Расширенные операции при раке желудка с парааортальной лимфодиссекцией Широков Олег Владимирович
реклама
1 На правах рукописи Широков Олег Владимирович Расширенные операции при раке желудка с парааортальной лимфодиссекцией 14.00.14 – онкология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ростов-на-Дону 2004 2 Работа выполнена в Волгоградском государственном медицинском университете на базе Волгоградского областного клинического онкологического диспансера. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Р.А. Хвастунов Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Е.Д. Чирвина доктор медицинских наук, профессор Г.И. Жидовинов Ведущая организация: Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва Защита состоится____________2004 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.083.01 при Ростовском нучноисследовательском онкологическом институте МЗ РФ (344037, г. Ростов-наДону, ул. 14-я линия, 63) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского научноисследовательского онкологического института МЗ РФ Автореферат разослан «___» _________ 2004г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Г.А. Неродо 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. Рак желудка стабильно удерживает одно из лидирующих мест в структуре онкологической заболеваемости и смертности, несмотря на наметившуюся в конце прошлого столетия тенденцию к снижению его возникновения (Давыдов М.И.,2000, Чиссов В.И. и соавт. 2003). В Российской Федерации отмечается наиболее высокая заболеваемость раком желудка в Европе – более 50 тыс. регистрируемых новых случаев заболевания в год. Иллюзорными остаются надежды на диагностику этого заболевания в ранних стадиях, 60-90% больных выявляются в III-IV стадиях заболевания (Чиссов В.И. и соавт.,1998; 2003) Несмотря на достигнутые успехи в диагностике, хирургическом лечении, лучевой и адьювантной химиогормонотерапии прогноз в отношении рака желудка, особенно распространенных его форм, остается неутешительным (Maehara Y.,2000). Хирургическая операция остается ведущим методом в радикальном лечении опухолей желудочно-кишечного тракта, позволяющем надеяться на выздоровление (Давыдов М.И., 2001). Для рака желудка одним из более важных прогностических критериев является поражение регионарных лимфатических узлов метастазами (Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А.,1997; 2000; Adachi Y., Kamakura T. 1994). Больше половины больных после радикальных операций погибают в ближайшие годы в основном в результате локо-регионарных рецидивов, частота которых достигает 30-50% случаев (Ахметзянов Ф.Ш., 2003). В последнее время сколь-нибудь оптимистические прогнозы связываются с внедрением в практику принципиальной лимфодиссекции, сопровождающейся удалением пораженного органа и зон регионарного метастазирования (Давыдов М.И.,2000; Soga J. et al. 1979, 1988; Maruyama K. et al. 1987; 1989). В связи с этим были предприняты попытки 4 стандартизировать и расширить объем лимфодиссекции за счет удаления забрюшинных парааортальных лимфоузлов. Именно такие оперативные вмешательства принято относить в настоящее время к категории расширенных – D3 (Черноусов А.Ф.,1994; Чиссов В.И.,1996; Давыдов М.И., 2001; Yonemura Y.,1991; Ohta Y.,1998, Gretschel S. et al., 2003). Вместе с тем часть хирургов достаточно сдержано относится к лимфодиссекции считая, что эта процедура увеличивает риск операции, не всегда улучшая отдаленные результаты (Bonnencamp J.J.,1997; Wanebo H.J., 1993). Таким образом, место расширенных операций при раке желудка до сих пор окончательно не определено (Щепотин И.Б, С.Р. Эванс, 2000). На современном этапе не до конца отработана методология выполнения расширенной парааортальной лимфодиссекции, а так же не выработаны четкие показания к ее применению (Давыдов М.И., 2001; Sano T., Sasako M.,2001). Целью проведенного исследования явилось улучшение стадирования и результатов хирургического лечения рака желудка посредством радикальной расширенной перигастральной лимфодиссекции. Поставленная цель достигалась решением следующих задач: 1. Изучить частоту и характер лимфометастазирования рака желудка в зависимости от локализации и параметров первичной опухоли. 2. Сформулировать показания к радикальной расширенной лимфодиссекции (степень радикальности – D3) . 3. Внедрить радикальную расширенную лимфодиссекцию, оптимизировать ее рациональный объем и технические приемы. 4. Изучить непосредственные результаты радикальных расширенных резекций желудка и гастрэктомий и выработать рекомендации по ведению больных в раннем послеоперационном периоде. 