Механическая кишечная непроходимость
реклама
ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ХИРУРГИИ № 1 МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ к практическому занятию по дисциплине “Хирургические болезни с детской хирургией и онкологией” для студентов VІ курса медицинского факультета. Модуль № 4. “Симптомы и синдромы в хирургии” Содержательный модуль № 8. “Клинические проявления хирургических болезней” Тема № 10. “Синдром острой кишечной непроходимости. Этиология, патогенез. Диагностика. Лечебная тактика”. Обсуждены и утверждены на методическом совещании кафедры “29”августа 2014г. Протокол № 1. Зав. кафедрой Профессор_________ Грубник В.В. Одесса – 2014 1. Тема практического занятия: “Синдром острой кишечной непроходимости. Этиология. Патогенез. Диагностика. Лечебная тактика”. – 6 часов. 2. Актуальность темы. Острая кишечная непроходимость – одно из наиболее частых и опасных заболеваний в ургентной хирургии. От своевременной диагностики, тактики и выбора правильного лечения больных этой патологией зависит прогноз у больных этой категории. Высокий процент летальности, которая в тяжелых случаях достигает 80%, обусловлен тяжелыми нарушением гемодинамики. Один из путей снижения летальных исходов – своевременная госпитализация и раннее оперативное вмешательство. 3. Цели занятия. 3.1. Учебные цели Студент должен научиться: 1. Выявлять анамнестические и объективные признаки заболевания. II уровень 2. Основным принципам диагностики и дифференциальной диагностики кишечной непроходимости. III уровень 3. Назначить план обследования больных с использованием лабораторных, инструментальных, рентгенологических методов обследования. III уровень 4. Назначить консервативную терапию и провести предоперационную подготовку больного III уровень 5. Определить показания к оперативным вмешательствам и теоретически знать методику их проведения II уровень 3.2. Воспитательные цели 1.Формирование профессионально значащей личности врача. 2.Подчеркнуть роль отечественных хирургов в разработке современных методов лечения кишечной непроходимости (Д.П.Чухриенко, А.С. Синовець и т.и ) 3.3. Конкретные цели. Знать. 1. Анатомию толстой и тонкой кишки. 2. Патофизиологические изменения в организме человека при К.Н. 3. Клиническую картину механической К. Н. 4. Клиническую картину динамической К. Н. 5. Диференциально-диагностические признаки разных видов кишечной непроходимости. 6. Методику лабораторно-инструментального обследования больных с К. Н. 7. Консервативное и оперативное лечение больных К. Н. 3.3. На основе теоретических знаний по теме: Уметь (овладеть методиками) 1. Собрать анамнез заболевания. 2. Провести дифференциальную диагностику разных видов кишечной непроходимости. 3. Провести дифференциальную диагностику между острым заболеванием органов брюшной полости и острой кишечной непроходимостью (О. К. Н.) 4. Провести пальцевое исследование прямой кишки. 5. Интерпретировать данные рентгенологического исследования. 6. Определить диагноз заболевания. 7. Назначить консервативную терапию. 8. Обосновать показания к оперативному вмешательству. 4. Материалы доаудиторной самостоятельной (междисциплинарная интеграция). подготовки № Дисциплина Знать Уметь п/п 1 2 3 4 1. Предыдущие дисциплины 1. Анатомия Анатомическое строение толстой и Уметь на схемах и во время тонкой кишки. операции различить разные отделы толстой и тонкой кишки. 2. Физиология и Роль кишечника в переработке пищи Оценить тяжесть состояния патфизиология. и всасывании питательных веществ. больного в зависимости от Патофизиологическое значение сроков и уровня окклюзии скоплениям пищи и кишечных соков в кишечника. приводящем отделе кишечника 3. Биохимия Значение токсичных веществ, которые Уметь интерпретировать образуются в приводящем отделе изменения биохимизма кишечника для оценки состояния крови при кишечной больного. непроходимости. 4. Фармокология Механизм действия препаратов для Назначить консервативную регуляции гомеостаза при кишечной терапию для регуляции непроходимости. электролитных нарушений. ІІ . Внутрипредметная интеграция 1. Механическая Клинические признаки . Провести кишечная Механической непрходимостью, дифференциальную динепроходимость биохимические изменения при К.Н. агностику, поставить диагноз. Назначить лечение. 2. Динамическая Причина возникновения, особенности Назначить консервативную кишечная клиники. терапию. непроходимость 5. Содержание темы. Кишечная непроходимость Кишечная непроходимость это синдромом, который возникает при разных заболеваниях желудочно-кишечного тракта и проявляется нарушениями перистальтики и эвакуаторной функции с морфологическими изменениями пораженной части кишки. Кишечная непроходимость наблюдается у 9 % всех больных с острой хирургической патологией органов брюшной пустоты. Заболевание встречается в различном возрасте, но чаще между 25-50 годами. Мужчины болеют чаще (66,4 %) чем женщины (33,6 %). Летальность составляет до 17 % и является наибольшей среди острой хирургической патологии органов живота. Анатомо-физиологические данные. Тонкая кишка – трубка, размещенная между пилорическим жомом и слепой кишкой, ее длина – около 4/5 всей длины желудочно-кишечного тракта. Общая длина тонкой кишки пропорциональна росту человека (приблизительно 160 % от длины тела). Тонкая кишка делится на 3 части. а. Двенадцатиперстная кишка - нет брижейки, (анатомия изложена в разделе заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки.) б. Тощая кишка – проксимальный (оральный) участок тонкой кишки, составляет приблизительно 40 % общей длины. Этот отдел тонкой кишки имеет небольшой диаметр, более толстую стенку, более выраженные циркулярные складки слизистой. Брижейки тощей кишки содержит меньше жировой ткани чем брыжейки повздовшной. в. Повздовшная кишка, на долю которой приходится 60 % общей длины. В дистальном отделе содержит выраженные скопления лимфоидной ткани (пейеровы бляшки) расположенная в подслизистой оболочке. Тощая и подвздовшная кишка размещаются интраперитонеально, имеют длинную брыжейку, которая фиксирует их к задней стенке живота. Кровоснабжение. Артериальная кровь поступает в тонкую кишку из верхней брижеечной артерии, ветки которой формируют следующие артерии: 1. Нижнюю панкреатодуоденальную артерию; 2. Тонкокишечные артерии, которые образуют многочисленные в несколько ярусов дугообразные анастомозы (аркады); 3. Повздовшноободочная артерия – одной из своих ветвей кровоснабжает конечную часть подвздошной кишки. Венозный отток осуществляется в систему воротной вены. От тонкой кишки к ней кровь несет верхняя брижечная вена. Лимфоотток. Лимфатические сосуды тонкой кишки получили название молочных за их характерный молочно-белый цвет после приема пищи. Лимфа от тонкой кишки пройдя через многочисленные лимфатические узлы в корне брижейки, поступает в общий брыжеечный ствол. Последний после соединения с брюшным лимфатическим стволом впадает в левый поясничный лимфатический ствол. Иннервация. В иннервации тонкой кишки принимают участие парасимпатические (блуждающие нервы) и симпатическая (симпатичные пограничные стволы) нервные волокна. Они входят в состав следующих нервных сплетений: 1. Брюшное аортальное сплетение; 2. Солнечное сплетение; 3. Верхне-брыжеечное сплетение. Парасимпатическая иннервация ускоряет сократительное движения кишечной стенки, а симпатичная – ослабляет их. Строение стенки тонкой кишки: 1. Слизистую оболочку выстилают кишечные ворсинки, которые увеличивает ее абсорбционную площадь приблизительно до 500 м 2. Слизистая оболочка собрана в круговые Керкринговые складки, которые обуславливают ее характерный вид; 2. Подслизистая оболочка выражена очень хорошо, собственно она обеспечивает возможность кишечных анастомозов. В рыхлой волокнистой соединительной ткани подслизистой оболочки находятся нервное сплетение Мейснера, кровеносные и лимфатические сосуды; 3. Мышечная оболочка состоит из 2 слоев: внешнего продольного и внутреннего циркулярного. Между ними находится межмышечное нервное сплетение, Ауэрбаха; 4. Серозная оболочка. Тощая и подвздошная кишки покрыты брюшиной с всех сторон и на всем протяжении. Корень брижейки тонкой кишки прикрепляется к задней стенке брюшной полости в течение линии, которая направляется сверху вниз от левой стороны тела второго поясничного позвонка к правому подвздошно-тазовому сочленению. Физиология. Пища, вода, а также жидкости, которые секретируются желудком, печенью и поджелудочной железой (около 10 литров за сутки) попадают в тонкую кишку. Основные функции тонкой кишки: секреторная, эндокринная, моторн, всасывательная и выделительная. Различают два типа сократительных движений кишечной стенки – маятникообразная и перистальтическая. В результате маятникообразных пища перемешивается с пищеварительными соками, а перистальтически продвигают пищевую массу по кишке в Дистальном направлении. Этиология и патогенез. В отдельности следует рассматривать послеоперационную кишечную непроходимость. Она бывает: ранняя и поздняя. Ранняя послеоперационная кишечная непроходимость (функционального или механического характера) возникает в раннем (к выписке из стационара) послеоперационном периоде. Поздняя послеоперационная непроходимость всегда механическая, возникает после выписки больного из стационара, через несколько месяцев или лет. Причины ранней послеоперационной кишечной непроходимости: 1.Спайки брюшной полости; 2. Технические ошибки хирурга (оставленные в брюшной полости инородные тела, прошивания задней стенки анастомоза, стенозирования зоны анастомоза, заворот кишки вокруг дренажей). 