МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В КОРРЕКЦИИ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ИШЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТАХ (КЛИНИКО-Р300 СОПОСТАВЛЕНИЕ)

На правах рукописи
УДК 616.831-005.1-085.27
МАРЕМКУЛОВ
Азамат Русланович
МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
В КОРРЕКЦИИ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ
ПРИ ИШЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТАХ
(КЛИНИКО-Р300 СОПОСТАВЛЕНИЕ)
14.00.13 – «Нервные болезни»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
2
Работа выполнена в ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами
Президента Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор
Шмырев Владимир Иванович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор
Селезнев Александр Николаевич
доктор медицинских наук,
профессор
Мартынов Михаил Юрьевич
Ведущее учреждение:
ФГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.
М.Ф. Владимирского МЗ и СР Московской области» (МОНИКИ)
Защита состоится «_____» _________________________ 2008г. в _____ часов на
заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский
государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу:
127006, город Москва, улица Долгоруковская, дом 4, строение 7 (кафедра истории
медицины).
Почтовый адрес: 127473, город Москва, улица Делегатская, дом 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава по
адресу: 127206, город Москва, улица Вучетича, дом 10-а.
Автореферат разослан «_____» _________________________ 2008г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук,
доцент
Хохлова Татьяна Юрьевна
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Цереброваскулярная патология, особенно развивающаяся остро,
представляет собой одну из наиболее актуальных проблем медицинской
науки, что связано, в первую очередь, с ее распространенностью и
отсутствием четкой тенденции к снижению заболеваемости (Ю.Я.
Варакин,
Н.В.
Верещагин,
2002).
Среди
трех
основных
причин
неинфекционной патологии, приводящей к смертности населения во всем
мире – сердечно-сосудистые, онкологические и цереброваскулярные
заболевания. Причем последним всегда уделялось наименьшее значение по
причине точки зрения на инсульт как на прогностически абсолютно
неперспективное состояние (Б.С Виленский, Н.Н. Аносов, 1980; М.А.
Пирадов, Н.В. Верещагин, 2002).
В последнее время исследуется большое количество препаратов для
лечения инсультов. Отечественный препарат карнитина хлорид оказывает
комплексное влияние на метаболизм мозга. Препарат восполняет запасы
эндогенного карнитина в структурах мозга, что позволяет удовлетворить
энергетические потребности нервной ткани в условиях гипоксии и
ишемии, оказывает нормализующее влияние на процессы окисления
жирных кислот, активного ионного транспорта, нейротрансмиссию, обмен
белков и липидов. Карнитин снижает уровень анаэробного гликолиза и
уменьшает выраженность лактатацидоза, достоверно тормозит перекисное
окисление
липидов,
ингибирует
цикл
арахидоновой
кислоты
с
уменьшением синтеза проагрегантных простагландинов (А.В. Гурин, 1997;
М.А. Пирадов, Н.В. Верещагин, 1999; В.И. Скворцова, 2006; З.А. Суслина,
2006). В остром периоде каротидного ишемического инсульта препарат
оказывает «пробуждающий» эффект у тяжелобольных, ускоряет регресс
очаговых неврологических симптомов (Б.С. Виленский, 2000; В.Г. Кукес,
1999; М.Д. Машковский, 1998; А.А. Старченко, 2002). Положительное
4
влияние карнитина хлорида проявляется даже при позднем его назначении,
со второго-третьего дня заболевания, что подтверждает его регенераторнорепаративное действие (Е.И. Гусев, В.М. Кузин, Т.И. Колесникова, П.Р.
Камчатнов, Е.Б. Петухов, Т.В. Себко, А.В. Анисимова, Т.Е. Попова, 2000;
Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, 2001).
Однако необходимо отметить, что влияние карнитина на процессы
восстановления когнитивных функций, нарушенных вследствие инфаркта
мозга каротидной локализации, с объективизацией данных исследования
при помощи когнитивных вызванных потенциалов, ранее детально не
изучалось.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Оценить эффективность карнитина хлорида в восстановлении
когнитивного дефицита у больных с ишемическим инсультом средней
степени тяжести.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить динамику когнитивных расстройств у больных с
ишемическим инсультом на фоне терапии карнитина хлоридом по данным
шкалы MMSE, теста Мюнстерберга, таблиц Шульте, теста 5 слов.
