Синдром вегетативной дисфункции. Артериальная гипертензия

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора
В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России
Кафедра детских болезней с курсом ПО
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ № 48
к внеаудиторной (самостоятельной) работе
по дисциплине «Детские болезни»
для специальности 060103 – Педиатрия (очная форма обучения)
ТЕМА: «Синдром вегетативной дисфункции.
Артериальная гипертензия»
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № 3 от 27 октября 2011 г.
Заведующий кафедрой
д.м.н., профессор
_________________________________________
Составитель:
к.м.н., доцент
Ильенкова Н.А.
_________________________________________ Шитьковская Е.П.
Красноярск
2012
2
1. Тема занятия: «Синдром вегетативной дисфункции. Артериальная гипертензия»
2. Формы работы:
подготовка к практическим занятиям
подготовка материалов по УИРС
3. Вопросы для самоподготовки:
1. Анатомия и физиология вегетативной нервной системы.
2. Патофизиологические механизмы развития вегетативной дисфункции
3. Этиологические факторы, вызывающие синдром вегетативной дисфункции.
4. Методы оценки исходного вегетативного тонуса.
5. Клинические проявления СВД в зависимости от преобладания отдела вегетативной нервной
системы.
6. Параклинические методы диагностики СВД.
7. Алгоритм дифференциальной диагностики синдрома вегетативной дисфункции.
8. Принципы немедикаментозной и медикаментозной терапии в зависимости от вида СВД.
9. Оказание неотложной помощи при кризах (вагоинсулярном, симпатоадреналовом,
смешанном).
10. Факторы риска развития артериальной гипертензии.
11. Причины и механизмы развития АГ в детском возрасте.
12. Сатификация риска, критерии постановки диагноза АГ.
13. Техника измерения АД
14. Причины симптоматической АГ в детском возрасте и методики ее выявления.
15. Показания к назначению гипотензивных средств, метод адекватного подбора
препаратов.
16. Лечение симптоматической АГ.
17. Методы диагностики гипертонических кризов. Критерии факторов риска.
18. Оказание неотложной помощи при кризе ЮАГ.
19. Популяционные и индивидуальные методы профилактики АГ.
20. Организация диспансерного наблюдения.
4. Перечень практических умений по изучаемой теме:
1.
Оценить вегетативный статус.
2. Оценить физическое и нервно-психическое развитие больного ребенка
3. Диагностировать аускультативные нарушения ритма (тахи- и брадикардии,
экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия).
4. Измерить АД.
5. Оценить ЭКГ и ЭхоКГ при кардитах, ВПС, миокардиодистрофии, ВСД.
Интерпретировать результаты функциональных и медикаментозных ЭКГ-проб.
6. Интерпретировать анализы крови: клинического, биохимического (протеинограмма,
иммунограмма, серомукоид, СРБ, электролиты, АСТ, АЛТ, ревматоидный фактор,
волчаночные клетки).
7. Оценить ретгенограммы сердца.
8. Обосновать этиотропную, патогенетическую терапию и посиндромную терапию при
кардиоревматологической патологии (при оформлении истории болезни).
9. Оказать неотложную помощь при острых сердечно-сосудистых состояниях: отек
легких, гипертонический криз, пароксизмальная тахикардия, синдром МорганьиАдамса-Стокса, одышечно-цианотический приступ, мерцательная аритмия (по
ситуационным задачам).
10. Оформить историю болезни.
5. Рекомендации по выполнению УИРС:
1. Этиологические и провоцирующие факторы, приводящие к возникновению СВД.
2. Алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики первичной АГ.
3
3. Алгоритм дифференциальной диагностики первичной и вторичной АГ.
4. Принципы немедикаментозной терапии СВД.
5. Алгоритм диагностики и оказания неотложной терапии вегетативных кризов.
6. Принципы медикаментозной терапии эссенциальной и вторичных гипертензий.
