Об организации ведомственного контроля качества медицинской

ДЕПАРТАМЕНТ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
30.12.2009г.
№ 941
г. Воронеж
Об организации ведомственного контроля качества медицинской помощи в
Воронежской области
В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан (утв. Верховным Советом Российской Федерации 22 июля 1993
года №5487-1, в ред. Федерального закона от 29 декабря 2006 года №258-ФЗ, с изм. от
01.12.2007); Федеральным законом от 26 декабря 2008 года №294-ФЗ "О защите прав
юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении
государственного контроля (надзора) и муниципального контроля",
Федеральным
законом от 2 апреля 2006 года № 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан
Российской Федерации", приказами Министерства здравоохранения и социального
развития РФ от 24.09.2008г. №513н «Об организации деятельности врачебных комиссий
медицинских организаций» и от 22.05.2009г. №269н «О внесении изменений в порядок
организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утвержденный
приказом МЗ и СР РФ от 24.09.2008г. №513н «Об организации деятельности врачебных
комиссий медицинских организаций», Постановлением администрации Воронежской
области от 12.03.1996г. №272 «Об очередных мерах по реализации Закона РФ «О
медицинском страховании граждан в РФ» на территории Воронежской области», в
рамках полномочий, установленных Положением о департаменте здравоохранения
Воронежской области, утвержденным Постановлением Правительства Воронежской
области от 23.04.2009 г. № 288 «Об утверждении Положения о департаменте
здравоохранения Воронежской области», Постановлением Правительства Воронежской
области от 18.11.2009 г. № 982 «Об установлении штатной численности, месячного фонда
должностных окладов и утверждении штатного расписания департамента
здравоохранения Воронежской области»,
приказываю:
1. Утвердить Положение о системе ведомственного контроля качества медицинской
помощи в Воронежской области (приложение №1).
2. Утвердить форму «Карта оценки качества медицинской помощи стационарного
больного» (приложение №2).
3. Утвердить форму «Карта оценки качества медицинской помощи амбулаторного
больного» (приложение №3).
4. Утвердить форму «Акт экспертного контроля качества медицинской помощи в
структурном подразделении» (приложение №4).
5. Утвердить положение об эксперте по контролю качества медицинской помощи
(Приложение № 5).
6. Обеспечить исполнение полномочий по контролю качества медицинской помощи
в муниципальных и частных организациях здравоохранения в соответствии с
действующим законодательством.
7. Использовать
в работе для осуществления процедуры контроля качества
медицинской помощи в рамках переданных полномочий формы документации,
утвержденные приказом Минэкономразвития РФ от 30.04.2009г. №141 «О реализации
положений федерального закона «О защите прав юридических лиц и индивидуальных
предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и
муниципального контроля» и департамента здравоохранения Воронежской области от
28.09.2009г. №364 «О процедуре оформления результатов экспертизы качества оказания
медицинской помощи».
8. Приказ комитета по здравоохранению администрации Воронежской области и
территориального фонда обязательного медицинского страхования от 27.01.1997г. №12/19
«О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Воронежской
области» и приказ департамента здравоохранения Воронежской области от 21.10.2009г.
№528 «Об организации контроля качества медицинской помощи в департаменте
здравоохранения Воронежской области» считать утратившими силу.
9. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя
руководителя департамента здравоохранения Воронежской области М.В. Иванова.
Руководитель департамента
О.А. Богатищев
Приложение №1
к приказу департамента
здравоохранения
Воронежской области
от30.12.2009г. № 941
Положение
о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи
в Воронежской области
I. Общие положения
1.1. Настоящее положение, разработанное в соответствии с Основами
законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Федеральным
законом "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при
осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля",
Федеральным законом "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской
Федерации", Федеральным законом "О защите прав потребителей" и иными
нормативными правовыми актами, устанавливает общие организационные и
методические принципы ведомственного контроля качества медицинской помощи,
предоставляемой населению в организациях здравоохранения Воронежской области
независимо от их организационно-правовой формы.
1.2. Качество медицинской помощи - это соответствие оказанной медицинской
помощи установленным медицинским стандартам, технологии ее оказания и результатов
ее применения стандартным требованиям с учетом доступности, адекватности, научного и
материального потенциала медицинской организации, а также экономических нормативов
и удовлетворенности пациента полученной медицинской услугой.
Целью осуществления ведомственного контроля качества медицинской помощи
является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого
объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и
материально-технических ресурсов здравоохранения и применения совершенных
медицинских технологий.
1.3. Объектом контроля является медицинская помощь, оказываемая в медицинских
учреждениях всех видов собственности, расположенных на территории Воронежской
области, порядок соблюдения которой проверяется, и представляющая собой комплекс
профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий,
проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов.
