Алгоритм расчета стоимости медицинской помощи
реклама
Приложение 19 к Тарифному соглашению в системе ОМС на 2015 год Алгоритм расчета стоимости медицинской помощи Оглавление 1. Оплата медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях.................... 1 2. Оплата медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях ...................6 3. Оплата медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара...... 12 4. Оплата скорой медицинской помощи .......................................................................... 13 5. Порядок проведения взаиморасчетов между медицинскими организациями ....... 15 6. Оплата по подушевому нормативу с фондодержанием .............................................. 18 2015 1. Оплата медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях 1.1 Амбулаторный подушевой норматив рассчитывается территориальным фондом ОМС по следующей формуле: ежемесячно АПН = АПНТПОМС*(1- α )* КПВП* КФАП *ЧПР, (1.1) где: АПНТПОМС – среднеобластной подушевой норматив финансирования амбулаторной помощи согласно ТПОМС. Рассчитывается и утверждается ТФОМС ежеквартально. Для расчета используется численность застрахованных граждан на последнее число месяца, предшествующего расчетному периоду; α – стимулирующая часть подушевого норматива; КПВП - коэффициент половозрастных затрат для прикрепленных к поликлинике по каждой СМО; КФАП - поправочный коэффициент на наличие ФАПов в медицинской организации. Рассчитывается территориальным фондом ОМС 1 раз в год индивидуально для каждой медицинской организации; ЧПР – численность прикрепленного населения (среднее значение между численностью на конец и на начало расчетного месяца) по каждой СМО. 1.1.1 Расчет коэффициента половозрастных затрат для прикрепленных данной страховой медицинской организацией к данной поликлинике производится в целом по медицинской организации - юридическому лицу. по следующей формуле: Кпап Кпвп = x Ч + Кпап x Ч + … + Кпап x Ч Ч 1 смо,1 2 смо,2 j смо,j о ----------------------------------------------x -----, Кпап x Ч + Кпап x Ч + … + Кпап x Ч Ч 1 о,1 2 о,2 j о,j смо (1.2) где: Ч смо,1, Ч смо,2, Ч смо,j - численность половозрастных групп, застрахованных данной СМО и прикрепленных к данной поликлинике; Чсмо – общая численность застрахованных граждан данной СМО, прикрепленных к данной поликлинике, равная сумме численности застрахованных во всех половозрастных группах данной СМО, прикрепленных к данной поликлинике; 1 Алгоритм расчета Чо,1, Чо,2,…, Чо,j – численность половозрастных групп, застрахованных страховыми медицинскими организациями области и прикрепленных к поликлиникам области; Чо – общая численность застрахованных граждан, прикрепленных к поликлиникам области, равная сумме численности всех соответствующих половозрастных групп; Кпап1, Кпап2,.. Кпапj – коэффициент половозрастных затрат (Приложение 2 к Тарифному соглашению в системе ОМС Кемеровской области). 1.2 Для обеспечения математического соответствия всех сумм, начисленных АПУ области, сумме средств, сформированных на оплату амбулаторной помощи по подушевому нормативу, используется нормировочный коэффициент, рассчитанный по формуле: НК = SАПП / ∑ (АПН i), (1.3) где: ∑ (АПН i) - рассчитанные суммы к финансированию поликлиник области без учета уровня выполнения плана посещений и взаиморасчетов; SАПП - сумма средств, сформированная для оплаты амбулаторной помощи застрахованным и прикрепленным к АПУ Кемеровской области гражданам с учетом дополнительных затрат на содержание ФАПов. SАПП=АПНТПОМС*(1-α)*Чпро + ∑мо∑смо((КФАП -1)*ЧПР* АПНТПОМС*(1- α)*КПВП) (1.4) где: АПНТПОМС – среднеобластной подушевой норматив финансирования амбулаторной помощи согласно ТПОМС; α – стимулирующая часть подушевого норматива; Чпро - общая численность застрахованных и прикрепленных граждан в области; КФАП - поправочный коэффициент на наличие ФАПов в медицинской организации; ЧПР – численность прикрепленного населения по каждой СМО; КПВП - коэффициент половозрастных затрат для прикрепленных к поликлинике по каждой СМО. 1.3 Сумма финансирования по подушевому нормативу для поликлиники ежемесячно рассчитывается территориальным фондом ОМС с учетом выполнения плана посещений в расчетном периоде. Оценка выполнения плана посещений производится в целом по медицинской организации с учетом установленного коридора риска. Расчет производится по следующей формуле: S = SАПУ + Sстим, где: 2 (1.5) 2015 SАПУ - основная часть подушевого норматива, учитывающая выполнение объемных Sстим показателей; - стимулирующая часть подушевого норматива и сумма, учитывающая дополнительные направления работы и выполнение показателей результативности деятельности. 