7. Принципы лечения неотложных состояний при АГ.
6. Самоконтроль по тестовым заданиям
Укажите один правильный ответ:
1. Укажите типичную жалобу при ваготонии:
а) сухость кожи и слизистой
б) беспокойный сон
в) непереносимость душных помещений
г) сердцебиение
д) рассеянность, неспособность сосредоточиться
2. При повышении тонуса блуждающих нервов на ЭКГ будет:
а) снижение амплитуды всех зубцов
б) уширение комплекса QRS
в) удлинение интервала PQ
г) уширение зубца Р
д) увеличение амплитуды всех зубцов
3. Выберите основной препарат для лечения ваготонического варианта СВД:
а) панангин
б) настойка пустырника
в) аскорбиновая кислота
г) настойка элеуторококка
д) кокарбоксилаза
4. Выберите препарат для лечения симпатикотонического варианта СВД:
а) настойка пустырника
б) настойка женьшеня
в) аскорбиновая кислота
г) глицерофосфат кальция
д) настойка белладонны
5. Нормальным АД считается уровень САД и ДАД в пределах
а) 25-75 процентилей кривой распределения АД
б) 50-80 процентилей кривой распределения АД
в) 30-85 процентилей кривой распределения АД
г) 10-89 процентилей кривой распределения АД
6. Артериальная гипертензия это средний уровень САД и ДАД
а) равен или превышает 95-й процентиль кривой распределения АД
б) ниже 90 процентиля
в) равен 85 процентилю
г) равен 80 процентилю
д) равен от 25 до 75 процентиля
7. Основным клиническим симптомом первичной АГ является
а) повышение САД и/или ДАД
б) одышка
в) нарушение мочеиспускания
г) боль в области левого подреберья
д) боли в сердце
8. Причинами вторичной или симптоматической АГ является:
а) неизвестные причины
б) наличие патологических процессов в различных органах и системах
в) гипокортицизм
4
г) гипотиреоз
9. Выберите препарат при ваготоническом коллапсе:
а) строфантин
б) мезатон
в) кокарбоксилаза
г) папаверин
д) аскорбиновая кислота
10. У детей лечение АГ I степени начинаем
а) одновременно с двух гипотензивных препаратов
б) с назначения мочегонного препарата
в) с немедикаментозной терапии
г) с назначения β-блокаторов
д) с назначения гипотензивных центрального механизма действия
Укажите все правильные ответы:
11. Немедикаментозное лечение АГ у детей включает
а) снижение избыточной массы тела
б) оптимизация физической активности
в) отказ от курения
г) отказ от потребления алкоголя
д) отказ от участия в интеллектуальных занятиях
е) рациональное питание
12. К группам лекарственных препаратов, разрешенных к использованию у детей при
АГ относятся:
а) диуретики
б) β – адреноблокаторы
в) ингибиторы АПФ
г) НПВП
д) блокаторы кальциевых каналов
13. Медикаментозная гипотензивная терапия симптоматических АГ зависит от:
а) природы АГ
б) степени повышения АГ
в) характера гемодинамики
г) длительности заболевания
д) наличия осложнении
14. К симптомам ваго-инсулярного криза относятся:
а) приступ потливости
б) приступ тошноты, рвоты, болей в животе
в) приступ удушья (спазм гортани)
г) тахикардия
д) падение АД (вплоть до обморока)
15. Для дизрегуляторных функциональных кардиопатий характерны:
а) преходящая дисфункция синусового узла
б) изолированное нарушение процессов реполяризации на ЭКГ
в) левожелудочковые экстрасистолы
г) пароксизмальная тахикардия
д) a-v блокада III степени
Эталоны ответов к тестам для самоконтроля:
1-в
6–а
2–в
7–а
3–г
8–б
4–а
9–б
5–г
10 – в
11 – а, б, в, г, е
12 – а, б, в, д
13 – а, б, в, д
14 – а, б, в, д
15 – а, б, г
5
7.Самоконтроль по ситуационным задачам
ЗАДАЧА № 1
Девочка 15 лет на фоне эмоционального напряжения в школе почувствовала внезапно
ухудшение общего состояния, резкую головную боль, головокружение, нарушение зрения:
пелена перед глазами, мелькание «мушек», тошноту, озноб, бледность лица, ощущение страха.
