Профилактика воспалительных заболеваний пародонта
реклама
А.И. Абдурахманов М.Г. Шарапудинова М.М. Салихова ПРОФИЛАКТИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА Махачкала 2012 А.И. Абдурахманов М.Г. Шарапудинова М.М. Салихова ПРОФИЛАКТИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА Министерство образования и науки РФ ФГАУ «Федеральный институт развития образования» Рекомендовано ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития в качестве учебного пособия для использования в образовательных учреждениях, реализующих программы высшего профессионального образования по специальности 060105.65 «Стоматология» ФГАУ ФИРО, регистр. №014 от 23.01.2012г. 2 УДК 616.314.17-008.1 ББК 56,6 А-16 Абдурахманов А.И. – профессор, зав.кафедрой стоматологии ФПК и ППС Дагестанской государственной медицинской академии, главный стоматолог-эксперт МЗ РД; Шарапудинова М.Г., - ассистент кафедры стоматологии ФПК и ППС Дагестанской государственной медицинской академии; Салихова М.М.- доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС Дагестанской государственной медицинской академии. А.И. Абдурахманов, М.Г. Шарапудинова, М.М. Салихова Профилактика воспалительных заболеваний пародонта.-2012.-80 с. В учебном пособии подробно изложены анатомо-физиологические и функциональные процессы, освещены факторы риска, дана классификация и механизм образования зубных отложений, описана индексная оценка гигиенического состояния полости рта, широко представлены виды профилактических мероприятий, средства индивидуальной и профессиональной гигиены, описываются мануальные и аппаратурные методы профессиональной гигиены. Весь учебный материал разбит по темам и представлен на достаточно высоком методическом уровне. По каждой теме обозначена цель, определено необходимое оснащение, даны вопросы для тестового контроля с ситуационными задачами и список литературы. ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» рекамендовано в качестве учебного пособия для образовательных учреждений, реализующих программы высшего профессионального образования по специальности 060105.65 «Стоматология» 3 Cодержание Список сокращений………………………………………………………………………………… Введение…………………………………………………..……………………………………………. № 1. тема занятия 3. Вводное занятие. Профилактика как наука. Классификация видов профилактики. ……………………………………………..…………..……………………………. Строение пародонта. Этиопатогенез воспалительных заболеваний пародонта. ………………………………………………..……………..…………………………… Классификация зубных отложений и механизмы их образования………. 4. Индексная оценка гигиенического состояния полости рта……….………… 5. Индивидуальная гигиена полости рта……………………………..…………………… 6. Средства индивидуальной гигиены полости рта………………..……………….. 7. Профессиональная гигиена полости рта……………………….……………………… 8. Мануальные методы профессиональной гигиены………….…………………… 9. Аппаратурные методы профессиональной гигиены………..………………….. 10. Галитоз………………………………………………………..………………………………………….. 11. Профилактика гиперестезии зубов………………………………………………………… 2. 4 Список сокращений ВОЗ – всемирная организация здравоохранения ВЗП – воспалительные заболевания пародонта ЗО – зубные отложения ИГПР – индивидуальная гигиена полости рта ИДСГ – интердентальные средства гигиены ИСГ – индивидуальные средства гигиены ОГ – оральная гигиена ПК – пародонтальный карман ПГПР – профессиональная гигиена полости рта ХГП – хронический генерализованный пародонтит 5 Введение Проблема профилактики заболеваний пародонта имеет многовековую историю и занимает одно из ведущих мест в современной стоматологии. Это обусловлено широкой распространенностью и интенсивностью заболеваний пародонта во всем мире, тяжестью их течения, негативным влиянием на здоровье человека. А здоровье, как известно, самое ценное, что имеет человек. Поэтому любое современное общество должно стремиться и прикладывать все усилия к сохранению и поддержанию здоровья, в том числе и стоматологического. В связи с этим, проблема поиска эффективных методов лечения и профилактики заболеваний пародонта является актуальной для стоматологической практики. Становится очевидным, что только через внедрение в повседневную практику в соответствующем объеме методов профилактики можно достичь стабильных позитивных результатов и улучшить сложившуюся ситуацию. Заболевания пародонта составляют значительный и очень важный раздел практической стоматологии, где эффективность лечения оставляет желать лучшего. А ведь именно пародонтологическое лечение является фундаментом, на котором в дальнейшем строится тактика лечения зубов. И, несмотря на всю значимость и сложность этиопатогенетической терапии, стержнем пародонтологического лечения остается индивидуальная и профессиональная гигиена полости рта. В связи с чем, потребность в учебной литературе по гигиене и профилактики заболеваний пародонта очень велика, особенно в нашей стране, где, в подавляющем большинстве случаев они развиваются из-за пренебрежительного отношения к собственному здоровью. И чтобы донести эту мысль до наших пациентов, врачи-стоматологи должны сами осознать роль и значимость профилактики в предупреждении возникновения и развития воспалительных заболеваний пародонта, для чего и написано данное учебное пособие. 6 Настоящее издание подготовлено согласно программе раздела «Профилактика воспалительных заболеваний пародонта и предназначено для стоматологов общей практики, интернов, клинических ординаторов и курсантов циклов повышения квалификации по специальности «Стоматология терапевтическая» 7 _____Тема Занятие Вводное занятие. Профилактика как наука. Классификация видов профилактики. 1 _____Цель занятия Ознакомиться с уровнями и видами профилактики, усвоить основные направления профилактики заболеваний пародонта. _____Оснащение Мультимедийная презентация темы, таблицы, схемы. _____Вопросы для контроля исходного уровня знаний: 1. Что такое профилактика? 2. Назовите основные уровни профилактики стоматологических заболеваний в зависимости от степени охвата населения. 3. Перечислите местные и общие факторы риска развития болезней пародонта. 4. Перечислите виды профилактики в зависимости от целей. _____Содержание занятия Интенсивный путь развития современной стоматологии с преимущественной ориентацией на увеличение объема лечебной работы не в силах решить главную задачу – снижение стоматологической заболеваемости населения. Одним из путей решения данной проблемы является профилактика. Профилактика – как система государственных, социальных, гигиенических и медицинских мер, направлена на обеспечение высокого уровня здоровья и предупреждение заболеваний. В зависимости от степени охвата населения выделяют три уровня профилактики стоматологических заболеваний: - индивидуальный; 8 - коллективный; - массовый. На совещании Всемирной Организации Здравоохранения (Москва, 1997) была принята классификация видов профилактики. - первичная профилактика – комплекс мероприятий, направленных на предупреждение стоматологических заболеваний путем устранения причин и условий их возникновения; - вторичная – система мероприятий, направленных на стабилизацию ремиссии, предупреждение рецидивов и осложнений заболеваний; - третичная – комплекс мероприятий, направленных на реабилитацию стоматологического здоровья за счет сохранения функциональных возможностей органов и тканей челюстно-лицевой области, в основном методом замещения. Проблема профилактики болезней пародонта занимает одно из ведущих мест в современной стоматологии. Это определяется широкой распространенностью и интенсивностью поражения всех возрастных групп населения, тяжестью течения заболеваний и негативным воздействием на здоровье человека. По данным разных авторов, заболевания пародонта по распространенности занимают второе место после кариеса зубов и достигают 98%. В последнее время отмечается утяжеление течения заболеваний пародонта, растет число лиц с агрессивными формами пародонтита. В связи с тем, что лечение пародонтита достаточно трудоемкое и требует серьезных временных затрат врачей стоматологов, увеличивающихся по мере утяжеления процесса, полное обеспечение больных специализированной лечебной помощью на сегодняшний день является неразрешимой проблемой во всем мире. Таким образом, становится очевидным факт, что только своевременно проводимая комплексная профилактика воспалительных заболеваний пародонта способна обеспечить эффект, достигаемый при проведении сложных и дорогостоящих лечебных мероприятий. 9 Различают следующие факторы риска развития заболеваний пародонта: - местные факторы развития болезней пародонта: низкий уровень гигиены, вседствие чего происходит быстрое образование зубных отложений; гипосаливация; употребление в пищу мягкой, преимущественно углеводистой пищи; местные травматические факторы (кариозные полости, нависающие края пломб, зубной камень, аномалии прикуса, некачественные ортопедические конструкции); аномалии мягких тканей преддверия полости рта; вредные привычки (курение); травма (химическая и физическая); - общие факторы включают: эндокринные заболевания, заболевания ЖКТ, нервносоматические заболевания, ревматизм, туберкулез, нарушения обмена веществ, гиповитаминозы, стрессовые ситуации. Первичная профилактика заболеваний пародонта включает: – правильное вскармливание ребенка; – своевременное ортодонтическое лечение в целях равномерного распределения механической нагрузки на зубы; – обучение индивидуальной гигиене полости рта и контроль за качеством ее проведения; – устранение аномалий мягких тканей преддверия полости рта (короткие тяжи и уздечки; мелкое преддверие полости рта); – избирательное пришлифовывание зубов с целью устранения травматической окклюзии; – своевременное ортопедическое лечение; – поддержание полости рта в санированном состоянии. Вторичная профилактика заболеваний пародонта включает: – устранение травматических факторов (зубного камня, нависающих краев пломб), некачественных протезов, аномалии прикуса и т.д.; 10 – совершенствование способов проведения индивидуальной гигиены полости рта и контроль за ее осуществлением; – устранение предвестников заболеваний и лечение начальных форм. Третичная профилактика заболеваний пародонта заключается в: - комплексном лечении (консервативное, хирургическое и ортопедическое), направленное на купирование патологических состояний пародонта, предупреждении осложнений и восстановлении физиологической функции пародонта в возможных пределах. Современный врач-стоматолог должен уметь правильно составлять план профилактических мероприятий с учетом индивидуальных особенностей пациента, возраста, пола, условий обитания. Он должен обладать способностью мотивировать пациента на заботу о своем здоровье, так как у человека нет ничего более ценного. До пациента важно донести, что организм – это единое целое, и если где-то в нем происходит сбой, то это отражается как на состоянии организма в целом, так и его составной части – полости рта. Чтобы донести эту мысль до пациентов, студенты, врачи-стоматологи должны сами осознать значимость профилактики в предупреждении возникновения и развития заболеваний пародонта, для этого и написано данное учебное пособие. _____Вопросы для контроля усвоения темы – Назовите основные виды профилактики в зависимости от преследуемых целей. – Что такое первичная профилактика? – Что такое вторичная профилактика? – Дайте определение третичной профилактики. – Назовите мероприятия, которые следует проводить на каждом из этапов профилактики. _____Тесты для контроля 11 Дайте ответ 1.Назовите к какому виду профилактики заболеваний пародонта относится устранение аномалий мягких тканей преддверия полости рта: а) первичная профилактика; б) вторичная профилактика; в) третичная профилактика; 2.Какие методы включает в себя третичная профилактика заболеваний пародонта: а) избирательное пришлифовывание зубов; б) проведение профессиональной гигиены полости рта; в) своевременное ортопедическое лечение; г) комплексное лечение воспалительных заболеваний пародонта; 3. Каков процент распространенности заболеваний пародонта: а) 65%; б) 98%; в) 78%; г) 85%; 4. Предупреждению воспалительных заболеваний пародонта в большей мере способствует: а) прием витаминов; б) герметизация фиссур; в) покрытие зубов фторлаком; г) рациональная гигиена полости рта; 5. Дайте определение вторичной профилактике: а) система мероприятий, направленных на реабилитацию стоматологического здоровья за счет сохранения функциональных возможностей органов и тканей ЧЛО; 12 б) система мероприятий, направленных на предупреждение стоматологических заболеваний путем устранения причин их возникновения; в) комплекс мероприятий, направленных на стабилизацию ремиссии, предотвращение рецидивов и осложнений заболеваний; 6. Что такое профилактика: а) это система социальных, гигиенических и медицинских мер, направленных на обеспечение высокого уровня здоровья и предупреждение заболеваний; б) это система государственных, социальных и медицинских мер, направленных на обеспечение высокого уровня здоровья и предупреждение заболеваний в) это система государственных, социальных, гигиенических и медицинских мер, направленных на обеспечение высокого уровня здоровья и предупреждение заболеваний. 7. Профилактике воспалительных заболеваний пародонта в большей мере способствует: а) прием витаминов; б) реминерализующая терапия; в) прием фторидсодержащих препаратов; г) проведение профессиональной гигиены; _____Правильные ответы: 1 – а; 2 – г; 3 – б; 4 – г; 5 – в; 6 – в; 7 – г. _____Литература Грудянов А. И., Овчинникова В. В. Профилактика воспалительных заболеваний пародонта. – М.: МИА, 2007. – 80 с. Лукиных Л. М. Профилактика кариеса зубов и болезней пародонта. – М.: Медицинская книга, 2003. – 193 с. 13 Улитовский С. Б. Индивидуальная гигиеническая программа профилактики стоматологических заболеваний. – Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2003. – 291 с. Цепов Л. М. Заболевания пародонта: взгляд на проблему. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 192 с. Hetz Gerald F. Профилактика заболеваний полости рта в Германии. Современное состояние // Новое в стоматологии. – 2003. - №5 (105). – С. 10-11. 14 Занятие _____Тема Строение пародонта. Этиопатогенез воспалительных заболеваний пародонта. 2 _____Цель занятия Изучить строение и функции пародонта. Изучить причины возникновения воспалительных заболеваний пародонта и механизмы их развития. _____Оснащение Мультимедийная презентация темы, рентгеновские снимки, рисунки. _____Вопросы для контроля исходного уровня знаний Назовите основные составляющие пародонта. Строение слизистой оболочки полости рта. Как осуществляется иннервация и кровоснабжение тканей пародонта? Рентгенологическая картина пародонта в норме. Патогенез воспалительного процесса в пародонте. _____Содержание занятия Пародонт (от греч. Para- около, odontos – зуб) – этот комплекс тканей, имеющих генетическую и функциональную общность, которые окружают зуб, обеспечивая его фиксацию в челюсти. Основными составляющими пародонта являются: - костная ткань альвеолярного отростка челюсти; - десна; - связочный аппарат периодонта; 15 - поверхностный слой цемента корней зубов. Десна - видимая часть пародонта представлена. В норме цвет десны обусловлен уровнем кровоснабжения, наличием пигментосодержащих клеток, толщиной десны, степенью ороговения эпителия. Принято считать, что десна имеет светло-розовый цвет, но установлено, что цвет десны прямо пропорционален цвету кожи. В настоящее время выделяют следующие зоны десны: – свободная десна, включающая в себя межзубной сосочек и маргинальную десну; – прикрепленная десна (это название обусловлено тем, что она неподвижно связана с надкостницей альвеолярного отростка). Прикрепленная десна от подвижной слизистой оболочки отграничена четко выраженной линией. Наибольшую ширину прикрепленная десна имеет в области верхних фронтальных зубов (3,5-4,5мм), а минимальную – в области нижних первых премоляров (1,8мм). Между свободной и прикрепленной десной имеется неглубокая бороздка, называемая десневым желобком, расположенная параллельно краю десны на расстоянии 0,5-1,5мм. Десневой желобок ограничен внутренней поверхностью свободной десны и эмалевой поверхностью пришеечной части зуба. Десневой желобок - ключевая структура, благодаря которой обеспечивается здоровье всего пародонтального комплекса, так как он является входными воротами для большинства поражений пародонта. Под эпителиальным пластом зубодесневой бороздки в виде густых петель располагаются сосуды – капилляры, артериолы, венулы, отличающиеся особо высокой проницаемостью сосудистых стенок. Десневой желобок содержит жидкость, которую называют десневой или сулькулярной жидкостью. В нормальных условиях обнаруживается небольшое количество жидкости, а при патологии пародонта ее количество существенно увеличивается. 16 Десневая жидкость представляет собой воспалительный экссудат, который содержит клеточные элементы и многочисленные активные вещества. Воспалительные клетки наблюдаются даже в условиях отсутствия патологических изменений в пародонте. Слизистая оболочка полости рта, в том числе и десна, состоит из трех слоев: многослойный плоский эпителий, собственно слизистая оболочка и подслизистая основа. В многослойном плоском эпителии различают несколько слоев: базальный, шиповидный, зернистый и ороговевающий; последние два слоя являются непостоянными и зависят от ороговения слизистой оболочки. На границе между многослойным плоским эпителием и собственно слизистой оболочкой расположена базальная мембрана, характеризующаяся избирательной проницаемостью и состоящая из полисахаридных комплексов и коллагеновых волокон. Собственно слизистая оболочка представлена ассортиментом волокнистых структур, клеток и межклеточного вещества. Среди клеточных элементов, представленных в собственно слизистой оболочке преобладают фибробласты. Подслизистая основа встречается только в области маргинальной части десны и переходной складки и представлена рыхлой соединительной тканью. Связочный аппарат, расположенный в периодонтальной щели - пространство между поверхностью корня зуба и костной стенкой лунки зуба - состоит из коллагеновых (их большинство) и небольшого количества ретикулярных, элластичных волокон, расположенных в виде пучков, между которыми находятся кровеносные и лимфатические сосуды, нервные окончания, клетки, межклеточное пространство. В пришеечной части корня зуба пучки коллагеновых волокон почти перпендикулярны к корню (т.е. здесь располагаются горизонтальные волокна), но чем ближе к верхушке корня, тем больше они наклонены (вертикальные волокна находятся в области верхушки корня и косые – шарпеевы волокна). Таким образом, корень зуба как бы подвешен в лунке. 17 Коллагеновые волокна упруги, но мало растяжимы; они являются основными передатчиками напряжения при жевании на челюстные кости. Таким образом, периодонт выполняет функцию амортизатора жевательного давления. Альвеолярный отросток – это одна из основных частей челюстной кости, в которой расположены лунки зубов. Он состоит из наружной и внутренней кортикальной пластин и находящейся между ними губчатой кости. Вестибулярная пластина уступает по толщине оральной пластине. Губчатая кость состоит из костных перекладин, между которыми расположен костный мозг. Кость представлена в основном солями кальция и фосфора, содержание других ионов незначительно (натрий, фтор и т.д.). Основными клетками костной ткани, участвующими в процессах образования и резорбции кости являются остеобласты и остеокласты. К основным функциям пародонта можно отнести следующие: Опорная – характеризуется способностью коллагеновых волокон выпрямляться под воздействием нагрузки, что позволяет им удлиняться, а зубу смещаться относительно стенки альвеолы. После снятия нагрузки волокна принимают свою первоначальную форму, а зуб возвращается в исходное положение. Барьерная функция осуществляется за счет свойств десневого эпителия: низкая проницаемость, химическая и механическая устойчивость рогового слоя. Большую роль в защите от механического воздействия играет наличие коллагеновых и эластичных волокон. Иммунную защиту обеспечивают лейкоциты, макрофаги, тучные и плазматические клетки, содержащиеся в тканях и десневой бороздке. Функция «сосудистого насоса» обеспечивает равномерный транспорт крови и уровень функционального напряжения в периодонтальном комплексе за счет артериовенозных анастомозов, располагающихся в периодонте, в области шейки зуба и вокруг верхушки корня. В процессе жевания в тканях периодонта формируются плавно 18 смещающиеся зоны повышенного и пониженного давления, благодаря чему попеременно происходит то приток крови в эти участки, то выброс. Рефлекторная регуляция жевательного давления. Трофическая функция осуществляется за счет интенсивного кровоснабжения и иннервации, обеспечивающих высокий обмен веществ и митотическую активность. Пластическая функция заключается в образовании и восстановлении тканей, а также их перестройке в ходе физиологических и патологических процессов. Воспаление десен – это ответная реакция тканей пародонта на внешнее раздражение, вызванное воздействием механических и химических агентов, таких как микробный зубной налет и токсины, продуцируемые патологической микрофлорой. Воспаление – сложный защитный механизм, конечной целью которого является изоляция либо устранение повреждающего агента и восстановление поврежденных тканей. В качестве причин воспаления тканей пародонта могут выступать инфекционные (микробы) и неинфекционные факторы: – механическая травма (супраконтакт, нависающий край пломбы или искусственной коронки); – физические воздействия (ожог, ионизирующее излучение); – химические вещества (кислоты, щелочи); – биологические агенты (токсины микроорганизмов, биологически активные вещества). По данным многих авторов, основной причиной развития гингивита и пародонтита является зубная бляшка (биопленка), которая представляет собой высокоорганизованное микробное сообщество. Патологические изменения в пародонте могут возникнуть даже при резком увеличении количества обычных микроорганизмов, но особенно – при появлении в их составе пародонтопатогенных микробов при условии снижения местных и общих механизмов защиты. Сосуществование микроорганизмов в биопленке 19 значительно меняет их степень вирулентности и резистентности, а поверхностная пленка является защитой от действия антибиотиков и антимикробных составляющих ротовой жидкости. Зубная бляшка представляет собой неминерализованное зубное отложение, которое начинает формироваться уже через 2 часа после чистки и визуально определяется через 1-2 дня после прекращения чистки зубов в виде белого, сероватого либо желтоватого налета на поверхности зубов. В течение суток на поверхности зуба преобладает кокковая флора, спустя сутки – палочковидные бактерии, через 2 суток – нитевидные бактерии. По мере развития зубной бляшки изменяется и ее состав: сначала преобладают аэробные микроорганизмы, позже, по мере созревания бляшки, анаэробные. Динамика воспалительного процесса в тканях пародонта подразделяется на четыре стадии: - начальная; - раннего повреждения; - установившегося воспаления; - развивающегося процесса. 1. Стадия начального воспаления по своей морфологической картине полностью соответствует острому васкулиту. Проницаемость стенок капилляров резко повышается, одновременно увеличивается и объем крови, циркулирующей в пародонте. Нарушение целостности эпителия за счет увеличения межклеточных щелей – наиболее важный фактор в развитии воспаления. В стадию начального воспаления видимых клинических признаков воспаления десны еще нет, но при проведении зондовой пробы выявляется повышенная кровоточивость. Эта фаза может завершиться полным выздоровлением, но, к сожалению, полное выздоровление редко является правилом и процесс переходит в следующую фазу. 20 2. Фаза раннего воспаления проявляется клинически в виде незначительного воспаления краевой десны и кровоточивости десен при чистке зубов. Для этой стадии характерно проникновение в ткани десны большого количества лимфоцитов, а также макрофагов, плазматических и тучных клеток, образование лимфоцитарных инфильтратов, а также в этой фазе происходит разрушение коллагеновых волокон и соединительной ткани циркулярной связки. Нарушение целостности эпителия является наиболее важной деталью в развитии воспаления пародонта. 3. Стадия прогрессирующего воспалительного процесса – фаза установившегося воспаления. Эта фаза протекает на фоне все усугубляющихся поражений сосудов краевого пародонта и нарушений кровотока. Поэтому кроме видимого воспаления появляется отечность и синюшность десневого края – первый признак недостаточности венозного отдела и лимфатических образований, выпота в ткань и распада эритроцитов. На этой стадии активируются и остеокласты, однако выраженных разрушений кости еще не происходит, поэтому при условии надежного устранения повреждающих агентов и ликвидации воспалительной реакции явления остеопороза исчезают. Если лечебные меры воздействия на этих этапах не проводятся, то процесс переходит в следующую фазу. 4. Фаза прогрессирующего воспаления. Ее главное отличие состоит в том, что плазматические клетки составляют до 80% всех клеток экссудата. Это говорит о хронизации воспаления и активном вовлечении иммунных механизмов. Количество плазматических клеток нарастает пропорционально тяжести процесса и степени разрушения тканей. Глубокие поражения претерпевают сосуды пародонта, его кровоснабжение нарушается. Прогрессирует разрушение коллагеновых тканевых элементов и активная резорбция кости. 21 Кроме того, в микробном субстрате содержится большое количество антигенов, которые при контакте с тканями пародонта способны вызвать аллергическое воспаление. Длительный контакт между микробами зубной бляшки и тканями пародонта ведет к возникновению аутоиммунных процессов, которые могут обусловливать цепную реакцию, сопровождающуюся прогрессирующими изменениями тканей пародонта. Поэтому нельзя не учитывать, что существенная роль в патогенезе воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта принадлежит иммунопатологическим механизмам. Именно поэтому в тех случаях, когда местные вмешательства оказываются малоэффективными, желательно дополнительные иммунологические исследования и на основании их результатов дополнить комплексное лечение пародонтита средствами, оптимизирующими иммунные механизмы. _____Вопросы для контроля усвоения темы Перечислите основные функции пародонта. Что такое зубодесневое соединение, десневая бороздка, десневая жидкость? Перечислите основные признаки воспаления? В чем заключается трофическая функция пародонта? Назовите основные стадии развития воспалительного процесса. _____Тесты для контроля Дайте ответ: 1.Укажите типы патологических процессов в пародонте: а) воспаление и гликогенолиз; б) дистрофия, воспаление, овуляция; 22 в) воспаление и бласттрансформация; г) дистрофия, воспаление, функциональная травма; 2. В развитии воспаления ведущая роль принадлежит: а) дегенеративным процессам, регрессивным изменениям; б) продуктам жизнедеятельности микроорганизмов зубной бляшки; в) функциональной недостаточности и продолжительной перегрузки; 3. Микробная бляшка является причиной процессов: а) воспалительных; б) дистрофических; в) гиперфункциональных; г) функциональной недостаточности; 4. Факторы развития микробной бляшки: а) механизмы защиты пародонта; б) рацион, консистенция пищи и ее задержка; в) патология желудочно-кишечного тракта; г) дегенеративные процессы в пародонте; 5. Пародонтопатогены отличаются: а) преимущественно аэробным типом дыхания, адгезивными и токсическими свойствами; б) преимущественно анаэробным типом дыхания, низкими инвазивными и токсическими свойствами; в) преимущественно анаэробным типом дыхания, высокими адгезивными, инвазивными и токсическими свойствами; 6. Лизоцим слюны: а) разрушает мембраны бактерий; б) восстанавливает органеллы бактерий; 23 в) является фактором роста микроорганизмов; 7. Состав микробной бляшки при воспалительных заболеваниях пародонта: а) всегда неизменен; б) у разных людей он различается, но в целом не изменяется; в) различается и постоянно меняется по мере развития заболевания; _____ Правильные ответы: 1 - г; 2 – б; 3 - а; 4 - б; 5 - в; 6 - а; 7 - в. _____Литература Барер Г. М. и др. Терапевтическая стоматология. Ч.2 - Болезни пародонта. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2008. - 224 с. Григорьян А. С., Рахметова С. Ю., Зырянова Н. В. Микроорганизмы в заболеваниях пародонта: экология, патогенез, диагностика. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 56 с. Грудянов А. И. Заболевания пародонта. – М.: МИА, 2009. – 336 с. Дмитриева Л. А., Крайнова А. Г. Современные представления о роли микрофлоры в патогенезе заболеваний пародонта // Пародонтология. – 2004. - № 1 (30). – С. 8-15. Заболевания пародонта / Под ред. Л. Ю. Ореховой. – М., 2004. – 432 с. Muller H. P. Paradontologie. – New York: Stuttgart, 2004. – 256 p. 24 Занятие _____Тема 3 Классификация зубных отложений и механизмы их образования. _____Цель занятия Изучить разновидности зубных отложений, механизмы их образования, и их роль в индуцировании заболеваний пародонта. _____Оснащение Мультимедийная презентация темы, рентгенограммы, рисунки, таблицы, препараты для определения зубного налета, тематические больные. Вопросы для контроля исходного уровня знаний – По каким признакам классифицируются зубные отложения? – Как происходит формирование и созревание микробной пленки? – Как происходит формирование зубного камня? – Какую роль играют зубные отложения в зависимости от их локализации? _____Содержание занятия Классифицировать все зубные отложения можно по нескольким признакам: по степени плотности, по локализации, по степени минерализации, по месту отложения и т.д. По степени плотности различают: - мягкие зубные отложения; - твердые зубные отложения; - смешанные. 25 По локализации: - наддесневые зубные отложения; - поддесневые зубные отложения; - смешанные. По степени минерализации: - зубная бляшка; - минерализующийся зубной налет; - зубной камень. По месту отложения: - на поверхностях зуба; - на реставрациях; - на имплантатах; - на ортопедических конструкциях; - на ортодонтических конструкциях; - на зубном камне. Развитие воспалительных процессов в пародонте является, как правило, следствием повреждающего влияния зубной бляшки. Зубная бляшка – это высокоструктурированное бактериальное сообщество, расположение и скорость образования которого зависит от качества чистки зубов, а также от наличия местных естественных и ятрогенных факторов. К естественным можно отнести: пришеечный кариес, кариес корня, шероховатость обнаженных корней, патологии прикуса, наличие зубного камня, ротовое дыхание и т.д. К ятрогенным факторам можно отнести: шероховатую поверхность реставраций, пломб, искусственных коронок, ортодонтические конструкции, нависающие края пломб и т.д. Визуально зубная бляшка определяется через 12-48 часов после прекращения чистки зубов в виде белого или слегка желтоватого налета, как правило, в тех местах, где 26 невозможно самоочищение зубов током слюны, пищевым комком, движениями губ, языка. Различают 3 фазы формирования зубной бляшки: Формирование вторичной кутикулы или пелликулы – она покрывает всю поверхность полости рта, являясь, таким образом, своеобразным защитным барьером. Образуется пелликула из компонентов слюны, десневой жидкости, бактерий и остатков пищи. Ее состав меняется в различных участках полости рта. Первичное микробное обсеменение. Эту фазу можно наблюдать на пелликуле уже в первые часы. Изначально, поверхностный слой составляют грамположительные факультативные микроорганизмы – Act. viscosus и Str. sanguis, которые фиксируются к адгезивным участкам пелликулы за счет имеющихся на их поверхностях идентичных адгезинов. По мере созревания налета его экологический состав претерпевает не только количественные, но и качественные изменения: после образования достаточного слоя аэробов появляются грамотрицательные анаэробы. Вторичная колонизация и созревание бляшки – этот этап характеризуется появлением новых пародонтопатогенных бактерий, таких как Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, Capnocytophaga saprofytum. Такой переход грамположительного состава микрофлоры бляшки к грамотрицательному – высокоорганизованный процесс, необходимое структурное изменение, в ходе которого происходит формирование устойчивых микробных сообществ с взаимовыгодными отношениями: так, продукты метаболизма одних микроорганизмов являются источником питания для других. По результатам многочисленных микробиологических исследований были определены микробные пародонтальные комплексы, преобладаемые при различных воспалительных процессах в пародонте. Они существенно отличаются по количественному и 27 качественному составу: различают красный, желтый, зеленый, оранжевый и пурпурный комплексы. Красный – отличается особенно агрессивным воздействием на пародонт за счет сочетания таких микроорганизмов, как P. gingivalis, T. denticola, B. Forsythus. Желтый – сочетание S.mitis, S. israilis и S. sanguis. Зеленый комплекс – A. actinomycetemcomitans, E. corrodent, Capnocytophaga spp.. Оранжевый комплекс – Prevotella intermedia, P. micros, P. nigrecens, C. rectus + Campylobacter spp.. Пурпурный комплекс – V. parvula, A. Odontolyticus. Вышеперечисленные пародонтальные микробные сообщества являются наиболее устойчивыми, но это не означает, что в их состав входят только данные виды микроорганизмов. Все виды зубных отложений могут присутствовать в полости рта одновременно. Зубная бляшка и мягкий зубной налет чаще всего сочетаются с зубным камнем. Зубной камень – это минерализованная зубная бляшка, интенсивность образования которой напрямую связана с качеством индивидуальной гигиены полости рта, вязкостью слюны, рН ротовой жидкости, от наличия соматических заболеваний, в частности ЖКТ, и многих других факторов, определяющих общее и местное состояние организма. Минерализация зубной бляшки происходит за счет связывания ионов кальция с протеин-сахаридными комплексами и выпадения в осадок кристаллических солей фосфата кальция. Процесс обызвествления вариабелен и индивидуален, и может продолжаться от нескольких часов до нескольких лет, но первые его признаки можно заметить уже через 4-8 часов. Основу и источником обызвествления наддесневого зубного камня являются минералы и органические компоненты слюны. Поддесневой зубной камень образуется за счет минералов десневой жидкости, схожей по своему составу с сывороткой крови, в связи с чем его относят к сывороточному типу; в нем немного выше содер28 жание кальция и фосфата в отличие от наддесневого камня, но отсутствуют белки слюны. Он обычно более твердый, чем наддесневой камень, более плотно сращен с подлежащими тканями зуба. Зубные камни, как наддесневые, так и поддесневые могут образовываться на любой поверхности одного зуба, группы зубов или всех зубах, образуя моноблок. Интенсивность этих процессов будет определяться качеством индивидуальной и профессиональной гигиены. _____Вопросы для контроля усвоения темы – Как подразделяются зубные отложения по локализации? – Перечислите основные микробные пародонтальные комплексы и дайте им краткую характеристику. – Назовите естественные и ятрогенные факторы формирования зубных отложений. – Чем отличается наддесневой камень от поддесневого? – Охарактеризуйте основные фазы формирования зубной бляшки. _____Тесты для контроля Дайте ответ: 1.Пелликула зуба образована: а) коллагеном; б) кератином; в) гликопротеидами слюны; г) редуцированными клетками эпителия эмалевого органа. 2. К минерализованным зубным отложениям относятся: а) пищевые остатки; б) мягкий зубной налет; 29 в) наддесневой зубной камень; г) налет курильщика; д) поддесневой зубной камень. 3. Источником минералов для поддесневого зубного камня является: а) слюна; б) десневая жидкость. 4. Зрелый зубной налет преимущественно содержит микроорганизмы: а) аэробные; б) анаэробные; в) аэробные и анаэробные. 5. Микробная бляшка является причиной процессов: а) воспалительных; б) дистрофических; в) гиперфункциональных; г) функциональной недостаточности. 6. Фазы роста микробной бляшки: а) жгутиковые, спириллы и спирохеты, грамположительные кокки; б) спириллы и спирохеты, грамположительные кокки и палочки, грамотрицательные кокки, жгутиковые; в) грамположительные кокки и палочки, грамотрицательные кокки, жгутиковые, спириллы и спирохеты. 7. Состав микробной бляшки при воспалительных заболеваниях пародонта: а) всегда неизменен; б) у разных людей он различается, но в целом не изменяется; в) различается и постоянно меняется по мере развития заболевания. 8. Пародонтопатогены отличаются: 30 а) преимущественно аэробным типом дыхания, адгезивными и токсическими свойствами; б) преимущественно анаэробным типом дыхания, низкими инвазивными и токсическими свойствами; в) преимущественно анаэробным типом дыхания, высокими адгезивными, инвазивными и токсическими свойствами. _____Правильные ответы: 1 – в; 2 – в, д; 3 – б; 4 – б; 5 – а; 6 – в; 7 – в; 8 – в. _____Литература Грудянов А. И., Овчинникова В. В. Профилактика воспалительных заболеваний пародонта. – М.: МИА, 2007. – 80 с. Григорьян А. С., Рахметова С. Ю., Зырянова Н. В. Микроорганизмы в заболеваниях пародонта: экология, патогенез, диагностика. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 56 с. Лебедев К. А., Понякина И. Д., Козаченко Н. В. Физиология хронических воспалительных процессов и их лечение // Физиология человека. – 2005. – Т. 31. №1. – С. 100-113. Пародонтит / Под ред. Л. А. Дмитриевой. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – 504 с. Цепов Л. М., Голева Н. А. Роль микрофлоры в возникновении воспалительных заболеваний пародонта // Пародонтология. – 2009. - № 1 (50). – С. 7-12. Haffajee A. D., Socransky S. S. Microbial etiological agents of destructive periodontal diseases // Periodontol. – 2000. – Vol. 5. – P. 78-111. 31 Занятие _____Тема Индексная оценка гигиенического состояния полости рта. 4 _____Цель занятия Определить роль индексов гигиены в оценке состояния здоровья тканей пародонта, дать им подробную характеристику и соотношение их цифровых показателей к качеству гигиены. _____Оснащение Мультимедийная презентация темы, таблицы, красители для определения индексов, демонстрационный видеофильм, тематический больной. Вопросы для контроля исходного уровня знаний Какие индексы можно использовать для оценки гигиенического состояния полости рта? Какие индексы используются для оценки степени поражения тканей пародонта? К каким методам исследования относится определение индексного состояния тканей пародонта? Какой индекс целесообразнее использовать при эпидемиологических исследованиях состояния полости рта? _____Содержание занятия Широкая распространенность и интенсивность заболеваний пародонта во всем мире, необходимость их диагностики и мониторинга полученных результатов способствовали появлению множества индексов. Гигиенические индексы, среди которых раз32 личают: индекс гигиены Федорова-Володкиной, индекс зубного налета Silness-Loe, индекс гигиены полости рта (упрощенный) Грина-Вермилльона, индекс эффективности гигиены Podshadley, Haley, индекс зубного камня Ennever-Sturzenberger-Radike, гигиенический индекс Рамфьорда, индекс жевательной гигиены С.Б.Улитовского - позволяют оценить состояние гигиены полости рта пациента, количество зубного налета и камня. Пародонтальные индексы оценивают динамику заболеваний пародонта и эффективность проводимого лечения; характеризуют такие симптомы как кровоточивость, резорбция костной ткани альвеолярного отростка, атрофия десны, подвижность зубов и глубина пародонтального кармана. Мы приводим индексы, наиболее часто и широко используемые в клинической практике. Гигиенический индекс Федорова-Володкиной (ИГ),(1971) используют для оценки качества проведения индивидуальной гигиены, в частности качество очистки зубов. При регулярной и рациональной гигиене индекс варьирует в пределах 1,1 – 2,6 баллов. Определяют индекс гигены по интенсивности окраски лабиальной поверхности шести нижних фронтальных зубов йод-йодисто-калиевым раствором (раствором Шиллера-Писарева). При оценке гигиенического индекса используют пятибальную шкалу. 1 балл - отсутствие окрашивания, 2 балла – зуб, окрашенный на ¼ поверхности коронки, 3 балла окрашивание ½ поверхности коронки зуба; 4 балла - окрашивание ¾ поверхности коронки зуба; полностью окрашенный зуб – 5 баллов. Рассчитывается индекс по формуле: ИГ = ИГ– общий гигиенический индекс очистки; Кu – индекс очистки одного зуба; n – число обследованных зубов (6). Исходя из показателей гигиенического индекса можно судить об уровне гигиены полости рта. 33 1,1-1,5 – хороший (достаточный) уровень гигиены; 1,6 – 2,0 – удовлетворительный; 2,1 – 2,5 – неудовлетворительный; 2,6 – 3,4 – плохой; 3,5 – 5,0 – очень плохой. Гигиенический индекс Green-Vermillion ( OHI-S), (1964) дает возможность отдельно оценить и проследить в динамике процессы налето- и камнеобразования. Для определения индекса используют, как правило, 6 зубов: 16, 11, 26, 31 - вестибулярные поверхности; 36, 46 - язычные поверхности. Оценить зубной налет можно визуально либо с помощью окрашивающих растворов (Шиллера-Писарева, эритрозина, фуксина). Коды и критерии оценки зубного налета: 0 - отсутствие зубного налета и окраски; 1 - налет, покрывающий не более 1/3 поверхности зуба; 2 - налет, покрывающий до 2/3 поверхности коронок зубов; 3 - налет, покрывающий более 2/3 поверхности коронок зубов. 