I Приложение №1.1 к Приказу ОАО «МРСК Северо-Запада» от _________________ № _____ _________ ЗАЯВКА на технологическое присоединение энергопринимающих устройств физического лица, максимальная мощность которых составляет до 15 кВт включительно (с учетом ранее присоединенной в данной точке присоединения энергопринимающих устройств), которые используются для бытовых и иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности, электроснабжение которых предусматривается по одному источнику питания от « ______ » ______________________ 20 ____ г. I. Информация обязательная1 для заполнения: 1. Реквизиты Заявителя: ФИО : _______________________________________________________________________________________________________________ Серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством РФ: вид документа ___________________________ , серия ______________________ № __________________________________, кем выдан 2. 2.1. 2.2. дата выдачи ______________________________ . Место жительства Заявителя: Сведения о регистрации по месту жительства (прописка): индекс:_____________________________ Область: ______________________________________ ,Район __________________________________________________________ , населенный пункт (город, деревня, поселок городского типа и т.п.) _____________________________ ______________________________________________________ , улица (проспект) ______________________________________ , дом ___________________ , корпус (строение) _________________________________ , квартира __________________ , дополнительная информация _______________________________________________________________________________ . Сведения о регистрации по месту пребывания (фактическое проживание) : индекс: _____________________ , Область: ______________________________________ ,Район _______________________________ , населенный пункт (город, деревня, поселок городского типа и т.п.) ______________________________ ________________________________________________________ , улица (проспект) ___________________________________ , дом ___________________ , корпус (строение) _ _______________________________ , квартира ________________________ , дополнительная информация _______________________________________________________________________________ . 3. Наименование присоединяемых энергопринимающих устройств (например: щит учета, вводное устройство, щит освещения, щит силовой, распределительное устройство и т.д.): ______________________________________________________ для электроснабжения (например: жилой дом, гараж и т.д.) 4. Место нахождения (адрес) объекта (энергопринимающего устройства), который необходимо присоединить: __________________________________________________________________________________ 5. 6. 7. 8. 9. Запрашиваемая максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих устройств __________________ кВт. Максимальная мощность ранее присоединенных энергопринимающих устройств ________________ кВт.2 Суммарная максимальная мощность (сумма п. 5 + п.6) _________________________ кВт.3 Сроки проектирования4 и поэтапного введения в эксплуатацию энергопринимающих устройств (в том числе по этапам и очередям):________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ В случае наличия заключенного договора энергоснабжения в отношении энергопринимающих устройств, технологическое присоединение которых осуществляется, указать реквизиты существующего договора: - наименование организации - субъекта розничного рынка, с которой заключён договор, обеспечивающий продажу электрической энергии (мощности) на розничном рынке, _____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 10. |V - № договора _______________________________ Дата _______________________________________ . В случае отсутствия заключенного договора энергоснабжения в отношении энергопринимающих устройств, технологическое присоединение которых осуществляется, указать: - наименование организации - субъекта розничного рынка, с которым заявитель намеревается заключить договор, обеспечивающий продажу электрической энергии (мощности) на розничном рынке: гарантирующий поставщик: (ОАО "Вологодская сбытовая компания") иная ______________________________________________________________________________________________ (указать наименование организации) - вид договора, с организацией, с которой будет заключен договор, обеспечивающей продажу электрической энергии: |V договор энергоснабжения П. Информация необязательная для заполнения: 11. Причина обращения: - Присоединение впервые вводимых в эксплуатацию энергопринимающих устройств. Увеличение максимальной мощности ранее присоединенных энергопринимающих устройств. - Изменение точки присоединения ранее присоединенных энергопринимающих устройств, не влекущее пересмотр величины максимальной мощности ранее присоединенных энергопринимающих устройств, но изменяющее схему внешнего электроснабжения таких энергопринимающих устройств. ' рекомендовано к заполнению 3 рекомендовано к заполнению 4 за исключением случаев, когда в соответствии с законодательством Российской Федерации о градостроительной деятельности разработка проектной документации не является обязательной. 5. Класс напряжения электрической сети Заявителя в точке присоединения: - до 1000 В. - 0,4кВ. - 0,23кВ | у j свыше 1000 В. 13. 14. Точку присоединения энергопринимающих устройств Заявителя определить: - На границе участка - Снаружи участка Способ получения документов (договор, технические условия, счета, акты и т.д.): - 15. Доставка почтой Самостоятельно либо доверенным лицом (по доверенности) Реквизиты: Тел.: ____________________________________________________ _________________________________________________________ Факс: ______________________________________________________________________________________________________________ E-mail: ___________________________________________ _______________________________________ _______________________ ИНН: _____________________________________________________________________________________________________________ ПРИЛОЖЕНИЯ: I. Приложения обязательные для предоставления: -План расположения энергопринимающих устройств, которые необходимо присоединить к электрическим сетям сетевой организации. -Копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом основание на объект капитального строительства (нежилое помещение в таком объекте капитального строительства) и (или) земельный участок, на котором расположены (будут располагаться) объекты заявителя, либо право собственности или иное предусмотренное законом основание на энергопринимающие устройства (для заявителей, планирующих осуществить технологическое присоединение энергопринимающих устройств потребителей, расположенных в нежилых помещениях многоквартирных домов или иных объектах капитального строительства, - копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом основание на нежилое помещение в таком многоквартирном доме или ином объекте капитального строительства). Доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя, подающего и получающего документы, в случае если заявка подается в сетевую организацию представителем заявителя. Копия документа, подтверждающего согласие организации, осуществляющей управление многоквартирным домом, при наличии у такой организации соответствующих полномочий либо при ее отсутствии или отсутствии у нее полномочий согласие общего собрания владельцев жилых помещений многоквартирного дома на организацию присоединения нежилого помещения отдельными линиями от вводного устройства (вводно-распределительного устройства, главного распределительного щита), установленного на вводе питающей линии сетевой организации в соответствующее здание или его обособленную часть (если для соответствующего нежилого помещения проектом на многоквартирный дом не предусмотрено индивидуальное вводно-распределительное устройство с непосредственным присоединением к питающей линии сетевой организации). II. Приложения необязательные для предоставления: Документ, подтверждающий существующую мощность энергопринимающего (их) устройства (в случае, если энергопринимающее (ие) устройство(а) было ранее присоединено в установленном порядке) : Копия Акта об осуществлении технологического присоединения. ---Копия договора энергоснабжения. Документы для заключения договора: | -Копия паспорта (для физических лиц). Заявитель _____________ ______________________ ___________________________ Дата _______________________________________________ Расшифровка подписи « ________ » ________________ 20 ___г.