раздел iv. тестовый контроль знаний по вич

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра дерматовенерологии
Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии ФПК и ППС
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
В ПРАКТИКЕ ВРАЧА ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГА
Под редакцией профессора
В.В.Лебедева
Учебно-методическое пособие для клинических интернов и ординаторов,
врачей курсантов ФПК и ППС
КРАСНОДАР
2012
УДК 616.98:578.828.6 (075.8)
ББК 55. 148
Т 49
Основные вопросы ВИЧ-инфекции в практике врача дерматовенеролога: учебнометодическое пособие /Тлиш М.М., Карташевская М.И., Глузмин М.И.,
Лебедев
П.В., Ларин Ф.И., Жукова Л.А.. Волошин Р.Н.; под редакцией В.В. Лебедева; ГБОУ
ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. — Краснодар. — 2012. —
88 стр.
Составители:
зав. кафедрой дерматовенерологии ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздравсоцразвития России,
доцент, к.м.н., Тлиш М. М.,
ассистент кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздравсоцразвития
России, к.м.н., Карташевская М.И.
доцент кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздравсоцразвития
России, к.м.н. Глузмин М.И.
доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО
«КубГМУ» Минздравсоцравития России, к.м.н., Лебедев П.В.,
доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО
«КубГМУ» Минздравсоцравития России, к.м.н., Ларин Ф.И.,
профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО
«КубГМУ» Минздравсоцравития России, д.м.н., Жукова Л.А.,
доцент кафедры дерматовенерологии с курсом косметологии и микологии ГБОУ ВПО
«РостГМУ» Минздравсоцразвития России, д.м.н., Волошин Р.Н.,
Под редакцией: Лебедев В.В. – зав. кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии
ФПК и ППС ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздравсоцравития России, д.м.н., профессор
Рецензенты:
доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФПК и
КубГМУ» Минздравсоцравития России,, к.м.н. Моренец Т.М.
ППС ГБОУ ВПО «
профессор кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО « КубГМУ» Минздравсоцравития
России, д.м.н. Катханова О.А.
Рекомендовано к печати ЦМС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России
протокол № 12 от «07» мая 2012г.
2
ПРЕДИСЛОВИЕ
В учебно-методическом пособии освещены вопросы диагностики заболеваний кожи у
ВИЧ-инфицированных больных, а также порядок консультирования пациентов при обследовании на ВИЧ-инфекцию. Представлена основная нормативная правовая база по предупреждению и борьбе с ВИЧ/СПИДОМ. Для контроля усвоения материала предлагаются
тесты по основным вопросам эпидемиологии, клиники и диагностики ВИЧ-инфекции. Тесты скомпонованы в соответствующие тематические блоки. Рекомендуется для клинических интернов и ординаторов, курсантов ФПК и ППС.
Цели пособия: Сформировать у клинических интернов и ординаторов, врачей специалистов учреждений здравоохранения и медицинских организаций представления, знания, умения и навыки на основе содержания раздела, а также целостное отношение к приобретенным знаниям и умениям как профессионально ориентированным.
1. Клинические интерны и ординаторы, врачи, специалисты учреждений здравоохранения и медицинских организаций должны получить и самостоятельно
использовать приобретенные навыки
- о клинико-диагностических особенностях поражений кожи при ВИЧ-инфекции.
2. Клинические интерны и ординаторы, врачи, специалисты учреждений здравоохранения и медицинских организаций должны самостоятельно использовать приобретенные умения и навыки:
- в проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий
-в правильной консультации пациентов до и после тестирования на ВИЧ-инфекцию
учитывая правила деонтологии и законодательства.
3. Клинические интерны и ординаторы, врачи, специалисты учреждений здравоохранения и медицинских организаций должны обладать основами компетентности знаний по ВИЧ-инфекции после изучения данной патологии.
Данное пособие включает краткую теоретическую часть в виде описания современных сведений об кожных проявлениях ВИЧ-инфекции, о правильности консультирования больных до и после постановления диагноза ВИЧ-инфекци, нормативно-правовую
базу по борьбе с ВИЧ-инфекцией, тестовый контроль знаний ВИЧ-инфекции и список литературы. Учебно-методическое пособие предназначено для клинических интернов и ординаторов, врачей, курсантов ФПК и ППС. Оно может быть использовано в качестве
учебного материала студентами медицинских ВУЗов.
3
ВВЕДЕНИЕ
«Мы все живем рядом со СПИДом.
Он затрагивает всех нас. Мы должны принять
на себя ответственность за противодействие
ему.
Генеральный секретарь ООН
Пан Ги Мун
ВИЧ-инфекция — болезнь, вызываемая ретровирусом, поражающим клетки иммунной, нервной и других систем и органов человека, с длительным хроническим прогрессирующим течением. В финале заболевания развивается смертельный синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Пандемия инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), является крупнейшим событием в истории человечества.
Оценка социального, экономического и эпидемиологического значения определяет эту
инфекцию как кризисную — угрожающую существованию человеческой популяции. По
числу жертв и по тому ущербу, который она приносит обществу, пандемию можно поставить в один ряд с двумя мировыми войнами.
В Краснодарском крае по состоянию на 1 января 2012 г. зарегистрировано 11843
случая ВИЧ-инфекции. От ВИЧ-инфицированных матерей в Краснодарском крае родилось 1294 ребёнка, из числа которых в разряд ВИЧ-инфицированных переведено 77 детей.
В сложившихся условиях совершенствование знаний врачей всех клинических специальностей представляет собой важную задачу по противодействию эпидемии.
Следует отметить, что наиболее ранними клиническими симптомами ВИЧинфекции являются поражения кожи и слизистых оболочек. Дерматологические изменения еще раз подтверждают тот факт, что кожа — экран, на котором активно выявляется
разнообразная патология систем организма. Именно поэтому различным кожным симптомам придается важное диагностическое и прогностическое значение, так как они позволяют заподозрить ВИЧ-инфекцию.
4
ЛИТЕРАТУРА
I. Основная литература
1.
Бартлетт Дж., Галлант Дж., Фам П. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. 2009–
2010. —М.: Р.Валент, 2010. — 490 с.
2.
Борухович Д.Г. Течение и патогенетическая терапия рецидивирующего герпеса при
различных вариантах сопутствующей инфекции: автореф. дис. …. канд.мед.наук. —
СПб, 2007.
3.
Бюллетень ВОЗ, 1988, 66, 2. — С. 104-110.
4.
ВИЧ/СПИД и дети (для медицинских и социальных работников) / Под ред. проф.
А.Г. Рахмановой. — СПб: ООО «АБТ», 2007. — 352 с.
5.
Груздев Б.М. Особенности клинического течения и терапии саркомы Капоши у
больных ВИЧ-инфекцией: автореф. дис. … канд.мед.наук. — М.,2006.
6.
Дащук А.М., Черникова Л.И. ВИЧ/СПИД,Харьков, 2006
7.
Департамент здравоохранения Краснодарского края. Приказ от 10.08.2009 №1980
«Об упорядочении скринингового обследования населения Краснодарского края на
ВИЧ-инфекцию и совершенствовании системы диспансерного наблюдения ВИЧинфицированных пациентов»
8.
Довжанский С.И., Кандауров В.В. Кожные проявления при СПИДе. Методическая
разработка. Саратов, 1988
9.
Иванов О.Л. Кожные и венерические болезни. Справочник. Москва, 2006
10. Инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека / Под ред. акад. В.В. Покровского, Н.С. Потекаева. — М., 2006. — 76 с.
11. Куценко О.В. Клинико-лабораторная характеристика генитального герпеса и ВИЧинфекции у женщин: автореферат дис. … канд.мед.наук. — СПб, 2006
12. Ларин Ф.И., Лебедев В.В., Редько А.Н. Проблема ВИЧ-инфекции в Краснодарском
крае (социально-эпидемиологическое исследование). — М.: 2005. — 256 с.: ил.
13. Малов В.А., Малова Е.А. Инфекционные болезни с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологии,Москва, 2008
14. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со
здоровьем; 10-й пересмотр: ВОЗ, 1995.
15. Лысенко А.Я., Турьянов М.Х., Ладовская М.В., Подольский В.М. ВИЧ-инфекция и
СПИД-индикаторные заболевания. Монография. — М., 1996. — 624 с.
II. Дополнительная литература
1.
Крамарев С.А. Герпесвирусные инфекции, вызванные герпесвирусами 6, 7 и 8 типов //Газета "Здоровье Украины". — 2006. — № 19/1
2.
Жужгова И.В.Клинико-эпидемиологическая и социально-психологическая характеристика ВИЧ-инфекций в сочетании с гемоконтактными гепатитами и наркоманией:
автореферат дис. … канд.мед.наук. — СПб, 2006.
3.
Методические рекомендации от 06.08.2007№5955-РХ «Профилактика передачи
ВИЧ-инфекции от матери к ребенку» // Минздравсоцразвития России. Сборник нормативно-правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения,
эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний. — М., 2007. — Т. 3. — С. 83-108.
4.
Методические рекомендации по организации централизованных стерилизационных
в лечебно-профилактических учреждениях: утв. Главным эпидемиологическим управлением Минздрава СССР 21.12.1989, Главным управлением организации медицинской помощи Минздрава СССР 01.02.1990№15-6/8. — М., 1989.
5.
Методическое письмо МЗ и СР РФ от 20.01.2006 №163-РХ «Противовирусная терапия хронических вирусных гепатитов В и С у ВИЧ-инфицированных пациентов». —
М., 2006. — 40 с.
5
6.
Минздравмедпром РФ. Приказ от 16.08.1994 №170 «О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации».
7.
Минздравмедпром РФ. Приказ от 19.07.1996 №293 «Об усилении мероприятий по
профилактике ВИЧ-инфекции среди потребителей психоактивных веществ».
8.
Минздравмедпром РФ. Приказ от 30.10.1995№295 «О введение в действие правил
проведения обязательного медицинского освидетельствования на ВИЧ и перечня работников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, которые проходят обязательное медицинское освидетельствование на ВИЧ».
9.
Минздравсоцразвития РФ. Приказ от 09.07.2007 №474 «Об утверждении стандарта
медицинской помощи больным болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)».
10. Минздравсоцразвития РФ. Приказ от 09.07.2007 №475 «Об утверждении стандарта
медицинской помощи больным болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)» (при оказании специализированной помощи).
11. Минздравсоцразвития РФ. Приказ от 17.03.2006 №166 «Об утверждении инструкции по заполнению годовой формы федерального государственного статистического
наблюдения №61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией».
12. Минздравсоцразвития РФ. Приказ от 19.12.2003 №606 «Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ».
13. Минздравсоцразвития РФ. Приказ от 30.05.2005 №374 «Об утверждении стандарта
медицинской помощи детям больным ВИЧ-инфекцией».
14. Минздравсоцразвития РФ. Приказ от 30.05.2005 №375 «Об утверждении стандарта
профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку»
15. Молочков А.В., Казанцева И.А., Гурцевич В.Э. Саркома Капоши. — Москва, БИНОМ-Пресс, 2002
16. Онищенко Г.Г., Беклемешева О.А., Наркевич М.И. О неотложных мерах по борьбе
с распространением заболеваний, вызываемых вирусом иммунодефицита человека
//ЖМЭИ — 1999. — № 1. — С.5-9.
17. ОСТ-42-21-2-85. Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения.
Методы, средства и режимы. — М., 1985.
18. Поддержка сексуального и репродуктивного здоровья людей, живущих с
ВИЧ/СПИДом. Клинический протокол для Европейского региона ВОЗ. — ВОЗ, 2006.
19. Покровский В.В. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение. — 2-е изд.,
испр. и доп. — М.:ГЭОТАР-МЕД, 2003. — 488 с.
20. Покровский В.В. Клинические рекомендации. ВИЧ-инфекция и СПИД. —
М.:ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 128 с.
21. Рахманова А.Г. и др. ВИЧ-инфекция. — СПб: Издательство «21 век», 2004. — 696
с.
22. Санитарно-эпидемиологические правила «Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности (опасности). СП 1.3.1285-03»: утверждены Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 12.03.2003, в ред. Изменений и
дополнений №1, утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ
от 12.05.2010 №55.
23. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы «Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации. СанПиН 3.2.1333-03»: утверждены
Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 28.05.2003.
24. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»: утверждены Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18.05.2010 №58.
6
25. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧинфекции»: утверждены Постановлением Главного государственного санитарного врача
Российской Федерации от 11.01.2011 №1.
26. Саркома Капоши: современные подходы к диагностике и лечению //ConsiliumMedicum. — 2005. — Т.7, № 1
27. Скрипкин Ю.К.,Бутов Ю.С., Иванов О.Л.Дерматовенерология. Национальное руководство, Москва 2011
28. Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н. Кожные и венерические болезни. Руководство для
врачей в 2 томах. Москва, 2009
29. Тактика ведения пациентов с оппортунистическими инфекциями и общими симптомами ВИЧ/СПИДа. Клинический протокол для Европейского региона ВОЗ. — ВОЗ,
2006. — С.38.
30. Типовая программа дополнительного профессионального образования врачей по
проблеме ВИЧ/СПИД (Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации). — Москва, 2007.-114с.
31. Типовые тестовые задания и ситуационные задачи по проблеме «Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции» (элективный курс) / Под ред. В.И. Покровского, С. Г. Пака, Н. И.
Брика. — М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2007 — 64 с.
32. Федеральный закон от 30.03.1995 №38-Ф3 «О предупреждении распространения в
Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека».
33. Фитцпатрик Д.Е., Элинг Д.Л Секреты дерматологи. Москва, Бином, 1999
34. Фролов О.П., Приймак А.А., Рахманова А.Г. Профилактика туберкулеза у ВИЧинфицированных: Методические рекомендации. — М., 1997. — 11с.
35. Халдин А.А. Иммунологическое обоснование дифференцированных подходов к терапии простого герпеса: автореф. дис. … докт. мед. наук. -М., 2000.-38 с.
36. Халидова А.Р., Набиев Ф.Х., Субботина И.А., Исмагилов А.И. СПИДиндикаторные заболевания в практике дерматовенеролога //Матер. XI Съезда дерматовенерологов и косметологов.Екатеринбург, 09-12ноября 2010 г. — Москва, 2011
37. Ho-Yen C., Chang F. Gastrointestinal Malignancies in HIV/AIDS //The AIDS Reader. —
2008. — №1. — Р.18
38. James, William D., Andrews Diseases of the Skin: clinical Dermatology — Saunders
Elsevier, 2006
39. Jocelyn A. Lieb, Stacey Brisman, Sara Herman, Jennifer MacGregor, Marc E. Grossman
Linear erosive Herpes Simplex Virus infection in immunocompromised patients: the "KnifeCut Sign //Clin. Infect. Dis. –2008. –V.47,№11. — Р.1440–1441.
40. Palefsky J. Human papillomavirus infection in HIV-infected persons //Top HIV Med. —
2007. — V15,№4. — Р.130-133
41. Ruijgrok L.J., Burer G.J.M., Burger D.M., Wolschrijn H., Koopmans P.P., Underberg
W.J.M., Beijnen J.H. Pharm Weekblad, 1995.
7
РАЗДЕЛ I. ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
Спектр поражения кожи и слизистых оболочек при ВИЧ-инфекции весьма широк.
Их условно можно разделить на три основные группы: неопластические, инфекционные
(вирусные, бактериальные, грибковые, паразитарные) и прочие дерматозы с неясным патогенезом (Родионов А. Н., 1996). При этом все группы перечисленных дерматозов при
наличии ВИЧ-инфицирования приобретают ряд особенностей: возникают в различных
возрастных группах, характеризуются атипичной симптоматикой, тяжелым течением,
плохо поддаются лечению.
Наибольшее значение при ВИЧ-инфекции имеют острая экзантема, напоминающая
подобные высыпания при геморрагическом аллергическом васкулите, саркома Капоши,
кандидоз (особенно стойкий кандидоз слизистых оболочек рта и перианальной области),
простой и опоясывающий лишай, себорейный дерматит, "волосатая" лейкоплакия слизистой оболочки рта, контагиозный моллюск и обычные бородавки. Тяжелое течение всех
перечисленных дерматозов, их генерализация, сочетание кожных проявлений с общими
симптомами типа лихорадки, слабости, диареи, болей в костях, суставах, мышцах и др.
являются плохими прогностическими симптомами и требуют обязательного исследования
крови на антитела ВИЧ.
Общим свойством всех кожных проявлений при ВИЧ-инфекции является длительное и непредсказуемое течение (Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н., 2005).
Заболевания кожи, связанные с ВИЧ-инфекцией
(Фитцпатрик Д.Е., Элинг Д.Л., 1999)
Неопластические заболевания
Саркома Капоши
Лимфома
Плоскоклеточная карцинома
Базально-клеточная карцинома
Папулосквамозные заболевания
Себорейный дерматит
Ксероз/приобретенный ихтиоз
Вульгарный псориаз
Синдром Рейтера
Инфекции, вызванные вирусами
Вирусом папилломы человека
Контагиозный моллюск
Вирусом простого лишая
Вирусом опоясывающего лишая
Вирусом цитомегалии
Вирусом Эпштейна-Барра
Грибковые инфекции
Кандидоз
Дерматомикоз
Криптококкоз
Гистоплазмоз
Болезни, вызванные членистоногими
Чесотка
8
Инфекционные заболевания
Бактериальные
Инфекции, вызванные золотистым стафилококком
Сифилис
Бациллярный ангиоматоз
Разные
Эозинофильный фолликулит
Лекарственные сыпи
Гиперпигментация
Фотодерматиты
Зуд
Неопластические заболевания
Саркома Капоши.
Саркома Капоши является одним из наиболее часто регистрируемых СПИДассоциированных заболеваний, выявляется у 25-33% больных СПИДом, причем у половины из них это первое проявление СПИДа (Груздев Б.М., 2006).Появление таких опухолей
среди молодых гомосексуалов в1981 году стало одним из первых признаков эпидемии
ВИЧ-инфекции.
Саркома Капоши вызывается гамма-герпесвирусом, называемым вирусом герпеса,
связанным с саркомой Капоши. Полагают, что в возникновении саркомы Капоши у ВИЧинфицированных значительное участие принимают и цитомегаловирусы. (Дащук А.М.,
Черникова Л.И., 2006).
Клинические проявления саркомы Капоши весьма вариабельны. Наряду с острой,
подострой и хронической формами существует иммуносупрессивная (иммунозависимая)
форма, которая наиболее характерна для ВИЧ-инфицированных лиц, уступая по частоте
только пневмоцистной пневмонии и иногда сочетаясь с ней. Значительно чаше саркома
возникает у гомосексуалистов (46%) и у наркоманов, независимо от половой ориентации
(58%).
Саркома Капоши (множественная геморрагическая, идиопатическая саркома Капоши) представляет собой мультицентричный злокачественный опухолевый процесс, развивающийся из эндотелия кровеносных сосудов. Оказалось, что название "саркома" —
ошибочное, так как саркоматозной структуры инфильтрат не имеет. Нечеткость названия
связана с ошибочной интерпретацией инфильтрата, составляющего субстрат заболевания.
Симптомом заболевания является появление пурпурных узелков на коже, либо в полости
рта, на эпителии желудочно-кишечного тракта и в лёгких. Основными клиническими особенностями саркомы Капоши у больных ВИЧ-инфекцией служат распространенный характер кожной патологии, склонность к быстрой генерализации с поражением слизистой
оболочки рта и гениталий (Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н., 2005), а также высокая
смертность в короткие сроки от начала первых проявлений заболевания (до 80% в течение
2 лет). СПИД-ассоциированная саркома Капоши регистрируется преимущественно у
больных молодого возраста, характеризуется прогрессированием заболевания, распространением процесса «сверху вниз», поражением внутренних органов.
У больных СПИДом саркоматозные очаги (пятна, папулы, бляшки и узлы, локализующиеся в дерме и подкожной клетчатке) могут формироваться на любом участке кожи,
включая лицо, ушные раковины, кожу тела и конечностей. Свежие элементы саркомы Капоши имеют багровый, фиолетовый, красный, розовый, желто-коричневый цвет, а старые
элементы — бурый оттенок и окружены зеленоватым венчиком. Мелкие элементы сыпи,
которые кажутся пятнами, следует пальпировать без перчаток. При саркоме Капоши практически все элементы сыпи на ощупь отличимы от окружающей кожи. Как правило, они
плотные или твердые. Похожие по цвету, но не пальпируемые элементы сыпи, скорее все-
9
го, являются экхимозами. Узлы, расположенные на границе дермы и подкожной клетчатки, проще обнаружить при пальпации, чем при осмотре. Свежие элементы — овальные.
На туловище встречаются продолговатые элементы, расположенные вдоль линий Лангера,
как при розовом лишае. Новые элементы иногда возникают в месте травм (феномен Кебнера, или изоморфная реакция). Иногда процесс может начинаться с поражения слизистой
оболочки рта, половых органов и глаз (у 30%). Особенно подозрительны на СПИД множественными высыпания на голове и туловище. В начальной стадии заболевания кожные
проявления не имеют характерного внешнего вида и напоминают гемангиому, пиогенную
гранулему, дерматофиброму, экхимозы, сосудистые пороки развития. Иногда первые
симптомы саркомы Капоши появляются на слизистой оболочке твердого неба (Дащук
А.М., Черникова Л.И., 2006).
Со временем отдельные элементы увеличиваются в размерах и сливаются в опухолевидные образования. Иногда на туловище или в паху наблюдаются скопления множества мелких папул и узлов, совпадающих по локализации с волосяными фолликулами.
При слиянии таких элементов возникают огромные опухолевидные образования, которые
нередко покрываются эрозиями, язвами, корками, роговыми наслоениями. При локализации саркомы Капоши на конечности по мере роста опухоли возникает лимфостаз и отек
дистальных отделов конечности. При поражении глубоких лимфоузлов и лимфатических
сосудов развиваются симметричные плотные отеки, наиболее заметные на голенях, половых органах и лице. Выраженность отеков различна — от мало заметных до слоновости.
Кожа над отеками напоминает кожуру апельсина. В запущенных случаях лимфедема приводит к склерозу кожи и подкожной клетчатки, контрактурам и атрофии тканей с последующей потерей функции конечности.
Поражение внутренних органов встречается часто, но обычно протекает бессимптомно. Согласно патологоанатомическим отчетам, у 75% ВИЧ-инфицированных, страдавших саркомой Капоши, помимо кожи и слизистых были поражены внутренние органы
(кишечник, печень, селезенка, легкие). У половины больных эпидемической формой саркомы Капоши поражаются лимфоузлы (Фитцпатрик Д.Е., Элинг Д.Л., 1999).На момент
постановки диагноза саркомы Капоши поражение желудочно-кишечного тракта выявляют
у 40% больных, при аутопсии — у 80%. При этом процесс может протекать бессимптомно
или по типу язвенного колита с кровотечением, которое нередко становится причиной летального исхода. При вовлечении в патологический процесс желудочно-кишечного тракта
продолжительность жизни укорачивается. От 10 до 20% больных погибают от саркомы
Капоши, поражающей кишечник или легкие.
Саркоматозное поражение легких имеет неблагоприятный прогноз, после постановки диагноза половина больных живет менее 6 месяцев.
У ВИЧ-инфицированных с относительно высоким количеством лимфоцитов CD4
саркома Капоши развивается медленно, на протяжении многих лет, или вообще не прогрессирует. Быстрый рост опухоли начинается тогда, когда количество лимфоцитов CD4
падает ниже 200 в мкл. Кроме того, он может быть спровоцирован оппортунистической
инфекцией, например пневмоцистной пневмонией, или длительным приемом кортикостероидов. Эффективность лечения выше, а прогноз лучше, если высыпаний немного, давность заболевания невелика, оппортунистических инфекций нет, а количество лимфоцитов CD4 превышает 200 в мкл (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006).
Высокий процент ошибочных диагнозов (40%)саркомы Капоши требует от врачей
СПИД- настороженности и проведение тщательной дифференциальной диагностики,
предусматривающей все доступные методы исследования (Свечникова Е.В., 2011).
В диагностике следует учитывать эпидемиологические данные. Так, у ВИЧинфицированных женщин саркома Капоши встречается редко, в то время как у ВИЧинфицированных мужчин это заболевание регистрируют в 20 000 раз чаще, чем в ВИЧнегативной популяции. Для женщины вероятность заболеть саркомой Капоши больше,
если в эпиданамнезе она имела половой контакт с бисексуальным мужчиной или перенесла гемотрансфузию. В то же время у женщин саркома Капоши протекает более агрессив-
10
но, чем у мужчин, как правило, в местах половых контактов (влагалище, анус) с множественными повреждениями кожи (Ruijgrok L.J., Burer G.J.M., 1995).
Дифференциальный диагноз при СПИД-ассоциированной саркоме Капоши проводится с меланомой, ангиомой, кожной ангиосаркомой, веретеноклеточной гемангиоэндотелиомой, ангиолипомой, дерматофибромой, пиогенной гранулемой, гломусной опухолью, а также саркоидозом, а при распространенных формах - с красным плоским лишаем,
пигментной крапивницей, эруптивной ксантомой, высыпаниями при вторичном сифилисе,
а также с бациллярным ангиоматозом или эпителиоидным ангиоматозом. Бациллярный
ангиоматоз и эпителиоидный ангиоматоз легко отличить от саркомы Капоши на основании данных гистологического исследования. В частности, очаги бациллярного ангиоматоза обнаруживаются в дерме, подкожной жировой клетчатке и в глубоких мягких тканях, а
также в лимфоузлах. Скопления грамотрицательных бактерий, относящихся к виду Bartonella или Rochalimaea spp., обнаруживаются при ультраструктурном и иммуногистохимическом исследовании. Бациллярный ангиоматоз хорошо лечится антибиотиками. Однако следует иметь в виду, что оба заболевания при СПИДе могут сочетаться.
Из других опухолевых процессов у больных СПИДом отмечена склонность к возникновению плоскоклеточного рака слизистой оболочки рта и аноректальной области , Вклеточныхлимфом (лимфома Беркитта, диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома и первичная лимфома ЦНС). Лимфомы часто возникают в необычных местах, например, в желудочно-кишечном тракте и предвещают неблагоприятный прогноз течения заболевания (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006, Нo-Yen C., Chang F., 2008). Сочетание саркомы Капоши и агрессивной В-клеточной лимфомы у ВИЧ-инфицированного больного,
свидетельствует о наличии СПИДа (Palefsky J., 2007).
Папулосквамозные заболевания
Примерно у 20-25% зараженных ВИЧ через 2-8 недель после инфицирования
наблюдается острая экзантема, напоминающая сыпь при кори, атопическом дерматите или
сифилитическую розеолу, нередко сочетающаяся с геморрагическими пятнами. В основном сыпь локализуется на туловище, но отдельные элементы отмечаются на лице, шее.
При остром течении процесса кожные высыпания сопровождаются лихорадкой, слабостью, повышенной потливостью, спутанностью сознания, артралгиями, диареей, лимфоаденопатией. Заболевание напоминает тяжелый грипп или инфекционный мононуклеоз.
При этом характерно также наличие лейкопении или лимфопении, тромбоцитопении, увеличенной СОЭ. Нарастающая иммунная недостаточность проявляется присоединением
вирусных проявлений типа герпеса, контагиозного моллюска или возникновением эрозивно-язвенных симптомов по типу вирусного стоматита на слизистых оболочках рта,
глотки, пищевода. Активируются также микробная и грибковая инфекции кожи и слизистых оболочек, имеющие обычно торпидное течение, трудно поддающиеся лечению.
Торпидное течение островоспалительного характера экзантемы, напоминающей
сыпь при кори, атопическом дерматите или розовом лишае, осложненной герпетической
инфекцией или микотическими проявлениями, характеризующееся тенденцией к генерализации по всему кожному покрову следует дифференцировать от токсидермии, розового
лишая, сифилитических элементов второго периода (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006).
Себорейный дерматит
Себорейный дерматит принадлежит к числу частых вторичных заболеваний при
ВИЧ-инфекции (Скрипкин Ю.К.,Бутов Ю.С., 2011). Это кожное проявление ВИЧинфекции наблюдается почти у 80% больных (Родионов А. Н., 1996). Его формирование
происходит уже на ранних этапах инфекции, приобретая на фоне иммунодефицита прогредиентное течение.
Клинические проявления дерматита широко варьируют от абортивных ограниченных форм до тяжелых генерализованных. Заболевание обычно начинается с мягкой гипе-
11
ремии кожи лица и волосистой части головы, сопровождающиеся умеренным шелушением сухими или жирными чешуйками. Интенсивность окраски и шелушения постепенно
нарастают, могут присоединяться корки. Себорейный дерматит при ВИЧ-инфекции приобретает порой форму волчаночной «бабочки», сопровождается выпадением волос и бровей. Принимая тяжелое течение, дерматит выходит за пределы локализации классического
варианта, распространяясь на кожу живота, боковых поверхностей туловища, промежности, верхних и нижних конечностей, а при резко усиленном шелушении получает сходство с вульгарным ихтиозом.
Возникновение и развитие себорейного дерматита у ВИЧ-инфицированных связывают с активностью дрожжеподобных грибов, располагающихся в сально-волосяных фолликулах(Скрипкин Ю.К., Бутов Ю.С., 2011). Манифестируя остро и тяжело протекающими высыпаниями, трансформирующимися в себорейную экзему, заболевание протекает
циклично с обострениями и интенсивными эритематозно-инфильтративными очагами, покрытыми жирными, серовато-желтыми чешуйко- корками, сопровождаясь интенсивным
зудом. Первоначально процесс локализуется преимущественно на лице (брови, периоральная область, крылья носа), волосистой части головы и разгибательных поверхностях
верхних конечностей. В тяжелых случаях высыпания покрывают ушные раковины, грудь,
редко поражаются подмышечные впадины и паховая область. На лице высыпания напоминают дискоидную красную волчанку, а на волосистой части головы — псориаз с обилием перхоти(Иванов О.Л., 2006). Диагноз выставляют, основываясь на клинической картине, а в сложных случаях проводят биопсию.
