навыки инфекциониста - Мордовский государственный
реклама
ОСНОВНЫЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ИНФЕКЦИОНИСТА ЗАБОР МАТЕРИАЛА ДЛЯ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Бактериологические методы основаны на выделении микробоввозбудителей в чистой культуре путем посевов материала, взятого от больного, на искусственные питательные среды. Кроме того, имея микроб-возбудитель в чистой культуре, можно определять его чувствительность к антибиотикам и химиопрепаратам. Забор материала для бактериологических исследований должен осуществляться до начала лечения этиотропными средствами, посев необходимо производить немедленно после забора материала непосредственно у постели больного. Если собранный материал нельзя направить в лабораторию, в него добавляют консервирующую смесь. При отсутствии последней материал нужно хранить в холодильнике при температуре +4°С или на льду. Посев крови лучше всего делать в начальном периоде болезни или в разгаре, сразу после озноба (наиболее выраженная бактериемия). Посев крови производится на жидкие питательные среды сахарный, сывороточный, желчный бульон и др. Состав среды выбирается в зависимости от биологических особенностей возбудителя предполагаемой у больного инфекции. Чтобы избежать влияния бактерицидных свойств крови, ее необходимо разводить большим количеством среды, примерно в отношении 1:10. Обычно берут 10 20 мл крови и засевают в колбу, содержащую 90 180 мл среды. Переливать кровь из шприца в колбу надо над пламенем спиртовки, предварительно сняв иглу. Колбу с посевом направляют в лабораторию, а вечером и ночью помещают в термостат. При отсутствии питательной среды кровь собирают в стерильную пробирку с соблюдением таких же правил. Посевы испражнений производятся при кишечных инфекциях (брюшной тиф, паратифы А и В, дизентерия, сальмонеллезы, эшерихиозы и др.), а также когда возникает подозрение на кишечные инфекции или имеются признаки поражения желудочно-кишечного тракта. Забор испражнений (2 3 г) производится стерильным деревянным шпателем или стеклянной палочкой из судна, горшка, специального лотка, а также непосредственно из прямой кишки с помощью ватных тампонов, металлических петель или через трубку ректоскопа. В судне или горшке не должно оставаться следов дезинфицирующего средства, для чего их необходимо тщательно промыть горячей водой. Нужно стремиться взять слизь, гной, фибринные пленки, избегая примеси крови в связи с ее бактерицидным действием. Забор материала из прямой кишки не зависит от числа дефекаций и может быть сделан в любой момент. Для забора материала петлей (тампоном) больного просят лечь на бок с приведенными к животу бедрами и ладонями развести ягодицы. Петля осторожным движением вводится в задний проход на глубину 5 6 см и также осторожно вынимается. Затем петля помещается в стерильную пробирку и направляется в лабораторию. Лучше всего сразу же сделать посев материала на питательную среду. Мочу (20 30 мл) собирают в стерильную, плотно закрывающуюся посуду при помощи стерильного катетера после предварительного обмывания половых оргнов с мылом и ополаскивания их стерильным физиологическим раствором. У мужчин допустим сбор мочи при естественном мочеиспускании после туалета наружных половых органов (для посева используется , вторая порция мочи). Желчь (10 20 мл) забирается во время дуоденального зондирования. В отдельные стерильные пробирки собирают все три порции желчи (А, В и С). Конец зонда предварительно обрабатывают спиртом, затем после выделения 1 2 мл желчи (не используется для исследования) наполняют пробирки непосредственно через зонд или с помощью стерильного шприца. При наличии кислой реакции (примеси желудочного сока), хлопьев, белесоватого оттенка жидкости материал считается непригодным. Промывные воды желудка (20 50 мл) собираются в стерильные банки после промывания желудка кипяченой водой без добавления натрия гидрокарбоната, калия перманганата и др. ВЗЯТИЕ МАЗКОВ ИЗ ЗЕВА И НОСА, СМЫВОВ ИЗ НОСОГЛОТКИ Посевы слизи из зева производятся при дифтерии, менингококковой инфекции, ангине, острых респираторных вирусных заболеваниях, коклюше и других инфекциях. Тампон, с помощью которого забирается материал, должен быть заранее простерилизован в лаборатории. Обычно ватный или марлевый тампон навертывается на деревянную палочку или проволоку из нержавеющего материала и опускается в пробирку. Мазок из зева берут натощак или не ранее 2 ч после полоскания, питья либо еды под визуальным контролем с использованием шпателя, как при осмотре зева, не касаясь тампоном слизистых оболочек рта, языка,зубов. Корень языка придавливают книзу и кпереди шпателем, держа его левой рукой, а правой рукой осторожно вводят в ротовую полость тампон и снимают налет. Лучше всего снять налет или слизь на границе пораженного участка, где возбудителей больше, чем в других местах. Перед взятием слизи из носа необходимо предварительно очистить нос (предложить больному высморкаться) сухим ватным фитилем и удалить корки. Тампон вводят в каждую ноздрю, плотно прикасаясь всеми сторонами его к стенкам и перегородке носа. Полученный материал с тампона немедленно высевается на соответствующие плотные питательные среды, а также наносится на предметное стекло, обводится стеклографом, подсушивается и направляется в лабораторию для микроскопического исследования. Забор материала для риноцитологического исследования производится следующим способом. Небольшой ватный тампон на деревянной палочке, увлажненный физиологическим раствором, вводят в носовой ход на глубину 2 3 см, слегка прижимая всеми сторонами к слизистой оболочке нижней носовой раковины. Затем с тампона делаются отпечатки на чистом, обезжиренном эфиром предметном стекле. Границы отпечатков обводятся стеклографом. Отпечатки подсушиваются и направляются в лабораторию, где после специальной окраски при микроскопии в них определяются клеточный состав и характер внутриклеточных включений. Мазки-отпечатки слизистой носа можно приготовить также на специальных пластинках из стекла или плексигласа. Пластинки должны иметь длину 70 80 мм, ширину 5 6 мм, толщину 2 2,5 мм, закругленные и хорошо отшлифованные края. После обработки пластинки эфиром ее вводят в носовой ход на глубину 2 3 см, слегка прижимая к носовой перегородке. Выводят пластинку наружу также по носовой перегородке, стараясь не смазать отпечаток. Границы отпечатка отмечают стеклографом, подсушивают и направляют в лабораторию для дальнейшего исследования. Для иммунофлюоресцентной диагностики (метод ускоренной диагностики гриппа и других ОРВИ в первые дни болезни) исследуемый материал обрабатывают сыворотками, содержащими специфические антитела, меченные флюорохромами. Соединение меченых антител с гомологичными антигенами сопровождается характерным свечением комплексов, выявляемых в люминесцентном микроскопе. Смывы из носоглотки используются главным образом для выделения вирусов при гриппе, кори, краснухе, ветряной оспе и других вирусных инфекциях. Они производятся в первые дни болезни, когда возбудитель интенсивно размножается в эпителиальных клетках дыхательных путей. Больному предлагают прополоскать горло стерильным физиологическим раствором. Процедуру повторяют трижды, используя при этом каждый раз по 10 15 мл жидкости. Смывы собирают в широкогорлую стерильную банку. Кусочками стерильной ваты, захваченной пинцетом, протирают заднюю стенку глотки и носовые ходы. Ватные тампоны опускают в банку со смывом. Материал направляют в лабораторию для последующего изучения (вирусологический, иммунофлюоресцентный и другие методы исследования). Микроскопия