ПЛАН-КОНСПЕКТ лекции на тему: «ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ
реклама
ПЛАН-КОНСПЕКТ лекции на тему: «ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ И ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ, АППЕНДЭКТОМИЯ» для студентов 2-ого курса медицинских факультетов Актуальность. Знание топографической анатомии брюшной полости необходимо врачам различных специализаций. Эти знания лежат в основе умения поставить правильный диагноз, позволяют предвидеть возможные осложнения и избежать их. Однако особую значимость эти знания, а также представления о возможных индивидуальных вариациях имеют для абдоминальных хирургов. Цель – уметь интерпретировать особенности топографической анатомии брюшной полости для обоснования проведения оперативных вмешательств в этой полости. Брюшная полость является частью полости живота. Полость живота – это самая большая полость человеческого тела, расположенная в нижней части туловища и ограниченная пределами внутрибрюшной фасции (в зависимости от того, какое образование покрывает эта фасция, ее можно называть поперечной, квадратной, поясничной, предпозвоночной, нижней диафрагмальной или тазовой). Брюшная полость ограничена пределами париетальной (пристеночной) брюшины. Только те ранения переднебоковой стенки живота считаются проникающими, которые сопровождаются нарушением целостности париетальной брюшины, то есть проникают в брюшную полость. Внутри брюшной полости располагаются органы, покрытые висцеральной (органной) брюшиной. Выделяют три варианта покрытия брюшиной: интра-, мезо- и экстраперитониальное. При интраперитониальном (внутрибрюшинном) расположении органа он покрыт брюшиной практически со всех сторон (например, желудок, поперечная ободочная кишка и т.д.). Такие органы обладают подвижностью, ограниченной только связками или брыжейками. К мезоперитониально расположенным органам относятся те органы, которые покрыты брюшиной на большем протяжении, но не со всех сторон (например, печень, восходящая и нисходящая ободочная кишка). Подвижность таких органов ограничена. Экстраперитониальное (внебрюшинное) расположение органа подразумевает покрытие брюшиной только с одной стороны. По отношению к большей части двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы можно употреблять такое понятие, как ретроперитониальное (позадибрюшинное) расположение, так части этих органов обычно находятся в забрюшинном пространстве. Ретроперитониальное покрытие брюшиной является частным вариантом экстраперитониального. Между внутренними органами брюшной полости и ее стенками (между париетальным и висцеральным листками брюшины) находится брюшинная полость, содержащая только небольшое количество жидкости серозного характера. Таким образом, внутри полости живота находится брюшная полость, а внутри брюшной полости – брюшинная, как внутри одной «матрешки» содержится другая. Рассмотрим ход брюшины на сагиттальном срезе человеческого тела. С переднебоковой стенки живота париетальная брюшина переходит на диафрагму. С диафрагмы листки брюшины опускаются к печени, образуя ее связки: 2 серповидную (идущую приблизительно в сагиттальном направлении и отделяющую правую долю печени от левой) и коронарные (расположенные приблизительно во фронтальной плоскости). Печень обычно покрыта брюшиной мезоперитониально. В области ворот печени листки висцеральной брюшины сходятся и опускаются к малой кривизне желудка и двенадцатиперстной кишке, образуя гепатогастральную и гепатодуоденальную связки. Эти две связки составляют большую часть малого сальника. Желудок покрыт брюшиной интраперитониально. По большой кривизне желудка листки висцеральной брюшины сходятся и опускаются вниз. Затем они подворачиваются вверх и, срастаясь между собой, образуют большую часть большого сальника. Большой сальник обычно больше по площади, чем малый, кроме того, в отличие от малого, он начинается от большой кривизны желудка. Большой сальник сращен с передней стенкой поперечной ободочной кишки. На большем протяжении большой сальник представлен четырьмя сросшимися между собой листками брюшины, но его верхняя часть (желудочно-ободочная связка) представлена только двумя листками брюшины. От большой кривизны желудка влево, к селезенке, отходит желудочно-селезеночная связка. Все