При СПИДе и СПИД-ассоциированном комплексе себорейный дерматит может
распространяться на весь кожный покров в виде сильно зудящих сливных эритематозных
фолликулярных бляшек (так называемая эритематозная фолликулярная экзема). Подобное
универсальное распространение свидетельствует о выраженной иммуносупрессии и является плохим прогностическим симптомом (Дж.Бартлетт, Дж.Галлант, 2010).
Инфекции, вызванные вирусами
Число больных с герпетической инфекцией постоянно увеличиваетсяи в иммуносохранной популяции людей (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006, Борухович Д.Г., 2007).
У больных ВИЧ-инфекцией вирусные заболевания кожи и слизистых встречаются часто.
Среди возбудителей превалируют вирус простого герпеса, вирус Varicella Zoster, вирус
папилломы человека, вирус контагиозного моллюска. Установлено, что вирусы герпеса
могут активировать геном вируса иммунодефицита человека, находящийся в стадии провируса, и являются кофактором прогрессирования ВИЧ-инфекции и СПИДа (Дащук А.М.,
Черникова Л.И., 2006). Обострение простого герпеса у больных ВИЧ-инфекцией сопровождается нарастанием иммуносупрессии (Куценко О.В., 2006). Поэтому, герпетическая
инфекция является одной из СПИД-индикаторных инфекций. Лица, инфицированные вирусом простого герпеса второго типа имеют больший риск заражения ВИЧ при незащищённом сексе с ВИЧ-положительным партнёром (Sobngwi-Tambekou J., 2009),особенно в
период реактивации HSV-вируса (Koelle D.M., Corey L., 2008).
Заболеваемость герпесом растет за счет увеличения числа больных с иммунодефицитом. Так, заболеваемость герпесом среди ВИЧ-инфицированных США составляет 25%.
У большинства ВИЧ-инфицированных частота, продолжительность и тяжесть рецидивов
герпеса не отличается от аналогичных показателей для больных с нормальным иммунитетом. Частота и продолжительность рецидивов резко возрастает, когда количество СD4лимфоцитов становится ниже 50мкл-1. Висцеральные формы герпеса и генерализованный
герпес возникают реже, чем при других иммунодефицитах (Дащук А.М., Черникова Л.И.,
2006).
После первичного заражения вирус герпеса навсегда встраивается в геном клеткихозяина и не элиминируется иммунной системой. Он встраивается в нервные окончания в
коже и перемещается по ним в чувствительный нейрон, расположенный в ганглии, где переходит в латентную стадию(Gupta R., Warren T, 2007). Основная роль в формировании
12
противогерпетического иммунитета принадлежит клеточным механизмам, состояние которых во многом определяет как исход первичного инфицирования, так частоту и тяжесть
рецидивов заболевания(ХалдинА.А., 2000).
У больных с ослабленным иммунитетом вирус простого герпеса вызывает как локализованные, так и генерализованные инфекции. К локализованным инфекциям относится хронический язвенный герпес. Генерализованный герпес характеризуется распространенными высыпаниями на коже и слизистых (везикулы пустулы, эрозии и язвы) и сочетанием с пневмонией, энцефалитом, гепатитом или поражениями других органов (Дащук
А.М., Черникова Л.И.,2006).
Язвенные формы герпетической инфекции, обусловленные вирусом простого герпеса (ВПГ), которые персистируют более 1 месяца, а также герпетическое поражение дыхательных путей и пищевода у пациентов старше 1 месяца относятся по классификации
ВОЗк СПИД-индикаторным болезнямпервой группе, когда диагноз СПИДа может быть
поставлен без лабораторного подтверждения.
Вирусы простого герпеса 1 и 2 типов на фоне ВИЧ-инфекции вызывают кожнослизистые поражения, имеющие часто рецидивирующий, распространенный характер,
длительно текущие. Развиваются язвенно-некротические поражения, когда на месте везикул образуются язвы, постепенно увеличивающиеся в размере, достигающие в диаметре 2
см и более. Такие кожные поражения стойко сохраняются в течение нескольких месяцев, а
обратное развитие с отторжением корок, эпителизацией язв и последующим рубцеванием
происходит очень медленно (Рахманова А.Г., 2004г.). Маркером тяжелой иммуносупрессии является язвенно-некротическая форма простого герпеса. Она встречается не только
при ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа, а также у онкологических, гематологических пациентов на фоне лучевой, кортикостероидной, цитостатической терапии (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006).
У пациентов с ослабленной иммунной системой герпес способен вызывать необычные поражения кожи. Одними из наиболее частых проявлений являются чистые вытянутые эрозии на кожных складках, похожие на ножевые порезы (Jocelyn A.Lieb, Stacey
Brisman, 2008), герпетический сикозс поражением волосяных фолликулов (James, William
D., 2006).
Согласно диагностическим критериям СПИДа Центра по контролю заболеваемости
США такие заболевания, как хронический язвенный герпес (язва на коже и слизистой, сохраняющаяся дольше I месяца); герпетический бронхит, герпетическая пневмония и герпетический эзофагит (любой продолжительности у больного старше I мес) входят в официальный перечень оппортунистических инфекций при СПИДе.
Герпетические поражения кожи нередко являются первыми симптомом СПИДа
или СПИД-ассоцнированного комплекса. Классическая форма простою герпеса характеризуется быстро регрессирующей группой пузырьков на отечно- эритематозном фоне. У
ВИЧ-инфицированных высыпания чаше локализуются в полости рта, на гениталиях и в
перианальной области, отличаются обилием вплоть до диссеминации, склонны к эрозированию и изъязвлению, и сопровождаются болью. Характерны частые рецидивы, порой
перманентное, без ремиссий течение. Частые рецидивы пузырькового лишая в полости рта
приводят к образованию незаживающих эрозий, болезненность которых усиливается при
приеме пиши. Заболевание может распространяться на область зева, пищевод и бронхи.
Высыпания захватывают иногда периоральную область с образованием обширных очагов
поражения, поверхность которых покрывается массивными корками, возможно, в результате вторичной кокковой инфекции. Особенно склонны к изъязвлению герпетические высыпания на гениталиях и в перианальной области. Образующиеся здесь язвы растут на
протяжении многих недель и месяцев и могут достигать больших размеров. Диаметр язв
достигает 10 — 20см (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006).Края их не полициклические, а
валикообразные, утолщенные; дно мокнущее или покрытое коркой. Язвы не склоннык заживлению вызывают сильную боль. При отсутствии других проявлений СПИДа, герпети-
13
ческие язвы на коже нередко расценивают как трофические язвы или пролежни (Фитцпатрик Д.Е., Элинг Д.Л., 1999).
Крайне болезнен герпетический проктит, проявляющийся клинически лишь легким
отеком и гиперемией слизистой оболочки прямой кишки, переходящими на кожу перианальной облости. Мучительные боли в области прямой кишки, кровотечения, тенезмы,
патологические выделения побуждают пациентов обращаться к врачу. Незаживающие язвы перианальной области у гомосексуалистов следует рассматривать, как герпетические,
даже при отрицательных результатах изучения гистологической структуры и вирусологических исследований, если не доказана их иная природа (Дащук А.М., Черникова Л.И.
ВИЧ/СПИД инфекция, Харьков 2006
Возможны необычные локализации простого герпеса, в том числе и первоначальные подкрыльцовые впадины, кисти, особенно подушечки пальцев, голени, где они обуславливают хронические язвы.
Таким образом, реактивация ВПГ на фоне иммунодефицита приводит к возникновению у ВИЧ-инфицированных хронического язвенного герпеса, обширным язвам, сохраняющимся неделями, месяцами, годами. Хронический язвенный герпес может быть обусловлен появлением устойчивых штаммов ВПГ. Если язва не заживает или продолжает
увеличиваться на фоне лечения ацикловиром, значит возбудитель устойчив к ацикловиру.
Такие язвы достигают в размерах 20-50 см и чрезвычайно болезненны (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006)
Герпетиформная экзема (экзема Капоши) наблюдается при иммунодефицитных состояниях, в том числе при ВИЧ-инфекции. Обычно заболевание начинается остро и сопровождается повышением температуры тела до 40°С, с ознобом и интоксикацией. В первые сутки, иногда позже, на пораженных участках кожи появляются однокамерные пузырьки с прозрачным содержимым, распространяющиеся постепенно на соседние здоровые участки кожи, присоединяется вторичная инфекция. Пузырьки лопаются, образуются
мокнущие эрозивные поверхности, которые затем покрываются корками. При обширных
поражениях заболевание протекает крайне тяжело. Летальность у детей в возрасте до 1
года составляет 10-40%(Рахманова А.Г., 2004).
Генерализованная форма герпетической инфекции характеризуется диссеминированными высыпаниями в виде окруженных ободком гиперемии везикул и пустул, геморрагическим компонентом. Отсутствует характерное герпетиформное расположение элементов. Высыпания распространяются на всю кожу и слизистые. Везикулы и пустулы
быстро вскрываются, образуя эрозии с отвесными краями. Возможны некрозы кожи с последующим изъязвлением. Язвы нередко сливаются в обширные полициклические очаги
со слегка приподнятыми валикообразными краями. (Дащук А.М., Черникова Л.И.,2006).
Опоясывающий герпес и ветряная оспа
У 90% взрослого населения США в крови присутствуют антитела к вирусу VaricellaZoster. Вирус VaricellaZoster реактивируется у 25% ВИЧ-инфицированных, то есть в 8
раз чаще, чем в остальной популяции взрослых от 20 до 50 лет (Дащук А.М., Черникова
Л.И., 2006).
Опоясывающий герпес нередко служит ранним и единственным признаком ВИЧинфекции. Достоверность клинического предположения о связи опоясывающего герпеса и
ВИЧ-инфекции возрастает, если эти условия дополняются наличием у больного стойкой
лимфаденопатии.
Опоясывающий герпес может возникать в любом периоде ВИЧ-инфекции, но чаще
развивается при СПИД-ассоциированном комплексе и прогрессирующей лимфаденопатии. Появление даже локализованного опоясывающего лишая у лиц из группы риска, особенно у гомосексуалистов, является показанием для обследования на ВИЧ-инфекцию (Д.
Бартлетт, 2010). Опоясывающий лишай часто является самым первым симптомом ВИЧинфекции, появляется на год раньше кандидоза и волосатой лейкоплакии. Рецидивы гер-
14
пес-зостер свидетельствуют об исходе заболевания в завершающую фазу — фазу СПИДа
(Дащук А.М., Черникова Л.И., Харьков 2006).
Клинико-морфологические проявления кожных поражений при опоясывающем
герпесе практически не отличаются от таковых при ВИЧ-инфекции. Кожные проявления
соответствуют уровню поражения определенных вегетативных образований, неврологические расстройства обусловлены развитием специфического ганглионита (гассерова, коленчатого, шейных, грудных, пояснично-крестцовых ганглиев).
Клиническая картина опоясывающего лишая у больного СПИДом вариабельна: от
легких локализованных форм до весьма тяжелых, диссеминированных высыпаний. В процесс вовлекаются обычно два и более дерматома с образованием, как правило, диффузных
очагов поражения. Помимо основного очага, нередко возникают дочерние (до нескольких
десятков). Высыпания часто располагаются по ходу черепных нервов в области крестца,
сопровождаются болью. Причем, болевой синдром чаще всего возникает за 2 недели до
появления высыпаний. Боль, как правило, носит интенсивный жгучий характер, распространяется по корешку пораженного ганглия. Исходом высыпаний являются рубцы, подчас обширные при язвенно-некротических формах опоясывающего лишая.
Постгерпетическая невралгия, часто обнаруживаемая у пожилых людей после перенесенного опоясывающего лишая, для больных СПИДом нехарактерна, так как большинство больных СПИДом моложе 40-летнего возраста.
По мере нарастания иммунодефицита все чаще встречаются хронические диссеминированные формы опоясывающего лишая. При опоясывающем лишае с диссеминированным поражением кожи появляются распространенные высыпания — множество везикул и пузырей, образуются эрозии, которые подсыхают и покрываются корками. Число
элементов — от двух-трех до нескольких сотен. Диагноз диссеминированной инфекции
ставят в случае обнаружения более 20 элементов сыпи за пределами пораженных и соседних с ними дерматомов. Диссеминация обычно развивается через 6-10 суток после появления первых высыпаний. Клиническая картина опоясывающего лишая с диссеминированным поражением кожи напоминает сочетание ветряной оспы и опоясывающего лишая.
Опоясывающий лишай с хроническим локализованным поражением кожи характеризуется длительно существующими высыпаниями в пределах одного или нескольких соседних дерматомов в виде папул и узлов, покрытых роговыми наслоениями и напоминающих бородавки.
У ВИЧ-инфицированных взрослых нередко наблюдаются рецидивы опоясывающего лишая, при этом могут поражаться одни и те же, либо новые дерматомы (Дащук А.М.,
Черникова Л.И., 2006).
Ветряная оспа у ВИЧ-инфицированных часто носит тяжелый, затяжной характер,
осложняется поражением внутренних органов или вторичными бактериальными инфекциями и сопровождается высокой летальностью (Дж. Бартлетт, 2010).Высыпания появляются волнами. У детей элементы сыпи немногочисленные, одиночные. У взрослых сыпь, как
правило, обильная. Высыпания появляются на лице и волосистой части головы и постепенно распространяются на туловище и конечности. Самая обильная сыпь наблюдается
между лопатками, по бокам живота, в подмышечных впадинах, подколенных и локтевых
ямках. На туловище и лице высыпания гуще, чем на конечностях. Ладони и подошвы, как
правило, не поражены. Сначала появляются папулы или волдыри. Они быстро превращаются в поверхностные везикулы бледно-желтого цвета, окруженные красным венчиком.
Затем везикулы переходят в пустулы, заполненные гноем кремового цвета, а затем в красно-бурые корки. Так как высыпания появляются волнами, на одном и том участке кожи
можно одновременно видеть все стадии развития — папулы, везикулы, пустулы и корки.
Корки отпадают через 1-3 недели, оставляя розовые, слегка запавшие пятна, иногда остаются стойкие рубцы. Высыпания в виде везикул могут быть на слизистых, после их
вскрытия образуются эрозии диаметром 2-5 мм. Обычно поражается небо, реже слизистая
носа, конъюнктива, глотка, гортань и трахея, желудочно-кишечный тракт, мочевые пути,
влагалище. При стафилококковой или стрептококковой суперинфекции возможны импе-
15
тиго, фурункулы, флегмона и гангрена. У ВИЧ-инфицированных детей встречается также
хроническая форма ветряной оспы. Высыпания при ней отличаются болезненностью и
глубиной. Ветряная оспа и опоясывающий лишай с хроническим диссеминированным поражением сопровождается везикулами и пузырьками на ладонях и подошвах. Новые высыпания появляются постепенно (могут быть генерализованными, либо ограниченными
пределами одного или нескольких дерматомов). Везикулы и пузыри оставляют после себя
язвы и элементы, похожие на эктиму. Высыпания при гематогенной диссеминации вируса
Varicella Zoster напоминают базальноклеточный и плоскоклеточный рак кожи. Без лечения эти высыпания держатся месяцами, а иногда до конца жизни больного.
Цитомегаловирусная инфекция
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ-инфекция) у иммунодепрессивных лиц может быть тяжелой и даже фатальной, протекающей с пневмонией, гепатитом, язвенными
поражениями слизистой пищеварительного тракта, ретинитом. Характерно присоединение
вторичной инфекции. Генерализованную форму цитомегаловирусной инфекции могут сопровождать кожные проявления, иногда по типу васкулита. При гистологическом исследовании в эндотелии сосудов обнаруживаются клетки, пораженные цитомегаловирусом.
Клинические проявления на коже включают распространенные высыпания, представленные папулезными, пурпурозными, везикулобуллезными элементами. Кроме того, встречаются язвенные поражения в перигенитальной области, в области промежности, ягодиц и
бедер. К числу поздних и тяжелых проявлений ВИЧ-инфекции относятся обширные язвенные поражения слизистой полости рта и роговицы. Одновременное поражение пищеварительного тракта, легких и ЦНС является плохим прогностическим признаком (Дащук
А.М., Черникова Л.И., 2006).
Инфекция, вызываемая вирусом папилломы человека.
Вирус папилломы человека (ВПЧ) распространен повсеместно. Он вызывает целый
спектр доброкачественных поражений кожи и слизистых оболочек и играет немаловажную роль в патогенезе злокачественных новообразований. Встречается и бессимптомное
носительство вируса. В настоящее время описано более 65 типов вируса папилломы человека.
ВПЧ относится к семейству паповавирусов, содержит двухцепочечную ДНК. Заражение происходит контактным путем(при соприкосновении кожи с пораженной кожей).
Проникновению инфекции способствуют мелкие травмы с нарушением рогового слоя
эпидермиса. Факторами риска является иммунодефицит. ВИЧ-инфекция и иммуносупрессивная терапия после трансплантации органов. Что касается верруциформной эпидермодисплазии, то она чаще всего наследуется аутосомно-рецесивно.
Среди заболеваний кожи, которые вызывают вирусы папилломы человека, можно
выделить простые, подошвенные и плоские бородавки, верруциформную эпидермодисплазию.
Среди болезней слизистых оболочек, вызываемых вирусом папилломы человека,
самой частой является остроконечная кондилома. Некоторые типы ВПЧ вызывают плоскоклеточный рак промежности, вульвы, шейки матки, полового члена, заднепроходного
канала.
Некоторые типы ВПЧ избирательно поражают эпидермис. Самым частым проявлением ВПЧ-инфекции являются простые бородавки, которые представляют собой локализованную доброкачественную гиперплазию эпидермиса, проявляющуюся папулами и
бляшками. Реже встречается верруциформная эпидермодисплазия или генерализованная
бородавчатость.
Различают бородавки простые — verrucavulgaris,подошвенные — verrucaplantaresи
плоские — verrucaplanae (Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н.,2005). Элементами сыпи бородавок являются плотные папулы диаметром 1-10мм и больше, чаще округлой формы.
Цвет их не отличается от цвета нормальной кожи. Поверхность покрыта роговыми насло-
16
ениями. Под ними видны черно-коричневые точки, имбибированные капилляры. Это —
патогномоничный признак бородавок.
Плоские бородавки располагаются в виде одиночных или множественных обособленных элементов, расположенных беспорядочно. Возле бородавки могут появиться новые папулы, расположенные по краю. Излюбленной локализацией являются легко травмируемые участки кисти, пальцы рук, колени.
Подошвенные бородавки представляют собой ороговевающую бляшку с шероховатой, неровной поверхностью. Чтобы выявить характерные черно-коричневые точки, нужно скальпелем удалить с поверхности бородавки роговые массы. Чаще всего эти бородавки локализуются в проекции головок плюсневых костей, в области пятки, в области подушечек пальцев и других опорных участков стопы. Подошвенные бородавки — это
обычно единичное образование, однако встречаются 3-6 и более бородавок.
Плоские или юношеские бородавки — это плоские, четко отграниченные папулы с
гладкой поверхностью диаметром 1 — 5мм. Они возвышаются над поверхностью кожи на
1 — 2мм,обычно круглой, овальной или треугольной формы светло-коричневого, розового цвета или цвета нормальной кожи. На местах травм возможно линейное расположение
элементов. Излюбленной локализацией является лицо, особенно подбородок, тыльная поверхность кистей, голени. (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006).
Элементами сыпи верруциформной эпидермодисплазии являются высыпания,
напоминающие плоские бородавки, но обычно крупные многочисленные и сливающиеся
между собой. В результате чего образуются обширные очаги, напоминающие географическую карту. На месте травм высыпания располагаются линейно, иногда напоминают старческую кератому или солнечный кератоз. Возможно развитие плоскоклеточного рака,как
insitu,так и инвазивного. Излюбленной локализацией высыпаний является лицо, тыльная
поверхность кистей, руки, ноги, передняя поверхность туловища. Предраковые заболевания и плоскоклеточный рак кожи поражают чаще лицо.
Дифференциальный диагноз простых бородавок проводят с контагиозным моллюском, старческой кератомой. Подошвенные бородавки отличаются от мозоли, омозолелости, экзостоза, контагиозного моллюска. Верруциформную эпидермодисплазию дифференцируют с отрубевидным лишаем, солнечным кератозом, старческой кератомой, плоскоклеточным и базальноклеточным раком кожи.
Для постановки диагноза обычно достаточно клинической картины. При патоморфологическом исследовании кожи определяется акантоз, папилломатоз, гиперкератоз.
Характерные признаки — койлоцитоз(обнаружение эпителиальных клеток, иногда двуядерных, с характерной зоной просветления вокруг ядра), скопление гранул кератогиалина, вертикальные очаги паракератоза.
У больных с нормальным иммунитетом бородавки, как правило, проходят самостоятельно. Для больных ВИЧ-инфекцией характерен распространенный характер высыпаний на коже рук, ног, особенно на лице, полости рта,на половых органах, в перианальной
области.
По мере нарастания иммунодефицита бородавки могут быть очень большими,
множественными, быстро расти, поражать обширные участки кожи. Они с трудом поддаются лечению. Обычно применяют местно кератолитики, электрокоагуляцию, криотерапию, лазеротерапию (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006).
Остроконечные кондиломы представляют собой мягкие мясистые бородавки телесного цвета, которые появляются на коже и слизистых половых органов, рта и перианальной области. Этим заболеванием обычно болеют молодые люди, ведущие половую
жизнь.
Остроконечные кондиломы чаще всего вызываются ВПЧ типами 6 и 11, реже —
типами 16,18,31,33(последние 4 типа вызывают также предраковые заболевания половых
органов и плоскоклеточный рак). Заражение происходит контактным путем, в том числе и
половым. У большинства инфекция протекает бессимптомно. По-видимому, инфекция сохраняется на протяжении всей жизни больного, но большую часть времени вирус прово-
17
дит в латентном состоянии и активируется лишь время от времени. Контагиозность высока в периоды обострения, когда появляются остроконечные кондиломы.
Инкубационный период заболевания составляет от нескольких недель до нескольких лет. Высыпания представлены папулами величиной от булавочной головки до образований, напоминающих цветную капусту. На половом члене, вульве и коже других половых органов высыпания могут быть незаметны. Чтобы их выявить, проводятпробу с 5%
уксусной кислотой, после чего появляются мелкие белые папулы. Обычно они мягкой
консистенции розового, красного цвета или цвета нормальной кожи. Форма их может
быть бородавчатая, нитевидная или плоская (особенно на половом члене). Одиночные
кондиломы встречаются редко. Обычно они множественные и располагаются группами,
напоминают гроздья винограда или цветную капусту. Перианальные остроконечные кондиломы иногда образуют разрастания размером с грецкий орех или яблоко.
У мужчин кондиломы чаще располагаются в области уздечки крайней плоти, головки полового члена, тела полового члена, прямой кишки. У женщин — в области половых губ, клитора, вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала, влагалища,
шейки матки. Одинаково часто и у мужчин и у женщин остроконечные кондиломы располагаются в области промежности, перианальной области,области заднего прохода, прямой
кишки, наружного отверстия мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, ротоглотки.
Дифференциальную диагностику остроконечных кондилом проводят с третичным сифилисом, контагиозным моллюском, бовеноидным папулезом, плоскоклеточным раком,
красным плоским лишаем, множественными мелкими ангиофибромами,чесоточной лимфоплазией.
Каждой больной остроконечными кондиломами женщине показано ежегодное цитологическое исследование мазков с шейки матки.
Идентификацию вирусной ДНК и определение типа ВПЧ проводят с помощью
флюоресцентной гибридизации в мазке или биопсийном материале. Для постановки диагноза достаточно клинической картины, а при необходимости диагноз подтверждают с
помощью биопсии.
Лечение остроконечных кондилом аналогично лечению бородавок. Даже при правильном лечении остроконечные кондиломы часто рецидивируют. Это связано с сохранение вируса во внешне здоровой коже вокруг высыпаний. Рецидив связан не с повторным
заражением от полового партнера, а с реактивацией вируса. Генитальные бородавки характерны для больных ВИЧ-инфекцией, особенно заразившихся половым путем
(Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006).
По мере нарастания иммунодефицита остроконечные кондиломы становятся множественными, поражаются обширные участки кожи, слизистой и с трудом поддаются лечению. Тогда применяют хирургическое лечение или лазерную терапию. После удаления
риск развития рецидивов сохраняется (Крамарев С.А., 2006).
Важнейшим свойством ВПЧ является онкогенность. Типы ВПЧ 16,18,31,33 вызывают дисплазию шейки матки, плоскоклеточный рак шейки матки, бовеноидный папулез,
эритроплазию Кейра, рак вульвы, рак полового члена, а у гомосексуалистов и у мужчин с
бисексуальной ориентацией плоскоклеточный рак заднепроходного канала. Удаление остроконечных кондилом с наружных половых органов не снижает риск рака матки. У больных ВИЧ-инфекцией с наличием кондилом период между инфицированием и развитием
карцином может быть сокращен (Дащук А.М., Черникова Л.И.,2006).
Инвазивный рак шейки матки, вызванный папилломавирусом человека, у ВИЧинфицированных женщин указывает на развитие СПИДа (Palefsky J., 2007).
Контагиозный моллюск
Вирус контагиозного моллюска относиться к семейству поксивирусов. Однако до
настоящего времени выделить вирус из культуры клеток не удалось. Чаще болеют мужчины. ВИЧ-инфекция является фактором риска развития контагиозного моллюска. У
ВИЧ-инфицированных заболевание протекает тяжелее.
18
Заражение происходит контактным путем — при соприкосновении кожис пораженной кожей. Вирус передается через ранки на коже и слизистых оболочках, в том числе
при половых контактах.
Элементами сыпи при контагиозном моллюске являются папулы, диаметром 12мм, узлы (5-10 мм), изредка гигантские узлы. В центре элементов имеется пупковидное
вдавление. При надавливании из центрального углубления выделяется белесая кашицеобразная масса. Рассасывающиеся элементы ограничены ободком гиперемии. Элементы сыпи обычно круглой, овальной, сферической формы жемчужно-белого цвета, розового или
цвета обычной кожи. Высыпания обычно обособленные, одиночные или множественные,
располагаются беспорядочно. При аутоинокуляции определяются группы элементов на
соприкасающихся поверхностях (например, в подмышечных впадинах). Высыпания контагиозного моллюска располагаются на лице, в том числе на веках, шее, туловище, в промежности, наружных половых органах, перианальной области.
Контагиозный моллюск встречается у 18% ВИЧ-инфицированных. Его проявления
зависят от степени иммунодефицита. Характерны множественные элементы — папулы,
узлы и одиночные опухолевидные образования диаметром более 1см. Излюбленная локализация — лицо, особенно области роста бороды и усов, шея и кожные складки. Распространению инфекции способствует бритье, поэтому больным рекомендуют отрастить бороду или бриться реже. На ушных раковинах встречаются кистозные элементы. Кожа ладоней и подошв, не имеющая волосяных фолликулов, страдает редко (Дащук А.М., Черникова Л.И.,2006).
Контагиозный моллюск, как признак ВИЧ-инфекции, отличается у взрослых локализацией на лице(обычная локализация аногенитальная область), быстрой диссеминацией
с распространением на шею и волосистую часть головы и даже на слизистую оболочку
полости рта, увеличением высыпаний до 3-4 см и слиянием их с друг другом вплоть до
формирования массивных образований (Скрипкин Ю.К., Бутов Ю.С., 2011).
Дифференциальный диагноз контагиозного моллюска проводят с плоскими бородавками, остроконечными бородавками, сирингомой, гиперплазией сальных желез. Одиночный крупный элемент необходимо отличить от кератоакантомы, плоскоклеточного рака. Множественные мелкие элементы на лице у ВИЧ-инфицированных необходимо дифференцировать от криптококкоза, гистоплазмоза, кокцидиоидоза.
Для постановки диагноза обычно достаточно клинической картины. При ВИЧинфекции показана биопсия для исключения глубоких микозов. При микроскопическом
исследовании мазка из отделяемой роговой массы, окрашенного по Гимзе, видны внутриклеточные цитоплазматические включения — моллюсковые тельца.
Патоморфологическое исследование кожи выявляет грушевидные выросты эпидермиса, вклинивающиеся в дерму, в кератиноцитах содержатся крупные цитоплазматические включения — моллюсковые тельца. В клетках базального и шиповатого слоев эти
включения одиночные, представляют собой мелкие овальные эозинофильные структуры.
Иногда поражаются волосяные фолликулы.
При нормальном иммунитете заболевание проходит самостоятельно. У ВИЧинфицированных заболевание нередко прогрессируют, приводя к косметическим дефектам(особенно при локализации на лице),рецидивы после удаления моллюска неизбежны.
Лечение направлено не на искоренение контагиозного моллюска, а скорее на ликвидацию косметических дефектов. Используют криодеструкцию, кюретаж, электрокоагуляцию и лазерную терапию(Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006).
Подытоживая, можно отметить, что контагиозный моллюскпри ВИЧ-инфекции отличается:
1) локализацией у взрослых на лице (обычная локализация — аногенитальная область),
2) быстрой диссеминацией с распространением на шею и волосистую часть головы,
3) увеличением высыпаний в размерах и их слиянием. После удаления моллюска
неизбежны рецидивы. Клиника типичная. (Крамарев С.А., 2006).
19
Больные, зараженные ВИЧ, имеют повышенную склонность к появлению простых
бородавок, контагиозного моллюска, остроконечных кондилом. Эти высыпания имеют
распространенный характер, локализуясь чаще всего на лице, во рту, на половых органах,
и анальной области. Высыпания резистентны к лечению и склонны после их удаления к
рецидивам (Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н., 2009).
Волосатая лейкоплакия
Одним из ранних диагностических признаков ВИЧ-инфекции является волосатая
(ворсинчатая) лейкоплакия (ВЛ). Как самостоятельная нозологическая форма ВЛ слизистой полости рта была выделена в 1984 г. Это заболевание встречается преимущественно
у ВИЧ-инфицированных и является плохим прогностическим признаком, хотя сама по себе волосатая лейкоплакия причиной смерти бытьне может (Дащук А.М., Черникова Л.И.,
2006,Скрипкин Ю.К., 2011).