5. Проанализировать выживаемость пациентов после радикальных расширенных вмешательств в отдалённом периоде и сформулировать критерии клинического радикализма расширенной лимфодиссекции. 5 Научная новизна работы. Впервые на достаточном материале, обобщающем опыт радикальных расширенных операций, проведенных на базе одного лечебного учреждения, уточнены пути и направления регионарного лимфометастазирования при раке желудка различной локализации. Разработаны и предложены показания к хирургическому лечению больных раком желудка с расширенной парааортальной лимфодиссекцией. Проанализированы непосредственные результаты радикальных расширенных операций и доказано достоверное улучшение стадирования и отдаленных результатов при операциях данного объема. Практическая значимость работы. Предложен модифицированный абдоминоторакальный доступ при левосторонний опухолях, локализующихся в юкстакардиальном отделе. Определен объем целесообразной парааортальной лимфодиссекции в зависимости от локализации первичной опухоли. Оптимизирована методика и показаны эффективные и безопасные приёмы выполнения расширенной D3 лимфодиссекции. Выработана тактика ведения больных после расширенных операций с парааортальной лимфодиссекцией в раннем послеоперационном периоде. Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения, сформулированные в исследовании, и практические рекомендации внедрены в практику работы Волгоградского областного клинического онкологического диспансера, онкологического диспансера г. Волжского, на кафедрах онкологии, госпитальной хирургии, хирургических болезней ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета. Основные положения, выносимые на защиту. Применение расширенных операций не влияет на рост послеоперационных осложнений и летальности, позволяет более корректно 6 производить стадирование заболевания и улучшает отдаленные результаты хирургического лечения больных раком желудка с регионарными лимфометастазами. Лучшие радикальной отдаленные результаты лимфодиссекции, когда достигаются ее объем при клинически превышает степень лимфометастазирования. Апробация работы. Материалы работы доложены на Волгоградском областном научном обществе хирургов (апрель, 2003). Апробация диссертации состоялась 2 апреля 2004г. на совместном заседании сотрудников кафедры онкологии, кафедры госпитальной хирургии и кафедры хирургических болезней ФУВ, курса онкологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета, собрания врачей Волгоградского областного клинического онкологического диспансера. Публикации: По теме диссертации опубликовано 6 работ. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 56 отечественных и 246 зарубежных источников. Работа содержит 43 рисунка и 13 таблиц. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. В основу работы положен опыт хирургического лечения 115 больных раком желудка с расширенной D3 парааортальной лимфодиссекцией, проведенного в Волгоградском областном клиническом онкологическом диспансере в период с 1999 по 2003 годы. Анализируя параметры опухоли и стадируя рак желудка, мы ориентировались на классификационные признаки Японской ассоциации по раку желудка (JGCA) 1998 года. Лимфатические коллекторы разделены на 7 16 групп, формирующих три последовательных этапа метастазирования опухоли от различных отделов желудка. I этап (N1) - перигастральные связочные лимфоузлы № 1-6 (рис. 1); II этап (N2) – лимфоузлы чревного ствола и его ветвей -№ 7-11 (рис.2); III этап (N3) – забрюшинные (париетальные) лимфоузлы: №12 – гепатодуоденальной связки, №13 – ретропанкреатодуоденальные, №14 – вокруг верхних брыжеечных сосудов, №15 – вокруг средних ободочных сосудов, №16 – парааортальные (рис.3). Рис.1. Лимфоколлектор первого порядка – N1 Рис.2. Лимфоколлектор второго порядка – N2 Парааортальные лимфоузлы разделены на 4 группы: а1 – от диафрагмы до чревного ствола, а2 – от чревного ствола до нижнего края левой почечной вены, b1 – от края левой почечной вены до нижней брыжеечной артерии, b2 – от нижней брыжеечной артерии до бифуркации брюшной аорты (рис. 4). Рис.3. Лимфоколлектор третьего порядка – N3 Рис.4. Группы парааортальных лимфоузлов 8 Среди 115 больных, составивших группу наблюдения, мужчин было 80 (69,6+0,4%), женщин – 35 (30,0+0,4%). Возраст больных варьировал от 33 до 78 лет, составив в среднем 57 лет. По индексу BMI 69 (60±5,6%) пациентов относились к тучным или имели повышенную массу тела. Сопутствующие заболевания зафиксированы у 61 (53,0± 4,7%) человека в количестве 82, по 1,3 на каждого представителя данной группы. характеристик свидетельствует об отсутствии Подобное распределение специального подбора контингента для парааортальной лимфоддиссекции. Её мы выполняли по принципиальным