мазка на дифтерию. Одним из методов ускоренной диагностики дифтерии является предварительная бактериоскопия патологического материала (слизь из зева или носа и пленки). Такое исследование выполняют только по требованию лечащего врача. В этих случаях материал берут двумя тампонами, один из которых используют для выделения культуры возбудителя, а другим делают несколько мазков для бактериологического исследования. Мазки окрашивают щелочным раствором метиленового синего по Леффлеру или другими способами. При положительных результатах под микроскопом среди банальной (преимущественно кокковой) микрофлоры зева и носа видны дифтерийные палочки, расположенные под углом друг к другу. Дифтерийные палочки полиморфны, часто утолщены на концах, неравномерно окрашены. На концах палочек имеются зерна волютина (тельца Бабеша Эрнста), окрашивающиеся темнее, чем остальное тело палочки, что особенно хорошо выявляется при окраске по Нейссеру (тело палочки светло-коричневое, а зерна волютина темно-синие). При микроскопии мазка дифтерийную палочку следует дифференцировать от ложнодифтерийной (палочка Гофмана), которая характеризуется отсутствием полиморфизма, равномерным окрашиванием (отсутствие зерен волютина), параллельным расположением палочек. Бактериоскопическое исследование должны проводить опытные специалисты (в предварительном мазке типичные дифтерийные палочки редко встречаются в достаточном количестве). Примерно у 50% больных дифтерией можно обнаружить возбудителя, таким образом, однако это не позволяет установить вид коринебактерий, их тип и токсигенность. Вместе с тем надо помнить, что положительный результат предварительного исследования очень ценен для лечащего врача. Кроме того, при бактериоскопическом исследовании можно выявить возбудителя ангины Симановского- Плаута-Венсана (спирохеты и веретенообразные палочки) и микотической ангины, а тем самым провести дифференциальную диагностику этих двух заболеваний и дифтерии. После бактериоскопии мазка обязательно проводится бактериологическое исследование материала. Цель его выделить культуру возбудителя, изучить ее свойства с обязательным определением токсигенности. ВЗЯТИЕ МАЗКА ИЗ НОСОГЛОТКИ ПРИ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ Бактериологическое исследование слизи проводится при любой форме менингококковой инфекции, но наибольшее значение оно имеет при менингококковом назофарингите и для выявления носительства менингококка. Слизь из носоглотки берется натощак или через 34 ч после еды. Стерильный тампон, укрепленный на изогнутой проволоке, направляется концом вверх и подводится под мягкое небо в носоглотку. Обязательно следует надавливать шпателем на корень языка. При извлечении тампона он не должен касаться зубов, а также слизистой щек и языка. Транспортировка незасеянных тампонов в лабораторию не допускается. Посев взятой слизи в чашки с плотной питательной средой производится на месте. Помимо сывороточного агара, который не является элективной средой, одновременно рекомендуется делать посев на среду, где подавляется рост грамположительных кокков, обильно вегетирующих на слизистой носоглотки. Для этой цели используется среда с ристомицином, ингибирующим рост грамположительных кокков, Нейссерии малочувствительны к этому антибиотику, и при его концентрациях в среде порядка 100 150 ед/мл их рост почти не подавляется. Окончательный результат выдается на 4-й день исследования. Положительный результат бактериологического исследования носоглоточной слизи играет решающую роль в постановке диагноза локализованной формы менингококковой инфекции (назофарингит, менингококконосительство). Большое значение придается выделению менингококка из носоглотки и при генерализованных формах болезни. Вместе с тем не надо забывать, что и при менингитах другой этиологии в носоглоточной слизи больного может быть обнаружен менингококк. Отрицательные результаты бактериологического и бактериоскопического исследований не исключают менингококковую этиологию заболевания. ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ МАЛЯРИИ Приготовление мазка и толстой капли крови при малярии. Основной метод лабораторной диагностики малярии обнаружение эритроцитарных паразитов в толстой капле или мазке крови. В практической работе исследуют преимущественно толстые капли, так как за один и тот же промежуток времени в толстой капле можно просмотреть в 30 50 раз больший объем крови, чем в мазке, следовательно, и количество плазмодиев в ней больше. К мазку обращаются лишь в тех случаях, когда видовую принадлежность найденных паразитов по толстой капле установить не удается. Для выявления возбудителей малярии кровь берут при первом же подозрении на эту инфекцию независимо от температуры тела, поскольку паразиты циркулируют в крови и в интервале между приступами. Предметные стекла, на которых готовят препараты, должны быть хорошо вымыты и обезжирены. Кровь берется с соблюдением правил асептики. Кожу пальца протирают спиртом и прокалывают простерилизованной иглой-копьем или толстой инъекционной иглой. Если кровь из мякоти пальца вытекает плохо, то больного просят сделать несколько энергичных движений рукой, кистью и слегка массируют палец. Первую выступившую каплю крови вытирают сухой ватой, затем палец поворачивают проколом вниз и ко второй капле прикасаются предметным стеклом. Тонкие мазки крови приготавливают по методике, общепринятой для гематологических исследований. Мазок не должен доходить ни до конца, ни до краев предметного стекла. Поэтому капля крови должна быть диаметром не более 2 3 мм. Предметное шлифованное стекло, которым делается мазок, должно быть уже стекла, на которое наносят мазок. Для этого углы шлифованного стекла обламывают пинцетом. В целях приготовления мазка шлифованное стекло ставят перед каплей крови под углом 45° и продвигают вперед до соприкосновения с ней. Когда кровь равномерно распределится между обоими стеклами, быстрым движением делают мазок. Для приготовления толстой капли крови на предметное стекло наносят каплю крови диаметром около 5 мм. Эту каплю размазывают иглой или углом предметного стекла в диск диаметром 10 15 мм. Толщина капли должна быть такой, чтобы сквозь нее можно было читать газетный шрифт Мазки не должны быть толстыми, поскольку после высыхания они растрескиваются и отстают от стекла. Обычно на стекло наносят 2 3 капли на некотором расстоянии одна от другой. Взятые капли должны быть отмечены. На обратной стороне стекла восковым карандашом указывается фамилия больного или соответствующий регистрационный номер. Очень удобно наносить толстую каплю на влажный толстый мазок крови. В этом случае капля самостоятельно растекается в правильный диск. Простым карандашом на мазке делается маркировка препарата Такой препарат удобен еще и тем, что в мазке довольно хорошо сохраняется часть пораженных эритроцитов, а это важно для уточнения вида паразита. Преимущество данного метода в том, что капля, нанесенная на мазок, удерживается более прочно, чем нанесенная непосредственно на стекло. Приготовленные толстые капли высушивают при комнатной температуре не менее 2 3 ч без какого-либо дополнительного подогревания во избежание фиксации крови. После высыхания капли на нее наливают краску Романовского Гимзы, разведенную как обычно (2 капли краски на 1 мл дистиллированной воды). Продолжительность окраски в среднем составляет 30 45 мин. Окрашенную каплю осторожно ополаскивают водопроводной водой (сильная струя может смыть каплю) и просушивают в вертикальном положении. Фильтровальной бумагой ее высушивать нельзя. При окраске капли в водных растворах