1.4 Расчет основной части подушевого норматива SАПУ = АПН* НК * УВ + ВВЗРн – ВВЗРп (1.6) где: АПН - амбулаторный подушевой норматив медицинской организации, рассчитанный по формуле 1.1; НК - нормировочный коэффициент, рассчитанный по формуле 1.3; УВ – уровень выполнения плана посещений. Данный показатель используется, если исполнение плана меньше установленного коридора риска. Если исполнение плана посещений в пределах коридора риска или выше, уровень выполнения принимается равным 1. ВВЗРп – стоимость услуг, посещений, оказанных застрахованным гражданам вне поликлиники прикрепления. ВВЗРн - стоимость услуг, посещений, оказанных неприкрепленным к данной поликлинике гражданам. Взаиморасчеты с другими медицинскими организациями за посещения и услуги учитываются в рамках централизованного расчета. 1.4.1 В случае если по отдельной СМО в расчетном периоде отсутствуют реестры посещений прикрепленных к поликлинике прикрепления, начисленная сумма финансирования по подушевому нормативу СМО (АПН*Нк) за вычетом взаиморасчетов расчетного периода переносится на следующий отчетный месяц. Перенесенная сумма корректируется на процент выполнения плана следующего отчетного месяца. 1.5 Стимулирующая часть подушевого норматива рассчитывается по формуле Sстим = SАП / (1 - α )* α * Ур + ∑ Vдисп* dдисп + Vнеотл* dнеотл + Vонк* dонк, (1.7) где: SАП – сумма начисленного подушевого норматива SАП =АПН/Кфап*Нк*Ув + SАППП/Кфап*Ув; (1.8) где: 3 Алгоритм расчета АПН - амбулаторный подушевой норматив медицинской организации, рассчитанный по формуле 1.1; Кфап - поправочный коэффициент на наличие ФАПов в медицинской организации; Нк - нормировочный коэффициент, рассчитанный по формуле 1.3; Ув – уровень выполнения плана посещений; SАППП – начисленная сумма финансирования по подушевому нормативу, перенесенная с прошлых периодов (АПН*Нк); α – стимулирующая часть подушевого норматива; Ур – уровень выполнения показателей результативности деятельности, рассчитывается ежемесячно по формуле: Ур= Бфакт , (1.9) Бмакс где: Бфакт – фактическое количество набранных балов; Бмакс – максимально возможное количество набранных балов; Vдисп - количество законченных случаев по каждому виду диспансеризации, профилактических осмотров, установленному Территориальной программой Кемеровской области; dдисп – тариф законченного случая диспансеризации, профилактического осмотра; Vнеотл – количество посещений по неотложной помощи; dнеотл – тариф дополнительного финансирования по неотложной помощи; Vонк – количество подтвержденных случаев раннего выявления онкологических заболеваний; dонк – тариф финансирования по данному направлению, установленный Постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области. 1.6 Для обеспечения соответствия суммы, рассчитанной по подушевому нормативу, с суммой по персонифицированным реестрам, к стоимости посещений применяется коэффициент коррекции, который определяется по формуле: К = (SАПУ–BВЗРн+ Sстим)/ ∑ персониф_реестра_посещений, (1.10) где: SАПУ - основная часть подушевого норматива, рассчитанная по формуле 1.6; BВЗРн - стоимость услуг, посещений, оказанных неприкрепленным к данной поликлинике гражданам; 4 2015 Sстим - стимулирующая часть подушевого норматива, рассчитанная по формуле 1.7; ∑ персониф_реестра_посещений – стоимость посещений, выполненных прикрепленными застрахованными, согласно персонифицированным реестрам по медицинской организации. 1.7 Стоматологическая помощь финансируется за согласованные объемы с учетом предоставления персонифицированных данных. Единицей измерения по стоматологической помощи является условная единица трудоемкости – УЕТ. Планирование стоматологической помощи и предоставление персонифицированных данных для расчета стоимости осуществляется в УЕТ. Плановая сумма на месяц для расчета за оказанную стоматологическую помощь рассчитывается как произведение согласованного объема помощи в УЕТ и утвержденной стоимости УЕТ. Оценка выполнения плана по стоматологической помощи производится отдельно с учетом коридора риска для амбулаторной помощи. Учет УЕТ осуществляется в соответствии с приказом ДОЗН КО от 08.05.2014 №802. В случае, когда количество УЕТ меньше плана с учетом коридора риска, оплата проводится за фактически выполненные объемы. В случае, когда количество УЕТ в коридоре риска или больше плана, оплата производится в размере согласованного объема, при этом к стоимости УЕТы применяется коэффициент коррекции, рассчитанный как отношение плановой суммы финансирования к фактической. План УЕТ на первый квартал не может превышать 30% годового объема, на четвертый – не может быть меньше 25% годового объема. При этом план УЕТ на декабрь не может быть меньше 7% годового объема. 