1.4. Субъект контроля качества медицинской помощи - департамент
здравоохранения Воронежской области.
1.5. Предмет контроля - соответствие характеристик фактической медицинской
помощи совокупности установленных свойств и признаков медицинской помощи.
1.6. Контроль качества медицинской помощи (далее - КМП) - определение
соответствия качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным
стандартам в сфере здравоохранения.
К задачам контроля качества медицинской помощи относятся:
- раннее выявление и предупреждение врачебных ошибок и недостатков при
оказании медицинской помощи;
- снижение риска прогрессирования имеющегося заболевания и возникновения
нового заболевания;
- обеспечение безопасности лечебно-диагностического процесса;
- рациональное использование имеющихся ресурсов;
- обеспечение удовлетворенности пациента.
Контроль работы медицинского персонала включает:
- анализ медицинской документации;
- анализ хода терапевтического лечения;
- разбор случаев хирургического вмешательства;
- оценку использования лекарственных средств;
- анализ использования препаратов крови;
- анализ использования лечебного питания;
- анализ использования параклинических служб.
При анализе качества медицинской помощи исследуют три компонента:
- анализ медицинских технологий (качество процесса);
- профессиональные качества медицинского персонала, обеспеченность
медицинским оборудованием, условия пребывания в организации и финансирование
(качество, структуру);
- анализ результатов (качество результатов).
1.7. Система контроля КМП - это совокупность взаимосвязанных структурных
элементов и функциональных механизмов контроля, обеспечивающая получение
необходимой информации в целях принятия управленческих решений, направленных на
улучшение качества медицинской помощи.
Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включает
следующие элементы:
- оценку состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов
лечебно-профилактического учреждения;
- экспертизу процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;
- изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой
здравоохранения;
- расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность
медицинской помощи;
- выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов,
оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и
эффективности медицинской помощи;
- подготовку рекомендаций для руководителей организаций здравоохранения и
органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных
ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности
медицинской помощи;
- выбор наиболее рациональных управленческих решений и проведение оперативных
корректирующих воздействий;
- контроль реализации управленческих решений.
II. Организация и порядок проведения ведомственного
контроля качества медицинской помощи
2.1. Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется
экспертным путем должностными лицами департамента здравоохранения Воронежской
области, должностными лицами организаций здравоохранения и органов управления
здравоохранением, врачебными комиссиями, главными штатными и внештатными
специалистами государственной и муниципальной систем здравоохранения. В
необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники
высших учебных заведений, научных и других организаций.
2.2. На уровне организаций здравоохранения экспертиза качества медицинской
помощи является функцией руководителей структурных подразделений (первый уровень
экспертизы), заместителей руководителя организации по клинико-экспертной работе,
медицинской части, амбулаторно-поликлинической помощи (второй уровень экспертизы),
врачебной комиссией (третий уровень экспертизы).
Заместители руководителя медицинской организации проводят экспертизу при
осуществлении контроля качества и эффективности профилактических, лечебных и
реабилитационных мероприятий и оценку обоснованности назначения лекарственных
средств.
Врачебная комиссия медицинской организации проводит экспертизу при
осуществлении контроля качества и эффективности лечебно-диагностических
мероприятий, в том числе оценку обоснованности и эффективности назначения
лекарственных средств, а также участвует в рассмотрении обращений граждан по
вопросам качества лечебно-диагностических мероприятий.
Объем работы врачебной комиссии определяется в соответствии с
приказами Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.09.2008г.
№513н «Об организации деятельности врачебных комиссий медицинских организаций» и
от 22.05.2009г. №269н «О внесении изменений в порядок организации деятельности
врачебной комиссии медицинской организации, утвержденный приказом МЗ и СР РФ от
24.09.2008г. №513н «Об организации деятельности врачебных комиссий медицинских
организаций».
2.3. Экспертиза качества медицинской помощи - это исследование случая (случаев)
оказания медицинской помощи, выполняемое экспертом
по контролю качества
медицинской помощи, основными задачами которого являются: выявление врачебных
ошибок, описание ошибок, описание их реальных и возможных последствий, выяснение
причин их возникновения, обоснование рекомендаций по их предотвращению в будущем.
Экспертиза качества медицинской помощи включает исследование качества
выполнения медицинских технологий, адекватности использования ресурсов, степени
риска возникновения осложнений, удовлетворенности пациента. Экспертиза, как правило,
проводится по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного,
медицинской карте амбулаторного больного и др.). При необходимости может быть
проведена и очная экспертиза.
Экспертизы КМП подразделяются на:
- первичные;
- повторные;
- выборочные;
- текущие;
- тематические;
- целевые;
- проспективные;
- ретроспективные.
Первичная экспертиза - это первое исследование состояния КМП для заключения об
обеспечении гражданина гарантиями медицинской помощи надлежащего качества.