Волосатую лейкоплакию выявляют до постановки диагноза СПИД, вероятность
развития СПИДа в течение 16 месяцев составляет 48%,а в течение 31 месяца —
83%(Фицпатрик Т., 1999). Это состояние возникает в конце стадии первичных проявлений
ВИЧ-инфекции и свидетельствует о большой вероятности развития СПИДа втечение
ближайших 2 лет. Волосатая лейкоплакия рта крайне редко встречается при иммунодефицитах иной этиологии, поэтому ее рассматривают как достоверный маркер ВИЧинфекции(Малов В.А., Малова Е.А.,2008).
Волосатая лейкоплакия представляет собой доброкачественную гиперплазию слизистой полости рта, вызванную вирусом Эпштейна — Барр, папилломавирусом, и возможно, грибами рода Candida(Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006,Крамарев С.А.,
2006,Скрипкин Ю.К.,2009).Жалоб больные обычно не предъявляют, их беспокоит косметический дефект. Иногда отмечается слабая болезненность или жжение. Клинически волосатая лейкоплакия представляет собой белесые или сероватые бляшки с четкими границами. Эти разрастания имеют длину от нескольких миллиметров до 2-3 см, поверхность
слизистой шероховатая, «гофрированная» (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006). Обычно
волосатая лейкоплакия локализуется в задней и средней трети боковой поверхности языка, значительно реже на слизистой оболочке щек. На языке волосатая лейкоплакия представляет собой белую широкую полосу на боковой поверхности языка, соприкасающуюся
с зубами.Эта полоса состоит из отдельных, близко прилежащих друг к другу белых нитевидных полосок, как бы волосков, представляющих ороговевшие мелкие сосочки боковой
поверхности языка. У ряда больных очаги поражения имеют неровную, сморщенную,
точнее гофрированную поверхность. Волосковые разрастания имеют длину от нескольких
миллиметров до 1 см.
При прогрессировании заболевания высыпания поражают не только обе латеральные поверхности языка, но и другие его участки, а также щеки, дно полости рта и неба.
Другие слизистые оболочки (влагалища и ануса) в процесс не вовлекаются. Высыпания
волосатой лейкоплакии клинически сходны с хроническим гиперпластическим кандидозом, плотно прилежат к подлежащей основе, при поскабливании не снимаются.
Волосатая лейкоплакия может сочетаться с другими поражениями слизистой полости рта вирусной или бактериальной этиологии (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006).
Дифференциальный диагноз проводят с остроконечными кондиломами, географическим языком, красным плоским лишаем, никотиновой лейкоплакией рта, вторичным
сифилисом, плоскоклеточным раком языка.
Гистологически элементы волосатой лейкоплакии соответствуют элементам простых бородавок (Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н., 2009). Находят тонкие кератотические
отростки, напоминающие волосы (Скрипкин Ю.К., Бутов Ю.С., 2011). В эпителии кожи
определяются акантоз и гиперкератоз, койлоцитоз. Часто выявляется Candidaalbicans.
Электронная микроскопияпозволяет в эпителиальных клетках найти включения, характерные для герпесвирусов и маркеры вируса Эпштейна — Барр. Часто также находят
включения вируса папилломы человека (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006). В целом, для
20
постановки диагноза ВЛ достаточно клинической картины. Бляшки волосатой лейкоплакии нельзя не соскоблить, не устранить с помощью противогрибковых средств.
Местное лечение лейкоплакии включает 5-минутные аппликации подофиллина
(25%р-р в бензоине). Однако, спустя недели и месяцы, как правило, бывает рецидив
(Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006).
Грибковые инфекции
Распространенные микотические поражения кожи, волос и ногтей часто возникают
у инфицированных ВИЧ. В большинстве случаев заболевания проявляются типично. Атипичные формы наблюдаются в области лица, шеи, туловища, ладоней и подошв. Так, отрубевидный лишай может проявляться в виде себорейного дерматита, а руброфития
напоминать многоформную экссудативную эритему, а иногда на ладонях и подошвах
приобретает признаки ладонно-подошвенной или гонорейной кератодермии (Родионов А.
Н.,1996).
Кандидоз рта и глотки, указывающий на прогрессирование СПИДа, проявляется в
4-х клинических формах: псевдомембранозная (молочница), эритематозная (атрофическая), гиперпластическая, ангулярный хейлит (заеда).
Псевдомембранозный кандидоз обнаруживается в виде беловатого, похожего на
крем или прессованный творог, налета в любом месте полости рта и глотки. Пленки удаляются при соскабливании, оставляя красноватую поверхность.
Эритематозный кандидоз проявляется в виде хорошо очерченных пятен эритемы
на нёбе или верхней стороне языка. Элементы эритематозного кандидоза на языке могут
выглядеть гладкими, лишенными сосочков.
Гиперпластический кандидоз представлен белым пленочным покрытием на
спинке языка.
Ангулярный хейлит состоит из эритемы, трещин и складок в углах рта.
Одновременно могут существовать две и более формы кандидоза.
Установлено, что стойкий кандидоз слизистой оболочки рта и перианальной области является ранним симптомом ВИЧ-инфекции, особенно в тех случаях, когда в анамнезе
отсутствуют данные о диабете, лечении антибиотиками, цитостатиками, кортикостероидами или химиотерапия по поводу онкологических заболеваний.
Кандидоз слизистой оболочки начинается с молочницы, однако в отличие от обычного кандидоза у больных ВИЧ-инфекцией образовавшийся белый налет быстро срастается с подлежащей слизистой оболочкой и не снимается при поскабливании. После насильственного удаления образуются кровоточащие эрозии. Чаще поражается язык, но процесс
может распространяться на все отделы слизистой оболочки рта. Формирующаяся кандидозная заеда, которая представляет собой эрозию в углах рта, нередко сочетается с кандидозным хейлитом и стоматитом (Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н., 2009). Нередко улиц с
ВИЧ-инфекцией возникает кандидоз крупных складок тела (кандидозная опрелость), особенно перианальных и паховых. В тяжелых случаях развивается системный кандидоз с
кандидозным эзофагитом, колитом, энтеритом. Возможны кандидозные абсцессы мозга и
печени.
Сочетание системного кандидоза со СПИД - ассоциированным комплексом и синдромом генерализованной лимфаденопатии является косвенным показателем нарастающей иммуносупрессии, свидетельствующей о тяжелом прогнозе, так как у 50% из них
возникают тяжелые оппортунистические инфекции, заканчивающиеся летально (Дащук
А.М., Черникова Л.И., 2006).
Рассматривая роль ВИЧ в возникновении различных дерматозов и их течении, следует подчеркнуть то обстоятельство, что разнообразные кожные заболевания могут сочетаться со СПИДом, который утяжеляет их течение. Это положение относится к инфекционным заболеваниям, включая сифилис и все заболевания, передающиеся половым путем,
а также аутоиммунные процессы и аллергические дерматозы, протекающие с гиперергической реакцией (Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н., 2009)
21
Болезни, вызванные членистоногими
Чесотка у ВИЧ-инфицированных протекает атипично, в связи с чем клиническая
диагностика чесотки затруднена. Высыпания обычно представлены генерализованными,
сильнозудящими папулосквамозными очагами, возникающими в местах, не характерных
для обычной чесотки. При этом часто поражается лицо и волосистая часть головы. У 2%
ВИЧ-инфицированных развивается норвежская чесотка. Эта своеобразная форма заболевания была впервые описана ещё более 150лет назад у больного лепрой, и периодически
её диагностировали при туберкулёзе, лейкозе, белковой недостаточности, лекарственной
болезни. Развитию заболевания способствует иммуносупрессия, которая лежит в основе
диссеминации инвазии и развития необычных поражений с высокой контагиозностью.
Численность клещей в очагах поражения достигает тысяч и миллионов особей, поэтому
заболевание чрезвычайно контагиозно. Описан случай в одном из госпиталей США, где в
1989г. в отделении для больных СПИДом, наблюдалась вспышка обычной чесотки через
10 недель после пребывания там двух больных с норвежской чесоткой. Причём чесоткой
заболели 20 больных, которые были в этом отделении,5 врачей и медсестра, а также некоторые родственники, ухаживающие за больными.
Клинически норвежская чесотка у ВИЧ - инфицированных проявляется множественными гиперкератотическими шелушащимися бляшками на гиперемированном фоне.
Высыпания носят распространённый характер, они особенно выражены на шее, волосистой части головы и туловище. Отмечается сильный зуд, который со временем исчезает.
Дифференциальный диагноз проводят с кератодермией, себорейным дерматитом, псориазом. Диагностируют норвежскую чесотку обычно с большим опозданием. После лечения
чесотки у ВИЧ-инфицированных, как правило, развивается сильно зудящий, трудно поддающийся терапии постскабиозный дерматит, длящийся в течение нескольких месяцев
(Дащук А.М., Черникова Л.И.,2006,Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н.,2009).
Инфекционные заболевания
Гнойное воспаление кожи формируется в ответ на активизацию сапрофитной гноеродной инфекции. На ранней стадии ВИЧ-инфекции у многих пациентов наблюдается повышенная склонность к формированию бактериальных воспалительных элементов. Чаще
это стрептококковые и стафилококковые пиодермиты. Стрептококковые пиодермиты манифестируют симптомами целлюлитов, lichen simplex, рожи, образованием эктим. Стафилококковые процессы проявляются множественными фолликулитами, часто напоминающими вульгарные угри, гидраденитами, сикозом, фурункулами, абсцессами. Отличительными особенностями этих процессов при ВИЧ-инфекции от банальных пиодермитов являются их необычная локализация, несмотря на антибиотикотерапию торпидное, вялотекущее течение, склонность к некротизации, а также сопутствующие лимфаденопатии даже
при ограниченной локализации.
Staphylococcus aureus — наиболее частый возбудитель кожной инфекции у больных ВИЧ-инфекцией. Чаще кожа поражается в виде поверхностного фолликулита, менее
часто встречаются импетиго, эктима, фурункулез, целлюлит, абсцессы и пиогенная гранулема. Кроме того, S. aureus может инфицировать элементы первичных дерматозов, таких
как экзема, чесотка, герпетические язвы и саркому Капоши, или обсеменять места введения внутривенных катетеров. Стафилококковая колонизация (носительство) в носовой полости и промежностных и межпальцевых складках — известное явление при ВИЧинфекции, что вполне может обусловливать повышение частоты кожных инфекций.
Сифилис
Сифилис на фоне ВИЧ-инфекции иногда приобретает злокачественное течение с
тяжелыми и атипичными проявлениями. Отмечаются следующие клинические особенности (Потекаев С.Н. и соавт., 1995):
– стремительное течение вплоть до поздних проявлений;
– большой удельный вес редких, атипичных и тяжелых форм;
22
– возможная инверсия клинических и серологических проявлений;
– абсолютное преобладание во вторичном периоде папулезных сифилидов, отличающихся разнообразием;
– язвенные шанкры, склонные к осложнениям вплоть до гангренизации и фагеденизма;
– необычайно большое количество бледных трепонем в отделяемом шанкров и
эрозивных папул.
Изменение клинических проявлений сифилиса может быть обусловлено вторичной
бактериальной инфекцией, в т. ч. появление болезненности при обычно безболезненном
шанкре. У таких больных может встречаться злокачественный сифилис (весьма редкое
проявление вторичного сифилиса) с полиморфными кожными поражениями (пустулы,
узелки и язвы с некротизирующим васкулитом).
У больных ВИЧ-инфекцией нередко наблюдают изменения серологических тестов
на сифилис, связанные с уменьшением или отсутствием реакций на антитела, включая неоднократные негативные результаты реагиновых проб и тестов на трепонемальные антитела. Имеются также сообщения о серонегативном вторичном сифилисе, об усилении образования антител, об утрате позитивной реакции на антитела к бледной трепонеме. К
особенностям течения сифилиса у ВИЧ-инфицированных пациентов следует отнести
уменьшение латентного периода с ускоренным развитием третичного сифилиса в течение
нескольких месяцев или лет, а также отсутствие реакции на антибиотикотерапию с развитием рецидивов (Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н., 2009)
Бациллярный ангиоматоз
вызывается грамотрицательным возбудителем рода Bartonella (штаммы В. henselae
и В. quintana) и по характеру напоминает риккетсиоз. Болезнь поражает не только кожу,
но и печень, селезенку, лимфатические узлы и кости. Кожные поражения состоят из одиночных или множественных папул цветом от красного до фиолетового, выглядящих как
сосудистые образования, и узелков, напоминающих гемангиому, пиогенную гранулему
или саркому Капоши. Возбудитель обнаруживается в биоптате при обработке его краской
Уортина-Старри. Замечена связь между развитием бациллярного ангиоматоза у людей и
повреждениями кожи кошками, у которых в крови присутствует R. henselae. Лечение проводится эритромицином и доксициклином (Фитцпатрик Д.Е., Элинг Д.Л, 1999).
Эозинофильный фолликулит
При ВИЧ-инфекции— это хронический зудящий дерматоз неизвестной этиологии,
характеризующийся отдельными эритематозными, фолликулярными, уртикарными папулами на голове, шее, туловище и верхних частях конечностей. Посевы на бактериальную
культуру безрезультатны, а сыпь не поддается лечению противостафилококковыми препаратами. Он сопровождается эозинофилией в периферической крови, повышением уровня IgE и утяжелением ВИЧ-инфекции (показатель CD4 <250 клеток/мм3). Гистопатологические находки включают периваскулярный и перифолликулярный смешанный инфильтрат с меняющимся количеством эозинофилов и межклеточным отеком устья фолликула
или сальную железу со смешанным инфильтратом. Лечение состоит в местном применении сильнодействующих кортикостероидов, приеме антигистаминных препаратов и итраконазола (Фитцпатрик Д.Е., Элинг Д.Л, 1999).
Рассматривая роль ВИЧ-инфекции в патогенезе и патоморфозе различных заболеваний, мы понимаем, что в настоящее время нет такого процесса, который не мог бы сочетаться со СПИДом. Более того, следует ожидать и предвидеть появление новых, сложных
процессов. Особенно это относится к инфекционным заболеваниям типа криптококкоза,
гистоплазмоза, туберкулеза, аутоиммунным, аллергическим дерматозам. Известно, что
лица, у которых имеются состояния атопии, реагируют на ВИЧ-инфекцию еще до развития манифестных клинических проявлений СПИДа. Поэтому в любом случае сочетания
ВИЧ-инфекции с сифилисом или дерматозами различной этиологии и патогенеза требует-
23
ся новый современный уровень применения всех доступных методов терапии комплексного характера с пристальным клинико-лабораторным контролем.
24
РАЗДЕЛ II. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ
НА ВИЧ-ИНФЕКЦИЮ. АЛГОРИТМЫ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ДО И ПОСЛЕ
ТЕСТА НА ВИЧ
В нашей стране на антитела к ВИЧ ежегодно обследуются более 20 миллионов человек. Делая назначение «кровь на ВИЧ», врач порой не задумывается, что эта запись ставит его в особые юридические отношения с пациентом. Федеральным законом «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом
иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» (№38-ФЗ от 30 марта 1995 г.) оговаривается,
что обследование на ВИЧ невозможно без получения предварительного согласия обследуемого и обязательно сопровождается предварительным (дотестовым) и последующим (послетестовым) консультированием по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции (ст. 7, 17).
Таким образом, Закон обязывает врача участвовать в профилактической работе.
Информированное согласие следует понимать следующим образом: пациент сам
принимает решение тестироваться на ВИЧ, руководствуясь необходимой информацией о
ВИЧ/СПИДе и анализом преимуществ и последствий, связанных с возможным положительным результатом.
Согласно определению ВОЗ, консультирование по вопросам ВИЧ — это конфиденциальный диалог между клиентом и консультантом, помогающий человеку справиться
со стрессом и принять информированные и ответственные решения, связанные с
ВИЧ/СПИДом.
Важнейшую роль и для пациента, и для врача играет до тестовое консультирование. Целями дотестового консультирования являются: 1) соблюдение юридических прав
пациента — получение информированного согласия на тестирование; и 2) профилактика
ВИЧ-инфекции — формированию ответственного (безопасного) поведения. Проведение
дотестового консультирования особенно важно, если предполагается положительный результат тестирования и врач столкнется с необходимостью его сообщить.
Алгоритм дотестового консультирования.
 Привлечь внимание к проблеме.
 Оценить уровень знаний о ВИЧ/СПИДе.
 Повысить уровень информированности.
 Оценить персональный риск инфицирования.
 Предоставить информацию о тесте.
 Обсудить возможные результаты и имеющиеся ресурсы при возможном положительном результате.
 Эмоционально поддержать.
Алгоритмы послетестового консультирования.
Не следует пренебрегать послетестовым консультированием при отрицательном результате. Это еще одна возможность проговорить риски и уточнить, какие выводы
сделал пациент из вашей беседы. Разговаривая с пациентом, имеющим низкий риск инфицироваться ВИЧ, следует напомнить основную информацию дотестового консультирования и обсудить вопросы безопасного поведения в отношении ВИЧ-инфекции. Пациентам с высоким риском напомнить о наличии периода «окна» и при необходимости порекомендовать повторить обследование через 3-6 мес.
При неопределенном результате обследования на ВИЧ необходимо:
 Обсудить значение полученного результата.
 Объяснить, при каких обстоятельствах бывает неопределенный результат
(ошибки при постановке, наличие острых и хронических заболеваний, сероконверсия).
 Объяснить особенности безопасного поведения.
 Направить в Центр по борьбе со СПИДом.
При положительном результате тестирования:
 Сообщить результат кратко и ясно, нейтральным тоном, глядя в глаза.
 Предоставить время для осознания сообщения.
25
Оценить реакцию пациента относительно своего диагноза.
Объяснить, чем ВИЧ отличается от СПИДа и как влияет на иммунную систему.
Избегать рассуждений о перспективах пациента, объяснить необходимость обследования в Центре по борьбе со СПИДом.
 Выслушать рассказ пациента о чувствах, связанных с ВИЧ.
 Объяснить особенности безопасного поведения.
 Пригласить на повторную беседу. Пациенту важно чувствовать поддержку и
знать, что у него есть возможность вернуться и обсудить с врачом существующие проблемы.
Диагноз «ВИЧ-инфекция» для любого человека — событие чрезвычайное. Психологический кризис — как правило, неотъемлемая часть принятия болезни, так как ВИЧ
затрагивает или изменяет всю жизнь человека и близких ему людей. Болезнь включает несколько компонентов: сенсорный — восприятие боли или других нарушений; эмоциональный — переживание по поводу случившегося с широким спектром эмоций от страха до
надежды; волевой — необходимость справиться с болезнью и рациональный — знание о
болезни. Безусловно, рациональный компонент значительно сказывается на реакции пациента на сообщение диагноза. Это еще раз актуализирует необходимость дотестового консультирования. Понимание больным длительного хронического течения ВИЧ-инфекции
способствует адекватной реакции на диагноз.
Ниже приведены алгоритмы поведения врача при различных эмоциональных проявлениях пациента при получении положительного результата тестирования. Все перечисленные реакции укладываются в первый этап принятия болезни — реакцию шока
или отрицания. Отвержение психотравмирующей информации — естественная защитная
реакция человека. Разум берет паузу, чтобы собраться с силами и принять печальную реальность. Реакция больного: «Этого не может быть! Это не правда! Это ошибка!» — не
должна провоцировать врача, побуждать его оправдываться, отстаивать диагноз. Естественно в подобной ситуации — ясно, кратко и четко, нейтральным тоном повторить информацию; сделать паузу, дать возможность осознать услышанное. Не стоит активно
вмешиваться в процесс принятия болезни. Психологи рекомендуют активное слушание:
нужно помочь больному высказаться по отношению к его мыслям и чувствам. «Вербализация» эмоций позволяет мозгу вновь вернуться к реальности, к способности рассуждать
рационально. Важно понимать, что чем активнее первая реакция на диагноз, тем быстрее
больной справиться со стрессом.
Оглушённое молчание/оцепенение:
 Обратиться по имени.
 Дотронуться, взять за плечо.
 Использовать нашатырный спирт, предложить валерьянку.
 Поможет громкий звук (хлопок).
Уход из кабинета:
 «(Обратиться по имени), я Вас прошу остаться. Нам нужно поговорить/Нам есть,
что обсудить».
 «Я прошу Вас побыть здесь в течение 3 мин... Как Вы сейчас себя чувствуете?»
Слёзы:
 Сделать паузу, дать человеку отреагировать «выплакаться».
 Дать стакан воды, чтобы прекратить слезы. Глоток физиологически способствует «переключению» одного действия на другое.
 Если пациент сдерживается, также предложить платок, чтобы человек мог выплакаться, «Поплачьте, если хотите...»
Истерика — переход от слёз, рыданий к безудержному смеху:
 Дать время проявить реакцию.
 Прекратить реакцию: громкий звук (хлопок), брызнуть водой.
Агрессия:



26
 Основные принципы поведения:1 — спокойствие; 2 — согласие; 3 — отделение
себя от ситуации.
 Дать выговориться до конца. «Я понимаю, как Вам тяжело, что вы в отчаянии...». «Давайте обсудим... Я готов быть с Вами... Я готов обсуждать...»
Страх, паника:
 Дать высказаться. Использовать наводящие вопросы: «Что Вы чувствуете?»,
«Что именно Вас страшит?», «Что Вас беспокоит?»
 Преувеличение страхов пациента врачом иногда может вызвать улыбку и поспособствует возвращению к реальности.
 Важную роль играет «развенчивание» страхов информированием об истинных
особенностях заболевания.
«Рукоприкладство»: если на до тестовом консультировании стало понятно, что пациент эмоционально не уравновешен и склонен к агрессии, к сообщению результата следует подготовиться:
 Держать дистанцию
 Создать безопасное окружение (например, убрать тяжелые предметы, вместо
графина поставить пластиковую бутылку с водой, пластиковый стакан)
Психологическая поддержка на различных этапах принятия диагноза.
В последствие Вам может случиться оказывать помощь этому пациенту на других
этапах принятия болезни. Согласно теории психиатра и танатолога Элизабет КюблерРосс, существует 5 стадий на пути адаптации к болезни. Эти стадии выделены при работе
с онкологическими пациентами, но психологи считают их универсальными для всех хронических заболеваний с летальным исходом.
На втором этапе человек осознает наличие у себя болезни, понимает, что его
жизнь, привычки, увлечения должны измениться. Оценивая размер потерь, каждый раньше или позже начинает испытывать гнев. Это негодование на несправедливость судьбы
может переходить в явную агрессию в адрес окружающих или на виновника заражения.
Человека мучительно занимает вопрос: «Почему я?!». Не найдя ответа, он бывает склонен
к раздражению, ярости или зависти. Гнев и враждебность являются нормальным этапом
переживания болезни. Эти чувства на время защищают человека. Врач должен сдерживаться от осуждения пациента за эти реакции, принятие этих эмоций — важное звено психологической поддержки больному.
Когда эмоциональные ресурсы истощаются, человек начинает прибегать к сделкам.
Торг/сделка — третий этап принятия диагноза. Гнев проходит, так как рано или поздно
человек «устает» злиться. Истраченные эмоциональные силы не восстанавливаются, и
больной меняет тактику. Попытки «договориться» с болезнью проявляются стремлением
выторговать поблажки у окружающих. Человек может стать общительным или доверительным, ожидая за хорошее поведение вознаграждения — избавления от болезни или
продления жизни. Торг может приобретать конкретные формы: «Если меня вылечат, я никогда не буду обманывать», «Давайте бросим монетку: если выпадет решка, я останусь
жив, если нет, то...», «Если я брошу курить, Вы мне поможете остаться в живых?». Врачу
важно не пытаться убедить пациента в абсурдности сделки. Сознание больного человека
часто сужено. Чем примитивнее, инфантильнее сделка, тем серьезнее психологический
стресс. В данной ситуации единственный возможный способ психологической поддержки — дать возможность осознать больному, что его понимают. Такую роль может сыграть
беседа, направленная на обсуждение возможных вариантов, своего рода «участие в игре».
Рано или поздно любой человек сам разочаровывается в собственной сделке. Заведомо абсурдная, она не приносит желаемых результатов; изменений к лучшему нет, сил
все меньше — неизбежно возникает депрессия (четвертый этап адаптации). Депрессия
(«горевание», печаль) изменяет поведение больного. Окружающее кажется мрачным, человек чувствует себя нагим и незащищенным, теряет интерес к жизни, становится малообщительным. Если главным в этой ситуации становятся переживания по поводу утраты
27
здоровья, «копания» в прошлом, чувство обиды или вины, то это указывает, что до принятия диагноза еще долго и больному требуется психологическая помощь. Если человек
скорбит по поводу утраты семьи, друзей, жизни и будущего, это свидетельствует о приближении принятия. Беседовать с человеком в депрессии очень трудно. Его не следует
чрезмерно ободрять, это выглядит неуместным, противоречит реальности печальных обстоятельств и лишает законного права страдать. Наибольшую травму в депрессии наносит
утрата значимых отношений. Даже молчаливое присутствие врача/близких напоминает о
душевном комфорте и эмоциональной теплоте. Фразы должны быть простыми, понятными и краткими, главное дать понять человеку — «я с тобой, я рядом!»
Человеческие эмоции не являются чем-то неизменным. Могут возвращаться и гнев,
и отрицание, но уже не так остро. Каждый человек может по-своему проходить через эти
стадии: может перескочить, пропустить одну или застрять на другой. Однако рано или
поздно принятие болезни наступает у всех больных. В позитивном смысле принятие выглядит как понимание завершенности собственной жизни. Хорошо, если ситуация смерти
принимается как вероятная. Как правило, в подобном состоянии люди начинают жить
полной жизнью. Желание жить наполняет жизнь творчеством, общением, радостью, светом, любовью, дает человеку мир в душе, открывает его навстречу любым событиям. Таким образом, отношение к смерти определяет жизнь. Обретенное душевное спокойствие
позволяет видеть в своей жизни самое лучшее. Принятие ситуации смерти как неизбежной
влечет апатию, уход в болезнь, тяжелые переживания по поводу любых проявлений недуга и делает жизнь больного человека и его близких невыносимой. Возможно, что «борьба»
с болезнью окажется смыслом жизни.
Переживания больного, связанные с постановкой диагноза ВИЧ-инфекция, варианты психологической поддержки в различных психоэмоциональных состояниях приведены
в таблице.
Переживания, связанные с постановкой диагноза ВИЧ-инфекции1
Эмоции,
Как выражается
Особенности
Пути преодоления или
чувства или
устранения
состояния
ШОК
Ступор, заторможенСам человек не осо- Внимательно следить за ченость, приглушенность знает, что у него шок. ловеком, постараться убечувств, отстраненность, Шок виден со сторо- речь его от опрометчивых
эмоциональная нестаны, другими людьми. действий. Следить, чтобы
бильность, быстрый пе- Переживший может человек не причинил себе
реход от слез к смеху,
осознать, что у него вреда. С помощью мобилилибо крайняя возбужбыл шок, по проше- зующих слов или действий
денность, метания, ли- ствии некоторого
помочь человеку пережить
хорадочное побуждение времени.
шок и вернуться к способчто-либо предпринять
ности нормально мыслить и
чувствовать, понимать что
происходит.
1
разработано психологами СПИД фонд Восток-Запад
28
Эмоции,
Как выражается
чувства или
состояния
ТРЕВОГИ И Напряженное обдумыСТРАХИ
вание возможных ситуаций: «А что если …?»«А
вдруг …?» «Этого кошмара мне не избежать…», при этом
стремление прогнать
тревожные мысли и делать вид что «все хорошо»
ЧУВСТВО
ВИНЫ
«Это я во всем виноват»,поиск причин случившегося в себе, терзание себя подобными
мыслями
НАВЯЗЧИ- Все размышления сосреВЫЕ ИДЕИ дотачиваются вокруг
определенной темы,
ищутся все новые и новые аргументы, всё,
кроме одной идеи, отходит в жизни на второй
план.
ГНЕВ И
ДОСАДА
Диапазон проявлений —
от малоприметных переживаний до швыряния
предметами, обвинений
в адрес других. Может
занимать вопрос «Почему я?»
Особенности
Пути преодоления или
устранения
Легко подвергаются Побеседовать (высказаться
развенчанию, если
и выслушать), не стараться
только человек резанимать категоричные пошился поговорить о зиции,можно постараться
своих опасениях с
развить опасения до неверокем-то еще, мешает ятных размеров, тогда они и
этому страх человека, в правду покажутся нелечто над его мыслями пыми. При этом не стоит их
посмеются. Страх
игнорировать и стараться не
может быть обосно- замечать. Страхи можно
ван опытом других, уменьшить, обсудив их отили вызван недоста- крыто.
точностью информации о ВИЧ/СПИДе.
Чувство вины появ- Вспомнить, что вина имеет
ляется, когда человек отношение к прошлому, а
вступает в конфликт не к будущему. Можно мнос собственным чув- гое улучшить в себе и своей
ством ответственно- жизни, если перестать себя
сти. Вина мешает
терзать такими мысляадекватно восприни- ми.«Искренне раскаявшемать ситуацию и
муся не нужно чье-либо
жить дальше
прощение и разрешение
жить дальше».
Сам человек легко
Постараться «погрузиться в
может выявить свои проблему», сознательно
навязчивые идеи
уделить время тщательному
(другим людям они обдумыванию беспокоящих
не так заметны), од- мыслей. Как правило, такие
нако при этом бывает размышления скоро надонелегко от них изба- едают мысли уходят и в тавиться.
кой выраженности больше
не появляются.
В целом — это акПозволить проговорить
тивное проявление
вслух все что накопилось,
беспомощности и не- обсудить, что теперь зависпособности на что- сит от самого человека, что
либо повлиять. Воз- теперь изменится, составить
никает, когда он не- план действий, постараться
правильно воспри«отпустить», то что не изнимает ситуацию
менишь. «Нужно терпение,
(как будто что-то
чтобы принять то, что не в
вышло из под консилах изменить; силы, чтотроля;хотя, возмож- бы повлиять на то, что
но, это «что-то» ни- можно изменить; и мудкогда и не контроли- рость, чтобы отличить одно
ровалось этим чело- от другого».