1.8 Посещения (консультации), оказанные в кожно-венерологических диспансерах, оплачиваются по утвержденным тарифам в рамках плановой стоимости. В случае превышения плановой стоимости к стоимости посещения (консультации) применяется коэффициент коррекции, рассчитанный как отношение плановой суммы финансирования к фактической. Плановая сумма на месяц рассчитывается как произведение согласованного объема помощи и утвержденной стоимости посещения, консультации. 5 Алгоритм расчета 2. Оплата медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях 2.1 Ежемесячные планы для медицинской организации устанавливаются как невыполненные запланированные объемы, деленные на оставшееся число месяцев года по формуле: ПРрас= (ПРгод- ∑min(ПРфакт , ПРмес)) / n, (2.1) где: ПРрас - плановое количество пролеченных на расчетный месяц; ПРгод – плановое количество пролеченных, запланированное в задании МО на год; ПРфакт - фактическое количество пролеченных за отчетный период; ПРмес –плановое количество пролеченных за отчетный период; n – оставшееся число месяцев года. Исполнение объемов (количества пролеченных) оценивается в целом по медицинской организации, без выделения КСГ. 2.2 Рабочая группа Комиссии по разработке ТПОМС ежеквартально проводит мониторинг выполнения установленных объемов и стоимости медицинской помощи. В случае невыполнения медицинской организацией объемов и стоимости медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке ТПОМС, производится перераспределение объемов между медицинскими организациями или уточнение планируемых показателей по медицинской организации. 2.3 Стоимость одного пролеченного случая в стационаре (ССсл) по системе клинико-статистических групп определяется по следующей формуле: СССЛ БС ПК СЛ , (2.2) где: БС – базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи; ПКсл – поправочный коэффициент оплаты для данного случая. 6 2015 Поправочный коэффициент оплаты для конкретного случая рассчитывается с учетом установленных коэффициентов оплаты по следующей формуле: ПКсл = КЗксг * КУксг * КУСмо * КСК1 * КСК2, (2.3) где: КЗксг – коэффициент относительной затратоемкости по клинико-статистической группе, к которой отнесен данный пролеченный случай; КУксг – управленческий коэффициент по клинико-статистической группе, к которой отнесен данный пролеченный случай (используется в расчетах, в случае если для данной клинико-статистической группы определен указанный коэффициент); КУСмо – коэффициент уровня стационара, в котором был пролечен пациент (используется в расчетах, в случае если для данной медицинской организации определен указанный коэффициент); КСК1 - коэффициент сложности курации лечения при проведении парных и сочетанных хирургических вмешательств; КСК2 - коэффициент сложности курации лечения длительных госпитализаций в медицинских организациях 3-го уровня при сроках госпитализации от 60 до 90 дней. 2.4 Плановая сумма на расчетный месяц Смес определяется по следующей формуле: Смес=(Сгод–∑(ЕСЛИ(ПРфактj ≤ ПРпланj; min(Сфактj, Cпланj); Сфактj))/n, (2.4) где: Смес – плановая сумма на расчетный месяц; Сгод – плановая сумма задания МО на текущий год; ПРфактj – фактическое количество пролеченных в j месяце; ПРпланj – плановое количество пролеченных в j месяце; Сфактj – сумма, принятая к оплате в j месяце с учетом результатов контроля страховыми медицинскими организациями объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, полученного ТФОМС от СМО, на 25 число отчетного месяца; Спланj – плановая сумма в j месяце; n – оставшееся число месяцев года. 2.5 Размер финансового обеспечения медицинской организации (ФОмо) по системе клинико-статистических групп рассчитывается как сумма стоимости всех случаев пролеченных в стационаре: ФОмо =∑ССсл *К, (2.5) 7 Алгоритм расчета где: ∑ССсл - сумма стоимости всех случаев лечения в стационаре; K – корректирующий коэффициент. 