2. Проанализировать восстановление когнитивных нарушений у
больных с инфарктом головного мозга под воздействием карнитина
хлорида по данным Р300.
3.
Определить
действие
карнитина
хлорида
на
динамику
постинсультных очаговых неврологических расстройств.
4. Исследовать изменения функциональной активности головного
мозга у больных с ишемическим инсультом на фоне терапии карнитина
хлоридом по данным ЭЭГ.
5. Оценить степень инвалидизации больных с инфарктом головного
мозга при назначении карнитина хлорида.
5
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые на большой группе обследованных изучено и объективно, с
использованием метода когнитивных вызванных потенциалов, оценено
действие карнитина хлорида в отношении восстановления когнитивных
нарушений у пациентов, перенесших ОНМК средней степени тяжести по
ишемическому типу в каротидном бассейне.
Доказан более быстрый и существенный регресс дисфункции
познавательной деятельности и очагового неврологического дефицита при
включении в схему лечения инфаркта головного мозга карнитина хлорида.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Проведенное исследование позволило оценить выраженность и
динамику когнитивных расстройств, разработать эффективный метод
комплексной терапии ишемического инсульта, дающий возможность
ускорить восстановление очаговых неврологических и когнитивных
нарушений, вследствие чего снизить общие затраты на лечение пациентов
с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Карнитина хлорид в составе комплексной терапии ишемического
инсульта способствует более быстрому и полному восстановлению
когнитивных нарушений.
2. Назначение карнитина хлорида способствует ускорению регресса
очаговых неврологических нарушений.
3. Использование карнитина хлорида в ранних сроках инфаркта
головного мозга средней степени тяжести и в ходе последующей
реабилитации улучшает показатели социальной адаптации больных.
4. Изменение функциональной активности мозга по данным ЭЭГ и
параметров КВП представляет возможность оценить эффективность
действия карнитина хлорида при инфаркте головного мозга.
6
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ
Результаты исследования внедрены в работу неврологического
центра МУЗ Городская больница №2 «КМЛДО» города Краснодара.
ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА
Автором лично была проведена серия клинических обследований
(осмотров и
тестирований с оценкой когнитивной сферы и очагового
неврологического дефицита) 178 включенных в исследование пациентов,
перенесших каротидный ишемический инсульт средней степени тяжести.
В ходе сбора материала соискателем проводились анализ и оценка
результатов исследования биоэлектрической активности головного мозга,
полученных специалистами отделения функциональной диагностики
методами электроэнцефалографии и когнитивных вызванных потенциалов.
Диссертантом единолично написаны 2 печатные работы по теме
диссертации, остальные выполнены в соавторстве с вкладом соискателя
90%. Автором самостоятельно написан текст диссертации и автореферата,
подготовлены слайды для апробации и защиты.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ
Апробация
диссертации
состоялась
на
заседании
кафедры
неврологии ФГУ УНМЦ Управления делами Президента РФ 22 апреля
2008 года.
ПУБЛИКАЦИИ
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в том
числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 166 страницах печатного текста формата
А4 и состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием
материалов и методов исследования, изложением результатов собственных
исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и
списка
литературы, включающего 251
(168
отечественных
и 83
7
зарубежных авторов) источников. Диссертация содержит 48 таблиц и 37
рисунков (из них 27 диаграмм).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
И ОБСЛЕДУЕМЫХ БОЛЬНЫХ
Под нашим наблюдением в период с 2003 по 2007 год находилось
178 пациентов с ишемическим инсультом средней степени тяжести
каротидной локализации: 94 мужчины и 84 женщины в возрасте от 40 до
70 лет (табл. 1). Все больные были госпитализированы и проходили
лечение в неврологическом, профилированном для больных с острыми
нарушениями мозгового кровообращения, отделении городской больницы
№2 города Краснодара.
В основу работы положено
рандомизированное клиническое
исследование с использованием метода конвертов, выполненное в
соответствии с требованиями доказательной медицины.