соображениям во всех резектабельных случаях всем операбельным пациентам. Стадии рака желудка распределились следующим образом: IA- 5 (4,3+ 1,9%), IB – 16 (13,9+ 3,2%), II – 24 (20,9+ 3,8%), IIIA – 38 (33,0+ 4,4%), IIIB – 14 (12,2+ 3,1%), IV – 18 (15,7+ 3,4%) человек. Лечение больных в рамках данного исследования осуществляли исключительно хирургическим методом. Гастрэктомий выполнено 95 (82,6+ 3,5%), субтотальных проксимальных резекций желудка – 4 (3,5+ 1,7%), субтотальных дистальных резекций желудка- 16 (13,9+ 3,2%). К расширеннокомбинированным мы отнесли 91 (79,1+ 3,8%) операцию. При их выполнении «по необходимости» резецировали от одного до пяти смежных органов в 52 (57,1+ 5,2%) случаях. Во всех 52 случаях резекции смежных органов «по необходимости» в удаляемый комплекс входила селезенка. По «принципиальным соображениям» выполнено 39 (42,9+ 5,2%) спленэктомий. При локализации опухоли в желудке без перехода на кардию мы применяли лапаротомный доступ 89 раз, дополняя его при гастрэктомиях сагиттальной диафрагмотомией. Традиционным при раке кардии c переходом на пищевод мы считали комбинированный абдомино-торакальный доступ слева. Такой подход использовали в 26 случаях, резецируя вместе с желудком пищевод, формируя анастомоз в проекции корня левого легкого. Стандартный абдоминоторакальный доступ слева мы модифицировали, 9 дополнив его разрезом по средней линии живота с обхождением пупка слева и вниз на 3-4 см и установкой в нижний угол раны ретрактора проф. М.З. Сигала, что позволило нам достаточно свободно манипулировать на структурах забрюшинного пространства. Техника расширенной лимфодиссекции. Отсекали желудочно-ободочную связку от поперечной ободочной кишки и перевязывали правые желудочно-сальниковые сосуды после сдвигания в препарат субпилорических лимфоузлов №6. Желудок с большим сальником отводили максимально вверх. Удаляли брюшину с поверхности mesocolon и поджелудочной железы. Препаровку анатомических структур производили исключительно острым путем с постоянным визуальным контролем сосудистой стенки. Поочередно остро сдвигали в препарат клетчатку с лимфоузлами по ходу чревного ствола №9, общей печеночной артерии №8, начального участка левой желудочной артерии №7. После этого над верхним краем поджелудочной железы прослеживали полностью селезеночную артерию, рассекая над ней листок париетальной брюшины, и удаляя клетчатку с лимфоузлами №11 вплоть до ворот селезенки. В ряде случаев с целью выполнения адекватной лимфодиссекции в бассейне селезеночной артерии выполняли резекцию последней на протяжении, не прибегая при этом к резекции тела и хвоста поджелудочной железы. Селезеночную вену всегда пересекали дистальнее хвоста pancreas, для сохранения оттока от всей ткани железы. После завершения диссекции в зоне сосудов чревной трифуркации приступали к препаровке элементов печеночно- двенадцатиперстной связки. Рассекали ее брюшинный листок. Клетчатку в направлении от печени к желудку остро иссекали вместе с находящимися в ней лимфоузлами № 12. При этом обнажали холедох, собственную печеночную артерию и воротную вену. После завершения лимфодиссекции в этой зоне перевязывали и пересекали правую желудочную артерию у места ее отхождения от собственной печеночной артерии. В препарат смещали клетчатку с супрапилорическими лимфоузлами №5. 10 Лигировали и пересекали левую желудочную артерию у места ее отхождения от чревного ствола. Лимфодиссекцию в объеме D2 на этом считали законченной (рис.5). Желудок отведен вверх. На лигатурах сосуды чревной трифуркации. 1. 2. 3. 4. чревный ствол общая печеночная артерия левая желудочная артерия селезеночная артерия Рис.5. Вид после завершенной D2 лимфодиссекции Приступали к осуществлению D3 лимфодиссекции в забрюшинной парааортальной зоне. Париетальный листок брюшины широко вскрывали по наружному краю нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки над нижней полой веной. После рассечения двенадцатиперстной кишки открывалось брюшины и хирургическое мобилизации поле для выполнения так называемого правого этапа забрюшинной лимфодиссекции. Лимфодиссекцию начинали производить сверху вниз, острым путем удаляя цепочку ретропанкреатодуоденальных лимфоузлов №13. При этом осуществляли контроль за полнотой лимфодиссекции в зоне печеночнодвенадцатиперстной связки. Удаление клетчатки продолжали вниз и особенно тщательно производили его у устья левой почечной вены, где расположены крупные парааортальные лимфатические узлы №16a2-b1. Продолжали лимфодиссекцию, придерживаясь операционного слоя над адвентицией нижней полой вены и аорты. У пациентов с избыточной массой тела и выраженной прекавальной клетчаткой мы прибегали