2.6 Возможные варианты расчета стоимости стационарной помощи представлены в Таблице. Исполнение показателя «Плановая стоимость» Исполнение показателя «Планируемые объемы» Плановая стоимость не превышена Плановые объемы помощи не превышены Плановая стоимость превышена 8 Порядок оплаты Оплата по фактической стоимости стационарной помощи К=1 Плановые объемы Оплата по фактической стоимости помощи превышены в стационарной помощи. пределах коридора риска К=1 Плановые объемы Оплата по фактической стоимости стационарной помощи, уменьшенной помощи превышены на процент перевыполнения сверх свыше коридора риска коридора риска. К= 1-(КПфакт/КПплан–Г), (2.6) где: КПфакт - фактическое количество пролеченных; КПплан плановое количество пролеченных; Г – верхняя граница коридора риска. Плановые объемы Оплата по фактической стоимости помощи не превышены стационарной помощи. К=1 Плановые объемы Оплата в пределах плановой стоимости, помощи превышены в увеличенной пропорционально пределах коридора риска проценту перевыполнения, но не выше фактической стоимости стационарной помощи. К=ФОплан/ФОфакт*КПфакт/КПплан, (2.7) где: ФОплан плановая стоимость стационарной помощи; ФОфакт фактическая стоимость 2015 стационарной помощи; КПфакт - фактическое количество пролеченных; КПплан плановое количество пролеченных. Плановые объемы Оплата в пределах плановой стоимости, помощи превышены увеличенной пропорционально сверх установленного коридору риска, но не выше фактической стоимости стационарной коридора риска помощи. К=ФОплан/ФОфакт*Г, (2.8) где: ФОплан плановая стоимость стационарной помощи; ФОфакт фактическая стоимость стационарной помощи; Г – верхняя граница коридора риска. 2.7 Плановая стоимость специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи учитывается отдельно. Оплата высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется по факту в пределах утвержденных объемов на год. 2.8 Исключительные случаи стационарной медицинской помощи (длительность лечения более 90 дней для медицинских организаций 3-го уровня; превышение фактической стоимости лечения над стоимостью соответствующей КСГ более чем в 10 раз) предъявляются на оплату после выписки пациента. Оплата производится за случай по утвержденным тарифам КСГ. Для доплаты за исключительные случаи медицинская организация направляет в территориальную рабочую группу (ТРГ) заявку на дополнительное финансирование. Заявка направляется в течение 2-х месяцев после выписки пациента. СМО проводит экспертизу. По результатам экспертизы СМО, в случае обоснованности длительного лечения пациента или превышения стоимости лечения более чем в 10 раз, ТРГ утверждает сумму дополнительного финансирования, рассчитанную следующим образом: а) В случае превышения длительности лечения более 90 дней для медицинских организаций 3-го уровня - стоимость случая по КСГ (Тксг), умноженная на частное от деления фактической длительности лечения на среднеобластную длительность лечения, за минусом стоимости случая по КСГ (Тксг). 9 Алгоритм расчета б) В случае превышения стоимости лечения более чем в 10 раз – по следующей формуле: S = Тксг/Дн * Дф * (1-Лд) + Лф - Тксг, (2.9) где: Тксг – стоимость случая по КСГ, Дн– нормативная длительность лечения по КСГ, Дф – фактическая длительность лечения, Лд - нормативная доля расходов на лекарственные средства и расходные материалы, Лф – фактические расходы на лекарственные средства и расходные материалы. Нормативная доля расходов на лекарственные средства и расходные материалы определена "Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС. Способы оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ)", направленных письмом Минздрава России от 15.12.2014 №11-9/10/2-9454. Фактическая стоимость лечения подтверждается персонифицированным учетом фактически затраченных лекарственных средств и расходных материалов с последующей проверкой специалистами ТФОМС. Полученная сумма дополнительного финансирования включается в Сфакт при расчете плановой суммы на стационарную помощь на расчетный месяц. ТФОМС учитывает данную сумму при проведении расчета стоимости за последующий период, определенный решением ТРГ, путем индексации тарифов медицинской организации. 2.9 Оплата расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве производится в соответствии со статьей 32 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ. Случаи тяжелого производственного травматизма, приведшие к госпитализации (более 60 дней), и/или применению дорогостоящих металлоконструкций (стоимость металлоконструкции превышает стоимость случая лечения по КСГ), оплачиваются в 10 2015 объеме фактических затрат. Длительные госпитализации оплачиваются с учетом фактической длительности госпитализации - нормативная стоимость 1 койко-дня по КСГ умножается на фактическую длительность. Дорогостоящие металлоконструкции оплачиваются исходя из их фактической стоимости. 