ЗАЯВКА на Японскую Грантовую Программу «Корни травы и человеческой безопасности» Уважаемый заявитель, Грантовая программа «Корни травы и человеческой безопасности» рада получить Вашу заявку. Просим Вас внимательно изучить каждый раздел заявки и заполнить все пункты согласно требованиям. Правильно и по возможности детально заполненная заявка – это залог Вашего успеха в конкурсе. Общая информация: Оригинал заявки с печатью, подписью и датой сдачи заявки сдать в Посольство Японии в Кыргызской Республике (здесь и далее Посольство). Адрес Посольства: 720040 г.Бишкек, ул. Раззакова, 16 (пересекает ул. Боконбаева) Рабочие дни* Посольства: Пн-Пт. Часы работы: 09:00 – 18:00 (обед: 12:30-13:45) * Посольство не работает в национальные праздничные дни, утверждённые Правительствами КР и Японии. По вопросам заполнения заявки просьба обращаться по тел. (0-312) 30-00-50 или направить черновик заявки по электронной почте kusanone.kg@gmail.com К рассмотрению принимается только твёрдая копия заявки с печатью и подписью. 1. Заявитель (1) Название организации: _________________________________________________________ (2) Ф.И.О. ответственного лица (должность): _________________________________________ (3) Почтовый адрес и индекс: _______________________________________________________ (4) Номер рабочего телефона _______________________________________________________ Номер сотового телефона ответственного лица: _____________________________________ Номер факса __________________________________________________________________ Электронная почта: ____________________________________________________________ (5) Получала ли Ваша организация какую-либо помощь от иностранного государства или международной организации или НПО? □ Да (переходите к 6 вопросу) □ Нет (переходите к 7 вопросу) (Если да, то опишите содержание помощи) _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 1 (6) № Пожалуйста, заполните следующую таблицу. Донор/НПО/Организация Название проекта Сумма гранта Сроки (мм/гг) 1 2 3 4 5 (7) Напишите юридическое название и организационно-правовой статус Вашей организации/учреждения: ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Пожалуйста, ответьте на следующие вопросы, в соответствии с характеристикой деятельности Вашей организации. (I) Год образования: __________________________________________________________________ (II) Численность штата1 ______________________________________________________________ (III) Цель образования/ миссия/ основная деятельность (образовательные учреждения переходите к вопросу (8), мед.учреждения к вопросу (9), ОМСУ к вопросу (10)) _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (8) Число учеников ___________________________________________________________________ Подчеркните соответствующий ответ: туалет внутри/снаружи (9) Число больничных коек ____________________________________________________________ Медицинские услуги, оказываемые вашим учреждением ________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _______________________ 1 Укажите количество штата по составу: старший мед персонал, младший мед. персонал (для мед. учреждений); учителя по категориям, тех.персонал (для образовательных учреждений) и др. 2 (10) Количество населения по сёлам, входящим в состав Вашего АО _________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Количество депутатов в местном кенеше Вашего ОМСУ _______________________________ * Если у Вас есть какой-либо буклет или брошюра, знакомящие с вашей организацией, пожалуйста, приложите их к данной анкете / заявке. 2. Проект (1) Название проекта2 ________________________________________________________________ 2) Местонахождение деятельности проекта (включая расстояние от ближайшего широко известного города) ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ (3) Цель проекта 3 (сформулируйте цель, ответив на вопросы ЧТО будет решено? ГДЕ осуществится проект? КОГДА? КАК? СКОЛЬКО?) __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ (4) а) Краткое описание проблемы в настоящее время (количественные данные приветствуются: количество мебели/оборудования, пришедших в негодность, количество населения/сотрудников/пользователей/пациентов, страдающих от проблемы) __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 2 Название проекта должно быть коротким и отражать содержание/суть проекта. 3 Цель проекта должна отражать чего и как Вы хотите достигнуть в результате проекта. Цель должна быть измеримой в количестве (оборудования, благополучателей и т.п.) и во времени (за какой период будет достигнут результат). 