3. Непроходимость как следствие анастомозита, инфильтрата или абсцеса брюшной полости, ущемления кишки в дефекте апоневроза при эвентерации. Поздняя послеоперационная кишечная непроходимость возникает в результате развития и прогрессирования спаечного процесса, а также в тех случаях, когда из-за новых топографоанатомически взаимоотношений органов, возникающих после операции появляются условия для заворота, узлообразования, инвагинации и ущемления петель кишки. В основе патогенеза острой механической кишечной непроходимости лежат явления шока. Первым и наиболее очевидным следствием механической непроходимости является сосредоточение большого количества жидкости и электролитов в просвете кишки выше уровня непроходимости с одновременным резким угнетением всасывания в этом участке кишки. Это приводит к перерастяжению кишечной стенки и к усиленной секреции жидкости с одновременным ухудшением кровоснабжения слизистой оболочки. Отдел кишки выше уровня непроходимости теряет способность всасывать электролиты и воду. Поскольку просвет кишки не является внутренней средой организма, секреторная жидкость не может быть использована для поддержания гемостаза. Стаз кишечного содержимого способствует развитию микроорганизмов и скоплению газов в кишечнике. Вздутие и перерастяжение желудка и кишечника приводит к раздражению рвотного центра, возникает антиперистальтика и рвота, во время которой больной теряет много жидкости, содержащей большое количество электролитов и белка. Объем жидкости, которая теряется, зависит прежде всего от уровня непроходимости, состояния секреторной и всасывательной способности кишки. Чем выше непроходимость тем значительнее потери жидкости. При высокой непроходимости, которая сопровождается рвотой, происходит потеря желудочного, панкреатического дуоденального сока, а также желчи и сока тонкой кишки. Жидкость, которая накапливается в просвете кишки и теряется во время рвоты практически имеет такой самый электролитный состав как и плазма. Поэтому в начальный период заболевания обезвоживание наступает преимущественно за счет потерь из внеклеточного пространства без существенных изменений электролитов крови. При этом наблюдается уменьшение ОЦП и сгущение крови. При низкой кишечной непроходимости длительное время наблюдается обезвоживание организма без изменения электролитов плазмы. Постепенно развивается общая дегидратация, сначала внеклеточная, а дальше внутриклеточная. Уменьшается объем циркулирующей крови. Клиническими проявлениями этого является артериальная гипотония и снижения центрального венозного давления. В связи с потерей жидкой части крови повышается гематокрит, изменяются реологические свойства крови, увеличивается ее вязкость, которая приводит к значительным нарушениям микроциркуляции. Повышается проникаемость сосудистой стенки. Вместе с жидкой частью крови теряется большое количество ионов натрия – основного электролита внеклеточной жидкости, это приводит к стимуляции выброса альдостерона, что задерживает в организме натрий и хлор. Тем не менее при этом ионы калия продолжают выделяться с мочой. Результатом этого является состояние известное в литературе под названием “синдром Дорроу”. Из клетки выделяется три иона калия, вместо них поступает в клетку два иона натрия и один ион водорода и как следствие развивается ацидоз во внутриклеточном и алкалоз во внеклеточном пространстве. Потери воды, белков и электролитов приводят к снижению клубочкової фильтрации и уменьшению диуреза. Последовательно возникает две формы азотемии: продуктивная и ретенционные. То есть, сначала уровень остаточного азота повышается в результате гиперпродукции азотистых соединений вследствие повышенного распада белка, а дальше – за счет уменьшения диуреза. Если непроходимость длится больше суток, описанные нарушения нарастают: истощается запас гликогена в печени и мышцах, начинается распад белков и жиров собственных тканей организма, который сопровождается накоплением кислых продуктов, вследствие чего на смену внеклеточного алкалоза приходит ацидоз. Результатом отмирания и распада клеток является высвобождение внутриклеточного калия, но поскольку наблюдается олигоурия, он не выводится из организма. Таким образом, гипокалиемия изменяется на гиперкалиемию. Повышается концентрация азота и мочевины. При странгуляционной кишечной непроходимости кроме потерь белка имеет место и исключение из циркуляции эритроцитов, которое возникает вследствие выхода эритроцитов с трансудатом и депонирование их в сосудах и стенке странгулированной кишки. Известно, что объем крови который исключен из циркуляции пропорционален длине петли кишки, которая выключена странгуляцией. В тех случаях, когда странгулированая часть тонкой кишки превышает одну треть всей тонкой кишки, уже через несколько часов от начала заболевания объем крови, который исключен из циркуляции достигает 40 % и больше. Перерастяжения и гипоксия предопределяют снижение тонуса кишечной стенки. Повышенное образование лактата и высвобождения катехоламинов сопровождается изменениями вне и внутриклеточного содержимого калия и дальнейшим снижением возбуждаемости кишечной мускулатуры. Это приводит к паралитической кишечной непроходимости, которая возникает в послеоперационном периоде. Долгодействующее повышение давления в просвете кишки вызовет тяжелые нарушения кровоснабжения и приводит к микроциркуляторным изменениям. Появляются отек, некроз слизистой оболочки, возникает перфорация кишки. Кроме повышения внутрикишечного давления, сосредоточение жидкости и газов в кишечнике приводит к повышению внутрибрюшного давления, которое обуславливает высокое стояние диафрагмы и ухудшение функции дыхания. Высокое внутрибрюшное давление ухудшает кровообращение в нижний полой вене, приводит к уменьшению минутного объема. К этим изменениям присоединяется значительный токсический фактор. Вместе с бактериальной интоксикацией важную роль играет токсическое действие продуктов аутолиза слизистой оболочки кишки, образуются и попадают в кровь агрессивные вазоактивные полипептиды, лизосомальниые ферменты. Классификация. I. По этиопатогенезу различают: 1. Динамическую (функциональную) непроходимость. А. Спастическую. Причины: заболевания нервной системы, истерия, спазмофилия, дискинезия, глистнаинвазия, полипы толстой кишки. Б. Паралитическую. Причины: воспалительные процессы в брюшной полости (перитонит), флегмона, гематома забрюшинного пространства, состояние после лапаротомии, травма позвоночника и таза, рефлекторные влияния патологических состояний внебрюшинной локализации (пневмония, плеврит, инфаркт миокарда), тромбоз мезентериальных сосудов, инфекционные заболевания (токсические парезы). 1. Механическую непроходимость А. Обтурационную. 1. Интраорганную – глистна инвазия, инородные тела, каловые, желчные камни; 2. Интрамуральную – опухоли, болезнь Крона, туберкулез, рубцовые стриктуры. 3. Экстраорганную – кисты брижейки, забрюшинные опухоли, киста яйчника, опухоли матки и придатков. Б. Странгуляционную. 1. Узлоуобразование; 2. Заворот; 3. Ущемление грыжи (внешние, внутренние). В. Смешанную. 1. Инвагинация; 2. Спаечная непроходимость. II. По происхождению: 1. Врожденную; 2. Приобретенную. III. По уровню непроходимости: 1. Высокую; 2. Низкую. IV. По клиническому течению: 1. Острую; 2. Хроническую; 3. Полную; 4. Частичную. Клиническая симптоматика. В клиническом течениикишечной непроходимости выделяют три фазы: 1. “Илеусного крика”; 2. Интоксикации; 3. Терминальную – стадия перитонита. Первым и наиболее частым симптомом кишечной непроходимости является боль в животе, которая в начальных стадиях имеет приступообразный характер и в начале заболевания определяется в той части живота, где образовалась преграда. В дальнейшем она становится постоянной, распространяется по всему животу, становится тупой. В терминальную стадию непроходимости интенсивность боли резко уменьшается. Тошнота и рвота – непостоянные признаки кишечной непроходимости, которые наблюдаются в 60 % случаев. Чем выше непроходимость, тем более выражена рвота. Первые рвотные массы состоят из содержимого желудка с примесью желчи, потом к ним присоединяется кишечное содержимое. В более поздней стадии рвотные массы приобретают каловый запах. При обтурационных формах кишечной непроходимости рвота появляется не сразу, но начавшись, становится беспрерывной. Задержка испражнений и газов – частые и важные симптомы кишечной непроходимости. При данной патологии дистально расположенные отделы кишечника не сразу втягиваются в патологический процесс. В связи с этим, при кишечной непроходимости, в особенности при высоких ее формах, в первые часы могут быть испражнения, отходят газы. Во время проведения консервативных мероприятий также отмечается отхождение стула . Вздутие живота в особенности характерно для обтурационных форм кишечной непроходимости. Равномерное вздутие живота чаще всего наблюдают при тонкокишечной непроходимости. Если вздутие живота возникает в одном из участков брюшной полости, то такая симптоматика более характерная для толстокишечной непроходимости. При объективном обследовании обращают внимание на общее состояние больного, которая сначала остается удовлетворительным при обтурационой непроходимости, но может значительно ухудшаться уже в первые часы заболевания при странгуляционой. Ускорения пульса и снижения АД прямо зависят от признаков дегидратации и степени уменьшения ОЦК. Язык сначала влажный, потом становится сухим. Осмотр живота дает возможность обнаружить у больных умеренную степень вздутия и асимметрию. Форма и асимметрия живота зависят от локализации препятствия. Равномерное вздутие живота характерно для пареза тонкой кишки и низких форм тонкокишечной непроходимости. При высокой непроходимости наблюдают увеличение живота в верхних отделах; при заворотах - во многих случаях заметна срединная локализация, при инвагинатах асимметрия чаще всего бывает в правой подвздошной области. Пальпаторно выявляются опухоли, инвагинато брюшной полости. Оценивают характер, локализацию болезненности, выраженность симптомов раздражения брюшины. В кишечнике выявляют “шум плеска" (симптом Склярова). При толстокишечной непроходимости значительный метеоризм в правой подвздошной области (симптом Аншютца). Перкуторно определяется тимпанит. При аускультации можно выслушать звуки высокой тональности, которые возникают вследствие перемещения жидкости и газа. В запущенных случаях при выслушивании живота кишечные шумы не определяются. В брюшной полости отсутствуют любые шумы. Это явление называют “гробовой тишиной”. К патогномоничным симптомам кишечной непроходимости относят: симптом Валя – видимая асимметрия в нижней половине живота, видимая перистальтика кишечника, пальпация резистентной опухоли, тимпанит при перкуссии опухоли, симптом Шланге – видимая перистальтика кишечника; симптом Склярова – шум плеска; симптом Кивуля – металлический звук над раздутой петлей при перкуссии плесиметром; симптом Спасокукоцкого – шум падающей капли. Для инвагинации кишечника характерна триада симптомов: симптом Тилиякса – периодическое появление приступообразной боли в животе; симптом Руша – наличие эластичной