КОРШУНОВ Н., ПЕРВОВА Л. О ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВОМ СОДЕРЖАНИИ ПОНЯТИЯ "МЕДИЦИНСКАЯ УСЛУГА" //

КОРШУНОВ Н., ПЕРВОВА Л. О ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВОМ
СОДЕРЖАНИИ ПОНЯТИЯ "МЕДИЦИНСКАЯ УСЛУГА" //
ПРАВО И ЖИЗНЬ. НЕЗАВИСИМЫЙ ПРАВОВОЙ ЖУРНАЛ. М., 2006, № 95. - С. 37-48
Н. КОРШУНОВ
доктор юридических наук, профессор
Л. ПЕРВОВА
О ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВОМ СОДЕРЖАНИИ ПОНЯТИЯ
«МЕДИЦИНСКАЯ УСЛУГА»
Понятие услуги имеет принципиальное значение для определения существенного условия гражданских правоотношений,
складывающихся в сфере медицинского обслуживания, – их предмета.
Услуги, по определению К. Маркса, представляют собой особую потребительскую стоимость, поскольку «труд оказывает
услуги не в качестве вещи, а в качестве деятельности»1. Применимо и другое определение услуги, которая трактуется как «полезное
действие какой-либо потребительной стоимости, – товара ли, труда
ли»2.
Подрядные обязательства имеют целью создание материального объекта посредством выполнения работы. А в обязательствах по
оказанию услуг основным элементом выступает сама деятельность
(работа), окончание которой совсем не обязательно должно сопровождаться изготовлением нового конкретного материального
объекта3.
Маркс К., Энгельс Ф. Соч. 2-е изд. – Т. 26. Ч. 1. – С. 413.
Маркс К., Энгельс Ф. Соч. 2-е изд. – Т. 23.– С. 203–204.
3
См.: Шешенин Е.Д. Общие проблемы обязательств по оказанию
услуг // Вестник Моск. ун-та, серия II «Право». – 1983. – № 1. –
С. 62–67.
1
2
Некоторые авторы проводят аналогию гражданских правоотношений по оказанию услуг с трудовыми правоотношениями1. К
сходным элементам здесь относится физический труд. Но труд адвоката, привлекаемого на основе договора поручения, или
конструктора, реализующего свои новаторские идеи в рамках трудового соглашения, вряд ли можно считать разновидностью труда
физического.
В качестве предмета трудовых правоотношений выделяют сам
процесс исполнения обязанностей, а не его результат. В то же время указывается, что услуга связывается с результатом
деятельности услугодателя. И вновь есть основания для возражения. Так, в работе, выполняемой токарем, фрезеровщиком и
другими специалистами, главное значение может иметь не сам
процесс исполнения трудовых обязанностей, а выполнение определенного объема работ (при сдельной оплате труда). Однако
результат деятельности услугодателя может и не воплощаться в
каком-либо материальном результате деятельности услугодателя,
например, абонементное техническое обслуживание какого-либо
технологического оборудования.
Попытки разграничить сравниваемые институты с позиций
фактора времени также нельзя признать успешными. Услуги врача,
адвоката могут иметь как разовый, так и длящийся характер. Точно
так же можно охарактеризовать и трудовые правоотношения.
Легальное определение услуг содержится в статье 779 ГК РФ:
«По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется
по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные
действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик
обязуется оплатить эти услуги». И хотя это определение относится
к возмездным сделкам, думается, что оно применимо и к обязательствам по безвозмездному оказанию услуг, которые носят
односторонне обязывающий характер. По мнению М.В. Кротова,
«обязательство по оказанию услуг может быть определено как такое гражданское правоотношение, в силу которого исполнитель
(услугодатель) обязан совершить те или иные действия, результат
которых не имеет овеществленного выражения и не может быть
См.: Гражданское право: Учебник. Часть II / Под ред.
А.П. Сергеева и Ю.К. Толстого. – М.: Проспект, 1997. – С. 541.
1
5
гарантирован, а заказчик (услугополучатель) обязан оплатить указанные услуги»1.