красок происходит выщелачивание гемоглобина из эритроцитов, вследствие чего в окрашенной капле эритроциты уже не видны. Из форменных элементов сохраняются лейкоциты и тромбоциты. Мазки фиксируют, помещая их на 3 мин в метиловый или на 10 мин в 96% этиловый спирт. Зафиксированные препараты высушивают на воздухе, защищая от пыли и мух. Потом препараты помещают в специальный контейнер и окрашивают азур-эозиновым красителем по Романовскому Гимзе на протяжении 20 30 мин. По истечении этого срока контейнер подставляют под слабую струю воды и промывают. После того как из контейнера польется неокрашенная вода, остатки ее сливают и промывают еще раз. Не рекомендуется сначала сливать краску, а затем промывать мазок водой, поскольку пленка, образовавшаяся на поверхности красителя, может попасть на препараты и оказаться причиной диагностической ошибки. Капля на мазке окрашивается так же, как толстая капля. Промытые препараты высушивают и исследуют под микроскопом. В зараженных эритроцитах видны плазмодии малярии с голубой цитоплазмой и ярко-красным ядром. Нахождение плазмодиев малярии в крови больного является неоспоримым доказательством болезни. Определение интенсивности паразитемии при малярии. Достаточно точный метод сводится к подсчету среднего числа паразитов на одно поле зрения толстой капли. Если паразитов много, то подсчет ведут в 10 полях зрения, если мало в 100. Численность указывают отдельно для обнаруженных стадий паразита, например, р. falciparum кольца +++, гаметоциты +. Применительно к численности колец ВОЗ рекомендованы следующие символы: 1 – 10 в 100 п. зр = +. 1 – 10 в 10п.зр. = + + 1 – 10 в п. зр. = + + + более 10 в п. зр. = + + ++ более 100 в п.зр.=+ + + + + Лаборанты с высоким уровнем подготовки применяют более точный метод, а именно, подсчитывают численность паразитов по отношению к числу лейкоцитов. Например, в толстой кишке на 100 лейкоцитов найдено 20 паразитов. Допуская, что у больного 4.000 лейкоцитов в 1 мкл крови, легко установить: в исследованных полях зрения – 100 лейкоцитов и 20 паразитов в 1 мкл имеется 4000 лейкоцитов и Х паразитов. Следовательно, в 1 мкл: 4000х20/100 = 800 паразитов. Подсчет будет еще более точным, если в формулу ввести конкретное, а не предположительное число лейкоцитов у данного пациента. При очень высокой паразитемии ее интенсивность может быть охарактеризована числом паразитов на 100 эритроцитов, подсчитанных в тонком мазке. ЗАБОР КРОВИ ДЛЯ СЕРОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Сущность серологических методов исследования состоит в определении роста титра антител в сыворотке крови больного по отношению к известному антигену, вводимому в серологическую реакцию. В клинической практике чаще всего используется РА (Видаля) и ее разновидности, РПГА, РСК. Забор крови для серологического исследования выполняется так же, как и при посеве, но в отличие от последнего его лучше осуществлять самотеком, а не шприцом. Для этого берут иглу с более широким просветом и вводят в локтевую вену без шприца. В пробирку собирают 3 5 мл крови. При таком сборе эритроциты меньше травмируются и сыворотка крови реже бывает с явлениями гемолиза. После отстаивания и центрифугирования крови сыворотку с помощью пипетки переносят в другую пробирку или эпиндорф и хранят в холодильнике при температуре +4°С до постановки реакции. Поскольку иммунный ответ при большинстве инфекционных болезней развивается с 57-го дня, а максимальное нарастание антител происходит лишь в периоде реконвалесценции, серологические методы менее пригодны для ранней диагностики и используются главным образом в целях ретроспективной расшифровки этиологии уже перенесенного инфекционного заболевания. Однако кровь для серологических исследований берется и в первые дни болезни, что в дальнейшем дает возможность наблюдать за нарастанием титра антител в динамике заболевания. Повторные серологические исследования при бактериальных инфекциях производятся не раньше, чем через 5 дней. При вирусных заболеваниях берутся «парные сыворотки» с интервалом 10 12 дней и при нарастании титра антител в 4 раза подтверждается диагноз предполагаемого заболевания. С внедрением в практику методов ИФА, РИА и других диагностическая ценность серологических исследований в острую фазу болезни значительно возросла. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ ПЛАЗМЫ (КРОВИ) КУПРОСУЛЬФАТНЫМ МЕТОДОМ При некоторых инфекционных заболеваниях, сопровождающихся дегидратацией (холера, сальмонеллезы и др.), возникает необходимость в проведении патогенетической терапии, направленной на восполнение имеющихся и продолжающихся потерь воды и электролитов (компенсаторная регидратация). Для определения объема вводимой жидкости можно пользоваться формулой Филлипса: 4 •103 (D 1,025) × Р = V, где 4 • 103 коэффициент; D относительная плотность плазмы больного; 1,025 относительная плотность плазмы в норме; Р масса тела больного, кг; V необходимый объем жидкости, мл. Наиболее удобен для определения относительной плотности плазмы (крови) купросульфатный метод, который можно использовать в любом лечебном учреждении. Для этого каплю крови или плазмы погружают в серию стандартных растворов медного купороса с плотностью 1016 1036, а цельной крови 1036 1076. Каплю следует опускать с высоты 1 см над поверхностью раствора. Если капля сразу же всплывает, то ее плотность меньше плотности раствора, если тонет больше, а если остается во взвешенном состоянии в течение 3 4 с, то плотность ее равна плотности раствора. ПОСТАНОВКА И УЧЕТ РЕАКЦИИ ШИКА Реакция Шика указывает на наличие или отсутствие необходимого уровня антитоксина в крови для защиты организма от дифтерии. В настоящее время эта реакция применяется реже в связи с внедрением в практику более чувствительных методов (РПГА). Реакцию Шика проводят привитым против дифтерии детям с законченной вакцинацией и не менее чем с одной ревакцинацией. В возрасте 13 лет и старше реакцию можно ставить и с неизвестным прививочным анамнезом. Состояние противодифтерийного иммунитета проверяют не ранее чем через 6 месяцев после последней ревакцинации и не ранее двух месяцев после перенесенного острого заболевания. Реакцию Шика ставят также в коллективах, неблагополучных по дифтерии, вновь прибывшим детям, когда нет сведений о прививках. Детям с отрицательной реакцией Шика дополнительные прививки не делают. Дополнительные прививки независимо от иммунной прослойки в коллективе проводят детям с положительной и сомнительной реакциями. Результаты реакции Шика заносят в карту учета профилактических прививок (ф. 63) с указанием даты постановки и проверки реакции, серии токсина и института, изготовившего токсин. Для постановки реакции Шика используют разведенный активный (негретый) дифтерийный токсин. В 0,2 мл содержится одна Шик-доза. Для постановки реакции Шика должны применяться однограммовые (туберкулиновые), тщательно проверенные шприцы с точной градуировкой, не пропускающие жидкость между стенками шприца и его поршнем. Категорически воспрещается постановка реакции Шика в помещениях, где в этот день проводилась ревакцинация против туберкулеза, а также использовать шприцы, иглы и прочий инструментарий, применявшиеся при иммунизации против туберкулеза. Кожу на месте инъекции протирают ватой, смоченной 70 % этиловым спиртом. Токсин (0,2 мл) вводят внутрикожно в среднюю часть ладонной поверхности, как правило, левого предплечья. Введение производят медленно с известным напряжением, характерным для внутрикожного введения жидкости. Инъекцию делают под очень небольшим уклоном шприца к предплечью, почти параллельно поверхности кожи. Срез