Винницкий национальный медицинский университет им

Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И.Пирогова
Кафедра психиатрии и наркологии
ШИЗОФРЕНИЯ
Тезисы лекции по психиатрии
Автор: доктор медицинских наук, профессор С.В.Рымша
2012-2013г.
ПЛАН.
1. Понятие и современное состояние представлений об этиологии и
патогенезе.
2. Эпидемиология.
3. Клиника (дебюты заболевания, продуктивные и негативные симптомы,
основные клинические формы, понятие о дефектах, шизофреническое слабоумие).
4. Типы течения шизофрении - непрерывный, шубообразный, периодический.
5. Принципы лечения. Реабилитация. Экспертиза.
Ознакомление с шизофренией очень интересно для врача со многих точек
зрения. Прежде всего - это наиболее частое психическое заболевание, которым
болеют от 2.5 до 10 на 1000 населения. Кроме того, оно принадлежит к
серьезнейшим заболеваниям, которые приводят к тяжелым изменениям в психике и
часто приводят к инвалидности. Еще более приходится принимать во внимание то
обстоятельство, что хотя разработка проблемы этого заболевания не прекращается
в течение многих лет и в ней принимают участие научноисследовательские институты и выдающиеся ученые различных стран, - учение о шизофрении очень далеко
отстоит от полной определенности и законченности.
Недостаточно изучены причины заболевания и патогенетические механизмы
его развития. Основным этиологическим фактором считают наследственное
предрасположение, поэтому шизофрению относят к эндогенным заболеваниям.
Однако многочисленные исследования свидетельствуют о безусловном участии в
ее возникновении различных мутагенных (химических, радиационных и др.)
воздействий, инфекций, травм головы и тяжелых переживаний как провоцирующих
и, возможно, причинных факторов. Видимо, шизофрению следует отнести к
мультифакторным заболеваниям - то есть таким, которые характеризуются многими факторами риска, которые еще недостаточно изучены.
В патогенезе шизофрении замечена значительная роль нарушений различных
видов обмена (белкового, липидного, углеводного, катехоламинов, эндорфинов),
аутоиммунных процессов, ареактивности, нейродинамических процессов.
Патогенез шизофрении изученн недостаточно.
С этим связываются большие диагностические трудности. Давая в конечных
состояниях выразительную и легко выделяемую среди общей массы психозов
картину, шизофрения в легких и начальных случаях очень часто дает повод для
диагностических ошибок. Этому способствует большое разнообразие клинической
картины, которое позволяет говорить не только о разном течении, но и о разных
формах этой болезни. Состояние осложняется тем, что кроме специфичных для
этой болезни симптомов, всегда наблюдаются признаки случайного характера,
зависимые от различных экзогенных моментов - интоксикации, инфекции,
психогении.
Шизофрения (от гр. shizo - рассщепляю, phren - душа, ум)
- психическое заболевание, которое протекает хронически, прогредиентно в виде
приступов или непрерывно, и приводит к характерным изменениям личности.
Клиническая характеристика. Клинические проявления шизофрении, как уже
указывалось, очень разнообразны. При шизофрении могут встречаться почти все
психопатологические симптомы, синдромы. Но какой бы сложной и разнообразной
ни была симптоматика шизофрении, в ее клинической картине можно выделить
типичные признаки.
Главными симптомами шизофрении являются: расщепление психической
деятельности, эмоционально-волевое снижение личности и аутизм.
Расщепление психической деятельности, по Е.Блейлеру, является основным
признаком данного заболевания. Оно состоит в тому, что элементы психики
бывают разъединены, не связаны в одно гармоническое целое, словно существуют
каждый отдельно. По В.А.Гиляровскому, это зависит от ослабления психической
активности, которая проявляется в недостаточной деятельности синтеза и в
недостаточной обработке внешних впечатлений. В каждом более или менее
сложном явлении всегда имеется много различных сторон, много признаков
разнообразного характера. Нормальная психика, взвесив все отдельные моменты,
примет во внимание "за" и "против", сделает определенный вывод, которым и
руководствуется в поведении. У больного шизофренией это объединяющее
мышление является очень слабым, и отдельные элементы не сливаются в одно
целое.
Расщепление (дискордантность, интрапсихическая атаксия) проявляется ярче,
когда имеются две противоположные по своему характеру стороны, одна из
которых притягивает, а другая отталкивает. Это явление имеет название
амбивалентности и амбитендентности, из которых первое название имеет в виду
характеристику интеллектуальных компонентов, а второе - связанные с ними
импульсы к действию. Например, здороваясь с врачом, такой больной попеременно
то протягивает руку, то убирает ее назад, и так много раз. В большей или меньшей
мере амбивалентность и амбитендентность присуща всем больным шизофренией,
хотя в такой резкой форме она выявляется не очень часто.