Повторяя сказанное, еще раз обратим внимание на то, что услуги могут иметь овеществленное выражение, например, стрижка,
композиционное решение, трансплантация органов, но могут и не
иметь такого результата. Если результат договорного обязательства не гарантируется услугодателем, то на первый взгляд теряет
смысл вообще заключение такого соглашения. Но это не всегда
так. Вывод о том, что негарантированность результата является
препятствием для заключения сделки, неприемлем для услуг связи,
услуг по подписке на периодические издания и некоторых других
обязательств по оказанию услуг, в том числе медицинских.
Приведенные определения не содержат отличительных признаков услуги, а все то, что в них выдается за таковые, имеет, по
нашему мнению, весьма сомнительную аргументацию. Это объясняется тем, что понятие услуги в действующем законодательстве
довольно широко используется в договорных обязательствах различного вида2.
Основным критерием, позволяющим отграничить отношения
по оказанию услуг от других правоотношений, по мнению Я.
Дворжака, является полезное действие (эффект) труда как деятельности по удовлетворению различных потребностей людей. Эта
деятельность имеет нематериальный характер независимо от дальнейшего выражения в материальных предметах потребления,
имеющих краткосрочный или долгосрочный период использования, или направленности на личное удовлетворение3.
Г.П. Савичев относит к обязательствам по оказанию услуг перевозку, страхование, расчетные и кредитные правоотношения,
поручение, комиссию и хранение. Данные обязательства по оказанию услуг, в свою очередь, могут быть классифицированы и на
более мелкие однородные группы: транспортные обязательства
Гражданское право: Учебник Часть II / Под ред. А.П. Сергеева и
Ю.К. Толстого. – М.: Проспект, 1997. – С. 539.
2
См.: Кабалкин А.Ю. Услуги в гражданском праве Российской Федерации // Сб. науч. трудов, посвященных памяти В.А. Рясенцева.
– М., 1995. – С. 29–42.
3
См.: Дворжак Я. Гражданско-правовое регулирование услуг в
ЧССР. Пер. с чешск. / Под ред. и с вступ. ст. Е.А. Суханова. – М.:
Прогресс, 1989. – С. 50–51.
1
6
(перевозка грузов и багажа, пассажирские перевозки, транспортноэкспедиционное обслуживание, буксировка и другие); обязательства, предметом которых выступает особый денежный товар
(страхование, заем, кредитование, договоры банковского счета и
банковского вклада, расчетные правоотношения и другие); обязательства по оказанию юридических услуг (поручение, комиссия);
обязательства по оказанию фактических услуг (хранение).
В перечисленных правоотношениях конечный результат исполнения обязательств не имеет материально-вещественной
формы, оставаясь, по сути, товаром. Данная особенность диктует
необходимость особого юридического оформления, учитывающего
специфику правоотношений. Одной из особенностей договоров по
оказанию услуг является их комплексная природа: в услугах находят сочетание элементы различных договорных конструкций,
таких, как подряд, найм, хранение. Однако в целом отдельные разновидности договоров, относимых к обязательствам по оказанию
услуг, – самостоятельные виды обязательственных правоотношений.
Доказательство правильности такого вывода мы находим в
пункте 2 ст. 779 ГК РФ, согласно которой подрядные, научноисследовательские и опытно-конструкторские, транспортноэкспедиционные, транспортные, кредитно-расчетные и иные отношения
имеют
самостоятельный
механизм
правового
регулирования.
Среди множества видов услуг Закон называет медицинские, ветеринарные, услуги связи, аудиторские, консультационные,
информационные, услуги по обучению, туристическое обслуживание, которые ранее в ГК не упоминались вообще (ст. 779 ГК РФ).
В то же время к услугам отнесены и хорошо известные практике
договорные отношения, регулируемые нормами глав 37, 38, 40, 41,
44, 45, 46, 47, 49, 51 и 53 ГК РФ. Однако определить в законодательстве полный перечень услуг, а тем более особенности
регулирования отдельных их видов, не представляется возможным.
