Хронический панкреатит

Модуль: Заболевания поджелудочной железы.
Тема практического занятия: Хронический панкреатит.
Продолжительность занятия: 3 часа.
Место проведения занятия: учебная комната, палаты отделения.
Мотивация изучения темы: Хронический панкреатит является довольно
распространенным заболеванием, которое проявляется постоянными или периодически
возникающими болями и признаками экзокринной и эндокринной недостаточности. Для
него характерны необратимые патологические изменения паренхимы поджелудочной
железы — сморщивание ее, местами исчезновение ацинусов, пролиферативный фиброз, а
также стриктура потока, формирование конкрементов в нем или в ткани железы. Он
может протекать с минимальными клиническими проявлениями или под маской других
болезней органов брюшной полости (хронический холецистит, дискинезия желчных путей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжа пищеводного
отверстия диафрагмы). Вследствие этого установить истинную частоту данного
заболевания не представляется возможным.
Цель занятия – формирование теоретических знаний по теме, формирование
практических умений на основе изучения темы.
После изучения данной темы слушатель должен
знать:
1.
хирургическую анатомию поджелудочной железы
2.
классификацию хронического панкреатита
3.
этологию и патогенез хронического панкреатита
4.
клиническую картину и диагностику хронического панкреатита
5.
осложненные формы хронического панкреатита
7.
лечение хронического панкреатита
уметь:
1.
определить наличие хронического панкреатита
2.
составить диагностический алгоритм
3.
составить оптимальный план лечения
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЙ
Технические средства
 Мультимедийный проектор
 Оверхед
 Негатоскоп







Демонстрационный материал
Больные с хроническим панкреатитом
Истории болезни
Описание УЗИ
Описание ФЭГДС
Рентгенограммы
Таблицы
Слайды
План и организационная структура занятия
«Хронический панкреатит»
№
п/п
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Этапы занятия
Организационные
мероприятия
Контроль исходного
уровня знаний слушателей
Клинический разбор
больных (2-3 человека)
Анализ полученных
данных, характерных
симптомов, выделение
заболеваний для диф.
диагноза
Дифференциальный
диагноз
Предварительный диагноз
Анализ лабораторных и
инструментальных
методов исследования
Клинический диагноз по
современной
классификации
Тактика врача при
хроническом панкреатите
Прогноз, экспертиза
трудоспособности
Контроль конечного
уровня материала
Задание на дом
Время в
минутах
5
15
Место
проведения
занятия
Учебная
комната
Учебная
комната
50
Палата
10
Учебная
комната
30
5
Учебная
комната
Учебная
комната
Оснащение занятия
Журнал
Контрольные вопросы и
задачи
Больные, истории
болезни
Таблицы, слайды,
истории болезни
Таблицы, слайды,
истории болезни
Таблицы, слайды,
истории болезни
15
Учебная
комната
Истории болезни,
анализы
5
Учебная
комната
Таблицы, истории
болезни
Учебная
комната
Учебная
комната
Учебная
комната
Таблицы, истории
болезни
10
5
5
5
Учебная
комната
Истории болезни
Тесты-задачи, задание
по НИРС
Список литературы,
контрольные вопросы по
теме, тематические
больные
Рекомендации к проведению занятий
1. Подготовительный этап
За день до занятия преподаватель подбирает нескольких больных с хроническим
панкреатитом и распределяет для курации среди слушателей. На занятии преподаватель
знакомит слушателей с целью, задачами, и планом проведения занятий, контролирует
исходный уровень знания путем устного ответа на поставленные вопросы или решения
ситуационной задачи.
В обязательном порядке разбираются все неясные вопросы. Преподаватель
осуществляет контроль готовности к занятию (больной, наглядные пособия, рефераты и
другие материалы).
2. Основной этап
Кураторы готовят своих больных к разбору: собирают жалобы, анамнез, выявляют
объективные данные, выделяют ведущий синдром и определяют круг заболеваний,
привлекаемых для диф. диагноза
Дифференциальный диагноз проводится путем сравнения нозологии с состоянием
курируемого больного, начинаем диф. диагноз с наименее вероятной патологии к более
вероятной. После проведения диф. диагноза формулируем предварительный диагноз,
затем определяем круг или объем дополнительных исследований. Сначала по основному
диагнозу, затем для диф. диагностики. После полученных результатов исследования, их
трактуют и формулируют клинический диагноз. Затем назначаем лечение конкретному
больному.