иглы должен целиком войти в кожу и просвечивать через эпидермис. На месте инъекции должен образоваться беловатый, хорошо ограниченный пузырек (папула) диаметром около I см, имеющий вдавление на месте волосяных мешочков («лимонная корочка»). Этот пузырек (папула) рассасывается через 10 15 мин. Если при введении токсина пузырек (папула) не образуется или слишком быстро исчезает, это указывает на то, что инъекция сделана неправильно, глубоко и токсин, попавший подкожно, может не вызвать реакции. Вследствие этого может быть получен неправильный результат. Учет реакции производят через 72 или 96 ч. Результаты оценивают следующим образом: а) реакция Шика положительная, если на месте введения токсина появляются краснота и инфильтрат. Степень реакции обозначается: « + » если краснота имеет диаметр 1 1,5 см, (+ + » если 1,5 3 см, «+ + + » если больше 3 см; б) реакция Шика отрицательная, когда на месте введения токсина краснота и инфильтрат отсутствуют; в) реакция Шика сомнительная, если краснота и инфильтрат при введении токсина либо выражены нечетко, либо при выраженной реакции диаметр красноты равен примерно 0,5 см (обозначается «±»). Противопоказания к постановке реакции Шика: спазмофилия, эпилепсия, гнойничковые заболевания, контакт с больными вирусным гепатитом, бронхиальная астма. ПОСТАНОВКА ВНУТРИКОЖНЫХ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ПРОБ Одним из вспомогательных методов при диагностике ряда инфекционных заболеваний является аллергический, предусматривающий введение аллергенов, которые представляют собой бесцветную прозрачную жидкость, полученную путем гидролиза микробной массы в кислой среде. Аллергические пробы основаны на повышенной чувствительности макроорганизма к возбудителю или его токсинам, специфичны и применяются для диагностики бруцеллеза, туляремии, токсоплазмоза, брюшного тифа, дизентерии, Кулихорадки, орнитоза и др. Преимущество этого метода перед другими в простоте и доступности выполнения в любых условиях. В связи с малыми объемами препаратов, вводимых внутрикожно (0,1 0,2 мл), для постановки аллергических проб необходимо применять туберкулиновые шприцы. После дезинфекции поверхности кожи спиртом (средняя часть ладонной поверхности предплечья) иглу вкалывают в толщу кожи параллельно ее поверхности. Введение препарата начинают после того, как срез иглы, который должен быть обращен вверх, будет полностью введен в кожу. При правильном внутрикожном введении на месте инъекции образуется небольшой беловатый, четко очерченный и плотный на ощупь пузырек («пуговка»), имеющий вид лимонной корочки и исчезающий через 10 15 мин. Внутрикожная аллергическая проба у больного, сенсибилизированного к данному виду микроба или токсина, оценивается через 24 и 48 ч после введения аллергена, при этом учитываются размеры инфильтрата, а не гиперемии. Реакции делятся на резко положительную (повышение температуры тела, регионарный лимфаденит, диаметр инфильтрата более 6 см), положительную (общая реакция отсутствует, диаметр инфильтрата 3 6 см), слабо положительную (диаметр инфильтрата 1 3 см) и сомнительную (диаметр инфильтрата менее 1 см). Реакция считается отрицательной, если после введения аллергена появляется покраснение кожи (без отека), которое обычно исчезает в течение 1 3 ч. Пробы становятся положительными, как правило, одновременно с серологическими реакциями или несколько раньше. Положительные внутрикожные пробы могут длительное время сохраняться у переболевших инфекционным заболеванием и у привитых (при туляремии). ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЕНИНГЕАЛЬНЫХ И ЭЕЦЕФАЛИТИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ Ригидность затылка выражается в напряжении задних шейных мышц при попытке пассивно нагнуть голову больного вперед. Ригидность вызывает характерное запрокидывание головы. Всякая попытка изменить фиксированное положение головы вызывает выраженную болезненную реакцию. Наряду с ригидностью затылочных мыши, обычно наблюдается напряжение длинных мышц спины, ограничивающее подвижность позвоночника. Симптом Кернига. Ранним и весьма важным признаком является симптом Кернига: больному, лежащему на спине, сгибают ногу под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах и затем пытаются полностью разогнуть ее в коленном суставе. Вследствие наступающего при этом натяжения и раздражения нервных корешков, возникают боль и рефлекторное сокращение сгибателей голени, препятствующие разгибанию. Симптом этот можно вызвать также, поднимая от кровати выпрямленную ногу (как это делается при исследовании симптома Ласега). Наступающее вскоре рефлекторное сокращение сгибателей голени препятствует дальнейшему поднятию ноги. Верхний симптом Брудзинского состоит в сгибании ног и подтягивании их к животу при пассивном сгибании головы; (проверке наличия ригидности затылка) одновременно может произойти и приподнимание рук, согнутых в локтевых суставах. Средний симптом Брудзинского выявляется по аналогичному эффекту при надавливании тылом ладони на надлобковую область. Нижний симптом Брудзинского заключается в том, что при пассивном сгибании одной ноги в коленном и тазобедренном суставах другая нога так же сгибается. Ввиду того, что растяжение оболочек и корешков болезненно не только при пассивных, но и при активных движениях, больной старается не выпрямлять конечности и не двигаться. Больной лежит в характерной анатомической позе «легавой собаки» с резко запрокинутой головой, согнутыми и приведенными к животу ногами; по одной этой позе можно поставить диагноз менингита. Ригидность затылка, симптом Кернига и другие контрактуры при менингите являются выражением повышенной деятельности рефлекторного аппарата, предохраняющей корешки от механического растяжения и обусловленной раздражением корешков токсинами или воспалительным процессом. Возможно, что известную роль играет и механическое раздражение корешков спинномозговой жидкостью, переполняющей паутинную полость. Раздражением задних корешков (а может быть и клеток межпозвоночных узлов) объясняется также общая гиперестезия. Есть свои особенности в проявлении менингеального синдрома у детей. Необходимо учитывать, как это впервые отметил Бахтерев, что у новорожденных симптом Кернига является физиологическим. Он появляется спустя несколько часов после рождения и в течение первого месяца жизни выражен очень ярко, в дальнейшем этот симптом постепенно ослабевает и примерно к концу 3-го месяца (иногда – 6-го) исчезает. Таким образом, у ребенка первых месяцев жизни симптом Кернига обусловлен не рефлекторным сокращением мышц, а своеобразным распределением их тонуса. У детей до 3 лет полный менингеальный синдром наблюдается редко, поэтому важно своевременно определить даже минимальную выраженность менингеальных симптомов. О головной боли у грудных детей, не имея прямых доказательств наличия ее, можно судить только по общему беспокойству ребенка и плачу. Дети становятся беспокойными, появляется монотонный беспричинный плач или пронзительные покрикивания в период сна. Вскоре присоединяется многократная рвота, которая возникает непроизвольно или при перемене положения тела. Характерными симптомами повышения внутричерепного давления у грудных детей являются напряжение и выпячивание родничков, плохая пульсация или отсутствие ее и «арбузный» звук при поколачивании черепа пальцем. У детей старше трех лет проявления менингеального синдрома не отличается от таковых у взрослых. ТЕХНИКА ПОЯСНИЧНОГО ПРОКОЛА (СПИННОМОЗГОВОЙ ПУНКЦИИ) При многих заболеваниях головного мозга и его оболочек как инфекционного происхождения (менингококковая инфекция), так