3 б) Заполните таблицу описания оборудования/мебель в наличии Название оборудования Год Модель и страна производства производства Количество Обоснование запроса и состояние (почему необходимо (рабочее/не рабочее) закупить новое) Место расположения в настоящем (корпус4, этаж, название кабинета) в) Заполните таблицу описания запрашиваемого оборудования/мебели Модель Название оборудования и страна производства Количество Обоснование запроса Место расположения Спецификация (модель, (почему необходимо в будущем комплектующие и т.д.) закупить именно это (корпус5, этаж, оборудование) название кабинета) 4 Медицинские учреждения должны также написать название отделения 5 Медицинские учреждения должны также написать название отделения 4 (5) Предполагаемое количество населения, которое может извлечь пользу от проекта __________________________________________________________________________________ (6) Предполагаемый результат проекта. Пожалуйста, опишите ЧТО изменится в случае реализации проекта и конкретные результаты (напишите количественные и качественные индикаторы) __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ (7) Бюджет проекта: ______________________ долларов США6 Пожалуйста, заполните Приложение №5 «Бюджет проекта» с указанием классификации оборудования/товаров/ услуг, которые Вы планируете закупить на нашу помощь. (8) Возможность собственного вклада □ Есть (напишите ниже какой вклад) □ Не имеется __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Список Приложений: 1. Схема расположения Вашего учреждения на карте по отношению к ближайшему районному/областному центру с расстоянием в км. 2. Карта-схема здания, где находится Ваша организация (укажите этажи и названия кабинетов) Схема расположения оборудования в наличии (укажите название, номер кабинета и этаж) Подробное описание применения запрашиваемого оборудования7 Бюджет проекта Отчет о финансовом положении Вашей организации Резюме руководителя/ответственного за проект лица и специалистов, которые имеют квалификацию к использованию оборудования. 8. Фотографии оборудования, помещения и т.п. 9. Если на осуществление деятельности Вашей организации необходимо официальное разрешение соответствующих государственных учреждений, просьба предоставить данные документы вместе с заявкой. 3. 4. 5. 6. 7. Дата сдачи заявки __________________________________________________________________ Ф.И.О. ответственного лица _________________________________________________________ Должность ________________________________________________________________________ Подпись ______________________________________________ Печать _____________________ 6 Напишите курс доллара США по отношению к сому на момент подачи заявки, по которому производился расчёт. 7 Укажите количество пользователей/пациентов запрашиваемого оборудования и опишите, на каких условиях будет пользоваться оборудованием население. 5 Приложение № 5 к заявке Грантовой Программы «Корни травы и человеческой безопасности» формат от 24.09.2014 г. Бюджет проекта8 (в долларах США9) Наименование оборудования Ед. измерения Кол-во Стоимость за ед. ($) Сумма ($) ИТОГО: Примечания к бюджету проекта10 _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Пожалуйста, приложите копии прайс-листов и изображения оборудования при наличии. 8 Неприемлемые статьи расхода в бюджете проекта: заработная плата, командировочные и транспортные расходы, приобретение орг.техники (компьютер, факс, принтер и т.п.). 9 Укажите курс доллара США по отношению к кыргызскому сому, по которому производился расчёт 10 Здесь можете написать любые комментарии по бюджету По всем вопросам относительно заполнения заявки обращайтесь по следующим контактам: (0312) 30-00-50 e-mail: kusanone.kg@gmail./com Приложение № 6 к заявке Грантовой Программы «Корни травы и человеческой безопасности» формат от 24.09.2014 г. Отчет о финансовом положении Вашей организации (данные за последние 3 года) Фактические доходы Основные источники доходов 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г. ИТОГО: Фактические расходы11 Основные статьи расходов ИТОГО: Баланс12 Финансовый год 2011 г. 2012 г. 2013 г. ИТОГО: Остаток средств на конец финансового года13 Примечания к отчёту о финансовом положении14 _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________ Пожалуйста, приложите копии бухгалтерских форм отчетов за указанные периоды. 11 12 13 14 Включите обязательно расходы на ремонт и амортизацию оборудования Если имеется переходящий остаток, напишите сумму за каждый год и пропишите на что он тратится Укажите статьи по которым имеются остатки и суммы остатков Здесь можете написать формулы расчётов, ссылки к формам (форма №1, №2, №4, №7 и т.п.) По всем вопросам относительно заполнения заявки обращайтесь по следующим контактам: (0312) 30-00-50 e-mail: kusanone.kg@gmail./com