ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ УАШТ ИЧКИ КАСАЛЛИКЛАР ЭНДОКРИНОЛОГИЯ БИЛАН КАФЕДРАСИ 7 курс талабаларига «Ичаклар дисфункцияси ва дисбактериоз. УАШ тактикаси» Маърузаси матни Лекция № 6 Дифференциальный диагноз кишечных дисфункции. Дисбактериоз. Современные принципы лечения и профилактики. Лектор: профессор Рустамова М.Т. Нормальный состав кишечных бактерий А. Тонкая кишка 1. Двенадцатиперстная кишка стерильна 2. Тощая кишка: 0-104 в 1 г содержимого Анаэробы отсутствуют Аэробы: стрептококки, лактобактерии, энтеробактерии, стафилококки 3. Подвздошная кишка: 105-108 в 1 г содержимого Анаэробы: бактериоиды, бифидобактерии Аэробы: стрептококки, лактобактерии, стафилококки, энтерококки, грибы В. Слепая кишка:1010-1012 в 1 г содержимого Анаэробы: бактериоиды, бифидобактерии, эубактерии, клостридии Аэробы: стрептококки, лактобактерии, стафилококки, энтеробактерии, грибы Основные функции нормальной кишечной микрофлоры 1. Защитная – пристеночная микрофлора, повышая колонизационную резистентность кишечной стенки, предупреждает колонизацию кишечника патогенной и условнопатогенной микрофлорой 2. Ферментопродуцирующая – осуществляет гидролиз клетчатки, белков, жиров, крахмала, деконъюгацию желчных кислот и др. 3. Синтетическая – синтез витаминов группы В, С, аминокислот, холестерина, мочевой кислоты, органических кислот 4. Иммунизирующая - поддерживает синтез иммуноглобулинов, опосредует созревание и функционирование иммунокомпетентных органов Основные функции иммунной системы организма Распознавание собственных антигенов и формирование к ним иммунологической толерантности; Защита организма от внедрения и токсического воздействия чужеродных антигенов, способных нарушать структуру и функцию собственных тканей; Формирование толерантности к антигенам, не оказывающим вредного воздействия на собственные ткани (пища, нормальная микрофлора и др.) Кишечник – самый большой иммунный орган человека В слизистой оболочке кишечника локализовано около 80% иммунокомпетентных клеток 25% слизистой оболочки кишечника состоит из иммунологически активной ткани Каждый метр кишечника содержит 1010 лимфоцитов Иммунная система желудка и кишечника (gut associated lymphoid tissue GALT) включает: Клеточные элементы: Лимфоидные клетки (В- и Т-лимфоциты) интраэпителиальные и в Lamina propria Плазматические клетки Миэлоидные клетки (макрофаги, нейтрофилы, эозинофилы, мастоциты) Фолликулассоциированные специализированные эпителиальные клетки (М-клетки) Энтероциты Структурные элементы Пейеровы бляшки Солитарный лимфофолликул Аппендикс Мезентериальные лимфатические улы Схема взаимодействия антигена и иммунной системы желудка и кишечника Секреция IgA в желудочно-кишечном тракте Место секреции: собственная пластика слизистой оболочки органа Клетка продуцент: плазматическая клетка Состав секреторного IgA: комплекс, включающий димерный IgA (две молекуы IgA), соединительную полипептидную цепь (j-цепь) и секреторный компонент (гликопротеид, обеспечивающий устойчивость к протеолитическим ферментам) Выделение IgA Из собственной пластинки в просвет кишки – цитозольными визикулами энтероцитов Из просвета кишки – с калом – всасывается и вступает в энтерогепатическую циркуляцию Основной механизм действия нормальной микрофлоры на иммунную систему организма – ХОМИНГ-ЭФФЕКТ Введенный per os антиген (живые или убитые бактерии, или их компоненты) запуcкает «хоминг-эффект», в результате которого в слизистых оболочках организма, включая желудочно – кишечный тракт увеличивается количество плазматических клеток, синтезирующих секреторный IgA Функции секреторного IgA Связывание антигенов вирусов и бактерий Блокада адгезии вирусов и бактерий к слизистым оболочкам Стимуляция антибактериальной активности фагоцитов, лимфоцитов в отношении патогенных бактерий Связывание пищевых антигенов и аллергенов, способных провоцировать аллергические реакции Основные причины количественных и качественных нарушений кишечной микрофлоры • Заболевания органов пищеварения, сопровождающиеся очагами воспаления и моторносекреторными расстройствами • Перенесенные острые кишечные инфекции и инвазии • Длительный