веком)
29
РАЗДЕЛ III. НОРМАТИВНАЯ ПРАВОВАЯ БАЗА ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ
И БОРЬБЕ С ВИЧ/СПИДОМ
Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика
ВИЧ-инфекции» (обязательная часть)
I. Область применения
1.1. Настоящие санитарно-эпидемиологические правила (далее — санитарные правила) устанавливают основные требования к комплексу организационных, лечебнопрофилактических, санитарно-противоэпидемических мероприятий, проведение которых
обеспечивает предупреждение возникновения и распространения ВИЧ-инфекции.
1.2. Соблюдение санитарных правил является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц.
1.3. Контроль за выполнением настоящих санитарно-эпидемиологических правил
проводят органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический
надзор.
II. Используемые сокращения
АРВ - препараты
антиретровирусные препараты
АРТ
антиретровирусная терапия
АГ
антигены
АТ
антитела
ВААРТ
высокоактивная антиретровирусная терапия
ВБИ
внутрибольничная инфекция
ВГ
вирусный гепатит
ВИЧ
вирус иммунодефицита человека
ВН
вирусная нагрузка
ВОЗ
Всемирная организация здравоохранения
ДИ
доверительный интервал
ИБ
иммунный блотинг
ИП
ингибиторы протеазы ВИЧ
ИППП
инфекции, передаваемые половым путем
ИФА
иммуноферментный анализ
КСР
коммерческие секс-работники
ЛИА
линейный блотинг
ЛПО
лечебно-профилактическая организация
МСМ
мужчины, вступающие в сексуальные отношения с мужчинами
НИОТ
нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ
ННИОТ
ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ
NAT
амплификация нуклеиновых кислот
ОИ
оппортунистические инфекции
ПЦР
полимеразная цепная реакция
ПИН
потребители инъекционных наркотиков
РНК
рибонуклеиновая кислота
СПИД
синдром приобретенного иммунодефицита
CD4
клетки, несущие на своей поверхности клеточный рецептор СД4
III. Общие положения
3.1. ВИЧ-инфекция — болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека —
антропонозное инфекционное хроническое заболевание, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы, приводящим к медленному ее разрушению до формирования синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), сопровождающегося развитием оппортунистических инфекций и вторичных злокачественных новообразований.
3.2. Диагноз ВИЧ-инфекции устанавливается на основании эпидемиологических,
клинических и лабораторных данных.
30
3.3. СПИД — состояние, развивающееся на фоне ВИЧ-инфекции и характеризующееся появлением одного или нескольких заболеваний, отнесенных к СПИДиндикаторным. СПИД является эпидемиологическим понятием и используется в целях
эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией.
3.4. Возбудитель ВИЧ-инфекции — вирус иммунодефицита человека — относится
к подсемейству лентивирусов семейства ретровирусов. Существует два типа вируса: ВИЧ1 и ВИЧ-2.
3.5. Источником ВИЧ-инфекции являются люди, инфицированные ВИЧ на любой
стадии заболевания, в том числе в инкубационном периоде.
3.6. Механизм и факторы передачи.
3.6.1. ВИЧ-инфекция может передаваться при реализации как естественного, так и
искусственного механизма передачи.
3.6.2. К естественному механизму передачи ВИЧ относятся:
3.6.2.1. Контактный, который реализуется преимущественно при половых контактах (как при гомо-, так и гетеросексуальных) и при контакте слизистой или раневой поверхности с кровью.
3.6.2.2. Вертикальный (инфицирование ребенка от ВИЧ-инфицированной матери:
во время беременности, в родах и при грудном вскармливании).
3.7.3. К искусственному механизму передачи относятся:
3.7.3.1. Артифициальный при немедицинских инвазивных процедурах, в том числе
внутривенном введении наркотиков (использование шприцев, игл, другого инъекционного
оборудования и материалов), нанесение татуировок, при проведении косметических, маникюрных и педикюрных процедур нестерильным инструментарием.
3.7.3.2. Артифициальный при инвазивных вмешательствах в ЛПО. Инфицирование
ВИЧ может осуществляться при переливании крови, ее компонентов, пересадке органов и
тканей, использовании донорской спермы, донорского грудного молока от ВИЧинфицированного донора, а также через медицинский инструментарий для парентеральных вмешательств, изделия медицинского назначения, контаминированные ВИЧ и не
подвергшиеся обработке в соответствии с требованиями нормативных документов.
3.8. Основными факторами передачи возбудителя являются биологические жидкости человека (кровь, компоненты крови, сперма, вагинальное отделяемое, грудное молоко).
3.9. Основными уязвимыми ВИЧ-инфекцией группами населения являются: потребители инъекционных наркотиков (ПИН), коммерческие секс-работники (КСР), мужчины,
имеющие секс с мужчинами (МСМ). Группу повышенного риска заражения ВИЧ представляют клиенты КСР, половые партнеры ПИН, заключенные, беспризорные дети, лица,
имеющие большое число половых партнеров, мигрирующие слои населения (водителидальнобойщики, сезонные рабочие, в том числе иностранные граждане, работающие вахтовым методом, и другие), люди, злоупотребляющие алкоголем и не инъекционными
наркотиками, поскольку под воздействием психоактивных веществ они чаще практикуют
более опасное сексуальное поведение.
3.10. Клиническое течение ВИЧ-инфекции без применения антиретровирусной терапии.
3.10.1. Инкубационный период.
Инкубационный период при ВИЧ-инфекции — это период от момента заражения
до ответа организма на внедрение вируса (появление клинической симптоматики или выработки антител) составляет, как правило, 2 — 3 недели, но может затягиваться до 3 — 8
месяцев, иногда до 12 месяцев. В данном периоде у инфицированного антитела к ВИЧ не
обнаруживаются, в связи с чем возрастает риск передачи от него инфекции во внутрибольничных очагах, в том числе при переливании крови и ее компонентов.
3.10.2. Острая ВИЧ-инфекция.
У 30 — 50% инфицированных появляются симптомы острой ВИЧ-инфекции, которая сопровождается различными проявлениями: лихорадка, лимфаденопатия, эритематоз-
31
но-макулопапулезная сыпь на лице, туловище, иногда на конечностях, миалгии или артралгии, диарея, головная боль, тошнота и рвота, увеличение печени и селезенки, неврологические симптомы. Эти симптомы проявляются на фоне высокой вирусной нагрузки в
разных сочетаниях и имеют разную степень выраженности. В редких случаях уже на этой
стадии могут развиваться тяжелые вторичные заболевания, приводящие к гибели пациентов. В данном периоде возрастает частота обращаемости инфицированных в ЛПО; риск
передачи инфекции — высокий, в связи с большим количеством вируса в крови.
3.10.3. Субклиническая стадия.
Продолжительность субклинической стадии в среднем составляет 5 — 7 лет (от 1
до 8 лет, иногда более), клинические проявления, кроме лимфоаденопатии, отсутствуют.
В этой стадии в отсутствии проявлений инфицированный длительно является источником
инфекции. Во время субклинического периода продолжается размножение ВИЧ и снижение количества CD4 лимфоцитов в крови.
3.10.4. Стадия вторичных заболеваний.
На фоне нарастающего иммунодефицита появляются вторичные заболевания (инфекционные и онкологические). Заболевания инфекциями вирусной, бактериальной,
грибковой природы сначала протекают довольно благоприятно и купируются обычными
терапевтическими средствами. Первоначально это преимущественно поражения кожи и
слизистых, затем органные и генерализованные поражения, приводящие к смерти пациента.
3.11. Антиретровирусная терапия (АРТ) является этиотропной терапией ВИЧинфекции. На современном этапе АРТ не позволяет полностью элиминировать ВИЧ из
организма больного, но останавливает размножение вируса, что приводит к восстановлению иммунитета, предотвращению развития или регрессу вторичных заболеваний, сохранению или восстановлению трудоспособности пациента и предотвращению его гибели.
Эффективная противоретровирусная терапия одновременно является и профилактической
мерой, снижающей опасность пациента как источника инфекции.
IV. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции
4.1. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции основана на выявлении антител к
ВИЧ и вирусных антигенов, а также, в особых случаях, выявлении провирусной ДНК ВИЧ
и вирусной РНК ВИЧ (у детей первого года жизни).
4.2. Лабораторные исследования по диагностике ВИЧ-инфекции осуществляются в
учреждениях государственной, муниципальной или частной системы здравоохранения на
основании санитарно-эпидемиологического заключения и лицензии, предоставляемой в
порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
4.3. Стандартным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции служит
определение антител/антигенов к ВИЧ с помощью ИФА. Для подтверждения результатов
в отношении ВИЧ применяются подтверждающие тесты (иммунный, линейный блот).
4.4. Диагностический алгоритм тестирования на наличие антител к ВИЧ:
4.4.1. На первом этапе (скрининговая лаборатория).
Если получен положительный результат в ИФА, анализ проводится последовательно еще 2 раза (с той же сывороткой и в той же тест-системе, вторая сыворотка запрашивается только в случае невозможности направления для дальнейшего исследования первой
сыворотки). Если получены два положительных результата из трех постановок в ИФА,
сыворотка считается первично-положительной и направляется в референс - лабораторию
(Лаборатория диагностики ВИЧ-инфекции центра по профилактике и борьбе со СПИД)
для дальнейшего исследования.
4.4.2. На втором этапе (референс - лаборатория).
Первично положительная сыворотка повторно исследуется в ИФА во второй тестсистеме другого производителя, отличающейся от первой по составу антигенов, антител
или формату тестов, выбранной для подтверждения. При получении отрицательного результата сыворотка повторно исследуется в третьей тест-системе другого производителя,
отличающейся от первой и второй по составу антигенов, антител или формату тестов. В
32
случае получения отрицательного результата (во второй и третьей тест-системах) выдается заключение об отсутствии антител к ВИЧ. При получении положительного результата
(во второй и/или третьей тест-системе) сыворотку необходимо исследовать в иммунном
или линейном блоте. Результаты, полученные в подтверждающем тесте, интерпретируются как положительные, неопределенные и отрицательные.
4.4.2.1. В целях обеспечения контроля и учета исследований референс-диагностика
должна осуществляться в том же субъекте Российской Федерации, где проводилось скрининговое обследование в лаборатории уполномоченной специализированной ЛПО, осуществляющей организационно-методическую работу по проведению диагностических,
лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по ВИЧ-инфекции и
сопутствующим заболеваниям.
Референс -диагностика может проводиться также во ФГУН, на базе которых функционируют федеральный и окружные центры по профилактике и борьбе со СПИД, и в
ФГУ Республиканская клиническая инфекционная больница (г. Санкт-Петербург).
4.4.3. Положительными (позитивными) считаются пробы, в которых обнаруживаются антитела к 2 из 3 гликопротеинов ВИЧ (env, gag, pol).
4.4.4. Отрицательными (негативными) считаются сыворотки, в которых не обнаруживаются антитела ни к одному из антигенов (белков) ВИЧ или имеется слабое реагирование с белком p 18.
4.4.5. Неопределенными (сомнительными) считаются сыворотки, в которых обнаруживаются антитела к одному гликопротеину ВИЧ и/или каким-либо протеинам ВИЧ.
При получении неопределенного результата с белковым профилем, включающим белки
сердцевины (gag) p 25, проводится исследование для диагностики ВИЧ-2.
4.4.6. При получении отрицательного и сомнительного результата в иммунном или
линейном блоте рекомендуется исследовать сыворотку в тест-системе для определения
p24 антигена или ДНК/РНК ВИЧ. Если был выявлен антиген p24 или ДНК/РНК ВИЧ, повторное обследование в иммунном или линейном блоте проводится через 2, 4, 6 недель
после получения первого неопределенного результата.
4.4.7. При получении неопределенного результата проводятся повторные исследования на антитела к ВИЧ иммунном или линейном блоте через 2 недели, 3 и 6 месяцев.
Если получены отрицательные результаты в ИФА, то дальнейшее исследование не требуется. Если через 6 месяцев после первого обследования вновь будут получены неопределенные результаты, а у пациента не будут выявлены факторы риска заражения и клинические симптомы ВИЧ-инфекции, результат расценивается как ложноположительный. (При
наличии эпидемиологических и клинических показаний серологические исследования
проводятся повторно по назначению лечащего врача или эпидемиолога).
4.5. Для диагностики ВИЧ-инфекции у детей в возрасте до 18 месяцев, рожденных
ВИЧ-инфицированными матерями, в связи с наличием материнских антител применяются
иные подходы.
4.5.1. Для диагностики ВИЧ-инфекции у детей в возрасте до 12 месяцев, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, используют методы, направленные на выявление
генетического материала ВИЧ (ДНК или РНК). Получение положительных результатов
обследования на ДНК ВИЧ или РНК ВИЧ в двух отдельно взятых образцах крови у ребенка старше одного месяца является лабораторным подтверждением диагноза ВИЧинфекции. Получение двух отрицательных результатов обследования на ДНК ВИЧ или
РНК ВИЧ в возрасте 1 — 2 месяцев и 4 — 6 месяцев (при отсутствии грудного вскармливания) свидетельствует против наличия у ребенка ВИЧ-инфекции, однако снятие ребенка
с диспансерного учета по поводу интранатального и перинатального контакта по ВИЧинфекции может производиться в возрасте старше 1 года.
4.5.2. Снятие с диспансерного учета по ВИЧ-инфекции в возрасте 18 месяцев проводится при одновременном наличии:
- два и более отрицательных результата исследования на антитела к ВИЧ методом
ИФА;
33
- отсутствие выраженной гипогаммаглобулинемии на момент исследования крови
на антитела к ВИЧ;
- отсутствие клинических проявлений ВИЧ-инфекции.
4.5.3. Диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными
матерями и достигших возраста 18 месяцев, осуществляется так же, как у взрослых.
4.6. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции может осуществляться только при
использовании сертифицированных стандартизованных диагностических тест-систем
(наборов), разрешенных к использованию на территории Российской Федерации в установленном порядке.
В целях проведения входного контроля качества используемых тест-систем для выявления лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, применяются стандартные панели сывороток (отраслевые стандартные образцы), разрешенные к использованию в установленном порядке.
4.7. В документе, выдаваемом лабораторией по результатам исследования, указывается наименование тест-системы, ее срок годности, серия, результат ИФА (положительный, отрицательный), результат иммунного, линейного блота (перечень выявленных белков и заключение: положительный, отрицательный, неопределенный). При конфиденциальном исследовании документ должен содержать паспортные данные: полные Ф.И.О.,
полную дату рождения, адрес места жительства, код контингента. При анонимном обследовании документ маркируется специально установленным кодом.
4.7.1. При получении сомнительного результата в подтверждающем тесте (иммунный, линейный блот) выдается заключение о неопределенном результате исследования и
рекомендуется повторить обследование пациента до определения статуса (через 3, 6, 12
месяцев).
4.8. Простые/быстрые тесты для определения специфических антител к ВИЧ — это
тесты, которые можно выполнить без специального оборудования менее чем за 60 минут.
В качестве исследуемого материала может использоваться кровь, сыворотка, плазма крови
и слюна (соскоб со слизистой десен).
4.8.1. Области применения простых/быстрых тестов:
- трансплантология — перед забором донорского материала;
- донорство — обследование крови, в случае экстренного переливания препаратов
крови и отсутствия обследованной на антитела к ВИЧ донорской крови;
- вертикальная профилактика — тестирование беременных женщин с неизвестным
ВИЧ-статусом в предродовом периоде (для назначения медикаментозной профилактики
ВИЧ-инфекции в родах);
- постконтактная профилактика ВИЧ — тестирование на ВИЧ в случае аварийной
ситуации.
4.8.2. Каждое исследование на ВИЧ с применением простых/быстрых тестов должно сопровождаться обязательным параллельным исследованием той же порции крови
классическими методами ИФА, ИБ.
4.9. Выдача заключения о наличии или отсутствии ВИЧ-инфекции только по результатам простого/быстрого теста не допускается. Результаты простых/быстрых тестов
используются только для своевременного принятия решений в экстренных ситуациях.
V. Порядок освидетельствования на ВИЧ-инфекцию
5.1. Основным методом выявления ВИЧ-инфекции является проведение тестирования на антитела к ВИЧ с обязательным до- и послетестовым консультированием. Присутствие антител к ВИЧ является доказательством наличия ВИЧ-инфекции. Отрицательный
результат тестирования на антитела к ВИЧ не всегда означает, что человек не инфицирован, поскольку существует период "серонегативного окна" (время между заражением ВИЧ
и появлением антител, который обычно составляет около 3-х месяцев).
5.2. Освидетельствование на ВИЧ-инфекцию проводится добровольно, за исключением случаев, когда такое освидетельствование является обязательным.
Обязательному медицинскому освидетельствованию на ВИЧ-инфекцию подлежат:
34
- доноры крови, плазмы крови, спермы и других биологических жидкостей, тканей
и органов (в т.ч. спермы), а также беременные в случае забора абортной и плацентарной
крови для производства биологических препаратов при каждом взятии донорского материала.
Обязательному медицинскому освидетельствованию для выявления ВИЧинфекции при поступлении на работу и при периодических медицинских осмотрах подлежат следующие работники:
- врачи, средний и младший медицинский персонал центров по профилактике и
борьбе со СПИДом, учреждений здравоохранения, специализированных отделений и
структурных подразделений учреждений здравоохранения, занятые непосредственным
обследованием, диагностикой, лечением, обслуживанием, а также проведением судебномедицинской экспертизы и другой работы с лицами, инфицированными вирусом иммунодефицита человека, имеющие с ними непосредственный контакт;
- врачи, средний и младший медицинский персонал лабораторий (группы персонала лабораторий), которые осуществляют обследование населения на ВИЧ-инфекцию и исследование крови и биологических материалов, полученных от лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека;
- научные работники, специалисты, служащие и рабочие научно-исследовательских
учреждений, предприятий (производств) по изготовлению медицинских иммунобиологических препаратов и других организаций, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека;
- медицинские работники в стационарах (отделениях) хирургического профиля при
поступлении на работу и в дальнейшем 1 раз в год;
- лица, проходящие военную службу и поступающие в военные учебные заведения
и на военную службу по призыву и контракту, при призыве на срочную военную службу,
при поступлении на службу по контракту, при поступлении в военные ВУЗы министерств
и ведомств, устанавливающих ограничения для приема на службу лиц с ВИЧ-инфекцией;
- иностранные граждане и лица без гражданства при обращении за получением разрешения на гражданство, или видом на жительство, или разрешением на работу в Российской Федерации, при въезде на территорию Российской Федерации иностранных граждан
на срок более 3-х месяцев.
5.3. По желанию освидетельствуемого лица добровольное тестирование на ВИЧ
может быть анонимным.
5.4. Медицинские работники должны рекомендовать лицам, относящимся к контингентам повышенного риска заражения ВИЧ-инфекцией, регулярно проходить освидетельствование на ВИЧ-инфекцию для раннего выявления ВИЧ-инфекции, консультирования по вопросам ВИЧ-инфекции и своевременного начала лечения в случае заражения.
5.5. Освидетельствование на ВИЧ-инфекцию (в том числе и анонимное) осуществляется в медицинских учреждениях всех форм собственности с информированного согласия пациента в условиях строгой конфиденциальности, а в случае обследования несовершеннолетних в возрасте до 14 лет — по просьбе или с согласия его законного представителя.
5.6. Освидетельствование на ВИЧ-инфекцию проводится с обязательным до- и послетестовым консультированием по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции.
5.7. Консультирование должно проводиться обученным специалистом (желательно
врачом-инфекционистом, врачом-эпидемиологом или психологом) и включать основные
положения, касающиеся тестирования на ВИЧ, возможные последствия тестирования,
определение наличия или отсутствия индивидуальных факторов риска, оценку информированности освидетельствуемого по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции, предоставление информации о путях передачи ВИЧ и способах защиты от заражения ВИЧ, видов
помощи, доступных для инфицированного ВИЧ.
5.8. При проведении дотестового консультирования необходимо заполнить форму
информированного согласия на проведение освидетельствования на ВИЧ-инфекцию в
35
двух экземплярах, одна форма выдается на руки обследуемому, другая сохраняется в
ЛПО.
5.9. Направление на исследование в иммуноферментном анализе образца крови на
ВИЧ-инфекцию заполняется всеми ЛПО независимо от организационно-правовой формы
и формы собственности.
5.9.1. При конфиденциальном тестировании персональные данные на пациента
приводятся без сокращений (по паспорту или заменяющему его документу, удостоверяющему личность обследуемого): полные Ф.И.О., полная дата рождения, гражданство, адрес
места жительства, код контингента.
5.9.2. При анонимном тестировании (без паспорта) указывается только цифровой
код, включающий порядковый номер освидетельствуемого, год рождения, место жительства (субъект Российской Федерации). Фамилия, имя, отчество освидетельствуемого не
указывается.
5.10. Ответ о результате освидетельствования выдается при завершении алгоритма
тестирования. Выдача официального документа о наличии или об отсутствии ВИЧинфекции у освидетельствуемого лица осуществляется только учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения.
5.11. Результаты тестирования на ВИЧ освидетельствуемому сообщает консультант
в ходе послетестового консультирования; по возможности один и тот же специалист проводит до- и послетестовое консультирование пациента.
5.11.1. Консультирование при любом результате тестирования на ВИЧ должно содержать обсуждение значения полученного результата с учетом риска заражения ВИЧ для
освидетельствуемого; разъяснение путей передачи ВИЧ и способов защиты от заражения
ВИЧ для освидетельствуемого; видов помощи, доступных для инфицированного ВИЧ, и
рекомендации по дальнейшей тактике тестирования.
5.11.1.1. Консультирование при неопределенном результате тестирования на ВИЧ в
дополнение к комплексу стандартной информации должно содержать обсуждение возможности инфицирования ВИЧ, необходимости соблюдения мер предосторожности с целью исключения распространения ВИЧ-инфекции, гарантий оказания медицинской помощи, лечения, соблюдения прав и свобод ВИЧ-инфицированных. Тестируемый направляется в Центр по профилактике и борьбе со СПИД.
5.11.1.2. Лицо, у которого выявлена ВИЧ-инфекция, уведомляется консультантом о
результатах тестирования. Специалист сообщает положительный результат теста в ясной
и краткой форме, предоставляет время для восприятия этого известия, отвечает на вопросы обследуемого. Разъясняет необходимость соблюдения мер предосторожности с целью
исключения распространения ВИЧ-инфекции, о гарантиях оказания медицинской помощи, лечения, соблюдения прав и свобод ВИЧ-инфицированных, а также об уголовной ответственности за поставление в опасность заражения либо заражение другого лица. Тестируемый направляется для установления диагноза ВИЧ-инфекции, оказания медицинской помощи в Центр по профилактике и борьбе со СПИД.
5.11.2. Результаты исследования по телефону не сообщаются.
5.11.3. Диагноз болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека, устанавливается врачом Центра по профилактике и борьбе со СПИД или уполномоченным врачом ЛПО на основании комплекса эпидемиологических данных, результатов клинического обследования и лабораторных исследований. Диагноз ВИЧ-инфекции сообщается пациенту врачом (желательно врачом-инфекционистом, врачом-эпидемиологом или психологом) в ходе консультирования пациента в Центре профилактики и борьбы со СПИД или
уполномоченном ЛПО. Пациент письменно уведомляется о выявлении ВИЧ-инфекции, и
ему предоставляется информация по данной проблеме. В случае выявления ВИЧ у несовершеннолетних в возрасте до 18 лет уведомляются их родители или законные представители.
36
VI. Организация диспансерного наблюдения за больными ВИЧ-инфекцией
6.1. Целью диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными пациентами является увеличение продолжительности и сохранение качества их жизни. Основными задачами являются формирование приверженности диспансерному наблюдению, своевременное выявление у них показаний к назначению противоретровирусной терапии, химиопрофилактике и лечению вторичных заболеваний, обеспечение оказания им своевременной
медицинской помощи, в том числе психологической поддержки и лечению сопутствующих заболеваний.
6.2. ВИЧ-инфицированные лица подлежат приглашению на первичное и периодические обследования, но при этом не должно нарушаться их право на отказ от обследования и лечения, а равно и право наблюдаться в медицинском учреждении по собственному
выбору, выраженному в письменной форме.
6.3. Лица с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции должны быть взяты на диспансерное наблюдение по поводу ВИЧ-инфекции. Диспансерное наблюдение осуществляет ЛПО, уполномоченное распорядительным актом органа управления здравоохранением
субъекта Российской Федерации.
Диспансерное наблюдение может также осуществляться во ФГУН, на базе которых
функционируют федеральный и окружные центры по профилактике и борьбе со СПИД, и
в ФГУ Республиканская клиническая инфекционная больница (г. Санкт-Петербург).
6.4. По каждому случаю ВИЧ-инфекции (в том числе при выявлении положительного результата лабораторного исследования на ВИЧ-инфекцию секционного материала)
проводится эпидемиологическое расследование специалистами центра СПИД и, при
необходимости, специалистами органов, осуществляющих государственный эпидемиологический надзор. На основании результатов эпидемиологического расследования дается
заключение о причинах заболевания, источниках инфекции, ведущих путях и факторах
передачи ВИЧ-инфекции, обусловивших возникновение заболеваний. С учетом этого заключения разрабатывается и реализуется комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий, включающих обучение инфицированных ВИЧ и контактных лиц,
назначение средств специфической и неспецифической профилактики.
6.4.1. При подозрении на внутрибольничное инфицирование эпидемиологическое
расследование проводится специалистами органов, осуществляющих государственный
эпидемиологический надзор, совместно со специалистами Центров СПИД и/или специалистами ФГУН, на базе которых функционируют федеральный и окружные центры по
профилактике и борьбе со СПИД, ФГУ Республиканская клиническая инфекционная
больница (г. Санкт-Петербург), с привлечением необходимых экспертов.
По каждому случаю внутрибольничного инфицирования осуществляется комплекс
профилактических и противоэпидемических мероприятий по локализации очага и недопущению дальнейшего распространения инфекции, составляется "Акт эпидемиологического расследования".
6.4.2. Эпидемиологическое расследование в отношении половых партнеров и партнеров по употреблению наркотиков проводится методом "оповещения партнеров" (в случае обнаружения ВИЧ-инфицированного лица проводится идентификация контактных
лиц, с ними проводится индивидуальное консультирование по вопросам профилактики
ВИЧ-инфекции). Инфицированному ВИЧ предоставляется возможность либо самостоятельно сообщить партнерам о риске заражения ВИЧ и пригласить на консультирование в
центр СПИД, либо предоставить консультанту контактную информацию о партнерах
(обычно имя и телефон партнера) для приглашения на консультирование. Консультант
должен неукоснительно следовать принципу анонимности информации и гарантировать
первому и всем последующим участникам оповещения полную конфиденциальность.
6.5. Диспансерное наблюдение за детьми осуществляет врач-педиатр Центра СПИД
совместно с врачом-педиатром ЛПО.
37
6.6. Во время приема врач проводит психологическую адаптацию пациента, определяет полноту обследования и лечения, оценивает и формирует приверженность к терапии.
6.7. Консультирование по вопросам ВИЧ-инфекции проводят при каждом обследовании больного ВИЧ-инфекцией в рамках диспансерного наблюдения за ним.
6.7.1. При наблюдении ВИЧ-инфицированных детей проводят консультирование
лиц, осуществляющих уход за ребенком, и лиц, несущих юридическую ответственность за
ребенка. Консультирование ребенка по вопросам ВИЧ-инфекции проводится в соответствии с возрастными особенностями.
6.8. При диспансерном наблюдении проводят консультирование, плановые обследования до назначения антиретровирусной терапии, и при проведении антиретровирусной
терапии, согласно существующим стандартам, рекомендациям и протоколам. Необходимо
обеспечить регулярное обследование инфицированных ВИЧ на туберкулез (не реже 1 раза
в 6 месяцев) и оппортунистические инфекции, а также проведение профилактики туберкулеза и пневмоцистной пневмонии всем нуждающимся в соответствии с требованиями
нормативных документов.
6.9. Лечение больных ВИЧ-инфекцией проводится на добровольной основе и
включает в себя следующие направления: психосоциальная адаптация пациента, антиретровирусная терапия, химиопрофилактика вторичных заболеваний, лечение вторичных
и сопутствующих заболеваний.
6.9.1. Антиретровирусная терапия является этиотропной терапией ВИЧ-инфекции,
проводится пожизненно. Ее назначение и контроль эффективности и безопасности осуществляется Центром по профилактике и борьбе со СПИД субъекта Российской Федерации. Эту функцию могут осуществлять ФГУН, на базе которых функционируют федеральный и окружные центры по профилактике и борьбе со СПИД; ФГУ Республиканская
клиническая инфекционная больница (г. Санкт-Петербург), а также ЛПО под методическим руководством Центра СПИД.
6.9.2. Для оценки эффективности и безопасности АРТ в рамках диспансерного
наблюдения проводятся регулярные исследования вирусной нагрузки, уровня CD4 лимфоцитов, клинические и биохимические исследования крови, инструментальные и клинические исследования. Основным критерием эффективности АРТ является снижение вирусной нагрузки до неопределяемого уровня.
6.9.3. Эффективная (с достижением неопределяемого уровня вирусной нагрузки)
антиретровирусная терапия является в том числе и профилактической мерой, снижающей
опасность пациента как источника инфекции.
6.10. При выявлении инфицированных ВИЧ, находящихся на стационарном лечении, следует обеспечить проведение им консультации врача-инфекциониста Центра
СПИД, лабораторных исследований, необходимых для уточнения стадии заболевания и
решения вопроса о назначении антиретровирусной терапии.
6.11. С целью повышения эффективности диспансерного наблюдения и формирования приверженности к антиретровирусной терапии должен использоваться мультипрофессиональный подход с привлечением лечащего врача, медицинской сестры, узких медицинских специалистов, психологов, социальных работников, подготовленных консультантов из числа ВИЧ-инфицированных. Формирование приверженности пациентов диспансерному наблюдению осуществляется на основе технологии консультирования в рамках пациент - центрированного подхода.
VII. Государственный санитарно-эпидемиологический надзор за ВИЧинфекцией
7.1. Эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией — это система постоянного
динамического и многоаспектного слежения за динамикой и структурой заболеваемости
(инфицированности) данной инфекционной болезнью, возникающей в человеческой популяции в связи с особенностью патогенного агента (биологический фактор), вызвавшего
38
инфекционный процесс, и различными социально-демографическими и поведенческими
характеристиками людей.
