Массивное желудочно-кишечное кровотечение При массивном

Массивное желудочно-кишечное кровотечение
При массивном желудочно-кишечном кровотечении
от хирурга требуется быстрота и решительность
действий. Определенные преимущества может иметь
приблизительная схема экстренных мероприятий в
подобных случаях, хотя, конечно, не всякий случай
такого кровотечения можно схематизировать. Поэтому
нам
думается,
что,
отступя
от
строго
сформулированной задачи руководства по оперативной
хирургии, мы попытаемся в этой главе кратко указать
этиологические факторы массивных желудочнокишечных кровотечений, и логическую очередность
применения диагностических методов и необходимые
лечебные мероприятия.
О массивном желудочно-кишечном кровотечении
говорят в тех случаях, когда больной за короткое время
теряет такое большое количество крови, истекающей в
пищеварительный тракт, что возникает внезапная
анемия и гиповолемия со всеми вытекающими из этого
тяжелыми последствиями.
Гематемез и мелена не обязательно сразу же
сопутствуют
массивному
желудочно-кишечному
кровотечению, бывает, что больной впадает в коллапс,
без того, чтобы выделить хотя бы каплю крови]
Этиология. Статистические данные значительно
расходятся в зависимости от того, на каком
диагностическом методе они основаны, и все-таки
этиологические факторы могут быть сгруппированы в
следующие основные группы:
1) язва желудка и двенадцатиперстной кишки - 6070%,
2) варикозные узлы пищевода — 10—20%,
3) эрозивный гастрит — 10—20%,
4) прочие, редкие причины — 10%.
К редким причинам кровотечения могут быть
отнесены бесчисленные патологические процессы,
важнейшими из которых являются:
1) кровотечение из пищевода: а) при грыже
пищеводного отверстия и пеп-тическом эзофагите, б)
при снидроме Mallory— Weiss;
2) кровотечение из желудка: а) при стрессовой язве,
б) при локальном артериосклерозе;
3) кровотечение из верхней части тонкой кишки при
стрессовой язве;
4) кровотечение в любом месте:
а) при врожденном дивертикуле или дупли-катуре,
б) при разрыве аневризмы (селезеночная артерия,
чревный ствол, аорта),
в) при ангиоматозных телеангиэктазиях (0s-ler—
Weber), г) при полипозе,
д) при чрезмерном лечении антикоагулянтами, е) при
лечении цитостатическими препаратами, ж) при
уремии и пр.
Диагноз. Данные анамнеза позволяют прийти к
выводу прежде всего относительно скорости
кровотечения, и только во вторую очередь —
относительно его места и причин.
Анамнестические данные в соответствии со
скоростью кровотечения:
а) усиливающаяся усталость в течение одной недели +
черный стул == медленное кровотечение;
б) внезапная кровавая рвота + коллапс == массивное
кровотечение == необходимость экстренной помощи;
в) гематемез + жидкий черный стул = массивное
кровотечение;
г) цвет рвотных масс и стула зависит от того, как
долго находилась кровь в желудочно-кишечном тракте,
и гораздо меньше от того, откуда исходит
крототечение, но
— при обильном черном стуле следует думать о
кровотечении из верхних отделов желудочнокишечного тракта;
390
- обильный же стул с массой несвернувшейся крови
при отсутствии шока --= кровотечение из нижних
отделов кишки.
Анамнестические данные согласно месту и причине
кровотечения:
а) при кровотечении из язвы в 70—80% случаев и
анамнезе, характерном для язвенной болезни;
б) при сильной изжоге следует подозревать
пептический эзофагиг, внутреннюю грыжу;
в) при внезапном гематемезе, возникающем после
сильной — не кровавой — рвоте следует думать о
синдроме Mallory—Weiss (разрыве сли-зистой над
и/или под кардией);
г ) кровотечение, возникшее непосредственно после
принятия
алкоголя,
обращает
внимание
на
возможность алкогольного эрозивного гастрита;
д) если приходится иметь дело с хроническим
алкоголиком, то следует иметь в виду портальную
гипертонию;
е) аспирин, бутазолидии, резерпин, преднизолон,
АКТГ могут вызвать эрозивный геморрагический
гастрит, язву;
ж) если в анамнезе фигурирует гепатит, — следует
думать о циррозе печени, о кровотечении из
варикозных узлов пищевода;
з) при происшедшем за много недель до того
повреждении печени — возможна гемобилия;
и) проглоченное инородное тело (проволока, куриная
кость, рыбья кость) — возможность перфорации
пищевода и грудной части аорты;
к) в случае повторного серьезного кровотечения
внезапными толчками речь может идти о разрыве
аневризмы (чаще всего селезеночной артерии,
брюшной части аорты).