прием лекарственных препаратов, влияющих на секрецию пищеварительных желез, моторику и регенерацию эпителия пищеварительного тракта, а также антибиотиков • Неполноценные диеты, приводящие к развитию гнилостной и бродильной диспепсии и другим расстройствам процессов пищеварения и всасывания • Декомпенсированные заболевания всех органов и систем Механизмы, предупреждающие избыточный бактериальный рост в тонкой кишке: 1. Интестинальная моторика 2. Желудочная секреция 3. Нормальный илеоцекальный сфинктер 4. Иммуноглобулины в секретах пищеварительных желез 5. Бактериостатические свойства панкреатического сока и желчи Механизмы, препятствующие транслокации кишечной микрофлоры во внутреннюю среду макроорганизма Кишечный слизистый барьер • - - - - - • - - • Преэпителиальный защитный барьер Защитная слизь Иммуноглобулины А1 и А2, связанные с гликопротеинами слизи Лизоцим, лактоферрин и др., участвующие в лизисе бактерий Гликокаликс, его нормальные реологические параметры, обеспечивающие резистентность эпителия к бактериальным и химическим агентам Окислительно-восстановительный потенциал, определяющий видовой состав микроценоза кишки Ряд низкомолекулярных кишечных метаболитов, продуцируемых нормальной микрофлорой, обеспечивающих колонизационную резистентность слизистой оболочки в отношении условно-патогенных и патогенных микроорганизмов Кишечный слизистый барьер (продолжение) Эпителиальный (внутренний) защитный барьер Апикальные клеточные мембраны, блокирующие пассаж в клетку макромолекул Тесные межклеточные соединения, блокирующие межклеточный пассаж в клетку макромолекул Кишечный слизистый барьер (продолжение) Постэпителиальный барьер Сеть кровеносных капилляров и кровоток, обеспечивающие фагоцитоз, гуморальные иммунные реакции и другие механизмы защиты, а также функционирование преэпителиального эпителиального барьеров Кишечный слизистый барьер (продолжение) 4. Кишечная лимфатическая система - - Внутриэпителиальные Т-лимфоциты Пейеровы (Peyer) бляшки Собственная пластинка (Lamina propria) слизистой оболочки кишки, содержащая иммуноциты, макрофаги и др. Факторы, приводящие к повреждению кишечного барьера и транслокации кишечной микрофлоры Микроорганизмы и их токсины: качественные и количественные изменения нормальной микрофлоры, появление условно-патогенных штаммов, приводящих к снижению колонизационной резистентности слизистой оболочки, нарушению окислительно-восстановительного потенциала и др. Факторы, приводящие к повреждению кишечного барьера и транслокации кишечной микрофлоры (продолжение) Приём нестероидных противовоспалительных препаратов, нарушающих основные механизмы преэпителиальной защиты Факторы, приводящие к повреждению кишечного барьера и транслокации кишечной микрофлоры (продолжение) Приём глюкокортикостероидов, цитостатиков, нарушающих иммунологическое звено защитного барьера Факторы, приводящие к повреждению кишечного барьера и транслокации кишечной микрофлоры (продолжение) Соли желчных кислот, оказывающих детергентный эффект на слизистую оболочку Нарушение кровотока (абдоминальная ишемия, портальная гипертензия и др.) Органы и системы, участвующие в механизмах предупреждения генерализации бактериального процесса Лимфатическая система брюшной полости (лимфоузлы брыжейки, печени и др.) Печень (фагоциты соединительной ткани, эндотелиоциты, купферовские клетки синусоидов, иммуноциты, гепатоциты) Внутри и внепечёночная билиарная система (экскреция микроорганизмов и их токсинов) Кровь (комплекс неспецифических и специфических реакций клеточного и гуморального иммунного ответа) Почки и мочевыводящие пути (экскреция микробных тел и токсинов) Дисбиоз кишечника включает Изменение количественного и качественного состава микрофлоры в различных биотопах (тонкая и толстая кишка) Появление факультативных штаммов, не входящих в состав резидентной микрофлоры: Proteus, Morganella, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Hafnia, E.coli с ферментативной недостаточностью, гемолизирующими свойствами, Pseudomonas и др. Факторы, определяющие формирование клинических проявлений нарушения состава кишечной микрофлоры 1. Избыточная продукция органических