11 Алгоритм расчета 3. Оплата медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара 3.1 На основании утвержденных показателей задания медицинской организации ежемесячные планы для медицинской организации устанавливаются как невыполненные запланированные объемы, деленные на оставшееся число месяцев года. Плановые объемы на расчетный месяц определяются по формуле: ПРрас=(ПРгод-∑min(ПРфакт,ПРмес))/n, (3.1) где: ПРрас - плановое количество пролеченных на расчетный месяц; ПРгод – плановое количество пролеченных, запланированное в задании МО на год; ПРфакт - фактическое количество пролеченных за отчетный период; ПРмес –плановое количество пролеченных за отчетный период; n – оставшееся число месяцев года. Исполнение объемов (количества пролеченных) оценивается в целом по медицинской организации, без выделения КСГ. 3.2 Плановая сумма на расчетный месяц Смес определяется по следующей формуле: Смес=(Сгод–Сфакт)/n, (3.2) где: Смес – плановая сумма на расчетный месяц; Сгод – плановая сумма задания МО на текущий год; Сфакт – сумма, принятая к оплате за отчетный период с учетом результатов контроля страховыми медицинскими организациями объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, полученного ТФОМС от СМО, на 25 число отчетного месяца; n – оставшееся число месяцев года. 3.3 Оплата медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, производится с учетом особенностей, определенных пунктами 2.3, 2.5 для стационарной помощи. КУСмо, КСК1, КСК2 принимаются равными 1. В случае превышения фактической стоимости медицинской помощи, оказанной в отчетном месяце, над плановой, к стоимости каждого случая применяется коэффициент коррекции, рассчитанный как отношение плановой суммы к фактической. 12 2015 4. Оплата скорой медицинской помощи 4.1 Объем средств для финансирования ССМП на месяц (ОФ) рассчитывается по формуле: ОФ = ПН * Ч * КПВСП * Кп (4.1) где: ПН – подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи на один месяц на одно застрахованное лицо; Расчет подушевого норматива производится путем деления плановой суммы средств, выделенных ССМП в данном месяце, на численность обслуживаемого ССМП населения в целом по области в данном месяце. Месячная плановая сумма средств на ССМП определяется как 1/12 выделенной на данные цели годовой суммы средств с учетом коэффициента сезонности. Ч – численность застрахованного населения, обслуживаемого ССМП, определяется ежемесячно как среднее значение между численностью на конец и на начало расчетного месяца по данным регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц; КПВСП - коэффициент половозрастных затрат для обслуживаемого населения по каждой ССМП. Рассчитывается по формуле 1.2, приведенной в п.1.1.1, в целом по медицинской организации - юридическому лицу; Кп – интегрированный коэффициент, учитывающий особенности затрат данной ССМП. Определяется в соответствии с расчетом, утверждаемым Комиссией по разработке ТПОМС. Расчет интегрированного коэффициента осуществляется ТФОМС ежегодно. 4.2 Для обеспечения математического соответствия сумм, начисленных ССМП области, сумме средств, сформированных на оплату скорой помощи по подушевому нормативу, используется нормировочный коэффициент, рассчитанный по формуле: НКс = SОФ / ∑ (ОФ i), (4.2) где: SОФ - сумма средств, сформированная для оплаты скорой помощи обслуживаемому ССМП населению области, 13 Алгоритм расчета SОФ = ПН * ∑ ЧП, (4.3) где: ПН – подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи на один месяц на одно застрахованное лицо; ∑ ЧП - общая численность обслуживаемого ССМП населения области. ∑ (ОФ i) - рассчитанные суммы к финансированию ССМП области. 4.3 Итоговая сумма к финансированию ССМП определяется по формуле ФСП = ОФ * НКс * УВ ± Взаимр , (4.4) где: ОФ - объем средств для финансирования ССМП на месяц, рассчитанный по формуле 4.1; НКс - нормировочный коэффициент, рассчитанный по формуле 4.2; УВ – уровень выполнения числа вызовов от планового значения. Данный показатель используется, если исполнение плана меньше установленного коридора риска. Если исполнение плана вызовов в пределах коридора риска или выше, уровень выполнения принимается равным 1; Взаимр – взаиморасчеты за оказание медицинской помощи населению, обслуживаемому и необслуживаемому структурным подразделением скорой медицинской помощи. 