к приему мобилизации «от аорты». Обнаружив в толще жира адвентицию аорты, удерживали этот слой, переходя на аортокавальный промежуток и полую вену. Удаляли клетчатку по правой полуокружности полой вены, прослеживали при этом постоянно правый мочеточник и правую гонадную 11 вену. Тщательно производили лимфодиссекцию в аортокавальном промежутке. Освобождали от прилежащей клетчатки и лимфоузлов N16 b1 правую полуокружность и переднюю поверхность аорты и в нижней трети последней достигали нижней брыжеечной артерии. В ряде случаев продолжали диссекцию вдоль нижней трети брюшной аорты, достигая ее бифуркации. На этом правосторонний этап забрюшинной лимфодиссекции заканчивали (рис.6). Мобилизованные двенадцатиперстная кишка и головка поджелудочной железы отведены влево. 1. 2. 3. 4. нижняя полая вена брюшная аорта левая почечная вена правая гонадная вена Рис.6. Вид завершенной D3 лимфодиссекции при раке антропилорического отдела желудка Левосторонний этап забрюшинной лимфодиссекции начинали вслед за спленэктомией с полной мобилизации хвоста и тела поджелудочной железы, мобилизации селезеночного угла и начального отдела нисходящей ободочной кишки. Мобилизованную поджелудочную железу отводили медиально вправо. После мобилизации поджелудочной железы открывалось левое забрюшинное операционное поле с паранефральной и парааортальной клетчаткой. Лимфодиссекцию производили сверху вниз, рассекая париетальную брюшину на уровне аортального отверстия диафрагмы, а при трансплевральных операциях – от корня левого легкого. Далее сдвигали в направлении левой полуокружности аорты вниз клетчатку с находящимися в ней лимфатическими узлами и достигали левого надпочечника. Последний мобилизовали полностью с верхним полюсом левой почки с перевязкой и пересечением средней артерии и основной вены надпочечника, впадающей в 12 левую почечную вену. Удаляли из-под надпочечника постоянно расположенную здесь группу лимфатических узлов N16a2. Продолжая лимфодиссекцию, удаляли остатки ретропанкреатической клетчатки и выходили к области отхождения от аорты верхней брыжеечной артерии. Освобождали устье верхней брыжеечной артерии на протяжении пяти сантиметров начального её отдела. Продолжая двигаться вниз по левой полуокружности аорты, выходили на левую почечную ножку. Для удаления клетчатки с лимфоузлами из-под левой почечной ножки мы мобилизовали ее элементы раздельно и прослеживали их до ворот почки. Удалив клетчатку с лимфоузлами №16 а2-b1 из-под левой почечной ножки, продолжали лимфодиссекцию по левой полуокружности аорты, сохраняя при этом нижнюю брыжеечную вену и волокна интермезентериального парааортального симпатического сплетения у левой полуокружности аорты, прослеживая ход левого мочеточника до места его пересечения с левыми подвздошными сосудами. Полностью удалив забрюшинную клетчатку с лимфоузлами в указанных границах, обнажив все крупные сосудистые элементы забрюшинного пространства, максимально сохранив структуры вегетативной нервной системы считали завершённой процедуру D3 лимфодиссекции при раке желудка (рис.7). Тело и хвост поджелудочной железы отведены вправо. На лигатурах сосуды левой почки. 1. брюшная аорта 2. чревный ствол 3. верхняя брыжеечная артерия 4. левая почечная вена 5. левая почечная артерия 6. культя вены левого надпочечника 7. левый надпочечник Рис.7. Вид завершенной D3 лимфодиссекции при раке тела и проксимального отдела желудка Распространенность рака за пределы желудка или наличие лимфометастазов с экстракапсулярным ростом потребовали выполнения 13 комбинированных операций с резекцией одного или нескольких смежных органов. В 31 случае мы резецировали поджелудочную железу по поводу вторичного поражения её тела или хвоста. Локализация опухоли в кардии и переход последней на пищевод потребовали его резекции в 27 случаях. У 8 больных нам пришлось прибегнуть к удалению левого надпочеченика. У 4 больных компонентом расширенно-комбинированной гастрэктомии стала в двух случаях краевая резекция левой доли печени, еще в двух- сегментэктомия. Три гастрэктомии были комбинированы с правосторонней гемиколэктомией (2) и резекцией поперечной ободочной кишки (1). Мы не получили каких-либо серьёзных интраоперационных осложнений в ходе расширенных вмешательств, затрачивая после освоения методики в стандартных ситуациях на D2 процедуру до 20- 30 минут, на правый этап D3 процедуры – до 20 - 30 минут, на левый этап D3 процедуры – до 40 - 90 минут. Средняя продолжительность хирургического вмешательства в серии наших наблюдений составила - 3ч10мин±45мин. Ведение раннего послеоперационного периода осуществляли по общепринятой методике, применяемой для больных с опухолями