ЗАЯВЛЕНИЕ ... О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО УФМС_России_по_Ивановской области Регистрационный номер

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО
ОБРАЗЕЦ
__________________УФМС_России_по_Ивановской области_____________
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер_________________________
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
Вид на жительство выдан
Начальник ________________________________
Место
для
фотографии
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
_____________ ______________ _____________
(специальное звание)
«__»_________20__ г.
(подпись)
(фамилия, инициалы)
М.П.1
М.П.3
(35 х 45 мм)
Прошу выдать вид на жительство мне и/или моему сыну, моей дочери,
моему усыновленному ребенку/ ребенку, над которым установлена моя опека
(попечительство)/ ребенку, находящемуся на государственном попечении
(ненужное зачеркнуть).
Разрешение на временное проживание в Российской Федерации было выдано
в пределах квоты, установленной на 20___ год / без учета квоты на основании
пункта 3 статьи 6 Федерального закона «О правовом положении иностранных
граждан в Российской Федерации» (ненужное зачеркнуть)
12.01.2008 г. № 412 УФМС России по Ивановской области
(дата и номер принятия решения, орган принявший)
Мотивы,
побудившие
обратиться
с
данным
заявлением
__________________Желание_постоянно_проживать_на_территории_РФ____
______________вместе_с_родными и приобрести гражданство РФ___________
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)__Кириллова_________________
___________Ольга Владимировна__________________________________________
(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество,
_____________Kirillova_Olga______________________________________________
причину и дату изменения, фамилия и имя пишутся буквами русского и латинского (в
____________________________________________________________________________________________
соответствии с документом, удостоверяющим личность) алфавитов)
2. Число, месяц, год и место рождения ___30_марта_1973_г.р.__________________
__________с._Чалобай_Чарского_района_Семипалатинской_области_________
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее
время (имели прежде) ___гражданка Казахстана____________________________
_______________________________________________________________________
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
4. Пол____женский______________________________________________________
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность_паспорт_1V-ДА № 555060____________
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
___выданный_Чарским_РОВД_Семипалатинской_области_12.09.1991_года____________
Проставляется печать органа внутренних дел, принявшего заявление.
Проставляется печать для заграничных документов органа внутренних дел или печать дипломатического
представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.
1
3
6. Национальность__русская______________________________________________
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание ______________________________________________________
(указывается по желанию)
8. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР или
родились
на
территории
Российской
Федерации
(ненужное
зачеркнуть)_______________нет___________________________________________
(документ, подтверждающий указанные сведения)
9. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской
Федерации__да,_Кириллов_Владимир_Алекандрович,_1947г.р. ______________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
____пенсионное_удостоверение_____________________________________________________________
документ, подтверждающий нетрудоспособность)
10. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче вида на жительство Российской
Федерации ______________нет___________________________________________
_______________________________________________________________________
(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)
11. Семейное положение _____не замужем__________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),
_______________________________________________________________________
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
12. Близкие родственники (отец, мать, муж, жена, дети, братья, сестры)
Отношение
Фамилия, имя,
к
отчество
заявителю
мама
Кириллова
Валентина
Дмитриевна
отец
Кириллов
Владимир
Александрович
сын
Кириллов
Артем
Владимирович
Дата и
место
рождения
14.08.1947
г. Павлодар
Гражданство
(подданство)
Адрес места
проживания
Место работы,
учебы
Казахстан
г. Павлодар
ул. Ленина,53
Пенсионерка
24.11.1947
г. Павлодар
России
г. Иваново
ул. Ленина,
дом 25, кв.5
Пенсионер
17.05.1995
г. Шар
Казахстан
Лицо без
гражданство
г Иваново
ул. Ленина,
дом 25, кв. 5
Школа №75
13. Сведения о трудовой деятельности в период имеющегося разрешения на
временное проживание, включая учебу1:
Дата (месяц и год)
приема увольнения
02.12.
2007г.
по н/в
Должность с указанием организации
Салон красоты «Леди», парикмахер
Адрес места работы
г. Иваново, ул. Смирнова,
д. 15
14. Вид и величина дохода за период с 1 января по 31 декабря года,
предшествовавшего дню подачи заявления.
Вид дохода
Величина дохода
(в рублях, иностранной
валюте)
При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период
работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то
указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи.
1
1.
Доход по основному месту работы
36.580 руб.
2.
Доход от иной деятельности
Нет
3.
Доход от вкладов в банках и иных кредитных 10.000
организациях
4.
Доход от ценных бумаг и долей участия в Нет
коммерческих организациях
5.
Пенсии2, стипендии и иные социальные Нет
выплаты или доходы (указать, какие)
15. Индивидуальный налоговый номер (если имеется)_54_40120220030_____
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
16. Подвергались ли Вы административному выдворению за пределы Российской
Федерации либо депортации в течение пяти лет, предшествовавших дню подачи
заявления ________________нет________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
17. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда за
совершение тяжкого или особо тяжкого преступления либо преступления, рецидив
которого признан опасным____нет_________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
____________________________________________________________________________________________________________________
18. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или
особо тяжкого преступления на территории Российской Федерации либо за ее
пределами___________________нет________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
19. Привлекались ли к административной ответственности за
нарушение
законодательства Российской Федерации в части обеспечения режима пребывания
(проживания) иностранных граждан в Российской Федерации да, один раз,
06.09.2006г._____________________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
20. Не больны ли заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита человека,
наркоманией, инфекционным заболеванием, которое представляет опасность для
окружающих________нет_________________________________________________
(если да, то каким именно)
_________________________________________________________________________________________________________________
21. Сведения о ребенке, который
вписывается в вид на жительство
родителя
/
получающего
самостоятельный
вид
на
жительство
(фамилия,
имя,
сын Кириллов Артем Владимирович
17.05.1995г.р. г. Шар Семипалатинская область
отчество, дата и место рождения,
гражданство)
Сведения о другом родителе
Если заявителю назначена пенсия, указывается вид пенсии, номер пенсионного удостоверения
(свидетельства), кем и когда оно выдано.
2
указанных детей (фамилия, имя,
отчество, дата рождения, гражданство,
место жительства)
22. Адрес места временного проживания, телефон_Ивановская область,__
___город_Иваново, ул. Ленина, дом 25, кв. 5_т. 37 55 66_______________
______________________________________________________________________
Вместе с заявлением представляю следующие документы: __Паспорт
гражданина Казахстана., свидетельство о рождении ребенка , паспорт отца ,
документ подтверждающий недееспособность отца , медицинская комиссия,
справки о доходах, подтверждающие прожиточный минимум, фото
Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть
отказано либо выданный вид на жительство может быть аннулирован в случаях,
предусмотренных статьей 9 Федерального закона "О правовом положении
иностранных граждан в Российской Федерации".
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных
сведений подтверждаю.
" __ " _________ 20_ г.
_________________________________________
(дата подачи заявления)
(подпись заявителя, проставляется в присутствии должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению "__"______20__ г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил,
заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю
____________________________________________________________________________
(специальное звание (если имеется),
должность фамилия, инициалы уполномоченного должностного лица, принявшего документы )
___________________
(подпись должностного лица)
Начальник _________________________________________________
(наименование территориального органа Федеральной власти)
________________________
(специальное звание)
"__" _________20__ г.
1
__________
________________
(подпись)
(фамилия, инициалы)
М.П 1
Проставляется печать территориального органа Федеральной власти, принявшего заявление.