Поэтому отдельные договорные отношения по оказанию услуг регламентируются Правилами, утверждаемыми Правительством
России, например, Правила предоставления платных медицинских
услуг населению медицинскими учреждениями1.
1
СЗ РФ. – 1996. – № 3. – Ст. 194.
7
Г.П. Савичев, анализируя правовую природу услуг, отмечает,
что объектом данных правоотношений является неовеществленное
(нематериального характера) предоставление должником кредитору, что отличает их от подрядных обязательств, предметом
которых выступает материализованный результат деятельности
подрядчика1. Однако при этом термин «услуги» используется как
при анализе собственно правоотношений по оказанию услуг, так и
применительно к подрядным обязательствам, подобно тому, как
это имеет место с терминами объект и предмет обязательств, которые используются как синонимы. На наш взгляд, со всем этим
трудно согласиться, поскольку в первом случае размывается грань
между услугами и подрядом, а во втором – один из терминов оказывается как бы лишним, порождая неизбежную путаницу,
связанную с употреблением юридических синонимов.
М.В. Кротов также различает материальные и нематериальные
услуги2. К первым он относит те, которые «получают объективированное выражение либо в предмете природы, либо в личности
самого потребителя услуг». Причем в их число включается им создание новой вещи. Но при таком понимании услуги совпадают с
подрядом, и, таким образом, теряется смысл выделения услуг в
качестве группового вида обязательств. К характерным чертам материальных услуг относится и гарантированность достижения
результата со стороны услугодателя. А нематериальные услуги
характеризуются неовеществленным результатом, и его достижение услугодателем не гарантируется. С последним выводом трудно
согласиться, поскольку договорные обязательства по оказанию
услуг заключаются не просто для вида, а ставят задачу достичь искомой цели, например, представить интересы услугополучателя
перед третьими лицами, обеспечить его необходимой информацией и т.д. И, если при их осуществлении услугодатель не исполнит
своего долга, он понесет ответственность.
При классификации услуг в чехословацкой экономической литературе используются различные критерии. Так, А. Кернер
различает вещные и личные услуги. К первым относятся услуги,
обеспечивающие сохранность, функционирование, обновление осСм.: Гражданское право. В 2-х томах. Том 2. Учебник / Под ред.
Е.А. Суханова. – М.: БЕК, 1993. – С. 264–265.
2
См.: Гражданское право: Учебник. Часть II / Под ред.
А.П. Сергеева и Ю.К. Толстого. – М.: Проспект, 1997. – С. 538.
1
8
новных непроизводственных фондов, или, иными словами, способствующие сохранению общественного богатства в пригодном для
использования состоянии. А во вторую группу включены услуги,
направленные на обновление и развитие физических и духовных
способностей людей (перевозка пассажиров, связь, туристскоэкскурсионные услуги, здравоохранение, народное образование,
спортивно-оздоровительная сфера)1.
Как уже говорилось, услуги по оказанию медицинской помощи
могут предоставляться как на возмездной, так и на безвозмездной
основе. В связи с этим вызывает недоумение умозаключение
М.В. Кротова, который считает, что «если при возмездном оказании услуг стороны – услугодатель и услугополучатель – связаны
между собой соответствующим гражданско-правовым обязательством, то в отношениях по безвозмездному оказанию услуг этого
нет»2. Следуя логике автора, можно прийти к абсурдному заключению: все правоотношения, возникшие из безвозмездных сделок
(дарение, наследование, безвозмездное пользование имуществом и
другие), гражданско-правовыми обязательствами не являются. Думается, что обязательство возникло между услугополучателем и
услугодателем в тот момент, когда между ними было достигнуто
соглашение по всем существенным условиям, облеченное в форму
договора. Возмездность либо безвозмездность сделки играет здесь
второстепенную роль.
Медицинская услуга обладает двумя характеристиками, имеющими первостепенное значение. Первая выражает ее связь с
медицинской помощью. Под медицинской помощью понимается
профилактика и диагностика заболеваний, травм, отравлений, лечение и реабилитация больных, наблюдение во время
беременности и в послеродовом периоде, принятие родов. Медицинская услуга, таким образом, может рассматриваться в качестве
медицинской помощи определенного вида и объема.