АД 150/95 мм. рт. ст., Рs=80, единичные желудочковые экстрасистолы.
ЭКГ и ЭХОКГ – гипертрофия левого желудочка.
1. Ваш диагноз?
2. Какова основная цель купирования приступа?
3. Какова врачебная тактика и условия для купирования приступа?
ЗАДАЧА № 2
Мальчик 13 лет жалуется с раннего возраста на приступы головной боли, возникающие
в вечернее время с частотой 1 раз в 2-3 месяца. Иногда приступ головных болей
сопровождается рвотой, похолоданием конечностей. Мальчик плохо переносит транспорт,
душные помещения, часто беспокоят боли в сердце колющего характера. Наблюдается по
поводу хронического тонзиллита, 1 месяц назад перенес ангину с высокой температурой. За
последнее время отмечает повышенную утомляемость, неустойчивое настроение. В школе
часто вступает в конфликт с товарищами по классу и учителями. Имеющиеся жалобы
усилились около года назад после развода родителей. При осмотре активен, много вопросов
задает по поводу своего заболевания. Кожа чистая, на лице угревая сыпь, отмечается
мраморность кожи, цианоз кистей при опущенных руках. Гипертрофия миндалин II степени,
гиперемии в зеве нет. Дыхание проводится по всем легочным полям, везикулярное. Границы
сердца не расширены, тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 60 ударов в минуту, в
положении стоя учащение до 96 ударов в минуту, АД 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий,
безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Ваш диагноз?
Лечение.
Назовите факторы, способствующие появлению данного состояния.
ЗАДАЧА № 3
У девочки 8 лет жалобы на боли в животе и пояснице. Боль в пояснице тянущая,
ноющая, усиливается при перемене положения тела. Учащенное болезненное мочеиспускание
и императивные позывы к мочеиспусканию. Беспокоит интенсивная головная боль, слабость,
утомляемость, снижение аппетита, субфебрилитет без катаральных проявлений. При
обследовании: кожные покровы серые, симптомы интоксикации. Болезненность при
пальпации в костовертебральном углу, положительный симптом Пастернацкого.
В ОАМ и в анализе мочи по Нечипоренко: лейкоцитурия, бактериурия.
В анализе крови: лейкоцитоз ускоренное СОЭ.
АД 130/80, пульс 68 в мин., рост 130 см., индекс Кетле 18,5.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Тактика?
ЗАДАЧА № 4
Мальчик 15 лет ростом 170 см., индекс Кетле 30.
На медосмотре в школе определен уровень АД 135/90. Жалоб не предъявляет.
Семейный анамнез без особенностей.
При объективном обследовании масса тела 87 кг. Со стороны внутренних органов без
отклонений, по возрастным параметрам норма. Низкий уровень взаимопонимания в семье.
Анализы крови и мочи без особенностей. В семье склонность к досаливанию уже
приготовленной пищи.
6
1. Ваш диагноз?
2. Назовите критерии нормального АД и артериальной гипертензии?
ЗАДАЧА № 5
Девочка 14 лет из семьи, где мама и бабушка страдают СД, папа курит, обратилась с
жалобами на головные боли, которые часто беспокоят ее в утренние часы. Масса девочки 72
кг., рост 165 см., индекс Кетле 26. При первом обследовании выявлены цифры АД 130/85, при
повторном обследовании через 1 месяц АД 132/85 (без лечения).
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Определите у больной наличие группы риска по АГ.
3. Перечислите критерии стратификации риска АГ. I степени.