7.2. Целью государственного санитарно-эпидемиологического надзора за ВИЧинфекцией является оценка эпидемиологической ситуации, тенденций развития эпидемического процесса; слежение за охватом населения профилактикой, диспансерным наблюдением, лечением и поддержкой при ВИЧ-инфекции, эффективностью проводимых мероприятий для принятия управленческих решений и разработкой адекватных санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на снижение заболеваемости ВИЧ-инфекцией; предупреждение формирования групповых заболеваний
ВИЧ-инфекцией, тяжелых форм и летальных исходов.
7.3. Государственный санитарно-эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией
проводится
органами,
осуществляющими
государственный
санитарноэпидемиологический надзор.
7.4. Выявление, учет и регистрация больных ВИЧ-инфекцией и обследований на
ВИЧ проводится в соответствии с установленными требованиями.
7.4.1. Каждый случай заболевания ВИЧ-инфекцией (положительный результат исследования в иммуноблоте) подлежит регистрации и учету по месту выявления в ЛПО
независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности. Учет по месту жительства пациента ведется для организации диспансерного наблюдения и лечения.
7.4.2. Информация о положительном результате исследования крови на ВИЧ в иммунном блотинге из референс-лаборатории передается в скрининговую лабораторию
и/или ЛПО, направившее материал на исследование, а также в территориальные органы,
осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор, Федеральный
научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИД. При выявлении ВИЧинфекции у иногородних жителей Российской Федерации информация передается в территориальный центр по профилактике и борьбе со СПИД по месту постоянной регистрации пациента.
7.4.3. При получении положительного результата исследования на ВИЧ у донора
крови, органов и тканей информация из референс - лаборатории передается в течение 24
часов по телефону в учреждения службы крови (станции переливания крови, отделения
переливания крови) и в территориальные органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
7.4.4. Внеочередное донесение о каждом случае заражения ВИЧ в лечебнопрофилактических организациях или подозрения на него передается органам, осуществляющим государственный санитарно-эпидемиологический надзор по субъекту Российской
Федерации, в федеральный орган, осуществляющий санитарно-эпидемиологический
надзор в Российской Федерации и Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИД.
По завершении эпидрасследования Акт эпидемиологического расследования
направляется в федеральный орган, осуществляющий санитарно-эпидемиологический
надзор в Российской Федерации, и Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИД.
7.4.5. ЛПО, изменившая или уточнившая диагноз, подает вторичное донесение на
больного ВИЧ-инфекцией в Федеральный научно-методический центр по профилактике и
борьбе со СПИД и территориальный центр по профилактике и борьбе со СПИД по месту
постоянной регистрации пациента, указав измененный (уточненный) диагноз, дату его
установления в случае:
- установления причин заражения ВИЧ-инфицированного,
- установления диагноза СПИД,
- установления смерти ВИЧ-инфицированного или больного СПИД,
- смены места жительства пациента,
- снятия диагноза ВИЧ-инфекции,
39
- заключения о наличии или отсутствии ВИЧ-инфекции у ребенка, рожденного
ВИЧ-инфицированной матерью.
7.5. ЛПО, имеющие лаборатории, проводящие исследования на ВИЧ, независимо
от организационно-правовых форм, форм собственности и ведомственной принадлежности, в том числе ФГУН, на базе которых функционируют федеральный и окружные центры по профилактике и борьбе со СПИД, ФГУ "Республиканская клиническая инфекционная больница" представляют сведения о результатах исследования крови на антитела к
ВИЧ (месячная форма N 4 федерального государственного статистического наблюдения)
центру по профилактике и борьбе со СПИД субъекта Российской Федерации, на территории которого проводится тестирование на ВИЧ.
7.6. Органы, осуществляющие санитарно-эпидемиологический надзор по субъектам Российской Федерации, органы управления здравоохранением субъектов Российской
Федерации обеспечивают проведение мониторинга и оценку эффективности мероприятий
по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции в субъекте Российской Федерации в соответствии с утвержденными индикаторами и направляют результаты мониторинга в федеральный орган, осуществляющий санитарно-эпидемиологический надзор в соответствии с
установленными требованиями.
7.7. Предоставление сведений о диагнозе ВИЧ-инфекции без согласия гражданина
или его законного представителя допускается в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:
- в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;
- при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и
поражений;
- по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением
расследования или судебным разбирательством;
- по запросу военных комиссариатов или военно-медицинской службы;
- в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 18 лет для информирования его родителей или законных представителей;
- при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина
причинен в результате противоправных действий.
С письменного согласия гражданина или его законного представителя допускается
передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе
должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения
научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в
учебном процессе и в иных целях.
VIII. Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия
при ВИЧ-инфекции
Профилактика ВИЧ-инфекции должна проводиться комплексно в отношении источников вируса, механизмов, путей и факторов передачи, а также восприимчивого населения, включая лиц из уязвимых групп населения.
8.1. Мероприятия в эпидемических очагах ВИЧ-инфекции
8.1.1. Мероприятия, проводимые в отношении источника ВИЧ-инфекции
В отношении выявленного источника ВИЧ-инфекции применяются мероприятия,
снижающие вероятность передачи вируса:
8.1.1.1. Своевременное выявление и установление диагноза ВИЧ-инфекции.
8.1.1.2. Специфическая терапия антиретровирусными препаратами по назначению
врача (в том числе профилактическая химиотерапия у беременных) снижает вирусную
нагрузку у ВИЧ-инфицированного и уменьшает риск передачи ВИЧ-инфекции.
8.1.1.3. Направление на обследование и лечение ИППП инфицированного ВИЧ
уменьшает риск передачи половым путем.
40
8.1.1.4. Направление потребителей инъекционных наркотиков на лечение наркотической зависимости снижает активность источника в передаче вируса при использовании
наркотиков.
8.1.1.5. Запрет на въезд и депортация ВИЧ-инфицированных иностранных граждан
в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, сокращает число
источников инфекции на территории страны.
8.1.2. Мероприятия в отношении механизмов, путей и факторов передачи
8.1.2.1. Проведение дезинфекции и стерилизация медицинского инструментария и
оборудования в медицинских учреждениях, а также оборудования и инструментария в парикмахерских, косметологических салонах, салонах, осуществляющих пирсинг и татуаж,
применение одноразового инструментария.
8.1.2.2. Обеспечение и контроль за безопасностью практик медицинских манипуляций и использованием барьерных методов защиты.
8.1.2.3. Обследование доноров крови и любых других донорских материалов на
наличие антител к ВИЧ при каждой сдаче донорского материала, карантинизация препаратов крови и выбраковка инфицированного донорского материала. Пожизненное отстранение ВИЧ-инфицированных и позитивных в ИФА при референс - исследовании от сдачи
крови, плазмы, органов и тканей.
8.1.2.4. Проведение эпидемиологического расследования при ВИЧ-инфекции.
8.1.2.5. Консультирование/обучение населения — как восприимчивого контингента, так и источников инфекции — безопасному или менее опасному поведению.
8.1.2.6. Профилактическая работа с уязвимыми группами населения (ПИН, КСР,
МСМ и др.).
8.1.2.7. Предотвращение контакта ребенка с биологическими жидкостями матери
должно сочетаться с назначением АРВ препаратов и достигается:
- во время родов при плановом проведении кесарева сечения у ВИЧинфицированных женщин;
- после родов путем замены грудного вскармливания ребенка ВИЧинфицированной матери на искусственное.
8.1.2.8. По желанию инфицированной ВИЧ женщины ей может быть оказана помощь по профилактике нежелательной беременности.
8.1.3. Меры в отношении восприимчивого контингента
8.1.3.1. Контактными лицами при ВИЧ-инфекции считаются лица, имевшие возможность инфицироваться исходя из известных механизмов, путей и факторов передачи
возбудителя инфекции. Установление максимально полного круга лиц, имевших контакты
с ВИЧ-инфицированным, позволяет информировать о методах и способах защиты от заражения ВИЧ в ходе дотестового консультирования и обследования на ВИЧ-инфекцию.
8.1.3.2. Обучение безопасному поведению в плане заражения ВИЧ-инфекцией является основной мерой профилактики ВИЧ-инфекции среди контактных лиц и населения.
8.1.3.3. Проведение превентивной химиопрофилактики. Для экстренной профилактики заболевания лицам, подвергшимся риску заражения ВИЧ-инфекцией, назначают антиретровирусные препараты, в том числе: новорожденным ВИЧ-инфицированных матерей, медработникам и другим лицам, пострадавшим при оказании помощи ВИЧинфицированным лицам, гражданам, в отношении которых имеются основания полагать
наличие контакта, повлекшего риск инфицирования ВИЧ.
8.2. Профилактика внутрибольничного инфицирования ВИЧ
8.2.1. Основой профилактики внутрибольничного инфицирования ВИЧ-инфекцией
является соблюдение противоэпидемического режима в лечебно-профилактических учреждениях в соответствии с установленными требованиями (СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую
деятельность", зарегистрированного в Минюсте России 9 августа 2010 г., N 18094). Профилактические мероприятия проводятся исходя из положения, что каждый пациент рас-
41
ценивается как потенциальный источник гемоконтактных инфекций (гепатит B, C, ВИЧ и
других).
8.2.2. Контроль и оценка состояния противоэпидемического режима в ЛПО проводится органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический
надзор.
8.2.2.1. В целях профилактики внутрибольничной передачи ВИЧ-инфекции необходимо обеспечить:
8.2.2.1.1. Соблюдение установленных требований к дезинфекции, предстерилизационной очистке, стерилизации изделий медицинского назначения, а также к сбору, обеззараживанию, временному хранению и транспортированию медицинских отходов, образующихся в ЛПО.
8.2.2.1.2. Оснащение необходимым медицинским и санитарно-техническим оборудованием, современным атравматическим медицинским инструментарием, средствами
дезинфекции, стерилизации и индивидуальной защиты (специальная одежда, перчатки и
т.д.) в соответствии с нормативно-методическими документами. Изделия однократного
применения после использования при манипуляциях у пациентов подлежат обеззараживанию/обезвреживанию, их повторное использование запрещается.
8.2.2.1.3. При подозрении на случай внутрибольничного заражения ВИЧинфекцией в ЛПО проводится комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий:
8.2.2.1.4. Внеплановое санитарно-эпидемиологическое расследование проводится с
целью выявления источника, факторов передачи, установления круга контактных лиц, как
среди персонала, так и среди пациентов, находившихся в равных условиях с учетом риска
возможного инфицирования, и реализации комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий по предупреждению инфицирования в условиях ЛПО.
8.3. Профилактика профессионального инфицирования ВИЧ
С целью профилактики профессионального заражения ВИЧ-инфекцией проводится:
8.3.1. Комплекс мероприятий по профилактике аварийных ситуаций при выполнении различных видов работ.
8.3.2. Учет случаев получения при исполнении профессиональных обязанностей
травм, микротравм персоналом ЛПО, других организаций, аварийных ситуаций с попаданием крови и биологических жидкостей на кожу и слизистые.
8.3.3. При возникновении аварийной ситуации на рабочем месте медицинский работник обязан незамедлительно провести комплекс мероприятий по предотвращению заражения ВИЧ-инфекцией.
8.3.3.1. Действия медицинского работника при аварийной ситуации:
- в случае порезов и уколов немедленно снять перчатки, вымыть руки с мылом под
проточной водой, обработать руки 70%-м спиртом, смазать ранку 5%-м спиртовым раствором йода;
- при попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы
это место обрабатывают 70%-м спиртом, обмывают водой с мылом и повторно обрабатывают 70%-м спиртом;
- при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на слизистую
глаз, носа и рта: ротовую полость промыть большим количеством воды и прополоскать
70% раствором этилового спирта, слизистую оболочку носа и глаза обильно промывают
водой (не тереть);
- при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на халат,
одежду: снять рабочую одежду и погрузить в дезинфицирующий раствор или в бикс (бак)
для автоклавирования;
- как можно быстрее начать прием антиретровирусных препаратов в целях постконтактной профилактики заражения ВИЧ.
42
8.3.3.2. Необходимо в возможно короткие сроки после контакта обследовать на
ВИЧ и вирусные гепатиты B и C лицо, которое может являться потенциальным источником заражения, и контактировавшее с ним лицо. Обследование на ВИЧ потенциального
источника ВИЧ-инфекции и контактировавшего лица проводят методом экспресс - тестирования на антитела к ВИЧ после аварийной ситуации с обязательным направлением образца из той же порции крови для стандартного тестирования на ВИЧ в ИФА. Образцы
плазмы (или сыворотки) крови человека, являющегося потенциальным источником заражения, и контактного лица передают для хранения в течение 12 месяцев в центр СПИД
субъекта Российской Федерации.
Пострадавшего и лицо, которое может являться потенциальным источником заражения, необходимо опросить о носительстве вирусных гепатитов, ИППП, воспалительных
заболеваний мочеполовой сферы, других заболеваний, провести консультирование относительно менее рискованного поведения. Если источник инфицирован ВИЧ, выясняют,
получал ли он антиретровирусную терапию. Если пострадавшая — женщина, необходимо
провести тест на беременность и выяснить, не кормит ли она грудью ребенка. При отсутствии уточняющих данных постконтактную профилактику начинают немедленно, при появлении дополнительной информации схема корректируется.
8.3.3.3. Проведение постконтактной профилактики заражения ВИЧ антиретровирусными препаратами:
8.3.3.3.1. Прием антиретровирусных препаратов должен быть начат в течение первых двух часов после аварии, но не позднее 72 часов.
8.3.3.3.2. Стандартная схема постконтактной профилактики заражения ВИЧ — лопинавир/ритонавир + зидовудин/ламивудин. При отсутствии данных препаратов для начала химиопрофилактики могут использоваться любые другие антиретровирусные препараты; если невозможно сразу назначить полноценную схему ВААРТ, начинается прием одного или двух имеющихся в наличии препаратов. Использование невирапина и абакавира
возможно только при отсутствии других препаратов. Если единственным из имеющихся
препаратов является невирапин, должна быть назначена только одна доза препарата — 0,2
г (повторный его прием недопустим), затем при поступлении других препаратов назначается полноценная химиопрофилактика. Если химиопрофилактика начата с использованием абакавира, следует как можно быстрее провести исследование на реакцию гиперчувствительности к нему или провести замену абакавира на другой НИОТ.
8.3.3.3.3. Оформление аварийной ситуации проводится в соответствии с установленными требованиями:
- сотрудники ЛПО должны незамедлительно сообщать о каждом аварийном случае
руководителю подразделения, его заместителю или вышестоящему руководителю;
- травмы, полученные медработниками, должны учитываться в каждом ЛПО и актироваться как несчастный случай на производстве с составлением Акта о несчастном
случае на производстве;
- следует заполнить Журнал регистрации несчастных случаев на производстве;
- необходимо провести эпидрасследование причины травмы и установить связь
причины травмы с исполнением медработником служебных обязанностей.
8.3.3.3.4. Все ЛПО должны быть обеспечены или иметь при необходимости доступ
к экспресс-тестам на ВИЧ и антиретровирусным препаратам. Запас антиретровирусных
препаратов должен храниться в любом ЛПО по выбору органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, но с таким расчетом, чтобы обследование и лечение могло быть организовано в течение 2 часов после аварийной ситуации. В уполномоченном ЛПО должен быть определен специалист, ответственный за хранение антиретровирусных препаратов, место их хранения с доступом в том числе в ночное время и
выходные дни.
8.4. Профилактика инфицирования ВИЧ при переливании донорской крови и ее
компонентов, пересадке органов и тканей и при искусственном оплодотворении
43
8.4.1. Профилактика посттрансфузионного инфицирования ВИЧ, инфицирования
ВИЧ при пересадке органов и тканей и при искусственном оплодотворении включает мероприятия по обеспечению безопасности при заборе, заготовке, хранению донорской крови и ее компонентов, органов и тканей, а также при использовании донорских материалов.
8.4.2. Заготовка донорской крови и ее компонентов, органов и тканей.
8.4.2.1. Доноры крови, компонентов крови, органов и тканей (в том числе спермы)
допускаются к взятию донорского материала после изучения документов и результатов
медицинского обследования, подтверждающих возможность донорства и его безопасность
для медицинского применения.
8.4.2.2. При проведении мероприятий по пропаганде донорства плазмы крови необходимо проводить разъяснения о необходимости повторного обследования донора через 6
месяцев после донации.
8.4.2.3. Безопасность донорской крови, ее компонентов, донорских органов и тканей подтверждается отрицательными результатами лабораторного исследования образцов
крови доноров, взятых во время каждого забора донорского материала, на наличие возбудителей гемотрансмиссивных инфекций, в том числе ВИЧ, с использованием иммунологических и молекулярно-биологических методов.
8.4.2.4. Отбор образцов донорской крови для определения маркеров гемотрансмиссивных инфекций производится во время процедуры донации крови и компонентов крови
непосредственно из системы с кровью (без нарушения целостности системы) или специального контейнера-спутника для проб, имеющегося в составе этой системы, в вакуумсодержащие (вакуумобразующие) одноразовые пробирки, соответствующие применяемым
методикам исследований. При заборе органов и тканей (в том числе спермы) отбор образцов крови доноров для определения маркеров гемотрансмиссивных инфекций производится параллельно процедуре забора донорского материала (при каждой сдаче донорского
материала).
8.4.2.5. При исследовании образца крови донора проводится одновременное определение наличия антител к ВИЧ-1, 2 и антигена ВИЧ p24. Первое иммунологическое исследование (ИФА) проводится в единичной постановке. При получении положительного
результата анализа соответствующее исследование (ИФА) повторяется два раза с использованием реагентов, применяемых при первой постановке. В случае получения хотя бы
одного положительного результата при повторном тестировании на маркеры ВИЧ донорский материал утилизируют, образец направляют на референс - исследование.
8.4.2.6. Запрещается для повторного анализа сероположительных образцов крови
использовать тест-системы с меньшей чувствительностью и специфичностью, а также
тест-системы или методы более низкого поколения, чем использовались в первичном анализе.
8.4.2.7. Молекулярно-биологические исследования (ПЦР, NAT) проводятся дополнительно к обязательным иммунологическим исследованиям (ИФА) на маркеры гемотрансмиссивных инфекций в соответствии с требованиями нормативной документации и
имеют вспомогательное значение.
8.4.2.8. Первое молекулярно-биологическое исследование проводится в единичной
постановке. При получении положительного результата анализа соответствующее исследование повторяется два раза с использованием реагентов, применяемых при первой постановке. В случае получения хотя бы одного положительного результата при повторном
тестировании образец донорской крови признается положительным, донорский материал
утилизируют.
8.4.2.9. Учреждения здравоохранения, заготавливающие донорскую кровь и ее
компоненты, обязаны развивать систему надлежащей производственной практики, гарантирующей качество, эффективность и безопасность компонентов крови, включая применение современных методов выявления маркеров ВИЧ-1, 2 и вирусных гепатитов и участие в системе внешнего контроля качества.
44
8.4.2.10. Донорскую кровь и ее компоненты передают в медицинские учреждения
для трансфузий только после повторного (не менее чем через 6 месяцев) обследования донора на наличие маркеров вирусов ВИЧ-1, 2 и других гемотрансмиссивных инфекций для
исключения возможности невыявления инфицирования в период серонегативного окна
(карантин). Карантинизация свежезамороженной плазмы осуществляется на срок не менее
180 суток с момента замораживания при температуре ниже минус 25 °C. По истечении
срока карантинизации свежезамороженной плазмы проводится повторное обследование
состояния здоровья донора и лабораторное исследование крови донора с целью исключения наличия в ней возбудителей гемотрансмиссивных инфекций.
8.4.2.11. Компоненты крови с малым сроком годности (до 1 месяца) должны забирать от кадровых (повторных) доноров и использовать в период срока годности. Их безопасность должна дополнительно подтверждаться ПЦР и другими методами NATтехнологии. В качестве объекта исследования в этом случае используется плазма крови
(сыворотка) от той же и следующей донации.
8.4.2.12. В качестве дополнительной меры, повышающей вирусную безопасность
крови и ее компонентов, не заменяя их, допускается применение методов инактивации патогенных биологических агентов.
8.4.2.13. Не соответствующие требованиям безопасности или неиспользованные
донорская кровь и ее компоненты изолируются и подвергаются утилизации, включающей
обеззараживание дезинфицирующими растворами или применение физических методов
дезинфекции с помощью оборудования, разрешенного для этих целей в установленном
порядке, а также удаление образовавшихся отходов.
8.4.2.14. Данные о донорах крови и ее компонентов, процедурах и операциях, выполняемых на этапах заготовки, переработки, хранения донорской крови и ее компонентов, а также о результатах исследования донорской крови и ее компонентов регистрируются на бумажном и (или) электронном носителях. Регистрационные данные хранятся в
течение 30 лет и должны быть доступны для контроля со стороны регуляторных органов.
8.4.3. При получении организацией донорства крови и ее компонентов информации
о возможном заражении реципиента гемотрансмиссивными инфекциями необходимо
установить донора (доноров), от которого могло произойти заражение, и принять меры
для предотвращения использования донорской крови или ее компонентов, полученных от
этого донора (доноров).
8.4.3.1. В случае получения информации о возможном заражении реципиента гемотрансмиссивными инфекциями проводится анализ предыдущих случаев донаций за период не менее 12 месяцев, предшествующих последней донации, повторно анализируется
документация, а организация, осуществляющая переработку крови (плазмы), оценивает
необходимость отзыва изготовленных продуктов крови, принимая во внимание вид заболевания, интервал времени между донацией и исследованием крови и характеристику
продукта.
8.4.4. При производстве препаратов крови безопасность донорской крови в соответствии с общими принципами подтверждается отрицательными результатами лабораторного исследования образцов крови доноров, взятых во время каждого забора донорского материала, на наличие возбудителей гемотрансмиссивных инфекций, в том числе ВИЧ,
с использованием иммунологических и молекулярно-биологических методов.
8.4.4.1. Дополнительно при переработке плазмы для получения препаратов крови
необходимо исследовать плазму, объединенную в технологическую загрузку, на наличие
возбудителей гемотрансмиссивных инфекций.
8.4.4.2. На всех этапах производства должны быть обеспечены меры по прослеживанию донаций плазмы крови, включенных в котловую загрузку, отходы производства
(утилизируемые или передаваемые на другие производства) и готовое лекарственное
средство.
8.4.4.3. Вся забракованная при входном контроле плазма для фракционирования
подлежит обязательной утилизации.
45
8.4.5. Проведение переливаний донорской крови и ее компонентов, пересадки органов и тканей и искусственного оплодотворения.
8.4.5.1. Запрещается переливание донорской крови и ее компонентов, пересадка органов и тканей и искусственное оплодотворение от доноров, не обследованных на наличие
возбудителей гемотрансмиссивных инфекций, в том числе ВИЧ, с использованием иммунологических и молекулярно-биологических методов.
8.4.5.2. Врач, назначающий гемотрансфузии продуктов крови, должен разъяснить
больному или его родственникам существование потенциального риска передачи вирусных инфекций, включая ВИЧ при гемотрансфузии.
8.4.5.3. Все манипуляции по введению гемотрансфузионных сред и препаратов
крови должны проводить в соответствии с инструкциями по применению и другими нормативными документами.
8.4.5.4. Запрещается введение гемотрансфузионных сред и препаратов из крови человека из одной упаковки более чем одному пациенту.
8.4.6. В случае переливания донорской крови, ее компонентов, пересадки донорских органов и тканей от инфицированного ВИЧ донора немедленно (но не позднее 72 часов после переливания/пересадки) необходимо провести постконтактную химиопрофилактику заражения ВИЧ антиретровирусными препаратами.
8.5. Профилактика вертикальной передачи ВИЧ-инфекции
8.5.1. Выявление ВИЧ-инфекции у беременной женщины является показанием к
проведению профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку.
8.5.2. Заражение ребенка от ВИЧ-инфицированной матери возможно во время беременности, особенно на поздних сроках (после 30 недель), во время родов и при грудном
вскармливании.
8.5.3. Вероятность передачи ВИЧ от матери ребенку без проведения профилактических мероприятий составляет 20 — 40%.
8.5.4. Применение превентивных медицинских вмешательств позволяет снизить
риск инфицирования ребенка от матери до 1 — 2% даже на поздних стадиях ВИЧинфекции.
8.5.5. Максимальная эффективность профилактических мероприятий, направленных на предотвращение передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, достигается снижением вирусной нагрузки в крови матери до неопределяемого уровня (во время беременности и родов) и предотвращением контакта ребенка с биологическими жидкостями матери
(во время и после родов — кровь, вагинальное отделяемое, грудное молоко).
8.5.6. Для снижения количества вируса в крови беременной необходимо провести
консультирование и назначить антиретровирусные препараты.
8.5.7. В целях предотвращения контакта крови и других тканей матери и ребенка
необходимо:
8.5.7.1. Проводить родоразрешение при вирусной нагрузке у матери более 1.000
копий РНК ВИЧ/мл плазмы, или, если она неизвестна, путем планового кесарева сечения:
по достижении 38-й недели беременности, до начала родовой деятельности и излития
околоплодных вод. При естественных родах сократить безводный период до 4 — 6 часов.
8.5.7.2. Мотивировать инфицированную ВИЧ женщину на отказ от грудного
вскармливания новорожденного и прикладывания к груди.
8.5.8. Медикаментозная профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку
(химиопрофилактика) заключается в назначении антиретровирусных препаратов матери и
ребенку. Антиретровирусные препараты (АРВП) назначаются женщине с 26 — 28-й недели беременности (если у женщины нет показаний для назначения постоянной антиретровирусной терапии), во время родов и ребенку после рождения.
8.5.8.1. Показания к назначению АРВП у женщины и ребенка:
- наличие ВИЧ-инфекции у беременной;
- положительный результат тестирования на антитела к ВИЧ у беременной, в том
числе с использованием экспресс - тестов;
46
- эпидемиологические показания у беременной (при отрицательном результате обследования на ВИЧ и наличии риска заражения ВИЧ в последние 12 недель).
8.5.8.2. Для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку во время беременности
и родов назначается схема из трех антиретровирусных препаратов: 2 нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы + 1 ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы
или 1 бустированный ингибитор протеазы. В процессе химиопрофилактики антиретровирусными препаратами осуществляется комплексный контроль эффективности и безопасности терапии по стандартной схеме.
8.5.8.3. Химиопрофилактика назначается всем детям инфицированных ВИЧ матерей с первых часов жизни, но не позднее 72 часов после рождения или с момента последнего вскармливания материнским молоком (при условии его последующей отмены). Выбор схемы антиретровирусной профилактики у ребенка определяется полнотой проведения и качеством химиопрофилактики у матери во время беременности, схема включает 1
или 3 препарата.
8.6. Профилактика ВИЧ-инфекции в организациях бытового обслуживания
8.6.1. Профилактика ВИЧ-инфекции в организациях бытового обслуживания (парикмахерских, маникюрных, педикюрных, косметологических салонах, кабинетах и др.),
независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, обеспечивается в
соответствии с требованиями СанПиН 2.1.2.2631-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к размещению, устройству, оборудованию, содержанию и режиму работы организаций коммунально-бытового назначения, оказывающих парикмахерские и косметические
услуги", зарегистрированного Министерством юстиции Российской Федерации
06.07.2010, регистрационный номер 17694.
8.6.2. Организация и проведение производственного контроля возлагается на руководителя организации.
IX. Гигиеническое воспитание населения
9.1. Гигиеническое воспитание населения является одним из основных методов
профилактики ВИЧ-инфекции. Ни одно мероприятие по отдельности не может предотвратить или остановить эпидемию ВИЧ-инфекции в регионе. Должна проводиться комплексная, адресная программа профилактики, лечения и ухода для различных групп населения.
9.2. Гигиеническое воспитание населения включает в себя: предоставление населению подробной информации о ВИЧ-инфекции, мерах неспецифической профилактики
ВИЧ-инфекции, основных симптомах заболевания, важности своевременного выявления
заболевших лиц, необходимости взятия их на диспансерный учет и других мероприятиях с
использованием средств массовой информации, листовок, плакатов, бюллетеней, проведением индивидуальной работы, направленной на формирование поведения, менее опасного в отношении заражения ВИЧ.
9.3. Обучение населения должно включать освещение всех подходов безопасного и
менее опасного поведения в плане заражения ВИЧ-инфекцией: безопасности сексуального
поведения, безопасности парентеральных вмешательств, профессиональной безопасности.
9.4. Профилактическую работу среди населения проводят органы и учреждения Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации, органы и учреждения здравоохранения, в том числе: центры по профилактике и борьбы со СПИД, наркологические диспансеры и наркологические реабилитационные центры, кожно-венерологические диспансеры, женские консультации и перинатальные центры, центры медицинской профилактики, центры здоровья, работодатели, неправительственные и другие организации под методическим руководством центра СПИД.
9.5. ЛПО, независимо от ведомственного подчинения, должны иметь в доступном
для больных и посетителей месте наглядную агитацию по предупреждению заражения
ВИЧ, предупреждению потребления наркотиков, информацию о деятельности медицинских учреждений и общественных организаций, оказывающих помощь инфицированным
ВИЧ людям, употребляющим психоактивные вещества, лицам, оказывающим сексуальные услуги за плату, жертвам насилия, и номера телефонов доверия.
47
9.6. Учебные программы образовательных учреждений (муниципальные образовательные учреждения, высшие учебные заведения, средние специальные учебные заведения, учреждения начальной профессиональной подготовки, профессиональные училища)
должны включать вопросы профилактики ВИЧ-инфекции.
9.7. Необходимо обеспечить внедрение профилактических программ по ВИЧинфекции на рабочем месте.
9.8. Необходимо обеспечить внедрение профилактических программ по ВИЧинфекции среди групп населения с высоким риском заражения ВИЧ (потребители инъекционных наркотиков, мужчины, имеющие сексуальные контакты с мужчинами, работники
коммерческого секса).
