Функциональные и инструментальные методы исследования в

ЛЕКЦИЯ
Функциональные и инструментальные методы
исследования в
гастроэнтерологии
Фракционное исследование желудочного сока.
Метод
позволяет
исследовать
желудочную
секрецию
в
течение
продолжительного времени, а также получить представление о ее характере в
сложно-рефлекторной фазе ( ответ на механический раздражитель в желудкежелудочный зонд) и нейрогуморальной фазе (реакция на энтеральный или
парентеральный раздражитель).
В связи с этим выделяют два этапа фракционного желудочного зондирования:
-определение базальной секреции
-определение последовательной (стимулированной) секреции.
Первый этап
– определение базальной
секреции
–
производится
следующим образом. Утром натощак больному вводят в желудок тонкий
зонд, удаляют все все содержимое желудка и затем в течение часа каждые 15
минут аспирируют желудочный сок.Суммарный объем этих порций в мл и
представляет собой объем базальной секреции жепудочного сока. В каждой
порции определяют также содержание общей и свободной соляной кислоты
и пепсина.
Второй
этап
–
последовательная
стимулированная
секреция
–
представляет собой определение секреторной функции желудка каждые 15
минут после подкожного введения гистамина ( он стимулирует желудочную
секрецию). Во
избежание побочных действий
гистамина больному
предварительно вводят 2 мл 2% раствора супрастина (после получения 3
порции базальной секреции, т.е. за 30 минут до начала второго этапа
исследования желудочной секреции).После введения гистамина собирают
желудочный сок каждые 15 минут в течение 1 часа.
Различают субмаксимальный и максммальный гистаминовый тесты. Для
субмаксимальной стимуляции гистамин вводят в дозе 0,008 мг/кг массы
тела,для
максимальной
–
0,025
мг/кг
массы
тела.
Максимальный
гистаминовый тест применяется редко из-за выраженных побочных
действий.
Широко используется в качестве стимулятора желудочной секреции также
пентагастрин или тетрагастрин в дозе 6 мг/кг массы тела. Переносимость
препаратов гастрина хорошая, они более предпочтительны по сравнению с
гистамином. Другие стимуляторы желудочной секреции – так называемые
пероральные завтраки применяются редко.
Пероральные завтраки
Завтрак по Лепорскому – 200 мл капустного сока
По Петровой – 300 мл 7% капустного отвара
По Зимницкому – 300 мл мясного бульона
По Эрману – 300 мл 5% раствора спирта
По Качу и Кальку – 0,5 г кофеина на 300 мл воды.
Определяют следующие показатели желудочной секреции:
- объем сока натощак;
- объем сока в течение часа до стимуляции (базальная секреция)
- объем сока в течение часа после стимуляции гистамином
- общую кислотность, свободную соляную кислоту и содержание пепсина;
- рН желудочного сока.
Продукцию соляной кислоты вычисляют за 1 ч (дебит-час) и выражают в
мэкв/ч. или мг/ч.
После применения гистамина секреторный эффект начинается через 7-10
мин, достигает максимума через 20-30 мин, и продолжается около 1-1,5 ч.
Приблизительно также действует пентагастрин.
Беззондовые методы – определение кислотности с помощью ионообменных
смол («Ацидотест»). Беззондовые методы малоинформативны и в настоящее
время применяются редко.
Внутрижелудочная рН-метрия.
В основе метода внутрижелудочной рН-
метрии лежит определение концентрации свободных водородных ионов в
желудочном
содержимом,
что
позволяет
сделать
заключение
о
кислотообразовательной функции желудка.
Дуоденальное зондирование
Исследование проводят, как правило, двухканальным зондом. Пузырный
рефлекс вызывается интрадуоденальным введением 50 мл 25% раствора
сернокислой магнезии ( 30 мл растительного масла, 40 мл 10-20% раствора
глюкозы или 3 мг холецистокинина внутривенно). Используются 2 варианта
дуоденального зондирования.
1.Классический способ Мельтцера-Лайона:
Выявляют три фазы желчеотделения – порции А, В, С. При введении внутрь
0,15 г метиленового синего, желчь порции В становится сине-зеленой. Это
надежно отличает ее от печеночной порции С.
