Иванов, Степан, Давидович

1
ЛЕЧЕНИЕ НАРУЖНЫХ ПАНКРЕАТИЧЕСКИХ СВИЩЕЙ
П.А. Иванов, НИИСП им. Н.В. Склифосовского, Е.В. Степан, НИИСП им. Н.В.
Склифосовского, Д.Л. Давидович, НИИСП им. Н.В. Склифосовского
Наружные панкреатические свищи (НПС) не являются самым частым
осложнением острого деструктивного панкреатита, травм и операций на
поджелудочной железе, однако они могут создавать серьезные проблемы в
лечении и без того тяжелых заболеваний.
Несмотря на то, что все авторы считают наружный панкреатический
свищ крайне серьезным осложнением, по поводу тактики лечения нет единства
мнений и проблема лечения наружных панкреатических свищей на
сегодняшний день далека от решения. В этой связи анализ опыта лечения
пациентов с НПС представляется актуальным и интересным.
В ходе работы были проанализированы истории болезни 1102 пациентов с
острым деструктивным панкреатитом и 118 пострадавших с травмой
поджелудочной железы, всего 1220 пациентов, находившихся на лечении в
НИИ СП им. Н.В.Склифосовского с 1998 по 2004 год. Из них у 41 больного
(3.4%) имелся наружный панкреатический свищ в виде панкреато-кожной
фистулы с выделением панкреатического сока.
В каждом случае появлению свища предшествовало хирургическое
вмешательство. Среди вмешательств были: 33 лапаротомии, в том числе 5 с
резекцией поджелудочной железы, 10 без резекции поджелудочной железы с
дренированием сальниковой сумки, 4 с ушиванием раны поджелудочной
железы, 3 со спленэктомией, 11 с некрсеквестрэктомией. У 8 пациентов
произведена люмботомия с некрсеквестрэктомией. У 24 больных выполнены
дренирования псевдокист и жидкостных скоплений, из них у 16 под
ультразвуковым наведением. У 13 больных выполнены пункции псевдокист и
жидкостных скоплений под ультразвуковым наведением, у 5 –
видеолапароскопия с дренированием брюшной полости и сальниковой сумки.
Всего было выполнено 83 вмешательства, в том числе 1 операция – у 23
пациентов; 2 – у 11; 3 – у 3; 5 – у 2; 7 – 1; 10 – у 1 пациента.
Панкреатические свищи начинали функционировать в сроки от 1 до 5
суток после вмешательства. Дебит сока составил от 15, 0 до 1100,0 мл/сут., в
среднем – 275 мл/сут.
С момента диагностики наружного панкреатического свища приступали к
его комплексному консервативному лечению, которое включало наружное
дренирование, аспирационно-промывное лечение,
диету с ограничением
жидкости, спазмолитическую терапию и подавление экзокринной функции
поджелудочной железы, для чего у 21 пациента применяли октреотид в дозе от
300 до 900 мкг/сут. Длительность курса октреотида составляла от 3 до 15 суток.
У остальных больных октреотид не применяли. У 3 больных с упорным
течением свища применили эндоскопическую папиллотомию для улучшения
пассажа панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку.
Сроки
функционирования
наружного
панкреатического
свища
различались в зависимости от метода лечения. В группе больных, получавших
октреотид, средний срок функционирования свища составил 25 дней. Среди
больных, не получавших октреотид, длительность функционирования свища
составила 51 день. К моменту выписки свищи ликвидированы у 32 больных. С
функционирующими свищами выписаны 9, свищи у них закрылись в сроки от
12 суток до 3,5 месяцев, в среднем через 1 месяц.
Проведенное исследование показало, что указанный комплекс
консервативной терапии позволил практически во всех случаях добиться
1
2
закрытия НПС. Важным ее компонентом является подавление экзокринной
секреции поджелудочной железы. Для этого наиболее эффективно
использование октреотида в суточной дозе 600-900мкг и длительность курса
лечения 6-7 суток. В случае упорного течения свища и низкой эффективности
консервативной терапии положительный эффект может быть получен при
использовании эндоскопической папиллотомии, которая ликвидирует
протоковую гипертензию и обеспечивает свободный отток панкреатического
сока в двенадцатиперстную кишку.
2