Физикальное обследование редко помогает в
дифференциальной диагностике. Важнее оценка
общего состояния больного, которая позволяет делать
определенные выводы и относительно прогноза: в
случае учащения пульса, падения кровяного давления,
беспокойства, жажды, холодного пота следует думать о
массивном желудочно-кишечном кровотечении, даже
тогда, когда ни через рот, ни через задний проход не
вышло ни одной капли крови! Быстро введенный
желудочный
зонд
и
ректальное
пальцевое
обследование дают в таких случаях надежные
свидетельства о массивном желудочно-кишечном
кровотечении.
В случае гиповолемии (низкого венозного давления)
следует срочно начинать лечение, а уже после или во
время него уточнить диагноз.
Родимые пятна по всему телу, гинекомастия и
ладонная эритема дают основания думать о портальной
гипертонии и о кровотечении из варикозных вен
пищевода.
Выраженная атрофия мышц на непарализованных
конечностях обращает внимание на возможность
гипопротеинемии, хронического заболевания печени.
Синдром Peutz-Jeghers (пигментные пятна IKI
слизистой рта и губ) = полипоз тонкой кишки.
Очень важным диагностическим признаком является
состояние сознания, так как это в ряде случаев
определяет прогноз: при расстройствах сознания
перспективы экстренной операции весьма незавидны.
Результаты
лабораторных
анализов
требуют
критической оценки. Низкие показатели гемоглобина
— около 5 г/100 мл —, особенно, если больной
чувствует себя неплохо, означают, что кровотечение
имеется в течение длительного времени и
непосредственно большой угрозы жизни больного нет.
Но следует помнить, что больной может истечь кровью
и при нормальных значениях гемоглобина и
гематокрита, так как именно из-за внезапного
кровотечения у организма не было времени разбавить
кровь
интерстициальной
жидкостью.
Эти
парадоксальные данные лабораторных анализов можно
оценивать только в соответствии с клинической
картиной.
Через несколько часов после массивного желудочнокишечного кровотечения несколько повышается
величина остаточного азота, через 24 часа она
достигает вершины, и если нет нового кровотечения,
через три дня нормализуется. После кровотечения из
толстой кишки эта величина обычно нормальная!
Определяемая в анализах крови панцитопения
указывает на возможный цирроз печени, портальную
гипертонию. Это подозрение
подкрепляется
соответственными функциональными исследованиями
печени.
На основании различных методов исследования
можно подойти к определению диагноза с разных
сторон:
Назогастральная интубация позволяет узнать, есть
ли в желудке кровь, нужно заметить, что эта кровь
может попадать и из верхнего отдела тощей кишки.
Рентгеноконтрастное исследование производят в
основном при подозрении на язву желудка или
двенадцатиперстной кишки, но это исследование
эффективно только в том случае, если желудок пуст
или его тщательно промыли от крови, что часто почти
или
совсем
невозможно.
Нельзя
проводить
рентгенологическое исследование при склонности
больного к коллапсу, а также ес^и существует
подозрение
на
диффузные
изменения.
Если
планируется проведение ангиографии, то проглоченное
больным контрастное вещество не должно скрывать
ангиографическую картину.
Если есть для этого возможность, то при желудочном
кровотечении
следует
произвести
эзофагогастроскопию. Для этого также необходимо
сначала
тщательно
промыть
желудок.
