О роли стандартизации в повышении структурной

О РОЛИ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ПОВЫШЕНИИ СТРУКТУРНОЙ
ЭФФЕКТИВНОСТИ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Г.И. Гусарова, В.В. Павлов, Ю.К. Ларионов, Ю.А. Мальшин
Министерство здравоохранения Самарской области, Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования, Самарский областной медицинский
информационно-аналитический центр, г. Самара
* Статья опубликована в журнале «Проблемы стандартизации в
здравоохранении», выпуск № 5, 2004
Описаны подходы к выделению 3 уровней оказания медицинской помощи в
системе обязательного медицинского страхования области. Разработаны
новые тарифы, в основу которых был заложен принцип детализации
элементов прямых затрат по каждой нозологической форме. Разработаны и
внедряются
медико-экономические
стандарты
по
675
клиникостатистическим группам (КСГ), в том числе по 411 КСГ и 30 профилям
отделений для взрослых, 264 КСГ и 27 профилям отделений для детей.
По итогам работы за 6 и 9 месяцев 2004 года планируется провести
промежуточный анализ экономических результатов от внедрения
стандартов, на основании которого может быть пересмотрена потребность
в коечном фонде разного уровня на 2005 год.
Ключевые слова: стандарт, стандартизация, медико-экономические
стандарты, стационарная медицинская помощь, уровень оказания помощи,
клинико-статистическая группа, тариф, структурная эффективность
Основной задачей, стоящей в настоящее время перед органами
здравоохранения, является приведение структуры медицинской помощи в
соответствие
с
имеющимися
потребностями
населения,
финансовыми
возможностями отрасли. Также необходимо обеспечить перераспределение
имеющихся ресурсов между видами, этапами и уровнями медицинской помощи
с учетом клинической и экономической эффективности.
На протяжении последних лет совместная деятельность Департамента
здравоохранения Самарской области и территориального фонда обязательного
медицинского страхования была направлена на повышение структурной
эффективности системы здравоохранения и создание научно обоснованной
1
многоуровневой
системы
оказания
медицинской
помощи.
Важнейшим
механизмом повышения эффективности и обеспечения заданного качества
медицинской помощи является стандартизация.
Работы
по
стандартизации
в
Самарской
области
проводятся
в
соответствии с приказом Департамента здравоохранения «Об организации
работ по развитию системы стандартизации и управлению качеством
медицинской
помощи».
В
области
созданы
органы,
занимающиеся
стандартизацией: Экспертный совет по стандартизации, научно-методический
совет
по
стандартизации,
управлению
качеством,
стратегическому
планированию и прогнозированию, Формулярные комиссии, а также Центр
стандартизации, мониторинга и управления качеством в составе Самарского
областного медицинского информационно-аналитического центра.
Необходимость оптимального использования имеющихся ресурсов,
расчета истинной стоимости медицинских услуг и формирования тарифов в
зависимости от «сложности заболевания», оптимизации маршрутов движения
групп пациентов по уровням оказания медицинской помощи в области
продиктовали нам задачу разработки и внедрения медико-экономических
стандартов (критериев) оказания стационарной помощи.
В действующих на территории области с 1994 г. медико-экономических
стандартах отсутствовали разделы параклинических методов исследования
(инструментальных и лабораторных), а также лекарственного лечения
пациента, не учтены сопутствующие заболевания, осложнения и т. д. Поэтому
использовать их для расчета тарифа на стационарную медицинскую услугу не
представлялось возможным. В основу разработки новых тарифов был заложен
принцип детализации элементов прямых затрат по каждой нозологической
форме.
Необходимость разработки новых медико-экономических стандартов
была вызвана также имевшимися недостатками в системе формирования
тарифов на стационарную помощь. Стоимость лечения больного с одним и тем
же заболеванием с достижением одинаковых конечных результатов лечения
2
зависелf от категории больницы, а не от сложности заболевания, и могла
отличаться в 2 раза и более. Например, стоимость лечения больного с острым
аппендицитом (одна клинико-статистическая группа 120 136) длительностью
13,5 дня на хирургических койках: в учреждении 1-й категории составляла 3013
руб., 2-й категории – 1897 руб., 3-й категории – 1606 руб. При этом конечные
результаты оказания медицинской помощи не всегда были пропорциональны
размеру тарифа. Даже тарифы на лечение на койках сестринского ухода в
зависимости от категории учреждения отличаются между собой на 15%. В
итоге одна и та же клинико-статистическая группа может иметь три-четыре
варианта цены.
Учитывая, что планирование объемов медицинской помощи ведется по
профилям коек больничных учреждений, были определены возможности
оказания стационарной помощи каждым медицинским учреждении по каждому
профилю коек с учетом имеющихся материальных и кадровых ресурсов, а
также фактически сложившихся потоков пациентов с учетом «внешней»1 и
«внутренней» госпитализации. Для анализа потоков пациентов использовались
персонифицированные данные Единого областного банка данных пролеченных
больных,
который
ведется
Самарским
областным
медицинским
информационно-аналитическим центром с 1998 г.
Проведенный анализ позволил по каждому профилю коек каждого
учреждения здравоохранения сформировать клинико-статистические группы
пациентов, которым фактические была оказана помощь на данных койках, и
провести их экспертную оценку. Были выявлены группы больных, которые не
могли получить необходимый объем качественной медицинской помощи в
связи с ограниченными возможностями конкретного отделения медицинского
учреждения. В первую очередь это касалось отделений ряда районных и
городских больниц. В то же время при анализе состава больных, пролеченных в
областных клинических больницах, в том числе специализированных, были
Внешняя госпитализация – оказание стационарной медицинской помощи больному за пределами района
проживания (прикрепления).
1
3
выявлены
случаи,
когда
пациенты
могли
бы
получить
достаточную
медицинскую помощь и на профильных койках в районной больнице.
На основании этой экспертной оценки все профили коек каждого
медицинского учреждения области были отнесены к тому или иному уровню
оказания
медицинской
медицинской
помощи
помощи.
понимали
Под
уровнем
объем
оказания
стационарной
диагностических
и
лечебных
мероприятий, зависящий от степени сложности заболевания и от профиля
отделения (коек). Фактически уровень означает возможности учреждения по
оказанию медицинской помощи в полном объеме и при соответствующем
качестве с применением адекватного перечня процедур и вмешательств.
В соответствии с особенностями развития системы здравоохранения
Самарской
области:
отсутствие
маломощных
больниц,
достаточное
техническое оснащение всех лечебных учреждений и высокий уровень
квалификации медицинского персонала, в системе обязательного медицинского
страхования (ОМС) области были выделены 3 уровня оказания медицинской
помощи.
Терапевтические,
хирургические,
гинекологические,
инфекционные,
педиатрические койки, а также для беременных и рожениц, центральных
районных и городских больниц, в основном, были отнесены к 3-му (самому
нижнему уровню), хотя в некоторых учреждениях им был присвоен и более
высокий уровень. Этот уровень характеризуется применением:

