Санкт-Петербургский Государственный медицинский

Санкт-Петербургский Государственный медицинский
Университет им. И. П. Павлова
Кафедра физических методов лечения и спортивной медицины
ООО «Аква-Плюс»
Мишина И. М.
Калужская Т. С.
Орловская З. В.
Кишечные промывания
(пособие для врачей)
Санкт-Петербург
2001г.
Введение
Очистка кишечника как оздоровительная процедура и как
составная часть практической медицины имеет многовековую
историю, но только с конца XVIII – начала XIX века обретает
научное обоснование.
Благодаря
техническому
прогрессу
постоянно
совершенствуется аппаратура, расширяются показания как
клинического применения этого метода и кишечные промывания
становятся физиотерапевтической процедурой, которая на
сегодняшний день широко используется в условиях поликлиник,
стационаров, профилакториев, санаториев, центров реабилитации
здоровья.
Итак, от обычной резиновой клизмы, которая не утратила
своей лечебной ценности и на сегодня, через сифонные
промывания, субаквальную ванну (АПКП), энемофоры, аппарат
кишечного промывания (модель 706), специалисты создали
наиболее совершенную систему мониторной очистки кишечника
и предлагают отечественный аппарат АМОК (фирмы «БЕК» Ю.И. Крупский и др.).
ОТ своих аналогов аппарат отличается тем, что его
конструкция предполагает одновременно с подачей в кишечник
отмывающей жидкости проводить и активное удаление
кишечного содержимого с возможным исключением акта
дефекации под строгим мониторным контролем за наиболее
значимыми показателями этой процедуры.
Известно,
что
слизистая
кишечника
является
сложнейшим органом обмена между внутрикишечным
содержимым и внутренней средой организма. Отсюда задачей
очистки кишечника является, прежде всего, как ликвидация
патологического процесса в самом кишечнике, являющегося
очагом инфекции для организма, так и стабилизация состояния
его микрофлоры и электролитного баланса. И наоборот,
здоровый кишечник можно и нужно использовать для
эндотоксинов из организма при различных заболеваниях
внутренних органов.
1. Устройство аппарата
Аппарат АМОК-2 обеспечивает возможность нагнетания
в кишечник пациента через специальный зонд необходимого
количества промывного раствора и одновременного удаления
содержимого кишечника.
Данная процедура осуществляется с помощью 2-х
роликовых насосов (насос подачи и насос откачки) с
регулируемой производительностью скорости 0-2 л/м с
погрешностью + 0,1 л/м.
В аппарате предусмотрена автоматическая блокировка,
звуковая и световая сигнализация, при повышении предельного
значения температуры раствора 40 +2С. Так же предусмотрена
возможность индикации внутрикишечного давления в пределах
0-100 мм/рт.ст. с автоматической блокировкой (звуковой и
световой сигнализацией) при повышении предельного значения
давления 70+10 мм/рт.ст.
2. Подготовка аппарата к работе
Аппарат через систему шлангов соединяется с баком и
фановой трубой.
1. Бак
заполняется
необходимым
количеством
промывного раствора (до 20 литров) строго заданной
температуры (от 30 до 36С);
2. При включении аппарата в сеть и включении
тумблеров – на передней панели аппарата
высвечиваются
показатели
температуры,
внутрикишечного давления и световые индикаторы
включения насоса подачи раствора и насоса откачки
промывных вод;
3. Устанавливаются числовые показатели скорости
подачи и скорости откачки;
4. Пластмассовый зонд, который вводится в анальное
отверстие пациента, соединяется с соответствующими
шлангами насосов подачи и откачки;
5. Включается подачи раствора (кнопка Q) и
заполняется шланг из бака приготовленном раствором
до исчезновения пузырей воздуха в зонде. Аппарат
готов к работе.
Аппарат обеспечивает непрерывный режим работы в
течение 2 часов с последующим перерывом не менее 30 мин. при
циклической работе в течение 8 часов в сутки.
Кишечные промывания назначаются врачом-терапевтом
или
другими
специалистами
лечебно-профилактических
учреждений.
С учетом анамнеза пациента индивидуально решается
вопрос о необходимости консультации гинеколога, проктолога,
уролога и проводится УЗИ почек, желчного пузыря, печени,
анализ кала на дисбактериоз и др.
Т.к. при выявлении соответствующей патологии
(например, наличие камня и др.) тактика процедуры должна быть
изменена.