34 Определение над- и поддесневого зубного камня проводят с помощью стоматологического зонда. Коды и критерии оценки зубного камня 0 – зубной камень не выявлен; 1 – наддесневой зубной камень, покрывающий не более 1/3 поверхности коронки зуба; 2 – наддесневой зубной камень, покрывающий от 1/3 до 2/3 поверхности зуба, или наличие отдельных частиц поддесневого камня в пришеечной области зуба; 3 – наддесневой зубной камень, покрывающий более 2/3 поверхности зуба, или значительные скопления поддесневого зубного камня вокруг пришеечной области зуба. Расчет индекса Для каждого компонента индекса (зубного налета или зубного камня) складываются коды, полученные для каждой обследованной поверхности, и делят на количество зубов. Затем суммируют значения компонентов зубного налета и зубного камня. Формула для расчета: ИГР-У = + Интерпретация индекса: Суммарное значение ИГР-У 0,0 – 1,2 - хорошая гигиена; 1,3 – 3,0 - удовлетворительная гигиена; 3,1 – 6,0 - плохая гигиена. Значение показателей зубного налета или зубного камня: 0,0 – 0,6 - хороший уровень гигиены; 0,7 – 1,8 - удовлетворительный; 1,9 – 3,0 - плохой. 35 Индекс зубного налета Silness-Loe (1964) предназначен для определения количества мягкого зубного налета в придесневой области. Исследование проводят на всех зубах или на избранной группе зубов. Определение проводится без окрашивания с использованием зеркала, зонда, и воздуха для высушивания (пистолет воздух-вода). Пломбы и протезы не обследуют. В каждом зубе обследуют четыре поверхности: вестибулярную, оральную, медиальную и дистальную. После тщательного высушивания поверхности зуба воздухом налет определяют, проводя кончиком зонда в придесневой области. Для оценки используют следующие цифровые критерии: 0 – отсутствие налета на кончике зонда; 1 – небольшой слой зубного налета на зонде; 2 - умеренное накопление зубного налета в пришеечной области зуба, на зонде количество налета значительное; 3 – в придесневой области определяются значительные отложения зубного налета и пищевых остатков. Индекс зубного налета Silness-Loe определяется делением суммы цифровых показателей всех обследованных зубов на число обследованных зубов. Интердентальный гигиенический индекс HYG (E. Rateitchak et al., 1989) используется для определения аппроксимальных поверхностей, не имеющих зубные отложения. И = x 100% Для оценки степени поражения тканей пародонта существует множество индексов, из которых наиболее часто в клинике применяют следующие: индекс PMA, индекс кровоточивости Muhlleman, пародонтальный индекс Russel, CPITN. 36 Индекс РМА (Parma 1960) используют для оценки степени тяжести гингивита. Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) в модификации Parma (1960) основан на учете воспаления в различных участках десны. Состояние десны у каждого зуба оценивают после окрашивания его раствором Шиллера-Писарева. При этом воспаленные участки десны приобретают коричневую окраску за счет присутствия гликогена. Оценивают, как правило, три зоны десны в области каждого зуба. Коды и критерии оценки: 0 - отсутсвие воспаления; 1 - воспаление десневого сосочка (P); 2 - воспаление десневого сосочка и маргинальной десны (М); 3 - воспаление десневого сосочка, маргинальной и альвеолярной десны (А). Индекс РМА рассчитывают по формуле: РМА = × 100% Количество зубов (при сохранении целостности зубных рядов) учитывается в зависимости от возраста: 6-11 лет - 24 зуба; 12-14 лет - 28 зубов; 15 лет и старше – 30 зубов. Если часть зубов отсутствует, то делят на число имеющихся в полости рта зубов. Чем больше цифровое значение индекса, тем выше интенсивность гингивита. В норме он равен 0. Значение индекса Менее 30% - легкая степень тяжести гингивита; 31-60% - средняя степень тяжести гингивита; 61% и выше - тяжелая степень гингивита. 37 Пародонтальный индекс (ПИ) по Russel используется для оценки тяжести пародонтита. Его величина наглядно отражает интенсивность и частоту рецидивов воспаления. Состояние пародонта оценивается в области всех зубов по следующей шкале: – клинически здоровый пародонт; – легкий гингивит, воспаление распространяется не на всю десну; – гингивит без повреждения зубодесневого соединения; – резорбция кортикальных пластинок на вершинах альвеолярного отростка; – гингивит с образованием пародонтального кармана, зуб не подвижен; функция его не нарушена; – выраженная деструкция всех тканей пародонта, зуб подвижен, функция нарушена. ПИ = Критерии индекса: 0,1 – 1,0 – начальная и легкая степень заболевания; 1,5 – 4,0 – средне-тяжелая степень патологии пародонта; 4,0 – 8,0 – тяжелая степень заболевания. Индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта (CPITN) – используется для определения потребности населения в специализированном пародонтологическом лечении. Этот индекс достаточно прост, информативен и дает возможность сопоставления результатов. Обследование проводят зондированием, используя пародонтальный (пуговчатый) зонд с мерной шкалой. При этом зонд помещается между десной и зубом и определяется глубина пародонтального кармана или бороздки. При определении данного индекса зубной ряд условно делится на 6 секстантов, включающих указанные зубы: 17 – 44 13 – 23 38 24 – 27 47 – 44 43 – 33 37 - 44 У лиц старше 20 лет пародонт обследуют в области всех зубов и определяют наиболее тяжелое поражение в каждом секстанте. У детей до 15 лет выявляется только наличие кровоточивости, зубного камня, пародонтальные карманы не определяются. Секстант исследуются, если в нем присутствуют два и больше зубов, не подлежащих удалению. Если же в нем остается лишь один зуб, то данный секстант исключается из обследования, а оставшийся зуб включают в соседний секстант. При зондировании для каждого секстанта определяется один из нижеперечисленных кодов. Коды и критерии оценки: код 0 – здоровые ткани; код 1 – кровоточивость, возникающая во время или после зондирования; код 2 – зубной камень или другие факторы, задерживающие налет, видимы или ощущаются во время зондирования; код 3 – пародонтальный карман от 4 до 5 мм, при этом край десны находится в черной области зонда или закрывается метка 3,5 мм); код 4 – пародонтальный карман глубиной 6 мм и более ( метка при этом 5,5 мм; черная область входит в карман); код X – если в секстанте присутствует только один зуб или нет ни одного (при этом третьи моляры исключаются, кроме тех случаев, когда они занимают место вторых). Критерии и коды для определения потребности в лечении заболеваний пародонта: код 0 – (здоров) или X (исключен) для всех секстантов означает одно, что нет необходимости в лечении данного пациента; код 1- говорит о том, что данному пациенту необходимо улучшить гигиену полости рта; 39 код 2 – указывает на необходимость проведения профессиональной гигиены и устранение факторов, способствующих ретенции зубного налета; а также на необходимость обучения пациента индивидуальной гигиене полости рта; код 3 – указывает на необходимость гигиены полости рта и кюретажа, что снижает воспаление и глубину ПК до 3 мм и меньше; код 4 – указывает на необходимость адекватной гигиены полости рта и комплексного лечения, в том числе мероприятий пародонтальной хирургии. _____Вопросы для контроля усвоения темы – Как определяется индекс гигиены Федорова-Володкиной? – В каком году он был предложен? – Дайте интерпретацию цифровых значений индекса. – Как определяется индекс зубного налета Silness-Loe и в каком году он был предложен? – Для чего определяются показатели индексов? – Как и с какой целью определяется пародонтальный индекс Рассела? – В каком году он был предложен? – Сколько секстантов и зубов обследуется при определении индекса CPITN? _____Тесты для контроля Дайте ответ: Для чего определяются индексы: а) для выявления симптомов заболевания; б) для постановки диагноза; в) для составления плана дополнительного обследования; г) для регистрации результатов обследования. 40 2. Сколько зубов обследуется при определении индекса гигиены полости рта (ИГ): а) 8; б) 6; в) 10; г) все зубы; 3. Выберите индексы, с помощью которых определяют уровень гигиены полости рта: а) ИГ, ПИ, CPITN; б) PMA, ПИ, ИГ; в) ИГ, HYG, OHI-S; г) CPITN, OHI-S, ИГ. 4. Индекс PMA оценивает выраженность: а) подвижности зубов; б) воспаления десны; в) кровоточивости десны при зондировании; г) уровень гигиены. 5. При определении пародонтального индекса используются результаты: а) осмотра и опроса полости рта; б) осмотра полости рта и использования красителей для определения зубного налета; в) зондирования и пальпации; г) осмотра полости рта и рентгенологического исследования. 6. Какой индекс используется для определения нуждаемости в лечении болезней пародонта: а) ПИ; б) PMA; 41 в) CPITN; г) OHI-S. 7. Сколько секстантов обследуется при определении индекса CPITN: а) 4; б) 6; в) 8; г) 10. _____Правильные ответы: 1 – г; 2 – б; 3 – в; 4 – б; 5 – г; 6 – в; 7 – б. _____Литература Грудянов А. И. Заболевания пародонта. – М.: МИА, 2009. – 336 с. Григорьян А. С., Грудянов А. И., Рабухина Н. А., Фролова О. А. Болезни пародонта. – М., 2004. – 320 с. Дмитриева Л. А. Пародонтит. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – 504 с. Улитовский С. Б. Гигиенический уход при воспаленном пародонте. – М.: МЕДпрессинформ, 2008. – 288 с. Цепов Л. М., Николаев А. И., Михеева Е. А. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний пародонта. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 272 с. 42 Занятие _____Тема Индивидуальная гигиена полости рта. 5 _____Цель занятия Определить значимость индивидуальной гигиены в системе профилактики воспалительных заболеваний пародонта, изучить ее цели и задачи. Основные рекомендации по правилам гигиены полости рта, способствующие снижению риска возникновения воспалительных явлений в пародонте. _____Оснащение Мультимедийная презентация темы, слайды, демонстрационный видеофильм, тематический больной. _____Вопросы для контроля исходного уровня знаний Индивидуальная гигиена как метод первичной профилактики. Роль индивидуальной гигиены в предупреждении развития воспалительных заболеваний пародонта. 43 Перечислите последовательность этапов гигиенической процедуры. Дайте характеристику набору средств для индивидуальной гигиены полости рта. Роль мотивации пациентов в достижении максимально стойких результатов в отношении гигиены полости рта. _____Содержание занятия Индивидуальная гигиена полости рта (ИГПР) – является ведущим компонентом первичной профилактики и лечения заболеваний пародонта. Основной целью индивидуальной гигиены полости рта является поддержание здоровья полости рта путем эффективного очищения зубов и слизистых оболочек от микробного налета и остатков пищи. Часто перед нами встает вопрос: с какого возраста следует начинать обучение гигиене полости рта? Основываясь на собственных данных, а также данных других коллегспециалистов, считаем целесообразным рекомендовать обучение детей правилам гигиены полости рта с 2 лет; при этом важно не только обучить их чисто практическим мануальным навыкам по уходу за полостью рта, но и объяснить всю важность данной процедуры. Необходимо помнить, что в нашем организме все взаимосвязано, в том числе и в полости рта. Проведение качественной гигиены способствует поддержанию местного иммунитета за счет сохранения равновесия и активности основных его составляющих состава, свойств и функций слюны и ротовой жидкости. Кроме того, ИГПР можно рассматривать как своеобразный мощный барьер, препятствующий проникновению микробов и вирусов, способных вызвать острые и хронические заболевания различных органов и тканей. Основной задачей оральной гигиены является поддержание определенного баланса между патогенной и сапрофитной микрофлорой. Для ее выполнения, на сего44 дняшний день, в арсенале ИГПР имеется множество средств, которые можно объединить в следующие основные группы: - зубные щетки; - зубные пасты; - жидкие средства; - интердентальные средства; - дезодоранты и спреи; - специальные средства по уходу за ортодонтическими и ортопедическими конструкциями. Однако, само по себе наличие набора гигиенических средств недостаточно для успешного проведения оральной гигиены. Современный стоматолог сам должен обладать достаточным количеством информации, чтобы разобраться в нынешнем разнообразии средств индивидуальной гигиены полости рта и правильно составить программу профилактики для каждого конкретного пациента. Необходимо учитывать несколько важных моментов при составлении персональных программ гигиенической профилактики, таких как: - состав и свойства средств оральной гигиены; - направленность их действия; - их характерные особенности; - этапность применения; - возможность побочных эффектов; - совместимость их друг с другом; - техника применения тех или иных средств; - воздействие на органы и ткани полости рта; - целесообразность их использования в той или иной клинической ситуации. 45 Для успешного проведения ИГПР необходимо уделить особое внимание устранению различных клинических факторов в полости рта, препятствующих, либо снижающих результативность проведения гигиенических мероприятий. К ним можно отнести: дефекты пломб; неправильные ортопедические и ортодонтические конструкции; аномалии зубочелюстной системы; патологии прикрепления мягких тканей полости рта; множественные супраконтакты и отсутствие физиологической истираемости. Любая гигиеническая процедура имеет определенную последовательность. При наличии в полости рта ортопедических и ортодонтических конструкций процедура немного усложняется и удлиняется. В случае развившегося воспалительного процесса в пародонте, особенности проведения гигиенических процедур, последовательность этапов и их продолжительность определяются характером клинической картины, соответствующей каждой конкретной нозологической форме. Последовательность мероприятий, составляющих гигиеническую процедуру, будет зависеть от конкретной клинической ситуации и рационального выбора основных и дополнительных этапов. К основным этапам ИГПР относятся: - полоскание полости рта жидким средством гигиены; - флоссинг или чистка межзубных поверхностей интердентальными средствами гигиены; - ополаскивание, ирригация или ротовые ванночки и промежуточное полоскание с использованием жидких средств ОГ; - непосредственно чистка зубов с использованием зубных щеток и паст; - очищение межзубных промежутков, трем и диастем, поверхностей имплантатов, а также ортопедических и ортодонтических конструкций с помощью различных интердентальных средств; - промежуточное полоскание; - гидромассаж, пальцевой массаж сосочка и десен; 46 - очищение языка скребком или щеткой; - окончательное полоскание полости рта с использованием ополаскивателя. К одной из основных причин возникновения заболеваний пародонта можно отнести халатное отношение к индивидуальной гигиене, недооценка ее значимости, обусловленная недостатком знаний по выбору средств оральной гигиены, способу их применения в той или иной ситуации, отсутствие мотивации к ее проведению. Часто к этому приводит и недостаточная осведомленность врачей-стоматологов по вопросам ИГ и, как следствие, неспособность донести до пациентов важность гигиенического ухода за полостью рта. А ведь именно мотивация пациента к проведению рациональной ИГ – является одной из наиболее сложных и ответственных сторон работы врача-стоматолога, независимо от его специализации. Основные рекомендации по гигиене полости рта: - двукратная чистка зубов (утром, после завтрака; и на ночь); - обязательное полоскание полости рта после каждого приема пищи; - рациональное применение зубной щетки с обязательной сменой каждые три месяца; - использование зубной пасты в зависимости от клинической ситуации в полости рта; - применение дополнительных средств гигиены (флоссы, ирригатор, ополаскиватели и т.