Клиническая классификация ВИЧ-инфекции
Приложение к Инструкции по заполнению годовой формы государственного федерального статистического наблюдения №61 «Сведения о контингентах больных ВИЧинфекцией», утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 17 марта 2006 г.
№166
Стадия 1 — "Стадия инкубации" — период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений "острой инфекции" и/или выработки антител. Продолжительность ее обычно составляет от 3-х недель до 3-х месяцев, но в единичных случаях может затягиваться и до года. В этот период идет активное размножение
ВИЧ, однако клинических проявлений заболевания нет и антитела к ВИЧ еще не выявляются. Следовательно, на данной стадии диагноз ВИЧ-инфекции, заподозренный на основании эпидемиологических данных, традиционным лабораторным методом (обнаружение
антител к ВИЧ) подтвердить нельзя. Для этого необходимо использовать методики, позволяющие обнаружить вирус иммунодефицита человека либо его фрагменты (антигены,
нуклеиновые кислоты) в сыворотке.
Стадия 2 — "Стадия первичных проявлений" — это первичный ответ организма на
внедрение и репликацию ВИЧ в виде клинических проявлений и/или выработки антител.
Данная стадия может иметь несколько вариантов течения:
2А — "Бессимптомная", характеризуется отсутствием каких-либо клинических
проявлений ВИЧ-инфекции. Ответ организма на внедрение ВИЧ проявляется лишь выработкой антител (сероконверсией);
2Б — "Острая инфекция без вторичных заболеваний", проявляется разнообразной
клинической симптоматикой. Наиболее часто регистрируются лихорадка, высыпания на
коже и слизистых (уртикарные, папулезные, петехиальные), увеличение лимфатических
узлов, фарингит. Может отмечаться увеличение печени, селезенки, диарея. Иногда развивается "асептический менингит", проявляющийся менингиальным синдромом. В этом
случае при люмбальной пункции обычно получают неизмененный ликвор, вытекающий
под повышенным давлением, изредка в нем отмечается небольшой лимфоцитоз. Подобная
клиническая симптоматика может отмечаться при многих инфекционных болезнях, особенно так называемых "детских инфекциях". Иногда такой вариант течения называют
"мононуклеозоподобный" или "краснухоподобный" синдром. В крови больных в этот период могут обнаруживаться широкоплазменные лимфоциты — мононуклеары, что еще
больше усиливает сходство такого варианта течения ВИЧ-инфекции с инфекционным мононуклеозом. Яркая мононуклеозоподобная или краснухоподобная симптоматика выявляется у 15 — 30% больных, у остальных имеет место 1-2 из вышеперечисленных симптомов в любых сочетаниях. У отдельных пациентов могут отмечаться поражения аутоиммунной природы. При таком течении стадии первичных проявлений часто регистрируется
транзиторное снижение уровня CD4 лимфоцитов;
2В — "Острая инфекция с вторичными заболеваниями", характеризуется значительным снижением уровня CD4 лимфоцитов. В результате на фоне иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (кандидозы, герпетическая инфек-
48
ция и т.д.). Их проявления, как правило, слабо выражены, кратковременны, хорошо поддаются терапии, но могут быть тяжелыми (кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония), в редких случаях возможен даже смертельный исход.
В целом стадия первичных проявлений, протекающая в форме острой инфекции
(2Б и 2В), регистрируется у 50-90% больных ВИЧ-инфекцией. Начало стадии первичных
проявлений, протекающей в форме острой инфекции, как правило, отмечается в первые 3
месяца после заражения. Она может опережать сероконверсию, то есть появление антител
к ВИЧ. Поэтому при первых клинических симптомах в сыворотке больного антител к белкам и гликопротеидам ВИЧ можно не обнаружить.
Продолжительность клинических проявлений во второй стадии может варьироваться от нескольких дней до нескольких месяцев, однако обычно они регистрируются в
течение 2-3 недель. Клиническая симптоматика стадии первичных проявлений ВИЧинфекции может рецидивировать.
В целом продолжительность стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции составляет один год с момента появления симптомов острой инфекции или сероконверсии.
В прогностическом плане бессимптомное течение стадии первичных проявлений
ВИЧ-инфекции является более благоприятным. Чем тяжелее и дольше (более 14 дней)
протекает эта стадия, тем больше вероятность быстрого прогрессирования ВИЧинфекции.
Стадия первичных проявлений ВИЧ-инфекции у подавляющего большинства
больных переходит в субклиническую, но у некоторых — минуя ее — сразу развивается
стадия вторичных заболеваний.
Стадия 3 — "Субклиническая стадия", характеризуется медленным нарастанием
иммунодефицита, что связано с компенсацией иммунного ответа за счет модификации и
избыточного воспроизводства CD4 клеток. Скорость репликации ВИЧ в этот период по
сравнению со стадией первичных проявлений замедляется.
Основным клиническим проявлением субклинической стадии является "персистирующая генерализованная лимфоаденопатия" (ПГЛ). Для нее характерно увеличение не
менее двух лимфоузлов не менее чем в двух не связанных между собой группах (не считая
паховых), у взрослых — до размера в диаметре более 1 см, у детей — более 0,5 см, сохраняющихся в течение не менее 3-х месяцев. При осмотре лимфатические узлы обычно бывают эластичными, безболезненными, не спаянными с окружающей тканью, кожа над ними не изменена.
Увеличение лимфоузлов в этой стадии может и не соответствовать критериям персистирующей генерализованной лимфоаденопатии (ПГЛ) или вообще не регистрироваться. С другой стороны, такие изменения со стороны лимфатических узлов могут отмечаться и на более поздних стадиях ВИЧ-инфекции. В отдельных случаях они имеют место на
протяжении всего заболевания, но в субклинической стадии увеличенные лимфатические
узлы являются единственным клиническим проявлением.
Длительность субклинической стадии варьируется от 2-3-х до 20 и более лет, но в
среднем она продолжается 6-7 лет.
Стадия 4 — "Стадия вторичных заболеваний", связана с истощением популяции
CD4 клеток за счет продолжающейся репликации ВИЧ. В результате на фоне значительного иммунодефицита развиваются инфекционные и/или онкологические вторичные заболевания. Их наличие обусловливает клиническую картину стадии вторичных заболеваний.
В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют стадии 4А, 4Б, 4В.
Стадия 4А обычно развивается через 6-10 лет с момента заражения. Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов,
воспалительные заболевания верхних дыхательных путей.
Стадия 4Б чаще возникает через 7-10 лет с момента заражения. Кожные поражения
в этот период носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Начинают
49
развиваться поражения внутренних органов и периферической нервной системы, локализованная саркома Капоши.
Стадия 4В преимущественно проявляется через 10-12 лет с момента заражения.
Она характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных заболеваний, их
генерализованным характером, поражением центральной нервной системы.
Несмотря на то, что переход ВИЧ-инфекции в стадию вторичных заболеваний связан с истощением защитных резервов макроорганизма, этот процесс имеет обратимый характер (по крайней мере, на какое-то время). Спонтанно или вследствие проводимой терапии клинические проявления вторичных заболеваний могут исчезать. Поэтому в этой стадии выделяют фазы прогрессирования (в отсутствие антиретровирусной терапии или на
фоне антиретровирусной терапии) и ремиссии (спонтанной, после ранее проводимой антиретровирусной терапии или на фоне антиретровирусной терапии).
Стадия 5 — "Терминальная стадия", проявляется необратимым течением вторичных заболеваний. В результате больной погибает в течение нескольких месяцев.
При постановке диагноза указывается нозологическая единица по МКБ-10 — ВИЧинфекция, далее — стадия ВИЧ-инфекции, фаза, вторичное заболевание. В случае если на
фоне ВИЧ-инфекции хотя бы одно из вторичных заболеваний имеет степень проявления,
соответствующую критериям синдрома приобретенного иммунодефицита, после фазы заболевания указывается СПИД.
Ниже приводится перечень состояний (всего 28), которые свидетельствуют о развитии у пациента СПИДа (определен рекомендациями ВОЗ). Он применяется в первую
очередь для эпидемиологического надзора за распространением ВИЧ в мире, поскольку
случаи заболевания ВИЧ-инфекцией регистрируются не во всех странах.
Перечень состояний, свидетельствующих о развитии у пациента синдрома приобретенного иммунодефицита
1. Бактериальные инфекции (множественные или возвратные) у ребенка в возрасте
до 13 лет.
2. Кандидоз пищевода.
3. Кандидоз трахеи, бронхов или легких.
4. Рак шейки матки (инвазивный).
5. Кокцидиомикоз (диссеминированный или внелегочный).
6. Внелегочный криптококкоз.
7. Криптоспоридиоз кишечника с диареей > 1 месяца.
8. Цитомегаловирусная инфекция (с поражением других органов, кроме печени, селезенки, лимфатических узлов) у пациента в возрасте старше одного месяца.
9. Цитомегаловирусный ретинит с потерей зрения.
10. Энцефалопатия, обусловленная действием ВИЧ.
11. Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса: хронические язвы, сохраняющиеся более 1 мес., или бронхит, пневмония, эзофагит у пациента в возрасте старше
одного месяца.
12. Гистоплазмоз диссеминированный или внелегочный.
13. Изоспороз кишечника (с диареей длительностью более 1 мес.).
14. Саркома Капоши.
15. Интерстициальная лимфоидная пневмония у ребенка в возрасте до 13 лет.
16. Лимфома Беркитта.
17. Иммунобластная лимфома.
18. Лимфома мозга первичная.
19. Микобактериозы, вызванные M.kansasii, M. avium-intracellulare, диссеминированные или внелегочные.
20. Туберкулез легких у взрослого или подростка старше 13 лет*.
21. Туберкулез внелегочный *.
22. Другие недифференцированные диссеминированные или внелегочные микобактериозы.
50
23. Пневмоцистная пневмония.
24. Пневмонии возвратные (две и более в течение 12 месяцев).
25. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.
26. Сальмонеллезные (не тифоидные) септицемии возвратные.
27. Токсоплазмоз мозга у пациента в возрасте старше одного месяца.
28. Синдром истощения, обусловленный ВИЧ.
*Российские критерии случаев, в которых туберкулез следует рассматривать как
проявление СПИДа у больных ВИЧ-инфекцией:
 выраженный иммунодефицит, подтвержденный лабораторными методами или
диагностируемый на основании клинических проявлений ВИЧ-инфекции;
 диссеминация туберкулезного процесса;
 значительное снижение реактивности, регистрируемое при морфологическом
исследовании тканей, вовлеченных в туберкулезный процесс (например, лимфатического
узла).
Перечень показаний для обследования на ВИЧ/СПИД в целях улучшения качества диагностики ВИЧ-инфекции
Приложение 3 к Приказу Минздравмедпрома РФ от 30 октября 1995 г. №295 «О
введении в действие правил проведения обязательного медицинского освидетельствования на ВИЧ и перечня работников отдельных профессий, производств, предприятий,
учреждений и организаций, которые проходят обязательное медицинское освидетельствование на ВИЧ»
1. Больные по клиническим показаниям:
- лихорадящие более 1 месяца;
- имеющие увеличение лимфоузлов двух и более групп свыше 1 месяца;
- с диареей, длящейся более 1 месяца;
- с необъяснимой потерей массы тела на 10 и более процентов;
- с затяжными и рецидивирующими пневмониями или пневмониями, не поддающимися обычной терапии;
- с затяжными и рецидивирующими гнойно-бактериальными, паразитарными заболеваниями, сепсисом;
- с подострым энцефалитом и слабоумием у ранее здоровых лиц;
- с волосатой лейкоплакией языка;
- с рецидивирующей пиодермией;
- женщины с хроническими воспалительными заболеваниями женской репродуктивной системы неясной этиологии;
2. Больные с подозрением или подтвержденным диагнозом:
- наркомания (с парентеральным путем введения наркотиков);
- заболевания, передающиеся половым путем;
- саркомы Капоши;
- лимфомы мозга;
- Т-клеточного лейкоза;
- легочного и внелегочного туберкулеза;
- гепатита В, HBs-антигеноносительства (при постановке диагноза и через 6 месяцев);
- заболевания, обусловленного цитомегаловирусом;
- генерализованной или хронической формы инфекции, обусловленной вирусом
простого герпеса;
- рецидивирующего опоясывающего лишая у лиц моложе 60 лет;
- мононуклеоза (через 3 месяца после начала заболевания);
- пневмоцистоза (пневмонии);
51
- токсоплазмоза (центральной нервной системы);
- криптококоза (внелегочного);
- криптоспородиоза;
- изоспороза;
- гистоплазмоза;
- стронгилоидоза;
- кандидоза пищевода, бронхов, трахеи или легких;
- глубоких микозов;
- атипичных микобактериозов;
- прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии;
- анемии различного генеза.
3. Беременные — в случае забора абортной и плацентарной крови для дальнейшего
использования в качестве сырья для производства иммунобиологических препаратов.
Примечание: В соответствии с Федеральным Законом "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита
человека (ВИЧ-инфекции)" принудительное обследование на ВИЧ запрещается.
Контингенты,
рекомендуемые
для
обследования
на ВИЧ-инфекцию и кратность их обследования
Приложение №1 к приказу департамента здравоохранения Краснодарского края от
10.08.2009 №1980 «Об упорядочении скринингового обследования населения Краснодарского края на ВИЧ-инфекцию и совершенствовании системы диспансерного наблюдения
ВИЧ-инфицированных пациентов»
Код Контингенты
Длительность наблюдения Ответственные за органии кратность обследования зацию консультирования,
предоставление рекомендации пройти тестирование
и забор материала
108 Доноры (крови, биологиче- При каждой сдаче крови
Главные врачи СПК, ОПК,
ских жидкостей, органов и или любых других донор- руководители ЛПУ по метканей)
ских материалов
сту забора материала
115 Медицинский персонал,
При приеме на работу, да- Главные врачи ЛПУ
работающий с инфициро- лее 1 раз в год при диспанванными ВИЧ
серизации
115 Медицинский персонал,
При приеме на работу, да- Главные врачи
работающий с инфициро- лее 2 раза в год
Центров СПИД, ЛПУ отванными ВИЧ материалами
ветственные за проблему
ВИЧ/СПИД
109 Беременные
При первичном обращении Главные врачи ЛПУ, окав медицинское учреждение зывающих помощь берепо поводу беременности, менным
на 30-34 неделе беременности и, если обследование в
третьем триместре не проведено, при поступлении на
роды
52
Код Контингенты
Длительность наблюдения Ответственные за органии кратность обследования зацию консультирования,
предоставление рекомендации пройти тестирование
и забор материала
При первичном обращении Главные врачи наркологив медицинское учреждение, ческих диспансеров, полидалее 1 раз в год при нали- клиник, имеющих нарколочии практики употребления гические кабинеты, руконаркотиков, при снятии с водители учреждений и оручета
ганизаций, оказывающих
помощь наркопотребителям.
При первичном обращении Главные врачи ЛПУ, руков медицинское учреждение, водители учреждений и ордалее 1 раз в год
ганизаций, оказывающих
помощь МСМ
При установлении диагноза Главные врачи КВД, рукоили наличии симптомов
водители ЛПУ, оказываюИППП и через 6 месяцев, щих помощь больным
при снятии с учета
ЗППП
При первичном поступле- Начальники учреждений
нии в места лишения сво- медицинской службы
боды и через 12 месяцев.
ФСИН
При наличии клинических Главные врачи ЛПУ, окасимптомов ВИЧ-инфекции зывающие медицинскую
или СПИД-индикаторных помощь населению
заболеваний, при обращении за медицинской помощью
102
Употребляющие наркотики
внутривенно, в том числе
больные наркоманией или
злоупотребляющие наркотиками с вредными последствиями
103
Мужчины, имеющие секс с
мужчинами (МСМ)
104
Больные с заболеваниями,
передающимися половым
путем
112
Лица, находящиеся в местах лишения свободы
113
Больные с рядом клинических показаний, указывающих на наличие ВИЧ или
с подозрением или подтвержденным диагнозом
СПИД-индикаторного заболевания (приложение
№2), а также:
- Вирусные гепатит B, HBs- При установлении диагноза Главные врачи ЛПУ
антигеноносительство, ге- и через 6 месяцев
патит C
- Легочный и внелегочный При установлении диагноза Главные врачи ЛПУ
туберкулез
и через 6 месяцев
Дети, рожденные от ВИЧ- ИФА и иммунный блот
Заместители главного враинфицированных матерей (ИБ) при рождении, далее ча ЛПУ по лечебной рабоИФА в 9, 12, и 18 месяцев те, по детству и родовспоможению, оказывающих
помощь детям, рожденным
от ВИЧ-инфицированных
матерей
Обследованные при прове- При выявлении контакта, в Главные врачи
дении эпидемиологическо- результате которого могло Центров СПИД, ЛПУ отго расследования
произойти заражение ВИЧ, ветственные за проблему
через 3, 6, 12 месяцев после ВИЧ/СПИД
последнего контакта
- Гетеросексуальные парт- Также как по коду 120, при Главные врачи
неры инфицированных
наличии продолжающихся Центров СПИД, ЛПУ отВИЧ
рискованных контактов 1 ветственные за проблему
раз в год
ВИЧ/СПИД
120
53
Код Контингенты
- Гомосексуальные партнеры инфицированных ВИЧ
- Партнеры по внутривенному введению наркотиков
120
118
118
- Внутрибольничный контакт с ВИЧ-позитивным
(обследование по технической аварии)
- Реципиент крови, жидкостей, органов от ВИЧпозитивного донора
- Другой контакт с ВИЧпозитивным, при котором
имелся риск заражения
ВИЧ
Обследованные добровольно по инициативе пациента (без наличия других
причин обследования на
ВИЧ)
- Лица, призываемые на
военную службу, поступающие на службу по контракту, абитуриенты военных учебных заведений
- Лица, поступающие на
работу в учреждения системы МВД, ФСБ, ФСКН,
МЧС
- Медицинские работники
акушерских стационаров и
отделений
- Медицинские работники
стационаров и отделений
хирургического профиля
Лица, относящиеся к коммерческим секс работникам (КСР)
Длительность наблюдения Ответственные за органии кратность обследования зацию консультирования,
предоставление рекомендации пройти тестирование
и забор материала
Также как по коду 120, при Главные врачи
наличии продолжающихся Центров СПИД, ЛПУ отрискованных контактов, 1 ветственные за проблему
раз в год
ВИЧ/СПИД
Также как по коду 120, при Главные врачи
наличии продолжающихся Центров СПИД, ЛПУ отрискованных контактов, 1 ветственные за проблему
раз в год
ВИЧ/СПИД
При выявлении контакта, Главные врачи
через 3, 6, 12 мес. после
Центров СПИД, ЛПУ отконтакта
ветственные за проблему
ВИЧ/СПИД
При выявлении контакта, Главные врачи
через 3, 6, 12 мес.
Центров СПИД, ЛПУ отпосле получения донорско- ветственные за проблему
го материала
ВИЧ/СПИД
При выявлении контакта, Главные врачи
через 3, 6, 12 мес. после
Центров СПИД, ЛПУ отконтакта
ветственные за проблему
ВИЧ/СПИД
При обращении с целью
Главные врачи ЛПУ по меобследования
сту жительства
При призыве на срочную Главные врачи ЛПУ по мевоенную службу, поступ- сту жительства
лении на службу по контракту, поступлении в военные вузы
При поступлении на работу Главные врачи ЛПУ по месту жительства
При поступлении на рабо- Главные врачи ЛПУ
ту, далее 2 раза в год
При поступлении на рабо- Главные врачи ЛПУ
ту, далее 1 раз в год
При первичном обращении Руководители ЛПУ, оказыв медицинское учреждение, вающих помощь КСР
далее 1 раз в 3 месяца при
наличии практики оказания
коммерческих сексуальных
услуг
54
Код Контингенты
Длительность наблюдения Ответственные за органии кратность обследования зацию консультирования,
предоставление рекомендации пройти тестирование
и забор материала
Лица, имеющие большое При обращении и через 6 Руководители ЛПУ, провоколичество половых парт- месяцев
дящих добровольное тенеров
стирование на ВИЧ и оказывающих помощь населению
Лица, обследуемые на
При обращении с целью
Главные врачи ЛПУ по меВИЧ-инфекцию при плано- обследования
сту жительства
вой госпитализации в соответствии с действующими
стандартами медицинской
помощи
200 Иностранные граждане и При обращении за получе- Главные врачи
лица без гражданства
нием разрешения на вреЦентров СПИД
менное проживание, вида
на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации
Примечание: Обследование лиц, тестируемых анонимно (конфиденциально), кодируется по причине обследования согласно приведённым выше указаниям. Ответственные
за организацию консультирования, предоставление рекомендации пройти тестирование и
забор материала — главные врачи ЛПУ.
55
РАЗДЕЛ IV. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ ПО ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
I. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
1. Характеристика ВИЧ:
1. РНК-содержащий вирус, содержит обратную транскриптазу, флавивирус.
2. ДНК-содержащий вирус, содержит обратную транскриптазу, энтеровирус.
3. Ретровирус, содержит ревертазу, геном существует только в виде РНК.
4. Содержит ревертазу, энтеровирус, содержит РНК.
5. Ретровирус, содержит ревертазу, РНК-содержащий вирус.
2. Структурные гликопротеиды оболочки ВИЧ-1:
1. gp160, gp20, gp24.
2. gp160, gp120, gp41.
3. gp120, gp41, gp24.
4. gp120, gp24, gp160.
5. gp41, gp120, gp16.
3. Структурные белки ядра ВИЧ-1:
1. p16, р24, р41.
2. p160, р120, р24.
3. p17, р24, р55.
4. p160, р120, р41.
5. p41, p24, p55.
4. Гены в структуре генома ВИЧ:
1. Env-наружной оболочки, pol-внутренней оболочки, gag-обратной транскриптазы.
2. Env-внутренней оболочки, pol-обратной транскриптазы, gag-наружной оболочки.
3. Env-наружной оболочки, gag-сердцевины, pol-обратной транскриптазы.
4. Env-ревертазы, pol-наружной оболочки, gag-внутренней оболочки.
5. Env-внутренней оболочки, pol-ревертазы, gag-наружной оболочки.
5. Структурные гликопротеиды оболочки ВИЧ-2:
1. gp160, gp120, gp41.
2. gp140, gp105, gp36.
3. gp24, gp41, gp10.
4. gp160, gp120, gp24.
5. gp120, gp41, gp24.
6. Структурные белки ядра ВИЧ-2:
1. p41, p24, p55.
2. p16, р24, р41.
3. p18, р26, р56.
4. p17, р24, р55.
5. p24, р36, р55.
56
7. ВИЧ инактивируется при кипячении в интервале:
1. 10 — 30 сек.
2. 30сек. — 1мин.
3. 1 — 5мин.
4. 5 — 20мин.
5. 30 — 60мин.
8. Белок клеточной мембраны CD4 является рецептором гликопротеида ВИЧ:
1. gp41.
2. gp24.
3. gp120.
4. gp160.
5. gp17.
9. В патогенезе ВИЧ-инфекции имеет место:
1. Снижение индекса CD4/CD8, поликлональная гипогаммаглобулинемия.
2. Повышение индекса CD4/CD8, поликлональная гипергаммаглобулинемия.
3. Повышение количества CD4-лимфоцитов, поликлональная гипергаммаглобулинемия.
4. Снижение количества СD4-лимфоцитов, поликлональная гипогаммаглобулинемия.
5. Снижение количества CD4-лимфоцитов, поликлональная гипергаммаглобулинемия.
10. В патогенезе ВИЧ-инфекции имеет место:
1. Снижение количества СD4-лимфоцитов, спонтанная активация В-клеток.
2. Снижение индекса CD4/CD8, поликлональная гипергаммаглобулинемия.
3. Увеличение количества иммуноглобулинов и ЦИК.
4. Лимфопения, активация В-лимфоцитов.
5. Все вышеперечисленное.
11. В патогенезе ВИЧ-инфекции имеет место:
1. Снижение количества СD4-лимфоцитов, увеличение ЦИК.
2. Угнетение В-клеток, гипогаммаглобулинемия.
3. Лимфопения, увеличение индекса CD4/CD8.
4. Увеличение количества CD4-лимфоцитов, снижение индекса CD4/CD8.
5. Все вышеперечисленное.
1-5
11-1
2-2
3-3
4-3
Эталоны ответов
5-2
6-3
7-3
8-3
9-5
10-5
II. КЛИНИКА
1.Стадия инкубации при ВИЧ-инфекции наиболее часто продолжается:
1. От 1 до 3-х недель.
2. От 3-х недель до 3-х месяцев.
3. От 1 до 6 месяцев.
4. От 6 месяцев до 1 года.
5. От 1 года до 10 лет.
57
2. По классификации ВИЧ-инфекции, принятой в России (В.И. Покровский, 2001),
для стадии 1 «инкубации» характерно:
1. Отсутствие клинических проявлений, обнаружение в крови антигена р24.
2. Наличие лихорадки, лимфаденопатии.
3. Наличие лихорадки, обнаружение в крови антигена р24.
4. Отсутствие клинических проявлений, снижение уровня CD4-лимфоцитов ниже 500 в 1
мкл.
5. Наличие лихорадки, транзиторное снижение уровня СD4-лимфоцитов.
3. По классификации ВИЧ-инфекции, принятой в России (В.И. Покровский, 2001), в
стадии 2А «бессимптомной» имеет место:
1. Лихорадка, фарингит, нейтрофильный лейкоцитоз.
2. Лихорадка, фарингит, лимфаденопатия.
3. Отсутствие клинических проявлений, обнаружение в крови антител к антигенам ВИЧ.
4. Отсутствие клинических проявлений, снижение уровня CD4-лимфоцитов.
5. Снижение уровня CD4-лимфоцитов, обнаружение в крови антигена р24, нейтрофильный лейкоцитоз.
4. По классификации ВИЧ-инфекции, принятой в России (В.И. Покровский, 2001), в
стадии 2Б, «острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний», имеет место:
1. Лихорадка, лимфаденопатия, фарингит, наличие в крови антител к антигенам ВИЧ.
2. Отсутствие клинических проявлений, наличие в крови антител к антигенам ВИЧ.
3. Лихорадка, отсутствиев крови антител к антигенам ВИЧ.
4. Отсутствие клинических проявлений, отсутствие антител к антигенам ВИЧ.
5. Лейкоплакия языка, обнаружение в крови антигена р24.
5. По классификации ВИЧ-инфекции, принятой в России (В.И. Покровский, 2001), в
стадии 3, «субклиническая», имеет место:
1. Лихорадка, фарингит, лимфаденопатия.
2. Лимфаденопатия, наличие в крови антител к ВИЧ.
3. Потеря массы тела более 10%, лимфаденопатия.
4. Лихорадка, лимфаденопатия, наличие в крови антител к ВИЧ.
5. Лимфаденопатия, поверхностные бактериальные поражения кожи
6. По классификации ВИЧ-инфекции, принятой в России (В.И. Покровский, 2001), в
стадии 4А, «вторичных заболеваний», имеет место:
1. Потеря массы тела более 10%, туберкулез легких.
2. Поверхностные бактериальные поражения кожи, повторные синуситы.
3. Повторные синуситы, диссеминированный опоясывающий лишай.
4. Генерализованная лимфаденопатия, локализованная саркома Капоши.
5. Потеря массы тела менее 10%, волосатая лейкоплакия.
7. По классификации ВИЧ-инфекции, принятой в России (В.И. Покровский, 2001), в
стадии 4А, «вторичных заболеваний», имеет место:
1. Снижение уровня CD4-лимфоцитов до 0,35×109/л, повторные фарингиты.
2. Повторные фарингиты, локализованная саркома Капоши.
3. Снижение уровня CD4-лимфоцитов до 0,2×109 /л, локализованная саркома Капоши.
4. Потеря массы тела более 10%, опоясывающий лишай.
58
5. Повторные фарингиты, повышение уровня CD4-лимфоцитов.
8. По классификации ВИЧ-инфекции, принятой в России (В.И. Покровский, 2001), в
стадии 4Б, «вторичных заболеваний», имеет место:
1. Локализованная саркома Капоши, внелегочный туберкулез.
2. Внелегочный туберкулез, снижение уровня CD4-лифоцитов.
3. Диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши.
4. Пневмоцистная пневмония, локализованная саркома Капоши.
5. Лимфоидный интерстициальный пневмонит, опоясывающий лишай.
9. По классификации ВИЧ-инфекции, принятой в России (В.И. Покровский, 2001), в
стадии 4Б, «вторичных заболеваний», имеет место:
1. Потеря веса более 10%, пневмоцистная пневмония.
2. Локализованная саркома Капоши, потеря веса более 10%.
3. Генерализованные бактериальные и протозойные заболевания.
4. Лимфоидный интерстициальный пневмонит.
5. Внелегочный туберкулез.
10. По классификации ВИЧ-инфекции, принятой в России (В.И. Покровский, 2001), в
стадии 4Б, «вторичных заболеваний», имеет место:
1. Волосатая лейкоплакия.
2. Пневмоцистная пневмония.
3. Внелегочной туберкулез.
4. Кандидоз пищевода.
5. Лимфоидный интерстициальный пневмонит.
11. По классификации ВИЧ-инфекции, принятой в России (В.И. Покровский, 2001), в стадии 4Б, «вторичных заболеваний», имеет место:
1. Генерализованные бактериальные заболевания.
2. Пневмоцистная пневмония.
3. Кандидоз пищевода.
4. Поражения ЦНС различной этиологии.
5. Диссеминированный опоясывающий лишай.
12. По классификации ВИЧ-инфекции, принятой в России (В.И. Покровский, 2001), в
стадии 4Б, «вторичных заболеваний», имеет место:
1. Лихорадка более одного месяца, лейкоцитоз.
2. Необъяснимая диарея более одного месяца, лейкоцитоз.
3. Диссеминированный опоясывающий лишай, снижение уровня CD4-лифоцитов (0,20,35×109/л).
4. Диссеминированный опоясывающий лишай, повышение уровня СD4-лимфоцитов.
5. Пневмоцистная пневмония, снижение уровня СD4-лимфоцитов (<0,2×109/л).
13. По классификации ВИЧ-инфекции, принятой в России (В.И. Покровский, 2001), в
стадии 4В, «вторичных заболеваний»,имеет место:
1. Опоясывающий лишай, туберкулез легких.