поставленных
задач
все
обследуемые
пациенты
Для решения
были
разделены
случайным образом на две группы. В 1-ю (исследуемую) группу были
включены 92 пациента, 2-ю (контрольную) группу составили 86 пациентов
(см. табл. 1). Все пациенты получали комплексную терапию ишемического
инсульта
(антикоагулянты,
сернокислую
магнезию);
вазоактивные
при
средства,
необходимости
ноотропы,
гипотензивные,
антиаритмические, сахаропонижающие и уменьшающие спастичность
мышц; ЛФК, ФТЛ, ИРТ. Больным исследуемой группы дополнительно
назначался карнитина хлорид.
Критериями включения больных в исследование являлись: наличие
ишемического инсульта в каротидном бассейне, верифицированного на
основании как клинических данных, так и РКТ- и/или МРТ-картины;
поступление в стационар не позднее 12 часов от начала заболевания;
8
возраст от 40 до 70 лет. Критериями исключения были: полный регресс
неврологического дефицита в течение первых суток, тяжелая соматическая
патология,
онкологическая
патология,
выраженные
психические
нарушения, наличие ранее перенесенных ОНМК, существенный языковой
барьер, атеросклеротическая окклюзия одного или нескольких сосудов
БЦС более 75%.
Таблица 1
Распределение больных по полу и возрасту
Показатель
Карнитин (n=92)
Контроль (n=86)
p
Мужчины, n (%)
52 (56,55,2)
47 (54,45,4)
>0,1
Женщины, n (%)
40 (43,55,2)
39 (45,35,4)
>0,1
40-50 лет, n (%)
19 (20,74,2)
26 (30,25,0)
>0,1
51-60 лет, n (%)
34 (37,05,0)
35 (40,75,3)
>0,1
61-70 лет, n (%)
39 (42,35,2)
25 (29,14,9)
>0,05
Средний возраст, M±m
55,20,9 лет
53,81,0 лет
>0,1
В
исследовании
использовался
карнитина
карбокси-2-гидроксипропил)-триметиламмония
хлорид
хлорид)
–
(D,L-N(3препарат
отечественного производства, разрешенный к применению в медицинской
практике и выпускаемый серийно в виде 10% раствора для внутривенного
капельного применения, в ампулах по 5 мл. Назначалась доза 5 мл (500 мг)
в течение 10 дней внутривенно капельно на изотоническом растворе
хлорида натрия – в острейшем периоде; в последующем – по 5мл (500мг)
10% раствора внутрь после еды 1 раз в сутки, курсами по 10 дней каждые
два месяца, всего пять курсов. Использование препарата было основано на
биологических свойствах карнитина независимо от степени оксигенации
тканей активировать метаболизм жирных кислот, выработку энергии и
образование пластического материала с ускорением регенерации и
восстановлением функций ЦНС в целом, являясь антигипоксантом
9
прямого
действия,
корригировать
физиологические
митохондриальном
активизировать
способным
уровне
ферменты,
в
условиях
процессы
тканевой
непосредственно
(электрон-транспортную
облегчать
гипоксии
поступление
на
функцию,
кислорода),
восстанавливая аэробный энергетический обмен – при увеличении
продукции АТФ происходит последующее увеличение оксигенации (М.Д.
Машковский, 1998; З.А. Суслина, 2000; В.И. Скворцова, 2001).
Для оценки общего и соматического состояния были использованы
общеклинические методики, рутинное неврологическое обследование,
нейрофизиологическая диагностика. Кроме того, проводились РКТ- и/или
МРТ-исследование головного мозга, ТС сосудов БЦС. Общеклинические
исследования включали в себя аппаратное лабораторное обследование
(общий
анализ
крови,
коагулограмма,
липидный
состав
крови,
электролиты крови, глюкоза крови, расчётная осмолярность), Эхо-КГ и
ЭКГ. Неврологическое обследование заключалось в общем осмотре
больных, оценке неврологического статуса (стандартный неврологический
осмотр с оценкой по оригинальной шкале, шкале NIH-NINDS, индексам
Бартель и Рэнкина) и когнитивного дефицита (с помощью шкалы MMSE,
теста Мюнстерберга, таблиц Шульте, теста 5 слов). Нейрофункциональная
диагностика заключалась в проведении ЭЭГ и исследовании Р300.