д.); - отказ, по возможности, от вредных привычек (курение, раскалывание орехов и других твердых поверхностей зубами и т.д.); - снижение употребления углеводистой пищи; - введение в рацион жесткой пищи, способствующей улучшению самоочищения полости рта; 47 - обязательное посещение врача-стоматолога для профилактического осмотра один раз в полгода. _____Вопросы для контроля усвоения темы – Методом какой профилактики является индивидуальная гигиена полости рта? – С какого возраста рекомендуется начинать гигиеническое обучение? – Какие мероприятия включает в себя понятие «индивидуальная гигиена»? – Какие клинические факторы в полости рта могут снизить результативность индивидуальной гигиены? – Какие основные правила по гигиене рекомендуется соблюдать для профилактики развития стоматологических заболеваний? _____Тесты для контроля Дайте ответ: Охарактеризуйте цель индивидуальной гигиены полости рта: а) поддержание здоровья полости рта путем эффективного очищения зубов; б) поддержание здоровья полости рта путем эффективного очищения зубов и слизистых оболочек от микробного налета и остатков пищи; в) поддержание здоровья полости рта путем эффективного очищения зубов и слизистых оболочек от микробного налета и остатков пищи; устранение местных ятрогенных факторов. 2. Какие из перечисленных веществ слюны и ротовой жидкости осуществляют антимикробную защиту: а) лизоцим; б) лактоферрин; в) иммуноглобулины; 48 г) ферменты; д) все верно. 3. Перечислите основные средства, составляющие набор для оральной гигиены: а) зубная щетка; б) зубная паста; в) интердентальные средства; г) ополаскиватель для полости рта; д) жевательная резинка; е) дезодоранты и спреи. 4. С какого возраста рекомендуется начинать обучение индивидуальной гигиене? а) 2 года б) 5 лет; в) 10 лет; г) 16 лет. 5. Основным методом какой профилактики относится индивидуальная гигиена полости рта? а) первичной; б) вторичной; в) третичной; г) верно все. _____Правильные ответы: 1 – б; 2 – д; 3 – а, б, в, г; 4 – а; 5 – а. _____Литература Грудянов А. И., Овчинникова В. В. Профилактика воспалительных заболеваний пародонта. – М.: МИА, 2007. – 80 с. 49 Лукиных Л. М. Профилактика кариеса зубов и болезней пародонта. – М.: Медицинская книга, 2003. – 193 с. Расулов К. М., Курбанова Э. А., Расулов Н. М. Значение гигиены полости рта в профилактике заболеваний пародонта // Мат-лы X и XI Всероссийской научно-практической конференции и труды VIII Съезда СТаР. – М., 2003. – С. 236-238. Улитовский С. Б. Практическая гигиена полости рта // Новое в стоматологии, 2002. – 38 с. Sedelmayer J. Критический обзор наиболее распространенных методов обеспечения гигиены полости рта // Новое в стоматологии. – 2003. - № 6 (114). – С. 49-52. 50 Занятие _____Тема Средства индивидуальной гигиены полости рта. 6 _____Цель занятия Изучить арсенал средств личной гигиены полости рта и особенности их применения в зависимости от проводимых гигиенических мероприятий в полости рта. Дать характеристику основным и дополнительным средствам гигиены. _____Оснащение Мультимедийная презентация темы, демонстрационный видеофильм, рисунки, ассортимент средств гигиены, тематический больной. _____Вопросы для контроля исходного уровня знаний – Перечислите средства индивидуальной гигиены полости рта. – Методы чистки зубов. – Что такое интердентальные средства гигиены? – Назовите дополнительные средства гигиены полости рта. – Что относят к жидким средствам оральной гигиены? _____Содержание занятия Все средства индивидуальной гигиены полости рта, как отечественные так импортные, должны быть безопасными и отвечать уровню качества, заявленному производителем, а также требованиям международных и национальных стандартов. Все они должны иметь сертификат соответствия (лечебно-профилактическая эффективность) и гигиенический сертификат (безопасность использования). 51 Все средства индивидуальной гигиены полости рта можно условно разделить на гигиенические, монопрофилактические, лечебные, лечебно-профилактические и комплексные. Среди основных факторов, учитываемых при выборе средств оральной гигиены полости рта, являются: клиническая ситуация в полости рта, наличие стоматологических заболеваний, возраст, индивидуальная переносимость, особенности строения зубных рядов, наличие ортопедических и ортодонтических конструкций в полости рта. Средства индивидуальной гигиены полости рта: - зубные щетки; - зубные пасты; - зубные порошки; - флоссы и суперфлоссы, флостиков и флоссет; - межзубные ершики; - межзубные стимуляторы; - зубочистки; - скребки для языка; - ирригаторы; - бальзамы и ополаскиватели; - спреи-дезодоранты; - дополнительные средства для ухода за ортопедическими и ортодонтическими конструкциями; - жевательные резинки; - индикаторы зубных отложений. Зубные щетки используются для механической очистки поверхности зубов и десен от зубного налета. На сегодняшний день существует огромное разнообразие щеток, которые отличаются дизайном, формой и размером головки, жесткостью, количеством и 52 качеством щетинок и т.д. Основными параметрами, по которым классифицируют зубные щетки, являются: - степень жесткости; - принцип действия; - количество рядов щетинок; - форма рабочего поля; - назначение; - размер рабочего поля (возрастные особенности). По степени жесткости зубные щетки делятся на: - очень мягкие; - мягкие; - средней жесткости; - жесткие; - очень жесткие. Жесткость зубной щетки должна соответствовать клиническому состоянию полости рта и возрасту пациента. При здоровом пародонте и твердых тканей зубов рекомендуется использовать щетки средней жесткости. При наличии острых воспалительных явлений в пародонте, а также в первые дни после проведенных хирургических мероприятий, целесообразнее использовать мягкие зубные щетки. Для предварительного смягчения можно обработать их горячей водой. По принципу действия зубные щетки делятся на: - мануальные; - электрические; - ультразвуковые; - ионные зубные щетки. 53 Как мануальные, так и электрические зубные щетки делятся на гигиенические и профилактические. Первые модели электрических зубных щеток появились еще в 60-е годы, и представляли собой обычные мануальные щетки с моторчиком, двигающиеся только впередназад, совершая тем самым совсем нежелательные движения. Довольно скоро убедившись в несостоятельности своей идеи, разработчики решили пойти другим путем. Они стремились создать щетку, схожую с наконечником бормашины со вставленным в него полирующим устройством. Именно такая щетка и явилась прародителем современных электрических зубных щеток. Примерами современных электрических зубных щеток могут служить: «Brаun Oral-B 3D», «Braun Oral-B Plak Control», «MediNova», « Oral-B Vitality 3D White D», «Oral-B CrossAction Power», «Omron Sonic Style 450», «Philips Sensiflex», «Colgate Motion», «Oral-B Professional Care», «Blend-a-med SpinBrush», и т.д.. В настоящее время на рынке представлены две группы электрических зубных щеток. В первую входят щетки на пальчиковых батарейках, достаточно недорогие. Во второй – более дорогие модели со сменными чистящими головками, аккумуляторами, и различными дополнительными функциями. Противопоказаниями к чистке зубов электрической щеткой являются: • подвижность зубов 3 степени; • гипертрофический гингивит; • стоматит; • хирургические вмешательства на пародонте; • операции, в т.ч. онкологические, в полости рта. Современными профилактическими зубными щетками совершаются в основном ротационные и вибрационные движения, что весомо улучшает их очищающие способности. В связи с тем, что движения в электрических зубных щетках воспроизводятся ав54 томатически, использовать ее рекомендуется лицам, не способным самостоятельно чистить зубы, детям, инвалидам. Ультразвуковые зубные щетки («Ultrasonex», «Donfeel HSD-005», «Megasonex») также достаточно эффективно очищают поверхности зубов и десен от зубного налета. В основе действия этих щеток лежит ультразвуковое воздействие на взаимосвязи бактерий, вызывающие их разрыв и гибель. Кроме того, выделяют и акустические зубные щетки («Ultra Sonex Plus», «Optiva Sonicare», «Water Pic Sonic spead Plague remover»), эффект которых обусловлен генерированием интенсивных колебаний головки за счет батареек или электрической зарядки. В основе действия ионных зубных щеток («Ionoral») заложено изменение полярности электростатического заряда поверхности зуба. Эти щетки имеют заряд, противоположный заряду зубной бляшки, и, взаимодействуя с микробным налетом (по принципу притяжения разноименных зарядов) способствуют очищению поверхностей зубов. По количеству рядов щетинок различают монопучковые, двухрядные, трехрядные и многорядные. По назначению щетки делятся на стандартные и специализированные. Кроме того, различают детские зубные щетки, подростковые и взрослые, по принципу размера рабочей головки. Стандартный метод чистки зубов (Г.Н. Пахомова). Этот метод рекомендован для регулярного использования в целях профилактики болезней пародонта и зубов. Условно весь зубной ряд делится на 5 сегментов. Чистку начинают с верхних правых моляров и, двигаясь в направлении справа налево, последовательно переходят от сегмента к сегменту. Таким же образом проводят чистку и на нижней челюсти. При очищении вестибулярных и оральных поверхностей жевательных зубов рабочую часть щетки располагают под углом 45° к зубу и выполняют выметающие движения от десны к режущему краю или окклюзионной поверхности. 55 Жевательные поверхности очищают горизонтальными, возвратно- поступательными движениями с глубоким проникновением в межзубные промежутки и фиссуры зубов. Вестибулярную поверхность фронтальной группы зубов верхней и нижней челюсти очищают так же, как и группу жевательных зубов. При чистке оральной поверхности ручку щетки располагают перпендикулярно режущему краю зубов, при этом волокна находятся под острым углом к ним и захватывают и десну. Завершают чистку круговыми движениями зубной щетки при сомкнутых челюстях, сопровождая массажем десны. Продолжительность чистки составляет около 3-5 мин. При использовании любого вида зубных щеток необходимо помнить о нескольких правилах: - после чистки зубов щетку желательно промыть с мылом и струей воды; - хранить щетки необходимо в стакане головкой вверх; - пользоваться щекой необходимо строго индивидуально; - использование зубной щетки не должно превышать 3 месяцев. Зубная паста – остается одним из важнейших средств индивидуальной гигиены полости рта и профилактики воспалительных заболеваний пародонта. Зубные пасты обычно состоят из абразивного наполнителя 15 – 25% (химически осажденный мел, дикальций фосфат, пирофосфат, бикарбонат кальция), связующего компонента (натриевая соль, карбоксиметилцеллюлоза, альгинаты, пектин, декстрины); поверхностно активных веществ (ализариновое масло, обладающих высокой пенообразующей активностью, эфиры жирных кислот, лаурилсульфат натрия, соли жирных кислот.); антиувлажнителя (многоатомные спирты, этиленгликоль, полиэтилен гликоль, глицерин, гидратированный кальций); консервантов (натрия бензонат, параформальдегид, триклозан, хлоргиксединпараоксибензойная кислота); подсластителя, красителя, антисептика и отдушки. 56 Все зубные пасты можно разделить на гигиенические, лечебно-профилактические, лечебные. Гигиенические пасты предназначены для очистки зубов и десен от зубного налета и дезодорирования полости рта. Лечебные зубные пасты содержат биологически активные вещества, активно подавляющие воспаление в тканях пародонта. Лечебно-профилактические пасты используются для профилактики и лечения ВЗП. Они содержат различные лечебные добавки, обеспечивающие определенный противовоспалительный эффект. Как правило, они содержат: - биологически активные компоненты: экстракты лекарственных трав (ромашка аптечная, шалфей, календула, мята перечная, зверобой, тысячелистник, сок алоэ, и т.д.), оказывающие противовоспалительное, антисептическое, вяжущее, спазмолитическое, обезболивающее действие; - антисептики: триклозан, хлоргексидина биглюконат, цетилпиридина хлорид; - ферменты: лизоцим, лактоферрин, лактопероксидаза и т.д.; - минеральные соли: соли Мертвого моря и т.д.; - витамины: А, С, D, P, В5 и др.; - вещества, препятствующие скоплению зубного камня: пирофосфаты, соединения цинка и т.д.; - компоненты, снижающих чувствительность твердых тканей: фториды, хлорид стронция 10%, лактат алюминия и др. Примерами таких паст могут служить: «Parodontax», «Lacalut», «President», «Splat», «Асепта», «Новый жемчуг Кальций», «Elgydium», «Dent-a-xyl» и др.. Зубные порошки – средства индивидуальной гигиены, основным чистящим компонентом которых является химически чистый мел (98%), к которому добавлена отдушка. В состав отдушки входят различные масла: мятное, анисовое, гвоздичное, эвкалиптовое масло, ментол и др.. При этом соотношение мела и отдушки составляет 1:3. 