3. Показания
1. Хронические воспалительные заболевания толстой кишки
вне стадии обострения;
2. Хронические запоры;
3. Анатомические дефекты в виде удлиненной сигмовидной
кишки, дивертикулов толстой кишки;
4. Дисбактериоз любой степени тяжести;
5. Интоксикации
алкогольные,
наркотические,
лекарственные, пищевые;
6. После
антибиотикотерапии,
возможно
после
химиотерапии;
7. Острые и хронические аллергические заболевания
различного генеза;
8. Рецидивирующий хронический афтозный стоматит;
9. Заболевание органов малого таза, сопровождающиеся
застойными явлениями (простатит, аднексит);
10. Варикозное расширение вен нижних конечностей;
11. Кожные заболевания – угревая сыпь, жирная себорея,
нейродермит, псориаз, и др.
12. Заболевания мочевыделительной системы;
13. Заболевание гепатобилиарной системы;
14. Период реабилитации после тяжелых заболеваний;
15. Предоперационная подготовка, в том числе перед
операциями
на
толстом
кишечнике
и
даже
онкологическими;
16. В послеоперационном периоде с целью профилактики
пареза кишечника и других осложнений;
17. Как средство профилактики обострения при различных
хронических заболеваний;
18. В качестве «гигиенической» процедуры у здоровых
людей с целью поддержания относительной чистоты
всего организма.
4. Противопоказания для кишечных промываний
1. Острые
заболевания
с
высокой
температурой.
Лихорадочные состояния;
2. Острая недостаточность кровообращения;
3. Острый инфаркт миокарда;
4. При проведении курса базовой лекарственной терапии –
антибиотики, гормоны, химиотерапия;
5. Острая диарея;
6. Язвенные колиты;
7. Геморрой в фазе обострения;
8. Инфильтраты в брюшной полости;
9. Опухоли прямой кишки в стадии распада;
10. После операции на прямой кишке, приведшей к ее
деформации;
11. Абсолютная недостаточность сфинктера;
12. Выпадение прямой кишки;
13. Психические заболевания;
14. Menses во время кишечных промываний (особенно
первые 2 дня)
5. Структура и организация кабинета
кишечных промываний
Для кишечных промываний необходим блок помещений,
состоящий из основного кабинета – процедурной, и 2-х смежных
вспомогательных комнат – для осмотра и отдыха пациента и
санузла.
Основные требования к помещению процедурной:
 площадь не менее 12 м2
 высота потолка не менее 2,5 м2
 поверхность стен и пола должны быть покрыты материалами,
допускающими санитарную обработку (масляная краска,
кафель, винилсодержащие покрытия, линолеум и др.). Все
используемые материалы должны быть сертифицированы.
 вентиляция естественная, возможно с дополнением
принудительной;
 освещение естественное и лампы дневного света;
 централизованное горячее и холодное водоснабжение.
В процедурной размещается:
1. Медицинская кушетка или гинекологическое кресло,
как наиболее приспособленное для санитарной
обработки и удобное для проведения процедур;
2. Аппарат для кишечных промываний – АМОК;
3. Электронагреватель объемом 50-70 л с фильтром для
очистки холодной воды;
4. Столик, где находится стерильные зонды;
5. Медицинский шкаф для хранения лекарственных
препаратов и Ф-50 (Антиспид);
6. Раковина;
7. Бактерицидный УФоблучатель;
Помещение для осмотра пациента (и отдыха):
1. Площадь может иметь произвольные размеры;
2. Поверхность стен и пола должны быть покрыты
моющими материалами;
3. Возможно искусственное освещение;
4. Оборудуется: кушетками, удобным креслом, столом и
стулом для врача, вешалкой для одежды пациента;
В этом помещении пациент отдыхает и переодевается.
Желательно его смежное расположение с санузлом.
Помещение санузла:
1. Поверхность стен и пола должны быть покрыты
моющими материалами (кафель);
2. Должно
иметь
принудительную
вытяжную
вентиляцию;
3. Оборудуется унитазом, биде, раковиной.
Для проведения процедур целесообразно иметь
медицинское
белье
как
одноразового,
так
и
многоразового использования: салфетки, подкладные,
хирургические штаны или длинные сорочки с разрезом
для анального отверстия, бахилы.
После
использования
одноразовое
белье
утилизируется,
а
многоразовое
стирается
в
специализированных
прачечных,
применяющих
дезобработку.
6. Дезинфекция зондов
Желательно для каждого пациента иметь
индивидуальный
зонд
для
многократного
использования. Стерилизационная обработка зонтов
проводится согласно приказам Госсанэпиднадзора РФ
для инструментария после инвазивных вмешательств
и включает:
 Первичную обработку
 Дезинфекцию
 Предстерилизационную обработку
 Стерилизацию
После чего зонды хранятся в индивидуальных
пакетах на столике в процедурной или в
медицинском шкафу.