2. Диссеминированный опоясывающий лишай.
3. Внелегочный туберкулез.
4. Локализованная саркома Капоши.
5. Потеря веса менее 10%.
59
14. По классификации ВИЧ-инфекции, принятой в России (В.И. Покровский,
2001),встадии 4В, «вторичных заболеваний», имеет место:
1. Диссеминированная саркома Капоши.
2. Диссеминированный опоясывающий лишай.
3. Волосатая лейкоплакия.
4. Потеря веса менее 10%.
5. Туберкулез легких.
15. По классификации ВИЧ-инфекции, принятой в России (В.И. Покровский, 2001),
только в стадии 4В, «вторичных заболеваний»,имеет место:
1. Протозойные поражения внутренних органов.
2. Генерализованные микобактериозы, снижение CD4-лимфоцитов (0,2×109/л).
3. Диссеминированный опоясывающий лишай.
4. Грибковые поражения кожи.
5. Повторные поражения кожи, сопровождающиеся изъязвлениями.
16. По классификации ВИЧ-инфекции, принятой в России (В.И. Покровский, 2001),
только в стадии 4В, «вторичных заболеваний», имеет место:
1. Волосатая лейкоплакия.
2. Локализованная саркома Капоши.
3. Туберкулез легких.
4. Диссеминированный опоясывающий лишай, повышение уровня CD4-лимфоцитов.
5. Генерализованные паразитарные заболевания, снижение уровня CD4-лимфоцитов менее 0,2×109/л.
17. По классификации ВИЧ-инфекции, принятой в России (В.И. Покровский, 2001),
для стадии 4А, «вторичных заболеваний», характерен уровень CD4-лимфоцитов:
1. > 0,5×109/л.
2. 0,35 — 0,5×109/л.
3. 0,2 — 0,35×109/л.
4. < 0,2×109/л.
5. < 0,05×109/л.
18. По классификации ВИЧ-инфекции, принятой в России (В.И. Покровский, 2001),
для стадии 4Б, «вторичных заболеваний», характерен уровень CD4-лимфоцитов:
1. > 0,5×109/л.
2. 0,35 — 0,5×109/л.
3. 0,2 — 0,35×109/л.
4. < 0,2×109/л.
5. < 0,05×109/л.
19. По классификации ВИЧ-инфекции, принятой в России (В.И. Покровский, 2001),
для стадии 4В, «вторичных заболеваний», характерен уровень CD4-лимфоцитов:
1. > 0,5×109/л.
2. 0,35 — 0,5×109/л.
3. 0,2 — 0,35×109/л.
4. < 0,2×109/л.
5. < 0,05×109/л.
60
20. Укажите состояние, свидетельствующее о развитии СПИДа у пациента с ВИЧинфекцией (по рекомендациям ВОЗ):
1. Легионеллез.
2. Пневмоцистная пневмония.
3. Криптококкоз легких.
4. Микоплазменная пневмония.
5. Вирусный гепатит В.
21. Укажите состояние, свидетельствующее о развитии СПИДа у пациента с ВИЧинфекцией (по рекомендациям ВОЗ):
1. Дизентерия.
2. Ботулизм.
3. Кандидоз пищевода.
4. Менингококковая инфекция.
5. Лямблиоз.
22. Укажите состояние, свидетельствующее о развитии СПИДа у пациента с ВИЧинфекцией (по рекомендациям ВОЗ):
1. Балантидиаз.
2. Грипп.
3. Изоспороз кишечника с диареей, персистирующей более 1 мес.
4. Сальмонеллезный гастроэнтерит.
5. Чесотка.
23. Укажите состояние, свидетельствующее о развитии СПИДа у пациента с ВИЧинфекцией (по рекомендациям ВОЗ):
1. Вирусный гепатит С.
2. Сифилис.
3. Кандидоз ротоглотки.
4. Сальмонеллезная (нетифоидная) септицемия возвратная.
5. Пневмококковый менингит.
24. Укажите состояние, свидетельствующее о развитии СПИДа у пациента с ВИЧинфекцией (по рекомендациям ВОЗ):
1. Вирусный гепатит В.
2. Булимия.
3. Ходжкинская лимфома.
4. Инвазивный рак шейки матки.
5. Цитомегаловирусная инфекция с поражением лимфатических узлов.
25. Укажите состояние, свидетельствующее о развитии СПИДа у пациента с ВИЧинфекцией (по рекомендациям ВОЗ):
1. ВИЧ-энцефалопатия ("ВИЧ-деменция", "СПИД-деменция").
2. Сыпной тиф.
3. Желудочное кровотечение.
4. Стронгилоидоз.
5. Грибковые поражения ногтевых пластин.
26. Укажите состояние, свидетельствующее о развитии СПИДа у пациента с ВИЧинфекцией (по рекомендациям ВОЗ):
1. Токсоплазмоз головного мозга у ребенка 10 лет.
61
2. Врожденный токсоплазмоз.
3. Папилломатоз.
4. Амебиаз кишечника.
5. Пневмококковый менингит.
27. Укажите состояние, свидетельствующее о развитии СПИДа у пациента с ВИЧинфекцией (по рекомендациям ВОЗ):
1. Вирусный гепатит В.
2. Фелиноз.
3. Внелегочный криптококкоз.
4. Риккетсиоз.
5. Анкилостомидоз.
28. Укажите состояние, свидетельствующее о развитии СПИДа у пациента с ВИЧинфекцией (по рекомендациям ВОЗ):
1. Цитомегаловирусный ретинит с потерей зрения.
2. Микоплазмоз.
3. Цирроз печени.
4. Острый гастроэнтерит, обусловленный условно-патогенными бактериями.
5. Трихинеллез.
29. Укажите состояние, свидетельствующее о развитии СПИДа у пациента с ВИЧинфекцией (по рекомендациям ВОЗ):
1. Анемия.
2. Сальмонеллезный гастроэнтерит.
3. Герпетическая инфекция, врожденная.
4. Первичная лимфома головного мозга.
5. Криптококкоз легких.
30. Укажите состояние, свидетельствующее о развитии СПИДа у пациента с ВИЧинфекцией (по рекомендациям ВОЗ):
1. Брюшной тиф.
2. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.
3. Токсоплазмоз головного мозга, врожденный.
4. Амебиаз кишечника.
5. Вирусный гепатит В.
31. Укажите состояние, свидетельствующее о развитии СПИДа у пациента с ВИЧинфекцией (по рекомендациям ВОЗ):
1. Эшерихиоз.
2. Метастатическая лимфома головного мозга.
3. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.
4. Синдром истощения, обусловленный ВИЧ.
5. Стронгилоидоз.
32. Укажите состояние, свидетельствующее о развитии СПИДа у пациента с ВИЧинфекцией (по рекомендациям ВОЗ):
1. Герпетическая инфекция с язвами, сохраняющимися более 1 мес.
2. Амебиаз.
3. Анемия.
4. Вирусный гепатит В.
62
5. Эшерихиоз.
33. В соответствии с МКБ-10 болезнь, вызываемая ВИЧ, имеет рубрики:
1. А00 — А09.
2. А15 — А19.
3. В15 — В19.
4. В20 — В24.
5. С15 — С26.
34. В соответствии с МКБ-10 болезнь, вызываемая ВИЧ, проявляющаяся в видеинфекционных и паразитарных болезней имеет рубрику:
1. А15.
2. В20.
3. В21.
4. С08.
5. С15.
35. В соответствии с МКБ-10 болезнь, вызываемая ВИЧ, проявляющаяся в виде злокачественных новообразований, имеет рубрику:
1. А19.
2. В20.
3. В21.
4. С15.
5. С26.
1-2
11-5
21-3
31-4
2-1
12-3
22-3
32-1
3-3
13-3
23-4
33-4
Эталоны ответов
4-1
5-2
6-2
7-1
14-1 15-2 16-5 17-2
24-4 25-1 26-1 27-3
34-3 35-2
8-3
18-3
28-1
9-2
19-4
29-4
10-1
20-2
30-2
III. ДИАГНОСТИКА
1. Медицинская сестра процедурного кабинета поликлиники подлежит обязательному медицинскому освидетельствованию для выявления ВИЧ-инфекции:
1. При поступлении на работу
2. При поступлении на работу, в дальнейшем — 1 раз в год.
3. При поступлении на работу, в дальнейшем — 2 раза в год.
4. При поступлении на работу, в дальнейшем — ежеквартально.
5. Не подлежит освидетельствованию.
2. Врач-хирург подлежит обязательному медицинскому освидетельствованию для
выявления ВИЧ-инфекции:
1. При поступлении на работу
2. При поступлении на работу, в дальнейшем — 1 раз в год.
3. При поступлении на работу, в дальнейшем — 2 раза в год.
4. При поступлении на работу, в дальнейшем — ежеквартально.
63
5. Не подлежит освидетельствованию.
3. Врач-инфекционист ЦРБ подлежит обязательному медицинскому освидетельствованию для выявления ВИЧ-инфекции:
1. При поступлении на работу
2. При поступлении на работу, в дальнейшем — 1 раз в год.
3. При поступлении на работу, в дальнейшем — 2 раза в год.
4. При поступлении на работу, в дальнейшем — ежеквартально.
5. Не подлежит освидетельствованию.
4. Врач-лаборант центра СПИД подлежит обязательному медицинскому освидетельствованию для выявления ВИЧ-инфекции:
1. При поступлении на работу
2. При поступлении на работу, в дальнейшем — 1 раз в год.
3. При поступлении на работу, в дальнейшем — 2 раза в год.
4. При поступлении на работу, в дальнейшем — ежеквартально.
5. Не подлежит освидетельствованию.
5. Врач-инфекционист центра СПИД подлежит обязательному медицинскому освидетельствованию для выявления ВИЧ-инфекции:
1. При поступлении на работу
2. При поступлении на работу, в дальнейшем — 1 раз в год.
3. При поступлении на работу, в дальнейшем — 2 раза в год.
4. При поступлении на работу, в дальнейшем — ежеквартально.
5. Не подлежит освидетельствованию.
6. Доноры крови подлежат обязательному медицинскому освидетельствованию для
выявления ВИЧ-инфекции:
1. При каждом обращении
2. Ежеквартально.
3. Не реже 1 раза в 6 мес.
4. Не реже 1 раза в год.
5. Не реже 1 раза в 3 года.
7. Обязательному медицинскому освидетельствованию для выявления ВИЧинфекции подлежат:
1. Доноры тканей и органов.
2. Наркоманы (с парентеральным путем введения наркотиков).
3. Больные заболеваниями, передающимися половым путем.
4. Больные гепатитом В.
5. Все вышеперечисленные.
8. Медицинские работники, поступающие на работу в родильные дома (отделения),
освидетельствуются на ВИЧ-инфекцию:
1. В обязательном порядке.
2. При наличии клинических показаний.
3. В случае предстоящего обслуживания ВИЧ - инфицированных.
4. При наличии в роддоме ВИЧ-инфицированной роженицы.
5. При высоком уровне инфицированности населения.
64
9. Показанием для обследования на ВИЧ-инфекцию в целях улучшения качества диагностики является наличие у больного:
1. Рецидивирующего опоясывающего лишая у лиц старше 60 лет.
2. Стронгилоидоза.
3. Описторхоза.
4. Анкилостомидоза.
5. Балантидиаза.
10. Показанием для обследования на ВИЧ-инфекцию в целях улучшения качества
диагностики является наличие у больного:
1. Диареи, продолжительностью более 1 месяца.
2. Лихорадки, продолжительностью более 1 месяца.
3. Необъяснимой потери массы тела на 10 и более процентов.
4. Затяжной пневмонии.
5. Всех состояний, перечисленных в п. 1 — 4.
11. Показанием для обследования на ВИЧ-инфекцию в целях улучшения качества
диагностики является наличие у больного:
1. Саркомы Капоши.
2. Лимфомы мозга.
3. Неспецифического язвенного колита.
4. Всех заболеваний, перечисленных в п. 1 — 3.
5. Заболеваний, перечисленных в п. 1 — 2.
12. Показанием для обследования на ВИЧ-инфекцию в целях улучшения качества
диагностики является наличие у больного:
1. Кандидоза ротоглотки.
2. Вирусного гепатита Е.
3. Туберкулеза легких.
4. Герпетического стоматита.
5. Всех заболеваний, перечисленных в п. 1 — 4.
13. Показанием для обследования на ВИЧ-инфекцию в целях улучшения качества
диагностики является наличие у больного:
1. Криптоспоридиоза.
2. Гистоплазмоза.
3. Атипичного микобактериоза.
4. Стронгилоидоза.
5. Всех заболеваний, перечисленных в п. 1 — 4.
14. Показанием для обследования на ВИЧ-инфекцию в целях улучшения качества
диагностики является наличие у больного:
1. Рецидивирующего опоясывающего лишая у лиц старше 60 лет.
2. Скарлатины.
3. Токсоплазмоза центральной нервной системы.
4. Менингококковой инфекции.
5. Пневмокониоза.
15. Показанием для обследования на ВИЧ-инфекцию в целях улучшения качества
диагностики является наличие у больного:
1. Фелиноза.
65
2. Ветряной оспы.
3. Прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии.
4. Анкилостомидоза.
5. Всех заболеваний, перечисленных в п. 1 — 4.
16. Показанием для обследования на ВИЧ-инфекцию в целях улучшения качества
диагностики является наличие у больного:
1. Внелегочного туберкулеза.
2. Гонореи.
3. Саркомы Капоши.
4. Рецидивирующей пиодермии.
5. Всех заболеваний, перечисленных в п. 1 — 4.
17. Показанием для обследования на ВИЧ-инфекцию в целях улучшения качества
диагностики является наличие у больного:
1. Эхинококкоза.
2. Изоспороза.
3. Наркомании (прием психоактивных веществ peros).
4. Метагонимоза.
5. Гименолепидоза.
18. Показанием для обследования на ВИЧ-инфекцию в целях улучшения качества
диагностики является наличие у больного:
1. Амебиаза.
2. Анкилостомидоза.
3. Стронгилоидоза.
4. Фасциолеза.
5. Всех заболеваний, перечисленных в пп. 1-4.
19. Показанием для обследования на ВИЧ-инфекцию в целях улучшения качества
диагностики является наличие у больного:
1. Микоплазменной инфекции.
2. Микобактериоза.
3. Клонорхоза.
4. Парагонимоза.
5. Ку-лихорадки.
20. Показанием для обследования на ВИЧ-инфекцию в целях улучшения качества
диагностики является наличие у больного:
1. Орнитоза.
2. Листериоза.
3. Лихорадки более 5 дней.
4. Наркомании (курение психоактивных веществ).
5. Сифилиса.
21. Показанием для обследования на ВИЧ-инфекцию в целях улучшения качества
диагностики является наличие у больного:
1. Волосатой лейкоплакии языка.
2. Сепсиса.
3. Анемии.
4. Генерализованной герпетической инфекции.
66
5. Всех заболеваний, перечисленных в п. 1 — 4.
22. Показанием для обследования на ВИЧ-инфекцию в целях улучшения качества
диагностики является наличие у больного:
1. Кори.
2. Волосатой лейкоплакии языка.
3. Малярии.
4. Эризипелоида.
5. Фелиноза.
23. Показанием для обследования на ВИЧ-инфекцию в целях улучшения качества
диагностики является наличие у больного:
1. Мелиоидоза.
2. Микоплазменной инфекции.
3. Увеличения лимфоузлов двух и более групп свыше 1 мес.
4. Орнитоза.
5. Листериоза.
24. Наличие каких паразитарных заболеваний является для врача сигналом для обследования больных на ВИЧ-инфекцию:
1. Пневмоцистоза и малярии.
2. Пневмоцистоза и кожного лейшманиоза.
3. Пневмоцистоза и висцерального лейшманиоза.
4. Висцерального лейшманиоза и анкилостомидоза.
5. Анкилостомидоза и стронгилоидоза.
25. Наличие каких паразитарных заболеваний является для врача сигналом для обследования больных на ВИЧ-инфекцию:
1. Криптоспоридиоза и кожного лейшманиоза.
2. Криптоспоридиоза и пневмоцистоза.
3. Изоспороза и фасциолеза.
4. Фасциолеза и стронгилоидоза.
5. Токсоплазмоза и малярии.
26. Наличие каких паразитарных заболеваний является для врача сигналом для обследования больных на ВИЧ-инфекцию:
1. Висцерального и кожного лейшманиоза.
2. Висцерального лейшманиоза и криптоспоридиоза.
3. Кожного лейшманиоза и изоспороза.
4. Изоспороза и описторхоза.
5. Токсоплазмоза и метагонимоза.
27. Наличие каких паразитарных заболеваний является для врача сигналом для обследования больных на ВИЧ-инфекцию:
1. Токсоплазмоза и парагонимоза.
2. Пневмоцистоза и трихоцефалеза.
3. Пневмоцистоза и токсоплазмоза.
4. Токсоплазмоза и клонорхоза.
5. Парагонимоза и изоспороза.
67
28. Наличие каких паразитарных заболеваний является для врача сигналом для обследования больных на ВИЧ-инфекцию:
1. Висцерального лейшманиоза и анкилостомидоза.
2. Стронгилоидоза и кожного лейшманиоза.
3. Криптоспоридиоза и энтеробиоза.
4. Токсоплазмоза и стронгилоидоза.
5. Токсоплазмоза и балантидиаза.
29. Наличие каких паразитарных заболеваний является для врача сигналом для обследования больных на ВИЧ-инфекцию:
1. Изоспороза и висцерального лейшманиоза.
2. Изоспороза и метагонимоза.
3. Криптоспоридиоза и малярии.
4. Малярии и токсоплазмоза.
5. Балантидиаза и токсоплазмоза.
30. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции основывается на выявлении:
1. Вируса ВИЧ.
2. ДНК или РНК ВИЧ.
3. Антигенов ВИЧ.
4. Специфических антител к ВИЧ.
5. Всего вышеперечисленного.
31. Для лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции применяются методы:
1. РСК, ИФА.
2. ИФА, иммунный блот.
3. ИФА, РПГА.
4. РПГА, иммунный блот.
5. Все вышеперечисленные методы.
32. Для серологической диагностики ВИЧ-инфекции на первом этапе применяется
метод:
1. РПГА.
2. ИФА.
3. Иммунный блот.
4. РСК.
5. Любой из перечисленных методов.
33. Для серологической диагностики ВИЧ-инфекции на втором этапе применяется
метод:
1. ИФА.
2. ПЦР.
3. Иммунный блот.
4. РСК.
5. Любой из перечисленных методов.
34. При серологической диагностике ВИЧ-инфекции методом ИФА проводится
определение:
1. РНК вируса.
2. ДНК вируса.
3. Суммарного спектра антител против антигенов ВИЧ.
68
4. Антител к отдельным белкам ВИЧ.
5. Ферментов ВИЧ.
35. При серологической диагностике ВИЧ-инфекции методом иммунного блота проводится определение:
1. РНК вируса.
2. ДНК вируса.
3. Суммарного спектра антител против антигенов ВИЧ.
4. Антител к отдельным белкам ВИЧ.
5. Ферментов ВИЧ.
36. Кровь, взятую для серологической диагностики ВИЧ-инфекции, не рекомендуется хранить при комнатной температуре более:
1. 3 часов.
2. 12 часов.
3. 1 суток.
4. 3 суток.
5. 7 суток.
37. Кровь, взятую для серологической диагностики ВИЧ-инфекции, не рекомендуется хранить в холодильнике при температуре +4-8°С более:
1. 3 часов.
2. 12 часов.
3. 1 суток.
4. 3 суток.
5. 7 суток.
38. Отделенная сыворотка, взятая для серологической диагностики ВИЧ-инфекции,
может храниться при температуре +4-8°С:
1. Не более 1 дня.
2. Не более 3 дней.
3. До 7 дней.
4. До 14 дней.
5. До 1 месяца.
39. Антитела к ВИЧ у инфицированных от момента заражения появляются:
1. Раньше 2 недель.
2. В течение 3-х месяцев у 90-95%.
3. В течение 3-х месяцев у 95-99%.
4. В течение 3-х месяцев у 5-50%.
5. В течение 6-и месяцев у всех.
40. Антитела к ВИЧ у инфицированных от момента заражения появляются:
1. Не раньше 4-х недель.
2. Через 6 месяцев у 95-99%.
3. В течение 6 месяцев у всех.
4. В течение 3-х месяцев у 45-50%.
5. В течение 3-х месяцев у 5-9%.
69
41. Наиболее ранний срок обнаружения антител к ВИЧ у инфицированных от момента заражения:
1. 1 день.
2. 3 дня.
3. 1 неделя.
4. 1 месяц.
5. 2 недели.
42. При постановке ИФА для диагностики ВИЧ-инфекции в случае получения положительного результата:
1. Анализ больше не проводится.
2. Анализ с той же сывороткой в ИФА проводится еще 1 раз.
3. Анализ с той же сывороткой в ИФА проводится еще 2 раза.
4. Анализ с той же сывороткой в ИФА проводится еще 3 раза.
5. Та же сыворотка сразу направляется для постановки иммунного блота.
43. При постановке иммунного блота для диагностики ВИЧ-инфекции результат
считается положительным в случае:
1. Наличия антител к 2 белкам ферментов вируса.
2. Наличия антител к 2 белкам сердцевины вируса.
3. Наличия антител к 2 белкам оболочки вируса.
4. Наличия антител к 1 белку оболочки и 1 белку сердцевины вируса.
5. Наличия антител к любым 2 белкам вируса.
44. Необходимость повторного исследования в иммунном блоте через 2 недели
наступает:
1. При обнаружении антител к gp160, gp120.
2. При обнаружении антител к gp120, gp41.
3. При обнаружении антител к gp160, p24.
4. При обнаружении антител к gp120, gp41, gp160.
5. Во всех перечисленных случаях.
45. Области применения простых/быстрых тестов для определения специфических
антител к ВИЧ:
1. Трансплантология.
2. Донорство.
3. Вертикальная профилактика.
4. Постконтактная профилактика.
5. Все вышеперечисленные.
46. Диагноз ВИЧ-инфекции может быть выставлен на основании:
1. Результатов клинического обследования.
2. Результатов эпидемиологического расследования.
3. Результатов исследования сыворотки в ИФА.
4. Результатов исследования сыворотки в иммунном блоте.
5. Результатов эпидемиологического расследования, клинического и лабораторного обследования.
70
1-5
11-5
21-5
31-2
41-5
2-2
12-3
22-2
32-2
42-3
3-5
13-5
23-3
33-3
43-3
Эталоны ответов
4-3
5-2
6-1
7-1
14-3 15-3 16-5 17-2
24-3 25-2 26-2 27-3
34-3 35-4 36-2 37-3
44-3 45-5 46-5
8-1
18-3
28-4
38-3
9-2
19-2
29-1
39-2
10-5
20-5
30-5
40-2
IV. ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ
1. Выберите симптомы, характеризующие персистирующую генерализованную лимфаденопатию:
1. Увеличение лимфатических узлов более 1 см у взрослых.
2. Увеличение лимфатических узлов более 2-х групп (исключая паховые).
3. Увеличение лимфатических узлов, сохраняющееся более 1 месяца.
4. Увеличение лимфатических узлов носит симметричный характер, они подвижные, эластичные, безболезненные при пальпации.
5. Верно все перечисленное.
2. Гистологическая характеристика лимфатических узлов при персистирующей генерализованной лимфаденопатии:
1. Реактивная гиперплазия.
2. Казеозный некроз.
3. Фолликулярная гиперплазия.
4. В-клеточная лимфома.
5. Верно 1,3.
3. Выберите заболевания, которые могут сопровождаться персистирующей генерализованной лимфаденопатией:
1. ВИЧ-инфекция.
2. Токсоплазмоз.
3. ЦМВИ-инфекция.
4. Туберкулез.
5. Верно 1, 2, 3, 4.
4. Выберите заболевания, которые могут сопровождаться персистирующей генерализованной лимфаденопатией:
1. ВИЧ-инфекция.
2. Лейкоз.
3. Лимфома.
4. Сифилис.
5. Верно 1, 2, 3, 4.
5. Показанием для проведения биопсии лимфатических
инфицированных является:
1. Асимметричное увеличение лимфатических узлов.
2. Увеличение лимфатических узлов более 3 см.
3. Сочетание с туберкулезом легких или с саркомой Капоши.
4. Сочетание с длительной лихорадкой.
5. Верно 1, 2, 3, 4.
71
узлов
у
ВИЧ-
6. К ВИЧ - ассоциированным бактериозам относятся:
1. Токсоплазмоз.
2. Туберкулез.
3. Лейшманиоз.
4. Криптоспоридиоз.
5. Изоспороз.
7. К ВИЧ - ассоциированным бактериозам относятся:
1. Токсоплазмоз.
2. Атипичные микобактериозы.
3. Лейшманиоз.
4. Криптоспоридиоз.
5. Изоспороз.
8. К ВИЧ - ассоциированным микозам относятся все заболевания, кроме:
1. Кандидоз.
2. Криптококкоз.
3. Токсоплазмоз.
4. Гистоплазмоз.
5. Кокцидиомикоз.
9. К ВИЧ - ассоциированным вирозам относятся все заболевания, кроме:
1. ВПГ-инфекция.
2. ВЭБ-инфекция.
3. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.
4. Гистоплазмоз.
5. ЦМВИ-инфекция.
10. К ВИЧ - ассоциированным протозоозам относятся все заболевания, кроме:
1. Токсоплазмоз.
2. Криптококкоз.
3. Лейшманиоз.
4. Криптоспоридиоз.
5. Изоспороз.
11. Персистирующую диарею у ВИЧ-инфицированных могут вызвать все возбудители, кроме:
1. Криптоспоридии.
2. Изоспора.
3. Стронгилоида.
4. ВИЧ.
5. Токсоплазма.
12. Развитие цервикальной карциномы у ВИЧ-инфицированных женщин ассоциировано с:
1. Вирусом папилломы человека 16, 18, 31, 33 и 35 типа.
2. Вирусом папилломы человека 1, 8, 31 типа.
3. Токсоплазмой.
4. Цитомегаловирусом.
72
5. Вирусом гепатита С 1b генотипа.
13. С вирусом Эпштейна-Барр связаны все перечисленные заболевания, кроме:
1. Волосатая лейкоплакия языка.
2. Неходжкинская лимфома.
3. Лимфоцитарный интерстициальный пневмонит.
4. Лимфома Беркита.
5. ВИЧ-деменция, подострый ВИЧ-энцефалит.
14. Волосатая лейкоплакия языка. Выберите утверждение, не соответствующее истине:
1. Является ВИЧ - ассоциированным заболеванием.
2. Вызывается вирусом Эпштейна-Барр.
3. Характеризуется наличием налетов на дорсальной поверхности языка, не снимаемых
шпателем.
4. Характеризуется наличием белесоватых, легко снимаемых шпателем налетов.
5. Проявления исчезают после восстановления иммунитета на фоне ВААРТ.
15. Саркома Капоши у ВИЧ-инфицированых ассоциирована:
1. С хламидиями.
2. С вирусом Эпштейна-Барр.
3. С вирусом герпеса 8 типа.
4. С ВИЧ.
5. С вирусом гепатита С 1b генотипа.
16. Саркома Капоши. Выберите утверждение, не соответствующее истине:
1. Является ВИЧ - ассоциированным заболеванием.
2. При ВИЧ-инфекции ассоциирована с вирусом герпеса 8 типа.
3. Чаще встречается у гомосексуалов.
4. Характеризуется наличием проявлений только на коже.
5. При висцеральном поражении чаще вовлекается желудочно-кишечный тракт.
17. Поражения ЦНС у больных ВИЧ – инфекцией в виде менингоэнцефалита в сочетании с поражением органа зрения наиболее часто связаны с:
1. С первичной лимфомой.
2. С саркомой Капоши.
3. С токсоплазмой.
4. С грибами рода Кандида.
5. С ВИЧ-деменцией.
18. Специфическая профилактика СПИД - деменции предполагает назначение:
1. Назначение ацикловира при CD4 менее 200 мкл-1.
2. Назначение ацикловира при CD4 менее 100 мкл-1.
3. Назначение бисептола при CD4 менее 200 мкл-1.
4. Лечение мозговыми метаболиками.
5. Максимально раннее начало ВААРТ.
19. Гистологическая картина прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии
у больных ВИЧ-инфекцией характеризуется как:
1. Доброкачественная опухоль.
2. Опухоль из сосудистой ткани.
73
3. Демиелинизация нейронов головного мозга.
4. Генерализованный васкулит.
5. Кистозное перерождение.
20. Pneumocystis jiroveci. Выберите утверждение, не соответствующее истине:
1. Относится к царству грибов.
2. Отличается строгим тропизмом к легочной ткани.
3. Поражает интерстициальную ткань легких.
4. Чувствительна к флуконазолу.
5. Чувствительна к триметоприму/сульфаметоксазолу.
21.Основным клиническим симптомом пневмоцистоза легких является:
1. Кашель с гнойной мокротой.
2. Инфильтраты в верхних долях легких.
3. Нарастающая одышка при скудных физикальных данных.
4. Астенизация, ночные поты.
5. Крепитирующие хрипы в легких.
22. Криптококк. Выберите утверждение, не соответствующее истине:
1. Относится к царству грибов.
2. Отличается нейротропностью.
3. Может обусловить заболевание при CD4 менее 100 мкл-1.
4. Чувствителен к флуконазолу.
5. Относится к простейшим.
23. Криптококк. Выберите утверждение, не соответствующее истине:
1. Относится к ВИЧ- ассоциированным инфекциям.
2. Отличается нейротропностью.
3. Входными воротами инфекции являются легкие.
4. Чувствителен к бисептолу.
5. В спинномозговой жидкости определяется при микроскопии «тушевых» препаратов.
24. Особенностью туберкулеза у ВИЧ - инфицированных является:
1. Частое развитие прогрессирующих генерализованных форм.
2. Возможны отрицательные результаты пробы Манту.
3. Возможны отрицательные результаты микроскопии мокроты на микобактерии туберкулеза.
4. Верно 1, 2, 3.
5. Верно 1, 2.