желудка. Мы провели исследование у 60 больных после расширенных D3 гастрэктомий, не сопровождающихся резекцией поджелудочной железы, направленное на изучение частоты и мер профилактики послеоперационного панкреатита. Путем случайной выборки 20 больным в послеоперационном периоде вводили контрикал, 20 больным - отечественный препарат ингитрил в стандартных дозах, ещё 20 больных медикаментозной профилактики послеоперационного панкреатита не получали (плацебо). Частота возникновения послеоперационного панкреатита отражена в таблице 1. К лучшим профилактическим мерам этого осложнения мы относили тщательное и анатомичное оперирование в зоне поджелудочной железы и адекватное дренирование в послеоперационном периоде. 14 Таблица 1 Частота возникновения послеоперационного панкреатита в зависимости от характера профилактики Количество случаев панкреатита Характер профилактики Абсолютное число Ингитрил n=20 2 10 ± 6,7 Контрикал n=20 1 5 ± 4,9 Плацебо n=20 1 5 ± 4,9 Всего n=60 4 6,7 ± 3,2 % от больных в группе Большое внимание уделяли дренированию брюшной полости. Объём послеоперационной лимфореи мы оценивали учетом отделяемого по дренажам. Наиболее выраженная лимфорея отмечалась на вторые сутки, она имела тенденцию к снижению в последующем, прекращаясь обычно к 5 -7 суткам (табл.2). Таблица 2 Интенсивность послеоперационной лимфореи в зависимости от объема оперативного вмешательства Характер оперативного вмешательства Послеоперационный трансплевральные чрезбрюшинные чрезбрюшинные комбинированные гастрэктомии резекции период операции 1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки 5 сутки 6 сутки Всего 230±80 мл 260±60 мл 190±60 мл 130±70 мл 145±90 мл 50±40 мл 1000±400 мл желудка 210±80 мл 250±80 мл 120±45 мл 80±30 мл 60±30 мл --720±265 мл 190±50 мл 255±60 мл 140±45 мл 50±40 мл ----635±205 мл 15 Таким образом, среднее количество серозно-геморрагического или серозного отделяемого после расширенной лимфодиссекции различалось в зависимости от объема резекции и операционного доступа. Результаты исследований. Состояние лимфатических узлов изучено после 115 расширенных D3 операций. Количество удалённых лимфоузлов, варьировало от 28 до 57 и составило, в среднем, 35. После рутинного гистологического исследования лимфометастазы рака желудка выявлены у 48 из 115 (41,7± 4,6%) пациентов: N1 – у 12,2± 3,1%; N2 – у 17,4± 3,5%; N3 – у 12,2± 3,1%. Нарастание глубины инвазии первичной опухоли в стенку желудка статистически достоверно (p<0,05) увеличивало частоту обнаружения лимфометастазов. Уже при Т2 частота регионарных метастазов составила 30,4±9,6% и резко возрастала при поражении опухолью серозного слоя (Т3) до 43,8±7,2% и вовлечении соседних органов (Т4) – до 50,0±8,1%. Менялась топографическая распространенность лимфометастазирования. При опухолях с дескриптором Т3 и Т4 метастазы в лимфоузлах второго порядка (N2) встретились в 22,9± 6,1% и 28,9± 7,4% случаев соответственно, в лимфоузлах третьего порядка (N3) – в 14,6± 5,1% и 15,8± 5,9% случаев. Нами отмечена зависимость частоты лимфогенного метастазирования от степени дифференцировки первичной опухоли. Метастатический потенциал низкодифференцированных аденокарцином практически в два раза превышал потенциал высокодифференцированных: 51,5+6,2% против 25,0+10,8% (p<0,05). При локализации опухоли в антропилорическом отделе метастазы встретились в 33,3±9,6%, при локализации в теле желудка – в 38,5±7,8% случаев. При проксимальных и юкстакардиальных раках лимфогенные метастазы выявлены у 41,3±7,3% больных. Наибольшей метастатической активностью обладал тотальный рак желудка – в 100% случаев (p<0,05). 16 Условно разделив направление лимфометастазирования на три вектора: «правый» - к воротам печени, «центральный» - к основанию чревного ствола и «левый» - к воротам селезёнки, мы получили следующую картину. При локализации рака в антропилорическом отделе наиболее часто встречался «правый» и «центральный» пути. Диссеминация распространялась на лимфоузлы вдоль левой желудочной артерии №7 (75%) и достигала группы лимфоузлов вокруг чревного ствола №9 (12,5%). Правый путь реализовывался в лимфоузлах, расположенных вдоль общей печеночной артерии №8 (50%) и достигал группы узлов печеночно-двенадцатиперстной связки №12 (50%). В забрюшинном пространстве в 12,5% случаев обнаружены метастазы в правых латероаортальных узлах, расположенных в аортокавальном промежутке №16b1. Мы не встретили лимфометастазирования в левые паракардиальные лимфоузлы №2, а так же ни разу не выявили метастазов в лимфоузлах вдоль селезеночной артерии №11 и в воротах селезенки №10. Рак тела желудка наиболее часто метастазировал в «центральном» направлении, поражая