связки (и брыжейки) в брюшной полости имеют исключительно важное значение не только для фиксации внутренних органов, но и для поддержания их жизнеобеспечения, так как между листками брюшины содержатся сосуды, нервы и лимфатические образования. Поперечная ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон и имеет брыжейку (mezocolon). Именно эта брыжейка (вместе с самой поперечной ободочной кишкой) условно делит брюшную полость на верхний и нижний этажи. Самая нижняя часть брюшной полости (ниже пограничной линии таза) является верхним (брюшинным) этажом малого таза и будет рассмотрена при изучении соответствующей темы. В верхнем этаже брюшной полости содержатся следующие органы: брюшная часть пищевода, желудок, начальный отдел двенадцатиперстной кишки, печень, желчный пузырь, селезенка (чаще всего покрытая брюшиной интраперитониально). Кроме того, в этой части брюшной полости обычно находятся тело и хвост поджелудочной железы, покрытые брюшиной ретроперитониально. Хвост поджелудочной железы назодится в непосредственной близости от ворот селезенки и может быть поврежден при спленэктомии. При воспалении поджелудочной железы за счет отека (а также при увеличении в размерах опухоли этого органа) может происходить механическое сдавление сосудов, расположенный в непосредственной близости от этой железы: селезеночных или верхних брыжеечных. Обычно в большей степени сдавливаются вены, так как давление крови в них меньшее, чем в артериях. Если селезеночная вена сдавливается в большей степени, чем одноименная артерия, то возникают предпосылки для спленомегалии. При сдавлении верхних брыжеечных сосудов страдает кровоснабжение (и венозный отток) тонкой кишки и правой половины толстой кишки. Левая же половина толстой кишки кровоснабжается ветвями нижней брыжеечной артерии, венозный отток от нее осуществляется в одноименную вену. Головка поджелудочной железы подковообразно охвачена двенадцатиперстной кишкой и довольно прочно сращена с ее стенкой. Эта часть железы (и двенадцатиперстной кишки) обычно соответствуют нижнему этажу брюшной 3 полости и располагаются ретроперитониально. Ниже брыжейки поперечной ободочной кишки и левее от средней линии двенадцатиперстная кишка выходит из забрюшинного пространства и посредством изгиба переходит в следующую часть тонкой кишки – тощую. Двенадцатиперстно-тощекишечный (дуоденоеюнальный) изгиб является важным ориентиром брюшной полости, для нахождения которого служит прием Губарева. Тощий и подвздошный отделы тонкой кишки покрыты брюшиной интраперитониально и имеют брыжейку, корень которой тянется сверху вниз, слева направо. Подвздошная кишка впадает в слепую с образованием илеоцекального угла. Выше места впадения подвздошной кишки часть толстой кишки называется восходящей ободочной. По ходу толстой кишки в большинстве случаев происходит чередование интраперитониального и мезоперитониального покрытия брюшиной. Так, значительная часть слепой кишки обычно располагается интраперитониально, восходящая ободочная – мезоперитониально, поперечная ободочная – интраперитониально, нисходящая ободочная – мезоперитониально, сигмовидная – опять интраперитониально. От слепой кишки отходит червеобразный отросток (аппендикс), который в большинстве случаев имеет брыжейку, то есть располагается интраперитониально. Обычно наблюдается нисходящее расположение этого отростка – его верхушка обращена вниз. Крайний вариант такого положения, когда верхушка опускается ниже пограничной линии таза, называется тазовым расположением. При таком положении воспаление червеобразного отростка (аппендицит) может быть ошибочно принят у женщин за правосторонний сальпингооофорит. Иногда встречается восходящее расположение аппендикса (его верхушка обращена вверх), крайним вариантом которого является подпеченочное положение. Аппендицит при таком положении отростка может быть принят за холецистит. Если верхушка аппендикса обращена кнутри (сам он располагается вдоль конечного отдела подвздошной кишки), такое положение называется медиальным. При латеральном положении отростка он располагается кнаружи от слепой кишки, в правом боковом канале. Если аппендикс находится на передней стенке слепой кишки, это называется его передним положением, если он находится позади слепой кишки, то – задним (ретроцекальным). Ретроцекальное положение червеобразного отростка часто сопровождается нетипичным (ретроперитониальным) покрытием его брюшиной. При этом боль, возникающая при воспалении отростка, может иррадиировать не на переднебоковую стенку живота, а на заднебоковую (в области поясничного треугольника Пти). Самым редким вариантом расположения аппендикса является его интрамуральное (внутристеночное) положение, когда он находится в стенке слепой кишки. Однако при любом варианте расположения отростка, а также когда его обнаружение затрудняется наличием спаек, основание аппендикса всегда можно найти в месте схождения мышечных лент на слепой кишке. Иногда за слепую кишку может быть ошибочно принята сигмовидная кишка, сместившаяся в правую паховую область. Слепая кишка отличается от сигмовидной тем, что на ней обычно отсутствуют сальниковые отростки (жировые подвески). В нижнем этаже брюшной полости выделяют два боковых канала: правый и левый,- расположенных между соответствующей стенкой живота и восходящей (для левого – нисходящей) ободочной кишкой. По этим каналам может 4 происходить распространение патологического содержимого, если это содержимое обладает подвижностью. При вертикальном положении туловища пациента содержимое под действием силы тяжести стекает из обоих каналов в малый таз. Если пациент лежит на спине, то содержимое по законам физики стремится вниз, но по отношению к телу пациента – вверх. У большинства людей между диафрагмой и селезеночным (левым) изгибом ободочной кишки натянута диафрагмально-ободочная связка, которая препятствует распространению патологического содержимого из левого бокового канала в верхний этаж брюшной полости. С правой стороны аналогичная связка обычно отсутствует, поэтому из правого бокового канала содержимое может распространиться вверх – в правое поддиафрагмальное пространство. Между восходящей и нисходящей ободочной кишкой располагаются правый и левый брыжеечные синусы, отделенные друг от друга брыжейкой тонкой кишки. Сверху эти синусы ограничены брыжейкой поперечной ободочной кишки, поэтому патологическое содержимое распространиться непосредственно из этих синусов в верхний этаж брюшной полости не может. Однако это содержимое может распространиться в боковой канал той же стороны (через восходящую или нисходящую ободочную кишку), при вертикальном положении туловища – вниз, в малый таз. Кроме того, синусы сообщаются между собой через щель между брыжейкой поперечной ободочной кишки и дуоденоеюнальным изгибом. В левом брыжеечном синусе в основном находятся петли тощей кишки, в правом – подвздошной. При резком усилении перистальтики, возникающем, например, при обильном приеме пищи после длительного голодания, может происходить перекрут брыжейки тонкой кишки, сопровождающийся сдавлением ее сосудов. Кроме каналов и синусов, в нижнем этаже брюшной полости выделют пять карманов (углубений), представляющих из себя переход париетальной брюшины в висцеральную. В этих карманах вследствие их углубления может происходить ущемление содержимого брюшной полости, чаще всего – петель тонкой кишки. Такую патологию не совсем правильно принято называть внутренней грыжей. Заранее определить, в каком углублении произошло ущемление, весьма проблематично, поэтому при подозрении на внутреннюю грыжу (при клинике кишечной непроходимости) хирург выполняет срединную лапаротомию и осматривает углубления в следующей последовательности: дуоденоеюнальное, верхнее и нижнее илеоцекальное, ретроцекальное, межсигмовидное. Именно так (в порядке убывания) распределяются случаи внутренних грыж по вероятности их возникновения. В дуоденоеюнальном углублении формирование внутренней грыжи наблюдается чаще всего – такую патологию называют грыжей Трейтца. Верхнее и нижнее илеоцекальные углубления располагаются выше и ниже илеоцекального угла. Причем, в формировании верхнего илеоцекального углубления принимает участие не слепая кишка, а уже восходящая ободочная. Ретроцекальное углубление находится позади слепой кишки, межсигмовидное – в брыжейке сигмовидной кишки. Осматривать межсигмовидное углубление следует не со стороны левого брыжеечного синуса, а со стороны левого бокового канала, для чего сигмовидную кишку смещают в медиальном направлении. 