Как известно, медицинские услуги могут предоставляться на
добровольной основе и принудительно, возмездно и безвозмездно.
В гражданских правоотношениях медицинские услуги являются
См.: Кернер А. и др. Народное хозяйство и основы отраслевой
экономики. – Прага, 1978. – С. 118.
2
Гражданское право: Учебник. Часть II / Под ред. А.П. Сергеева и
Ю.К. Толстого. – М.: Проспект, 1997. – С. 539.
1
9
предметом добровольно совершаемых сделок и предоставляются
на возмездной основе. Следовательно, второе свойство медицинской услуги – это ее товарный характер, включающий ее в
гражданский оборот наравне с другими услугами.
Медицинская помощь должна соответствовать определенным
требованиям, контроль над соблюдением которых составляет одну
из наиболее актуальных задач современного здравоохранения. По
определению ВОЗ, медицинская помощь считается качественной,
если она эффективна, адекватна, своевременна и находится на высоком научно-техническом уровне. Существующая система
контроля качества в лечебных учреждениях заключается в сопоставлении фактически имеющихся параметров с общепринятыми
стандартами.
Поддержание индивидуального здоровья пациента – объективная функция медицинского лечения. При использовании
стандартных методик медицинское лечение в узком смысле слова
направлено на восстановление или сохранение здоровья пациента
либо на облегчение его заболевания.
Медицинский стандарт характеризуется соответствующим
уровнем естественно-научных знаний и приемов практикующей
медицины, которые необходимы для достижения целей лечения и
которые успешно прошли испытания1. Применяемая методика лечения, таким образом, должна быть надежно обоснована
теоретическими разработками или рекомендована по причинам,
пользующимся всеобщим признанием.
К лечению в узком смысле слова относятся, кроме терапевтических, процедуры диагностики и профилактики, поскольку они
соответствуют общепризнанным нормам медицинского стандарта2.
Процессы стандартизации медицинского обслуживания, свойственные экономически развитым странам, формируют ориентиры
совершенствования медицинской помощи, самоконтроля в деятельности работника, обеспечения защиты населения от
Bergmann K.O. Neulandmedizin und Aufklärung – Umsetzung bedeutsamer Forschungsergebnisse im praktischen Alltag bei ärztlicher
Therapiefreiheit, in: Innere Medizin und Recht: Konfrontation, Kommunikation, Kooperation, hrsg. v. B. Madea/U.J. Winter/M.
Schwarzen/D. Radermacher, Berlin usw. 1996. – S. 242.
2
Biermann, Elmar. Die Arzneimittelprüfung am Menschen, Gießen
1985. – S. 28.
1
10
некачественного вмешательства, адекватного ресурсного обеспечения. Для обеспечения качества медицинской помощи ВОЗ
предлагает учитывать четыре компонента:
– выполнение профессиональной функции (техническое качество);
– использование ресурсов (эффективность);
– контроль степени риска (в результате медицинских вмешательств);
– удовлетворенность пациента медицинским вмешательством.
Медицинские стандарты направлены на оптимизацию лечебнодиагностического процесса, используются в оценке деятельности
врачей на уровне ЛПУ, страховых медицинских организаций путем сопоставления и расчета показателей соответствия, качества,
дефектности.
Наиболее существенный недостаток системы оценки качества
медицинской помощи – большое влияние субъективного фактора.
Он является следствием системы взаимоотношений, сложившейся
между администрацией и персоналом больницы и пациентом, выражающийся в преувеличенном влиянии корпоративного начала, в
стремлении отстоять авторитет лечебно-профилактического учреждения всеми доступными средствами. Например, заведующие
отделениями склонны скрывать выявляемые дефекты работы своих подчиненных, в то же время у контролируемых врачей
возникает мнение о необъективности руководства. Независимую
оценку качества медицинской помощи не всегда можно организовать по объективным причинам. Да и, вероятно, далеко не всегда в
ней ощущается необходимость.