3. Заключительный этап
Контроль конечного уровня знаний путем решения ситуационных задач.
Обсуждение ведется устно. Можно обсудить случаи из практики слушателей.
Преподаватель объясняет неясные вопросы и рекомендует литературы для детального
ознакомления. Подводит итог занятию и дает задание на дом.
Тесты и вопросы для контроля конечного уровня знаний
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Анатомия и физиология поджелудочной железы.
2. Панкреатиты.
3. Стадии течения хронического панкреатита.
4. Диагностика хронического панкреатита
5. Лечение хронического панкреатита
ТЕСТЫ К ТЕМЕ: «Хронический панкреатит»
1. Укажите форму хронического панкреатита, сопровождающуюся нарушением как
экзогенной, так и эндогенной функции поджелудочной железы.
1. Хронический холецистохолангиопанкреатит
2. Хронический индуративный панкреатит
3. Хронический кистозно-фиброзный панкреатит
4. Хронический панкреатит, обусловленный стенозирующим папиллитом,
парапапиллярным дивертикулом, дуоденостазом.
5. Хронический паренхиматозно-фиброзный панкреатит.
2. Укажите формы хронического панкреатита, обусловленные патологией внепеченочных
желчных протоков.
1. Хронический холецистохолангиопанкреатит
2. Хронический индуративный панкреатит
3. Хронический кистозно-фиброзный панкреатит
4. Хронический панкреатит, обусловленный стенозирующим папиллитом,
парапапиллярным дивертикулом, дуоденостазом.
5. Хронический паренхиматозно-фиброзный панкреатит.
3. Укажите форму хронического панкреатита, которая не сопровождается нарушением
проходимости главного панкреатического протока.
1. Хронический холецистохолангиопанкреатит
2. Хронический индуративный панкреатит
3. Хронический кистозно-фиброзный панкреатит.
4. Хронический панкреатит, обусловленный стенозирующим папиллитом,
парапапиллярным дивертикулом, дуоденостазом.
5. Хронический паренхиматозно-фиброзный панкреатит.
4. Выберите причины хронического панкреатита.
1. Нарушение питания
2. Хронический алкоголизм
3. Желчнокаменная болезнь
4. Перенесенный приступ острого панкреатита
5. Нарушение функции дуоденального соска
6. Язвенная болезнь ДПК с пенетрацией в ПЖ
7. Язвенная болезнь желудка с пенетрацией в ПЖ.
8. Дуоденостаз
9. Дивертикулы ДПК
5. Выберите патогенетические механизмы развития хронического панкреатита.
1. Нарушение состава панкреатического сока
2. Повышение вязкости панкреатического сока
3. Обтурация панкреатических протоков
4. Замедление эвакуации панкреатического сока.
5. Инфильтрация и склерозирование стромы ПЖ
6. Атрофия клеток ацинусов и островкового аппарата ПЖ.
6. Выберите симптомы хронического панкреатита.
1. Боль в эпигастрии, в правом и левом подреберье опоясывающего характера.
2. Тошнота
3. Рвота
4. Запор
5. Понос
6. Сахарный диабет.
7. Укажите, какие методы исследования используются для диагностики хронического
панкреатита.
1. Дуоденальное зондирование
2. Определение глюкозы в крови натощак, проба с двойной сахарной нагрузкой.
3. Обзорная рентгенография брюшной полости.
4. Ультразвуковое сканирование ПЖ
5. Эндоскопическое исследование желудка и ДПК
6. Селективная ангиография
7. Ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатография.
8. Контрастная рентгеноскопия
9. Компьютерная томография
8. Подберите компоненты консервативного лечения хронического панкреатита.
1. Антибактериальные средства
2. Десенсибилизирующие средства
3. Соблюдение диеты
4. Средства, стимулирующие образование и выделение панкреатического сока
(минеральная вода, лекарственные травы).
5. Ферментативная замещающая терапия (панкреатин, панзинорм).
