Удостоверение округа Кинг Настоящим удостоверяется 961007 хххх

961007 хххх
ШТАТ ВАШИНГТОН
ОКРУГ КИНГ
Удостоверение округа Кинг
Настоящим удостоверяется, что нижеподписавшийся священнослужитель,
(звание) Его Преподобие, на основании брачной лицензии, датированной 7 октября 1996
года и выданной округом Кинг, 18 октября 1996 года от Рождества Христова в 3 часа
пополудни, в округе Кинг штата Вашингтон, истинно соединил законным браком:
ЖЕНИХА
XXX XXX XXXX, в возрасте ___ лет,
место рождения: г. Владивосток, Россия, проживающего в г. Сиэтл штата Вашингтон, и
НЕВЕСТУ X XXX XXX, в возрасте ___ лет,
место рождения: г. Москва, Россия, проживающую в г. Сиэтл штата Вашингтон,
при их обоюдном согласии, в присутствии свидетелей: Ричарда XXXX и
Ли XXXXX.
В подтверждение чего, участники указанной церемонии, свидетели и я сам
ставим свои подписи в восемнадцатый день октября-месяца 1996 года от Рождества
Христова.
СВИДЕТЕЛИ:
(две подписи)
УЧАСТНИКИ:
(две подписи)
СВЯЩЕННИК:
(подпись):
Его преподобие Константин Тиветский,
1714 13-я Авеню,
г. Сиэтл шт. Вашингтон 98122
Священник, совершивший обряд бракосочетания, заполняет настоящее свидетельство и регистрирует его в
округе Кинг не позднее 30 суток со дня бракосочетания (согласно Главе 59 закона штата Вашингтон от 1947
года). Невыполнение данного условия наказуемо штрафом от 25 до 300 долларов (согласно Кодекса Пирса,
Раздел 3714).
Департамент здравоохранения штата Вашингтон
СВИДЕТЕЛЬСТВО О БРАКЕ
961007
Округ, выдавший лицензию: Кинг
Дата подачи заявления: 7 октября 1991 г.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
ОФИЦИАЛЬНОЕ ЛИЦО
Я удостоверяю, что брак между ниже указанными лицами был заключен:
Дата: 18.10.96
Место: округ Кинг
Тип обряда: религиозный
Дата подписания: 18.10.96
Подпись официального лица: Его Преподобие Константин Тиветский
Адрес официального лица:
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
ЖЕНИХ
Ф.И.О.: Иванов Иван Иванович
Дата рождения: 28.05.62
Место рождения: Россия
Место постоянного проживания: __________________________
Город: Сиэтл
В пределах городской черты: да
Округ: Кинг
Штат: Вашингтон
Фамилия и имя отца: ______________________
Место рождения: Россия
Фамилия (девичья) и имя матери: ______________________
Место рождения: Россия
Подпись жениха: __________________________
Дата подписания: 07.10.96
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
НЕВЕСТА
Ф.И.О.: ________________________________
Девичья фамилия: __________________
Дата рождения: 30.01.59
Место рождения: Россия
Место постоянного проживания: ________________________
Город: Сиэтл
В пределах городской черты: да
Округ: Кинг
Штат: Вашингтон
Фамилия и имя отца: _______________________
Место рождения: Россия
Фамилия (девичья) и имя матери: _________________________
Место рождения: Россия
Подпись невесты: __________________________
Дата подписания: 07.10.96
36.
37.
38.
Подпись свидетеля: ____________________
Подпись свидетеля:
Подпись администратора округа: Гэри Локе