7. Дезинфекция помещения
После
каждой
процедуры
обрабатываются
дезинфицирующими растворами поверхность гинекологического
кресла (или кушетки), раковины, унитаза, биде, дверные ручки,
пол в санузле.
Проводится
обработка
помещений
процедурной
ультрафиолетовым облучением от бактерицидной лампы
согласно графику проведения процедур.
Текущая
и
генеральная
уборка
помещения
осуществляется на основании приказа Госсанэпиднадзора РФ.
8. Штат кабинета
Должен состоять из:
 Врача
общего
профиля,
имеющего
соответствующее Свидетельство о прохождении
повышения квалификации или специализации.
 Процедурной медицинской сестры
 Санитарки
Возможно совмещение двух последних должностей.
9. Задачей врача кабинета
кишечных промываний является
1. Выбор промывного раствора
2. Выбор последней порции промывного раствора
3. Определение количества промывных вод
4. Подбор температурного режима
5. Определение курса лечебных процедур
Данные параметры назначаются с учетом анализа и диагноза
пациента, исходного состояния толстой кишки и органов малого
таза.
10. Промывные воды
Выбор растворов, используемых при проведении процедуры,
зависит от решаемых терапевтических задач и состояния кишечника. В
их состав могут входить:
1. Водорастворимые сорбенты – полисорб, лигнин,
лигносорб, полифекан и др.;
2. Лекарственные
средства
противовоспалительного,
антисептического действия;
3. Солевые растворы (при этом в пресную воду добавляют
английскую или королевскую соль, используют
изотонический раствор хлорида натрия и др.);
4. Щелочные (содовые) растворы;
5. Лечебные травы (ромашка, валериана, мята, береза,
крапива, полынь, шалфей, череда и др.);
6. Минеральные воды натуральные малой минерализации
типа Боржоми, Ессентуки №4, Смирновская, Славянская,
(без газа);
7. Полибактериальные препараты флоры толстой кишки и
наиболее доступными препаратами из этой серии
являются: бифидумбактерин и наринэ.
Температура промывных вод может колебаться от 30-38С. И
зависит часто от состояния мышечной стенки кишки (атония или спазм)
и сопутствующих воспалительных заболеваний органов малого таза.
 при выраженном спазме мышечной стенки
температура промывного раствора должна быть
35-36С;
 при атонии мышечной стенки температура
промывного раствора должна быть 30-32С;
 при сопутствующих хронических воспалительных
заболеваниях органов малого таза-33-35С.
Обычно температура промывных вод подбирается во время
первой процедуры и ее значениями пользуются в течение всего курса
процедур.
Показатель внутрикишечного давления РВ/К меняется у каждого
пациента в течение процедуры и зависит от исходной заполненности
толстой кишки фекалиями и газами. При этом, чем больше ее
заполненность, тем выше показатель внутрикишечного давления. При
атонии мышечной стенки ее значение составляет ~ 1-7 мм/рт.ст. При
преобладании спастических явлений РВ/К выше 40 мм/рт.ст.
Среднестатистическое адекватное переносимое пациентом РВ/К ~20-25
мм/рт.ст. Во время процедуры проводится постоянный контроль за
показателями РВ/К.
11. Методика проведения процедуры
Время суток для проведения процедуры не имеет существенного
значения. Не требуется постановка клизмы перед процедурой.
Поведение пациента перед процедурой:
 за 1-1,5 часа до процедуры необходим легкий завтрак или
обед;
 непосредственно перед процедурой требуется опорожнение
мочевого пузыря;
 после беседы с врачом следует надеть специальное белье и
лечь на подготовленное кресло.
Положение пациента во время процедуры:
При
использовании
для
кишечных
промываний
гинекологического кресла, голова и спина пациента должна быть плотно
прижаты к спинке кресла, таз максимально сдвинут к краю, ноги должны
находиться на подколенниках. Если процедура проводиться на кушетке,
положение пациента определяет врач.
Подготовка пациента к процедуре:
Медицинский работник (врач или медсестра), который проводит
процедуру, должен объяснить пациенту об ощущениях и поведении во
время процедуры (максимальное расслабление живота и ног, глубокое
плавное и нечастое дыхание). Проводится пальцевое исследование (в
медицинских перчатках) прямой кишки с целью:
 Обнаружения геморроидальных узлов, анальных трещин
и их оценка;
 Уточнение анатомических особенностей расположения
прямой кишки;
 Смазывание ануса, для чего используется крем средней
жирности
При спазме сфинктера возможно введение свечи с анестезином.
Стерильный пластмассовый зонд, смазанный кремом, плавными
расширяющими
сфинктер
движениями
вставляется
в
анус.
Максимальная глубина введения зонда не должна превышать
дистального отдела сигмовидной кишки.