5 В верхнем этаже брюшной полости имеется три сумки: сальниковая, печеночная и преджелудочная. Самая изолированная из них – сальниковая. Эта сумка находится позади малого сальника, задней стенки желудка и желудочноободочной связки (начала большого сальника). Снизу сальниковая сумка ограничена верхней стенкой поперечной ободочной кишки и ее брыжейкой, слева – желудочно-селезеночной связкой. Задней стенкой сальниковой сумки является задний листок париетальной брюшины, на значительном протяжении покрывающий тело и хвост поджелудочной железы. Сверху сальниковая сумка ограничена брюшиной, покрывающей диафрагму и поверхность печени. Эта сумка сообщается с остальной частью брюшинной полости только посредством сальникового (Винслова, межвенозного) отверстия. Сальниковое отверстие находится позади печеночно-двенадцатиперстной (гепатодуоденальной) связки. В толще этой связки находятся жизненно-важные образования: воротная вена, спереди и кнаружи от нее – желчные протоки, спереди и кнутри – печеночные артерии. Зачастую хирург вводит в это отверстие указательный палец и пережимает печеночно-двенадцатиперстную связку (при этом одновременно сдавливаются воротная вена, поставляющая к печени около 75 % крови, и собственная печеночная артерия), что обеспечивает временную остановку кровотечения из печени. Патологическое содержимое редко попадает в сальниковую сумку через сальниковое отверстие, так как оно может быстро закрываться спайками. Чаще патологическое содержимое оказывается в сальниковой сумке при возникновении перфоративной язвы на задней стенке желудка. Для удаления этого содержимого необходимо обеспечить доступ в сальниковую сумку. Это можно сделать через печеночно-желудочную связку, брыжейку поперечной ободочной кишки и даже со стороны поясничной области, путем рассечения заднего листка париетальной брюшины. Однако самый безопасный и при этом самый широкий доступ в сальниковую сумку обеспечивает рассечение желудочноободочной связки (мобилизация желудка по большой кривизне на уровне сальниковых ветвей желудочно-сальниковых артерий). Печеночная сумка охватывает правую долю печени. Она состоит из двух пространств: подпеченочного и правого поддиафрагмального. Подпеченочное пространство находится между висцеральной поверхностью правой доли печени и правым краем поперечной ободочной кишки и ее брыжейки. Патологическое содержимое может попадать в это пространство при деструктивном поражении желчного пузыря. Правое поддиафрагмальное пространство располагается между диафрагмой и диафрагмальной поверхностью правой доли печени. Сзади оно ограничено правой коронарной связкой печени, от левого поддиафрагмального пространства отделено серповидной связкой. В правое поддиафрагмальное пространство патологическое содержимое чаще всего попадает из правого бокового канала (когда пациент лежит на спине). Левое поддиафрагмальное пространство является наиболее изолированной частью преджелудочной сумки и располагается между диафрагмой и диафрагмальной поверхностью левой доли печени, сзади ограничено левой коронарной связкой. Основная часть преджелудочной сумки имеет всего две стенки: переднюю, представленную париетальной брюшиной переднебоковой стенки живота, и заднюю, кото- 6 рой является малый сальник, передняя стенка желудка и начало большого сальника. Артериальное кровоснабжение органов брюшной полости обеспечивается артериями из системы чревного ствола, верхней и нижней брыжеечной артерии. Чревный ствол обычно имеет три ветви: влево от него отходит селезеночная артерия, вправо – общая печеночная артерия, третьей ветвью чревного ствола является левая желудочная артерия (она может отходить непосредственно от брюшной аорты). Общая печеночная артерия делится на собственную печеночную и желудочно-двенадцатиперстную. Последняя отдает поджелудочнодвенадцатиперстную и правую желудочно-сальниковую. Собственная печеночная артерия в толще печеночно-двенадцатиперстной связки делится на правую и левую печеночные (от правой или собственной печеночной обычно отходит желчепузырная артерия). Правая желудочная артерия чаще всего является ветвью собственной печеночной артерии. От селезеночной артерии отходят: левая желудочно-сальниковая артерия и короткие желудочные артерии (в количестве от 2-х до 5-ти). Таким образом, кровоснабжение желудка обеспечивается