Приложение - Главное государственное управление социальной

Начальнику территориального управления
Главного государственного управления
социального развития Псковской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственных услуг по выдаче документов о праве на льготы
Ф.И.О. заявителя
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес фактического места проживания
Телефон: служебный
Данные паспорта: серия
домашний
номер
кем и когда выдан
Номер пенсионного свидетельства (СНИЛС)
Являюсь ___________________________________________________________________________________________
(указать категорию)
Получатель пенсии по линии ПФ, другое _______________________________________________________________
1. Прошу предоставить следующие государственные услуги (нужное отметить «V»):
№
Наименование услуги
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Выдача удостоверения о праве на льготы «Ветеран Великой Отечественной войны» с отметкой о праве
на меры социальной поддержки, установленные статьей 14 Федерального закона РФ от 12.01.1995 г. №
5-ФЗ «О ветеранах»
Выдача удостоверения о праве на льготы «Ветеран Великой Отечественной войны» с отметкой о праве
на меры социальной поддержки, установленные статьей 15 Федерального закона РФ от 12.01.1995 г. №
5-ФЗ «О ветеранах»
Выдача удостоверения о праве на льготы «Ветеран Великой Отечественной войны» с отметкой о праве
на меры социальной поддержки, установленные статьей 17 Федерального закона РФ от 12.01.1995 г. №
5-ФЗ «О ветеранах»
Выдача удостоверения о праве на льготы «Ветеран Великой Отечественной войны» с отметкой о праве
на меры социальной поддержки, установленные статьей 18 Федерального закона РФ от 12.01.1995 г. №
5-ФЗ «О ветеранах»
Выдача удостоверения о праве на льготы «Ветеран Великой Отечественной войны» с отметкой о праве
на меры социальной поддержки, установленные статьей 19 Федерального закона РФ от 12.01.1995 г. №
5-ФЗ «О ветеранах»
Выдача удостоверения о праве на льготы «Ветеран Великой Отечественной войны» с отметкой о праве
на меры социальной поддержки, установленные статьей 20 Федерального закона РФ от 12.01.1995 г. №
5-ФЗ «О ветеранах»
Выдача удостоверения о праве на льготы «Инвалид Отечественной войны» как инвалиду Великой Отечественной войны
Выдача удостоверения инвалида о праве на льготы как инвалиду боевых действий
Выдача удостоверения о праве на льготы бывшего несовершеннолетнего узника фашистских концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания
Выдача удостоверения о праве на льготы для родителей и жен погибших военнослужащих, установленные статьей 21 Федерального закона РФ от 12.01.1995 г. № 5-ФЗ «О ветеранах»
Выдача документа о праве на льготы для члена семьи умершего инвалида войны, участника Великой
Отечественной войны, ветерана боевых действий, установленные статьей 21 Федерального закона РФ
от 12.01.1995 г. № 5-ФЗ «О ветеранах»
Выдача документа, подтверждающего право на меры социальной поддержки реабилитированного лица
Выдача документа, подтверждающего право на меры социальной поддержки лица, пострадавшего от
политических репрессий
ПРАВИЛЬНОСТЬ сообщаемых сведений подтверждаю.
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден.
О Б Я З У Ю С Ь своевременно извещать территориальное управление обо всех случаях, которые могут повлиять на предоставление
государственных услуг.
Д А Ю С О Г Л А С И Е на обработку и использование моих персональных данных. В целях реализации моих прав на государственную поддержку
указанный территориальный орган Главного государственного управления социального развития Псковской области вправе осуществлять сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение необходимого
срока за исключением размещения их в общедоступных источниках.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом «О персональных данных», осуществляется на основании
заявления, поданного в орган социальной защиты населения.
"_____" _______________ 200__ г.
(дата заполнения)
№
_________________/________________________
(личная подпись заявителя с расшифровкой)
К заявлению прилагаю следующие документы (копии) и справки:
Наименование документов
Количество
экземпляров
1
2
3
Регистрационный номер заявления: __________________________________
Дата приема заявления: "______" __________________200___.
___________________________________________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. специалиста территориального управления социального развития )
РАСПИСКА
От _______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
№
Наименование документов
Количество
экземпляров
1
2
3
Регистрационный номер заявления: __________________________
Дата приема заявления: "_____" _______________200__г.
___________________________________________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. специалиста территориального управления социального развития )
Тел.___________________________