Повторная экспертиза КМП, осуществляемая параллельно или последовательно с
первой тем же методом другим специалистом до момента формирования окончательного
заключения, выводов и рекомендаций (метаэкспертиза). В процессе метаэкспертизы
проводится сопоставление мнения специалистов о принципах лечения и диагностики с
целью выработки согласованного между экспертами мнения о врачебных ошибках и их
следствиях.
Повторная экспертиза КМП проводится в случаях, когда заключения, выводы и
рекомендации эксперта признаны необоснованными или вызывают сомнения. При
назначении повторного исследования КМП эксперту вновь задаются вопросы, по которым
уже имеются первичное заключение, выводы и рекомендации.
Выборочная экспертиза КМП - это экспертиза, проводимая на основании результатов
каких-либо действий пациентов и врачей (жалобы на оказание или результаты помощи,
неудовлетворенность использованием ресурсов, претензии к объективности оценки
профессиональной деятельности и др.). Выборочный контроль осуществляется
соответствующими руководителями или комиссиями на основании статистического
метода случайной выборки.
Текущие и тематические экспертизы относятся к превентивным мероприятиям по
управлению КМП, соблюдению его гарантий и должны учитываться при оценке
эффективности деятельности экспертных групп.
Для достижения репрезентативных результатов текущей экспертизе следует
подвергать не менее 10% историй пациентов, получавших и/или получающих
медицинскую помощь в данной медицинской организации, ее подразделении или у
конкретного врача. Отбор медицинских технологических документов, т.е. документов,
отражающих процесс медицинской помощи на определенном этапе, осуществляется
случайным образом.
Тематическая экспертиза - это исследование совокупности случаев оказания
медицинской помощи, имеющей какой-либо общий признак: нозологическую форму, вид
осложнений, особенности течения заболевания, выявленные ранее случаи ненадлежащего
КМП, оказанной определенным врачом.
Целевой экспертизой является экспертиза, проводимая в случаях:
- необходимости подтверждения надлежащего объема и качества медицинской
помощи в случае сомнений, возникших при первичном экспертном контроле;
- письменной жалобы пациента, его родственников или страхователя;
- летального исхода;
- инвалидизации пациента.
Проспективная экспертиза проводится с целью контроля обеспечения гарантий КМП
в процессе оказания медицинской помощи или необходимости активно ограничить
влияние врачебных ошибок на КМП до момента ее завершения конкретным больным.
Ретроспективная экспертиза имеет задачей оценить использование организацией ее
возможностей для оказания медицинской помощи надлежащего качества и определить
условия предотвращения типичных врачебных ошибок в будущем.
По численности и составу исполнителей экспертиза КМП подразделяется на:
- единоличную;
- комиссионную;
- комплексную.
Единоличную экспертизу проводит один эксперт КМП при анализе совокупности
технологических медицинских документов, когда каждому члену группы, экспертов КМП
предоставляется определенное их количество.
Комиссионная экспертиза КМП проводится группой специалистов, которые
анализируют один случай оказания медицинской помощи. Членами этой группы могут
быть врачи-эксперты разных или одной специальности.
Комплексная экспертиза КМП - экспертиза с привлечением в комиссию к врачамэкспертам специалистов немедицинских специальностей (юристов, экономистов,
инженеров по медицинскому оборудованию и т.п.) с целью подготовки обоснованного
заключения, выводов и рекомендаций.
Различают плановые и внеплановые экспертизы.
Плановая экспертиза осуществляется в соответствии с заранее утвержденным на год
планом, предусматривающим эту работу не реже одного раза в квартал в определенные
периоды, в определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи,
отобранных статистическими способами. Плановой экспертизе должно быть подвергнуто
не менее 5% всех случаев оказания медицинской помощи за проверяемый период.
Внеплановая экспертиза проводится в случае обращения пациента или лица,
представляющего его интересы, а также в случаях выявления грубых и частых нарушений
в медицинском учреждении.
Основанием для внеплановых проверок являются:
- нарушение нрав граждан в части объема и качества медицинской помощи;
- причинение вреда жизни и здоровью пациентов при оказании медицинской
помощи;
- необоснованный отказ в оказании медицинской помощи;
- дефекты в оказании медицинской помощи;
- применение нещадящих методов лечения при возможности их исключения;
- расхождения в диагнозах при поступлении и при выписке, расхождения в диагнозах
клиническом и патологоанатомическом;
- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
- случаи с удлиненными или укороченными сроками лечения по сравнению с
нормативами;
- злоупотребления со стороны медицинских работников при проведении экспертизы
временной нетрудоспособности;
- повторная госпитализация по поводу одного и того же заболевания в течение
месяца;
- злоупотребления со стороны медицинских работников, нарушения режима и
условий лечения, нарушения прав пациентов в части информирования о диагнозе,
возможных рисках, последствиях и результатах лечения;
- отсутствие, дефекты оформления, предоставление недостоверной медицинской,
статистической, финансовой информации.
Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным
законченным в конкретном подразделении случаям.
2.4. Экспертному контролю обязательно подлежат:
- случаи летальных исходов;
- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;
- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;
- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в
течение месяца;
- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или
временной нетрудоспособности);
- случаи с расхождением диагнозов;
- случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников. Все прочие
случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть
подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом
«случайной» выборки.
2.5. В течение месяца заведующий стационарным подразделением проводит
экспертизу не менее 50% законченных случаев, заведующий амбулаторнополиклиническим подразделением – не менее 10% законченных случаев; заместители
руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, медицинской части,
амбулаторно-поликлинической помощи - не менее 30-50 экспертиз. Объем работы
врачебных комиссий медицинской организации определяется задачами в области
обеспечения качества и эффективности медицинской помощи, поставленными как данным
лечебно-профилактическим учреждением, так и вышестоящими органами управления
здравоохранением.
2.6. Экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному
предусматривает сопоставление ее со стандартами, которые должны содержать
унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также
требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах
болезней.
Ведущая роль при экспертизе качества медицинской помощи принадлежит
заключению эксперта, который, кроме выполнения стандартов, учитывает все
особенности данного индивидуального случая.
2.7. На каждый случай экспертной оценки в медицинской организации заполняется
"Карта оценки качества медицинской помощи стационарного больного" или "Карта
оценки качества медицинской помощи амбулаторного больного". Ежемесячно в каждом
структурном подразделении медицинской организации заполняется «Акт экспертного
контроля качества медицинской помощи в структурном подразделении». В результате их
статистической обработки рассчитываются показатели, характеризующие качество и
эффективность медицинской помощи.
Для оценки качества стационарной помощи используются:
- больничная летальность;
- процент осложнений;
- внутрибольничная инфекционная заболеваемость;
- процент выздоровления;
- оперативная активность;
- частота совпадения клинического и патологоанатомического диагноза;
- длительность госпитализации;
- число повторных госпитализаций и др.
Для оценки амбулаторной помощи используются:
- частота совпадения поликлинического и больничных диагнозов;
- первичный выход на инвалидность;
- динамика групп инвалидности в течение года;
- восстановление трудоспособности;
- уровень госпитализации;
- время ожидания госпитализации;
- смертность на дому;
- выявляемость заболеваний на ранних стадиях;
- частота выявления заболеваний в поздних стадиях;
- число вызовов скорой медицинской помощи;
- уровень диспансерного охвата;
- время ожидания приема врача в поликлинике;
- способность врачей обеспечить медицинские услуги в соответствии с
установленным временем;
- количество случаев отмены приема у врача;
- удовлетворенность пациента результатом лечения;
- отношение медицинского персонала к пациенту;
- условия пребывания в ЛПУ и др.
2.8. Набор показателей, характеризующих оценку качества медицинской помощи,
утверждается департаментом здравоохранения Воронежской области.
2.9. При оценке работы структурного подразделения, организации здравоохранения,
а также здравоохранения муниципального образования показатели качества и
эффективности медицинской помощи дополняются показателями деятельности
организации здравоохранения и состояния здоровья населения, такими как
распространенность и поздняя выявляемость социально значимых заболеваний,
первичный выход на инвалидность и смертность лиц трудоспособного возраста,
инвалидность в детском возрасте, эффективность реабилитации больных и инвалидов,
охват новорожденных скринингом на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз, детей
раннего возраста - аудиологическим скринингом, показатели абортов, младенческой и
детской смертности и другими.
2.10. Информация, полученная в результате оценки качества и эффективности
медицинской помощи, доводится до сведения руководителей организации
здравоохранения и органов управления здравоохранением и является предметом
обсуждения среди сотрудников.
2.11. Алгоритм экспертизы качества представляет собой последовательность
действий с описанием результатов анализа каждого этапа ее проведения. Основные
процедуры анализа качества медицинской помощи:
- оценка качества анамнеза и диагностических процедур;
- оценка постановки и обоснования диагноза;
- оценка консультаций специалистов;
- оценка набора лечебных мероприятий;
- оценка достигнутого результата;
- оценка удовлетворенности пациента.
Независимо от видов и предназначения экспертиз КМП, метода их проведения, они
должны завершаться экспертным заключением.
Заключение подписывается экспертом и лицом, уполномоченным руководством
организации. При несогласии организации с результатами экспертизы оформляется
протокол разногласий в течение 10 дней. При несогласии медицинской организации с
окончательными результатами экспертизы они могут быть обжалованы в третейском суде,
в том числе с помощью повторной экспертизы.