и неинфекционного (субарахноидальное кровоизлияние) в диагностических и лечебных целях производится спинномозговая пункция с последующим исследованием ликвора. Поясничный прокол субарахноидального пространства спинного мозга производится в положении больного на боку или сидя. Тяжелобольных во избежание осложнений (вклинивание ствола мозга в большое затылочное отверстие и др.) следует пунктировать только лежа. При пункции в положении сидя больного нужно посадить так, чтобы его ноги, согнутые в коленных суставах, опирались стопами на стул, а спина была максимально согнута в поясничном отделе. Для определения места пункции палочкой с ваткой, смоченной йодом, проводят линию, соединяющую гребни подвздошных костей. Эта линия пересекает позвоночник на уровне III или в промежутке между III IV поясничными позвонками. Обычно делают вкол между III и IV или IV и V поясничными позвонками. Корешки конского хвоста, плавающие в жидкости, благодаря своей эластичности «уходят» от иглы, и она их не ранит. Обработав кожу йодом, а затем этиловым спиртом, берут иглу для люмбальной пункции (длина иглы примерно 9 см с мандреном) и вкалывают непосредственно над IV (V) поясничным позвонком. Иглу вводят так, чтобы она находилась в строго сагиттальной плоскости. Конец ее должен смотреть вверх, а тело скользить по остистому отростку IV позвонка. В момент прохождения твердой мозговой оболочки обычно ощущается характерное сопротивление, а затем провал, иногда хруст, что указывает на проникновение иглы в субарахноидальное пространство. При правильном введении иглы извлечение мандрена сопровождается истечением ликвора. Если игла введена слишком глубоко или несколько в сторону от средней линии, то конец ее упрется в тело позвонка, в суставный отросток или в дужку. В таком случае иглу следует извлечь, придать ей правильное положение и вновь ввести на должную глубину, зависящую от телосложения и подкожно-жирового слоя больного. После получения жидкости иглу быстро вынимают, место вкола смазывают йодом и заклеивают стерильной салфеткой. После пункции, которую лучше производить натощак, больной не менее 2 ч должен лежать на животе без подушек и сутки не вставать с постели. Во время пункции больной может почувствовать острую боль в ноге, вызванную уколом корешков конского хвоста. Эта боль вскоре проходит. Нередко иглой ранят вены оболочек или венозные сплетения, вследствие чего вытекающая жидкость содержит примесь крови, может вытекать даже чистая кровь. В этом случае пункцию следует прекратить. Никакой опасности это кровотечение не представляет. После пункции могут наблюдаться: явления менингизма: головная боль, тошнота, головокружение, иногда легкая ригидность затылочных мышц, которая наступает обычно на 2-й день и держится 3 8 дней. Это чаще всего обусловлено потерей ликвора в связи с вытеканием его через пункционное отверстие, которое закрывается спустя 3 4 дня. Противопоказания к спинномозговой пункции: резко выраженная гипертоническая болезнь и атеросклероз, свежее оболочечное и мозговое кровоизлияние (по жизненным показаниям с большой осторожностью), опухоль задней черепной ямки (опасность вклинивания продолговатого мозга в большое затылочное отверстие). В норме спинномозговая жидкость бесцветная, прозрачная, в 1 мкл содержится 28 клеток, все они представлены лимфоцитами. Содержание белка 0,150,45 г/л, глюкозы 2,53,89 ммоль/л, хлора 120130 ммоль/л. Глобулиновые реакции (Панди, Нонне Апельта) отрицательные. Давление спинномозговой жидкости 130180 мм вод. ст., т. е. ликвор вытекает из пункционной иглы со скоростью 2070 капель в минуту. При менингококковом менингите в первые 12 дня болезни ликвор может быть еще прозрачным, однако в дальнейшем он становится мутным из-за наличия плеоцитоза. Количество клеточных элементов резко возрастает и, как правило, достигает 5 00010 000 в 1 мкл и более, а иногда даже не поддается подсчету. Увеличение клеток происходит за счет нейтрофилов, относительное содержание которых достигает 60100%. Степень выраженности плеоцитоза зависит не только от динамики процесса, но и от тяжести заболевания: высокой степени плеоцитоза соответствуют обычно тяжелые формы болезни. Однако низкий плеоцитоз может быть при вяло текущем заболевании и при сверхтоксических формах. Содержание белка повышается в несколько раз (до 0,6610 г/л), глобулиновые реакции всегда резко положительны. Снижается содержание глюкозы и хлора. Давление спинномозговой жидкости высокое (300 500 мм вод. ст.), она вытекает частыми каплями. Однако при гнойном характере ликвора жидкость может вытекать редкими каплями, что связано с повышенной вязкостью, высоким содержанием белка и клеток, а также наличием частичного блока ликворных путей. Степень увеличения количества белка чаще всего соответствует цитозу, но в отдельных случаях при значительном плеоцитозе уровень белка остается нормальным (клеточно-белковая диссоциация). Высокое содержание белка в остром периоде болезни бывает преимущественно при тяжелых формах менингита, протекающих с синдромом эпендиматита. Цитоз в спинномозговой жидкости нормализуется раньше, чем уровень белка. Редко при менингококковом менингите спинномозговая жидкость остается прозрачной или слегка опалесцирующей на всем протяжении болезни («серозные формы»). При этом отмечаются умеренный плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов над нейтрофилами и повышение содержания белка в ликворе. В крови характерен умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. Подобное течение менингита чаще наблюдается при своевременно начатом и рациональном лечении. Нередко при менингококковом менингите в ликворе обнаруживается примесь крови, что обусловлено кровоизлияниями в подоболочечное пространство и вещество мозга. Однако это может быть связано с повреждением стенки сосудов при пункции или при сочетании менингита с мозговыми кровоизлияниями. ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА Производится с лечебной и диагностической целью для удаления из него недоброкачественной пищи, ядов, слизи. При этом используют принцип сифона. Для промывания желудка больной садится на стул, плотно прислонившись к его спинке, слегка наклонив голову вперед и разведя колени, чтобы между ногами можно было поставить таз или ведро. При наличии у больного съемных зубных протезов их необходимо удалить. Введение зонда может вызывать тошноту и рвоту, поэтому больного предупреждают, что манипуляция безопасна и безболезненна, а рвотные движения он может подавить, делая глотательные движения и глубоко дыша через нос. Для выбора длины зонда надо измерить расстояние от пупка до зубов (резцов), после чего прибавить расстояние в одну ладонь. Больной широко открывает рот, говорит «а» и глубоко дышит через нос. Быстрым движением ему вводят зонд за корень языка. Больной закрывает рот и делает несколько глотательных движений, затем зонд проталкивается по пищеводу. Если зонд выскочил или свернулся, его извлекают и, успокоив больного, вводят вновь. Зонд может попасть в гортань, тогда больной начинает кашлять, задыхаться, синеть и терять голос. В таких случаях зонд следует извлечь и ввести снова. Промывание желудка состоит из двух фаз. Первая фаза: воронку держат на уровне колен больного, несколько наклонно, чтобы не ввести воздух в желудок, и начинают наливать в нее раствор, постепенно поднимая воронку выше уровня рта. Жидкость быстро проходит в желудок. Вторая фаза начинается тогда, когда вода доходит до горлышка воронки. Воронку опускают до уровня колен больного, пока жидкость не успела уйти из воронки, и ждут до наполнения ее содержимым желудка. Затем