ГОУ ВПО МЗ РФ - Медицинский портал KingMed.info

Министерство здравоохранения Украины
Луганский государственный медицинский университет
Кафедра отоларингологии и офтальмологии
Зав. кафедрой: Петруня А.М.
Преподаватель: Гаврич Е.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Хронический гнойный мезотимпанит слева.
Адгезивный отит справа.
Куратор: студентка
4 курса 8 группы
Колодка Я.С.
Луганск – 2010 г.
1
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:
Ф.И.О.: Молоток Владимир Андреевич
Пол: мужской
Год рождения: 1993г.
Возраст: 17 лет
Место жительства: Славяносербский р-н, г. Зимогорье, ул. Советов 3/7
Место работы: не работает
Дата госпитализации: 08. 12. 2010г., 12.55
Дата курации: 16. 12. 2010г.
ЖАЛОБЫ:
При поступлении и курации на: гноетечение, боль, снижение слуха слева,
повышение температуры тела и ухудшение слуха справа.
ANAMNESIS MORBI:
Считает себя больным с 2002 года. В это время больного стали беспокоить боль в
левом ухе, понижение слуха, гноетечение из уха, повышение температуры. Эти
симптомы появились после перенесенного острого гнойного среднего отита.
Поэтому поводу больной обратился в поликлинику, где был направлен на
госпитализацию ЛОДКБ в ЛОР отделение. После лечения состояние улучшилось,
был выписан с рекомендациями: наблюдения ЛОР – врача по месту жительства.
Через год, после переохлаждения, появились жалобы на гноетечение и снижение
слуха слева, шум и ухудшение слуха справа. Обратился поликлинику, был
госпитализирован в ЛОДКБ в ЛОР отделение с диагнозом правосторонний
секреторный отит, хронический мезотимпанит слева. После назначенного лечения
2
отмечалось улучшение, был выписан. С 2004 года наблюдались ежегодные
обострения хронического левостороннего мезотимпанита. В периоды обострения
находился на лечении в ЛОДКБ в ЛОР отделении.
06. 12. 2010 года после перенесенного острого ринита появились жалобы на
усиленное гноетечение, снижения слуха слева и шум в ухе, ухудшение слуха справа.
Обратился в поликлинику по месту жительства, после обследования врачом был
поставлен диагноз: хронический мезотимпанит слева в фазе обострения.
Адгезивный отит справа. Был направлен на лечения в ЛОДКБ в ЛОР отделение.
ANAMNESIS VITAE:
Родился в 1993 году в социально благополучной семье, вторым ребенком. Рос и
развивался соответственно возрасту, от сверстников в физическом и умственном
развитии не отставал. В школе учился удовлетворительно.
Бытовые условия: проживает в квартире с родителями. Имеет отдельную теплую,
светлую комнату. Питание регулярное. Вредные привычки отрицает.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, острый гнойный средний отит. Был «вираж»
туберкулиновой пробы (в связи с этим состоял на диспансерном учете у фтизиатра).
Наследственный анамнез: не отягощен.
Эпидемиологический анамнез: венерические заболевания, туберкулез, гепатит,
малярию отрицает. Переливания крови и ее заменителей со слов больного не
проводились.
Аллергологический анамнез: аллергических реакций на пищевые продукты и
лекарственные препараты отрицает.
3
STATUS PRAESENS OBJECTUVUS:
Общее состояние удовлетворительное, положение активное, поведение
обычное, сознание ясное. Тип телосложения нормостенический.
Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности, тургор сохранен.
Пигментации, сыпи, рубцов нет. Ногтевые пластинки правильной формы обычного
цвета.
Подкожно – жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно по
всей поверхности тела. Отеков нет.
Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации
безболезненны.
Мышечная система развита хорошо, равномерно на симметричных участках,
тонус и сила сохранены, при пальпации безболезненна.
Костно – суставной аппарат без видимых нарушений, болезненности при
пальпации нет.
Сердечно - сосудистая система.
Осмотр: грудная клетка в области сердца без деформации. Верхушечный толчок
визуально не определяется. находится в V межpебеpье слева по сpеднеkлючичной
линии, неpазлитой, резистентный, невысокий, площадью 2 kвадpатных см.
Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сердечный горб"
отсутствует.
При пальпации верхушечный толчок определяется в V межpебеpье слева по
сpеднеkлючичной линии, неpазлитой, резистентный, невысокий, площадью 2х2 см.
Пульс 76 в минуту, pитмичный, синхpонный, удовлетворительного наполнения,
умеренного напряжения, хорошей величины, обычной формы.
АД- 160/100 мм. рт. ст.
4
Границы абсолютной тупости:
- правая: в IV межpебеpье по правому kpаю грудины
- левая: в V межpебеpье по левой сpеднеkлючичной линии
- верхняя: на 3 pебpе по левой оkологpудинной линии.