Структура экспертного заключения имеет три части: вводную, основную и
завершающую.
Во вводную часть заключения переносятся процессуальные основания ее
проведения, а также:
- краткие обстоятельства дела, по которому назначена экспертиза;
- описание обстоятельств дела, имеющих отношение к исследованию;
- сведения о лице, назначившем экспертизу, правовых основаниях для назначения
экспертизы, исходные данные о лице (или лицах), производящем экспертизу (фамилия,
имя, отчество, экспертная квалификация, вид экспертизы и др.);
- описание материалов экспертизы;
- вопросы, вынесенные на разрешение эксперта (без каких-либо изменений их
формулировок);
- указание на вид экспертизы (основная, дополнительная, повторная, комплексная,
комиссионная и др.);
- дата экспертизы;
- наименование организации и подразделения, где оказана помощь;
- Ф.И.О. пациента, №№ медицинской документации;
- Ф.И.О. лечащего врача;
- клинический диагноз;
- анализируемые документы и их номера;
- время и место лечения;
- исход медицинской помощи;
- Ф.И.О. эксперта.
В основной части заключения описывается состояние представленных на экспертизу
материалов, излагается процесс исследования с описанием его методики, дается научное,
логически обоснованное объяснение выявленных диагностических и идентификационных
признаков. Если экспертиза была комплексная, то она завершается синтезирующей
частью, где эксперты (специалисты в разных родах или методах экспертизы) обобщают
раздельно полученную информацию для формулировки общих ответов на поставленные
вопросы. При невозможности ответа на вопрос эксперт в основной части заключения
должен указать причины отказа.
В заключении отражается:
- своевременность и полнота диагностических мероприятий (качество сбора жалоб
пациента, анамнеза заболевания, описания объективного статуса, лабораторных
исследований, функциональных и инструментальных исследований и т.п.);
- оценка лечащим врачом и заведующим отделением полученных данных;
- своевременность и обоснованность проведения консультаций и консилиумов;
- правильность и точность установленного диагноза, соответствие его МКБ-10;
- полнота и своевременность оказания медицинской помощи (время начала лечения с
момента обращения пациента, назначение и смена режима активности пациента, диеты и
режима питания, адекватность лечения, интенсивность лечения, документальное
подтверждение получения пациентом всех назначений врача, обоснованность
госпитализации,
возможность
использования
других
лечебно-диагностических
технологий, в том числе, малоинвазивных, стационарозамещающих, степень достижения
результатов при выписке пациента и т.п.);
- оценка качества ведения медицинской документации;
- оценка деятельности врача по экспертизе временной нетрудоспособности;
предполагаемые причины имеющихся недостатков и предложения по их
устранению.
В основной части заключения выделяются наиболее значимые врачебные ошибки и
перечисляются их следствия, указываются необеспеченные гарантии надлежащего КМП и
их причины.
Завершающую часть заключения составляют экспертные выводы и рекомендации.
Экспертные выводы оформляются в виде ответов экспертов на поставленные вопросы,
базирующиеся на данных в основной части заключения и не допускающие
неоднозначного толкования. Экспертные рекомендации являются предложениями
экспертов по устранению врачебных ошибок, их причин и следствий, т.е.
мотивированными предложениями по обеспечению гарантий надлежащего КМП. Если
при исследовании КМП эксперт установит обстоятельства, имеющее отношение к
обеспечению медицинской помощью надлежащего качества, по поводу которых ему не
были поставлены вопросы, он вправе указать на них в своем заключении.
Выводы, которые эксперт приводит по своей инициативе, излагаются в конце
заключения.
Экспертное заключение может быть иллюстрировано таблицами, диаграммами и
другими наглядными материалами, которые должны рассматриваться составными
частями заключения. Текст заключения, выводы и рекомендации подписываются
экспертом, выполнившим экспертизу. При производстве комиссионных и комплексных
экспертиз КМП, если члены экспертной группы пришли к общему выводу, то они
подписывают его все. При разногласиях между экспертами каждый эксперт дает свое
заключение.
2.12. При осуществлении контроля за соблюдением стандартов медицинской
помощи в медицинских организациях, в соответствии с переданными полномочиями
Российской Федерации, департамент здравоохранения Воронежской области
руководствуется требованиями:
- к организации медицинской помощи в соответствии с приказом МЗ и СР РФ от 13
октября 2005 года №633 "Об организации медицинской помощи";
- к порядку организации оказания первичной медико-санитарной помощи в
соответствии с приказом МЗ и СР РФ от 29 июля 2005 года №487 "Об утверждении
порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи";
- к порядку оказания скорой медицинской помощи в соответствии с приказом МЗ и
СР РФ от 1 ноября 2004 года №179 "Об утверждении порядка оказания скорой
медицинской помощи";
- к организации специализированной медицинской помощи в соответствии с видами
и стандартами, устанавливаемыми МЗ и СР РФ;
- к организации медико-социальной помощи гражданам, страдающим социально
значимыми заболеваниями, в соответствии с видами и объемами, устанавливаемыми МЗ и
СР РФ;
- к порядку оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в
соответствии с приказом МЗ и СР РФ от 1 апреля 2005 года №249 "Об организации
внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан";
- к порядку оказания санаторно-курортной помощи в соответствии с Методическими
указаниями "Медицинские показания и противопоказания для санаторно-курортного
лечения взрослых и подростков", утвержденными приказом МЗ и СР РФ 22 декабря 1999
года №99/227 и другими нормативными правовыми актами в сфере здравоохранения.