воронку опрокидывают над тазом и, как только жидкость перестает вытекать из воронки, ее вновь наполняют раствором. Процедуру повторяют до тех пор, пока вода не будет чистой. Для этого нужно 8 10 л воды или промывной жидкости. При появлении прожилок крови в промывной жидкости процедуру надо прекратить. Ослабленным больным промывание желудка делают в постели. Для этого больного кладут на бок, а чтобы промывная вода не затекала в гортань, голову его надо уложить низко и повернуть набок. Если больной не может проглотить зонд, желудок промывают следующим способом: больному дают выпить 1 2 л теплой воды, и, если рвота не наступает, вызывают ее путем раздражения корня языка или глотки пальцем или тампоном. Процедуру повторяют несколько раз. Если промывание желудка по поводу пищевого отравления сделали спустя какое-то время после отравления и часть пищи уже попала в кишечник, то при отсутствии частого жидкого стула в конце промывания желудка необходимо ввести через зонд раствор солевого слабительного (60 мл 25 % раствора магния сульфата). СИФОННОЕ ПРОМЫВАНИЕ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА Если обычные очистительные клизмы не дают эффекта, то при наличии кишечной непроходимости, отравлении ядами, а также для удаления из кишечника продуктов брожения, гниения, газов и быстрого его опорожнения применяют сифонный метод (многократное промывание кишечника), основанный на принципе сообщающихся сосудов. Одним из сосудов является кишечник, другим воронка (кружка) на наружном конце введенной в прямую кишку резиновой трубки. Больного укладывают на левый бок близ края постели с прижатыми к животу ногами, что способствует расслаблению мышц брюшного пресса и тем самым лучшему введению воды в кишечник. Под ягодицы подкладывают клеенку, а у кровати ставят ведро для слива и кувшин на 5 8 л с дезинфицирующей жидкостью (слабый раствор калия перманганата, 2 % раствор натрия гидрокарбоната или кипяченая вода, подогретая до 38 °С). Конец зонда (общая длина 75 см, диаметр 1,5 см) с надетой на наружном конце воронкой (вмещающей 0,5 л жидкости), вводимого в прямую кишку, обильно смазывают вазелином и продвигают вперед на 20 30 см. Нужно следить, чтобы зонд не свернулся в ампуле прямой кишки, контролируя его положение, если необходимо, пальцем. Воронку надо держать немного ниже тела больного в наклонном положении. Затем ее постепенно наполняют жидкостью и приподнимают над телом на расстояние 1 м. Как только уровень убывающей воды достигнет сужения воронки, последнюю опускают вниз, над тазом, не переворачивая до тех пор, пока вода не заполнит воронку. При таком положении воронки хорошо видны пузырьки воздуха, комочки кала. Потом содержимое выливают в таз, снова заполняют воронку водой, повторяя процедуру несколько раз. Необходимо, чтобы из кишечника выделялось не меньше жидкости, чем было введено. Кишечник промывают до тех пор, пока не прекратится отхождение газов, и в воронку не будет поступать чистая вода. Иногда на сифонное промывание кишечника уходит до 10 л воды. После окончания промывания воронку снимают, а резиновую трубку оставляют в прямой кишке на 10 20 мин, опустив ее наружный конец в таз для стока оставшейся жидкости и отхождения газов. ОЧИСТИТЕЛЬНАЯ КЛИЗМА Для поведения очистительной клизмы необходима кружка Эсмарха с резиновой трубкой, краном или зажимом и стеклянным или пластмассовым наконечником. В кружку набирают 1 1,5 л воды, заполняют трубку, чтобы вышел воздух, и перекрывают у самого наконечника краном или зажимом. Наконечник смазывают вазелиновым маслом. Больного укладывают на левый бок (по расположению сигмовидной кишки) и вводят наконечник в прямую кишку на глубину 10 15 см. Зажим снимают или открывают кран, кружку приподнимают и медленно вводят воду в прямую кишку, затем наконечник удаляют, больного укладывают на спину на подкладное судно (или он садится на судно, если позволяет состояние). Рекомендуется как можно дольше удержать воду. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ КЛИЗМЫ Лекарственные клизмы служат для введения в прямую кишку медикаментов преимущественно местного действия (противовоспалительных, противоспазматических и др.) или общего действия (например, наперстянка, хлоралгидрат). Лекарственную клизму ставят только после акта дефекации (самопроизвольного или с помощью очистительной клизмы). Лекарство в виде раствора, подогретого до 37 °С, набирают в шприц, к нему присоединяют катетер (№10 11), который осторожно вводят в прямую кишку на глубину 8 10 см. Объем жидкости на лекарственную клизму определяется возрастом больных: для детей первого года 15 20 мл, от 1 года до 3 лет 20 40 мл, от 4 до 10 лет 30 50 мл, старше 10 лет 50 75 мл. После извлечения катетера ягодицы маленького ребенка можно склеить лейкопдастырем на 15 мин, чтобы жидкость не вытекала. Питательную клизму можно классифицировать как разновидность лекарственной, так как при ее постановке всасывательная способность кишечной стенки используется для введения продуктов питания и растворов медикаментов. Питательные клизмы вводятся с использованием капельницы, поэтому они называются также капельными клизмами. В инфекционной патологии капельными клизмами пользуются при тяжелых и осложненных формах болезней, при которых нарушается акт глотания. Например, при токсической дифтерии зева, осложненной параличом мягкого нёба, при токсических и гипоксических энцефалопатиях, которые встречаются у детей при тяжелых формах гриппа, коклюша и других инфекций; весьма рациональными являются ректальные введения изотонических растворов глюкозы, белковых гидролизатов и жировых эмульсий. Система для постановки питательной клизмы состоит из емкости, содержащей вводимый раствор (кружка Эсмарха, ампула и т. п.), резиновой трубки, капельницы и катетера, соединенных последовательно. Чтобы жидкость хорошо всасывалась в прямой кишке, она должна быть по своей концентрации гипо- или изотонической, подогретой до 39 – 40 °С и поступать небольшими порциями (лучше всего капельно). За 1 –1,5 ч до начала питательной клизмы кишечник ребенка должен быть освобожден с помощью очистительной клизмы. Ребенку в постели придают удобную позу, ибо капельная клизма продолжается в течение нескольких часов. Систему для капельной клизмы, заполненную раствором, подносят к постели больного. Ампула закрепляется в штативе па высоте 1,5 м над кроватью. Конец катетера обильно смазывают вазелином и вставляют в прямую кишку ребенка па глубину 10 – 15 см. Зажим над капельницей должен быть отрегулирован так, чтобы вливание происходило со скоростью 10 – 12 капель в минуту. Чтобы раствор не охлаждался, на штативе фиксируют теплую грелку, прилегающую к ампуле, с раствором. РЕКТОРОМАНОСКОПИЯ Этот простой и доступный метод эндоскопической диагностики применяется для осмотра прямой и дистального отдела сигмовидной кишок в целях выявления патологии слизистой (воспалительные процессы, изъязвления, атрофия), злокачественных и доброкачественных опухолей, фистул, инородных тел. Через эндоскопическую трубку можно получать мазки и соскобы со слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок для бактериологического и цитологического исследований, производить прицельную биопсию для гистологического изучения подозрительных на злокачественное поражение участков кишки, выполнять ряд лечебных процедур (смазывание или припудривание слизистой, удаление инородных тел). Ректоскопический набор состоит из трех никелированных трубок длиной 20, 25 и 30 см, диаметром 2 см, а также одной «детской» трубки длиной 20 см и диаметром 1 см. Для каждой трубки имеется проводник ламподержатель