верхние №3 (20,0%) и нижние желудочные лимфоузлы №4 (33,3%), узлы левой желудочной артерии №7 (66,7%) и вокруг чревного ствола №9 (20,0%). Однако при данной локализации опухоли продолжал реализовываться «правый» путь с метастазами в подпривратниковых лимфоузлах №6 (40,0%), вдоль общей печеночной артерии №8 (26,7%). Мы отметили появление метастазов на «левом» направлении регионарного лимфооттока вдоль селезеночной артерии (6,7%), в воротах селезенки (13,3%). Парааортальные лимфоузлы при опухолях тела желудка поражались метастазами 4 раза (26,7%), локализуясь на уровне чревного ствола №16а2, ниже основания левой почечной вены и в аортокавальном промежутке №16b1. Рак проксимального отдела желудка и юкстакардии активнее реализовывался в «левом» направлении. При этом метастазы поражали правые №1 и левые №2 паракардиальные лимфоузлы (68,4%), далее - 17 лимфоузлы ворот селезенки №10 (26,3%) и селезеночной артерии №11 (36,8%). Высокой оставалась частота метастазирования в «центральном» направлении: вдоль левой желудочной артерии №7 (52,6%) и вокруг чревного ствола №9 (21,0%). Парааортальные лимфоузлы содержали метастазы в 6 случаях (31,6%). В основном они локализовались по левому краю аорты выше и ниже левой почечной вены №16a1-b1. Таким образом, при проксимальной локализации опухоли в желудке лимфодиссеминация происходит сразу по трем направлениям и распространяется на лимфоузлы средостения (26,3 %). Самой широкой метастатической активностью обладали тотальные раки желудка. Их лимфометастазы распространялись во всех направлениях, реализуясь чаще всего в узлах по ходу левой желудочной артерии №7 (83,3%), печеночно-двенадцатиперстной связки №12 (66,7%), в воротах селезенки №10 (66,7%), вокруг чревного ствола №9 (50,0%), вдоль селезеночной артерии №11 (50,0%). Расширенная D3 лимфодиссекция позволила нам определять истинную лимфогенную распространенность процесса с большей достоверностью. Мы столкнулись с изменением стадии заболевания в сторону ее увеличения – «феномен миграции стадии». Большую роль в этом играли, так называемые, «прыжковые» метастазы, сопровождающиеся проскоком этапов лимфометастазирования. Их мы наблюдали в 14 случаях (29,2±6,6% от N+). Из них в 12 наблюдениях метастазы обнаружены в лимфатических коллекторах второго порядка (N2) при их отсутствии в связочных перигастральных лимфоузлах (N1). В 2 наблюдениях метастазы были обнаружены в связочных лимфоузлах (N1) и далее в париетальных забрюшинных лимфоузлах (N3), минуя лимфоколлекторы, расположенные на ветвях чревной трифуркации (N2). Мы пришли к выводу, что доминирующим и предельно чётким показанием к расширенной лимфодиссекции является глубина инвазии рака желудка, превышающая Т1. Потому что при этом, метастазы в лимфоузлах 18 второго и третьего уровня регионарного лимфооттока (N2; N3) регистрируются у каждого третьего больного раком желудка (34,0±4,9%). Учитывая частоту и характер лимфометастазирования, мы сократили показания к профилактической спленэктомии при раках антропилорического отдела. Так же, мы считаем возможным выполнять субтотальную дистальную резекцию желудка, если опухоль не прорастает серозной оболочки и строго локализована в пределах антропилорического отдела. Типичная локализация парааортальных метастазов рака анторопилорического отдела в межаортокавальном пространстве позволяет ограничиться правым вариантом D3 лимфодиссекции. Поскольку при раке тела желудка лимфометастазы достаточно часто выявляются во всех висцеральных лимфоузлах и появляются на «левом» направлении лимфооттока, мы пришли к выводу о необходимости выполнения при раке данной локализации гастрэктомии с удалением селезенки, полностью вмешательства до отвергая резекции возможность желудка. Для сокращения полноты объема парааортальной лимфодиссекции необходимо производить её по обе стороны от аорты и нижней полой вены на протяжении от диафрагмы до нижней брыжеечной артерии. При раках проксимального отдела желудка и юкстакардии необходимо с особой тщательностью выполнять «левый» этап парааортальной лимфодиссекции с обязательной мобилизацией левого надпочечника, левой почки и ее сосудистой ножки, так как именно в левой латероаортальной группе лимфоузлов с уровня №16а1 до уровня №16b1 чаще всего выявляются метастазы. Непосредственные результаты Мы получили осложнения в 26 случаях (22,6 ± 3,9%) после 115 D3 расширенных операций. Гнойно-воспалительные осложнения развились у 10 больных, что составило 38,5± 9,5% от всех заболеваний послеоперационного периода. 