У обследуемых пациентов несколько преобладала локализация очага
инфаркта мозга в правом каротидном бассейне: у 53 человек (57,5±5,2%) в
исследуемой группе и у 51 человека (59,3±5,3%) в контрольной группе.
При этом у большинства больных очаг инфаркта имел размеры 51-100 мм:
у 58 человек (63,1±5,1%) исследуемой и 54 человек (62,8±5,2%)
контрольной группы. По величине стеноза сосудов БЦС преобладало
сужение на 26-50%: у 48 человек (52,2±5,2%) исследуемой группы и 45
человек (52,6±5,4%) контрольной группы.
10
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Томографическое исследование проводилось на двух аппаратах:
вычислительном рентгеновском томографе третьего поколения «Somatom
AR SP» производства фирмы «Siеmens», Erlander-Германия, толщина
исследуемого слоя составляла 5 мм; и магнитно-резонансном томографе
«Marex MRI» производства фирмы «Durex», Израиль, с напряженностью
магнитного поля 0,1 Тесла.
2. Регистрация БЭА мозга и исследование КВП проводилось на
аппарате «Энцефалан-131-03» фирмы «Медиком-МТД», Таганрог-Россия.
При оценке когнитивного дефицита методом КВП использовались
усредненные нормы и возможные отклонения Р300 в соответствии с
возрастными категориями пациентов.
3. При триплексном сканировании сосудов БЦС использовался
прибор «Ангиодин» производства фирмы «Биосс», Россия, оснащенный
датчиками 4 и 8 МГц.
МЕТОДЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ
Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с
использованием пакета прикладных программ «Microsoft Excel 2000»,
«SPSS 12.0 for Windows», «GenStat» и руководств по медицинской
статистике; достоверность различий оценивалась с помощью t-критерия
Стьюдента; уровень значимости р<0,05 (В.А. Медик, М.С. Токмачев, Б.Б.
Фишман, 2000; В.М. Бенсман, 2002).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
ОБЩИЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ДЕФИЦИТ
Неврологический статус оценивался (табл. 2) по нескольким шкалам:
разработанной оригинальной и общепринятым. Средний суммарный балл
очагового неврологического дефицита в исследуемой группе по всем
используемым шкалам улучшился на 24,3-44,2% к 14-м суткам терапии и
11
на 37,8-59,3% через 1 год лечения; в контрольной группе соответствующие
показатели составили от 8,3% до 20,5% и от 16,7% до 33,3%.
Таблица 2
Показатели (балл (%)) улучшения неврологического дефицита
Груп-
Оригинальная
Шкала
Индекс
Шкала
пы
шкала
NIH-NINDS
Бартель
Рэнкина
боль-
14 дней
1 год
14 дней
1 год
1 год
14 дней
1 год
Иссле-
4,1
6,7
3,4
4,8
35,9
0,9
1,4
дуе-
(26,0±
(42,4±
(42,0±
(59,3±
(44,2±
(24,3±
(37,8±
мая
4,6)
6,0)
5,1)
6,0)
5,6)
4,5)
5,4)
Кон-
2,3
4,5
1,6
2,6
17,9
0,3
0,6
троль-
(14,6±
(28,5±
(20,5±
(33,3±
(32,4±
(8,3±
(16,7±
ная
3,8)
5,7)
4,4)
6,0)
5,4)
3,0)
4,3)
р
<0,001
<0,001
<0,005
<0,005
<0,01
<0,01
<0,005
ных
КОГНИТИВНЫЙ ДЕФИЦИТ
1. Показатели шкалы MMSE.
При оценке когнитивных нарушений по шкале MMSE уменьшение
выраженности когнитивных расстройств наблюдалось с 15,9±0,8 балла до
22,4±0,4 балла к 14-м суткам и до 24,2±0,5 балла спустя 1 год (p<0,001) в
исследуемой группе и с 16,1±0,8 балла до 19,0±1,0 баллов (p<0,05) к 14-м
суткам и до 21,2±0,6 балла (p<0,001) через 1 год в группе контроля. Таким
образом, когнитивный дефицит достоверно
уменьшился (рис. 1) в
исследуемой группе (p<0,001) к 14-м суткам на 6,5±0,3 балла и через 1 год
на 8,3±0,4 балла, а в контрольной группе на 2,9±0,1 балла (p<0,05) и на
5,1±0,3 балла (p<0,001) на 14-е сутки и через 1 год соответственно.