из пяти источников: по малой кривизне желудка, в толще печеночно-желудочной связки анастомозируют между собой левая и правая желудочные артерии, по большой кривизне желудка, в толще желудочно-ободочной связки анастомозируют между собой левая и правая желудочно-сальниковые артерии, в толще желудочно-селезеночной связки располагаются короткие желудочные артерии. Венозный отток от желудка, как и от других органов брюшной полости, кроме печени, осуществляется в систему воротной вены. От печени венозный отток происходит по печеночным венам в нижнюю полую вену. В иннервации органов брюшной полости принимают участие ветви сплетений забрюшинного пространства, в том числе – солнечного. Для иннервации желудка важное значение имеют ветви блуждающих стволов, в иннервации желчного пузыря участвуют ветви диафрагмального нерва. Поэтому при патологии желчного пузыря боль может иррадиировать по ходу этого нерва, а надавливание между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы может сопровождаться болью в правом подреберье. Регионарные лимфатические узлы располагаются в связках и брыжейках брюшной полости. Потому при резекции тонкой кишки по поводу поражения ее злокачественной опухолью следует прибегать к сегментарному (клиновидному) способу мобилизации, сопровождающемуся удалением лимфатических узлов вместе с сегментом брыжейки. ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ К распространенным операциям, выполняемым на желудке, относятся резекция (удаление части) желудка и гастростомия (наложение свища на желудок). При резекции желудка в качестве оперативного доступа чаще всего используют верхнюю срединную лапаротомию, так как она позволяет обеспечить доступ не только к желудку, но и к двенадцатиперстной кишке. В зависимости от того, какую часть желудка удаляет хирург, выделяют физиологическую резекцию (с удалением ½ части органа), резекцию 2/3 и субтотальную резекцию (при которой удаляют ¾ органа). Эти резекции в основном отличаются друг от друга уровнем перевязки левой желудочно-сальниковой артерии. Начинают 7 оперативный прием (после проведения ревизии и изоляции) с мобилизации по большой кривизне желудка. Для этого рассекают желудочно-ободочную связку и перевязывают левую и правую желудочно-сальниковые артерии. Даже при субтотальной резекции желудка желудочно-селезеночную связку не рассекают, чтобы не повредить короткие желудочные артерии, оставляемые для обеспечения кровоснабжения оставляемой части желудка. При физиологической резекции 1/3 часть желудочно-ободочной связки также не рассекают (с ее левой стороны) и левую желудочно-сальниковую артерию перевязывают на наиболее дистальном уровне. После проведения мобилизации по большой кривизне желудка приступают к мобилизации по малой кривизне, сопровождающейся рассечением печеночно-желудочной связки и перевязкой ветвей левой и правой желудочных артерий. На выбранном уровне пересекают желудок и отделяют его от двенадцатиперстной кишки. Делать это можно только между наложенными жомами, что не позволяет содержимому полых органов попасть в брюшную полость. Культя желудка частично ушивается с использованием вначале сквозного шва, обеспечивающего гемостатичность, а затем – ряда чистого (асептичного) шва. Использование специальных аппаратов (УКЖ – ушиватель культи желудка) позволяет значительно сократить продолжительность операции. Для восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта после удаления части желудка необходимо сформировать анастомоз. В зависимости от того, какой анастомоз формирует хирург при этой операции, выделят резекцию желудка по Бильрот-1 и по Бильрот-2. Резекция по Бильрот-1 предусматривает формирование наиболее физиологичного анастомоза - гастродуоденального, по типу «конец в конец». К сожалению, этот анастомоз не всегда применим. Наличие натяжения между оставшимися частями желудка и двенадцатиперстной кишки, а также угроза непроходимости анастомоза (из-за малого диаметра двенадцатиперстной кишки) не позволяют использовать гастродуоденостомию. В таких случаях Бильрот предложил формировать передний впередиободочный гастроеюноанастомоз по типу «бок в бок». Эта операция является классическим вариантом Бильрот-2. В настоящее время более широко используют резекцию Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера. Эта