2.Пятифракционное
дуоденальное
зондирование
(учитывается
время
отделения каждой порции и ее количество):
1фаза (холедохус) – от момента установки зонда до введения стимулятора
пузырного рефлекса. В норме ее продолжительность 10-20 минут, количество
желчи 6-16 мл;
2 фаза (закрытого сфинктера Одди) – время от введения раздражителя до
появления желчи из зонда. Длительность фазы 3-6 минут.
3 фаза (порция А) –от открытия сфинктера Одди и выделения желчи светлозолотистого цвета до момента появления темно-коричневой желчи (сокращение
пузыря).Продолжительность 3-4 минут. Количество желчи 3-5 мл.
4 фаза (пузырная- порция В) – от момента выделения пузырной желчи до
начала отделения янтарно-желтой печеночной. Продолжительность 20-30
минут. Количество – 20-50 мл.
5 фаза (порция С) – в течение 10-15 минут выделяется 15-30 мл печеночной
желчи.
Фракционное зондирование позволяет выявить различные нарушения
сократимости и тонуса желчного пузыря, протоков, сфинктера Одди.
Исследование
дуоденального
содержимого
включает
осмотр,
микроскопирование, определение некоторых биохимических показателей и
бактериологический анализ. При осмотре отмечают цвет, прозрачность,
примеси слизи и хлопьев. Микроскопирование выявляет яйца паразитов,
клеточные элементы, кристаллы холестерина и билирубин кальция.
При микроскопическом исследовании желчи самым важным можно считать
обнаружение в одной из порций простейших (лямблий) и яиц гельминтов
(печеночной, кошачьей двуустки и др.).
Лейкоциты быстро (минуты) лизируются желчными кислотами и поэтому
определяются в желчи очень редко (только при низкой концентрации желчных
кислот).
За
лейкоциты
обычно
принимают
видоизмененные
клетки
дуоденального эпителия (лейкоцитоиды). Они, в отличие от лейкоцитов, не
содержат фермента пероксидазы. Большое количество этих клеток в порциях В,
С предполагает распространение воспалительного процесса со слизистой
двенадцатиперстной кишки на желчный пузырь и протоки.
При дистрофических и воспалительных изменениях билиарной системы в
порциях В, С увеличивается содержание цилиндрических клеток желчных
протоков, эпителия желчного пузыря (крупные клетки с большим круглым
ядром). При раке фатерова сосочка, протоков и пузыря в желчи могут быть
обнаружены клетки опухоли.
Кристаллы холестерина и билирубин кальция при их значительном скоплении
в большей мере характерны для застоя желчи, чем при камнеобразовании.
Биохимические показатели, такие как холестерин, желчные кислоты имеют,
значение в диагностике желчекаменной болезни. Уменьшение содержания
желчных
кислот
(снижение
холато/холестеринового
коэффициента)
способствует выпадению кристаллов холестерина и образованию камней.
Сравнение величин концентрации билирубина в порции В и в порциях А,С
позволяет судить о нарушениях концентрационной функции желчного пузыря.
Бактериологическое
исследование
желчи
необходимо
для
определения
микрофлоры желчных путей и ее чувствительности к антибактериальным
препаратам.
Дуоденальное зондирование при заболеваниях поджелудочной железы.
Извлечение дуоденального секрета проводится двухканальным зондом,
позволяющим
избежать
примеси
желудочного
сока.
Определяются
панкреатические ферменты (амилаза, липаза, трипсин) и концентрация
гидрокарбонатов. Учитывается объем секрета до и после последовательного
внутривенного введения секретина (стимулятора секреции гидрокарбонатов) и
панкреозимина (стимулятора ферментов). Для исследования экзокринной
функции железы приемлемы пищевые пробы, например, тест Лунда.
Интрадуоденально
вводится
жидкая
смесь
сухого
молока,
глюкозы,
растительного масла. После этого измеряются в серии проб дуоденального
содержимого объем секреции и активность ферментов.
При заболеваниях поджелудочной железы описано несколько типов секреции:
1.Гиперсекреторный. Увеличение активности ферментов. Нормальный или
повышенный объем секреции и концентрация гидрокарбонатов. Характерен для
начальных стадий хронического панкреатита.
2.Гипосекреторный.
