СУТОЧНЫЙ РИТМ СЕРДЦА ПРИ ВАЗОВАГАЛЬНЫХ СИНКОПЕ У ПОДРОСТКОВ Погодина А.В., Долгих В.В., Зурбанов А.В. ГУ НЦ медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН, г.Иркутск Стр. 232-237 Обморочные (синкопальные) состояния являются одной из распространенных проблем практической педиатрии. По данным разных авторов, 15-50% подростков имеют в анамнезе по крайней мере один эпизод потери сознания [7,10]. У подавляющего большинства детей при проведении обследования по поводу рецидивирующих синкопальных состояний не удается выявить какой-либо органической патологии со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем [4,7,9,11]. Такие дети обычно рассматриваются как страдающие вегетативной дизрегуляцией и им ставится диагноз вазовагальных синкопе (ВВС). ВВС относятся к группе клинических синдромов, проявляющихся приступами потери сознания, связанными с патологическим рефлекторным воздействием вегетативной нервной системы на регуляцию сосудистого тонуса и сердечного ритма [2]. Этот вид синкопе в типичных случаях имеет характерную клиническую картину и характеризуется отчетливой выраженностью симптомов пресинкопального периода, к которым относятся жалобы на головокружение, слабость, тошноту, нарушение зрения в виде “пятен”, “пелены” перед глазами, шум в ушах, холодный пот, ощущение неминуемого падения и потери сознания, периоральные парестезии, чувство тревоги, страха, нехватки воздуха. Потеря сознания сопровождается падением больного, причем, как правило, падение происходит медленно и не приводит к травмам. Продолжительность потери сознания обычно колеблется от 6 до 60 сек. При глубоких обмороках возможны кратковременные клонические или тонико-клонические судороги. Постсинкопальный период длится несколько секунд. Больной быстро приходит в себя, правильно ориентируясь в пространстве и во времени. Провоцирующими факторами и условиями для синкопе этого вида обычно являются афферентные реакции стрессового типа: испуг, тревога, страх, вид крови, подготовка или ожидание забора крови или стоматологических процедур, боль разной степени выраженности. В качестве условий, способствующих наступлению обморока, наиболее часто выступает ортостатический фактор, пребывание в душном помещении, недосыпание, жаркая погода, недавно перенесенная ОРВИ, резкое прекращение физической нагрузки и др. В типичных случаях постановка диагноза не вызывает затруднений, но, в то же время, потери сознания могут возникать без продромальных симптомов и в непредсказуемых ситуациях, что создает существенные диагностические трудности [1,7,8,11]. У большинства больных с ВВС, в процессе обследования не удается выявить какойлибо органической патологии со стороны сердца. Тем не менее, учитывая клиническую значимость и распространенность проблемы, представляет интерес более детальное исследование состояния сердечно-сосудистой системы у больных этой группы [3,6]. Такая необходимость основывается на концепции о сердечно-сосудистой системе как индикаторе адаптационных реакций всего организма и существующих в литературе указаний о распространенности синкопальных состояний среди больных с синдромом слабости синусовоо узла. [3,5,6] Полученные результаты будут иметь диагностическое, лечебное и прогностическое значение. Материалы и методы. Обследовано 46 подростков в возрасте от 12 до 17 лет (средний возраст 14,6 +/-1,5 лет), поступивших в клинику для первичного обследования по поводу однократных или рецидивирующих синкопальных и пресинкоальных состояний. Комплекс обследования включал клинико-анамнестическое исследование, ЭКГ в 12 отведениях, ЭхоКГ, исследование исходного вегетативного тонуса, реактивности и обеспечения деятельности, ЭЭГ, УЗДГ экстракраниальных сосудов. ХМ проводили с использованием аппаратно-компьютерного комплекса “Кардиотехника-4000” по методике С.-Петербургского НИИ кардиологии. По результатам обследования у всех больных была исключена органическая патология центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Также из исследования были исключены дети с признаками нестабильности шейного отдела позвоночника, сопровождающейся компрессией позвоночных артерий. Результаты исследования обработаны статистически. Для оценки достоверности различий применялся критерий Крускала-Уоллиса, для оценки значимости корреляции – коэффициент Спирмена. Результаты исследования. Отягощенный акушерский анамнез отмечался у матерей 34 (73,9%) больных. Черепно-мозговая травма была в анамнезе у 8 (17,4%) подростков, у 6 из которых она сочеталась с отягощенностью по перинатальному фактору. Таким образом, в анамнезе у 36 (78,3%) детей выявлены факторы, которые могли привести к нарушению коркового звена регуляции. 