Расщепление психики захватывает крепчайшие образования, в частности,
осознание "я" больного. С этим связывается факт, что больные говорят о себе в
третьем лице, называют себя другой фамилией, именем. Один из таких симптомов расщепление личности, что иногда приводит к представлению, что в больном
живут два разных лица, которые находятся в антагонизме.
Нарушение единства психических процессов проявляется и расстройствами
мышления в виде остановки (шперрунг) или наплыва (ментизм) мыслей,
символического или резонерского мышления.
К явлениям расщепления относится и паратимия и парамимия. Паратимия диссоциация аффективной сферы, парадоксальность эмоциональных реакций.
Например, больной может смеяться при печальных событиях, или безразлично
рассказывает о похоронах своих детей. Парамимия выявляется, например, в
застывшей улыбке, с которой больные сообщают об ужасах, которые они
переживают. То есть мимика больных не соответствует их переживаниям.
Эмоционально-волевые изменения.
Эмоциональная сфера
больных отличается апатией - постепенной потерей яркости,
живости эмоций, безразличием, появлением парадоксальных эмоциональных
реакций, эмоциональным притуплением, что распространяется на все виды чувств.
По мере возрастания процессуальных изменений появляется снижение
инициативных побуждений (воли) - абулия. При злокачественном течении
шизофрении формируется апато-абулический синдром.
Аутизм - отгороженность от внешнего мира, все более возрастающая
замкнутость в себе, отчуждение от всех других.
Течение и формы. При классификации клинических форм шизофрении разные исследователи руководствовались разными подходами к оценке
процесса.
Е.Крепелин основное значение придавал ведущему психопатологическому
синдрому. С того времени выделяют пять основных "классических" форм
шизофрении: простую, гебефреническую, кататоническую, параноидную и
циркулярную.
Простая форма - начинается в юношеском возрасте (16-18 лет), развивается
постепенно. На первый план выступают негативные нарушения. Появляется
эмоциональное обеднение, апатия, абулия. Больные теряют интерес к труду,
обучению, теряют друзей. Иногда приходится констатировать, что больные
становятся агрессивными, грубыми, жестокими по отношению к родителям,
близким.
Простая форма протекает злокачественно, со склонностью к постепенному
прогрессированию и с переходом в глубокое слабоумие. Медикаментозное
лечение, как правило, малоэффективно. Для этой формы характерно отсутствие
галлюцинаций и бредовых идей.
Гебефреническая форма развивается в детском возрасте или в возрасте
полового созревания. Для нее типичным является состояние возбуждения с
веселостью, что приобретает характер своеобразной шаловливости, с манерностью.
Такое поведение часто расценивается как детские шалости или хулиганские
действия. Характерно также расстройство речи с бессмысленным нанизыванием
слов одно на одно, переиначиванием их. Нередко наблюдаются бредовые идеи,
отдельные галлюцинации, импульсивные, агрессивные действия. Протекает
злокачественно, быстро наступает глубокое слабоумие.
Кататоническая форма начинается остро или подостро в возрасте от 16-17 до
20-25 лет и характеризуется чередованием состояний кататонического возбуждения
и кататонического ступора. Если эта форма протекает без бредовых идей, нарушений сознания - люцидная кататония - она носит злокачественный характер.
Параноидная форма - наиболее распространенная форма шизофрении начинается остро или постепенно в возрасте 20-25 лет. Характернейшие явления галлюцинаторно-параноидный синдром. Начальный этап характеризуется
паранойяльным синдромом, с бредовыми идеями преследования, отношения,
ревности, ипохондрическими и др. Постепенно в клинической картине начинают
преобладть разнообразные идеи, которые сопровождаются галлюцинациями,
формируется синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо
(параноидное состояние). В случаях злокачественного непрерывного протекания
процесса постепенно развивается бред преследования, величия (парафренное
состояние).
Циркулярная форма начинается в среднем возрасте, имеет приступообразный
характер течения, характеризуется четкими аффективными (маниакальными и
депрессивными) приступами с включением галлюцинаторно-параноидных и
кататонических нарушений, постепенной потерей эмоциональной адекватности.
Прогноз сравнительно с другими формами благоприятный.
Типы дебютов:
1) Неврозоподобный - с астено-невротической, анксиознофобической,
ананкастической и ипохондрической симптоматикой;
2) Психопатоподобный - это характерологические изменения с нарушением
поведения, настроения (раздраженность, злобность, конфликтность), изменение
отношения к близким, к труду. При этом всегда можно определить
хронологическую границу этих изменений, которые контрастируют с условиями
воспитания, образования, привычных занятий;
3) параноидный;
4) гебефренический;
5) кататонический.
Для шизофрении типичным является постепенное, медленное развитие
процесса.