6. Витаминотерапия
7. Санаторно-курортное лечение
9. Выберите показания к хирургическому лечению хронического панкреатита.
1. Холецистохолангиопанкреатит
2. Нарушение проходимости главного панкреатического протока/
3. Кальциноз ПЖ
4. Парапапиллярный дивертикул
5. Паренхиматозно-фиброзный панкреатит
10. Укажите операции, применяемые при хроническом панкреатите.
1. Трансдуоденальная сфинктеропластика, вирсунгопластика.
2. Продольная панкреатоеюностомия
3. Дистальная резекция поджелудочной железы
4. Панкреатодуоденальная резекция
5. Панкреатоцистоеюноанастомоз
6. Резекция желудка
7. Спланхникэктомия
11. При какой форме хронического панкреатита показана спланхникэктомия?
1. Холецистохолангиопанкреатит
2. Индуративный панкреатит
3. Кистозно-фиброзный панкреатит
4. Паренхиматозно-фиброзный панкреатит
12. При какой форме хронического панкреатита рекомендуется выполнение
панкреатоеюностомии?
1. Холецистохолангиопанкреатит
2. Индуративный панкреатит
3. Кистозно-фиброзный панкреатит
4. Паренхиматозно-фиброзный панкреатит
13. При какой форме хронического панкреатита целесообразно выполнение
панкреатоцистоеюноанастомоза?
1. Холецистохолангиопанкреатит
2. Индуративный панкреатит
3. Кистозно-фиброзный панкреатит
4. Паренхиматозно-фиброзный панкреатит
14. При какой форме хронического панкреатита показано выполнение дистальной
резекции поджелудочной железы?
1. Холецистохолангиопанкреатит
2. Индуративный панкреатит
3. Кистозио-фиброзный панкреатит
4. Паренхиматозно-фиброзный панкреатит
Блок информации
Хронический панкреатит является довольно распространенным заболеванием,
которое проявляется постоянными или периодически возникающими болями и
признаками экзокринной и эндокринной недостаточности. Для него характерны
необратимые патологические изменения паренхимы поджелудочной железы —
сморщивание ее, местами исчезновение ацинусов, пролиферативный фиброз, а также
стриктура потока, формирование конкрементов в нем или в ткани железы. Он может
протекать с минимальными клиническими проявлениями или под маской других болезней
органов брюшной полости (хронический холецистит, дискинезия желчных путей,
язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжа пищеводного отверстия
диафрагмы). Вследствие этого установить истинную частоту данного заболевания не
представляется возможным.
Классификация. К настоящему времени предложено множество классификаций
хронического панкреатита и его осложнений. Это свидетельствует лишь о том, что до сих
пор не создана ни одна универсальная схема клинико-морфологического подразделения
различных вариантов течения данного недуга.
По характеру морфологических изменений в ткани поджелудочной железы
выделяют хронический индуративный панкреатит, псевдотуморозный (рис. 14.6),
псевдокистозный и кальци-фицирующий панкреатит. У больных с кальцифицирующей
формой заболевания отмечается либо вирсунголитиаз (конкременты в просвете
расширенного вирсунгова протока), либо кальциноз паренхимы поджелудочной железы
.Выделяют две основные формы заболевания: хронический рецидивирующий
панкреатит, при котором наблюдаются периодические обострения болезни в виде
острого
панкреатита,
сопровождающиеся периодами ремиссии, и первичнохронический панкреатит, протекающий без явных признаков острого воспалительного
процесса в поджелудочной железе.
Этиология и патогенез. В этиологии хронического панкреатита в индустриально
развитых странах ведущую роль играет чрезмерное употребление алкоголя. Значительно
реже причинами данного страдания являются желчнокаменная болезнь и ее осложнения
(холедохолитиаз, стриктура большого дуоденального сосочка). Патогенез заболевания
недостаточно изучен, хотя в настоящее время твердо установлено, что его ключевым
звеном является замещение эпителиальной ткани ацинусов поджелудочной железы
соединительной тканью. По данным научных работ последнего десятилетия, немаловажная роль принадлежит также цитокинам (медиаторам воспаления).