2.13. При осуществлении контроля за соблюдением стандартов медицинской
помощи выполняются:
- проведение проверок соблюдения стандартов медицинской помощи;
- получение и анализ сведений о соблюдении стандартов медицинской помощи;
- сбор и сводный анализ обращений граждан и организаций с жалобами на
несоблюдение стандартов медицинской помощи.
2.14. Методика изучения удовлетворенности медицинской помощью утверждается
департаментом здравоохранения Воронежской области.
2.15. Контроль за соответствием качества медицинской помощи осуществляется
следующими
структурными
подразделениями
департамента
здравоохранения
Воронежской области:
- отделом лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности;
- отделом экспертизы качества оказания медицинской помощи;
- отделом организации медицинской помощи взрослому населению;
- отделом оказания лечебно-профилактической помощи матерям и детям;
- отделом организации лекарственного обеспечения.
2.16. Руководитель структурного подразделения, осуществляющего контроль за
соблюдением стандартов медицинской помощи, в течение одного рабочего дня готовит
проект приказа о проведении мероприятия по контролю (для каждого мероприятия),
которое утверждается руководителем департамента здравоохранения Воронежской
области.
В приказе указываются:
- номер и дата приказа о проведении мероприятия по контролю;
- наименование органа исполнительной власти Воронежской области;
- фамилия, имя, отчество и должность лица (лиц), уполномоченного на проведение
мероприятия по контролю;
- наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального
предпринимателя, в отношении которых проводится мероприятие по контролю;
- цели, задачи и предмет проводимого мероприятия по контролю;
- правовые основания проведения мероприятия по контролю, в том числе
нормативные правовые акты, обязательные требования которых подлежат проверке;
- дата начала и дата окончания мероприятия по контролю.
2.17. Мероприятие по контролю проводится в строгом соответствии со сведениями,
указанными в приказе, должностным лицом (лицами), которое указано в приказе о
проведении мероприятия по контролю. В том случае, если при проведении мероприятий
по контролю требуется осуществление исследований (испытаний), экспертиз,
привлекаются в установленном порядке научные, иные организации, ученые и
специалисты.
Продолжительность плановых и внеплановых мероприятий по контролю не должна
превышать один месяц. В исключительных случаях, связанных с необходимостью
проведения специальных исследований (испытаний), экспертиз со значительным объемом
мероприятий по контролю, на основании мотивированного предложения должностного
лица, осуществляющего мероприятие по контролю, руководителем органа
исполнительной власти или его заместителем срок проведения мероприятия по контролю
может быть продлен, но не более чем на один месяц.
2.18. Медицинская организация или индивидуальный предприниматель обязаны
представлять в ходе проведения контрольных мероприятий документы, необходимые для
исполнения проверяющими лицами приказа руководителя департамента здравоохранения
Воронежской области о проведении мероприятия по контролю.
2.19. По результатам мероприятия по контролю должностным лицом
(лицами) департамента здравоохранения Воронежской области, осуществляющим
проверку, на каждый случай экспертной оценки заполняется «Акт проверки качества
оказания медицинской помощи», разработанный и утвержденный приказом департамента
здравоохранения Воронежской области, в двух экземплярах.
К акту прилагаются протоколы (заключения) проведенных исследований
(испытаний) и экспертиз, объяснения должностных лиц, работников, на которых
возлагается ответственность за нарушения обязательных требований, и другие документы
или их копии, связанные с результатами мероприятия по контролю.
Один экземпляр акта с копиями приложений вручается руководителю юридического
лица или его заместителю и индивидуальному предпринимателю или их представителям
под расписку либо направляется посредством почтовой связи с уведомлением о вручении,
которое приобщается к экземпляру акта, остающемуся в деле о проведении мероприятий
по контролю.
2.20. Учет мероприятий по контролю осуществляют подразделения департамента
здравоохранения Воронежской области, поименованные в п. 2.15. данного раздела.
III. Заключение
3.1. Ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи
является основным видом контроля, наиболее приближенным к специалистам,
оказывающим медицинскую помощь. Его результаты используются и сопоставляются с
данными вневедомственной экспертизы.