19 Острый послеоперационный панкреатит развился у 6 (5,2+2,1%) пациентов на 3-7 сутки и был купирован консервативно. Мы не отметили увеличения риска возникновения послеоперационного панкреатита, связанного с резекцией поджелудочной железы. Несостоятельность швов эзофагоэнтероанастомоза возникла после 4 из 95 (4,2+2,1%) гастрэктомий. У двух больных несостоятельность носила субклинический характер. В этих случаях мы ограничились консервативными мероприятиями. В одном случае несостоятельность анастомоза потребовала резекции эзофаго-энтероанастомоза и формирования неоэзофагоэнтероанастомоз в средостении. У одного пациента разгерметизация соустья, сформированного в левой плевральной полости, сопровождалась эмпиемой плевры. В данном случае консервативные мероприятия успеха не имели. Сердечно-сосудистые осложнения имели место в 4 наблюдениях, причем в 3 случаях они были связаны с тромбоэмболией ствола легочной артерии. Ещё в одном случае развился острый инфаркт миокарда на фоне выраженного постинфарктного кардиосклероза. В 2 случаях мы выявили спаечную кишечную непроходимость на 5 и 7 сутки послеоперационного периода, что потребовало выполнения релапаротомий, рассечения спаек. Период пребывания больных в стационаре после оперативного вмешательства колебался от 9 до 36 дней, составив в среднем 16 ± 5 дней. Из 115 человек умерли 5 пациентов после расширенно- комбинированных вмешательств с резекцией от одного до трех смежных органов. Послеоперационная летальность составила 4,3±1,9%. Возраст умерших колебался от 65 до 77 лет. Причиной смерти 4 больных явилась тромбоэмболия легочной артерии или инфаркт миокарда, у 1 больного – синдром приводящей петли и несостоятельность анастомоза. Таким образом, в 4 из 5 случаев смерть больных наступила в результате осложнений терапевтического профиля и только в 1 – хирургического. 20 Полученные непосредственные результаты позволили нам сделать вывод об отсутствии повышенного риска осложнений и летальности после операций с расширенной D3 лимфодиссекцией. Из 115 больных отдаленные результаты были прослежены у 110 пациентов. Они сопоставлены с результатами хирургического лечения 120 человек с лимфодиссекцией D2 при тождественном распределении факторов T,N,G, локализация опухоли, пол и возраст больных. При этом 3-летняя выживаемость после операций в объеме радикальной расширенной D3 лимфодиссекции составила 73,2±5,0%, 5-летняя- 47,1±7,5%, а средняя продолжительность жизни пациентов- 5,9±0,9 лет. В контрольной группе со стандартным объемом D2 лимфодиссекции 3-летняя выживаемость была равна – 60,1±5,1%, 5-летняя - 35,6±6,1%, а средняя продолжительность жизни – 4,5±1,2 года. Различия результатов статистически достоверны (p<0,05), что определенно свидетельствует о росте показателей выживаемости с увеличением объема лимфодиссекции. Наличие лимфогенных метастазов N+ достоверно снижало выживаемость в обеих группах (p<0,05). В основной группе 3-летняя выживаемость составила 46,6±4,5% при средней продолжительности жизни 5,5±1,1 года, в контрольной - 35,7±7,7%, средняя продолжительность жизни 3,7±0,8 лет. Прогноз различался в зависимости от уровня поражения метастазами лимфатических коллекторов (p<0,05). При N1 3-летняя выживаемость больных с объемом лимфодиссекции D3 составила 60,3±18,8%, в то время как с объёмом лимфодиссекции D2 - 38,8± 13,6%. При вовлечении в опухолевый процесс лимфоколлекторов второго уровня N2 показатели составили 43,0±16,6% для операций в объеме D3 и 27,4±12,3% - для операций в объеме D2. Ни один из 6 пациентов с метастазами в лимфоузлах N3 не пережил трехлетний рубеж лимфодиссекции. Из после операций в объеме 14 пациентов с N3 - стандартной М1 D2 дистантными 21 лимфометастазами, перенесшими операции в расширенном объеме D3 умерли 6 (42,9±13,2%) человек. К отчетному периоду живы 8 (57,1±13,2 %) больных: 7 - более года, 1 - более 2 лет. Таким образом, нами подтвержден «лечебный» потенциал расширенной лимфодиссекции D3 в далеко зашедших стадиях заболевания. Критерием радикализма расширенной лимфодиссекции мы считали соблюдение правила D>N. После радикальной (D3>N0-2) расширенной D3 лимфодиссекции 3-летняя выживаемость составила 58,3±7,9%, а средняя продолжительность жизни - 5,7±1,7 лет. Показатели достоверно (р<0,05) превышали результаты сомнительно радикальных (D3 = N3) вмешательств, когда трехлетняя выживаемость составила 24,2±12,1% , а средняя продорлжительность жизни 2,7±0,9 года. ВЫВОДЫ 1. Лимфометастазы выявляются у каждого второго больного раком желудка в ходе радикальных расширенных операций, из них в 12,2% связочные N1, в 17,4 % - внесвязочные N2 и в 12,2% - парааортальные N3 (M1). Риск парааортальных лимфометастазов достоверно возрастает при инвазивных карциномах с уровня мышечного слоя и глубже (до29,8%), а также при низкой дифференцировке рака (до 39,4 %) и проксимальной его локализации (до 31,6%) у больных с выявленными лимфометастазами. 