2. Результаты теста Мюнстерберга.
Анализируя
результаты,
были
полученные
вычислены
в
ходе
средние
исследования
баллы,
восприятия
составившие
для
12
исследуемой группы 0,85±0,18 балла (исходный), 1,85±0,16 балла (на 14-е
сутки) и 2,0±0,15 балла (спустя 1 год), а для контрольной группы
соответственно 0,91±0,18; 1,11±0,18; 1,32±0,17. То есть было достигнуто
достоверное (p<0,05) улучшение (см. рис. 1) восприятия в контрольной
группе на 1,00±0,11 балла к 14-м суткам и на 1,15±0,13 балла через 1 год, а
в группе контроля на 0,57±0,12 балла к 14-м суткам и на 0,66±0,14 балла
через 1 год.
3. Данные теста таблиц Шульте.
При определении нарушения внимания средние суммарные баллы
составили: для больных исследуемой группы (p<0,001) 7,7±0,4 балла;
12,4±0,5 балла; 12,6±0,4 балла, а для больных контрольной группы (p<0,01)
7,7±0,4 балла; 9,5±0,5 балла; 9,7±0,4 балла (исходные, через 14 дней, через
1 год показатели соответственно), следовательно выраженность нарушения
внимания достоверно (p<0,001) уменьшилась (см. рис. 1) на 4,7±0,6 балла к
14-м суткам и на 4,9±0,6 балла через 1 год (среди пациентов исследуемой
группы) и на 1,8±0,3 балла к 14-м суткам и на 2,0±0,1 балла через 1 год
(среди пациентов контрольной группы).
4. Показатели теста 5 слов.
Исследование нарушений памяти включало в себя проведение
теста 5 слов, выявившего снижение памяти в исследуемой группе у 48
человек (88,9±4,3%) при первичном обследовании, у 25 человек
(46,3±6,8%) на 14-е сутки, у 18 человек (33,3±6,4%) через 1 год и
соответственно в контрольной группе у 39 человек (88,6±4,8%), 33 человек
(75,0±6,5%), 30 человек (68,2±7,0%).
Анализируя полученные в ходе
исследования результаты, было выяснено (см. рис. 1) в исследуемой
группе достоверное (p<0,001) уменьшение количества пациентов с
нарушениями памяти на 42,6±6,7% на 14-е сутки и на 55,6±6,8% через 1
год; в контрольной группе соответствующие показатели оказались
равными 13,6±5,2% (p>0,05) и 20,4±6,1% (p<0,05).
13
8,30
6,50
4,70
4,90
2,10
1,00
2,80
1,15
0,65
1,00
Контроль
5 слов, 1 год
2,00
5 слов, 2
недели
1,80
Шульте, 1 год
0,66
Шульте, 2
недели
0,57
Мюнстерберг,
1 год
MMSE, 1 год
5,10
Мюнстерберг,
2 недели
Карнитин
2,90
MMSE, 2
недели
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Рис. 1. Динамика улучшения (в баллах) когнитивных нарушений.
5. Исследование Р300.
На основании комплексной оценки показателей Р300 определялась
динамика составляющих когнитивного дефицита (табл. 3 и 4). Исходно
все определяемые параметры были значительно нарушены как в
исследуемой, так и в контрольной группах: у более чем 70% страдали
восприятие и дифференцировка стимула, а около 90% имели нарушения
оперативной памяти и направленности внимания.
Оценка показателей Р300 через 14 дней выявила в исследуемой
группе нарушение оперативной памяти у 45 человек (48,9±5,2%),
опознавания стимула у 36 человек (39,1±5,1%), дифференцировки стимула
у 22 человек (23,9±4,4%), а направленного внимания у 37 человек
(40,2±5,1%); в контрольной группе соответствующие показатели составили
62 человека (72,1±4,8%), 54 человека (62,8±5,2%), 47 человек (54,6±5,4%) и
58 человек (67,4±5,1%). При исследовании через 1 год было выявлено, что
полученные показатели КВП не претерпели существенных изменений.