соответствующей длины, в конец которого ввинчивается электрическая лампочка. Важной частью ректоскопа является головка-держатель, в которой при помощи резьбового замка закрепляется одна из смотровых трубок. Внутри головки находится специальное контактное гнездо, куда ввинчивается ламподержатель. На головке-держателе расположена контактная втулка, которая служит для присоединения к ректоскопу ручки-переключателя. Проводник ввинчивается в гнездо ламподержателя, соединенного с ручкой ректоскопа, через которую проходит электрошнур. Наконечники электрошнура соединяются через понижающий трансформатор с электрической сетью. На ручке ректоскопа есть выключатель. Ректоскоп снабжен мандреном, на внутреннем конце которого имеется олива с вырезом для ламподержателя (обтуратор). Смотровая трубка (тубус) плотно закрепляется у головки-держателя при помощи кольца. На наружнобоковой поверхности головки-держателя находится кран, к нему присоединяется резиновая трубка от груши-баллона для нагнетания воздуха. В ректоскопический набор входят также окуляр и увеличительная лупа. В последние годы в гастроэнтерологической практике используются ректоскопы с волоконным световодом модели PBC-1. Перед проведением ректороманоскопии необходимо усвоить инструкцию по техническому устройству ректоскопа и подготовке его к исследованию. Наиболее приемлема для ректоскопии такая методика: две клизмы вечером (накануне) с последующим введением газоотводной трубки, легкий ужин (чай с печеньем), 2 клизмы утром с перерывом 30 мин и введение газоотводной трубки. Чаще достаточно двух клизм: одна накануне исследования, другая за 3 4 ч до него. Наиболее удобным для введения тубуса ректоскопа является коленнолоктевое и коленно-плечевое положение, при котором происходит спонтанное расширение ампулы прямой кишки, сглаживание изгиба между ней и ректальным участком сигмовидной кишки, что значительно облегчает введение тубуса ректоскопа и осмотр слизистой оболочки. Если по какой-нибудь причине (сердечно-сосудистые заболевания, поражения суставов и др.) больной не может принять указанную позу, исследование проводят в положении его на правом или левом боку с приподнятым тазом и приведенными к животу бедрами. После того как больной примет соответствующую позу, тщательно осматривают анальную и перианальную области с целью выявления наружного геморроя, трещин, параректальных свищей, кондилом, выпадения кишки. На указательный палец надевают тонкий резиновый напальчник, смазанный вазелином, и осторожно, вращательными движениями вводят его в прямую кишку. Это исследование позволяет определить тонус ректальных сфинктеров, наличие геморроидальных узлов, опухолей, инфильтрации стенок, глубоких язв, болезненности кишки, что является важным ориентиром для последующей ректоскопии. В связи с большой чувствительностью анального сфинктера ректоскоп перед введением следует слегка подогреть, а конец его смазать вазелином. Пальцами левой руки раздвигают кожные складки в анальной области и без усилия, осторожно нажимая на трубку, вращательными движениями вводят конец ректоскопа в анальный канал на 4 5 см в горизонтальном направлении (при коленно-локтевом положении больного). После этого из ректоскопа вынимают обтуратор, включают осветительную систему и закрывают окуляром наружное отверстие. Дальнейшее продвижение тубуса осуществляется под визуальным контролем. Для осмотра ампулы прямой кишки ректоскоп продвигают вперед и несколько кверху, а по мере приближения к сигмовидной кишке постепенно переводят в почти горизонтальное положение. Введение аппарата в сигмовидную кишку нередко затруднено, так как вход в нее часто сразу не обнаруживается. Для выявления его концом трубки производят осторожные движения в разные стороны или нагнетанием на грушу поддувают в кишку небольшое количество воздуха, что обычно ведет к раскрытию входа в сигмовидную кишку. Ректоскоп продвигают в ней под углом книзу и несколько влево. Максимальная глубина введения ректоскопа 30 35 см от ануса до места перегиба нижней части сигмовидной кишки. Выводят аппарат также медленно, еще раз внимательно осматривая слизистую оболочку. Осмотреть анус можно только при выведении ректоскопа, поскольку при введении трубка проходит через него закрытой обтуратором. При плохо очищенном кишечнике проведение ректором аноскопии невозможно. Если кишечного содержимого немного, оно может быть удалено ватными тампонами, введенными через тубус эндоскопа на ватодержателе. После каждого исследования производится обеззараживание узлов ректоскопа. Трубки следует очистить от вазелина, промыть теплой водой и выдержать в формалине на протяжении 1 ч, а затем в этиловом спирте в течение 30 мин. Обтураторы, щипцы, коагуляторы, ватодержатели обеззараживают кипячением в 2 % растворе натрия гидрокарбоната с последующим тщательным просушиванием. Остальные узлы обеззараживают протиранием тампоном, смоченным этиловым спиртом. Показания к ректороманоскопии: болевые и неприятные ощущения в прямой кишке, ложные позывы, тенезмы, поносы, длительные запоры, выделения из ануса крови, гноя. Противопоказания очень ограниченны и встречаются редко: тяжелое общее состояние, острый инфаркт миокарда, инсульт, значительная декомпенсация сердечно-сосудистой системы, психические расстройства, перитонит, тромбоз геморроидальных узлов, острые воспалительные процессы в окружающей клетчатке и органах малого таза, выраженные стриктуры кишки, трещины заднего прохода. Осложнения: Наиболее тяжелое осложнение ректороманоскопии прободение прямой или сигмовидной кишки, чаще всего обусловленное неумелым, неосторожным обращением с ректоскопом. Большое значение имеет состояние стенки кишки. У здоровых людей она эластичная, легко растяжима и может выдержать определенное физическое давление. При многих заболеваниях (рак, язвенный колит, выраженная атрофия, выпадение прямой кишки), а также в старческом возрасте стенка кишки становится малоэластичной, истонченной и не может выдержать даже менее значительное физическое напряжение. Высокая требовательность к себе при овладении основными практическими навыками оказания медицинской помощи больным улучшит качество лечебно-диагностических мероприятий, используемых в работе врача. Это ускорит постановку правильного диагноза, повысит эффективность лечения, позволит избежать ряда осложнений и предупредить неблагоприятные исходы болезни. КОПРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Анализ испражнений – важная составная часть обследования больного с заболеванием органов пищеварения. Испражнения у здорового человека состоят из примерно равных объемов непереваренных остатков пищи, отделяемого органов пищеварения и микробов (главным образом мертвых). Исследование кала можно проводить с целью определения скрытой крови, яиц гельминтов и т. п.; общеклинический анализ позволяет оценить степень усвоения пищи, обнаружить нарушение желчевыделения, скрытое кровотечение, воспалительные изменения, присутствие паразитов и т. д. Этот анализ включает макроскопическое, микроскопическое и простое химическое исследования. Микробиологическое исследование кала производят при подозрении на инфекционное кишечное заболевание. Кал собирают в сухую чистую посуду и исследуют по возможности свежим, не позже чем через 8 – 12 ч после его выделения и при сохранении на холоду. Простейших ищут в совершенно свежем, еще теплом кале. При изучении усвоения пищи больной получает общий стол или его за несколько дней до исследования переводят на специальную диету. При макроскопическом исследовании кала отмечают его количество (суточное), цвет, консистенцию, форму, запах, присутствие