Аускультация: тоны сердца ясные, pитмичные, патологических шумов нет.
Система органов дыхания
Нос прямой, носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Гортань деформаций нет, хаpаkтеp голоса нормальный. Грудная kлетkа цилиндpичесkой
формы. В акте дыхания обе половины грудной kлетkи участвуют pавномеpно и
одинаково. Тип дыхания смешанный. Вспомогательная мусkулатуpа в акте дыхания
не участвует. Грудная kлетkа при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое
дрожание одинаково с обеих сторон. ЧДД - 17 в мин.
При сравнительной пеpkуссии над всей поверхностью легких определяется
ясный легочный звук. Верхние и нижние границы легких при топогpафичесkой
пеpkуссии не изменены.
Аускультация. Дыхание везиkуляpное, хрипов нет.
Пищеварительная система
Полость рта pозовой окраски, без повреждений. Язык pозовой, влажный, без
налета. Зубы сохранены. Десны, мягкое и твердое небо pозового цвета, влажные, без
налетов, трещин, язв. Живот обычной формы, не увеличен, участвует в акте
дыхания. Перистальтики желудка и кишечника не видно, венозные коллатерали на
передней брюшной стенке отсутствуют. При поверхностной пальпации живот
безболезненный, мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки, опухолей,
грыж, расхождений прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации органы
брюшной полости безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены. Печень по
5
kpаю pебеpной дуги. Пеpкутоpно границы печени не изменены. Селезенка не
пальпируется. При аускультации выслушивается пеpистальтиkа kишечниkа и
желудка.
Мочевыделительная система
Припухлостей, изменения кожи в области проекции почек нет. Мочеиспускание
свободное, безболезненное, 6-7 pаз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый, без
патологических примесей. Почки пальпатоpно не определяются. Симптом
Пастеpнацkого отрицательный с обеих сторон.
ЛОР – СТАТУС:
НОС:
При осмотре: форма наружного носа не изменена, деформаций костей и хрящей
стенок визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней и нижней стенок
лобных пазух, передней стенки верхнечелюстных пазух, точек выхода 1, 2 ветвей
тройничного нерва безболезненны.
При передней риноскопии: преддверие носа свободно. Носовая перегородка не
смещена, расположена по средней линии. Слизистая оболочка перегородки влажная,
гиперемии, отека нет. Носовые раковины обычных размеров. Носовые ходы
свободные без слизистого отделяемого в общем носовом ходе справа и слева.
Носовое дыхание свободное, одинаково справа и слева.
6
ГЛОТКА:
ПОЛОСТЬ РТА
Слизистая губ и твердого неба розовая, гладкая, влажная, чистая. Устья
выводных протоков слюнных желез отчетливо видны. Десна без изменений. Язык
обычных размеров, влажный, без налета, сосочки не выражены. Зубная формула без
особенностей.
НОСОГЛОТКА
Задняя риноскопия: хоаны и свод носоглотки свободны, слизистая оболочка
глотки и раковин розовая, гладкая, задние концы раковин не выходят из хоан,
сошник стоит по средней линии. Устье слуховой трубы справа и слева без
особенностей. Глоточная миндалина розовая, не увеличена.
РОТОГЛОТКА
Небные дужки контурируются, розового цвета, влажные, чистые с небными
миндалинами не спаяны. Небные миндалины не увеличены, устья лакун обычные.
Слизистая оболочка задней стенки глотки не гиперемирована, влажная.
Подчелюстные лимфоузлы не пальпируются.
ГОРТАНОГЛОТКА
Слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не гипертрофированна.
Валлекулы свободны. Грушевидные синусы свободны. Надгортанник подвижный,
ход в гортань свободный.
ГОРТАНЬ
Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, глубокие шейные,
преларингеальные, претрахеальные) не увеличены. Гортань правильной формы,
пассивно подвижна, слизистая розового цвета, влажная и чистая. Приларингоскопии
7
слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей,
межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная
с гладкой поверхностью, голосовые складки серого цвета, неизменны, при фонации
симметрично подвижны, смыкаются полностью. Подсвязочное пространство
свободно. Дыхание не нарушено. Голос звучный.
УШИ:
Правое ухо.
Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не
изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка
безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное
количество серы. Барабанная перепонка серого цвета, рубцово изменена. Короткий
отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо
контурируются.
Левое ухо.
Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не
изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка
безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит большое
количество гнойного отделяемого без неприятного запаха. Имеется центральная
перфорация барабанной перепонки из которой выделяется слизисто – гнойное
отделяемое.