Патологоанатомическая картина. При хроническом панкреатите различной
этиологии наблюдают явления фиброза и склероза, что может приводить к уменьшению
или увеличению размеров поджелудочной железы. Особое место занимает калькулезный
(кальцифицирующий) панкреатит, при котором соли кальция откладываются в ткани
поджелудочной железы или в просвете выводных протоков (вирсунголитиаз). При
облитерации мелких выводных протоков вследствие воспалительного или
склерозирующего процесса иногда образуются мелкие кисты.
Клиническая картина и диагностика. Ведущими симптомами хронического
панкреатита являются тупые боли в эпигастральной области, правом или левом
подреберье (в зависимости от локализации основного очага поражения железы),
опоясывающие боли, усиливающиеся после погрешности в диете, диспепсические
расстройства (тошнота, рвота скудным количеством желудочного содержимого),
чередование запоров и поносов (при выраженной внешнесекреторной недостаточности
поджелудочной железы). Реже наблюдается обтурационная желтуха, возникающая при
сдавле-нии терминального отдела общего желчного протока увеличенной, рубцовоизмененной головкой поджелудочной железы. Довольно часто отмечается снижение
массы тела, связанное с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы,
нарушением переваривания пищи, а также уменьшением объема потребляемой пищи
(боязнь усиления боли после еды). При выраженных морфологических изменениях органа
и длительном течении заболевания развивается инсулинозависимый сахарный диабет,
особенно часто выявляемый при кальцифицирующем панкреатите (около 75%).
Объективное исследование в фазе обострения заболевания выявляет характерные
для острого панкреатита симптомы. В фазе ремиссии отмечают болезненность по ходу
поджелудочной железы. У худощавых субъектов можно пропальпировать плотную
болезненную поджелудочную железу. Пальпацию железы целесообразно производить в
трех положениях: лежа на спине с подложенным под спину валиком, стоя с наклоном
туловища вперед на 45° и лежа на правом боку. Изменение положения тела во время
пальпации создает возможность для смещения заполненной или раздутой газами
поперечной ободочной кишки и прикрывающих железу органов, обеспечивает
оптимальные условия для ее пальпации. При преимущественном поражении головки
поджелудочной железы и сдавлении терминального отдела общего желчного протока у
некоторых больных выявляют симптом Курвуазье, характеризующийся триадой
признаков: обтурационной желтухой, увеличением желчного пузыря, отсутствием боли
при его пальпации. Почти у половины больных (особенно при обострении заболевания)
определяется положительный симптом Мейо-Робсона.
Диагностика хронического панкреатита проводится на основании жалоб больного,
данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментальных методов
исследования. При обострении заболевания и нарушении оттока панкреатического сока
(чаще при вирсунголитиазе) отмечают увеличение уровня амилазы, липазы и трипсина в
крови и амилазы в моче. При первично-хроническом панкреатите или хронической
рецидивирующей форме заболевания в фазе ремиссии концентрация ферментов
поджелудочной железы в крови и моче обычно не изменена, поэтому в данных ситуациях
эти пробы не имеют диагностической ценности. Концентрация протеолитических и
липолитических ферментов в дуоденальном содержимом, как правило, снижена. У ряда
больных ферменты в дуоденальном соке отсутствуют. При копрологическом
исследовании обычно выявляют креаторею и стеаторею. О нарушении инкреторной
функции железы свидетельствует умеренная гипергликемия, снижение концентрации
инсулина и глюка-гона в крови. Примерно у 25% больных по данным гликемической
кривой с углеводной нагрузкой отмечают нарушение толерантности к глюкозе. При
калькулезном
панкреатите
частота
недостаточности
инкреторной
функции
поджелудочной железы возрастает до 60—80%; при обзорной рентгенографии брюшной
полости можно выявить тени кальцинатов по ходу поджелудочной железы.
Косвенные симптомы хронического панкреатита наблюдаются при исследовании
двенадцатиперстной кишки в условиях искусственной гипотонии (релаксационная
дуоденография): развернутая вертикальная ветвь ("подкова") двенадцатиперстной кишки,
вдавление по ее медиальному контуру, сглаженность складок слизистой оболочки в этой
зоне.