14
Таблица 3
Структура когнитивного дефицита по данным Р300
в исследуемой группе (N=92)
Показатели
Исходно
14 дней
1 год
р1
р2
ОП, n (%)
84 (91,3±2,9) 45 (48,9±5,2) 24 (35,3±5,8)
<0,001
>0,05
ВС, n (%)
68 (73,9±4,6) 36 (39,1±5,1) 24 (35,3±5,8)
<0,001
>0,1
ДС, n (%)
67 (72,8±4,6) 22 (23,9±4,4) 15 (22,1±5,0)
<0,001
>0,1
НВ, n (%)
81 (88,0±4,1) 37 (40,2±5,1) 26 (38,2±5,9)
<0,001
>0,1
Таблица 4
Структура когнитивного дефицита по данным Р300
в контрольной группе (N=86)
Показатели
Исходно
14 дней
1 год
р1
р2
ОП, n (%)
77 (89,5±3,3) 62 (72,1±4,8) 42 (67,7±5,9)
<0,01
>0,1
ВС, n (%)
62 (72,1±4,8) 54 (62,8±5,2) 35 (56,4±6,3)
>0,1
>0,1
ДС, n (%)
61 (70,9±4,9) 47 (54,6±5,4) 32 (51,6±6,3)
<0,05
>0,1
НВ, n (%)
77 (89,5±3,3) 58 (67,4±5,1) 40 (64,5±6,1)
<0,001
>0,1
Примечание к табл. 3 и 4: ОП – оперативная память; ВС – восприятие стимула; ДС –
дифференцировка стимула; НВ – направленное внимание; р1 – достоверность различия
исходных показателей и на 14-й день; р2 – достоверность различия показателей на 14-й
день и через 1 год.
При вычислении и сравнении средних суммарных показателей
нарушений
когнитивных
функций
(рис.
2)
выяснилось
более
существенное восстановление когнитивного дефицита в исследуемой
группе – 81,5±4,0% (исходный), 38,0±5,1% (на 14-е сутки) и 32,7±5,7%
(через 1 год) по сравнению с группой контроля – 80,5±4,2%, 64,2±5,2% и
60,1±5,7%.
15
80,5
100,0
75,0
50,0
25,0
0,0
64,2
60,1
Контроль
81,5
Исходно
(p>0,1)
Карнитин
32,7
38,0
Через 14 дней
(p<0,001)
Через 1 год
(p<0,005)
Рис. 2. Динамика когнитивных нарушений (в %) по данным Р300.
ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС
При исследовании эмоциональной сферы пациентов по шкале HADS
были получены результаты, указывающие на отсутствие клинически
выраженных депрессивных и тревожных состояний у обследуемых
больных; у некоторых пациентов имели место субклинические проявления
депрессивного и/или тревожного характера, что, очевидно, было связано с
внезапным
развитием
заболевания,
ограничивающего
свободу
жизнедеятельности больного. Исследования в динамике на 14-е сутки и
через 1 год после ОНМК выявили незначительное снижение уровня как
депрессии, так и тревоги в обеих (исследуемой и контрольной) группах
пациентов,
причем
достоверного
различия
показателей
между
результатами, полученными в исследуемой и контрольной группах
получено не было (p>0,1 и p>0,05).
ТОМОГРАФИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Динамика размеров очага инфаркта мозга оценивалась путем
проведения повторного РКТ или МРТ исследования: в первые-вторые
сутки и через 2 недели проводимого лечения.
Размеры
очага
инфаркта
мозга
у
большинства
пациентов
составляли 51-100 мм (58 человек (63,1±5,1%) в исследуемой группе и 54
16
человека (62,8±5,2%) в контрольной группе). Для оценки динамики были
вычислены средние суммарные размеры очага инфаркта мозга исходно и
через 14 дней проводимой терапии, составившие соответственно 69,6±2,9
мм и 46,1±4 мм (p<0,001) в исследуемой группе, а в контрольной группе
(p>0,05) 66,9±3,1 мм и 58,0±4,1 мм. Таким образом, средний размер очага
инфаркта головного мозга (рис. 3) в исследуемой группе на фоне
проводимой терапии с использованием карнитина хлорида уменьшился на
23,5 мм (33,8±5,0%), что достоверно лучше (p<0,001), чем в контрольной
группе, где размер очага ОНМК уменьшился лишь на 8,9 мм (13,3±3,7%).