57 Все они достаточно высокоабразивны; обладают слабым дезодорирующим эффектом и лечебным эффектом, в связи со сложностью введения в их состав лечебных добавок; не совсем удобны в использовании. Примерами зубных порошков могут служить: «Особый», «Метро», «Мятный». Флоссы - предназначены для тщательного удаления зубного налета и остатков пищи из межзубных промежутков. Они состоят из тончайших нейлоновых или других полимерных волокон, соединенным механическим скручиванием или склеиванием. Флоссы выпускаются в упаковках, исключающих загрязнение находящейся внутри использованной нити, с указанием длины, толщины и других характеристик нити. Классификация флоссов 1. По форме поперечного сечения: круглые и плоские; 2. По обработке поверхности: вощеные и невощеные; 3. По наличию пропитывания: пропитанные и без пропитки; 4. По предназначению: для индивидуального применения и для применения в стоматологическом кабинете. Вощеные нити легко проникают в межзубные промежутки за счет высокой скользящей способности; прочны в отношении разволокнения и разрыва; более просты и удобны в использовании, но их очищающие свойства ниже, чем у невощеных. Их рекомендуют пациентам с плотными межзубными контактами и большим количеством пломб. Невощеные нити обладают более высокой лучшей очищающей способностью по сравнению с вощеными, т.к. при использовании разволокняются, что обеспечивает более плотный контакт с поверхностью зуба. Преимуществом невощеных питей является также возможность для пациента определить качество очистки по характерному скрипу флосса о чистую эмаль зуба. 58 На современном стоматологическом рынке представлено большое разнообразие флоссов различных производителей: «Oral-B Super Floss», «Floss chx-Tape, Docdont,», «Colgate Total», «Oral-B Satin Floss», «Oral-B Essential Floss», «ICEDENT» и т.д. Флосстик – комбинация зубочистки и натянутого между двумя опорами флосса. Флоссета – устройство для натяжения зубной нити. Изготовлена из прочного негибкого материала, имеет ручку с U-образной дужкой с двумя браншами, между которыми натягивается нить. Зубочистка - самое древнее средство среди интердентальных средств гигиены. Их производят из древесины, пластмассы, мягких сортов деревьев. Зубочистки бывают разнообразных форм: в виде стержня, сабли, пики, заостренные с одного или обоих сторон. Ее вводят в межзубной промежуток приблизительно под углом 45° и перемещают вдоль зуба в направлении к режущему краю. Затем процедуру повторяют на боковой поверхности соседнего зуба. Зубочистки предназначены для одноразового применения. Скребок для языка – приспособление для удаления налета со спинки языка; могут использоваться как в сочетании со специальными гелями (Novita silver), так и самостоятельно (Colgate-360, Nur 1 Tropfen, One Drop Only Gmbh и др). Ирригатор - является дополнительным средством индивидуальной гигиены, значительно улучшающий качество гигиены. Ирригаторы совместили в себе функции душа для полости рта и гидромассажеров, при этом значительно претерпев модернизацию. Пульсирующая струя жидкости подается через наконечник, обеспечивая гидромассаж десен, и улучшая, тем самым, кровообращение в тканях пародонта, а также оказывает дополнительное очищающее действие. В качестве промывающей жидкости применяется вода или различные лекарственные средства, а также специальные жидкости. Время процедуры на десну одной челюсти составляет от 5 до 10 минут. 59 Наиболее эффективным является использование ирригаторов лицами, имеющими ортодонтические и ортопедические конструкции в полости рта, а также при заболеваниях пародонта. На сегодняшний день множество различных фирм производителей предлагают широкий ассортимент ирригаторов (индивидуальных, семейных и т.д.) – «Water Pick», «Nais», «Panasonic DentaCare Handy», «Donfeel OR-820M.», «Braun Oral-B Professional Care 8500 OxyJet», «Dental Jet EDS», и жидкостей для ирригатора: «Ирикс», «Donfeel», и т.д. Ополаскиватели, так же как и зубные пасты делятся на гигиенические и лечебнопрофилактические. Примерами современных, наиболее распространенных ополаскивателей являются: «President», «Lacalut», «Reach», «Colgate plax», «Листерин», «Oral-B», «Vivax», «Dental Resources Fluoride Rinse», «Docfluor», «Paroguard», «Corsodyl», «Элюдрил», «Эльгидиум», «Асепта» и многие другие. Спреи-дезодоранты используются для кратковременного дезодорирования полости рта за счет содержащихся в них ароматизаторов в целях устранения неприятного запаха изо рта. Жевательные резинки также являются дополнительными средствами индивидуальной гигиены. Актуальность их использования доказана многочисленными исследованиями, проведенными в мире. Доказано, что в процессе жевания резинки, скорость слюноотделения возрастает до 5 раз, что способствует более полному очищению поверхностей зубов, даже в труднодоступных участках, и нейтрализации кислот, вырабатываемых микроорганизмами зубного налета. Вещества, находящиеся в составе жевательной резинки благоприятно влияют на свойства слюны, нормализуя их после приема сахарсодержащей пищи. Кроме того, употребление жевательной резинки дает дополнительную нагрузку жевательным мышцам, что способствует лучшему кровоснабжению тканей пародонта. 60 Знание всех эффектов, которые оказывает жевательная резинка на органы и ткани полости рта, а также на организм в целом, определило целесообразность включения жевательной резинки, получившей широкое распространение среди населения во всем мире, в индивидуальный план профилактики стоматологических заболеваний. В состав жевательных резинок обычно входят такие компоненты, как: жевательная основа, подсластители (сорбит, малтит, ксилит), стоматологические активные компоненты (карбамид, двууглекислый натрий), отдушки, размягчители. Жевать резинку рекомендуется не более 5-10 минут 3-4 раза вдень после приема пищи. Наиболее распространенные жевательные резинки: «Dyrol», «Orbit», «Wrigley's Spearmint», «Stimorol» и т.д. Индикаторы зубных отложений – средства, позволяющие выявить наличие зубных отложений. Выпускаются они в виде жидкостей («Red-Cote», «Plaque Agent», «Plague test») и таблеток («Dent», «Plaque Check Tablet», «Red-Cote», «Espo Plak»). Можно также использовать препараты фуксина, эритрозина, йода и др. Индикация может проводиться пациентом самостоятельно для контроля качества гигиены. _____Вопросы для контроля усвоения темы – Какие факторы необходимо учитывать при выборе средств индивидуальной гигиены? – Какие виды зубных щеток по принципу действия вы знаете? – Перечислите виды зубных щеток по назначению. – Как должен осуществляться уход за зубной щеткой? – В каких случаях используются межзубные ершики? – Назовите основные виды флоссов и их предназначение. – Перечислите основные виды зубных паст. – На какие виды подразделяются ополаскиватели для полости рта? 61 _____Тесты для контроля Дайте ответ: Продолжительность адекватной чистки зубов не должна быть менее: а) 2 минут; б) 3 минут; в) 4 минут; г) 5 минут. 2. Флоссы используются для удаления налета с поверхностей зуба: а) оральных; б) вестибулярных; в) окклюзионных; г) апроксимальных. 3. При проведении стандартной чистки зубов вестибулярные и оральные поверхности очищают: а) вертикальными движениями от режущего края или жевательной поверхности к десне; б) горизонтальными движениями в направлении вправо-влево, вперед-назад; в) круговыми движениями против часовой стрелки; г) вертикальными «выметающими» движениями от десны к режущему краю или жевательной поверхности. 4. Как часто следует менять зубную щетку: а) 1 раз в месяц; б) 1 раз в три месяца; в) 1 раз в полгода; г) 1 раз в год. 62 5. Какое вещество в качестве противовоспалительного используют в составе ополаскивателей: а) фторид олова; б) гидроксиапатит; в) монофторфосфат натрия; г) хлоргексидин. 6. Что такое суперфлосс: а) вощеная зубная нить; б) ароматизированная зубная нить; в) зубная нить с утолщением; г) пропитанная фторидом нить. _____Правильные ответы: 1 – б; 2 – г; 3 – г; 4 – б; 5 – г; 6 – в; 7 – а. _____Литература Грудянов А. И. Заболевания пародонта. – М.: МИА, 2009. – 336 с. Грудянов А. И., Александровская И. Ю., Корзунина В. Ю. Сравнительное изучение клинической эффективности зубных паст «Асепта» и «Новый жемчуг Кальций» // Пародонтология. – 2008. - № 4 (49). – С. 50-52. Кучумова Е. Д., Леонтьев А. А., Калинина О. В., Орехова Л. Ю., Улитовский С. Б. Применение новых противовоспалительных средств в комплексе лечебно-профилактических мероприятий при заболеваниях пародонта // Пародонтология. – 2008. - №1 (46). – С. 83-88. Терапевтическая стоматология: учебник в 3 ч. / под ред. Г. М. Барера. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2008. – Ч. 2 – Болезни пародонта. – 224 с. Улитовский С. Б. Гигиенический уход при воспаленном пародонте. – М.: МЕДпрессинформ, 2008. – 288 с. 63 Улитовский С. Б. Гигиена полости рта в пародонтологии. – М., 2006. – С. 267. _____Тема Профессиональная гигиена полости рта. Занятие 7 _____Цель занятия Определить значимость профессиональной гигиены в системе профилактики воспалительных заболеваний пародонта. Изучить цели и задачи профессиональной гигиены полости рта. _____Оснащение Мультимедийная презентация темы, слайды, демонстрационный видеофильм, тематический больной. _____Вопросы для контроля исходного уровня знаний – Цель профессиональной гигиены полости рта. – В чем заключается процесс проведения профессиональной гигиены? 64 – Где и кем должна проводиться ПГПР? – Перечислите методики проведения ПГПР. – Какие ошибки допускаются врачами при проведении ПГПР? _____Содержание занятия Профессиональная гигиена полости рта представляет собой ведущий компонент профилактики стоматологических заболеваний. Она же является важнейшим и неотъемлемым этапом в лечении болезней пародонта и представляет собой комплекс лечебных мероприятий, направленных на устранение и предотвращение развития патологии пародонта. Профессиональная гигиена должна проводиться индивидуально и в соответствии с медицинскими показаниями непосредственно врачом-стоматологом и предшествовать терапевтическим, хирургическим, ортопедическим и ортодонтическим вмешательствам. Во всех случаях необходим тщательный и грамотный подход к проведению профессиональной гигиены полости рта, поскольку она является основным условием эффективности пародонтологического лечения. Профессиональная гигиена включает в себя проведение следующих мероприятий: оценка гигиенического состояния полости рта, мотивирование пациента к лечению, обучение и коррекция индивидуальной гигиены полости рта и контроль ее на этапах лечения, непосредственное удаление над- и поддесневых зубных отложений, полирование поверхности зуба и проведение по показаниям реминерализующей терапии. Врач-стоматолог в первое посещение должен выявить и указать пациенту места скопления налета с помощью индикаторов «зубной бляшки» с тем, чтобы больным уделялось особое внимание этим участкам. Необходимо также объяснить пациенту важность удаления микробного налета, роль и значимость личной гигиены полости рта, провести обучению навыкам индивидуальной гигиены, дать рекомендации по подбору и правилам использования средств как индивидуальной гигиены, так и дополнительных средств гигиены. 65 Профессиональная гигиеническая обработка может проводиться мануально с использованием набора пародонтологических инструментов, либо механическим способом, с использованием различных аппаратов, либо в сочетании друг с другом в зависимости от выраженности процесса, местных условий, глубины расположения и возможностей доступа. Известны также химический и механический способы удаления зубных отложений. Химический способ обычно используется для размягчения твердых зубных отложений, плотно фиксированных на поверхностях зубов перед их механическим удалением. Для этого применяются препараты, содержащие кислоты, такие как: “Detartrol ultra” (Septodont), который содержит соляную кислоту, йод, хлороформ; размягчающий гель “Белагель-Р”производства (ВладМиВа), “Depuration Solution” и другие. Эти препараты наносят на поверхность зубных отложений на 30-60 секунд, затем смывают и приступают к механическому удалению зубного камня. При проведении механического способа удаления зубных отложений может использоваться арсенал различных ручных инструментов и аппаратов. Их можно классифицировать на следующие группы: - ручные; - электромеханические (ультразвуковые и звуковые); - пародонтологические боры; - инструменты для полирования обработанных поверхностей. Целесообразно проводить удаление зубных отложений в несколько посещений, особенно в случае массивных отложений, занимающих большие площади на различных группах зубов. Качество профессиональной чистки контролируется визуально и инструментально (с помощью стоматологического зонда); если обработанные поверхности зубов и корней гладкие, то процедура считается проведенной качественно. 