1 эпизод потери сознания имели 6 (13%) детей, 2-5 эпизодов – 27 (58,7%) детей, более пяти обмороков было в анамнезе у 7 (15,2%) пациентов. 6 (13%) детей имели синкопальные эквиваленты в виде развернутых пресинкопальных состояний. Провоцирующими факторами для возникновения синкопе у 25 (54,3%) детей было пребывание в душном помещении, у 12 (26,1%) – длительный ортостаз, у 9 (19,6%) – инъекции или другие медицинские манипуляции, у 6 (13%) – резкое прекращение физической нагрузки, у 4 (8,7%) – боль разной степени выраженности, у 4 (8,7%) – отрицательные эмоции, у 4 (8,7%) – лихорадка при ОРВИ. У 18 (39,1%) подростков в качестве провоцирующих выступали несколько факторов. Характеристика больных, вошедших в исследование Показатель Абс. % Пол, м/ж 22/24 47,8/52,2 Возраст 14,6+/-1,5 -перинатальная 34 73,9 8 17,4 отягощенность - ЧМТ Длительность 2,4+/-2,39 заболевания, годы Число синкопальных 3,7+/-2,64 эпизодов Особенности течения синкопальных эпизодов (характеристика провоцирующих факторов, пре- и постсинкопального периодов, собственно синкопе) во всех случаях позволили рассматривать обмороки как вазовагальные, а пациентов, как страдающих вегетативной дизрегуляцией. 42 (91,3%) пациента отмечали нарушения самочувствия разной степени выраженности в межсинкопальном периоде. Наиболее распространенной жалобой были головные боли – у 38 (82,6%) детей. Причем частые (> 2 раз в неделю) и ежедневные головные боли отмечались у 34 (73,9%) обследуемых. 28 (60,9%) детей предъявляли жалобы на головокружения, 32 (69,6%) – на боли в сердце колющего характера, эмоциональная и метеолабильность отмечалась у 23 (50%) детей, непереносимость транспорта и душных помещений – у 22 (47,8%), повышенная утомляемость – у 19 (41,3%) ребенка, нарушения сна – у 14 (30,4%), потливость – у 12 (26,1%), миалгии – у 5 (10,9%), боли в животе –у 4 (8,7%). В качестве сопутствующей патологии наиболее часто выступали заболевания ЛОРорганов – у 18 (98,1%) подростков. А также патология ЖКТ (14 (30,4%) детей), опорнодвигательного аппарата (13 (28,3%) детей), аллергопатология (9 (29,6%) детей). Всем пациентам была проведена оценка функции ВНС с исследованием исходного вегетативного тонуса по таблицам А. М. Вейна в модификации Н. А. Белоконь. Парасимпатическая направленность в функционировании ВНС была выявлена у 35 (76,1%) больных, выраженная вегетативная дистония без явного преобладания компонентов – у 10 (21,7%), преимущественно симпатикотоническая направленность – у 1 (2,2%) ребенка. Вегетативная реактивность и обеспечение оценивались в ходе активной клиноортопробы, которая является “золотым стандартом” в обследовании Асимпатикотонический вариант реагирования отмечался у 32 больных с ВВС. (69,6%) больных, симпатикоастенический – у 7 (15,2%), гипердиастолический – у 2 (4,3%), нормальный – у 5 (10,9%) подростков. У 18 (39,1%) из них проведение пробы сопровождалось головокружением, возникающим в процессе активного ортостаза. Таким образом, по результатам пробы, недостаточное вегетативное обеспечение деятельности было выявлено у 84,8% больных. Всем детям проведено неврологическое обследование с выполнением ЭхоЭС, ЭЭГ. При ЭхоЭС расширение желудочковой системы мозга было выявлено у 13 (28,3%) детей. При ЭЭГ общемозговые нарушения разной степени выраженности выявлены у 31 (67,4%) больного. У 5 (10,1%) пациентов отмечалось снижение порога судорожной готовности. Всего резидуальные нарушения со стороны ЦНС диагностированы у 33 (71,7%) подростков. По результатам ЭКГ в 12 отведениях выраженная и резко выраженная синусовая аритмия выявлена у 26 (56,5%) детей, брадикардия от умеренной до резкой – у 9 (21,7%), тахикардия – у 4 (8,7%) детей. Миграция водителя ритма по предсердиям отмечалась у 6 (13%), синоатриальная блокада 2,1 – у 2 (4,3%), ускорение атриовентрикулярного проведения выявлено у 5 (10,9%), замедление до АВБ I – у 3 (6,5%) детей. Неполная блокада правой ветви пучка Гиса выявлена у 10 (21,7%) обследуемых. Единичные экстрасистолы зарегистрированы на ЭКГ 3 (6,5%) пациентов. Нарушение процессов реполяризации в виде СРРЖ было у 7 (15,2%) подростков. Таким образом, больше половины обследуемых подростков имели изменения на ЭКГ, свидетельствующие о дисфункции синусового или АВ-узлов. Во всех случаях отмечалось адекватное увеличение ЧСС в ортостазе и при нагрузке, что позволило предположить дизрегуляторный характер выявленных изменений. По результатам ХМ ЭКГ суточную запись можно было расценить как вариант нормы у 22 (47,8%) больных. У остальных обследуемых была выявлена дисфункция синусового и АВ-узлов разной степени выраженности. I вариант синдрома слабости синусового узла по классификации М.