8
ОБОСНОВАНИЯ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГОДИАГНОЗА:
На основании жалоб на гноетечение, боль, снижение слуха слева, повышение
температуры тела. На основании анамнеза заболевания:2002 году после
перенесенного острого гнойного среднего отита, был установлен диагноз
хронический мезотимпанит слева. С 2004 года частые обострения. 06. 12. 2010 года
после перенесенного острого ринита появились жалобы на усиленное гноетечение,
снижения слуха слева и шум в ухе, ухудшения слуха справа. На основании ЛОР –
статуса: наружный слуховой проход содержит большое количество гнойного
отделяемого без неприятного запаха. Имеется центральная перфорация барабанной
перепонки из которой выделяется слизисто – гнойное отделяемое. Можно
предположить хронический левосторонний мезотимпанит. Адгезивный отит справа.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНЫХ
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1.
Клинический анализ крови
2.
Общий анализ мочи
3.
Кал на яйца глистов
4.
Посев отделяемого из уха
5.
Аудиометрия
6.
Рентгенография височных костей в проекциях Шюллера и Майера
9
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ :
1. Общий анализ крови: 10.12.2010 г.
гемоглобин – 130 г/л
эритроциты – 4,5 х1012 /л
ЦП - 0,95
лейкоциты - 11х109 /л
э - 1%
п – 4%
с - 61%
л - 29%
м - 5%
СОЭ - 8 мм/ч
2. Общий анализ мочи: 10.12.2010 г.
цвет – соломенно – желтый
прозрачность – прозрачная
удельный вес – 1019
белок - нет
сахар – нет
лейкоциты – 3 - 5 в п\з
эритроциты – 1-2 в п\з
эпителий плоский – нет
3. Кал на глистов:12. 12. 2010г - не обнаружено
4. Посев отделяемого из уха – рост микроорганизмов: Klebsiella oxytoca рост
обильный.
10
5. Заключение аудиометрии: Дв., D<S поражение звукопроводящих аппаратов с
сохраненной функцией разборчивости речи.
6. Рентгенография заключение: костная ткань не поражена, отмечается ее
склероз.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА:
Диагностику проводят между мезотимпанитом, эпитимпанитом, острым
гнойным средним отитом.
Диагностические
признаки
Локализация
процесса в
барабанной
полости
Глубина
распространения
процесса
Хронический
гнойный
мезотимпанит
Средний и
нижний отделы
Хронический
Острый гнойный
гнойный
средний отит
эпитимпанит
Все отделы с
преимущественной
локализацией в
верхнем (аттике)
Слизистая
оболочка
Сл. Оболочка и
Сл. оболочка
костные структуры
Жалобы больного Обильное
гноетечения из
уха, понижение
слуха, может
быть ощущение
шума в ухе
Гноетечение из
уха в небольшом
количестве,
снижение слуха,
может быть
ощущение шума в
ухе. Нередко –
головокружение,
головная боль
Заложенность
уха, шум в нем,
ухудшения слуха,
резкая боль в ухе,
которая
усиливается ночь.
Повышение
температуры
тела. Гноетечение
с примесью крови
Характер
отделяемого
Гнойное, с
неприятным
Серозное, а затем
слизисто –
Слизистое или
слизисто –
11
гнойное, без
запаха
Ободковая
(центральная)
запахом
Патологическое
содержимое в
барабанной
полости
Гной,
грануляции,
полипы
Гной, грануляции,
полипы,
холестеатома
Характер
тугоухости
Басовая
Смешанная с
преобладанием
басовой
Рентгенография
височных костей
Склерозирование
Склерозирование,
участки
разрежения и
деструкции в
аттикоантральной
области
Тип перфорации
Краевая
гнойное, без
запаха
Передненижний
квадрант
(спонтанная
перфорация),
задние квадранты
(парацентез)
Гной, эрозии,
которые иногда
могут
покрываться
грануляциями
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА:
На основании:
1.Жалоб на: гноетечение, боль, снижение слуха слева, повышение температуры
тела;
12
2. Анамнеза болезни: 2002 году после перенесенного острого гнойного среднего
отита, был установлен диагноз хронический мезотимпанит слева. С 2004 года
частые обострения. 06. 12. 2010 года после перенесенного острого ринита появились
жалобы на усиленное гноетечение и снижения слуха справа ;
3. Анамнеза жизни: частые ОРВИ, острый гнойный средний отит слева;
4. ЛОР – статуса: наружный слуховой проход содержит большое количество
гнойного отделяемого без неприятного запаха. Имеется центральная перфорация
барабанной перепонки из которой выделяется слизисто – гнойное отделяемое.
5. Данных исследования:
 клинический ан. крови: не большой лейкоцитоз;
 Посев отделяемого из уха – рост микроорганизмов: Klebsiella oxytoca рост
обильный.
 заключение аудиометрии: Дв., D<S поражение звукопроводящих аппаратов с
сохраненной функцией разборчивости речи;
 Рентгенография заключение: костная ткань не поражена, отмечается ее
склероз.