66 Необходимо помнить, что профессиональная гигиена была и остается стержнем в системе профилактики и лечения заболеваний полости рта. При грамотно проведенной профессиональной гигиене с использованием новых разработок значительно снижается риск возникновения стоматологических и соматических заболеваний. _____Вопросы для контроля усвоения темы – Какие методы проведения профессиональной гигиены вы знаете? – Какие существуют способы размягчения зубных отложений? – Кто проводит профессиональную гигиену в клинике? – Какие современные препараты используются для химического размягчения зубных отложений? – Проведение каких мероприятий включает в себя профессиональная гигиена? _____Тесты для контроля Дайте ответ: Профессиональная гигиена полости рта включает в себя: а) избирательное пришлифовывание; б) герметизацию фиссур; в) удаление твердых и мягких зубных отложений; г) полоскание полости рта фторсодержащими растворами; 2. Удаление минерализованных зубных отложений проводит: а) врач-стоматолог; б) пациент самостоятельно; в) ассистент врача-стоматолога; г) пациент под контролем врача; 3. Для удаления зубного камня используют: 67 а) скейлеры, кюреты, рашпили; б) экскаватор, зонд, гладилку; в) зеркало, зонд, гладилка; г) дрильбор, экскаватор, зонд; 4. Снятие твердых зубных отложений проводят при: а) профессиональной гигиене полости рта; б) индивидуальной гигиене полости рта; в) контролируемой гигиене полости рта; г) реминерализующей терапии; 5. После снятия зубных зубных отложений необходимо провести: а) контролируемую гигиену полости рта; б) реминерализацию твердых тканей зуба; в) герметизацию фиссур; г) индивидуальную гигиену полости рта; д) окрашивание зубов индикаторами микробного налета; 6. Определение уровня гигиены, обучение правилам чистки зубов, самостоятельная чистка зубов под контролем врача подразумевают понятие: а) индивидуальная гигиена полости рта; б) профессиональная гигиена полости рта; в) стоматологическое просвещение; 7. Профессиональная гигиена должна проводиться: а) до проведения терапевтических, хирургических, ортопедических и ортодонтических вмешательств; б) параллельно терапевтическим, хирургическим, ортопедическим и ортодонтическим вмешательствам; 68 в) после проведения терапевтического, хирургического, ортопедического и ортодонтического лечения. _____Правильные ответы: 1 – в; 2 – а; 3 – а; 4 – а; 5 – б; 6 – в; 7 – а. _____Литература Барер Г. М. и др. Терапевтическая стоматология. Ч.2 - Болезни пародонта. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2008. - 224 с. Грудянов А. И. Заболевания пародонта. – М.: МИА, 2009. – 336 с. Цепов Л. М., Николаев А. И., Михеева Е. А. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний пародонта. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 272 с. Chambrone L. A. Tooth loss in well-maintained patients with chronic periodontitis during longterm supportive therapy in Brazil // J. Clin. Periodontol. – 2006. – Vol. 33. – P. 759-764. 69 Занятие _____Тема 8 Мануальные методы профессиональной гигиены. _____Цель занятия Изучить технику проведения мануального метода профессиональной гигиены и ассортимент ручных инструментов, используемых при этом. _____Оснащение Мультимедийная презентация темы, слайды, демонстрационный видеофильм, тематический больной, необходимый пародонтологический инструментарий. _____Вопросы для контроля исходного уровня знаний – Назовите ручные инструменты для проведения профессиональной гигиены полости рта. – Перечислите этапы проведения профессиональной гигиены с помощью ручных инструментов. – Назовите основные элементы ручных инструментов. – Какие виды кюрет вы знаете? – Что такое скейлер и какие виды скейлеров вы знаете? _____Содержание занятия Для качественного проведения профессиональной гигиены ручным способом врач должен хорошо ориентироваться в том многообразии инструментария, который предлагается различными компаниями, знать анатомию инструмента и технику его примене- 70 ния; уметь правильно подобрать набор инструментов для обеспечения наилучшего результата работы. Проведение мануальной методики профессиональной гигиены складывается из нескольких, сменяющих друг друга, этапов: - Scaling – удаление минерализованных зубных отложений; - Root planing – выравнивание поверхности корня за счет снятия остаточных отложений, размягченного цемента корня, обработки зон фуркаций; - Polishing – устранение шероховатостей и ретенционных факторов путем шлифовки и полировки обработанных поверхностей. Все инструменты делятся на две основные группы:1) диагностические - эксплореры, пародонтальные зонды, фуркационные зонды и 2) для снятия зубных отложений – а) серповидные скейлеры (с изогнутым лезвием, с прямым лезвием), б) кюреты (универсальные, зоноспецифические), в) мотыги, г) долота, д) рашпили. Пародонтальные зонды на сегодняшний день являются основными диагностическими инструментами, предназначенными для оценки состояния тканей пародонта. Существует более 40 видов различных зондов, но всех их объединяет наличие закругленного тупого кончика и миллиметровой маркировки на рабочей части. Наиболее часто используемым является односторонний зонд. Широкое применение для диагностического зондирования получил зонд ВОЗ с маркировкой с интервалами: 3,5 - 5,5 – 8,5 – 11,5 мм. До, вовремя и по окончании проведения процедуры снятия зубных отложений поверхность корня оценивается эксплорером – упругим остроконечным зондом различной формы – на наличие шероховатостей, остаточных зубных отложений и их локализации. Существует несколько их разновидностей, отличающихся по форме рабочей части, а также по изогнутости и длине колена. Некоторые эксплореры, наиболее популярные на сегодняшний день, обладают памятью формы за счет специальных сплавов, из кото71 рых они изготавливаются; они обычно более тонкие, гибкие и прочные, что особенно важно для специалистов. Для удаления массивных минерализованных наддесневых и поддесневых (неглубоких) зубных отложений одним из основных рабочих инструментов являются скейлеры (от англ. Scaling-скоблить), имеющие две сходящиеся рабочие режущие кромки и острый рабочий кончик. По форме лезвия серповидные скейлеры делятся на прямые – используются для обработки щечных и язычных поверхностей зубов, и изогнутые – для удаления отложений в интерпроксимальных областях и на язычных поверхностях зубов. Скейлеры могут быть также односторонними, двусторонними парными и двусторонними непарными и т.д.. Кюреты - используют для удаления зубных отложений в поддесневых областях, среди них различают инструменты с различным дизайном, размером рабочей части, длиной терминального стержня и толщиной лезвия. Различают универсальные и зоноспецифические кюреты. Характерной особенностью всех универсальных кюрет является наличие двух режущих кромок и прямой угол между поверхностью лезвия и терминальной частью стержня. Универсальные кюреты подходят для работы на всех поверхностях зубов, но ограничивается, как правило, глубиной пародонтального кармана до 4 мм. Наиболее широко используемой в клинике, на наш взгляд, является кюрета – Columbia 13/14, которая может быть использована как для работы во фронтальной группе зубов, так и для жевательной группы. В отличие от универсальных кюрет, поверхность лезвия у зоноспецифических кюрет отклоняется не под прямым углом, а под углом 60-70 °. Они подходят для работы на определенных поверхностях и группах зубов: кюреты Грейси и их модификации, кюрветы Vision, а также фуркационные кюреты. 72 На сегодняшний день самыми популярными являются кюреты Грейси. Полный набор двусторонних кюрет Грейси состоит из девяти инструментов, маркированных специальными съемными силиконовыми кольцами, с характерной зоноспецифичностью, для лучшей адаптации к соответствующей поверхности зуба. Рабочая часть стандартной кюреты Грейси имеет одну режущую кромку, расположенную по большой кривизне изгиба лезвия. При работе ею терминальный стержень должен располагаться параллельно оси зуба. Различные формы стержней обеспечивают работу с различными группами и поверхностями зубов. Для обработки карманов глубиной более 5 мм была разработана специальная серия инструментов – кюреты After-Five и Mini-Five. Кюрета «After five», по форме сходная со стандартной кюретой Грейси, имеет удлиненный терминальный стержень и более тонкое лезвие, что позволяет ей проникать в более глубокие слои карманов и не травмировать мягкие ткани пародонта. Кюрета «Mini five» используется для работы в узких глубоких карманах, в области бифуркаций и зубов с узкими корнями. Она также имеет удлиненный терминальный стержень, рабочая часть ее в два раза короче и тоньше, чем у стандартной кюреты Грейси и кюреты «After five». Компанией “Hu-Friedy” была предложена новая модификация кюрет Грейси – серия «Mini-Micro», предназначенная для удаления зубных отложений и выравнивания поверхности в случаях с очень узкими и глубокими пародонтальными карманами, а также для работы в области фуркаций. У этих кюрет более жесткий и удлиненный терминальный стержень (на 3 мм), и более изогнутая рабочая часть, укороченная в два раза по сравнению с кюретой «Mini five». Кюрветы Vision характеризуются наличием изогнутого и уменьшенного вдвое, по сравнению со стандартной кюретой Грейси, лезвия. Используются они для работы в узких и глубоких карманах. 73 Фуркационные кюреты могут быть медиально-дистальными и щечно-язычными; используются для работы в области бифуркаций и трифуркаций корней. Мотыги предназначены для снятия поддесневых зубных отложений и выравнивания поверхности корня. Их сравнительно небольших размеров лезвие расположено почти перпендикулярно к терминальной части стержня и скошено под углом 45°. Рашпили – инструменты, имеющие удлиненную рабочую часть, одна сторона которой имеет множество режущих граней, а другая – гладкая для предупреждения повреждения мягких тканей и поверхностей соседних зубов. Они используются для удаления массивных твердых зубных отложений за счет их грубого сошлифовывания. Эти инструменты имеют ряд недостатков: после их применения остается шероховатость поверхности корня, они сложны в заточке. Для обработки поверхности имплантата и абатмента используются специальные пластиковые или металлические с тефлоновым покрытием кюреты и скейлеры с целью минимизации повреждения, объединяющиеся под общим названием – имплакеры. Долота – инструменты, используемые для снятия твердых наддесневых зубных отложений в интерпроксимальных поверхностях, чаще всего во фронтальном отделе. Для них характерно наличие изогнутой плоской рабочей части с режущей кромкой под углом 45°. Выбор инструмента для проведения процедуры мануальной профессиональной чистки зависит от поставленных задач и топографических особенностей участка вмешательства. Проведение профессиональной гигиены мануальным способом имеет ряд своих достоинств и недостатков, на которых мы хотели бы заострить ваше внимание. Основными недостатками при использовании ручных инструментов являются: агрессивность и длительность обработки, сложность их применения, требующая специальных навыков у специалиста, повреждение поверхности ортопедических и ортодонтических конструк74 ций, сравнительно быстрый износ инструментария. Основными же преимуществами является то, что практически отсутствуют специальные противопоказания к использованию ручных инструментов; огромное их разнообразие дает возможность выбора наиболее оптимального инструмента для обрабатываемого участка зуба, в том числе в областях со сложным рельефом. Кроме того, после обработки ручными инструментами формируется относительно гладкая поверхность корня, что является залогом качественного и успешного проведения лечения. _____Вопросы для контроля усвоения темы – Что такое эксплорер и для чего он предназначен? – Какой инструмент используется для обработки поверхности имплантата? – Для чего предназначена серия кюрет «After-Five» и «Mini-Five»? – В каких случаях используются рашпили? – Перечислите недостатки ручных инструментов. _____Тесты для контроля Дайте ответ: Расшифруйте понятие «Scaling»: а) выравнивание поверхности корня путем снятия остаточных отложений и размягченного цемента корня; б) удаление минерализованных зубных отложений; в) устранение шероховатостей и ретенционных факторов путем шлифовки и полировки обработанных поверхностей. 2. Какие из перечисленных инструментов относятся к диагностическим: а) пародонтологический зонд, скейлер, долото; б) рашпиль, долото, мотыжка; 75 в) фуркационный зонд, пародонтологический зонд, эксплорер; г) скейлер, кюрета, рашпиль. 3. К какой группе относятся кюреты Грейси и их модификации: а) зоноспецифические кюреты; б) универсальные кюреты; в) стандартные кюреты. 4. Как называются инструменты для снятия зубных отложений с поверхности имплантов: а) кюреты Грейси; б) рашпиль; в) имплакер; г) скейлер. 5. Для чего была разработана серия инструментов кюрет After-Five и Mini-Five: а) для работы в пародонтальных карманах глубиной до 3 мм; б) для работы в пародонтальных карманах глубиной до 5 мм; в) для работы в пародонтальных карманах глубиной более 5 мм; 6. Для снятия минерализованных наддесневых зубных отложений с контактных поверхностей зубов используется следующий инструмент: а) рашпиль; б) долото; в) скейлер; г) мотыга. 7. Для работы в случаях с очень узкими и глубокими пародонтальными карманами и в области фуркаций целесообразно применение: а) кюреты «After five»; б) кюреты «Mini five»; 76 в) кюреты «Mini-Micro»; г) стандартные кюреты Грейси. _____Правильные ответы: 1 – б; 2 – в; 3 – а; 4 – в; 5 – в; 6 – б; 7 – в. _____ Литература Грудянов А. И. Заболевания пародонта. – М.: МИА, 2009. – 336 с. Москалев К. Е. Сравнительная оценка различных методов инструментальной обработки поверхности корней зубов при лечении воспалительных заболеваний пародонта: Автореф. Дис. …канд. мед. наук. – М., 2005. Цимбалистов А. В. и др. Профессиональная гигиена полости рта. – СПб.: СанктПетербургский ин-т стоматологии, 2002. – С. 10-11. Цепов Л. М., Николаев А. И., Михеева Е. А. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний пародонта. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 272 с. Jervoe-Storm P. M. et al. Clinical outcomes of guardant root planning versus full-mouth root planning // J. Clin. Periodontol. – 2006. – Vol. 33. – P. 209-215. Purucker P. et al. Plague Removal in the Furcation Area Using Different Instruments – An in Vitro Study // J. Dent. Res. – 2002. – Vol. 81. – P. 293. 