кислот – Увеличение осмолярности кишечного содержимого – Снижение интракишечного уровня рН – Нарушение процессов пищеварения и всасывания Клинические симптомы: боли в животе, метеоризм, осмотическая диарея, которая уменьшается или купируется после 24-часового голодания, потеря массы тела 2. Бактериальная деконъюгация желчных кислот, гидроксилирование жирных кислот Стимуляция интестиналыюй секреции воды и электролитов, Химические повреждения слизистой оболочки Клинические проявления: секреторная диарея которая не купируется после 24-часового голодания, наличие воспаления и эрозий в слизистой оболочке Факторы, определяющие формирование клинических проявлений нарушения состава кишечной микрофлоры 3. Моторные расстройства кишечника • гипермоторная дискинезия с наличием поносов • гипомотрная дискинезия с наличием безболевых запоров • гипомоторная дискинезия с эпизодами интестинальной псевдообструкции (интенсивные боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм) • спастическая дискинезия с наличием запоров с бобовидным калом и болями в животе Факторы, определяющие формирование клинических проявлений нарушения состава кишечной микрофлоры 4. Воспалительные изменения слизистой оболочки кишечника – Прямое цитотоксическое воздействие бактериальных эндо- и экзотоксинов, ферментов, компонентов бактериальных клеток – Антигенная стимуляция слизистой оболочки антигенами бактерий с формированием патологических иммунных механизмов Клинические проявления: наличие воспалительных изменений слизистой оболочки кишечника Факторы, определяющие формирование клинических проявлений нарушения состава кишечной микрофлоры 5. Снижение содержания и активности внутрипросветных и пристеночных ферментов – Снижение внутрикишечного уровня рН – Разрушение ферментов микрофлорой – Разведение кишечного содержимого и снижение их концентрации – Структурные нарушения щеточной каймы энтероцитов Клинические проявления: признаки дисахаридазной недостаточности, развитие бродильной и/или гнилостной диспепсии Факторы, определяющие формирование клинических проявлений нарушения состава кишечной микрофлоры 6. Прорыв кишечного барьера и поступление микрофлоры в лимфатическую и кровеносную систему Мезаденит – Микробная контаминация билиарной системы (холецистит, желчнокаменная болезнь) – Микробная контаминация мочевыводящих путей (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь) – Септические состояния (редко у взрослых) Факторы, определяющие формирование клинических проявлений нарушения состава кишечной микрофлоры – 7. Развитие перекрестных иммунологических реакций Полиартралгии и полиартриты – Кожные заболевания аллергического генеза – Пищевая аллергия – Факторы, определяющие формирование клинических проявлений нарушения состава кишечной микрофлоры 8. Развитие полигиповитаминозов, нарушение обмена макро- и микроэлементов Снижение синтеза витаминов – Разрушение и нарушение всасывания витаминов (В1, В2, В6, В12, РР и др) – Потеря микро- и макроэлементов с калом – Клинические признаки: астеновегетативные расстройства, мышечная слабость, судороги, онемение дистальных частей конечностей, боли в трубчатых костях и др. Органы – мишени, вовлекающиеся в патологический процесс при транслокации кишечных бактерий за пределы кишечника Лимфатические узлы: мезадениты и лимфадениты брюшной полости. Аллергические Кровь (циркуляция и накопление в тканях бактериальных токсинов, активация гуморальных иммунных реакций, формирование перекрёстной иммунологической реактивности и др.). Полиартралгии, реже – реактивные артриты Миалгии Аллергические дерматозы Пищевая аллергия Почки и мочевыводящие пути Пиелонефриты (острые и хронические) Мочекаменная болезнь Патологические процессы, развивающиеся в печени и во внепеченочной билиарной системе при наличии избыточного бактериального роста в кишечнике Неалкогольный стеатоз, стеатогепатит и цирроз печени, развившийся в его исходе Неспецифический реактивный гепатит Внутрипеченочный интралобулярный холестаз Печеночно-клеточная дисфункция Воспалительные процессы и дискинетические нарушения внепеченочного билиарного тракта Принципы лечения больных с синдромом