Можно поставить окончательный клинический диагноз хронический
левосторонний мезотимпанит. Адгезивный отит справа.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЕ:
1. Общий режим
2. Диета № 15
3. Антибактериальное лечение: аугментин 1т х 2р/д. 7дней
4. Антигистаминные препараты: диазолин 0,05 х 2р/д. 10 дней
5. Пробиотики: Лактобактерин по 2 капс.х 2р/д. 10 дней
6. Витаминотерапия: Аевит 1капс.х 3р/д 10 дней
7. Местное лечение.
13
 Ежедневная санация уха теплыми растворами, которая происходит в два
этапа (промывания и введение в барабанную полость лекарственных
веществ): Перед промыванием ухо закапать 3% раствором перекиси водорода
для
размягчения
гноя.
Промывание
проводить
подогретым
дезинфицирующим раствором фурацилина (1: 5000) 1 раз в день. 12 дней
 Сосудосуживающие капли в нос: Фармазолин 0,1% по 3 кап.х3 р/д. 5 дней
 Вяжущие: колларгол 1% по 3 капли 2 р/д. 10 дней
 Сульфаниламидные препараты: Норсульфазол 5% по 3 капли 2 р/д. 7 дней
 Физиотерапевтические процедуры: УВЧ
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ:
17. 12. 2010 г
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет.
AS – в наружном слуховом проходе гнойное отделяемое. Mt – дефект в
мезотимпануме. Произведен туалет левого уха 3% раствором перекиси водорода,
транстимпанальное нагнитение раствора цифрана, суспензии гидрокортизона.
Слуховая труба проходима. Ас. турунда.
18. 12. 2010 г
Состояние удовлетворительное. Соматический статус без особенностей. Области
соседних отростков не изменены. Отоскопия: AS – в наружном слуховом проходе
гнойное отделяемое. Mt – имеется дефект в мезотимпануме. Слуховая труба
проходима. Другие ЛОР – органы без особенностей.
14
ПРОГНОЗ:
При систематическом и рациональном общем и местном лечении в большинстве
случаев благоприятный. Однако улучшение слуховой функции добиться бывает
трудно, поэтому прогноз в отношении слуха должен ставится с большой
осторожностью. В большинстве случаев после прекращения гноетечения слух
улучшается. Затихание воспалительного процесса сопровождается уменьшением
набухлости слизистой оболочки и улучшением подвижности слуховых косточек.
При наличии рубцовой фиксации слуховых косточек после лечения может не
наступить ожидаемого улучшения слуха. По этой же причине рубцовое закрытие
перфоративного отверстия в барабанной перепонке не всегда может привести к
улучшению слуха.
ЭПИКРИЗ:
Больной Молоток Владимир Андреевич находился на стационарном лечении в
ЛОР – отделении с 08. 12. по 21. 12. 2010 года, по направлению поликлиники в
которую больной обратился с жалобами на гноетечение, боль, снижение слуха
слева, повышение температуры тела и ухудшение слуха справа. При отоскопии
выявлено: АД – барабанная перепонка рубцово изменена
АS - наружный слуховой проход содержит большое количество гнойного
отделяемого без неприятного запаха. Имеется центральная перфорация барабанной
перепонки из которой выделяется слизисто – гнойное отделяемое.
 Бактериологическое исследование соскоба из наружного слухового прохода
левого уха на патогенную микрофлору - Klebsiella oxytoca рост обильный.
15
При инструментальном исследовании:
Заключение аудиометрии: Дв., D<S поражение звукопроводящих аппаратов с
сохраненной функцией разборчивости речи.
Больному поставлен окончательный диагноз: хронический мезотимпанит слева.
Адгезивный отит справа.
В отделении получал лечение: аугментин, диазолин, лактобактерин, аевит,
ежедневная санация уха теплыми растворами, фармазолин, колларгол, УВЧ,
норсульфазол.
К моменту выписки состояние удовлетворительное.
Рекомендации: В период ремиссии больной должен соблюдать целый ряд
гигиенических правил:
1. Необходимо закрывать наружный слуховой проход во время купания, мытья
головы. Вата, которой закрывается наружный слуховой проход должна быть
немаленькой и должная быть смочена вазелином или растительным маслом, чтобы
вода не впитывалась
2. Для пациента опасны ОРВИ. Через слуховую трубу инфекция может вызывать
обострение хронического заболевания. При ненастной погоде ухо нужно также
закрывать.
3. Наблюдения ЛОР – врача по месту жительства.
16
Список литературы
1.
Преображенский Б.С., Темкин Я.С., Лихачев А.Г., « Болезни уха, носа и
горла», издательство «Медицина», М,.- 1968 год.
2. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А., «Оториноларингология», М.2002.
3. « Оториноларингология» под редакцией Солдатова И.Б., С-П 2000
4. Машковский М.Д. «Лекарственные средства», том 1, 2. Москва 1993
17