Ультразвуковое исследование и компьютерная томография помогают выявить
увеличение того или иного отдела поджелудочной железы, расширение главного
панкреатического протока (ретенционный панкреатит, обусловленный нарушением оттока
сока поджелудочной железы). Следует отметить, что оба метода исследования не
позволяют отличить хронический панкреатит от опухолевого поражения поджелудочной
железы. Для уточнения диагноза используют прицельную пункцию железы под контролем
УЗ И или КТ с последующим морфологическим исследованием биопсийного материала.
При ретроградной панкреатохолангиографии иногда выявляют расширение главного
протока, обусловленное стенозирующим папиллитом или вирсунголитиазом, значительно
чаще определяют сужение и деформацию протока.
Лечение. Основным методом лечения неосложненного хронического панкреатита
является медикаментозный. Назначают диету с исключением жирной, соленой, острой
пищи (перец, чеснок, уксус и т. п.), обеспечивающую функциональный покой железе,
пероральный прием щелочных растворов, в том числе минеральных вод. Лекарственная
терапия направлена прежде всего на устранение болей и спазма сфинктера Одди с помощью ненаркотических анальгетиков, спазмолитических и холинолитиче-ских средств,
ганглиоблокаторов. При выраженном снижении массы тела применяют парентеральное
питание (растворы аминокислот, концентрированные растворы глюкозы, жировые
эмульсии). Больным с выраженной экзокринной недостаточностью поджелудочной
железы назначают препараты, содержащие ее ферменты (панкреатин, панзинорм и др.).
Важная роль принадлежит также комплексному лечению фоновых заболеваний
внутренних органов — желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки. При обострении хронического панкреатита лечение проводят
по тем же принципам, что и при остром панкреатите.
Показаниями к оперативному вмешательству на поджелудочной железе являются
вирсунголитиаз, стриктура протока поджелудочной железы и ги-пертензия в дистальных
(по отношению к стриктуре) его отделах, тяжелые болевые формы хронического
панкреатита, не поддающиеся комплексному медикаментозному лечению. Окончательный
диагноз устанавливают на операционном столе и тут же выбирают метод хирургического
вмешательства. В ходе операции хирург определяет преимущественную локализацию
патологического процесса, проходимость желчных путей и протока поджелудочной
железы. Для этого проводят пальпацию, интраоперационное ультразвуковое исследование
поджелудочной железы и желчных путей, при желчной гипертензии —
интраоперационную холангиографию, при расширении главного панкреатического
протока (по данным УЗИ) — вирсунго-графию после предварительной пункции протока
поджелудочной железы под контролем УЗИ.
Трансдуоденальную папиллосфинктеротомию с рассечением устья протока и
сшиванием его слизистой оболочки со слизистой оболочкой задней стенки общего
желчного протока (вирсунгопластика) производят при небольших по протяженности
стриктурах терминального отдела протока поджелудочной железы. При протяженных
стриктурах проксимальной части протока поджелудочной железы со значительным
расширением его просвета дистальнее места препятствия для оттока панкреатического
сока выполняют продольную панкреатоеюностомию: рассекают в продольном
направлении проток поджелудочной железы от головки до хвостовой части, после чего
формируют анастомоз бок в бок с изолированной по Ру петлей тощей кишки. Целью этих
оперативных пособий является ликвидация гипертензии в протоках.
При тяжелых формах болевого хронического панкреатита, не поддающегося
длительному медикаментозному лечению, при нерасширенном главном панкреатическом
протоке производят дистальную резекцию поджелудочной железы или
панкреатодуоденальную резекцию в зависимости от зоны локализации наиболее
значительных морфологических изменений в ткани железы. Больным с высокой степенью
операционного риска для ликвидации болей в последние годы с успехом применяют
торакоскопическую резекцию большого и малого чревного нервов.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Бенкс П.А. Панкреатиты. - Пер. с англ. - М. : «Медицина», 1982. - 207 с.
2. Богер М.М. Панкреатит// Новосибирск, «Наука», 1984. – С. 216
3. Данилов М.В., Федоров В.Д., Хирургия поджелудочной железы. - М.:
«Медицина», 1995. - 499 с.
4. Коротько Г.Ф. Секреция поджелудочной железы. – М., 2002. - 221с.