малоболезненной опухоли в животе и тенезми при ее пальпации; симптом Крювелье – кровянистые выделения из прямой кишки; признак Бабука – наличие в содержимом клизмы жидкости типа «мясных помоев», выявления эритроцитов в содержимом кишечника при клизме. Все больные с кишечной непроходимостью подлежат ректальному или вагинальному обследованию. Ректальное исследование дает возможность обнаружить симптом Грекова (“симптом Обуховской больницы”) – пустая растянутая прямая кишка, зияние сфинктера, который свидетельствует о непроходимости кишечника. Симптом Цеге-Мантейфеля: в прямую кишку невозможно ввести свыше 500 мл жидкости. С учетом фактора времени в клиническом течении синдрома кишечной непроходимости различают три фазы: “илеусного крика”, интоксикации, перитонита. Фаза “илеусного крика” длится 12-16 часов, характеризуется острой приступообразной болью, которая периодически повторяется и бывает иногда настолько сильной, что приводит к шоковому состоянию. В “светлые промежутки” при отсутствии боли состояние больных не ухудшается. Данные “светлые промежутки” могут быть причиной диагностической ошибки во время осмотра больного в данный период. Кроме боли, больных беспокоят тошнота, рвота, задержка испражнений и газов. Почти всегда положительным является симптом Валя. Фаза интоксикации длится 12-36 часов . В этот период боль теряет приступообразный характер и становится постоянной, появляются вздутие и асимметрия живота, частой является рвота, перестальтика исчезает. Пульс ускоряется, артериальное давление нормальное или несколько снижено, задержка испражнений и газов полная. Положительными являются симптомы Валя, Склярова, Кивуля, Щеткина-Блюмберга. В этот период появляются четкие рентгенологические признаки кишечной непроходимости. Терминальная фаза (перитонита) развивается через 36 часов от начала заболевания. Для данного периода характерным является выраженное нарушение общего состояния и функций ряда органов и систем. Живот резко вздутый, перистальтика отсутствует. В брюшной полости четко определяют свободную жидкость, язык сухой, с наслоением коричневого цвета, периодически возникает рвота с фекалоидним запахом. Артериальное давление низкое, пульс частый, малый. Положительными являются все симптомы кишечной непроходимости и симптом Щеткина-Блюмберга. Больные в состоянии эйфории. В связи с глубокими нарушениями обменных процессов, быстрым развитием инфекции в брюшной полости и тяжелой интоксикации, этот период непроходимости называют терминальным. Отдельные формы и виды механической кишечной непроходимости. Странгуляционная кишечная непроходимость. Странгуляционная кишечная непроходимость – отдельный вид кишечной непроходимости, когда кроме сдавления просвета кишки, возникает сдавление сосудов и нервов брижейки, что быстро приводит к нарушению кровообращения в кишечнике и может вызвать некроз участка кишки. Различают три вида странгуляционной кишечной непроходимости: заворот, узлообразование и ущемление. Заворот наблюдают в тех отделах кишечника, где есть брижейка. Его появлению способствуют рубцы и сращения в брюшной полости, длинная брижейка кишки, голодание с дальнейшим переполнением кишечника грубой пищей, усиленная перистальтика кишечника. Узлообразование может возникать на любом уровне тонкой и толстой кишек, где имеется подвижная брыжейка. Чаще всего узлы образуются из петель тонкой кишки и сигмовидной кишки. Ущемляющее кольцо формируется тонкой кишкой, а ущемляется сигмовидная кишка. Заворот тонкой кишки чаще наблюдают в подвздошной области. Различают завороты по оси кишки “скручивание” и по оси брижейки. Начало заболевания - острая боль имеет приступообразный характер и локализуется в верхнем отделе брюшной полости или возле пупка. Одновременно с болью появляются тошнота, рвота, неприносящая облегчения. У всех больных быстро наступает задержка испражнений и газов. Лицо бледное, цианоз губ, выражение лица страдальческое, язык сухой. Пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижено. В начале заболевания перистальтика заметная на глаз (симптом Шланге), при аускультации выслушивают усиленные перстальтические шумы кишечника, живот нормальной кинфигурации, мягкий, болезненный в месте странгуляции. Быстро появляется симптом Валя. Через 6-8 часов все явления несколько уменьшаются. Перистальтика кишечника слабеет или совсем отсутствует. Часто можно определить симптом Склярова, Кивуля, Спасокукоцкого. В анализе крови определяют нейтрофильный лейкоцитоз, эритроцитоз, увеличения гемоглобина, уменьшения количества альбумина, гипохлоремию. Рентгенологически диагностируют чаши Клойбера, которые расположены в мезогастральной области. Заворот слепой кишки сопровождается на рентгенснимках при лежачем положении больного значительным вздутием петли толстой кишки. В случае подвижности слепой кишки они могут располагаться: а)под правой половиной диафрагмы; б) перед позвоночником; в) влево от позвоночника, где в норме было бы ожидать наличие сигмовидной кишки. Чаще всего дисторизованная слепая кишка расположена слева, порой - перед позвоночником, очень редко с правой стороны. Скрученная, раздутая слепая кишка может иметь почковидную или овально-круглую форму. Лейкоподобную форму она имеет при локализации раздутой петли слева, круглоовальную – при локализации перед позвоночником. Почковидная форма слепой кишки возникает при ее перекручивании вокруг поперечной или продольной оси, круглоовальная --при перекручивании вокруг косой оси. В участке раздутого кишечника хорошо видны сокращения стенки слепой кишки и выраженная гаустрация, исчезновения которых свидетельствует о возможности появления некроза кишки. Заворот илеоцекального угла выявляется в 4 % случаев от всех заворотов. Различают три вида заворотов илеоцекального угла: вокруг оси брижейки, вокруг своей продольной оси и перегиба, вокруг своей поперечной оси. Завороты чаще всего наблюдают в пожилом возрасте, поскольку подвижность кишки увеличивается с возрастом. Заболевание начинается остро, сильной болью в животе, преимущественно в правой подвздошной области и вокруг пупка, рвотой, задержкой испражнений и газов . Раздутая слепая кишка в большинства случаев вызовет асимметрию живота, симптом Валя. Для данного вида непроходимости характерные ложные позывы на испражнение и западение правой подвздошной области– симптом Шимана-Данса. При рентгенологическом исследовании в правой подвздошной области определяют раздутую слепую кишку и широкий горизонтальный уровень, левее несколько тонкокишечных чаш. Заворот поперечно-ободочной кишки случается редко и составляет 0,5 % от всех заворотов кишечника. Клиническая картина напоминает симптоматику острой странгуляционной непроходимости. При осмотре и пальпации в средней части живота можно определить болезненное опухолевидное образование. Положительными являются симптомы Матьє-Склярова, Обуховской больницы. При рентгенологическом исследовании выявляют широкую чашу Клойбера в мезогастральной области. При установлении диагноза важную роль играют срочная иригография и колоноскопия, с помощью которых можно определить уровень непроходимости. Заворот сигмовидной кишки – наиболее частая форма странгуляционой кишечной непроходимости. Болеют в основном мужчины преклонного возраста. Заворот сигмовидной кишки связан с развитием спаек вследствие рубцовых изменений в стенке кишки. Возникает при наличии длинной сигмовидной кишки и узкого корня брижейки. Начало заболевания бывает острым. Боль имеет приступообразный характер и локализуется чаще слева. Рвота длительное время может отсутствовать, а потом становится частой, с каловым запахом. Кожные покровы бледные, пульс частый. Язык сухой. Всегда наблюдают задержку испражнений и газов. В ранних стадиях заболевания появляется синдром Валя, определяют положительные симптомы Матье-Склярова, Кивуля, Спасокукоцкого. У больных резко выраженна интоксикация, нарушение гемодинамики. Положительными бывают симптомы Обуховской больницы, Цеге- Мантейфеля. При рентгенологическом исследовании определяют раздутую газом сигмовидную кишку в виде большой подковы и широкие уровни у ее основания. Узлоообразование – тяжелейшая форма странгуляционной непроходимости. Известны случаи смерти через 12 часов от начала заболевания, что объясняется ранней гангреной кишки, исключением значительной части кишечника, шоком. Узлообразование дает очень высокий процент летальности, которая достигает 40-50 % несмотря на проведение раннего оперативного вмешательства. Заболевания начинается с появления резкой приступообразной боли в брюшной полости. Больные неспокойные, не находят себе места в кровати. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, покрытые холодным потом. Черты лица обостренные, на лице – ощущения страха. В начале заболевания возникает брадикардия, которая потом переходит в тахикардию со слабым наполнением пульса. Живот неравномерно вдутый, в ранних стадиях мягкий, болезненный при пальпации. Иногда можно пальпировать опухолевидные образования. Позднее перистальтика кишечника ослабевает или совсем исчезает, в отлогих местах живота появляется жидкость. Положительными являются симптомы Матье-Склярова, Кивуля, Валя. У больных быстро развиваются перитонит, интоксикация, обезвоживание. В узлообразовании всегда принимают участие два отдела кишечника, чаще всего сигмовидная и тонкая кишка. Обтурационная кишечная непроходимость. Возникает вследствие полной или частичной закупорки просвета кишки без нарушения кровообращения в ее брыжейке. Клиническая картина зависит от причин, которые привели к обтурационной непроходимости. При непроходимости, вызванной желчными камнями, в анамнезе больные жалуются на приступы печеночной колики. Их беспокоят приступообразная боль в животе, рвота, которая может иметь “каловый характер”, внезапно возникать и исчезать. Задержка испражнений и газов имеет интермиттирующий характер. При осмотре живота выявляют асимметрию, при приступах боли видима перистальтика кишечника. Положительными являются симптомы Валя, иногда можно пальпировать камень в кишке. При аускультации слышны разного тембра шумы, которые потом исчезают при развитии пареза кишечника. Иногда удается пальпировать камень через прямую кишку и влагалище. Рентгенологически – наличие воздуха в желчных путях. Уровень жидкости в желчном пузыре при горизонтальном положении больного, расширение обтурированой петли, иногда камень. Непроходимость на основе закупорення желчным камнем диагностируют на основании: 1. Клинической картины обтурационой непроходимости нижнего отдела тонкой кишки. 