Это
исследование имеет важное значение в основном при
подозрении на варикозные расширения вен пищевода и
эрозивный гастрит
Аортография
брюшной
части
аорты
или
селективная висцеральная ангиография показаны в
основном, если анамнез и результаты физикаль-ного
обследования ничего не определили. В та-
391
ких случаях следует искать в кровеносном русле то следует производить операцию на рентгеновском
живота прорыв аневризмы R пищеварительный тракт. столе (ангиография, холангиография во время
Лечение. Все случаи массивного желудочно- операции). После интубации трахеи для проведения
кишечного кровотечения подлежат лечению в условиях наркоза через зонд Boas промывают желудок, и
стационара,
в
хирургических
отделениях. больного подключают к ЭКГ-экрану для контроля
Первостепенной задачей является оценка общего сердечной деятельности.
состояния больного, размеров кровотечения, так как Быстрее всего можно провести верхнюю срединную
может случиться, что потребуется экстренная лапаротомию. Прежде всего осматривается желудок и
реанимация.
область привратника. Если причина кровотечения не
Согласно статистическим данным, полученным при обнаруживается, следует обязательно произвести
анализе значительного клинического материала, гастротомию размером не менее 10 см; если нужно, то
смертность во время операции при массивном производят даже два разреза на передней стенке
желудочно-кишечном
кровотечении
прямо желудка. Первый гастротомический разрез должен быть
пропорциональна количеству крови, которую потерял выполнен вблизи от дна, второй — от привратника
больной, перед операцией и которую пришлось ему желудка. При подозрении на язву двенадцатиперстной
компенсировать. Именно поэтому как можно раньше кишки рассекается и привратник. С помощью щипцов
должен быть решен вопрос о том, производить ли Allis или Babcock слизистая желудка может быть
операцию и в какие сроки.
полностью вывернута, но и' при этом можно пропустить,
Противошоковая терапия проводится прежде всего, не заметить язвы, расположенной на малой кривизне
установление диагноза и различные лечебные желудка близ кардии1
мероприятия следуют за ней. Самой неотложной При синдроме Mallory—Weiss на границе пищевода и
задачей должно быть восстановление необходимого желудка видна субсерозная гематома, в таком случае
объема кровообращения, затем замещение потерянной желудок все равно вскрывается.
крови. Следует учитывать, что, как правило, при Из стрессовой язвы двенадцатиперстной кишки кровь
низком
кровяном
давлении
кровотечение
не может литься струей, а при пальпации можно ничего не
останавливается! Кровообращение может считаться обнаружить. Для определения диагноза гибкий
стабильным только в том случае, если центральное мышечный зажим накладывают на преддверие
венозное давление составляет около 10 см водного привратника и первую петлю тощей кишки, а затем
столба и количество мочи в час достигает 50 мл.
наблюдают,
будет
ли
скапливаться
кровь
в
По
данным
полученной
диагностической двенадцатиперстной кишке. Если возникнет подозрение
информации
и
проведения
дифференциальной на такое накопление крови, то следует вскрыть просвет
диагностики показания к операции определяются двенадцатиперстной . кишки при необходимости по всей
следующим образом. Если анамнез, эндоскопическое ее длине, так как кровотечение может оказаться
исследование и прочие показатели свидетельствуют о настолько сильным, что больной может «истечь» кровью
том, что у больного нет портальной гипертонии, у нас под руками.
геморрагического
диатеза,
эрозивного Действовать нужно очень быстро, также, если
геморрагического гастрита, но, наряду с этим, обнаружен разрыв аневризмы. Нам однажды удалось
показатели кровообращения не стабильны, то, по всей быстрой перевязкой чревного ствола остановить
вероятности, у больного имеется кровоточащая язва. тяжелейшее кровотечение при разрыве аневризмы
Следует перелить быстро 1,5—2 л крови и под селезеночной артерии.
прикрытием переливания произвести экстренную
Чаще всего возможность и необходимость в
операцию. У пожилых, ослабленных больных хирургическом вмешательстве отмечается при язве.