3.2. Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут быть
использованы для дифференцированной оплаты труда медицинских работников.
Приложение № 2
к приказу департамента
здравоохранения
Воронежской области
от 30.12.2009г. № 941
Карта
оценки качества медицинской помощи
стационарного больного.
Отделение_____________________________________________________
ФИО лечащего врача____________________________________________
ФИО больного__________________________________________________
Медицинская карта стационарного больного №______________________
Обоснованность госпитализации__________________________________
Повторная госпитализация в течение месяца________________________
Совпадение (расхождение) диагнозов направившего учреждения и
стационара____________________________________________________
Своевременность, полнота и обоснованность обследования, соответствие
медицинским стандартам________________________________________
______________________________________________________________
Своевременность, адекватность и полнота лечения, соответствие
медицинским стандартам _______________________________________
______________________________________________________________
Наличие ятрогенных осложнений_________________________________
Соответствие сроков госпитализации медицинским стандартам________
______________________________________________________________
Качество проведения экспертизы нетрудоспособности_______________
______________________________________________________________
Степень достижения результатов оказания медицинской помощи______
______________________________________________________________
Совпадение (расхождение) диагнозов патологоанатомического и
клинического__________________________________________________
Качество оформления медицинской документации___________________
______________________________________________________________
Заключение заведующего отделением______________________________
______________________________________________________________
Заключение заместителя главного врача____________________________
______________________________________________________________
Дата__________________________________________________________
Приложение № 3
к приказу департамента
здравоохранения
Воронежской области
от 30.12.2009г. № 941
Карта
оценки качества медицинской помощи
в амбулаторного больного.
Отделение_____________________________________________________
ФИО лечащего врача____________________________________________
ФИО больного__________________________________________________
Адрес больного_________________________________________________
Место работы (учебы), должность_________________________________
Медицинская карта амбулаторного больного №_____________________
Диагноз, обоснованность и правильность формулировки______________
______________________________________________________________
Полнота и своевременность обследования, соответствие медицинским
стандартам____________________________________________________
Полнота и своевременность лечения, соответствие медицинским
стандартам____________________________________________________
Наличие ятрогенных осложнений_________________________________
Качество диспансеризации_______________________________________
Качество проведения экспертизы нетрудоспособности________________
______________________________________________________________
Своевременность госпитализации_________________________________
Совпадение (расхождение) поликлинического и больничных
диагнозов_____________________________________________________
Степень достижения результатов оказания медицинской помощи______
______________________________________________________________
Качество оформления медицинской документации___________________
______________________________________________________________
Заключение заведующего отделением______________________________
______________________________________________________________
Заключение заместителя главного врача____________________________
______________________________________________________________
Дата__________________________________________________________
Приложение № 4
к приказу департамента
здравоохранения
Воронежской области
от 30.12.2009г. № 941
Акт
экспертного контроля качества медицинской помощи в структурном подразделении.
Структурное подразделение______________________________________
Анализируемый период__________________________________________
Проведено случаев оказания медицинской помощи, всего_____________,
Из них подвергнуто экспертизе____________________________________
Признано дефектными___________________________________________
Причины дефектов______________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Заключение заведующего отделением______________________________
______________________________________________________________
Заключение заместителя главного врача____________________________
______________________________________________________________
Заключение врачебной комиссии__________________________________
______________________________________________________________
Принятые управленческие решения________________________________
______________________________________________________________
Подписи должностных лиц:______________
______________
______________
______________
Дата
Приложение №5
к приказу департамента
здравоохранения
Воронежской области
от 30.12.2009г. № 941
Положение об эксперте
по контролю качества медицинской помощи.
1. Общие положения.
Экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием,
получивший подготовку по врачебной специальности и имеющий стаж работы по ней не
менее 10 лет, высшую квалификационную категорию по профильной специальности или
ученую степень.
Эксперт проводит работу по экспертизе качества медицинской помощи на основании
распорядительных документов департамента здравоохранения Воронежской области.
Эксперт – лицо, обладающее специальными знаниями, которое привлекается для
проведения экспертизы в целях получения квалифицированного заключения.
Экспертиза качества медицинской помощи проводится в медицинских организациях
штатными и внештатными экспертами, имеющими соответствующую квалификацию.
На время проведения экспертизы медицинская организация обязана предоставить
эксперту необходимую документацию, в том числе, из архива на срок до 10 дней. Эксперт
имеет право по согласованию с руководством организации осуществить обход
подразделений с целью осмотра пациентов и анализа условий их пребывания в
организации. Медицинская организация обязана обеспечить эксперту свободное
ознакомление с деятельностью учреждения.