2. Наличия газа в желчевыводящих внепеченочных протоках. Лучше всего это видно на рентгеновском снимке, сделанном в положении на левой стороне. Следует помнить, что газ в желчных путях можно обнаружить и при непроходимости сфинктера Одди, свищи желчного пузыря и воспалении желчных путей, в связи с чем, при диагностировании желчного камня этот симптом имеет значение в комплексе с картиной непроходимости. Закупорка кишечника аскаридами протекает остро с развитием спастической кишечной непроходимости. Состояние больных быстро ухудшается (общая интоксикация вместе с интоксикацией продуктами распада глистов). При пальпации можно обнаружить опухоли круглой или овальной формы тестообразной консистенции в участке терминального отдела тонкой кишки. При анализе в крови – эозинофилия, в кале – яйца глистов. Внутрикишечную обтурацию, которая выходит из стенки кишки, могут вызвать опухоли тонкой кишки (0,4-4,0%), опухоли толстой кишки (85,0 %), воспалительные изменения в кишечнике. Диагностика всегда трудная, иногда диагноз устанавливают во время операции. Чаще всего возникает в пожилом и старческом возрасте, характеризуется похудением, лихорадкой, запорами, которые сменяются поносами, приступообразной болью в животе, рвотой, асимметрией живота. Положительными являются симптомы Валя, Кивуля, Склярова. При рентгенографии органов брюшной полости видны чаши Клойбера, пневматизация кишечника. При анализе кала – положительная реакция Грегерсена. Изменения со стороны крови и мочи возникают поздно: на границе второй и третьей стадий течения обтурационой кишечной непроходимости. Обтурационная кишечная непроходимость может возникать также при внекишечной обтурации – сжатия просвета кишечника опухолями и кистами извне. Часто появляется при опухолях органов малого таза. Диагностику проводят при детальном анализе всех симптомов обтурационной кишечной непроходимости, при внимательном исследовании больного через прямую кишку и вагинально. Следует при установлении диагноза – опухолевая кишечная непроходимость – всегда помнить про “синдром малых признаков”, характерный для опухолей. Обтурация слепой кишки вызовет характерную картину обтурационной непроходимости тонкой кишки. Обтурация правой половины толстой кишки при нарушении функции баугиниевой заслонки сопровождается вздутием тонкой и толстой кишки между препядствием и баугиниевой заслонкой. При неизмененной заслонке вздутие возникает только в толстой кишке. Вследствие нарушения функции, раздуты почти вся тонкая кишка и соответствующий участок толстой кишки, уровни жидкости в них хорошо видны. При закрытой баугиниевой заслонке в толстой кишке возникает непроходимость по типу непроходимости замкнутой петли со значительным вздутием слепой и восходящей кишок и даже половины поперечнообразной кишки. Вздутие может быть настолько значительным, что приводит к появлению трудности при проведении дифференциальной диагностики с заворотом слепой кишки. Значительное раздутие закупоренного кишечника указывает на возможность возникновения нарушения кровообращения в стенке. Инвагинация – вхождения одного участка кишки в другую. Ее рассматривают как смешанный вид кишечной непроходимости. Инвагинация возникает преимущественно в первые четыре года после рождения ребенка, имеет острый характер, для нее характерен острое течение у взрослых и людей преклонного возраста. Нелеченная инвагинация вызовет значительную непроходимость смешанного типа с дальнейшим перитонитом, токсемией или, что бывает редко, часть кишки, выходит наружу через прямую кишку. Если у детей тяжело обнаружить причину инвагинации, то у взрослых чаще всего на верхушке инвагината выявляют полип, полипозный рак, дивертикул Меккеля, подслизистую липому, аппендикс, длинную культю после апендектомиї и т.п.. Данные патологические изменения вызывают усиленную перистальтику, которая приводит к инвагинации. Таким образом к факторам, которые способствуют инвагинации, относят функциональные и органические нарушения моторики кишечника. Инвагинация большей частью возникает, когда вышележащий отрезок кишки входит в нижележащий , но в некоторых случаях внедрение может проходить и восходящим путем. Инвагинация может быть боковой, когда входит часть стенки кишки, и центральной, когда инвагинируется вся кишка. Различают три вида инвагинации: тонкокишечную, толстокишечную и смешенную. Чаще всего тонкая кишка входит в толстую в илеоцекальном углу. При простой инвагинации получается цилиндр, в который входит и брижейка кишки. Место перегиба внутреннего цилиндра внутри называют головкой, или верхушкой инвагината, а окружность, по которой перегибается внешний цилиндр, - шейкой. Кроме простых инвагинатов, могут быть и более сложные, которые состоят из 5-7 цилиндров. Морфологические изменения в инвагинате характеризуются обтурацией и защемлением входящей кишки и брижейки, что приводит к нарушению кровоснабжения кишки и ее гангрене. Клиническая картина инвагинации различна и зависит от локализации инвагината, степенью сжатия брижейки и продолжительности заболевания. Основными признаками инвагинации являются: приступообразная боль в животе, рвота, тенезмы, при пальпации опухоль тестообразной консистенции, боль и тенезми при ее пальпации – симптом – Руша, примеси крови и слизи в кале – симптом Крувелье, наличие в промывных водах после клизмы эротроцитов – симптом Бабука. Часто бывают положительные симптомы Матье-Склярова, Валя, а при илеоцекальной инвагинации – симптом Шимана-Данса. При ректальном исследовании на перчатке оказывается кровь, слизь, иногда можно пропальпировать головку инвагината. При обзорной рентгенографии брюшной полости можно определить гомогенную тень, контрастная масса дает дефект наполнения с разными краями, иногда при наличии неполной страгуляции возникает симптом “тонкой струи”. При иригографии выявляют полулунные дефекты наполнения. Спаечная кишечная непроходимость Спаечная кишечная непроходимость является механической кишечной непроходимостью, она вызывается спайками брюшной полости врожденного или приобретенного характера. Спаечная кишечная непроходимость занимает первое место среди всех видов кишечной непроходимости, возникает в 50-60 % случаев. На протяжении последних лет данная форма непроходимости появляется в связи с проведением большего количества операций на органах брюшной полости, по поводу перитонита разной этиологии, травм и воспалительных процессов брюшной полости, повторными оперативными вмешательствами. Отдельную группу представляют врожденные спайки – тяжи Лейна, сращения и джексеновские мембраны. Причина возникновения данных сращений неизвестна и сегодня. Большинство авторов объясняют их появление изменением позиции расположения брюшных органов и вертикальным положением тела человека. Встречаются очень редко. К обтурационным формам кишечной непроходимости относят все случаи, которые возникают вследствие спаечного процесса с деформацией кишечных петель, к странгуляционной – соединительно тканные и шнуровидные спайки, которые защемляют стенку кишки и ее брыжейку. Острая спаечная кишечная непроходимость большей частью имеет смешанный характер с преобладанием явлений странгуляции. Появление в анамнезе приступообразной боли в животе, тошноты, рвоты, задержки испражнений и газов, ускорения пульса при наличии послеоперационного рубца на передний брюшной стенке или воспалительного заболевания органов брюшной полости, травмы, должна натолкнуть на мысль о возникновении острой спаечной кишечной непроходимости. При перегибе или сжатии петли кишки в животе иногда имеется периодическая боль. Общее состояние больного в промежутках между приступами боли бывает удовлетворительным. При странгуляции оно сразу ухудшается в связи с нарушениями микроциркуляции, возникновением шокового состояния и интоксикации. При объективном обследовании выявляют асимметрию живота, положительные симптомы Шланге, Валя, Матье-Склярова. На обзорной рентгенографии органов брюшной полости наблюдают резкую пневматизацию кишечника, чаши Клойбера. Постепенно нарастает гуморальный синдром Самарина. Лабораторные и инструментальные методы диагностики 1. Общий анализ крови. 2. Гематокрит. 3. Общий анализ мочи. 4. Биохимический анализ крови. 5. Коагулограма. 6. Обзорная ренгенография органов брюшной полости. 7. Пероральная бариевая проба Шварца. 8. Иригография. 9. Колоноскопия. 10. Ультразвуковое исследование живота. 11. Лапароскопия. Лабораторные данные: лейкоцитоз, нейтрофилез с ядерным сдвигом влево. Развиваются: гипокалиємия, гипонатриємия, гипохлоремия, гипопротемия, диспротеинемия. Характерным для кишечной непроходимости является гуморальный синдром Самарина: гипопротемия, гипокалиемия, гипохлоремия, гиповитаминоз и гипоксия. При ренгенологическом исследовании на обзорной ренгенограмме выявляют чаши Клойбера. При контрастной энтерографии (проба Шварца, зондова энтерография) наблюдается задержка прохождения контрастного вещества в месте непроходимости. При подозрении на толстокишечную непроходимость необходимо провести ирригографию. При завороте сигмовидной кишки бариевая смесь туго заполняет прямую кишку и дистальный отдел сигмовидной кишки до места перекрутия, где получается сужения в виде “клюва” или тени “сидячей птички”. Кроме того, ирригография дает возможность диагностировать инвагинацию и прочие причины обтурационной непроходимости. Ультразвуковая диагностика разрешает обнаружить перерастянутые петли кишки с горизонтальным уровнем жидкости, наличие метеоризма. С помощью колоноскопии выявляют некоторые причины непроходимости толстой кишки (например, опухоль, копростаз, инородное тело), можно выполнить реканализацию обтурованного опухолью участка кишки, удалить инородное тело. Лапароскопически определяют состояние кишечника, наличие эксудата, перетонита, его характер, распространение. Под контролем зрения можно пересечь спайку. Дифференциальный диагноз При диагностике острой кишечной непроходимости важным является уточнение вида непроходимости (механическая, динамическая), поскольку методы лечения данных видов непроходимости разные. При механической непроходимости вздутие кишечника выражено меньше, чем при динамической, в большинства случаев возникает в одной из