2. Четким показанием к расширенной лимфодиссекции являются аденокарциномы желудка с уровнем инвазии в границах мышечной его оболочки (Т2) и глубже, либо любые опухоли с метастазами в лимфатические коллекторы первого (N1) или второго порядка (N2). 3. Типичная локализация парааортальных метастазов рака анторопилорического отдела в межаортокавальном пространстве позволяет выполнять только правый вариант радикальной расширенной лимфодиссекции, сохраняющий селезёнку. Преимущественное поражение латероаортальных забрюшинных лимфатических узлов метастазами рака 22 тела и проксимального отдела желудка диктует необходимость производить радикальную расширенную лимфодиссекцию по обе стороны от аорты и нижней полой вены на протяжении от диафрагмы до нижней брыжеечной артерии с принципиальной спленэктомией, мобилизацией тела и хвоста поджелудочной железы, левого надпочечника, почки. 4. Расширенные и расширенно-комбинированные операции не сопровождаются ростом послеоперационных осложенений и летальности. 5. Радикальная расширенная лимфодиссекция достоверно (р<0,05) улучшает 3- летнюю выживаемость больных раком желудка (73,2±5,0%) и среднюю продолжительность жизни (5,9±0,9 лет) в сравнении с контрольной группой со стандартным объемом лимфодиссекции, где 3-летняя выживаемость составляет – 60,1±5,1%, а средняя продолжительность жизни – 4,5±1,2 года. 6. Наилучшая 3-летняя выживаемость (58,3%) и средняя продолжительность жизни пациентов (6,1 года) соответствуют клинически радикальной лимфодиссекции, лимфометастазирования. Когда когда объем её объём превышает лимфодиссекции уровень соответствует уровню лимфометасазирования - лимфодиссекция сомнительно радикальна. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При выполнении расширенной D3 лимфодиссекции по поводу рака проксимального отдела желудка и юкстакардии левый абдоминоторакальный доступ необходимо модифицировать дополнением срединной лапаротомии с обходом пупка слева и постановкой ретрактора проф. М. З. Сигала в нижний угол раны. 2. Все этапы лимфодиссекции необходимо выполнять только «острым» путем с широким использованием электрокоагуляции мелких кровеносных и лимфатических сосудов, полностью исключив, так называемую “тупферную” технику. 3. При раках антропилорического отдела желудка целесообразно сохранять селезёнку, если отсутствуют явные лимфометастазы в области её ворот, и 23 выполнять “принципиальныю” спленэктомию тем чаще, чем проксимальнее расположена карцинома в желудке. 4. У тучных пациентов с избытком массы тела забрюшинная парааортальная лимфодиссекция облегчается мобилизацией слоя жировой клетчатки с лимфоузлами “от аорты” с переходом на аортокавальную и прекавальную клетчатку в режиме визуального контроля стенки нижней полой вены. 5. При парааортальной лимфодиссекции требуется бережное отношение к структурам вегетативной нервной системы. Непременному сохранению подлежат волокна нижнего мезентериального, верхнего гипогастрального нервных сплетений, пограничные симпатические стволы. 6. Резецируя поджелудочную железу в ходе расширенно-комбинированных операций, её культю необходимо обрабатывать лигатурным методом с формированием валика для предотвращения соскальзывания нити. Возможно свободное расположение культи в брюшной полости без укрытия окружающими тканями в условиях их дефицита. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Суперрасширенные операции при раке желудка //Актуальные вопросы эксперементальной и клинической онкологии.- Ростов-на-Дону.2001.- С. 62-64 (В соавторстве с Р.А. Хвастуновым, А.Ю. Мудрым) 2. Тактические аспекты хирургии юкстакардиального рака //Материалы юбилейной конференции к 55-летию онкологической службы Тюменской области.- Тюмень.-2001.- С.172-173 (В соавторстве с Р.А. Хвастуновым, А.Ю. Шерешковым). 3. Стандартизация объемов операций при раке желудка// Материалы юбилейной конференции к 55-летию онкологической службы Тюменской области.- Тюмень.-2001.- С.173-174 (В соавторстве с Р.А. Хвастуновым). 24 4. Возможности лучевой терапии после нерадикального хирургического лечения рака желудка // Паллиативная помощь онкологическим больным.- Смоленск.-2001.- (В соавторстве с Р.А. Хвастуновым, А.Г. Чухниным). 5. Непосредственные результаты суперрасширенных резекций желудка и гастрэктомий // Материалы 6 Российской онкологической конференции.- Москва.-2002.- С.167 (В соавторстве с Р.А. Хвастуновым, А.Ю. Шерешковым). 6. Суперрадикальная хирургия рака желудка // Вестник ВМА: Сборник научных трудов, т.57, выпуск 7.- Волгоград.-2002.- С. (В соавторстве с Р.А. Хвастуновым, В.А. Орловым).