Эксперт в своей работе руководствуется действующими законодательными актами
Российской Федерации, иными нормативно-правовыми документами, регулирующими
правоотношения в системе экспертизы качества медицинской помощи, Положением о
системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи на территории
Воронежской области, Положением о системе ведомственного контроля качества
медицинской помощи в организациях здравоохранения Воронежской области и
настоящим Положением.
Действия эксперта не должны противоречить профессиональной этике и
медицинской деонтологии.
Эксперт для подтверждения своих полномочий должен иметь предписание на
проведение экспертизы с указанием срока его действия.
Основной задачей эксперта является оценка правильности выбора
медицинской технологии, сроков и качества оказываемых медицинских услуг
установленным медицинским стандартам.
2. Организация работы эксперта.
Время работы эксперта согласуется организацией, привлекшей его к проведению
экспертизы, с администрацией учреждения по основному месту работы эксперта.
При необходимости на время проведения экспертизы эксперт освобождается от
основной работы на основании приказа руководителя учреждения по запросу
организации, привлекающей эксперта к проведению экспертизы.
Эксперт осуществляет экспертизу в соответствии с полученным предписанием на
проведение экспертной проверки с соблюдением единых принципов и технологии
ведомственного контроля качества медицинской помощи, принятых на территории
Воронежской области.
Эксперт может проводить экспертизу только по своей основной медицинской
специальности в пределах компетенции, определенной сертификатом специалиста.
Эксперт проводит экспертизу индивидуально или совместно с другими экспертами.
Эксперт обосновывает необходимость экспертной оценки в соответствии с
выявленными дефектами, четко формулирует цели и задачи предстоящей экспертизы и
согласовывает ее с руководством лечебно-профилактического учреждения.
Обязательному экспертному контролю подлежат:
- неблагоприятные исходы заболеваний, связанные с недостатками в проведении
медицинских мероприятий;
- жалобы пациентов или страхователей на низкое качество и культуру оказания
медицинской помощи;
- наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи отдельными
специалистами, подразделениями, учреждениями.
3. Права, обязанности и ответственность эксперта.
Эксперт имеет право:
- проводить экспертизу на местах в соответствии с установленным порядком;
- пользоваться документами, необходимыми для оценки экспертного случая;
- отказаться от дальнейшего проведения экспертизы с уведомлением
направляющей стороны о конкретных причинах своего отказа;
- участвовать в подготовке претензионных и исковых материалов для
рассмотрения их дополнительной экспертизой;
- при работе в группе экспертов оформлять особое мнение, отличающееся от
мнения других экспертов, по результатам контроля качества медицинской помощи и
требовать проведения дополнительной экспертизы;
- вносить предложения в компетентные органы по улучшению организации и
повышению качества медицинской помощи;
- получать сведения о выполнении своих рекомендаций и в случае, когда их
невыполнение
угрожает
здоровью
или
жизни
пациентов,
информировать
соответствующие инстанции;
- регулярно повышать свой профессиональный уровень.
Эксперт не имеет права:
- создавать препятствия основной деятельности организации;
- осуществлять экспертизу в медицинских учреждениях, с которыми находится в
трудовых или договорных отношениях, и участвовать в разборе экспертных случаев,
когда пациентом является его родственник или больной, в лечении которого эксперт
принимал участие.
Эксперт обязан:
- проводить экспертную оценку в присутствии уполномоченного представителя
экспертируемого учреждения здравоохранения;
- давать компетентную и объективную оценку качества медицинской помощи на
основе изучения медицинской документации, а в необходимых случаях - личного осмотра
пациентов;
- при необходимости ходатайствовать о привлечении к экспертизе других
экспертов;
- обсуждать с лечащим врачом и руководством учреждения здравоохранения
предварительные результаты экспертизы;
- готовить рекомендации по повышению уровня и качества оказания
медицинской помощи, улучшению работы специалистов и учреждений здравоохранения,
в том числе по устранению причин, вызвавших оказание пациентам медицинской помощи
ненадлежащего качества;
- готовить по результатам экспертизы соответствующее заключение, оформлять
результаты проверки актом установленной формы и предоставлять экземпляр акта
руководству учреждения здравоохранения по окончании проверки;
- отчитываться руководителю направляющей организации о результатах
работы с представлением акта экспертного контроля, в том числе информировать
руководителя департамента о выявленных нарушениях, связанных с выполнением
медицинским учреждением медицинской деятельности;
- не допускать разглашения сведений, составляющих врачебную тайну и
ставших ему известными при проведении медицинской экспертизы, а также результатов
экспертизы, кроме установленных законом случаев.
Эксперт в установленном порядке несет ответственность в пределах
своих полномочий и компетенции за качество и объективность проводимой экспертизы.
Эксперт в установленном порядке несет ответственность за
организацию медицинской экспертизы, а также превышение своих полномочий,
предоставленных ему законодательными и нормативными актами.