В клинике шизофрении выделяют продуктивную (галлюцинации, бред, психомоторные расстройства) и негативную симптоматику (аутизм,
апатия, снижение энергетического потенциала, эмоциональное оскудение,
дискордантность, то есть утрата единства психических процессов). Стойкая
негативная симптоматика определяется термином "дефект". Под дефектом в психиатрии понимают выпадение некоторых функций, выраженный дефицит, который
характеризуется стойкостью, а иногда и полным отсутствием какой-либо
динамики. Для шизофрении характерным является апато-абулический дефект. Со
времен Крепелина установлено, что злокачественные формы шизофрении приводят
к особому, отличающемуся от органического, слабоумю (Крепелин, который
впервые выделил шизофрению как самостоятельную нозологическую единицу,
назвал это заболевание ранним слабоумием
- dementia praecox). От органического слабоумия оно отличается тем, что здесь не
поражаются память и интеллект. Оно называется апато-абулическим, тоскольку в
первую очередь определяется эмоционально-волевыми расстройствами, в то время
как интеллектуальные функции, запас знаний и умений сохраняются - утрачивается
только возможность пользоваться ними. Характеризуя этот состояние, немецкий
психиатр Груле говорил, что при шизофрении "части машины сохранены, а
управление ими нарушено". Кроме апато-абулической симптоматики, аутизма,
нарушения единства психических процессов, типичных для шизофрении,
нарушений мышления (разорванное, символическое, паралогическое, резонерское),
в его состав входит остаточная симптоматика той формы, которая привела к этому
слабоумию (кататонического, гебефренического, параноидного, парафренного
синдромов).
Типы
течения
(непрерывно-прогредиентный,
приступообразнопрогредиентный, рекуррентный) выделяются в зависимости от прогредиентности
процесса, темпа нарастания типичных для шизофрении изменений, особенностей
клинических симптомов.
Непрерывно-прогредиентный тип характеризуется отсутствием спонтанных
ремиссий, прогрессивно нарастающими изменениями личности. Степень
прогредиентности разная - от малопрогредиентной с нерезко выраженными
изменениями личности до глубокого опустошения и ее распада.
Выделяют следующие варианты:
малопрогредиентный
(вялотекущий)
с
неврозоподобными,
психопатоподобными, паранойяльными явлениями, навязчивыми явлениями,
астено-ипохондрическими
и
сенестопатическими
нарушениями.
Малопрогредиентная шизофрения никогда не приводит к глубокому
эмоциональному опустошению;
- прогредиентная параноидная шизофрения - с галлюцинаторнобредовыми
симптомами, синдромом Кандинского-Клерамбо и более выраженными
эмоционально-волевыми изменениями;
- злокачественная, так называемая "ядерная" шизофрения, которая
характеризуется ранним началом (в детском, юношеском возрасте); негативными
изменениями, которые идут впереди продуктивных симптомов; быстро
нарастающими
эмоционально-волевыми
изменениями
при
клиническом
полиморфизме; неэффективностью лечения и формированием выраженного
эмоционально-волевого дефекта.
Сюда относятся - простая, гебефреническая, кататоническая (люцидная
кататония), юношеская параноидная формы.
Приступообразно-прогредиентный (шубообразный) тип характеризуется
приступообразным течением, полиморфностью клинических проявлений в
приступе, за которым наступает ремиссия. От приступа к приступу нарастают
изменения в эмоционально-волевой сфере.
Периодический (рекуррентный) тип имеет следующие особенности. Приступы
имеют выраженные аффективные (маниакальные и депрессивные) проявления.
Ремиссии
всегда
сопровождаются
исчезновением
психопатологической
симптоматики и слабыми изменениями личности в виде снижения инициативы,
активности, интересов. Психопатологическая картина приступов разнообразна, но
всегда, как уже подчеркивалось, с выраженным аффективным компонентом.
Характерным является онейроидно-кататонический синдром с нарушением
сознания по онейроидному типу, фантастическими бредовыми идеями и
кататоническим возбуждением. Встречается также циркулярный вариант
периодической шизофрении с маниакальным или депрессивным состоянием, на
высоте развития которых включаются бредовые идеи преследования, влияния,
отравления с признаками психического автоматизма. Кроме того, бывает
депрессивно-параноидный вариант (тяжелое депрессивное состояние с бредовыми
идеями влияния, преследования, самообвинения, отдельными кататоническими
нарушениями, галлюцинациями, явлениями автоматизма. Сравнительно редко
встречается фебрильная (гипертоксическая) кататония. Приступ сопровождается
повышением температуры, аментивным нарушением сознания, глубоким
нарушением обмена веществ. Нередко развивается тяжелый отек мозга и смерть.
Как клинические формы, так и типы течения шизофрении не должны
противостоять одни другим, их нужно рассматривать в единстве.
К общепатогенетическим методам лечение шизофрении относятся:
- инсулино-коматозная терапия;
применение
психотропных
препаратов
с
учетом
ведущего
психопатологического синдрома;
- электросудорожная терапия;
- пирогенная терапия;
- дезинтоксикационная и витаминотерапия.
Терапия сочетается с мерами социально-трудовой реабилитации.