лабораторных исследований с использованием светового микроскопа,
определения удельного веса мочи, определения сахара крови, билирубина,
общего белка плазмы, С-реактивного белка;

функциональных
исследований
(электрокардиография,
исследование
функции внешнего дыхания);

лучевых методов диагностики (рентгенография, флюорография);

эндоскопических методик (фиброгастроскопия);

лечебных манипуляций (операции на коже и подкожной клетчатке при
гнойных заболеваниях, аппендэктомия, грыжесечение, операции на органах
4
брюшной полости по жизненным (экстренным) показаниям; консервативное
лечение переломов и вывихов).
Кардиологические,
пульмонологические,
гастроэнтерологические,
эндокринологические, гематологические и другие специализированные койки
центральных районных и городских больниц были отнесены в основном ко 2му уровню.
1-й (клинический) уровень присваивался отделениям медицинских
учреждений, где возможно оказание узкоспециализированной медицинской
помощи с использованием высокотехнологичных методов диагностики и
лечения (операции на сердце, суставах, трансплантация костного мозга,
гемодиализ, гемосорбция, ангио-пульмонография и др.). Этот уровень
соответствует областным лечебным учреждениям и некоторым отделениям в
других учреждениях здравоохранения (например, областной ожоговый центр на
базе городской больницы № 1 г. Самары и межрайонный ожоговый центр на
базе городской больницы № 4 г. Тольятти). На данном уровне применяются:

лабораторные исследования с использованием иммуноферментных методов
и полимеразной цепной реакции, определение иммунного статуса;

функциональные
исследования:
чрезпищеводная
электростимуляция;
бодиплетизмография, миография, электроэнцефалография;

лучевые методы диагностики: ультразвуковое исследование с цветным
допплером, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография;

проведение
эндоскопической
и
транскутанной
биопсии
органов;
эндоскопические оперативные вмешательства;