экстренность операции еще более неотложна. При При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки,
откладывании операции, если после стабилизации если общее состояние больного хорошее, следует
кровообращения
вновь
возникает
массивное провести обычную резекцию желудка; если же больной
желудочно-кишечное
кровотечение,
необходима находится в плохом общем состоянии, то необходима
немедленно экстренная операция. И наконец, если, дуоденотомия, глубокое прошивание со стороны
несмотря на введение 500 мл крови, даже после просвета кишки по обеим сторонам язвы + пластика
стабилизации кровообращения, еще велика вероятность привратника по Heineke—Mikuiicz + ваготомия.
того, что больной может погибнуть от кровотечения, — При кровоточащей язве желудка, если общее состояние
необходима экстренная операция.
больного хорошее, в основном, при каллезной язве
Нельзя забывать о том, что и при циррозе печени, (опухоли?)
производится
резекция.
Прошивание
при асците может отмечаться кровотечение — причем кровоточащей язвы, возможно, с ваготомией и
тяжелейшее — из язвы двенадцатиперстной кишки, а пластикой привратника желудка проводится только в
необязательно из варикозно расширенных вен исключительных случаях, при чрезвычайно плохом
пищевода!
общем состоянии больного При язве, вызванной
Приняв решение о проведении операции, делают пептическим
эзофагитом
(грыжей
пищеводного
инфузию в две вены, если есть возможность,
отверстия), как правило,
392
угрожающего жизни кровотечения не бывает. При этом
в случае длительного подкравливания производят и без
того необходимую герниоплас-тику с реконструкцией
угла Гиса (см. стр. 293). При массивном кровотечении
может возникнуть необходимость в резекции
дистальной, пораженной язвой части пищевода. В
таком случае реконструкция пищевода производится с
помощью
длинной
петли
тощей
кишки
(эзофагоеюпосто-мия и еюногастростомия, см. стр.
218).
При алкогольном или медикаментозном эрозивном
гастрите следует, по возможности, избегать операции.
Если кровотечение продолжительное — показаны
операция, перевязка и прошивание кровоточащих
участков и, возможно, даже ваго-томия и пластика
привратника желудка.
При синдроме Mallory—Weiss производят гастротомию и продольное ушивание разрывов слизистой.
При стрессовой язве также следует, по возможности,
избегать операции. Наряду с обильным переливанием
крови проводится лечение основного заболевания
(недостаточности дыхания, почечной недостаточности,
печеночной
недостаточности,
недостаточности
кровообращения, повреждений головы, желтухи,
сепсиса) и т. д. Во всех этих случаях известно, что
результаты операции плохие, резекция желудка и
двенадцатиперстной кишки очень опасна. Следует
попытаться как один из методов лечения применить в
течение многих дней охлаждение желудка раст-
ворами низкой температуры. Если все-таки принято
решение оперировать, то производят прошивание
стрессовой язвы с ваготомией и пластикой
привратника желудка. Если даже после самого
тщательного обследования не удается обнаружить
никаких патологических изменений в желудочнокишечном тракте, которые могли бы послужить
источником кровотечения, то производить резекцию
желудка «вслепую» не следует. После такой операции
часто возникает новое кровотечение, что, как заметил
Karady, является свидетельством того, что «резекция
«вслепую» носила необоснованный характер».
О мероприятиях при цирротическом пищеводножелудочном кровотечении из варикозно расширенных
вен говорится ниже, на стр. 693.
Результаты. Статистические данные, полученные в
результате анализа значительного клинического
материала, показывают, что после любой операции в
5—50% случаев можно ожидать новое кровотечение.
Эти данные свидетельствуют о несовершенстве
хирургических вмешательств, направленных на
остановку
массивных
желудочно-кишечных
кровотечений, а также о том, что те, кто прежде
предлагали проводить вагото-мию и пластику
привратника желудка, сейчас предлагают проводить
резекцию желудка, и наоборот. При массивном
желудочно-кишечном кровотечении ничто не может
заменить опыта и навыков клинической оценки как в
постановке диагноза, так и в ходе лечения.
393