отделов брюшной полости. Боль при динамической непроходимости постоянная, при механической имеет схваткообразный характер. Во время проведения рентгенологического исследования выявляют, что при функциональной непроходимости диафрагма расположена высоко, движение его ограниченно, желудок расширен с большим количеством газа. При этой патологии чаш Клойбера немного, расположены они на одном уровне, перемещения жидкости из одной петли в другую не наблюдаются. В чашах выявляют небольшое количество жидкости, определяют раздутые газом петли кишечника. Ценным методом дифференциальной диагностики являются двусторонняя паранефральная блокада. При динамической кишечной непроходимости после блокады состояние больного улучшается, исчезает клиническая симптоматика. Дифференциальную диагностику острой кишечной непроходимости проводят с острым аппендицитом, перфоративной язвой, острым холециститом, острым панкреатитом, внематочной беременностью, тромбоэмболией мезентериальных сосудов, почечной коликой, пищевой токсикоинфекцией. Острый аппендицит и кишечная непроходимость имеют одинаковые признаки: боль, тошнота, рвота, задержка испражнений и газов. Тем не менее при остром аппендиците боль возникает в эпигастральной области, а потом перемещается в правую подвздошную область и не бывает такой интенсивной. Боль при кишечной непроходимости имеет разлитой, часто схваткообразный характер с наличием “светлых промежутков”. При остром аппендиците выявляют напряжение мышц в правой подвздошной области, положительные симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, повышение температуры тела, нейтрофильный лейкоцитоз, который не характерен для острой кишечной непроходимости. Кроме этого, при остром аппендиците отсутствуют рентгенологические признаки кишечной непроходимости. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки и острая кишечная непроходимость также имеют общие признаки: сильная боль в животе, внезапное начало, задержка испражнений и газов. Но при перфоративной язве не наблюдается вздутие живота, рвота бывает редко, отсутствует усиленная перистальтика. При кишечной непроходимости живот продолжительное время мягкий, часто пальпируется раздутая кишечная петля, тогда как при перфорации язвы живот доскообразный, резко болезненный, недоступный глубокой пальпации. Возникает резкоположительный симптом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии в случае перфоративной язвы отсутствует печеночная тупость, сохраненная при кишечной непроходимости. При аускультации при перфоративний язве отсутствующая перестальтика кишечника, при непроходимости выслушивают многочисленные кишечные шумы, которые исчезают в терминальной стадии заболевания. Рентгеноскопическим исследованием брюшной полости при перфоративной язве выявляют свободный газ в брюшной полости, при кишечной непроходимости – чаши Клойбера. Острый холецистит также имеет ряд одинаковых признаков с острой кишечной непроходимостью: внезапная боль, тошнота, рвота, вздутие живота. Вместе и с тем, боль при остром холецистите локализуется в правому подреберье, отдает в правое плечо и лопатку. Пальпаторно в правом подреберье определяют напряжение мышц, можно пропальпировать желчный пузырь. Нередко при данном заболевании возникают высокая температура тела, нейтрофильний лейкоцитоз, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси. Перечисленных признаков при острой кишечной непроходимости почти никогда не бывает. Данные о кишечной непроходимости всегда подтверждаются рентгенологическим исследованием. Острый панкреатит и острая кишечная непроходимость характеризуются следующими общими признаками: тяжелое состояние больного, внезапное появление боли, парез кишечника, вздутие живота, частая рвота, задержка испражнений и газов, тогда как при остром панкреатите боль локализуется в верхней половине живота и имеет опоясывающий характер. Вздутие живота при остром панкреатите бывает только в верхних отделах, часто пальпируют раздутую поперечноободочную кишку. Рвота при остром панкреатите частая, с примесями желчи, при кишечной непроходимости – частая с каловым запахом. Задержка испражнений и газов при остром панкреатите не бывает длительной, усиление перестальтики отсутствуют. Важными диагностическими признаками острого панкреатита являются положительные симптомы Керте, МейоРобсона, значительное повышение содержания амилазы крови и диастазы в моче. Внематочная беременность и острая кишечная непроходимость имеют такие общие признаки: сильная внезапная боль в животе, мягкий слабоболезненный живот при пальпации, наличие свободной жидкости в брюшной полости, нормальная температура тела. Боль при прерванной внематочной беременности локализуется внизу живота, а при кишечной непроходимости – по всему животу. Кроме этого, при внематочной беременности больные жалуются на нарушение менструального цикла, головокружение, общую слабость, потерю сознания. В крови выраженная анемия. В трудных случаях для установления диагноза важное значение имеет пункция заднего свода влагалища. Почечная колика и острая кишечная непроходимость также имеют ряд общих признаков: схваткообразную боль в животе, которая возникает внезапно, вздутие живота, задержка испражнений и газов, неспокойное поведение больного, тогда как боль при почечной колике иррадирует в пах, бедро, сопровождается дизурическими явлениями, чего не бывает при кишечной непроходимости. Для почечной колики присуща гематурия. Рентгенологически при почечной колике можно обнаружить конкременты в почках, мочеточниках, при кишечной непроходимости – чаши Клойбера. Уремия в некоторых случаях может протекать с болью в животе, его вздутием, задержкой испражнений и газов. Но при уремии определяют запах мочевины из рта, наблюдают значительные изменения со стороны анализа крови (большое содержание мочевины, креатинина) и мочи, которые не присущи острой кишечной непроходимости. При пищевом отравлении в анамнезе, как правило, имеются указания о погрешности в пище, употреблении недоброкачественной пищи. Болевой синдром не является основным при данной паталогии. Боль в животе предшествует частым редким испражнениям, после которых боль исчезает, состояние больного временно улучшается. При острой кишечной непроходимости боль имеет схваткообразный характер, редкие испражнения могут быть только в начале заболевания, когда освобождается дистальный отдел кишечника. Температура тела при пищевой токсикоинфекции часто повышенная, при кишечной непроходимости – в границах нормы. При пищевой токсикоинфекции отсутствует рентгенологическая картина, характерная для кишечной непроходимости. Нижнедолевая пневмония может также сопровождаться болью в животе, напряжением мышц передней брюшной стенки, вздутием живота. При пневмонии наблюдаются покраснение лица, одышка, ограниченная подвижность грудной клетки на стороне поражения. Аускультативно в легких выслушиваются разнокалиберные хрипы, шум трения плевры, при перкуссии – притупление легочного звука. Рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости подтверждает наличие пневмонии и исключает кишечную непроходимость. При кишечной непроходимости у больных определяют боль в животе, вздутия живота, тошноту, рвоту, задержку испражнений и газов. Тогда как при инфаркте миокарда на первом месте такие симптомы: тахикардия, снижение артериального давления, глухие тоны сердца, расширения границ сердца. Исследования и анализ ЕКГ в данных случаях – один из решающих методов диагностики. При этом следует учитывать анамнез заболевания: боль в области сердца, ощущение страха и т.п.. Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты также часто сопровождается болью в животе, тошнотой, рвотой, отсутствием перестальтических шумов кишечника. Но данная патология сопровождается анемией. Передняя брюшная стенка втянута и принимает участие в акте дыхания. Пальпаторно по средней линии живота и несколько вправо определяют , удлиненной формы новообразование, которое пульсирует под пальцами. Над ним четко слышен систолический шум. Обтурация левой половины толстой кишки также вызовет вздутие тонкой и толстой кишок, но наиболее частое вздутие наблюдают в толстой кишке, в особенности расширяется наиболее подвижная слепая кишка. Лечебная тактика и выбор метода лечения. Тактика лечения: 1. Дренирование желудка, очистительная (сифонная при необходимости) клизма, спазмолитики, паранефральная блокада. Все мероприятия должны занимать не больше двух часов с момента поступления больного в стационар. 2. В случае розрешения кишечной непроходимости после проведения консервативной терапии больной подлежит полному клиническому обследованию с целью выяснения причины непроходимости. 3. В случае отсутствия эфекта от консервативного лечения показана екстренная операция. Хирургическое лечение. Предоперационная подготовка включает в себя следующие процедуры. 1. Дренирования желудка постоянным зондом. 2. Введения препаратов для регуляции системы дыхания, кровообращения и других жизнеобеспечивающих органов и систем. 3. Инфузионная терапия в необходимом объеме под контролем ЦВД. Обязательно правило трех катетеров: катетер в центральную вену, зонд в желудок, катетер в мочевой пузырь. Премедикация: омнопон, атропина сульфат, димедрол. Обезболивание – методом выбора должен быть эндотрахеальный наркоз. Операционный доступ – средне – срединная лапаротомия с расширением ее после интраоперационной ревизии и оценки ситуации. Ревизия и осмотр внутренних органов брюшной полости системная и тщательная. Петли кишечника следует перемещать осторожно, с помощью увлажненных салфеток. Основная задача оперативного лечения кишечной непроходимости – устранения непроходимости и установление жизнеспособности кишки. Декомпрессию тонкой кишки осуществляют с помощью ее назогастральной интубации, толстой – через прямую кишку. Возможна декомпрессия через энтеротомическое отверстие в отводящей петле, через гастростому и цекостому. Жизнеспособность кишки определяют визуально по цвету, перистальтике и пульсации сосудов, а также с помощью доплерографии, ЭМГ, спектроскопии.