избыточного бактериального роста в кишечнике • Лечение основного заболевания (этиологическое лечение) • Восстановление нормального состава кишечной микрофлоры • Восстановление кишечного слизистого барьера • Нормализация структурно-функциональных нарушений в органах, вовлекающихся в патологический процесс при транслокации бактерий за пределы кишечника Восстановление нормального состава кишечной микрофлоры • Диета в зависимости от типа диспепсии и основного заболевания При бродильной диспепсии: на 7-10 дней ограничить овощи, фрукты, растительную клетчатку, особенно бобовые, пресное молоко При гнилостной диспепсии: на период обострения питания с преобладанием овощей и фруктов в кулинарной обработке Нарушение состава кишечной микрофлоры. Принципы лечения Создание условий для роста и функционирования нормальной микрофлоры: 1. Восстановление процессов гидролиза и всасывания основных ингредиентов пищи Диетическое питание, прием ферментных препаратов 2. Нормализация моторной функции кишечника Нарушение состава кишечной микрофлоры. Принципы лечения 3.Снижение агрессивности кишечного содержимого – связывание деконъюгированных желчных и других органических кислот, повышение интракишечного уровня рН 4. Использование пробиотиков и/или пребиотиков 5. При наличии показаний проведение курсов антибактериальной терапии, предшествующих назначению пробиотиков ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ДЕКОНТАМИНАЦИИ КИШЕЧНИКА 1. Наличие избыточного бактериального роста в тонкой кишке 2. Наличие воспалительных процессов в кишечнике 3. Выявление условно-патогенной флоры в кишечнике 4. Отсутствие эффекта от лечения без деконтаминации Антибактериальные препараты, используемые для деконтаминации кишечника Пробиотики Препараты, содержащие аэробную флору (колибактерин, лактобактерин) Препараты, содержащие анаэробную флору (бифидумбактерин) Комбинированные препараты (БИФИ-ФОРМ) Тактика ведения больных с нарушением нормального состава кишечной микрофлоры При наличии показаний для проведения антибактериальной терапии • Проведение 2-3- курсов антибактериальной терапии со сменой препаратов в очередном курсе Продолжительность курсового лечения 5-7 дней – Последующее назначение пробиотиков на 2 и более недели. Предпочтение отдается препаратам, восстанавливающим микрофлору тонкой и толстой кишки одновременно (БИФИФОРМ) – Одновременно назначаются: Кишечные адсорбенты Ферментные препараты Препараты, нормализующие моторику кишечника Витамины В1, В2, В6, РР и др. (Мульти-табс Вкомплекс) Тактика ведения больных с нарушением нормального состава кишечной микрофлоры С отсутствием показаний для проведения антибактериальной терапии – При нарушении микрофлоры тонкой кишки, толстой кишки или при сочетанном нарушении микрофлоры назначается БИФИФОРМ по 1 капсуле 2 раза в день в течении 15 дней Восстановление нормального состава кишечной микрофлоры (продолжение) 2. Антибактериальная терапия Проводить 2-3 курса лечения, продолжительностью 5-7 дней каждый, предпочтение отдавать всасывающимся препаратам Например: 1 курс – ципрофлоксацин 0,25г 2 раза + метронидазол 0,5г 2 раза или 0,25г 4 раза 5 дней, 2 курс – интетрикс 1 капс. 4 раза 5 дней Восстановление нормального состава кишечной микрофлоры (продолжение) • Пребиотики (способствуют росту нормальной кишечной микрофлоры и восстанавливают защитный кишечный барьер) в сочетании с антибактериальными препаратами. При диарее и нормальном стуле – Хилак форте 40-60 капель 3 раза в день во время еды в течение 3-4 недель При запоре – лактулоза 1-2 столовые ложки в день 2-4 недели Восстановление нормального состава кишечной микрофлоры (продолжение) 4. Пробиотики (после окончания антибактериальной терапии) При патологии тонкой кишки – сочетанные препараты, содержащие аэробную микрофлору (энтерококки, лактобактерии) При патологии толстой кишки – препараты, содержащие анаэробную флору (бифидобактерии) Продолжительность лечения не менее 2 недель. Сочетаются с пребиотиками (эффект потенциируется). По показаниям используется: ферментные препараты, препараты, нормализующие моторную функцию ЖКТ, витамины и др., в зависимости от основного заболевания.