модификация сходна с классическим вариантом Бильрот-2 тем, что формируется гастроеюноанастомоз, но отличается тем, что этот анастомоз накладывается по типу «конец в бок». Такое усовершенствование позволяет сэкономить время, затрачиваемое на полное ушивание культи желудка, и сопровождается меньшей травматизацией желудка, так как не приходится дополнительно рассекать его переднюю стенку. Таким образом, характерной особенностью резекции желудка по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера является формирование позадиободочного гастроеюноанастомоза по типу «конец в бок». Одной из особенностей проведения резекции желудка по способу Бильрот-2 (включая модификации этой операции) является необходимость формирования культи двенадцатиперстной кишки. Первый ряд швов при этом должен обеспечивать гемостатичность (этот ряд – сквозной), а второй – асептичность. При формировании любого типа анастомоза вначале формируют его заднюю стенку (первый ряд – асептичный, второй – гемостатичный на внутренние губы анастомоза), а затем – заднюю стенку (первый ряд – гемостатичный, второй – асептичный на 8 наружные губы анастомоза). Перед наложением последнего (асептичного) ряда швов предыдущий ряд обрабатывают антисептиком, меняют перчатки и инструменты для соблюдения принципа асептичности. После формирования анастомоза его проверяют на герметичность и проходимость. При проведении резекции по способу Бильрот-2 формируют «шпору» для предотвращения попадания желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Для этого подтягивают приводящий отдел тощей кишки вверх путем подшивания его к культе желудка в направлении малой кривизны. При этой же операции необходимо ушить дефект брыжейки поперечной ободочной кишки, чтобы другая петля тонкой кишки не могла попасть в верхний этаж брюшной полости и ущемиться. Гастростомию применяют в тех случаях, когда пациент не может питаться через рот. Гастростомии делятся на временные и постоянные. Временная гастростомия направлена на формирование трубчатого свища, когда пациент временно не может питаться через естественные пути, например, при рубцовом ожоге пищевода. К временным гастростомиям относятся способы Витцеля и Штамма-Сенна-Кадера. Постоянная гастростомия направлена на формирование постоянного (губовидного) свища и применяется при неоперабельных опухолях желудка или пищевода. К постоянным гастростомиям относиться способ Топровера. При выполнении любой гастростомии в качестве оперативного доступа обычно пользуются верхней левосторонней трансректальной лапаротомией, в результате выполнения которой хирург попадает в преджелудочную сумку. Гастростомия по Витцелю отличается от гастростомии по Штамму-СеннуКадеру способом фиксации трубки к передней стенке желудка. По Витцелю с помощью серо-серозных швов для трубки формируется канал, расположенный вдоль оси желудка, конец трубки погружается в полость желудка и фиксируется затягиванием единственного кисетного шва. Второй конец трубки выводится на переднебоковую стенку живота через контрапертуру, выполняемую по наружному краю левой прямой мышцы живота. Обязательным этапом любой гастростомии является гастропексия (подшивание передней стенки желудка к внутренней поверхности переднебоковой стенки живота). Гастропексия направлена на устранение подвижности желудка в передне-заднем направлении, так как желудок, сместившись кзади, может потянуть за собой трубку, наружная часть которой может занести с собой инфекцию в брюшную полость. Таким образом, гастропексия выполняется для профилактики перитонита. При гастростомии по Штамму-Сенну-Кадеру в области дна желудка накладывают нескольких кисетных швов, один внутри другого. В центре внутреннего кисета делают разрез, соответствующий диаметру трубки (гастротомия), вставляют трубку и затягивают кисеты (вначале – внутренний, затем – наружные). Таким образом из передней стенки желудка формируется для трубки канал, обращенный в просвет органа. Способ Штамма-Сенна-Кадера обычно используется при выполнении гастростомии у детей, так желудок ребенка имеет меньшие размеры, что затрудняет использование методики Витцеля. Гастростомия по Топроверу схожа с гастростомией по Штамму-Сенну-Кадеру использованием нескольких кисетных швов для вормирования канала