14 2015 5. Порядок проведения взаиморасчетов между медицинскими организациями 5.1 Из средств поликлиники при взаиморасчётах оплачиваются: 5.1.1 Из дохода поликлиники прикрепления - амбулаторные посещения, вызов врача на дом, услуги, оказанные прикрепленным гражданам другими медицинскими организациями. Сумма учитываемых в расчетном месяце взаиморасчетов не должна превышать 75% от дохода поликлиники (АПН*НК*Ув+ВВЗРн). Оставшаяся сумма переносится на следующий месяц. 5.1.2 Из дохода поликлиники направления - плановые амбулаторные лечебнодиагностические услуги, оказанные неприкрепленным к данной медицинской организации гражданам другими медицинскими организациями по направлению врача данной медицинской организации. В случае если другой медицинской организацией выступает поликлиника прикрепления, плановые амбулаторные лечебно-диагностические услуги оплачиваются в рамках дохода поликлиники прикрепления. 5.2 Из средств стационара при взаиморасчетах оплачиваются лабораторные услуги, диагностические исследования (в том числе ОМТ), консультации специалистов, оказанные другими медицинскими организациями по направлению врача стационара, проводящего лечение. При оказании медицинской помощи инообластным застрахованным гражданам взаиморасчеты между медицинскими организациями не проводятся, отдельные медицинские технологии и лечебнодиагностические услуги финансируются дополнительно по тарифам на услугу. Сумма учитываемых в расчетном месяце взаиморасчетов не должна превышать 50% от фактической стоимости стационарной медицинской помощи. Оставшаяся сумма переносится на следующий месяц. 5.3 Из средств ССМП при взаиморасчетах оплачивается стоимость вызовов, оказанных обслуживаемому населению другими ССМП области. 5.4 Порядок взаимодействия медицинских организаций при направлении застрахованных в другие медицинские организации устанавливает ДОЗН. В случае 15 Алгоритм расчета отсутствия порядка медицинские возникающие споры и разногласия. организации самостоятельно регулируют 5.5 При взаиморасчетах за оказанную помощь между медицинскими организациями используются тарифы, утвержденные Комиссией по разработке территориальной программы, при отсутствии областного тарифа на услугу используется тариф территории, оказавшей услугу. 5.6 Медицинская организация, оказавшая услугу, сохраняет медицинскую документацию (копию или иной вариант информации), подтверждающую факт оказания медицинской помощи в рамках взаиморасчетов. По запросу СМО сведения предоставляются для проведения экспертизы. 5.7 Взаиморасчеты за оказанную медицинскую помощь между медицинскими организациями учитываются в рамках централизованного расчета, выполняемого ТФОМС, и включаются в общий счет. ТФОМС по результатам окончательного расчета одновременно с файлом, содержащим реестры за оказанную помощь с рассчитанной стоимостью и информацией об акцепте, направляет медицинской организации–плательщику информацию об учтенных при централизованном расчете взаиморасчетах за оказанную медицинскую помощь. Медицинская организация – плательщик самостоятельно производит сверку с медицинской организацией - исполнителем. 5.8 В случае выявления необоснованно предъявленных реестров медицинских услуг медицинская организация–плательщик в течение 20 рабочих дней после окончательного расчета за отчетный период составляет акты претензий отдельно по каждой СМО и направляет их медицинской организации-исполнителю. 5.8.1 Медицинская организация–исполнитель в течение 20 рабочих дней после получения акта претензии согласовывает акт, либо предоставляет протокол разногласий. 5.8.2 Медицинская организация–плательщик не позднее 20 числа каждого месяца предоставляет подписанные обеими сторонами акты претензий в территориальную рабочую группу. Территориальная рабочая группа принимает к работе согласованные акты претензий не более чем за 2 предшествующих месяца. 5.8.3 Если по истечении 3-х месяцев от даты направления акта претензии от медицинской организации – исполнителя не получен ответ, акт претензии медицинской организации – плательщика считается согласованным, медицинская организация–плательщик предоставляет его в территориальную рабочую группу не 16 2015 позднее 20 числа каждого месяца. Территориальная рабочая группа принимает к работе неотвеченные акты претензий не более чем за 4 предшествующих месяца. 