Таблица 2. Таблица 2. Определения жизнеспособности защемленной кишечной петли Признак Кишка жизнеспособная Кишка нежизнеспособная Цвет Синеватый, темно-красный Черно-зеленый, темно- синий Вид брюшины Гладенькая с одиночными кровоизлияниями под серозою Без блеска, матовая, множественные кровоизлияния под серозою Состояние брижейки Отекшая с пульсацией сосудов, нет тромбов Тромбоз сосудов, нет пульсации Перистальтика Редко Отсутствует Реакция на раздражение теплым физраствором Цвет красный, перистальтика, сосудов появляются пульсация Цвет не изменяется, пульсации сосудов перистальтики нет и При нежизнеспособности кишки проводят резекцию измененного участка кишки с удалением приводящей петли на протяжении 40 сантиметров от зоны некроза и отводящей 20 сантиметров от зоны некроза с следующим наложением анастомоза бок в бок или конец в конец. Если причина непроходимости является раковая опухоль, можно использовать разные тактические варианты в зависимости от конкретного случая. При опухолях слепой, восходящей ободочно кишки и печеночного угла ободочной кишки возможны следующие варианты: 1. Когда нет признаков перитонита показанная правосторонняя гемиколектомия. 2. При перитоните, тяжелом состоянии больного – илеостомия, лаваж и дренирования брюшной полости. 3. При неоперабельной опухоли и отсутствии перитонита – илеотрансверзостомия. При опухолях селезеночного угла и нисходящего отдела ободочной кишки: 1. Без признаков перитонита показана левосторонняя гемиколэктомия колостомией. 2. При перитоните и тяжелых гемодинамических расстройствах следует ограничиться трансверзостомою. 3. Если опухоль неоперабельная и перитонита нет следует наложить обходной анастомоз. При опухолях сигмовидной кишки показанна резекция участка кишки с опухолью по методике Гартмана или наложения двухствольной колостоми. Устранения странгуляционно кишечной непроходимости. При образовании и завороте, если нет некроза кишки, следует расправить узел и ликвидировать заворот. При некрозе необходимо выполнить резекцию кишки по классическим правилам. При перитоните операцию заканчивают кишечной стомой. В случае инвагинации проводят дезинвагинацию, при некрозе – резекцию, при перитоните – илеостомию. При завороте сигмы на почве долихосигмы после расправления заворота следует выполнить мезосигмопликацию по Гаген-Торну. При спаечной кишечной непроходимости пересекают спайки, ликвидируют “двухстволки”. С целью профилактики спаечной болезни брюшины брюшную полость промывают раствором фибринолитиков. При обтурации кишки желчным камнем или клубком аскарид выполняют энтеротомию на здоровом участке кишки с удалением препятствия (камня или аскарид). Иногда клубок аскарид можно переместить в толстую кишку. В конце операции при всех видах кишечной непроходимости брюшную полость тщательно санируют, дренируют. Операцию заканчивают интубацией кишечника. Принципы ведения послеоперационного периода. После операции больного следует перевести в реанимационное отделение. 1. Диета зависит от характера и объема оперативного вмешательства. 2. Физический режим. В первые дни положение больного в кровати с приподнятым головным концом (положения Фаулера). Дыхательная гимнастика, перкусийний массаж грудной клетки. Раннее вставание . Швы снимают на 8-9 день. 3.3. Выписка на 10-12 день после операции при неосложненном течении. 4. Дезинтоксикационная, заместительная инфузионная терапия (коллоидные, солевые растворы, глюкоза). 5. Улучшения реологических свойств крови (реополиглюкин, рефортан, стабизол). 6. Антибиотики широкого спектра действия в комбинации с препаратами трихополу (метронидазол). 7. Нормализация электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия (растворы солей калия, натрия, кальция, натрия гидрокарбоната). 8. Нормализация систем дыхания, кровообращения, сердечной деятельности (кордиамин, сульфокамфокаїн, коргликон, строфантин, курантил, феноптин). 9. Профилактика тромбоэмболических осложнений (фраксипарин). 10. Профилактика печеночно-почечной недостаточности (аскорбиновая, глютаминовая, липоевая кислоты, метионин, эсенциале, управляемая гемодилюция). 11. Механическая, химическая и электрическая стимуляция ЖКТ (клизма с гипертоническим раствором, колимин, прозерин, электростимуляция). 12. Общеукрепляющая, имуностимулирующая терапия (витамины, метилурацил, препараты тимуса, анаболические гормоны). 13. Гормональная терапия по показаниям. ГБО, экстракорпоральные методы детоксикации, энтеросорбция по показаниям. Осложнения в послеоперационном периоде. 1. Некроз странгуляционной петли кишки. Тактика: релапаротомия, резекция кишки или энтеростомия. Туалет и дренирования брюшной полости. 2. Кровотечения. Тактика: релапаротомия, остановка кровотечения, туалет и дренирования брюшной полости. 3. Несостоятельность швов анастомоза. Тактика: релапаротомия, энтеростомия, туалет и дренирования брюшной полости. 4. Абсцессы брюшной полости. Тактика: раскрытие и дренирование полости абсцесса. 5. Кишечные свищи . Лечение консервативное. Туалет кожи в области свища (цинковая паста, гипсо-жировая паста, паста Ласара, клеи БФ-6, защитные пленки). Операция в ранние сроки показана больным при высоких полных свищах из-за быстрого истощения, обусловленного большими потерями воды, электролитов и белка. Выполняют резекцию петли со свищем и интубацию кишечника. 6. Спаечная болезнь брюшины. Тактика: При ранней спаечной кишечной непроходимости – релапаротомия, разъединение спаек, интубация кишечника. Без явлений непроходимости – диетотерапия, лечебная гимнастика, физиотерапевтическое лечение (йонофорез с протеолитическими ферментами). Диспансерное наблюдение. 6. Материалы методического обеспечения занятия. 6.1. Задачи для самопроверки исходного уровня знаний-умений. Ситуационные задачи: 1. У больного с острой кишечной непроходимостью выявлена полная обтурация прямой кишки опухолью. Какие действия хирурга? Ответ: Наложить сигмостому для ликвидации кишечной непроходимости. В дальнейшем, при операбельности опухоли сделать радикальную операцию. 2. У больного при операции выявлена полная обтурация слепой кишки опухолью. Опухоль неоперабельная. Состояние больного трудный. Какая тактика хирурга? Ответ: Илеотрансверзоанастомоз. 3. У больного со спаечной непроходимостью во время операции выявлен некроз участка тонкой кишки. Какая тактика? Ответ: Сделать резекцию, отступая от видимой границы некроза 40 см проксимально и 20 см дистально с наложением анастомоза «бок в бок». Задачи тестового контроля: 1. На 4 день после апендектомии (флегмонозный аппендицит) у больного 16 лет появилась острая боль в животе ( по типу колик), рвота, вздутие живота, задержка стула и газов. Какое возникло осложнение? А. Перфорация слепой кишки. В. Тромбоз мезентериальных сосудов. *С. Спаечная кишечная непроходимость. Д. Абсцесс Дугласова пространства. Е. Кровотечение из апендикулярной артерии. 2. На 5 -й день после апендектомии (гангренозный аппендицит) у ребенка 10 лет появилась острая боль в животе ( по типу колик), рвота, вздутие живота, задержка газов. Заподозрена спаечная непроходимость. Какие дополнительные методы обследования необходимо использовать? А. Лапароскопию. В. Ирригоскопию. *С. Обзорнаю рентгенографию брюшной полости. Д. Ректороманоскопию. Е. Пневмогастрографию. 3. При возникновении осложнения (спаечной кишечной непроходимости) на четвертый день после апендектомиї, какой должна быть тактика хирурга? А. Проводить стимулирование кишечника, гипертонические клизмы, дезинтокационная терапия. *В. Релапаротомия, рассечения спаек, интубация тонкой кишки для декомпрессии, дренирования брюшной полости. С. Паранефральна блокада, дезинтоксикационная терапия. Д. Релапаратомия, рассечения соединений. Е. Сифонные клизмы, промывание желудка. 4. Женщина 66 лет, жалуется на коликоподобную боль в животе, тошноту, рвоту, вздутие живота, задержку стула и газов. На обзорной рентгенографии брюшной полости выявлены чаши Клойбера, пневматоз кишечника. На протяжении года похудела на 15 кг . Ургентная ирригоскопия. Барий заполнил прямую кишку и нижнюю 1/3 сигмы, дальше не проходит. Наиболее возможный диагноз? А. Спастичний колит. В. Заворот сигмы. С. Болезнь Крона. *Д. Рак сигмы. Е. Инвагинация кишечника. 5. Для определения объема оперативного вмешательства при злокачественной опухоли сигмы, осложненной острой кишечной непроходимостью, нужно провести дополнительные методы обследования. А. Лапароскопию. *В. УЗИ печени. С. Пневмоперитонеум. Д. Гастрофиброскопию. Е. Селективную ангиографию. 6. Во время оперативного вмешательства в связи с кишечной непроходимостью у женщины 66 лет найдена циркулярная опухоль нижней 1/3 сигмы. Весь толстый и тонкий кишечник раздут газами, содержит редкий кал. В брюшной полости мутный ексудат. Признаков метастазов нет. Какой объем операции? А. Резекция сигмы с опухолью с наложением первичного анастомоза. *В. Операция Хартмана. С. Наложение двухствольной колостомы. Д. Левосторонняя гемихолэктомия, трансверзостомия. Е. Сигмостомия. 7. После резекции 1 метра тонкой кишки в связи с ее некрозом во время заворота молодому мужчине наложили энтероэнтероанастомоз бок - в - бок. Перечислите основные элементы консервативной терапии в послеоперационном периоде: *А. Дренирования желудка с целью декомпрессии ЖКТ, стимуляция кишечника, антибактериальная терапия, обезболивание, инфузионная терапия. В. Дыхательная гимнастика. С. Гемотрансфузии, паранефральная блокада. Д. Ингибиторная и гепатопротекторная терапия. Е. Введения сердечно - сосудистых и антикоагулянтных препаратов. 8. У больного 40 лет через 6 часов после ущемления паховой грыжи произошло самопроизвольное ее вправление. После 4 - х часового наблюдения в стационаре больной прооперирован. Выполненная герниотомия, пластика пахового канала. При этом полноценного осмотра кишечника не проводилось. На следующий день у больного развилась клиника перитонита. Какая причина перитонита? А. Тромбоз мезентериальных сосудов; В. Возникло кровотечение из сосудов семенного канатика; *С. Кишка, которая вправилась, была некротизирована; Д. Возникла ранняя спаечная непроходимость; Е. Возник пилефлебит. 9. Во время лапаротомии в связи с острой спаечной кишечной непроходимости у больного 55 лет найдена петля кишки длиной 20 см темного цвета, в брюшной полости большое количество геморрагической жидкости. Тактика хирурга? А. Ввести в брыжейку кишки раствор новокаина с гепарином дренировать брюшную полость, зашить операционную рану. В. Вывести некротизированную кишку на брюшную стенку зашить рану. С. Выполнить резекцию некротизованной кишки отступив 60 см проксимальнее и 40 см дистальнее стронгуляционной борозды. Д. Выполнить резекцию некротизированной кишки отступив 20 см проксимальнее и 30 см дистальнее странгуляционной борозди, интубировать тонкую кишку через нос, дренировать брюшную полость. *Е. Выполнить резекцию отступив 20 см в дистальнее и 15 см проксимальнее направлению от странгуляционной борозды; назоэнтеральная интубация, дренирование брюшной полости. 