В РЦКВ ПАО «Росгосстрах» 390046, г. Рязань, ул. Введенская, дом 110 от_____________________________________________________________________________ ФИО (полностью) ФИО при рождении Страна проживания Дата рождения ____/____/__________ Индекс Улица Населённый пункт _____________________________________ Домашний тел.: _________________________ Мобильный тел.: код МТС Адрес электронной почты (e-mail) Паспорт: кем выдан ________________________________ корп. ______ Рабочий тел.: кв. ________ ______ ______________________________ номер +7 Оператор мобильной связи: дом ______________________________ Билайн Мегафон _________________ (иной оператор) _______________________________ серия номер Дата выдачи _______________________________________________________ Номер свид-ва гос. пенс. страхования: Место рождения (из св-ва): –– __________ –– ____________________________________________________________________ Заявление Прошу мне, как ____________________________, выплатить компенсацию (страхователю/застрахованному/наследнику) по следующему договору страхования: место заключения договора страхования – ___________________, (край / область / район) вид страхования – ______________________, (детское, свадебное, смешанное) страхователь – _____________________________________________________, ФИО (полностью) застрахованный – ___________________________________________________, ФИО (полностью) начало страхования – ______________, дата конец страхования – ___________. дата Для получения суммы компенсационных выплат поручаю ПАО «Росгосстрах» открыть в мою пользу вклад (счет) в ПАО «РГС Банк». В соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ от 27.07.2006 «О персональных данных» настоящим я подтверждаю согласие на обработку ПАО «Росгосстрах» и его партнерами1 моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, год, месяц, число и место рождения, паспортные данные, адрес проживания, другие сведения, указанные в настоящем заявлении) в целях получения компенсации и информирования меня о дополнительных услугах предлагаемых ПАО «Росгосстрах» и его партнерами, включая, но не ограничиваясь направлением SMS-сообщений, а также информированием по электронной почте на адрес, указанный в заявлении. Настоящее согласие дается на срок, предусмотренный законодательством для хранения документов бухгалтерского учета, и может быть отозвано путем подачи в ПАО «Росгосстрах» письменного заявления. Прошу направить мне на указанный номер мобильного телефона SMS-сообщение о зачислении суммы компенсации на мой счет (услуга предоставляется бесплатно). ____________________ /_____________________________________/_______________ ПОДПИСЬ 1 ООО "СК "РГС-Жизнь, НПФ «РГС», ПАО «РГС Банк» ФИО (полностью) ДАТА