По мнению специалистов, в настоящее время существует более
чем настоятельная потребность в пересмотре стандартов. Необходима разработка унифицированных критериев оценки качества
лечения и диагностики, создание банка единых стандартов1.
При анализе качества лечения заболевания используется понятие «группа сложности конкретного случая лечения». Этот
интегральный параметр позволяет оценить отклонения от средних
См.: Камаев И.А., Иксанов М.Ш., Молодцов С.А., Терентьев В.А.,
Гурвич Н.И. Контроль качества медицинской помощи в условиях
центральной районной больницы // Проблемы социальной гигиены
и истории медицины. – 1997. – № 3. – С. 20.
1
11
значений банка медицинских стандартов. Основными параметрами
данной методики являются тяжесть состояния пациента при обращении за медицинской помощью, возраст, наличие осложнений и
сопутствующей патологии и др. Выделяется пять групп сложности
для стационарного и три группы сложности для поликлинического
обслуживания. При помощи кода по МКБ-9 и группы сложности
проведенное лечение сравнивается со стандартом. В результате в
зависимости от сложности случая могут возрастать длительность
лечения и расширяться объем обязательных параклинических исследований. Для конкретной категории сложности лечения и
диагностики определены допустимые интервалы по срокам и исходам заболеваний, объему исследований и группам необходимых
лекарственных препаратов. В случае соответствия фактических
параметров стандартам считается, что лечение проведено удовлетворительно1.
Стоимость медицинской услуги как товара не связана с ее потребительной стоимостью. Вообще, качество медицинской услуги
остается для пациента вещью в себе2, несмотря на провозглашенный отход от принципов патерналистской медицины и признание
за пациентом права на информацию. Оценить качество медицинских услуг пациент не в состоянии. Его волнует конечный
результат – состояние его здоровья, а еще точнее, та совокупность
его ощущений, которую он субъективно связывает с этим состоя-
Там же. – С. 21.
Это вообще характерное свойство услуги как объекта гражданского правоотношения. Со времен римского частного права
законодатель воздерживается от попыток легально закрепить критерии качества услуг, оставляя этот вопрос на усмотрение сторон.
Подробнее см.: Степанов Д.И. Услуги как объект гражданских
прав. – М.: Статут, 2005.
1
2
12
нием и которая далеко не всегда действительно зависит от уровня
предоставленных медицинских услуг1.
Таким образом, нельзя забывать, что медицинская услуга – товар особого рода. Покупатель (пациент) почти не осведомлен об
основных свойствах приобретаемого товара. Достоверность информации, которой он обладает, опирается не на опыт и знания, а
на доверие к лечебно-профилактическому учреждению и лечащему
врачу. Отсюда важной составляющей цены медицинской услуги
является то, что иногда именуется «клиентелла», за которой стоит
накопленный потенциал профессионализма.
У медицинских услуг как товара в России есть еще одна особенность, влияющая на механизм ценообразования. За многие
годы у населения нашей страны выработался устойчивый психологический стереотип, ориентированный на бесплатное медицинское
обслуживание. Отсюда возникает множество вопросов, связанных
с определением цены услуги, начиная от установления льгот, на
которые может претендовать пациент, и заканчивая классификацией медицинских услуг, входящих в гарантированный минимум и
оплачиваемых сверх него (дополнительные услуги). В результате
цена реализации медицинской услуги оказывается значительно
ниже не только мировых цен, но даже цены внутреннего рынка.
Сегодня основные продавцы медуслуг, медицинские учреждения
государственного и муниципального здравоохранения, вынуждены
продавать свой товар по ценам ниже объективных рыночных. К
этому их вынуждают, помимо прочего, и наличие бесплатного медицинского обслуживания, и сложность оценки качества
«В отечественной и зарубежной литературе состояние здоровья
чаще всего раскрывается с позиций показателей негативного порядка – заболеваемости, инвалидизации, смертности и т.д.