Снижение
активности
ферментов
и
содержания
гидрокарбонатов. Нормальный объем секреции. Отражает дистрофические,
фиброзные и деструктивные изменения в поджелудочной железе (хронический
панкреатит, опухоли, кисты).
3.
Обтурационный.
Уменьшение
объема
секреции
при
нормальной
активности ферментов и концентрации гидрокарбонатов. Отмечается при
нарушениях оттока панкреатического сока (закупорка камнем или опухолью
главного панкреатического протока, спазм сфинктера Одди или структурные
поражения фатерова сосочка).
Цитологическое исследование секрета 12 п.к. может выявить клетки
злокачественного новообразования поджелудочной железы.
Рентгенологическое исследование
Рентгеноскопия желудка и 12-перстной кишки.
При язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки выделяют прямой и
косвенные признаки язвы.
Прямым признаком язвы является обнаружение «ниши» - ограниченного
выступа на контуре желудка или 12-перстной кишки в месте расположения
язвы. «Ниша» может быть различной формы: округлой, овальной, щелевидной,
конической или неправильной.
К косвенным признакам язвы относятся:
- задержка бариевой массы в месте язвы (стойкое контрастное пятно);
- задержка или ускорение пассажа бария сульфата из желудка;
- дуоденогастральный рефлюкс;
- конвергенция складок в местах расположения язвы;
- недостаточность кардии, желудочно-пищеводный рефлюкс;
- локальные спазмы желудка или 12-перстной кишки;
- симптом регионарного втяжения («симптом указующего пальца» де
Кервена)
Циркулярное втяжение мышц желудка на противоположной стороне от
язвы.
Такое втяжение указывает на наличие язвы даже тогда, когда она
непосредственно не выявляется;
- деформации желудка или 12-перстной кишки в результате перигастрита,
перидуоденита.
Характерными признаками хронического дуоденита являются неравномерная
и беспорядочная перистальтика, периодические спастические сокращения 12перстной кишки («раздраженная» 12-перстная кишка), иногда обратная
перистальтика, ускоренный пассаж бария по петле 12-перстной кишки,
увеличение калибра складок. При атрофическом дуодените складки могут быть
значительно уменьшены.
У многих больных наблюдаются бульбостаз и увеличение объема луковицы,
иногда дуоденостаз в связи с резким повышением тонуса нижнегоризонтальной
части 12-перстной кишки.
Нередко выявляется дуоденогастральный рефлюкс. При эрозивном дуодените
возможна задержка контраста в виде небольшого пятна на слизистой оболочке
12-перстной кишки.
Рентгенологическое
исследование
поджелудочной
железы
(дуоденография в условиях гипотонии)
позволяет обнаружить следующие характерные признаки:
- обызвествление поджелудочной железы на обзорной рентгенограмме
(признак хронического кальцифицирующего панкреатита);
- развернутость дуги 12-перстной кишки или ее стенозирование ( за счет
увеличения головки поджелудочной железы);
- вдавление на внутренней стенке нисходящей части 12-перстной кишки;
признак Фростберга – деформация внутреннего контура нисходящей части 12перстной кишки в виде зеркально отраженной цифры 3; двухконтурность
задней стенки («симптом кулис»), зазубренность внутреннего контура 12перстной кишки;
-
увеличение
ретрогастрального
пространства
(свидетельствует
об
увеличении размеров тела поджелудочной железы);
- рефлюкс контраста в проток поджелудочной железы (дуоденография под
компрессией).
Фиброэзофагогастродуоденоскопия
ФЭГДС уступает рентгенологическому методу в оценке двигательной
функции желудка и 12-перстной кишки, но более информативна в оценке
микрорельефа
слизистой
оболочки,
выявлении
очаговых
атрофических
изменений слизистой оболочки, эрозий и плоских язв.
Для язвенной болезни типична хроническая язва. По эндоскопическим
признакам различают активную и рубцующуюся язвы и послеязвенные рубцы.