5.8.4. Территориальная рабочая группа ежемесячно принимает решение об учете претензий при расчетах за медицинскую помощь следующего расчетного периода. В ТФОМС предоставляется выписка из решения территориальной рабочей группы по форме Приложения 1. ТФОМС учитывает решения территориальной рабочей группы при расчете стоимости медицинской помощи (производится восстановление необоснованно снятой суммы медицинской организации–плательщику, с медицинской организации–исполнителя данная сумма снимается с оплаты). 17 Алгоритм расчета 6. Оплата по подушевому нормативу с фондодержанием Оплата медицинской помощи при фондодержании производится по подушевому нормативу фондодержателя (ПНФ) на прикрепившегося застрахованного в Кемеровской области гражданина к поликлинике – фондодержателю. 6.1 Подушевой норматив фондодержателя рассчитывается по формуле: ПНФ = ПН ТПОМС * КCN * КПВФ (6.1), где: ПНТПОМС – среднеобластной подушевой норматив финансирования медицинской помощи согласно ТПОМС. Рассчитывается и утверждается ТФОМС, исходя из стоимости ТПОМС на оплату медицинской помощи текущего года за минусом утвержденного нормированного страхового запаса ТФОМС, средств на отдельные медицинские технологии, стимулирующих выплат за проведение диспансеризации, профилактических осмотров, средств на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, по численности застрахованных граждан на 1 число первого месяца расчетного квартала. КCN КПВФ – нормированная поправка муниципального образования. – коэффициент половозрастных затрат застрахованных граждан, прикрепленных к фондодержателю. Рассчитывается территориальным фондом ОМС один раз в квартал для поликлиник, являющихся не единственными на территории. В случае наличия на территории одной поликлиники КПВФ не применяется. 6.2 Подушевой норматив фондодержателя поликлиники на каждый квартал утверждается решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС. 6.3 Для расчетов с фондодержателем определяется бюджет фондодержателя (БФ), соответствующий планируемым расходам на оказание медицинской помощи прикрепленному населению. Бюджет фондодержателя на квартал рассчитывается ТФОМС по формуле: БФ = ПНФ * ЧПР * 3, 18 (6.2) 2015 где: ПНФ - подушевой норматив фондодержателя, рассчитанный по формуле 6.1; ЧПР – численность прикрепленного к фондодержателю населения, застрахованного в Кемеровской области. Определяется по состоянию на первое число первого месяца расчетного квартала; 3 – число месяцев в квартале. Рассчитанный бюджет фондодержателя официального сайта ТФОМС. публикуется в закрытой части 6.4 В течение года поликлиника фондодержатель финансируется по амбулаторному подушевому нормативу на каждого прикрепившегося застрахованного гражданина Кемеровской области с учетом персонифицированных данных о посещениях согласно разделу 1 настоящего Алгоритма. 6.5 Суммы, принятые к оплате, определяются согласно разделам 1-4 настоящего Алгоритма. Оплата медицинских услуг исполнителям, оказавшим медицинские услуги прикрепленному к фондодержателю населению, осуществляется СМО. 6.6 По результатам работы за полугодие/год территориальной рабочей группой определяется финансовый результат деятельности поликлиники фондодержателя. Финансовый результат определяется в целом по медицинской организации – фондодержателю с учетом информации по всем СМО, действующим на территории, и рассчитывается как сальдо между бюджетом фондодержателя и фактическими расходами на медицинскую помощь прикрепленному населению. Информация оформляется в соответствии с Приложением 2 и предоставляется в медицинскую организацию. При распределении бюджета фондодержателя по направлениям расходов (на амбулаторную помощь, стационарную помощь, СЗТ, СМП, медицинскую помощь за пределами медицинской организации) используется структура медицинской помощи, публикуемая в закрытой части официального сайта ТФОМС. 6.7 Фактические расходы (принято к оплате СМО) на оказание медицинской помощи прикрепленному контингенту определяются по формуле: РФ = РМТР + РСТФ + РСЗТФ + РАПУ + РСК, (6.3) где: 19 Алгоритм расчета РМТР – расходы на оказание медицинской помощи вне медицинской организации прикрепления за расчетный период; РАПУ – расходы на оказание амбулаторной помощи в медицинской организации прикрепления за расчетный период; РСТФ – расходы на оказание стационарной помощи в медицинской организации прикрепления за расчетный период; РСЗТФ – расходы на оказание медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара в медицинской организации прикрепления за расчетный период; РСК - расходы на оказание скорой медицинской помощи в медицинской организации прикрепления за расчетный период. Фактические расходы на оказание медицинской помощи прикрепленному контингенту определяются за минусом расходов на отдельные медицинские технологии, стимулирующие выплаты за проведение диспансеризации, профилактических осмотров, на оказание высокотехнологичной медицинской помощи. 