10. Во время операции по поводу высокой тонкокишечной непроходимости, которая развилась на протяжении 2-х суток, у женщины 62 лет найден желчный камень в тонкой кишке на расстоянии 20 см от трейцевой связки, который обтурировал просвет кишки. Также выявлен пузырно - двенадцатиперстный свищ. Какой вид оперативного вмешательства является оптимальным? А. Резекция участка кишки с камнем, анастомоз бок -в- бок. В. Энтеротомия над камнем, удаление его, зашивание кишки в поперечному направлении. С. Энтеротомия выше конкремента, удаление его, зашивание кишки в поперечном направлении. *Д. Энтеротомия ниже конкремента, удаление его, зашивание кишки в поперечном направлении. Е. Энтеротомия ниже конкремента, удаление его, зашивание кишки в поперечном направлении, холецистэктомия зашивания свища двенадцатиперстной кишки. 6.2. Литература для студентов. І. Учебная основная. 1. Руководство по внутренним болезням для врачей общей практики. Под ред.. проф.. Ф. И. Комарова / Москва, 2007, стр. 516 – 526. 785 – 793 2. Захараш М. П. Хірургія. Підручник. Медицина, Київ, 2006, стр. 255 – 299 3. Хирургические болезни. Учебник под ред. проф. А. Ф. Черноусова // Москва, 2010, стр.463 – 492 4. Хирургия. Учебник под ред. Я.С.Березницкого, М.П.Захараша, В.Г.Мишалова..г. Днепропетровск. 2011 г. – с.103 -116. 5. Хірургія. Підручник.За ред. Л.Я.Ковальчука. м.Тернопіль, Укрмедкнига,2010р. – с.450-470. ІІ. Дополнительная (научная, методическая) 1.Руководство по внутренним болезням для врачей общей практики. Под ред.. проф.. Ф. И. Комарова / Москва, 2007, стр. 516 – 526. 785 – 793 2.Захараш М. П. Хірургія. Підручник. Медицина, Київ, 2006, стр. 255 – 299 3.Хирургические болезни. Учебник под ред. проф. А. Ф. Черноусова // Москва, 2010, стр.463 – 492 6.3. Оринтуюча карта относительно самостоятельной работы с литературой. № г/п 1. Основные задачи (выучить) Указания (назвать) Анатомо-физиологическое строение тонкого и - Отделы тонкой кишки 2. 3. 4. 5. 6. толстого кишечника Классификация непроходимости - Отделы толстой кишки кишечной Виды механической непроходимости Виды динамической непроходимости - Причины непроходимости Клинические признаки ОКН - Спаечная непроходимость - Опухолевая непроходимость - Паралитическая непроходимость - Спастическая непроходимость Методика обследования больных с ОКН - Сбор анамнеза. - Обзорная р-скопия органов брюшной полости -Ирригоскопия. -Пассаж бария. -Фиброколоноскопия -Пальцевое исследование прямой кишки. Консервативная терапия ОКН -Инфузионная -Спазмолитикотерапия -Клизмы - Стимуляционная перистальтика острой Оперативные методы лечения ОКН - Рассечения спаек -Удаления опухолей с колостомою (операция Гартмана) -Обходной анастомоз -Резекция тонкой кишки с анастомозом. 7. Материалы для самостоятельного контроля качества подготовки. А. Вопрос для контроля качества самостоятельной подготовки. 1. Классификация кишечной непроходимости. 2. Спастична кишечная непроходимость (К.Н.) 3. Паралитическая К.Н. 4. Дифференциально-диагностические признаки спатической и паралитической К.Н. 5. Обтурационная К.Н. 6. Странгуляционная К.Н. 7. Дифференциальная диагностика обтурационной и странгуляционной непроходимости. 8. Тактика хирурга в зависимости от формы механической непроходимости. 9. Предоперационная подготовка больных в зависимости от формы непроходимости и возраста. Основы коррекции обменных процессов. 10. Выбор метода операции при разных видах кишечной непроходимости. 11.Особенности ведения послеоперационного периода. Диагностика и коррекция нарушений обменных процессов. Борьба с интоксикацией и парезом кишечника. 12.Диагностика и профилактика послеоперационных осложнений. Б. Тесты для самоконтроля с эталонами ответов. 11. Ребенок 3 -х лет жалуется на схваткообразную боль в животе, тошноту, рвоту. Заболела неожиданно 3 часа назад. Кожа бледная, страдальческое выражение лица, живот вздутый, при пальпации в правой подвздошной области определяется болезненное опухолевидное образование. Симптом Щеткина - Блюмберга сомнительный. Был стул в виде комка слизи, окрашенного кровью. Наиболее вероятный диагноз? А. Острый аппендицит. В. Терминальный илеит. С. Дизентерия. *Д. Инвагинация кишечника. Е. Глистная инвазия. 12. Ребенок 1 года ведет себя беспокойно, кричит, держится ручкой за живот. Была рвота, стул в виде комочков слизи с примесью крови. Живот вздутый, не напряженный, аускультативно - громкая перистальтика, в правой подвздошной области пальпируется умеренно болезненный инвагинат. Заболел 1 час назад. Какой вид лечения является оптимальный в данном случае? А. Сифонная клизма; В. Лапаротомия дезинвагинация; С. Стимуляция перистальтики кишечника с помощью прозерина, гипертонической клизмы; *Д. Контролируемое нагнетание воздуха через прямую кишку; Е. Введения спазмолитиков, перидуральная блокада. 13. На 4 - и день после апендектомиї по поводу флегмонозного аппендицита у ребенка 14 лет появился схваткообразная боль в животе, тошнота, рвота, вздутие живота, задержка стула и газов. На расстоянии слышна громкая перистальтика кишечника. Какое осложнение возникло? А. Кровотечение из апендикулярной артерии; В. Несостоятельность культи червеобразного отростка; С. Абсцесс Дугласового пространства; *Д. Ранняя спаечная непроходимость; Е. Заворот желудка. 14. Во время операции по поводу острой спаечной кишечной непроходимости у женщины 62 лет ( в прошлом перенесла апендэктомию, холецистэктомию, тубэктомию по поводу внематочной беременности) установлено, что на значительном протяжении тонкая кишка деформирована спаечным процессом, брижейка терминального отдела тонкой кишки рубцево изменена. Вся тонкая кишка, слепая, восходящая, поперечно - ободочная кишка, резко раздуты, переполнены жидким содержимым и газами. Нисходящий отдел толстой кишки и сигма без кишечного содержимого. Предполагаемая локализация патологического процесса, вызвавшая обтурацию кишечника? А. Слепая кишка; В. Терминальный отдел тонкой кишки; С. Поперечно - ободова кишка; *Д. Селезеночный изгиб толстой кишки; Е. Печеночный изгиб ободочной кишки. 15. Женщина 66 лет с ожирением 11 степени обратилась с жалобами на сильную схваткообразную боль в животе, которая сопровождается громкой перистальтикой кишечника, рвотой, задержкой стула и газов, вздутием живота. Указанные явления возникли 2 суток тому. Много лет назад прооперирована по поводу внематочной беременности. Состояние тяжелое. Пульс 115 уд. в мин. Живот резко вздутый, умеренно болезненный. Имеется старый послеоперационный рубец от пупка к лону. Признаки раздражения брюшины сомнительны. На обзорной рентгенограмме - множественные чаши Клойбера. Показана срочная операция. Основными компонентами кратковременной предоперационной подготовки есть: А. Гемотрансфузия, введения серденых препаратов. антибиотиков, промывание желудка. *В. Инфузия солевых, препаратов, зондирование желудка. С. Паранефральна блокада, инфузия глюкозы, сердечных препаратов, сифонная клизма. Д. Введения сердечно - сосудистых препаратов, мочегонных, сифонная клизма. Е. Антибиотики широкого спектра действия, гемотрансфузия, аналгетики, сердечно -сосудистые препараты, очистительная клизма 16. У женщины 70 лет с ожирением 11 степени 3 часа поэтому возникло ущемление гигантской пупочной грыжи. Состояние тяжелое. Одышка, кожа с цианотичным оттенком, тахикардия 120 в мин. Выраженный отек голеней выпячивание больших размеров (25х25х25см), плотно - эластичной консистенции, болезненное, симптом кашлевого толчка отрицательный. В других участках живот безболезненный. Проведена операция герниотомия. Выделилась “грыжевая вода”. Тонкий кишечник багрового цвета, подтянут к грыжевому мешку. После разреза ущемляющего кольца кишечник приобрел нормальный цвет, появилась перистальтика. Общая длина ущемленного участка около 1 метра. Рассечены спайки , кишечник вправлен в брюшную полость. Пластика грыжевых ворот проведена по Мейо. Течение наркоза без осложнений. В сознательном состоянии больная переведена в палату. Через 4 часа настала смерть больной. Наиболее вероятные причины смерти: А. Тромбоемболия легочной артерии. В. Инфаркт миокарда. *С. Резкое повышение внутрибрюшного давления. Д. Внутрибрюшное кровотечение. Е. Инсульт. 17. Во время операции по поводу спаечной кишечной непроходимости продолжительностью 1 сутки, у женщины 58 лет был найден выраженный спаечный процесс после перенесенной операции ампутации матки по поводу фибромиомы. Тонкий кишечник деформирован, в виде двустволки, раздутый газами, перерастянутый кишечным содержимым. Некоторые петли кишечника имеют десерозованнык участки. Дистальный отдел тонкой кишки резко спался проксимальный - перерастянутый, раздутый, синюшного цвета. Вследствие компрессии кишечника рубцовыми тяжами некоторые участки темно багрового цвета. Брыжейка рубцово изменена. Назовите убедительные признаки нежизнеспособности кишечника: А. Десерозованный кишечник багрово - синего цвета. *В. Отсутствие пульсации сосудов С. Деформированный в виде “двустволки” кишечник с цианотичным оттенком. Д. Перерастяжения приводящего отдела. Е. Спадение отводящего отдела. 18. Женщина 67 лет с ожирением 111 степени обратилась с жалобами на сильную боль в участке грыжевого випячивания, многократную рвоту, задержку стула и газов. Болеет на послеоперационной вентральной грыжей много лет (перенесла кесарево сечение). На протяжении последних 5 лет грыжа постоянно увеличивалась,стала невправимой невправимою, 6 часов тому наступило ущемление. Состояние больной тяжелое, одышка в покое, кожные покровы с цианотичным оттенком. Пульс 120 в мин. аритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжение. Живот вздутый, в области старого послеоперационного рубца от пупка к лону грыжевое випячивание (25 х20 х 20см) умеренно болезненное, плотно - эластичной консистенции, не вправляется в брюшную полость. Симптом кашлевого толчка отрицательный. На остальном протяжении живот несколько болезненный. После кратковременной (30 мин.) предоперационной подготовки проведена герниотомия. В грыжевом мешке найдена “грыжевая вода”. Общая длина защемленного кишечника близко 1 м. После разреза ущемляющей кольца кишка признана жизнеспособной. Правильная тактика хирурга: А. Ввести новокаин в брыжейку ущемленной кишки,вправить кишку в брюшную полость, сделать пластику по Сапежко В. Резекция кишки в грыжевом мешке, наложить анастомоз бок в бок, пластика с помощью синтетической сетки. С. Вправить кишечник в брюшную полость, провести обычное ушивание раны брюшной стенки после резекции грыжевого мешка. *Д. После разреза ущемляющего кольца и ликвидации непроходимости над кишечником зашить рану кожи. Е. Ликвидировать ущемление, вправить кишечник в брюшную полость, провести его тотальную интубацию для декомпрессии, провести пластику брюшной стенки. 