77 Занятие _____Тема 9 Аппаратурные методы профессиональной гигиены. _____Цель занятия Изучить технику проведения аппаратурных методик профессиональной гигиены и ассортимент аппаратов, представленных на современном стоматологическом рынке. _____Оснащение Мультимедийная презентация темы, слайды, рисунки, демонстрационный видеофильм, тематический больной, аппараты для проведения профессиональной гигиены. _____Вопросы для контроля исходного уровня знаний – Перечислите основные виды аппаратов, используемых для механической обработки поверхности зуба и корня. – Назовите основные типы ультразвуковых аппаратов. – Перечислите основные преимущества ультразвуковой обработки корня. – Перечислите основные противопоказания к использованию ультразвуковых аппаратов. – Чем завершается процедура удаления зубных отложений? _____Содержание занятия В последнее время все большее распространение приобретают аппаратные способы удаления зубных отложений, с использованием ультразвуковых, звуковых скейлеров и пескоструйных аппаратов. Современные ультразвуковые системы позволяют разрушить микробную пленку, обеспечить высокий антимикробный эффект, отполировать 78 поверхность корня зуба, качественнее удалить все зубные отложения, не требуя при этом высокой квалификации и уровня мануальных навыков специалиста. За последние годы на нашем рынке появилось множество звуковых и ультразвуковых систем ведущих мировых производителей - Piezon-Master, Vector, система 402(EMS), Amdent US 30, SONICflex (KaVo), Suprasson P-Max (Satelec) и др.). Звуковой скалер состоит из рукоятки, присоединенной к магистрали сжатого воздуха, за счет которого и происходит вращение ротора внутри скалера. Последнее, в свою очередь, вызывает эллиптическую вибрацию частотой от 2 до 6 кГц. Их чаще всего используют для удаления слабоминерализованных зубных отложений. Ультразвуковые аппараты вызывают колебания от 16 до 45 кГц, в результате чего насадка совершает вибрационные колебания, дополняясь при этом орошением водой, турбулентностью и кавитацией. Струя воды, проходящая в течение всей процедуры через рабочую насадку к зубу, способствует возникновению кавитации – образование пульсирующих пузырьков, заполненных паровоздушной смесью, которые, сливаясь, образуют мощные гидродинамические микропотоки, взрывающиеся при попадании в среду повышенного давления. Это явление вызывает ряд последующих реакций, отвечающих за антисептическое воздействие ультразвука: неизбирательная гибель микроорганизмов, появление свободного кислорода, активация химических реакций. Турбулентность представляет собой неравномерность потока жидкости, формирование вихревых потоков, что, в свою очередь, обусловливает каталитический эффект и усиление проникающей способности растворов. Многочисленные исследования доказали выраженное противовоспалительное действие ультразвука, а также выраженный бактерицидный, бактериостатический, стерилизующий и иммунологический эффекты. Важно отметить тот факт, что в некоторых случаях работа с этими системами заменяет хирургическое вмешательство и может достойно заменить кюретаж при средней степени тяжести пародонтита. Положительный 79 эффект от лечения проявляется уже после первой процедуры: отмечается уменьшение болевых ощущений, кровоточивости, гноетечения из пародонтальных карманов. При выборе ультразвукового аппарата необходимо учитывать следующие параметры: характеристики генерируемого ультразвука, система подачи воды и возможность использования антисептических растворов, количество и формы насадок, мобильность и цена аппарата. Все ультразвуковые аппараты делятся на магнитостриктивные и пьезоэлектрические в зависимости от способа генерации ультразвука. Магнитостриктивные скалеры («Cavitron» Dentsply) характеризуются наличием в них трубки или пластинки из металла, находящегося в высокочастотном магнитном поле, под воздействием которого трубка, сжимаясь и расширяясь, вызывает эллиптические движения рабочего кончика насадки частотой 25 – 30 кГц. При этом активны все стороны насадки, что и обусловливает возникновение «бьющих моментов» не только в направлении препарирования, но и окружающих мягких тканей, а это, в свою очередь, превращает процесс снятия зубных отложений в довольно травматичную процедуру. Кроме того, магнитостриктивные аппараты выделяют значительное количество тепла, в связи с чем требуют постоянного водяного охлаждения, что делает наконечник более тяжелым. Пьезоэлектрические аппараты («Piezon Master 400», «Piezon Master 600», EMS; «Suprasson P-Max», Satelec и т.д.) превосходят магнитостриктивные системы по ряду технических и клинических характеристик и, на сегодняшний день, являются более востребованными. В этих системах кристалл кварца, находящийся в поле переменного электрического тока, генерирует высокочастотные вибрации (25 – 40 кГц). Активными являются только две стороны инструмента (боковые поверхности насадки), что делает процедуру менее травматичной. Кроме того, в таких наконечниках практически не выделяется тепло, а жидкость распыляется только на кончике насадки, что делает более доступным обзор рабочего участка. 80 Большая часть пьезоэлектрических систем состоит из модуля управления, системы подачи воды, наконечника и широкого спектра рабочих насадок: насадки для удаления наддесневых зубных отложений, для работы в пародонтальных карманах, фуркационные насадки, эндодонтические насадки – для антисептического воздействия и санации стенок корневых каналов; насадки для ухода за протезами, имплантатами и т.д.). Для работы этими системами существует несколько запрограммированных режимов: удаление зубных отложений – скейлинг, санация пародонтальных карманов и снятие глубоких поддесневых зубных отложений – пародонтология, эндодонтическое лечение – эндодонтия. Для проведения профессиональной гигиены в последнее время широкое распространение получил альтернативный аппарат Vector – как атравматичный и наиболее оправданный способ удаления зубных отложений. Аппарат работает на 25 кГц и состоит из: основной части прибора, наконечника, ножного включателя, набора насадок и жидкостей. Абразивная кремнийкарбидная суспензия – для сглаживания краев пломб и щадящего микропрепарирования; полировочная – суспензия на основе гидроксиапатита для удаления над- и поддесневых зубных отложений и грануляций. Смешивание данных жидкостей происходит при помощи специальной емкости для воды, расположенной под передней крышкой аппарата. Для работы могут использоваться различные насадки в зависимости от показаний: для удаления наддесневых зубных отложений (желтые), для удаления пародонтальных отложений (серебряные), для щадящего препарирования (красные), для микроинвазивного препарирования (фиолетовые), насадки для ухода за имплантатами. В отличие от других ультразвуковых систем, направление колебаний находится в пределах 90°, в результате чего инструменты работают параллельно зубной поверхности. Энергия этого прибора опосредованно передается через наполненные жидкостью пародонтальные карманы на соседние ткани. Вследствие предотвращения колебаний, 81 перпендикулярных корневой поверхности, исключается возникновение «бьющих моментов», что делает процедуру атравматичной. Во время лечения наблюдаются лишь незначительные болевые ощущения, что предрасполагает пациента к сотрудничеству. Применение аппарата «Vector» наиболее оправдано в рамках поддерживающей терапии пародонтита. При проведении профессиональной гигиены необходимо помнить как о преимуществах, так и некоторых электромеханического способа удаления зубных отложений. К основным преимуществам можно отнести: простота в использовании и эффективность удаления зубных отложений со всех поверхностей зубов с минимальными затратами рабочего времени, атравматичное воздействие на твердые ткани зубов, комфорт для пациента. Основными же недостатками являются: формирование микрошероховатостей на поверхности цемента корня; аэрозольное бактериальное облако, формирующееся при работе и увеличивающий риск инфицирования персонала; невозможность применения их в области металлокерамических конструкций, имплантатов, композитных реставраций, ввиду возможности повреждения их поверхностей; большое количество противопоказаний, ограничивающих возможность применения электромеханических скейлеров. К основным противопоказаниям использования ультразвуковых и звуковых скейлеров относятся: - имплантированный кардиостимулятор; - злокачественные новообразования; - локализованный остеомиелит; - тяжелая форма сахарного диабета; - эпилепсия; - дефекты мягких тканей полости рта; - наличие гемоконтактных заболеваний; 82 - острые инфекционные заболевания; - венерические заболевания; - при глаукоме, и после хирургических вмешательств на сетчатке и т.д.. Применять ультразвуковые и звуковые аппараты не следует в области металлокерамических, керамических конструкций, на поверхностях имплантата, композитных реставраций, потому что возможны краевые сколы. Для проведения профессиональной гигиены, для полирования поверхности зубов после применения электромеханических инструментов, очистки фиссур жевательных зубов, устранения пигментаций эмали, можно также использовать воздушно - абразивные (пескоструйные) системы аппараты «Air Flow», EMS; «Profyflex», KaVo; «ProfyEST», GeosoftPro; «Air-Max», Satelec; «Profy-Jet Cavitron», Dentsply и т.д. Пескоструйные системы представлены либо в виде аппарата, либо в виде специального наконечника, подключающегося к стоматологической установке. Основное воздействие осуществляется за счет целенаправленной реактивной струи аэрозоля, состоящего из абразивного порошка (бикарбоната натрия) и воды на ткани зуба. При проведении профессиональной гигиены данными системами сведены на нет, следующие рабочие моменты: уровень шума, перегревание, шероховатость обработанной поверхности, болезненные ощущения, травматичность, и, связанный с этим, дискомфорт для пациента. Использование аппаратов «Air Flow» дает возможность значительно снизить заболеваемость кариесом, воспалительных процессов в пародонте. Основными противопоказаниями к клиническому применению воздушноабразивных систем являются: бронхо - легочные заболевания; отягощенный аллергологический анамнез; пациенты с безнатриевой диетой; инфекционные заболевания, в том числе, слизистой полости рта; беременные и пациенты, принимающие лекарственные препараты, воздействующие на солевой баланс. Необходимо помнить о том, что при использовании хендибластеров не рекомендуется обрабатывать участки с обнаженным 83 цементом и дентином, а также композитные реставрации и металлокерамические коронки; воздушно-абразивная струя не должна быть соприкасаться мягких тканей и десны. После удаления зубных отложений поверхность зубов нуждается в процедуре шлифования и полирования. Шлифование обработанных поверхностей зубов устраняет микронеровности (система Lamineer, PER-IO-TOR, пародонтальные боры и т.д.). Во время окончательного полирования достигается необходимая гладкость обработанной поверхности, что в дальнейшем снижает риск образования зубного камня и ретенции зубного налета. Для проведения этих процедур используются различные циркулярные щеточки, мягкие резиновые головки, штрипсы, флоссы, полиры. Вместе с этими инструментами используют специальные полирующие пасты, обладающие мелкой, средней и высокой степени абразивности: «Nupro», Dentsply; «Detartrine fluoree», Septodont; «Полидент», ВладМиВа; «CCS Profilaxpasta», SDI; «Prophy Polisher», Curaden, «Cleanic», Kerr и т.д.. Процедуру полирования необходимо проводить последовательно, используя пасты различной степени абразивности. Начинать следует с грубой полировочной пасты резиновым колпачком или чашечкой, затем поверхности обрабатываются среднезернистой пастой и щеточкой с искусственной щетиной. Завершается полирования мелкозернистой пастой и щеточкой с натуральной щетиной. _____Вопросы для контроля усвоения темы – Чем отличаются звуковые аппараты от ультразвуковых? – Назовите наиболее распространенный аппарат пьезоэлектрического типа. – Перечислите противопоказания к использованию ультразвуковых аппаратов. – Какое действие оказывает ультразвук? – В какой последовательности используются различные типы полировочных паст? 84 – Перечислите основные противопоказания к использованию воздушно-абразивных систем. _____Тесты для контроля Дайте ответ: В ультразвуковых аппаратах для снятия зубных отложений частота колебаний составляет: а) 5 – 8 кГц; б) 10 – 17 кГц; в) 15 – 20 кГц; г) 20 – 45 кГц; 2. Применять ультразвуковые аппараты не стоит в следующих областях: а) металлокерамических конструкций; б) на поверхностях имплантата; в) керамических конструкций; г) композитных реставраций; д) верны все ответы; 3. В зависимости от способа генерации ультразвука все ультразвуковые аппараты делятся на: а) звуковые; б) магнитостриктивные; в) воздушно-абразивные; г) пьезоэлектрические; 4. Основными противопоказаниями к клиническому применению воздушноабразивных систем являются: а) бронхо – легочные заболевания; 85 б) злокачественные новообразования; в) имплантированный кардиостимулятор; г) при глаукоме; 5. Процедура удаления зубных отложений завершается: а) шлифованием и полированием поверхностей зубов; б) герметизацией фиссур; в) контролируемой гигиеной полости рта; г) окрашиванием зубов индикаторами микробного налета; 6. Для окончательного полирования обработанных поверхностей зубов используются: а) флоссы и зубные ершики; б) зубная паста и щетка; в) пародонтальные боры; г) резиновые головки, щеточки, полиры; 7. К основным противопоказаниям использования ультразвуковых и звуковых скейлеров относятся: а) острые инфекционные заболевания; б) злокачественные новообразования; в) имплантированный кардиостимулятор; г) эпилепсия; д) верно все перечисленное; _____Правильные ответы: 1 – г; 2 – д; 3 – б, г; 4 – в; 5 – а; 6 – г; 7 – д. _____Литература Грудянов А. И. Заболевания пародонта. – М.: МИА, 2009. – 336 с. 86 Заболевания пародонта / Под ред. Л. Ю. Ореховой. – М., 2004. – 432 с. Цепов Л. М., Николаев А. И., Михеева Е. А. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний пародонта. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 272 с. Шумский А. В. Современные ультразвуковые технологии в лечении заболеваний пародонта // Пародонтология. – 2008. - №4 (49). – С. 31-34. Артюшкевич А. С. Заболевания периодонта. – М.: Медицина, 2006. – 328 с. Пародонтальная терапия с помощью ультразвуковой системы Vector // Пародонтология. - 2003. - №1. – С. 33-37. 87 _____Тема ____ Дневник занятий _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 88 _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 89 _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 90