Исследование же самооценки состояния здоровья представляет
собой попытку измерить его именно с точки зрения позитивных
характеристик. Кроме того, оценка индивидом своего физического
и психического состояния и степени удовлетворенности им как
основы для выполнения своих социальных функций представляет
собой одну из важнейших составляющих такого понятия, как качество жизни». См.: Овчаров В.К., Тишук Е.А. Опыт обоснования
некоторых направлений изучения здоровья населения в условиях
медицинского страхования // Проблемы социальной гигиены и история медицины. – 1997. – № 3. – С. 4.
1
13
полученных услуг, и желание любыми путями получить хотя бы
какой-то дополнительный доход сверх недостающих сумм бюджетного финансирования.
Во взаимоотношениях между фондами медицинского страхования и лечебно-профилактическими учреждениями большое
значение имеет правильное установление требований к предмету
договорных взаимоотношений, а именно стандартов и тарифов на
медицинские
услуги.
Финансирование
амбулаторнополиклинических учреждений осуществляется по числу посещений, а стационаров – за койко-день. Оплачиваются, как правило,
лишь так называемые законченные случаи заболеваний.
Тарифы на медицинские услуги включают заработную плату
медицинского персонала, оплату медикаментов и питания, а для
работающего населения – частично хозяйственные расходы. Тарифы рассчитываются с учетом реальной себестоимости
медицинских услуг. В структуре расходов на здравоохранение по
линии обязательного медицинского страхования наибольшая доля
приходится на оплату стационарной медицинской помощи (77-79
процентов).
Почти не работает система внутриведомственного контроля
качества медицинской помощи, без чего не может быть организован и эффективный вневедомственный контроль.
Другая проблема – эффективное расходование средств обязательного медицинского страхования. Даже при общем
неудовлетворительном положении дел с финансированием здравоохранения более эффективное расходование этих денег может
содействовать улучшению качества медицинской помощи.
Все эти ошибки приводят к нерациональному использованию
средств обязательного медицинского страхования.
Медицинские услуги направлены на реализацию права граждан
на охрану здоровья. Данное право – это абсолютное, неотчуждаемое от личности право, лишенное экономического содержания. В
силу своего характера и социальной значимости, оно не должно
никем нарушаться и его осуществлению не могут чиниться препятствия. Реализация права на охрану здоровья связана с
обращением граждан в лечебно-профилактическое учреждение и, в
14
некоторых случаях, с заключением договора об оказании медицинских услуг (медицинской помощи)1.
Указанные правонарушения могут возникать и из иных юридических оснований. Причем некоторые из них может и не
предусматривать волеизъявление пациента или даже вовсе игнорировать его. Это касается случаев оказания медпомощи гражданам,
находящимся без сознания, а также при использовании принудительных мер при психическом заболевании.
Для правильного понимания природы рассматриваемых правоотношений необходимо прибегнуть к сравнению функций
учреждений
здравоохранения
с
функциями
аварийноспасательных, жизнеобеспечительных организаций, организаций
экстренной помощи. Объединяющим признаком является то, что
они должны предоставлять услуги всем и каждому, кто бы ни обратился к ним за помощью. Для услугополучателя это обходится
бесплатно в связи с финансированием данной деятельности из
средств общественных фондов. Поэтому, как полагает К.Б. Ярошенко, данные услуги осуществляются во исполнение публичных
функций, в связи с чем конструкция договора не может к ним применяться, поскольку договор предполагает возникновение
юридической связи между сторонами только при наличии встречного совпадающего волеизъявления2.
Итак, в науке права бытуют разные подходы к определению
юридической природы медицинских услуг. С одной стороны, они
могут оказываться на основе договора об оказании медицинской
помощи (медицинских услуг), а с другой – основываться на нормативном предписании. В этом случае правоотношения возникают в
силу закона и не носят договорного характера.
См.: Малеина М.Н. Гражданско-правовой договор об оказании
медицинской помощи // Правоведение. – 1989. – № 2. – С. 29.
2
См.: Ярошенко К.Б. Жизнь и здоровье под охраной закона: гражданско-правовая защита личных неимущественных прав граждан.
– М., 1990. – С. 28–29.
1
15