При ФЭГДС выявляются следующие признаки, характерные для обострения
язвенной болезни:
- язва имеет округлую или овальную, иногда полигональную или щелевидную
форму;
- края язвы имеют четкие границы, гиперемированы, отечны;
- край язвы, обращенный к кардиальному отделу, несколько подрыт, нависает
над дном язвы, дистальный край более пологий;
- дно язвы покрыто фибринозными наложениями серовато-белого или
желтоватого цвета; можно видеть признаки недавнего кровотечения;
- в биоптате со дна язвы определяется детрит, скопление слизи с примесью
лейкоцитов,
эритроцитов,
клеток
слущенного
эпителия;
вокруг
язвы
определяется картина острого воспаления (отек, инфильтрация лимфоцитами,
плазматическими клетками, расширение сосудов).
В фазе заживления язвы отмечается уменьшение гиперемии слизистой
оболочки, воспалительно-отечного вала вокруг язвы. Язва становится менее
глубокой, очищается от фибрина, выявляется грануляционная ткань. В
окружающей язву слизистой оболочке определяются нежные розовые рубчики,
направляющиеся к язве. В стадии рубцевания можно выделить две фазы:
«красного» и «белого» рубца. В фазе «красного» рубца постъязвенный рубец
выглядит в виде гиперемированного участка слизистой оболочки с линейным
или звездчатым втяжением стенки. В биоптате из свежего красного рубца
видны умеренный отек и инфильтрация плазматическими клетками и
лимфоцитами.
В дальнейшем формируется зрелый рубец, при этом грануляционная ткань
замещается
волокнистой
соединительной
тканью,
активное
воспаление
отсутствует (фаза «белого рубца»). У многих больных заживление язвы
завершается выраженной деформацией стенки желудка или 12-перстной кишки.
Практически у всех больных с язвенной болезнью желудка или 12-перстной
кишки определяются хронический гастрит или дуоденит различной степени
выраженности.
При
медиогастральной
язве
обычно
обнаруживается
диффузный гастрит с преобладанием атрофических процессов слизистой
оболочки. При пилородуоденальной локализации язв выявляется бульбит,
антральный гастрит с атрофией железистого эпителия. При эндоскопическом
исследовании также можно сделать заключение о моторной функции желудка.
При нарушении эвакуации содержимого из желудка оно обильное, мутное, с
остатками съеденной накануне пищи.
Легко выявляются также дискинетические расстройства (пилороспазм,
дуоденогастральный рефлюкс).
С помощью ФЭГДС можно также легко диагностировать кровотечение из
язвы.
При поверхностном дуодените при эндоскопии выявляется неравномерная
отечность слизистой оболочки в луковице, верхнем изгибе и нисходящей части
12п.к.; закономерна значительная пятнистая гиперемия слизистой оболочки,
особенно в местах отека. В случаях резко выраженного дуоденита отечность
дуоденальной слизистой оболочки приобретает диффузный характер. В
наиболее отечных зонах обнаруживаются множественные белесоватые,
выступающие над поверхностью зерна диаметром до 1 мм («манная крупа»); в
участках пятнистой гиперемии нередки и мелкоочаговые геморрагии. В
просвете 12п.к. много слизи.
При атрофическом дуодените
эндоскопически обнаруживаются, наряду с отеком и гиперемией, участки
бледной слизистой оболочки, в которой из-за существенного уменьшения ее
толщины просвечивают мелкие сосудистые разветвления. Слизи обычно нет.
При эрозивном дуодените множественные эрозии разного размера – от
мелкоточечных до диаметра 0,2 – 0,5 см – располагаются на измененной по
типу резко выраженного дуоденита слизистой оболочке. Дно их плоское,
покрыто белым налетом, эрозии окружены ободком гиперемии, легко
кровоточат
в
процессе
проведения
эндоскопии.
Морфологическое
исследование биоптатов выявляет воспалительные изменения,
участки
желудочной метаплазии, дистрофические изменения, увеличение количества
бокаловидных клеток, а при прогрессирующем течении – их уменьшение и
выраженные изменения слизистой оболочки 12 п.к.
Противопоказаниями к ФЭГДС являются:
- тяжелые нарушения сердечного ритма;
-острая фаза инфаркта миокарда;
- инсульт;
- часто рецидивирующие приступы стенокардии и бронхиальной астмы;
- хроническая застойная недостаточность кровообращения ПБ – III ст.
При жизненной необходимости ( например, при продолжающемся массивном
желудочном кровотечении) абсолютных противопоказаний к ФЭГДС не
существует.