лечебные манипуляции: микрохирургические операции на всех органах,
операции на сердце, реконструктивные операции на органах, пересадка
искусственных
органов,
пластическая
хирургия,
эндоскопическая
и
внутрисосудистая хирургия, лазерная хирургия на глазном яблоке.
Таким образом, отличие нашего подхода в определении уровней от
методических рекомендаций по порядку формирования и экономического
обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания
5
гражданам
Российской
Федерации
бесплатной
медицинской
помощи
заключалось в более глубоком подходе к определению уровня оказания
стационарной помощи (на уровне профиля отделений и коек).
В методических рекомендациях (утверждены Минздравом России и
Федеральным
фондом
ОМС
28.01.2001)
указано
деление
учреждений
здравоохранения на уровень района, городской уровень и клинический уровень.
Учитывая то, что профильные отделения некоторых центральных районных и
городских больниц отличаются по возможностям оказания медицинской
помощи, был применен индивидуальный подход к определению возможностей
каждого отделения конкретного лечебного учреждения области по оказанию
стационарной медицинской помощи.
И если методические рекомендации не предусматривают наличия
специализированных
коек
(кардиологических,
урологических,
офтальмологических, отоларингологических, психиатрических) в районных
больницах, то в нашей области в ряде крупных центральных районных
больницах они развернуты и эффективно функционируют. Поэтому данным
отделениям (койкам) был присвоен 2-й уровень.
Ряд городских клинических больниц г. Самары и Тольятти имеют
профильные отделения, предусмотренные методическими рекомендациями
только для областного клинического уровня (нефрологические, сосудистой
хирургии, проктологические, нейрохирургические для детей, урологические
для детей, гематологические для взрослых и детей, торакальной хирургии,
ожоговые). Несмотря на то, что такие отделения развернуты в городских
больницах, они были отнесены нами к 1-му (высшему) уровню оказания
стационарной медицинской помощи.
Развертывание таких отделений, использующих самые современные
медицинские технологии, позволило приблизить к месту жительства пациентов
специализированные виды помощи, увеличив их доступность и качество.
6
В то же время некоторые областные клинические больницы (например,
областная клиническая больница № 2) имеют только терапевтические (общие)
и хирургические койки, относящиеся к 3-му (самому низкому) уровню.
Но само по себе отнесение профилей коек к уровням, в отличие от
категорийности, напрямую не влияет на размер оплаты. Не будет разницы в
цене в зависимости от уровней. Это лишь возможность учреждения принимать
более «легких» или более «сложных» больных, это формирование потоков
больных по уровням. Цена будет определяться только заболеванием, клиникостатистической группой, в которую оно входит. По существу переход на
уровни профилей коек подразумевает отказ от категорийности медицинских
учреждений.
Все заболевания сгруппированы в клинико-статистические группы и
отнесены к тому или иному уровню. В основе отнесения заболеваний к уровням
лежит не только сама нозология, но и степень тяжести, стадия или фаза
заболевания, наличие осложнений. По диагнозу и дополнительным признакам
определяются «сложность» заболевания, необходимый объем и технология
оказания медицинской помощи, средняя длительность лечения и, как следствие
- затраты на лечение. Для каждой группы определена одна цена и один уровень
оказания помощи. Например: острому аппендициту (клинико-статистическая
группа 120136) соответствует только одна цена, и помощь таким больным
может быть оказана на нижнем уровне. Поэтому, в соответствии с новой
редакцией положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС
Самарской области, где бы ни лечили больного: на 1-м, 2-м или 3-м уровне,
учреждению возместят расходы на данного пациента по цене, предусмотренной
данной клинико-статистической группой.
Такой
подход
приведет
высокоспециализированных
к
отделений
экономической
стационаров
заинтересованности
принимать
на
себя
больных со «сложной» патологией. Если какое-либо заболевание может быть
излечено на более низком уровне оказания медицинской помощи, то стоимость
лечения такого больного будет определяться только заболеванием, цена будет
7
такая же и для учреждения более высокого уровня. Это должно привести к
отказу высокоспециализированных отделений стационаров принимать на себя
больных с «простой» патологией.
Кроме того, стандарт устанавливает те группы пациентов, которым
помощь на нижнем уровне может быть оказана лишь частично («сложные»
больные, по экстренным показаниям попавшие на более низкий уровень).
Решение вопроса о продолжении лечения больных на данном уровне или о
переводе его на более высокий уровень должно приниматься совместно с
приглашаемыми специалистами-консультантами с более высокого уровня.
Структура медико-экономического стандарта включает в себя:
 критерии отнесения отдельных заболеваний к уровням оказания
медицинской помощи,
 сроки лечения,
 объем обязательных и рекомендуемых диагностических и лечебных
процедур с указанием наименования препарата, формы его применения, дозы,
длительности курса лечения и т. п.,
 критерии завершения этапа лечения.
При ряде заболеваний указываются не только обязательные мероприятия
и медикаменты, но и рекомендуемые в зависимости от показаний, при этом
указан процент вероятности их применения.
Разработка стандартов велась с учетом данных доказательной медицины
и клинико-экономического анализа, требований отраслевых стандартов
"Протоколы ведения больных. Общие требования", "Технологии выполнения
простых медицинских услуг. Общие требования", классификаторов "Простые
медицинские услуги" и "«Сложные и комплексные медицинские услуги".
К настоящему времени разработаны и внедряются медико-экономические
стандарты по 675 клинико-статистическим группам, в том числе: для взрослых
– 411 групп и 30 профилей отделений, для детей – 264 группы и 27 профилей
отделений.
8
Разработка медико-экономических стандартов оказания стационарной
помощи позволила:
- определить уровни оказания стационарной медицинской помощи и
распределить профили коек всех медицинских учреждениях области по этим
уровням;
-
распределить
заболевания
по
клинико-статистическим
группам,
добавить новые клинико-статистические группы и отнести их к уровням
оказания медицинской помощи на основании разработанных критериев;
-
определить комплекс лечебно-диагностических мероприятий по
группам заболеваний (медико-технологические протоколы);
- сформировать подходы к расчетам тарифов на стационарную помощь,
максимально приближенных к реальным затратам лечебного учреждения;
- сформировать маршруты движения групп пациентов по уровням
оказания медицинской помощи.
По итогам работы за 6 и 9 месяцев 2004 г. планируется провести
промежуточный анализ экономических результатов от внедрения стандартов,
на основании которого может быть пересмотрена потребность в коечном фонде
разного уровня на 2005 г.
9