А. Школьниковой диагностирован у 3 (6,5%) обследуемых. У этих детей отсутствуют значимые паузы ритма, но в суточной записи регистрируются частые выскальзывающие комплексы и ритмы, частые эпизоды МВР по предсердиям, синоатриальная блокада. У 16 (34,8%) детей выявленные изменения укладываются во II вариант СССУ и выражаются в наличии значимых пауз ритма – более 1500 мсек для детей до 16 лет и более 1750 мсек для подростков старше 16 лет – в совокупности с нарушениями, аналогичными выявленным среди больных 1 подгруппы. Выраженная брадикардия в течение всего времени суток отмечалась у 2 больных этой подгруппы, у 1 ребенка брадикардия с урежением ЧСС ниже предельных значений для данного возраста зарегистрирована только в ночное время. Во всех случаях отмечалось адекватное увеличение ЧСС при нагрузке. У 6 детей этой группы синусовая дисфункция сочеталась с замедлением АВ-проведения до АВблокады I степени у 3, и II степени еще у 3 больных. Изолированная дисфункция АВУ в виде АВБ I и II степени выявлена у 6 (13%) детей. Клинико-электрокардиографическая характеристика больных норма 1 вариант 2 вариант АВдисфункция n 22 3 16 6 Длительность 3,4+/-3,08 1,3+/-0,58 2,6+/-1,55 1,6+/-0,89 3,5+/-2,97 1+/-0,5 3,8+/-2,93 3,4+/-1,52 заболевания Число синкопальных эпизодов Больные разных групп не отличались друг от друга по длительности заболевания и частоте синкопальных эпизодов (h=3,38, p>0,05 и h=4,34, p>0,05 соответственно). Значимая корреляция была выявлена между наличием и степенью выраженности изменений на ЭКГ покоя и тяжестью дизритмии, диагностированной по результатам СХМ (p=0,003). Выводы: - Подростки с ВВС имеют высокую степень отягощенности по перинатальному фактору и ЧМТ, и высокую распространенность резидуальных неврологических нарушений, что может приводить к нарушению коркового звена регуляции сердечного ритма и сосудистого тонуса, играющего важную роль в патофизиологии ВВС. - По результатам СХМ ЭКГ у подростков с ВВС с высокой частотой (52,2%) выявляются нарушения функции синусового и АВ-узлов разной степени выраженности, требующие своевременного назначения комплексной терапии. - Не выявлено соответствия тяжести и длительности заболевания и выраженности дизритмии по данным СХМ, что заставляет рекомендовать детальное исследование сердечной-сосудистой системы с обязательным анализом ритма у всех подростков, обратившихся по поводу впервые возникших или рецидивирующих ВВС. - Выявлена значимая корреляция между наличием и степенью выраженности узловых дисфункций на стандартной ЭКГ и тяжестью дизритмии, диагностированной на основании анализа суточной записи, что позволяет рекомендовать метод СХМ как обязательный в диагностике больных с ВВС и наличием подобных изменений на ЭКГ покоя. Литература: 1. Вейн А. М. (ред.) Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение. // - М.: Медицина. - 1998. - 740 с. 2. Жданов А.М., Гуков А.О. Особенности диагностики и лечения неврокардиогенных синкопальных состяний// Вестник аритмологии. – 1999. – N14 3. Куприянова О.О., Сербин В.И. и соавт. Возможности суточного мониторирования ЭКГ у детей при аритмии как причине синкопальных состояний. // Педиатрия. - 1996. - N 6. - С. 30-33. 4. Лукина О. Ф., Куприянова О. О., Кожевникова О. В. Современные методы функциональной диагностики в педиатрии// РМЖ.- 1999. - т.7.- №4 5. Макаров Л. М. Холтеровское мониторирование.- М.: Медпрактика. - 2000. - 216 с. 6. Полякова Е.Б., Мастеркова Т.Т.,.Школьникова М.А. Диагностика электрической нестабильности миокарда у детей с синдромом слабости синусового узла как основа прогнозирования риска жизнеугрожаемых аритмий и внезапной сердечной смерти// Вестник аритмологии. – 2000. 7. Driscoll DJ, Jacobsen SJ, Porter CJ, Wollan PC. Syncope in children and adolescents// J Am Coll Cardiol. 1997;29:1039-1045 8. Fitzpatrick A. et al. The incidence of malignant vasovagal syndrome in patients with recurrent syncope// Eur. Heart J. 1991;12:389-94. 9. Lurie K., Benditt D. Syncope and autonomic nervous system// J.Cardiovasc. Electrophysiology 1996;7:760-76. 10. Pratt JL, Fleisher GR: Syncope in children and adolescents. Pediatr Emerg Care 5:80, 1989. 11. Strieper MJ, Auld DO, Hulse E, Campbell RM. Evaluation of recurrent pediatric syncope: role of tilt table testing// Pediatrics. 1994;93:660-662