33,8%
Карнитин
Контроль
13,3%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
35,0%
Рис. 3. Регресс среднего размера очага инфаркта мозга через 14 дней
(p<0,001).
ПОКАЗАТЕЛИ ЭЭГ
БЭА головного мозга у пациентов перед началом лечения
характеризовалась полиморфизмом и неустойчивостью фоновой ритмики,
наличием заостренного альфа-ритма, нерегулярных медленных колебаний,
билатерально синхронными волнами тета-ритма. Анализ данных ЭЭГ
через 14 дней лечения обнаружил явные положительные изменения
показателей БЭА у пациентов, получавших карнитина хлорид, которые
стойко сохранялись и при исследовании ЭЭГ через 1 год от начала
17
заболевания. В контрольной группе больных различия показателей на 14-е
суки
и
спустя
1
год
с
момента
заболевания
также
оказались
недостоверными, но в этой группе пациентов не было выявлено значимого
улучшения показателей БЭА в сравнении с исходными данными.
В
исследуемой группе больных регулярный альфа-ритм регистрировался у
83 человек (90,2±3,1%) при исследовании через 14 дней и у 65 человек
(95,6±2,5%) при исследовании через 1 год, а пароксизмальная активность у
22 человек (23,9±4,4%) и у 10 человек (14,7±4,3%) соответственно,
снизился уровень медленной дельта- и тета-активности. В контрольной
группе больных регулярный альфа ритм регистрировался через 14 дней
лечения у 64 человек (74,4±4,7%) и у 47 человек (75,8±5,4%) при
исследовании через 1 год, сохранялась медленная активность (дельта-ритм
у 49 человек (60,0±5,3%) и у 33 человек (53,2±6,3%), тета-ритм у 56
человек (65,1±5,1%) и у 38 человек (61,3±6,2%)) и пароксизмальная
наклонность (у 42 человек (48,8%) и у 27 человек (43,5±6,3%)
соответственно).
35,0
60,0
40,0
Карнитин
20,0
9,2
0,0
43,0
Через 14 дней
(p<0,001)
13,2
Контроль
Через 1 год
(p<0,001)
Рис. 4. Улучшение среднего суммарного балла показателей ЭЭГ.
Исходя из полученных результатов исследования, был вычислен
средний суммарный балл улучшения показателей БЭА головного мозга
18
(рис. 4), который составил в исследуемой группе 35,0±5,0% через 14 дней
и 43,0±6,0% через 1 год, а в контрольной группе 9,2±3,1% и 13,2±4,3%
соответственно.
ОБЩЕЕ И МЕСТНОЕ ВЛИЯНИЕ КАРНИТИНА ХЛОРИДА
Наряду с оценкой неврологического статуса пациентов и их
когнитивной деятельности на фоне лечения с использованием карнитина
хлорида, нами было отмечено следующее: во-первых, карнитина хлорид
улучшает работу миокарда (в исследуемой группе больных по данным
Эхо-КГ отмечено улучшение показателей сократимости миокарда у 23,9%
пациентов, а анализ ЭКГ выявил у 31,5% больных улучшение и
нормализацию
процессов
реполяризации
–
при
отсутствии
соответствующих изменений у пациентов контрольной группы); вовторых, карнитина хлорид, назначаемый как в виде внутривенной
инфузии, так и внутрь, не вызывает значимых изменений показателей
общего клинического и биохимического (мочевина, глюкоза, электролиты,
липидный состав) крови, коагулограммы, общего анализа мочи. Не было
зарегистрировано клинически значимых побочных эффектов со стороны
ЦНС, желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы; у 8%
пациентов имела место болезненность по ходу периферической вены во
время инфузии (исчезала при уменьшении скорости введения препарата); у
5% больных, исходно страдавших тяжелой гипертонической болезнью,
имело место повышение артериального давления на не более, чем на 20-25
миллиметров ртутного столба от исходного в период внутривенного
капельного введения карнитина.