Эталоны ответов ситуационных задач
ЗАДАЧА № 1
1. Гипертонический криз.
2. Основная цель купирования гипертонического криза - контролируемое снижение АД до
безопасного уровня для предотвращения осложнений.
3. Условия для купирования гипертонического криза:
- создание максимально спокойной обстановки.
- применение гипотензивных препаратов.
- седативная терапия
Из-за опасности возникновения резкой артериальной гипотензии не рекомендуется быстро
снижать АД. Обычно снижение АД до нормального уровня – ниже 95-го процентиля для
данного пола, возраста и роста осуществляется поэтапно: в первые 6-12 час АД снижают на
1/3 от планируемого снижения; в течение первых суток АД снижают еще на 1/3; в течение
последующих 2-4 дней достигают полной нормализации АД.
Нифедипин 0,25 мг/кг - 12,5 мг сублингвально.
Эффект на 6 мин., максимум эффекта к 60-90 мин.
ЗАДАЧА № 2
Диагноз: Синдром вегетативной дисфункции
по ваготоническому типу,
пароксизмальное течение с редкими по частоте вагоинсулярными кризами на фоне
хронического тонзиллита.
1. Режим дня, рациональное чередование труда и отдыха.
2. Таб. Валерианы по 1 таб. 3 раза в день.
3. Таб. «Беллотаминал» по ½ таб. 3 раза в день.
4. Экстракт элеутерококка по 13 капель 2 раза в день (утро, обед).
5. Санация очага хронической инфекции
6. Массаж воротниковой зоны
7. Контрастный душ
8. ЛФК
Факторами, провоцирующим проявление СВД, являются хронический тонзиллит,
перенесенная 1 месяц назад ангина, стрессовая ситуация, связанная с разводом родителей.
ЗАДАЧА № 3
1. Первичный пиелонефрит, острое течение. Вторичная АГ.
2. а Инструментальные обследования для подтверждения пиелонефрита:
УЗИ, экскреторная урография, микционная цистоуретрография, КТ.
б. Лечение основного заболевания
в. Назначить АПФ по 1 мг/кг для снижения АД.
7
ЗАДАЧА № 4
1. Первичная артериальная
2. Нормальное АД – средние уровни САД и ДАД на трех визитах меньше значений 90-го
процентиля для данного возраста, пола и роста.
Артериальная гипертензия – средние уровни САД и ДАД на трех визитах, равные или
превышающие значения 95-го процентиля для данного возраста, пола и роста.
ЗАДАЧА № 5
1. Артериальная гипертензия 1-ой степени.
2. Средний риск.
3. Низкий риск – нет факторов риска и нет поражения органов - мишеней.
Средний риск – 1-2 фактора риска без поражения органов - мишеней.
Высокий риск – 3 и более факторов риска и/или поражение органов - мишеней.
8. Рекомендуемая литература:
Обязательная
1. Шабалов, Н.П. Детские болезни: учебник в 2 Т.- СПб.: Питер, 2012.Дополнительная литература
1. Педиатрия: национальное руководство в 2-Т. /гл. ред. А.А.Баранов.- М.: ГЭОТАРМедиа, 2009.2. Руководство по практическим умениям педиатра /под ред. В.Быкова.- Ростов н/Д.:
Феникс, 2010.3. Воробъев, А.С. Амбулаторная эхокардиография у детей: руководство.- СПб.: Спецлит,
2010.4. Брезгунов, И.П. Длительные субфебрилитеты у детей: клиника, этиология, патогенез и
лечение.- М.: МИА, 2008.5. Белозеров, Ю.М. Детская кардиология.- Элиста: Джангар, 2008.6. Курек, В. Руководство по неотложным состояниям у детей.- М.: Медлит, 2008.Электронные ресурсы
1. ИБС КрасГМУ.
2. БД MedArt.
3. БД Медицина.
4. БД Ebsco.
5. БД Электронная энциклопедия лекарств (регистр лекарственных средств).