6.8 Ежемесячно в закрытой части официального сайта ТФОМС публикуется информация обо всех фактических расходах за оказанные медицинские услуги населению, прикрепленному к фондодержателю. 6.9 Сумма дополнительного финансирования медицинских организаций по результатам работы в условиях полного фондодержания определяется как сумма уменьшения подушевого норматива фондодержателей, по результатам деятельности которых сложился отрицательный финансовый результат. Коэффициент ответственности фондодержателя в дополнительных расходах на оплату медицинской помощи равен 5%. Скор = 0,05 * СДР, (6.4) где: Скор – сумма уменьшения подушевого норматива; СДР – дополнительные расходы на оказание медицинской помощи; 0,05 затратах. 20 – коэффициент ответственности поликлиники в дополнительных 2015 6.9.1 Сумма уменьшения не может быть выше 50% среднемесячного финансирования поликлиники. 6.10 Сумма дополнительного финансирования распределяется между медицинскими организациями пропорционально суммам положительного финансового результата с учетом показателя оценки эффективности. 6.10.1 Показатель оценки эффективности рассчитывается по следующей формуле: П = Дф/Днорм*Пф/Пнорм*Жнорм/Жфакт*Уу, (6.5) где: Днорм — нормативное значение доли посещений, выполненных с профилактической целью, к общему числу посещений; Дф — фактическое значение доли посещений, выполненных с профилактической целью, к общему числу посещений; Пнорм — нормативное значение доли посещений на дому к общему числу посещений; Пф — фактическое значение доли посещений на дому к общему числу посещений; Жнорм – нормативное значение числа обоснованных жалоб; Жфакт – фактическое значение числа обоснованных жалоб; Уу – уровень удовлетворенности населения доступностью населения доступностью и качеством медицинских услуг по результатам выборочных исследований. Чтобы значение показателя оценки эффективности не превышало «1», числитель в формуле не должен превышать знаменатель. Снижение числа обоснованных жалоб расценивается как положительное явление и если фактический показатель равен или меньше утвержденного стандарта, то этот показатель считается равными 1. 6.11 Сумма дополнительного финансирования не должна превышать 50% среднемесячного финансирования поликлиники. Для расчета среднемесячного финансирования используются фактические расходы на оказание амбулаторной помощи прикрепленным в медицинской организации прикрепления (публикуются в закрытой части официального сайта ТФОМС). 6.12 При расчете дополнительного дохода не учитывается экономия средств, полученная по амбулаторной помощи. 6.13 Суммы дополнительного финансирования и уменьшения подушевого норматива утверждаются решением Комиссии по разработке территориальной 21 Алгоритм расчета программы ОМС, распределяется между СМО пропорционально фактическим расходам и учитываются (добавляются/вычитаются) в сумме, принятой к оплате в следующем расчетном месяце. 6.14 Необходимым условием дополнительного финансирования является отсутствие фактов нецелевого (невосстановленного) использования средств фондодержателем. 22 2015 Приложение 1 Приложение к решению ТРГ территории ____________ от «___»_________201_ г. СВОД по актам претензий при проведении взаиморасчетов между медицинскими организациями за период __________________ № пп Территория Медицинская организация СМО Сумма (+ доплата, - снятие) Исп. Тел. 23 Алгоритм расчета Приложение 2 п/п 1 Расчет финансового результата фондодержания __________________________________ наименование фондодержателя __________________________________ период в том числе по СМО Показатель Всего Бюджет фондодержателя 1.1 За пределами медицинской организации 1.2 1.3 1.4 1.5 2 Амбулаторная помощь 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 3 4 Стационарная помощь СЗТ Скорая медицинская помощь Фактические расходы, всего За пределами медицинской организации Амбулаторная помощь Стационарная помощь СЗТ Скорая медицинская помощь Разница бюджета фондодержателя и фактических расходов (п.1 – п.2) Показатель оценки эффективности 50% среднемесячного 5 финансирования поликлиники (п.2.2/количество месяцев/2) 24 6 Экономия по поликлинике (п.1.2 – п.2.2) 8 Сумма уменьшения подушевого норматива поликлиники (5% от отриц.фин.рез-та)