из передней стенки желудка. Однако эти операции отличаются тем, что при гастростомии по Топроверу кисетные швы затягиваются в обратной последовательности (вначале – наруж- 9 ный, затем – внутренние), в результате чего формируемый канал оказывается обращенным к переднебоковой стенке живота, а не в просвет желудка. При гастростомии по Топроверу слизистая желудка подшивается непосредственно к краям кожной раны, сам губовидный свищ представляет из себя незаживающую рану, так как слизистые поверхности при соприкосновении не срастаются. Перед кормлением с этой раны снимается асептическая повязка, в нее вводится трубка, попадающая в просвет желудка, через трубку вводится питательный раствор, затем трубка вынимается, а на рану опять накладывается асептическая повязка. Эластика прямой мышца живота способствует тому, что края такой раны находятся в сведенном состоянии,- это препятствует истечению содержимого желудка наружу. ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ Наиболее распространенной операцией на желчном пузыре является его удаление – холецистэктомия. В качестве оперативного доступа при этой операции можно использовать верхнюю срединную лапаротомию, доступ Кохера (правостороннюю подреберную лапаротомию) или угловой доступ. Так как желчный пузырь обычно бывает покрыт брюшиной мезоперитониально, его изоляция достигается обкладыванием влажными салфетками непосредственно в операционной ране. Если желчный пузырь находится в наполненном состоянии, его следует пунктировать и отсосать содержимое. Выделяют два основных способа проведения холецистэктомии: антеградный («от дна к шейке») и ретроградный («от шейки к дну»). При возможности выбора лучше воспользоваться более безопасным для пациента способом удаления желчного пузыря - ретроградным. Ретроградная холецистэктомия предусматривает удаление желчного пузыря в направлении от его шейки к дну, после предварительной перевязки и пересечения пузырного протока и пузырной артерии. Для этого вначале надсекается печеночно-двенадцатиперстная связка по ее правому краю, выделяется общий желчный проток до места его образования за счет слияния общего печеночного и пузырного протока – тем самым отыскиваются две нижние стороны треугольника Калло. Верхней стороной этого треугольника является искомая пузырная артерия. Важно не перепутать пузырную артерию с правой печеночной. Чтобы этого не произошло, артерию следует отпрепарировать до стенки желчного пузыря. Над лигатурой должна оставаться достаточной длины «культя» артерии, что уменьшает вероятность соскальзывания лигатуры. При возникшем кровотечении нельзя «слепо» захватывать кровеостанавливающим зажимом печеночно-двенадцатиперстную связку, так как при этом можно повредить содержимое этой связки – печеночные артерии, печеночные желчные протоки и воротную вену. Перед обработкой пузырной артерии вначале удобнее перевязать и пересечь пузырный проток. Пузырный проток нельзя перевязывать слишком близко к другим желчным протокам, чтобы не вовлечь их в лигатуру. Однако не следует оставлять культю протока длиной более 1 см, так как в ней могут образовываться желчные камни. Поэтому пузырный проток обычно перевязывают на расстоянии 4-5 мм от места образования общего желчного протока. После обработки пузырного протока и пузырной артерии надсекают брюшину по краям желчного пузыря и его удаляют, а поверхность печени в 10 районе пузырного ложа опять покрывают брюшиной, то есть осуществляют перитонизацию. Если сопоставить края рассеченной брюшины не представляется возможным из-за значительных размеров пузырного ложа, то для перитонизации можно использовать лоскут большого сальника на питающей ножке. Антеградная холецистэктомия предусматривает первоначальное выделение желчного пузыря, а потом – перевязку и пересечение пузырной артерии и пузырного протока. Этим способом обычно пользуются, если имеющиеся спайки затрудняют применение ретроградной методики. В подпеченочном пространстве, как правило, оставляют дренаж, операционную рану ушивают. Холецистостомия – это наложение свища на желчный пузырь, холецистодуоденостомия – формирование соустья между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой, холедохотомия – рассечение желчного протока (например, с целью удаления из него конкремента). После