Приложение N 2 к Порядку выдачи специального разрешения на движение по автомобильным дорогам

Приложение N 2
к Порядку выдачи специального
разрешения на движение
по автомобильным дорогам
транспортного средства,
осуществляющего перевозку
опасных грузов (п. 6)
Образец
(в ред. Приказа Минтранса России от 09.07.2012 N 218)
_______________________
(регистрационный номер)
_______________________
(дата регистрации)
в _______________________________________________
(указать наименование уполномоченного на выдачу
_______________________________________________
специального разрешения органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о получении специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозку опасных грузов
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
просит ____________________________________________________________________
(оформить специальное разрешение, переоформить специальное
разрешение)
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,
Тип, марка, модель
транспортного средства
Государственный регистрационный знак
транспортного средства
осуществляющего перевозку опасных
грузов
(согласно
приложению)
по
маршруту (маршрутам)
___________________________________________________________________________
(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного
___________________________________________________________________________
пунктов автомобильных дорог, по которым проходит маршрут транспортного
средства, осуществляющего перевозку опасных грузов)) <*>
на срок действия с _______________________ по _____________________________
Местонахождение заявителя _________________________________________________
(индекс, юридический адрес или адрес места
жительства заявителя)
___________________________________________________________________________
(индекс, почтовый адрес заявителя)
Телефон _____________________________ Факс ________________________________
ИНН _________________________________ ОГРН ________________________________
___________________________________________________________________________
(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)
Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает
подлинность и достоверность представленных сведений и документов.
Руководитель ______________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
"__" _______________ 20__ г.
--------------------------------
М.П.
<*> При необходимости сведения о начальных, конечных и всех необходимых
промежуточных пунктах следования транспортного средства, осуществляющего
перевозку опасных грузов по заявленному маршруту (маршрутам), могут быть указаны в
приложении к заявлению о получении специального разрешения.
Приложение
к заявлению о получении
специального разрешения
на движение по автомобильным
дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозку
опасных грузов
1. Сведения о заявленном для перевозки опасном грузе
(опасных грузах)
N
п/п
Класс, номер ООН, наименование и описание заявленного к перевозке
опасного груза
2. Дополнительные сведения при перевозке опасных грузов
Наименование,
местонахождение и телефон
грузоотправителя
Наименование,
местонахождение и телефон
грузополучателя
Телефоны вызова аварийных служб по
маршруту перевозки
Адреса и телефоны
промежуточных пунктов, куда
в случае необходимости
можно сдать груз
Места стоянок
(указать при необходимости)
Места заправки топливом
(указать при необходимости)
Руководитель ______________________________________________________________
(ФИО, должность, подпись)
"__" _____________ 20__ г.
М.П.