Промывную воду вводят в толстую кишку через подающий канал
зонда с одновременным ее выведением (откачкой) через отсасывающий
канал.
При этом наиболее часто используемый диапазон скорости
подачи (Vп) промывной воды и скорость ее откачки (Vот) составляет:
Vп = 1,0-1,6 л/мин
Vот = 1,0-1,6 л/мин
Начальный этап процедуры:
Чтобы избежать рефлекторного спазма сигмовидной кишки
процедуру целесообразно начинать с низких скоростей равномерно
заполняя толстую кишку. При появлении чувства распирания,
болезненности или позыва к дефекации кратковременно включают насос
откачки с Vот = 1,6-1,8 л/мин. При Vп = 1,0-1,2 л/мин до появления
ощущения облегчения. После облегчения сразу следует увеличить Vп до
1,4-1,6 л/мин при Vот = 1,2-1,4 л/мин.
Во время удаления кишечного содержимого, когда преобладает
откачка, важно избежать пристеночного расположения зонда, ощущая
свободные колебания его конца в просвете кишки. В противном случае
возможно присасывание слизистой к зонду.
Основной этап процедуры:
Во время этого периода (~5мин) скоростной режим практически
постоянен Vп = 1,4-1,7 л/мин и Vот = 1,2-1,5 л/мин. Постепенно
колебания скорости проводятся в сторону увеличения откачки жидкости
и содержимого кишки. Когда активизируется перистальтика кишечника,
Vп может быть минимальной и после увеличения на этом этапе Vот
вскоре прекращается позыв к дефекации. Затем скоростной режим
возвражается к прежним параметрам и вновь процедура промывания
кишечника проходит то же цикл. Подачу воды не следует никогда
отключать полностью, т.к. создаваемый встроенный в зонд «душевой»
системой водяной ореол защищает слизистую от проникновения в
центральный канал зонда, что может быть причиной ее травмы.
Завершающий этап процедуры:
Процедура может быть закончена на любом этапе синхронным
плавным включением насоса подачи и насоса откачки.
Однако возможны и следующие варианты проведения процедуры
на завершающем этапе:
1. Процедура заканчивается не удалением из кишки промывных
вод, а наоборот медленным постепенным заполнением ее
объема и после удержания воды при появлении позыва
дефекации пациента направляют в туалет. Этот прием
следует использовать при атонических запорах, т.к. задержка
промывной воды способствует к стимуляции сократительной
деятельности мышечного аппарата толстой кишки;
2. В последней порции в кишечник может быть введена
минеральная воды (см. выше), нагретая до необходимой
температуры, согласно назначению врача, а так же лекарства,
сорбенты, отвары трав;
3. Возможна постановка лечебных клизм или микроклизм с
лекарствами, отварами трав и препаратами, содержащими
кишечную флору.
Кишечные промывания могут сочетаться с тепловыми
процедурами, а так же в отдельных случаях сопровождаться глубокой
ручной пальпацией по ходу прямой кишки.
12. Возможные осложнения при проведении процедуры
 повреждение геморроидального узла;
 кровотечение из трещины прохода при введении зонда;
 локальные кровоизлияния на слизистой кишки в
результате ее присасывания к центральному каналу
зонда;
Кроме механических повреждений могут быть общие реакции,
связанные в основном со снижением АД (головокружение, слабость) или
дискомфорт в животе.
Общее количество промывного раствора может варьироваться в
пределах 8-40 литров, при одновременном введении в кишку от 1 до 3
литров. Сама процедура кишечного промывания длиться 10-15 мин.
После нее пациент нуждается в отдыхе в течение 15-30 мин. В это время
он сидит в кресле или лежит на кушетке под наблюдением медицинского
персонала (целесообразно при этом измерить АД, пульс). 1,5-2 часа
следует воздержаться от приема пищи.
Курс лечения определяется врачом индивидуально для каждого
пациента, чаще всего он состоит из 3-7 процедур, в режиме 1-3
процедуры в неделю.
13. Питание пациента
Во время проведения курса процедур большое значение имеет
питание пациента. Рекомендуется щадящая диета с исключением острой,
жирной, жареной пищи. Следует уменьшить потребление мучных
(особенно сдобных) изделий, отказаться от спиртного, кофе. И наоборот,
рекомендуется пища с большим содержанием клетчатки (овощи,
фрукты, соки).
В связи с ускоренной эвакуацией пищи может возникнуть
недостаточность кальция, калия, магния и др., а также микрофлоры
кишечника. Поэтому требуется назначение поливитаминов с
минералами, препаратов кальция, панангина или аспаркама,
бифидобактерина и др. Вопрос о заместительной терапии решается
индивидуально в зависимости от клиники дефицита.