удаления камня желчный проток нужно ушить, то есть выполнить холедохораффию. При этом нельзя использовать сквозные швы, так как контакт шовного материала с желчью способствует образованию новых конкрементов. При наложении шва на печень используют колющие иглы или специальные, печеночные иглы (прямые, тупые, заряженные двойной нитью из толстого рассасывающегося материала). Тупая игла не повреждает, а раздвигает внутрипеченочные образования. Значительная толщина шовного материала способствует уменьшению прорезающего эффекта. Использование двойной нити приводит к тому, что между стежками не остается не захваченных внутрипеченочных образований (модификации шва КузнецоваПенского). Относительно быстрое заживление ран печени позволяет использовать рассасывающийся шовный материал. АППЕНДЭКТОМИЯ Аппендэктомия – это удаление червеобразного отростка. В качестве оперативного доступа при этой операции чаще всего используют косую переменную лапаротомию Волковича-Дьяконова. Однако можно также воспользоваться косым доступом Мак Бурнея, средне-нижней правосторонней парареректальной лапаротомией (доступ Леннандера) или, в тяжелых случаях,- средненижней срединной лапаротомией. Слепую кишку, по возможности, выводят в рану и обкладывают влажными салфетками. Варианты расположения червеобразного отростка и способ отыскания его основания были рассмотрены ранее. Существуют два способа проведения аппендэктомии: антеградный и ретроградный. Обычно пользуются антеградным способом, при котором вначале проводят мобилизацию отростка, а затем – его отсечение между зажимом и затянутой лигатурой. Если выраженные спайки или атипичное положение препятствуют проведению мобилизации, то червеобразный отросток вначале отсекают (между зажимом и лигатурой), а затем мобилизуют (обескровливают). Это называется ретроградной аппендэктомией. Культю отростка обрабатывают антисептиком и погружают в просвет слепой кишки путем затягивания ранее наложенного вокруг основания отростка кисетного шва. Кисетный шов должен быть «чистым», то есть накладываться с захватом серозного и, частично, мышечного слоев кишечной стенки. Для дополнительной перитонизации можно использовать Z-образный шов. Однако при этом необходимо оценивать инди- 11 видуальное расстояние основания червеобразного отростка от илеоцекального угла (Боугиниевой заслонки), так как погружение культи отростка в просвет слепой кишки может привести к кишечной непроходимости. В таких случаях для перитонизации можно использовать лоскут большого сальника. При проведении ревизии во время выполнения аппендэктомии следует осмотреть конечный отдел подвздошной кишки на предмет наличия незаращенного желточного протока (дивертикула Меккеля). При обнаружении этого образования его удаляют, так как воспаление дивертикула Меккеля (дивертикулит) может симулировать аппендицит или другую патологию в брюшной полости. Заключение. Знание особенностей топографической анатомии брюшной полости позволяет принять правильное решение не только хирургам, но и врачам других специализаций. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Большаков О.П., Семенов Г.М. Лекции по оперативной хирургии и клинической анатомии.- СПб: Изд. «Питер», 2000.- 480 с. Кульчицкий К.И. Лекции по оперативной хирургии и топографической анатомии.- Киев-Полтава, 1992.- 245 с. Оперативная хирургия / Под общ. Ред. И.Литтманна.- 2-е изд. на рус. яз.Будапешт; Изд. АН Венгрии, 1982.- 1175 с. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Под ред. Кованова В.В.- 3-е изд. с испр.- М.: Медицина, 1995.- 400 с. Оперативна хірургія і топографічна анатомія: Підручник / Кульчицький К.І., Ковальський М.П., Дітковський А.П. та ін.; За ред. Кульчицького К.І.- Київ: Вища шк., 1994.- 464 с. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: Учебник / Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н.- 4-е изд. доп.- Ростов-на-Дону: Феникс, 1998.- 720 с. Оперативна хірургія і топографічна анатомія: Підручник / За ред. Скрипнікова М.С.- Київ: Вища шк., 2000.- 504 с. Оперативна хірургія: хірургічні операції та маніпуляції: Підручник / Свистонюк І.У., Пішак В.П., Лютик М.Д., Ахтемійчук Ю.Т.; За ред. І.У.Свистонюка.- К.: Здоров’я, 2001.- 367 с. Лектор, доцент каф. опер. хирургии и топографической анатомии, к.мед.н. Д.В.Сироид