19. Мужчина 35 лет поступил с жалобами на схваткообразную боль в животе, тошноту, рвоту желчью с примесью кишечного содержимого, вздутие живота, задержку стула и газов. Заболел 8 часов назад. В минувшем году оперирован по поводу множественных ножевых ранений живота с повреждением тонкой кишки. С 20 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Постоянно принимает ранитидин, альмагель, пьет щелочную воду. Живот умеренно вздутый, болезнен в области старого средне срединного послеоперационного рубца. Перкуторно над всей брюшной стенкой высокий тимпанит. Симптом Щеткина-Блюмберга слабопозитивний. Какие из нижеперечисленных методов обследования противопоказаны больному? А. Обзорная рентгенография брюшной полости. В. Гастрофиброскопия. С. Ректороманоскопия. *Д. Лапароскопия. Е. Пневмогастроскопия. 20. Женщина 56 лет поступила с жалобами на сильную схваткооюразную боль в животе, тошноту, многоразовую рвоту, вздутие живота, задержку стула и газов. Заболела 6 часов тому назад неожиданно. 3 года тому перенесла холецистектомию, 1 год назад - ампутацию матки по поводу фибромиомы. Живот вздутый, умеренно болезненный в области старых послеоперационных рубцов. На расстоянии слышна перистальтика. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. Лейкоцитоз 15 Г/л; СОЭ - 10 гг/ч; диастаза мочи – 256 ед. Что из перечисленных методов обследования поможет в постановке диагноза? А. Лапароскопия. В. Ректороманоскопия. *С. Обзорная рентгенография брюшной полости. Д. ЭРХПГ. Е. Пневмогастрография. В. Задачи для самоконтроля с ответами. 1. Больной К 64 лет госпитализирован с жалобами на запоры на протяжении последних 6 месяцев, вздутие живота, рвоту, значительное похудение. Врач хирургического отделения установил предварительный диагноз “Острая кишечная непроходимость”. Какое исследование надо назначить в первую очередь. Ответ: обзорную рентгенографию органов брюшной полости. 2. Больная Н. 28 лет, оперирована по поводу тонкокишечной непроходимости спаечного происхождения. Каким зондом необходимо дренировать кишечник для выведения токсичного содержимого кишечника? Ответ: Зондом Эббот-Миллера. 3. Во время операции по поводу кишечной непроходимости у больного обнаружена гангрена тонкой кишки. На каком расстоянии от уровня некроза необходимо выполнить резекцию? Ответ: На расстоянии 40 см в проксимальном направлении и на расстоянии 20 см в дистальном. 8. Материалы для аудиторной самостоятельной подготовки. 8.1. Перечень учебных практических задач, которые необходимо выполнить во время практического занятия: 1. Провести пальцевое исследование прямой кишки. Интерпретировать полученную информацию. 2. Принять участие в рентгенологических исследованиях больных с О.К.Н. (ирригоскопия, обзорной рентгенография органов брюшной полости). 3. Принять участие в проведении ректороманоскопии, фиброколоноскопии. 4. Определить группу крови больного. 5. Участие в перевязке больного после операции по поводу о.К.Н. 9.1.Методика выполнения работы, этапы выполнения. 1. Определить группу крови по методу целиклоновых антител. 2. Провести пальцевое исследование прямой кишки на муляже. 3. Интерпретировать рентгенограммы больных на О.К.Н. 4. Охаректеризовать состояние прямой кишки при ректороманоскопии. 10.Материалы для самоконтроля овладения знаниями, умениями, навыками. 10.1. Тесты 1.В больницу поступила больная Б., 54 лет, с жалобами на схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту, задержку отхождения кала, газов. Год тому оперирована по поводу язвы желудка. Состояние больной тяжелое. Пульс 120 уд/мин. Язык сухой. Живот раздут, асимметричный. Кишечные шумы не выслушиваются. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости – множественные чаши Клойбера. Какая наиболее вероятная острая хирургическая патология у больной? А. Послеоперационная ущемленная грыжа. В. Опухоль толстой кишки. С. Опухоль тонкой кишки. *Д. Острая кишечная непроходимость. Е. Аппендикулярный инфильтрат. 2.Больной 58 лет обратился к терапевту с жалобами на вздутие живота, постоянные запоры. Состояние больного ухудшилось за последние 2 месяца. Постоянно принимает слабительное, ставит клизмы. Исчез аппетит. При ректороманоскопии ректоскоп введенный на 15 см упирается в циркулярное сужение. Проведена биопсия. Ваш предварительный диагноз? А. Полип верхнеампулярного отдела прямой кишки. В. Рак сигмовидной кишки. *С. Рак ректосигмоидного отдела прямой кишки. Д. Копростаз. Е. Заворот сигмовидной кишки. 3.Больной Б, поступил с жалобами на постоянные боли в левой подвздошной области, частые ложные попытки на дефекацию, выделение слизи и крови из прямой кишки. Сигмовидная кишка пальпируется в виде спазмированного тяжа. Ампула прямой кишки пустая. На высоте 8-9 см от наружного сфинктера прямой кишки определяется пухлевидиное образование с неизмененной слизистой оболочкой. Ваш диагноз? А. Рак сигмовидной кишки. В. Неспецифичный язвенный колит. *С. Инвагинация ректосигмоидного отдела. Д. Рак прямой кишки. Е. Заворот сигмовидной кишки. 4.В отделение хирургии из отделения гастроентерологии переведена больная Л., 42 лет, с жалобами на интенсивные схваткообразные боли в животе, рвоту пищей, кишечным содержимым, потом калом. При пальцевом исследовании прямой кишки – ампула пустая, на расстоянии 5 см определяется плотне, бугристое образование, полностью стенозирующее кишку. Какой наиболее вероятный диагноз? А. Рак сигмовидной кишки. В. Неспецифический язвенный колит. С. Инвагинация ректосигмоидного отдела. *Д. Рак прямой кишки. Е. Полип прямой кишки. 5.Больной Е., 40 лет, доставлен в отделение хирургии бригадой скорой помощи с выраженными признаками ущемленной правосторонней паховой грыжи, с явлениями кишечной непроходимости. Время с момента ущемления – 6 часов. Общее состояние больного средней тяжести – тяжелое. Тахикардия – 98 уд/мин. Лейкоцитоз – 18,3 Г/л. Симптомы раздражения брюшины положительны. Грыжа напряжена, отечна, болезненна при пальпации. Какая тактика хирурга будет правильной? А. Динамическое наблюдение. В. Динамическое наблюдение + консервативное лечение (спазмолитики, анальгетики) С. Попытка вправления грыжевого содержимого. Д. Герниотомия. *Е. Срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, герниотомия. 6.Больной П., 32 лет, поступил в клинику на 3-и сутки от начала заболевания с жалобами на схваткообразные боли в животе без четкой локализации, задержку стула и газов. Приблизительно 10 лет тому оперирован по поводу заворота тонкой кишки. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости – уровни жидкости (чаши Клойбера). На операции при ревизии выявлены образования, сформованное двумя петлями тонкой кишки, между которыми имеются спайки. Какой вид кишечной непроходимости имеет место? А. Острая странгуляционная – заворот. В. Острая странгуляционная – инвагинация. *С. Острая странгуляционняа – узлообразования. Д. Острая обтурационная. Е. Острая паралитическая. 7.Мужчина 53 лет, обратился за медпомощью с жалобами на постоянные, усиливающиеся боли, задержку отхождения стула и газов на протяжении 7 суток. На протяжении последних 6-ти месяцев отмечает запоры до 3-5 сут., похудел на 18 кг. При выполнении фиброколоноскопии, аппарат введен за селезеночный згиб ободочной кишки, дальнейшее продвижение невозможно вследствие наличия плотного образования полностью стенозирующего кишку. Ваш наиболее вироятный диагноз? А. Полип поперечно-ободочной кишки. В. Неспецифический язвенный колит. *С. Рак поперечно-ободочной кишки. Д. Инвагинация кишечника. Е. Болезнь Крона. 8.У больной 45 лет, поступившей в хирургическое отделение с жалобами на интенсивные постоянно усиливающиеся боли в области пупочной грыжи, напряжение грыжевого выпячивания,, его невправимость в брюшную полость, на операции выявленная часть тонкой кишки черного цвета, пульсация сосудов брыжейки отсутствует – кишка признана нежизнеспособной. Какие оптимальные объемы резекции кишки? А. 15-20 см в проксимальному, 5-10 см в дистальном. В. 20-25 см в проксимальному, 10-15 см в дистальном. С. Расстояние в проксимальном направлении не имеет значения, 10-15 см в дистальном. *Д. 30-40 см в проксимальном, 15-20 см в дистальном. Є. 25 см в проксимальном, расстояние в дистальном направлении не имеет значения.. 9.В хирургическое отделение из отделение гастроентерологии переведена больная с жалобами на периодические коликоподобные боли в животе, задержку отхождения стула и газов в течение 4 сут. Болеет желчекаменной болезнью 5 лет. При выполнении обзорной рентгенографии органов брюшной полости определяются – два уровня жидкости (чаши Клойбера) округлое образование в мезогастральной области, а также уровень жидкости с газом в области проекции желчного пузыря. Выставленн клинический диагноз – «кишечная непроходимость». Что явилось причиной непроходимости? А. Безоар желудка. *В. Конкремент желчного пузыря. С. Дивертикул тонкой кишки. Д. Опухоль тонкой кишки. Е. Болезнь Крона. 10.Больной 33 лет, поступил в отделение хирургии, после того, как в состояния алкогольного опьянения был избит неизвестными. В связи с признаками внутрибрюшного кровотечения оперирован в неотложном порядке – выявлен разрыв селезенки, выполнена спленектомия. В первые сутки послеоперационного периода у больного отмечается нарастание признаков эндотоксикоза, задержка отходжения стула и газов, стойкое отсутствие перистальтики. Какой вид кишечной непроходимости развился в больного? А. Острая странгуляционная . В. Острая странгуляционная . С. Острая странгуляционная . Д. Острая обтурационная. *Е. Острая паралитическая. 11. Тема следующего занятия.. Задача УДРС и НДРС из темы следующего занятия. Методические рекомендации составил, доцент Ю.Н.Кошель