Таким образом, можно сделать заключение, что терапия с
применением 10% раствора карнитина хлорида является эффективным,
безопасным и простым в использовании методом лечения пациентов в
остром и восстановительном периодах ишемического инсульта средней
степени тяжести каротидной локализации и может рассматриваться как
19
патогенетический метод лечения, направленный на активную организацию
компенсаторно-восстановительных
процессов
в
мозге
при
его
повреждении.
ВЫВОДЫ
1.
Анализ
результатов
исследования
динамики
когнитивных
функций с помощью тестов MMSE, Мюнстерберга, Шульте и 5 слов
выявил в восстановлении когнитивных функций явное преимущество
терапии с использованием карнитина хлорида.
2.
Результаты
оценки
данных
исследования
когнитивного
вызванного потенциала при включении карнитина хлорида в лечение
пациентов в остром и восстановительном периодах ишемического
инсульта каротидной локализации показывают, что данная терапия
существенно улучшает показатели Р300.
3.
Динамическое
наблюдение
за
пациентами,
перенесшими
ишемический инсульт, показало, что включение в терапию карнитина
хлорида способствует более значительному и быстрому регрессу очагового
неврологического дефицита.
4. Применение карнитина хлорида, по данным ЭЭГ, положительно
влияет на результаты биоэлектрической активности мозга.
5. Использование карнитина хлорида, по результатам показателей
индекса Бартель и Рэнкина, позволяет снизить уровень инвалидизации и
улучшить
функциональное
состояние
пациентов,
перенесших
ишемический инсульт.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
В
комплексную
схему
лечения
ишемического
инсульта
целесообразно включать карнитина хлорид в острейшем периоде в дозе 5
мл (500 мг) в течение 10 дней внутривенно капельно на изотоническом
20
растворе хлорида натрия, а в последующем по 5мл (500мг) 10% раствора
внутрь после еды 1 раз в сутки, курсами по 10 дней каждые два месяца,
всего пять курсов, в качестве препарата, обладающего нейротрофическим,
нейрорегенераторным и антигипоксическим действием.
2. Применение карнитина хлорида в лечении инфаркта мозга
каротидной локализации рекомендуется как в остром периоде и на этапе
реабилитации – с целью более быстрого и значительного восстановления
когнитивных функций, так и в отдаленном периоде – для профилактики
нарастания когнитивного дефицита.
3. Использование карнитина хлорида в комплексной терапии
ишемического инсульта в остром и восстановительном периодах позволяет
достичь более быстрого регресса очагового неврологического дефицита.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1. Маремкулов
перенесших
А.Р.
ишемический
Когнитивные
расстройства
у
инсульт
доминантном
полушарии
в
пациентов,
//
Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию
Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами
Президента РФ. – М., 2003. - С.142-144.
2. Маремкулов А.Р. Когнитивные расстройства у пациентов в раннем
восстановительном периоде ишемического инсульта в доминантном
полушарии // Нейроиммунология. Ежеквартальный научно-практический
рецензируемый журнал. Материалы XIII Всероссийской конференции
«Нейроиммунология» и научно-практической конференции неврологов. –
СПб., 2004. – Т.2, №2. – С.68-69.
3. Маремкулов А.Р., Куликов К.А. Влияние карнитина на когнитивные
функции при хронической ишемической болезни головного мозга // XIII
21
Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сборник
материалов конгресса. – М., 2006. – С.206-207.
4. Маремкулов А.Р., Куликов К.А. Применение кортексина и карнитина
в терапии острого периода ишемических инсультов в левом каротидном
бассейне // Первый международный конкурс молодых ученых и
специалистов «Молодой Гиппократ»: материалы конкурса. – СПб., 2006. –
С.25-26.
5. Маремкулов А.Р., Куликов К.А. Варианты метаболической
защиты мозга в терапии каротидного ишемического инсульта //
Кремлевская медицина. Клинический вестник. – М., 2008. – №1. –
С.85-88.