25. Особенностью туберкулеза, присоединившегося на ранних стадиях ВИЧинфекции, является все перечисленное, кроме:
1. Клиническое течение напоминает вторичный туберкулез.
2. Чаще поражаются верхушки легких.
3. Преобладают очаговые, инфильтративные формы.
4. Чаще внелегочные формы.
5. Нередко кавернозные формы.
26. Особенностью туберкулеза, присоединившегося на поздних стадиях ВИЧинфекции, является все перечисленное, кроме:
1. Клиническое течение напоминает первичный туберкулез
74
2. Результат микроскопии мокроты чаще отрицательный
3. Чаще инфильтративные формы без образования каверн
4. Реакция Манту чаще отрицательная
5. Преобладают кавернозные формы
27. Выберите ложное высказывание относительно атипичных микобактериозов:
1. Клинически манифестирует на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.
2. Соответствует 3 «латентной» стадии ВИЧ-инфекции.
3. Специфическое лечение заключается в назначении рифампицина.
4. Специфическое лечение заключается в назначении макролидов.
5. До ВААРТ клинически соответствовали диссеминированному процессу с лихорадкой,
диареей, потерей массы тела.
28. Укажите наиболее вероятную причину возникновения генерализованных форм
токсоплазмоза на фоне ВИЧ-инфекции:
1. Новая инфекция в результате заражения от контакта с кошкой.
2. Новая инфекция в результате заражения через инфицированное токсоплазмоймясо.
3. Новая инфекция вследствие переливания крови от больного токсоплазмозом.
4. Новая инфекция в результате контакта с больным токсоплазмозом.
5. Активация латентной инфекции в связи с развитием иммунодефицита.
29. Особенностью ВИЧ-инфекции у детей является большая частота:
1. Интерстициального лимфоидного пневмонита.
2. Гиперплазии легочных лимфатических узлов.
3. Вторичных бактериальных инфекций.
4. Энцефалопатии.
5. Верно 1, 2, 3, 4.
30. Особенностью ВИЧ-инфекции у детей является:
1. Быстрое прогрессирование заболевания.
2. Задержка темпов психомоторного развития.
3. Задержка физического развития.
4. Опухоли встречаются реже, чем у взрослых.
5. Верно 1, 2, 3, 4.
1-5
11-5
21-3
2-5
12-1
22-5
3-5
13-5
23-4
Эталоны ответов
4-5
5-5
6-2
7-2
14-4 15-3 16-4 17-3
24-4 25-4 26-5 27-2
V. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА
1. ВИЧ-инфекция это:
1. Зооноз.
2. Антропозооноз.
3. Антропоноз.
4. Сапроноз.
5. Заболевания с неизвестным источником инфекции.
75
8-3
18-5
28-5
9-4
19-3
29-5
10-2
20-4
30-5
2. Выберите стадии развития эпидемии ВИЧ-инфекции:
1. Начальная.
2. Концентрированная.
3. Генерализованная.
4. Верно 1,2.
5. Верно 1,2,3.
3. К признакам начальной стадии эпидемии ВИЧ-инфекции относятся:
1. Регистрация инфекции преимущественно в группах риска.
2. Распространенность не более 5% в группах риска.
3. Распространенность более 1% среди беременных.
4. Верно 1,3.
5. Верно 1,2.
4. К признакам концентрированной эпидемии ВИЧ-инфекции относятся:
1. Регистрация инфекции преимущественно в группах риска.
2. Распространенность в одной из групп риска более 5%.
3. Распространенность более 1% среди беременных.
4. Верно 1,2.
5. Верно 1,2,3.
5. У ВИЧ-инфицированных людей ВИЧ содержится:
1. В крови.
2. В спинномозговой жидкости.
3. В грудном молоке.
4. В сперме.
5. Во всем вышеперечисленном.
6. Наибольшую концентрацию ВИЧ содержит следующая биологическая жидкость ВИЧинфицированного:
1. Грудное молоко.
2. Вагинальный секрет.
3. Семенная жидкость.
4. Кровь.
5. Слюна.
7. Вероятность заражения медицинского персонала при ранении иглой, контаминированной кровью ВИЧ-инфицированного пациента, составляет:
1. 0,3-0,5%.
2. 1-3%.
3. 5-10%.
4. 40-50%.
5. 90-100%.
8. ВИЧ может передаваться:
1. При половых контактах.
2. При рукопожатии.
3. При устном общении.
4. При использовании общего телефона.
5. При аускультации ВИЧ - инфицированного.
76
9. ВИЧ может передаваться:
1. При переливании аутокрови.
2. При половых контактах.
3. От инфицированной матери плоду во время беременности.
4. Верно 2,3.
5. Верно 1,2,3.
10. Пути передачи ВИЧ-инфекции:
1. Половой, контактный, от матери к плоду.
2. Парентеральный, контактный, от матери к плоду.
3. Половой, парентеральный, трансмиссивный.
4. Парентеральный, половой, от матери к плоду.
5. Половой, от матери к плоду, трансмиссивный.
11. От инфицированной матери к ребенку ВИЧ передается:
1. Антенатально, во время кормления грудью.
2. Интранатально, постнатально.
3. Антенатально, интранатально.
4. Постнатально, во время кормления грудью.
5. Во всех перечисленных случаях.
12. ВИЧ может передаваться:
1. От инфицированного ребенка матери во время кормления грудью.
2. Через волосы в процессе стрижки.
3. При измерении АД через манжету тонометра.
4. Верно 2,3
5. Верно 1,2,3
13 ВИЧ может передаваться:
1. Через контаминированные ВИЧ медицинские инструменты.
2. При трансплантации контаминированных ВИЧ органов и тканей.
3. При переливании не тестированной на ВИЧ крови.
4. Верно 1,2.
5. Верно 1,2,3.
14. Пути передачи ВИЧ идентичны путям передачи:
1. Вируса гепатита А.
2. Вируса гепатита В.
3. Вируса гриппа.
4. Вируса желтой лихорадки.
5. Вируса гепатита Е.
15. Назначение противовирусной терапии ВИЧ - инфицированному полностью исключает возможность заражения от него:
1. Утверждение ложно.
2. Утверждение истинно.
3. Утверждение истинно при длительной терапии.
4. Утверждение истинно при назначении неовира.
5. Утверждение истинно при назначении ацикловира.
77
16. Серологическое тестирование крови на ВИЧ является полной гарантией безопасности при ее переливании:
1. При тестировании в ИФА.
2. При тестировании в иммунном блоте.
3. При тестировании в ИФА и в иммунном блоте.
4. При тестировании в ИФА и в иммунном блоте в двух тест-системах.
5. Утверждение неверно во всех случаях.
17. Использование презерватива является полной гарантией от заражения ВИЧинфекцией половым путем:
1. При обычном гетеросексуальном контакте.
2. При гомосексуальном контакте.
3. При определенной технике полового акта.
4. Верно 1,2,3.
5. Утверждение ложно во всех случаях.
18. Необходимо ли консультирование по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции
лиц, обращающихся за наркологической помощью в ЛПУ наркологического профиля:
1. Да, только наркоманов.
2. Да, только токсикоманов.
3. Да, наркоманов и токсикоманов.
4. Да, наркоманов, токсикоманов и алкоголиков.
5. Да, “инъекционных” наркоманов.
19. Все пациенты наркологических кабинетов, диспансеров и стационаров считаются потенциальными источниками ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов:
1. Утверждение верно.
2. Только “инъекционные” наркоманы.
3. Только токсикоманы.
4. Только алкоголики.
5. Только наркоманы, ведущие беспорядочную половую жизнь.
20. Меры профилактики внутрибольничного распространения ВИЧ предусматривают:
1. Обследование на ВИЧ всех стационарных больных.
2. Обследование на ВИЧ всех проходящих эндоскопическое обследование.
3. Обследование на ВИЧ всех процедурных медсестер.
4. Обследование на ВИЧ больных, получающих инвазивную терапию.
5. Каждый пациент расценивается как потенциальный источник гемоконтактных инфекций
21. К основным путям передачи ВИЧ относятся:
1. Алиментарный.
2. Половой.
3. Парентеральный.
4. Вертикальный.
5. Верно 2,3,4.
78
22. Женщина-партнер вагинального полового акта (особенно с эякуляцией) с ВИЧ инфицированным подвергается контакту:
1. Высокого риска.
2. Умеренного риска.
3. Низкого риска.
4. Без риска.
5. Низкого риска при кратковременном акте.
23. Пассивный партнер анального полового акта (особенно с эякуляцией) с ВИЧ - инфицированным подвергается контакту:
1. Высокого риска
2. Умеренного риска.
3. Низкого риска.
4. Без риска.
5. Умеренного риска при кратковременном акте.
24. Активный партнер анального полового акта с ВИЧ-инфицированным подвергается контакту:
1. Высокого риска.
2. Умеренного риска.
3. Низкого риска.
4. Без риска.
5. Низкого риска при кратковременном акте.
25. Партнер ВИЧ - инфицированного, совершающий фелляцию, связанную с эякуляцией, подвергается контакту:
1. Высокого риска.
2. Умеренного риска.
3. Низкого риска.
4. Без риска.
5. Без риска при кратковременном акте.
26. Мужчина-партнер вагинального полового акта с ВИЧ-инфицированной подвергается контакту:
1. Высокого риска.
2. Умеренного риска.
3. Низкого риска.
4. Без риска.
5. Без риска при кратковременном акте.
27. Контакты с мочой, “влажные” (глубокие) поцелуи и кунилингус в сексуальной
практике с ВИЧ - инфицированным относят к контакту:
1. Высокого риска.
2. Умеренного риска.
3. Низкого риска.
4. Без риска.
5. Без риска при кратковременном акте.
28. В результате искусственного осеменения возможность заражения ВИЧ отсутствует:
1. При использовании свежей спермы.
79
2. При использовании замороженной спермы.
3. При использовании гретой спермы.
4. В случаях, указанных в п. 2, 3.
5. Утверждение ложно во всех вышеперечисленных случаях.
29. Профилактика какого инфекционного заболевания соответствует профилактике
ВИЧ-инфекции:
1. Вирусного гепатита А.
2. Вирусного гепатита Е.
3. Вирусного гепатита В.
4. Пневмоцистной пневмонии.
5. Токсоплазмоза.
30. Наиболее эффективной мерой профилактики внутрибольничного распространения ВИЧ-инфекции является:
1. Повышение надежности стерилизационных мероприятий во всех ЛПУ.
2. Тотальное обследование на ВИЧ всех пациентов.
3. Тотальное обследование на ВИЧ персонала ЛПУ.
4. Организация специализированных многопрофильных ЛПУ.
5. Обследование на ВИЧ госпитализированных наркоманов.
31. Захоронение трупа ВИЧ-инфицированного проводят:
1. В общем порядке.
2. Дно гроба засыпают хлорной известью.
3. Дно могилы засыпают хлорной известью.
4. Гроб дополнительно оборачивают полиэтиленовой пленкой.
5. Труп обязательно кремируют.
32. ВИЧ - инфицированные не могут быть донорами:
1. Лейкоцитарной массы.
2. Органов.
3. Эритроцитарной массы.
4. Спермы.
5. Всего вышеперечисленного.
33. Патологоанатомическое исследование трупа ВИЧ-инфицированного осуществляется:
1. В исключительных случаях.
2. Обязательно.
3. По эпидемиологическим показаниям.
4. Умерших в терминальной стадии ВИЧ-инфекции.
5. Умерших в стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции.
34. При попадании зараженного ВИЧ материала на кожу ее нужно обработать 70%
раствором спирта, обмыть водой с мылом и повторно обработать 70% раствором
спирта:
1. Утверждение правильное.
2. Утверждение ложное.
3. Повторная обработка спиртом не обязательна.
4. Вместо спирта используется 10% раствор перекиси водорода.
5. Достаточно обмыть кожу водой с мылом.
80
35. В случае попадания зараженного ВИЧ материала на слизистые оболочки (конъюнктивы глаз, слизистая носа, губ) необходимо:
1. Слизистую оболочку носа, глаз обильно промыть водой.
2. Слизистую оболочку носа, глаз обработать 0,05% раствором марганцевокислого калия.
3. Слизистую оболочку носа, глаз обработать 1% раствором борной кислоты.
4. Рот и горло промыть водой, прополоскать 1% раствором борной кислоты.
5. Рот и горло промыть только большим количеством воды.
36. При уколах и порезах контаминированным ВИЧ мединструментарием необходимо:
1. Обработать ранку 70% раствором спирта, 5% раствором йода.
2. Обработать ранку 0,05% раствором марганцевокислого калия.
3. Обработать ранку 1% раствором борной кислоты.
4. Обработать ранку 10% раствором перекиси водорода
5. Достаточно обильно промыть ранку водой с мылом.
37. Обследование на ВИЧ-инфекцию простыми/быстрыми тестами пострадавшего
медработника необходимо организовать:
1. В течение 30 минут после аварийной ситуации.
2. В течение 2 часов после аварийной ситуации
3. В течение 24 часов после аварийной ситуации.
4. В течение 48 часов после аварийной ситуации.
5. В течение 72 часов после аварийной ситуации.
38. Назначение антиретровирусных препаратов для профилактики заражения ВИЧ
может быть осуществлено:
1. В течение 30 минут после аварийной ситуации.
2. В течение 2 часов после аварийной ситуации
3. В течение 24 часов после аварийной ситуации.
4. В течение 48 часов после аварийной ситуации.
5. В течение 72 часов после аварийной ситуации.
39. Информацию о случае ВИЧ-инфекции должны получить:
1. Сотрудники по месту работы пациента.
2. Члены семьи пациента.
3. Участковый терапевт.
4. Эпидемиолог центра СПИД.
5. Органы милиции.
40. В очаге ВИЧ-инфекции по месту жительства не следует:
1. Проводить текущую дезинфекцию.
2. Проводить заключительную дезинфекцию.
3. Выделять больному отдельную посуду.
4. Обязательно изолировать больного в инфекционный стационар.
5. Всё вышеперечисленное не проводится
41. Стерилизация мединструментария предполагает:
1. Уничтожение только вирусов.
2. Уничтожение возбудителей болезней, передающихся через кровь.
81
3. Уничтожение всех форм патогенных и непатогенных микроорганизмов.
4. Уничтожение вегетативных и споровых форм патогенных и непатогенных бактерий.
5. Уничтожение вирусов и спор бактерий.
42. Пробы на качество очистки от кровяных загрязнений мединструментария:
1. Фенолфталеиновая, фуксиновая.
2. Амидопириновая, азопирамовая.
3. Фенолфталеиновая, азопирамовая.
4. Азопирамовая, фенолфталеиновая.
5. Амидопириновая, фенолфталеиновая.
43. Проба на остатки щелочных компонентов моющих растворов после предстерилизационной очистки мединструментария:
1. Бензидиновая.
2. Ортотолидиновая.
3. Фенолфталеиновая.
4. Левомицетиновая.
5. Фуксиновая.
44. Нужно ли поддерживать температуру моющего раствора в процессе замачивания
в нем мединструментария:
1. Да.
2. Нет.
3. Нужно, до 50°С.
4. Нужно, до 55°С.
5. Нужно, если раствор изначально не подогревался.
45. Ингибитор коррозии, применяемый в процессе предстерилизационной очистки
мединструментария:
1. Дезоксон –1.
2. Первомур.
3. 1% раствор хлорида натрия.
4. 0,14% раствор олеата натрия.
5. Гибитан.
46. Проба на остатки жирового загрязнения мединструментария:
1. Фенолфталеиновая.
2. Бензидиновая.
3. Проба с суданом III.
4. Амидопириновая.
5. Азопирамовая.
47. Режим дезинфекции мединструментария кипячением в дистиллированной воде:
1. 10 минут.
2. 15 минут.
3. 30 минут.
4. 40 минут.
5. 50 минут.
48. Режим дезинфекции кипячением в 2,0% растворе натрия двууглекислого:
1. 5 минут.
82
2. 10 минут.
3. 15 минут.
4. 20 минут.
5. 30 минут.
49. Режим дезинфекции мединструментария паровым методом:
1. Температура +110°С, экспозиция — 20 минут.
2. Температура +115°С, экспозиция — 20 минут.
3. Температура +120°С, экспозиция — 10 минут.
4. Температура +130°С, экспозиция — 5 минут.
5. Температура +140°С, экспозиция — 5 минут.
50. Режим дезинфекции мединструментария воздушным методом:
1. Температура +100°С, экспозиция — 20 минут.
2. Температура +110°С, экспозиция — 30 минут.
3. Температура +120°С, экспозиция — 45 минут.
4. Температура +130°С, экспозиция — 30 минут.
5. Температура +140°С, экспозиция — 10 минут.
51. Проба на жировое загрязнение мединструментария ставится после:
1. Дезинфекции.
2. Предстерилизационной очистки.
3. Стерилизации.
4. Использования.
5. Сразу после сдачи инструментария в ЦСО.
52. Фенолфталеиновая проба определяет качество:
1. Дезинфекции мединструментария.
2. Стерилизации мединструментария.
3. Предстерилизационной очистки мединструментария.
4. Химической дезинфекции мединструментария.
5. Хранения мединструментария.
53. К методам стерилизации изделий медицинского назначения не относится:
1. Паровой.
2. Воздушный.
3. Химический.
4. Стерилизация ультразвуком.
5. Стерилизация в 6% растворе перекиси водорода.
54. Азопирамовая проба определяет эффективность:
1. Дезинфекции мединструментария.
2. Предстерилизационной очистки мединструментария.
3. Химической стерилизации мединструментария.
4. Паровой стерилизации мединструментария.
5. Воздушной стерилизации мединструментария.
55. Стерилизующее вещество, применяемое в форме газа:
1. Углекислый газ.
2. Окись этилена с бромистым метилом.
83
3. Окислы азота.
4. Пропан.
5. Метан.
56. В химической стерилизации не используется:
1. 6% раствор перекиси водорода.
2. 1% раствор дезоксон-1.
3. Этиловый спирт.
4. Окись этилена с бромистым метилом.
5. Пары формальдегида.
57. В химической дезинфекции мединструментария не применяется:
1. Цимбуш.
2. Хлорамин.
3. Гибитан.
4. Перекись водорода.
5. Сульфохлорантин.
1-3
11-5
21-5
31-1
41-3
51-2
2-5
12-3
22-1
32-5
42-2
52-3
3-5
13-5
23-1
33-2
43-3
53-4
Эталоны ответов
4-2
5-5
6-4
7-1
14-2 15-1 16-5 17-5
24-5 25-1 26-2 27-3
34-1 35-1 36-1 37-2
44-2 45-4 46-3 47-3
54-2 55-2 56-3 57-1
84
8-1
18-4
28-5
38-5
48-3
9-4
19-1
29-3
39-4
49-1
10-4
20-5
30-1
40-5
50-3
РАЗДЕЛ V. КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ
Задача 1
Больной Л. 28 лет обратился в поликлинику с жалобами на зуд кожи, шелушение,
появившиеся в последние 6 месяцев и постепенно прогрессирующие. При осмотре кожи
на лице и туловище чешуйчатое шелушение на гиперемированном фоне. «Заеды» в углах
рта. На слизистой рта - участки творожистых наложений. В легких везикулярное
дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Год назад
перенес опоясывающий лишай. Установлен диагноз «себорейный дерматит». Направлен к
дерматологу.
1. Ваше мнение о возможном диагнозе
2. Дайте оценку работе врача поликлиники
3. Назначьте план обследования
Задача 2
Больной Т. 30 лет обратился к дерматологу в связи с появлением темных пятен на коже, которые
начали появляться 4 месяца тому назад. Объективно: на лице, туловище, конечностях немногочисленные темно-красные с синюшным оттенком пятна размером от 0,4 до 0,8 см. Некоторые
элементы выступают над поверхностью кожи. Подобные образования имеются на слизистой
рта и нижней губе. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Пальпируются
мелкие лимфатические узлы: подмышечные, надключичные, шейные. Поставлен диагноз
«саркома Капоши».
1. Ваши предположения о диагнозе
2. Тактика ведения больного
3. Какая дополнительная информация о больном необходима
Задача 3
К врачу поликлиники обратился больной Д. 19 лет с жалобами на боль в горле, повышение
температуры, сыпь на коже. Болен 5 дней. Принимал аспирин, без эффекта. Эпидемиологический анамнез часто бывает в поездках по стране и за рубежом. Не работает и не
учится. При осмотре: состояние удовлетворительное. Пониженного питания, голос высокого
тембра, поведение манерное. На коже туловища, больше на боковых отделах грудной клетки,
необильная, неяркая пятнисто-папулезная сыпь. Слизистая ротоглотки слегка гиперемирована. Пальпируются лимфатические узлы: затылочные, шейные, подмышечные, локтевые
размером до 0,8—1 см. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Дизурических и
менингеальных явлений нет. Поставлен диагноз «ОРЗ, лекарственная болезнь». Назначены десенсибилизирующие препараты.
1. Согласны ли Вы с этим диагнозом? Ваши предположения о диагнозе
2. Имеет ли значение оценка внешнего вида больного
3. Проведите дифференциальный диагноз
4. Наметьте план обследования
Задача 4
Больная А. 30 лет обратилась к дерматовенерологу по поводу высыпаний на лице, спине,
верхних конечностях. Из анамнеза: высыпания появились 2 недели назад. Представлены
пузырями с серозно-гнойным содержим, эрозиями. За последние 2 года подобные высыпания
появлялись 3 раза, трудно поддавались лечению. Так же известно, что за последние пол года у
пациентки было 2 рецидива герпеса. Из общих симптомов отмечает выраженную слабость,
повышенную утомляемость, субфебрильную температуру. Пациентка в 20 лет принимала
опиаты внутривенно.
1. Установите основное и сопутствующее заболевание
2. Тактика ведения больной
85
Задача 5
Больной К. 32 года, поступил в терапевтическое отделение по поводу пневмонии. В последние
полгода он часто болеет: повторяется стоматит 5 раз за год, периодическое обострение
фурункулеза 2 раз за год и опоясывающий герпес 2 раз за год. Больной сильно похудел,
отмечает нарастающую слабость. Больной имел гомосексуальные связи более 10 лет.
1. Предварительный диагноз
2. План обследования
Задача 6
Пациентка С. 45 лет, обратилось к дерматовенерологу с жалобами на высыпания по телу и
зуд. Высыпания впервые появились полгода назад в виде пятен темно-красного с коричневым
оттенком цвета. Располагаются на спине, подмышечных впадинах, плечах, груди, шеи.
Пораженные участки кажутся светлее, чем окружающая здоровая. На спине пятна сливаются в
крупные очаги. Имеются отрубевидное шелушение. Из анамнеза известно, что с данными
высыпаниями больная обращалась к дерматовенерологу и ей был поставлен диагноз: отрубевидный лишай, было назначено лечение, но эффект не был достигнут. Высыпания появлялись
с большей интенсивностью.
1. Согласны ли вы с диагнозом дерматолога
2. Установите предполагаемый диагноз
Задача 7
Больной К. 32 года обратился в поликлинику с жалобами на высыпания, появившиеся около 6
месяцев назад, субъективно ощущений нет. Объективно на кончике носа и правой щеке на
неизмененной коже узелково-узловатые новообразования размером 2 х 3 см красноватосинюшного цвета плотной консистенции, очаги поражения имеют четкие границы, при
пальпации безболезненны. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Пальпируются мелкие лимфатические узлы: шейные, подчелюстные.
1. Поставьте предварительный диагноз
2. Наметьте план обследования
Задача 8
Больной В. 36 лет обратился к стоматологу с жалобами на рецидивирующие сухость в полости
рта, наличие налёта, дискомфорт при приёме пищи. При осмотре слизистая рта гиперемирована, скопления творожистого характера отделяемого. При снятии шпателем обнажается яркорозовая поверхность, на языке атрофия сосочков. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы. При микроскопическом исследовании соскоба отделяемого полости рта выявлен
псевдомицелий. Из анамнеза наркомания в течении 5 лет.
1. Поставьте предварительный диагноз
2. Тактика ведения больной.
Задача 9
Больной П. 28 лет обратился к дерматологу с жалобами на высыпания на коже и боли в правой
половине туловища в покое и при движении. Считает себя больным в течение 2-х дней, когда
появилась боль, зуд в области правой половины туловища, правой верхней конечности, спустя
сутки появилась сыпь в виде пузырьков. Процесс распространённый с поражением кожи
внутренней поверхности правого плеча, правой боковой поверхности туловища по ходу С5Th3, где имеются очаги поражения размером до 8х5см, где на эритематозном фоне множественные микровезикулы с прозрачным содержимым, часть пузырьков сливается в пузыри с
геморрагическим содержимым. Из анамнеза это уже второй рецидив заболевания. Неоднократно находился в местах лишения свободы.
1. Поставьте предварительный диагноз
2. Тактика ведения больного
86
Ответ 1
1. Учитывая рецидивирующее поражение кожи и слизистых, перенесенный герпес
Зостер, можно думать об инфекции ВИЧ в стадии вторичных заболеваний (III А).
2. Работа врача поликлиники должна быть признана неудовлетворительной: не принято
во внимание рецидивирующее поражение кожи, не учтено поражение слизистых оболочек, перенесенный в прошлом опоясывающий лишай. Не выявлен эпидемиологический
анамнез.
3. Кровь на ВИЧ, ИФА, МРП, соскоб со слизистой оболочки полости рта и кожи.
Консультация дерматолога, инфекциониста.
Ответ 2
1. Своеобразие случая заключается в наличии диссеминированной саркомы Капоши у больного 30 лет, что с большой достоверностью может указывать на инфекцию ВИЧ.
2. Госпитализация больного в специализированное отделение, окончательное подтверждение
диагноза, обследование на возможные оппортунистические инфекции, консультации специалистов, иммунный статус. План лечения с учетом результатов обследования (АЗТ, лечение
возможных оппортунистических инфекций этиотропными средствами). Терапия генерализованной саркомы Капоши представляет трудную задачу, т. к. используемые для этого цитостатики еще более усугубляют иммунодефицит. Подобным же образом действуют кортикостероиды, лучевая терапия.
3. При подозрении на инфекцию ВИЧ врач обязан выяснить сексуальный анамнез, контакты,
наличие парентеральных вмешательств, переливания крови.
Ответ 3
1. Возможно диагноз поставлен правильно. Но описанная симптоматика характерна и для
стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции.
2. При диагностировании инфекции ВИЧ врач должен учитывать помимо клинических
симптомов и внешние данные: манеру поведения, социальное положение и т. д., которые
могут указывать на принадлежность больного к группе повышенного риска заражения.
3. В данном случае необходимо исключить аденовирусную инфекцию, инфекционный мононуклеоз, краснуху, иерсиниоз, сифилис
4. Необходимо исследовать кровь на антитела к ВИЧ, иерсиниям, вирусу Эпштейна —
Барра. Обязательно исследование на реакцию Вассермана, которая назначается всем
больным при подозрении на ВИЧ-инфекцию.
Ответ 4
1. ВИЧ 4Б стадия, сопутствующее заболевание пиодермия вульгарная.
2. Обследование на ВИЧ-инфекцию, передача больной на дальнейшее ведение в центр
СПИДа
Ответ 5
1. С учетом рецидивирующего течения можно заподозрить ВИЧ-инфекцию 4А стадии
2. Кровь на ВИЧ, общесоматическое обследование
Ответ 6
1. Да, согласны.
2. Отрубевидный лишай на фоне ВИЧ-инфекции, на это указывает рецидивирующее течение,
распространенность высыпаний, торпидностью заболевания к проводимой терапии, усиление высыпаний на фоне лечения, стадия которой требует уточнение в процессе диагностики – кровь на ВИЧ, соскоб на грибы, проба Бальцера.
87
Ответ 7
1. Саркома Капоши носа и щеки, возможно ВИЧ 4 А стадии.
2. Кровь на ВИЧ, ИФА, МРП, биопсия очага, ОАК, коагулограмма, БХ крови (билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин, а-амилаза, СРБ) . Консультация дерматолога, инфекциониста, гематолога.
Ответ 8
1. Кандидозный стоматит, с учетом рецидивирующего характера, тяжести поражения слизистых, увеличения лимфатических узлов, анамнеза, можно заподозрить ВИЧ-инфекцию.
2. Лечение кандидозного стоматита. Обследование на ВИЧ-инфекцию, передача больной на
дальнейшее ведение в центр СПИДа.
Ответ 9
1. Опоясывающий лишай, с учетом рецидивирующего характера, анамнеза жизни, можно
заподозрить ВИЧ инфекцию.
2. Обследование на ВИЧ-инфекцию, передача больного на дальнейшее ведение в центр
СПИДа.
88
СОДЕРЖАНИЕ
ПРЕДИСЛОВИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ЛИТЕРАТУРА
I. ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
Неопластические заболевания
Саркома Капоши
Папулосквамозные заболевания
Себорейный дерматит
Инфекции, вызванные вирусами
Опоясывающий герпес и ветряная оспа
Цитомегаловирусная инфекция
Инфекция, вызываемая вирусом папилломы человека
Контагиозный моллюск
Волосатая лейкоплакия
Грибковые инфекции
Болезни, вызванные членистоногими
Инфекционные заболевания
Сифилис
Бациллярный ангиоматоз
Эозинофильный фолликулит
II. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ НА ВИЧИНФЕКЦИЮ. АЛГОРИТМЫ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ДО И ПОСЛЕ ТЕСТА НА ВИЧ
Психологическая поддержка на различных этапах принятия диагноза
III. НОРМАТИВНАЯ ПРАВОВАЯ БАЗА ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ И БОРЬБЕ С
ВИЧ/СПИДОМ
Санитарно-эпидемиологические правила СП3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции"
(обязательная часть)
Клиническая классификация ВИЧ-инфекции
Перечень показаний для обследования на ВИЧ/СПИД в целях улучшения качества
диагностики ВИЧ-инфекции
Контингенты, рекомендуемые для обследования на ВИЧ-инфекцию и кратность их
обследования…
IV. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ ПО ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
1.Этиология и патогенез
2.Клиника
3.Диагностика
4. Оппортунистические инфекции
5. Эпидемиология
V. КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ
СОДЕРЖАНИЕ
89