непереваренных остатков пищи, слизи, крови, гноя, паразитов. Нормальное количество кала при смешанной пище – 100—200 г за сутки. Количество его увеличивается при обильной растительной пище, плохом усвоении ее (например, при заболеваниях поджелудочной железы), усилении перистальтики; оно уменьшается при преимущественно белковой пище, запорах, голодании. Форма кала в значительной мере зависит от его консистенции. Нормальный кал имеет колбасовидную форму и мягкую консистенцию; при запорах кал плотный, при спастическом колите он имеет форму комочков («овечий кал»). Консистенция кала определяется преимущественно степенью всасывания воды. При обильном содержании жира консистенция становится мазевидной. Нормальный коричневый цвет кала обусловлен производными билирубина – стеркобилином и мезобилифусцином. При поносах и приеме внутрь некоторых антибиотиков билирубин не восстанавливается, цвет кала в этом случае золотисто-желтый. При нарушениях желчевыделения кал приобретает серовато-белый, глинистый или песочный цвет (ахолический кал). При жировом стуле без ахолии (спру, амилоидоз кишечника и др.) кал тоже серый, но после стояния на свету темнеет и дает положительную реакцию на стеркобилин. Черный цвет кала может быть обусловлен кровотечением в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (образование сернистых соединений железа), приемом препаратов висмута, железа, карболена, употреблением в пищу черники, черной смородины, кофе и т. д. Другие медикаменты и растительные пигменты также влияют на окраску кала. Запах кала меняется при усилении брожения (кислый запах органических кислот) или гниения (при гнилостной диспепсии), особенно при распадающейся опухоли толстой кишки. Остатки непереваренной пищи легче обнаружить в эмульсии кала в чашке Петри на темном фоне. Чаще всего находят остатки растительной пищи. При недостаточности желудочного и панкреатического переваривания или отсутствии зубов обнаруживаются кусочки обычно хорошо перевариваемой пищи (лиентерия). При желудочной ахилии сохраняется соединительная ткань в виде беловатых комков волокнистого строения. Обилие жира (стеаторея) приводит к появлению на поверхности кала пленки застывшего жира. Из патологических составных частей кала слизь, кровь и гной видны невооруженным глазом, если они происходят из толстых кишок. Будучи выделенной в тонких кишках, слизь перемешивается с калом, а лейкоциты и эритроциты разрушаются. Слизь, располагающаяся комочками или тяжами на поверхности кала, свидетельствует о воспалительных изменениях толстой кишки. При мембранозном колите слизь выделяется лентовидными плотными тяжами и нередко принимается болными за глистов. Для дизентерии и язвенного колита характерно выделение слизи, окрашенной кровью. При геморроидальных кровотечениях неизмененная кровь заметна на поверхности кала. Гной выделяется с калом при язвенных поражениях толстой кишки (дизентерия, туберкулез, распад опухоли) или при прорыве парапроктального абсцесса. В кале могут встречаться камни (желчные, панкреатические, каловые). Из паразитов можно обнаружить аскарид, остриц, членики ленточных глистов. МАКРОСКОПИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СТУЛА ПРИ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ Дизентерия. У больных с колитическим вариантом дизентерии стул первоначально имеет кашицеобразный характер, затем быстро уменьшается в объеме, становится скудным. В нем появляются примеси слизи и крови. Следует обратить внимание на тот факт, что примесь крови чаще всего незначительная по количеству. Обычно это кровянистые тяжи, прожилки или точечные включения. В разгар заболевания стул скудный и состоит лишь из небольшого количества слизи с примесью крови (так называемый ректальный плевок). Частота стула может быть разной, это зависит от тяжести заболевания. Холера. Если в течение первых часов в стуле еще можно различать остатки фекалий, то затем его содержимое становится водянистым и мутным. Число испражнений увеличивается, а также их количество. Испускание кала происходит спонтанно, без резей. Эволюция стула – обычно характерная. После превращения в мутную жидкость, уже без всяких следов желчи, в испражнениях появляются бесцветные или беловатые зернышки, величиной в зерно риса; стул принимает знакомый вид рисового отвара, откуда и его название рисового стула. Эти зерна содержат лейкоциты, капли жира или (и) клетки из внутреннего слоя, покрывающего кишечные ворсинки и трубчатые железы; часть этого содержимого превращается в аморфные мукоидные массы. В зависимости от количества существующих эритроцитов стул может изменить свой вид, стать розоватым, напоминая мясную промывную воду. Сальмонеллез. При гастроинтестинальной форме, гастроэтеритическом варианте стул у больных обильный, водянистый, пенистый, часто со зловонным запахом. Содержит небольшое количество слизи, у части больных имеет зеленоватую окраску. ПТИ. В клинической картине ПТИ, вызванных энтеротоксигенными штаммами кишечной палочки, преобладают явления энтероколита – частый, обильный, водянистый стул с примесью слизи и крови. При попадании с пищей Cl. Perfringes типов C и F болезнь протекает по типу острого геморрагического энтерита. Стул у больных обильный, кашицеобразный, с примесью большого количества крови. Вирусные гастроэнтнриты. Характерными признаками стула больных ротавирусным гастроэнтеритом являются его водянистый характер, темнозеленый цвет, резкий неприятный запах. Наличие патологических примесей в стуле не характерно. Амебиаз. Стул имеет вид кашицы, сохраняет каловый характер, нередко с большим количеством густой слизи, равномерно окрашенной в «малиновый» цвет за счет примеси крови. Слизь прилипает ко дну судна и не стекает вниз при его наклоне (при бактериальной дизентерии слизь более жидкая, кровь алая в виде прожилок). ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ Хронический ГВ имеет много общих патоморфологических особенностей, присущих другим хроническим ВГ, и проявляется сочетанием дистрофических процессов в гепатоцитах и воспалительно пролиферативных изменений в соединительной ткани печени. Часто обнаруживаются: гидропическая («баллонная»), а также зернистая и вакуольная дистрофия; разнообразные изменения ядер гепатоцитов – от вакуолизации до состояния некробиоза с кариолизом и кариопикнозом; регенераторные процессы – крупные гепатоциты с большими ядрами, многоядерные гепатоциты; внутридольковая лимфоидная инфильтрация. Наиболее выражены изменения в портальных трактах и перипортальной зоне, характеризующиеся преимушественно лимфомакрофагальной инфильтрацией, которая в зависимости от активности патологического процесса находится в пределах портальных трактов (минимальная активность), либо разрушает внутреннюю пограничную пластинку и распространяется внутрь долек, образуя ступенчатые некрозы. Портальные тракты заметно расширены и склерозированы. От некоторых трактов внутрь долек проникают фиброзные прослойки, формируя порто-портальные и порто-центральные септы, а в далеко зашедших случаях начальные признаки цирроза. Для высокой степени активности хронического ГВ характерны мостовидные и мультилобулярные некрозы. Характерным, хотя и непостоянным, гистологическим признаком, встречающимся при ГВ, являются матово-стекловидные гепатоциты, косвенно свидетельствующие о наличии в клетках HBsAg. Это крупные клетки с бледноэозинофильнои мелкозернистой цитоплазмой, с ядром, смещенным к оболочке клетки и отделенным от цитоплазмы светлым ободком. Морфологическая характеристика ХГС имеет много общих особенностей, присущих другим хроническим ВГ. К характерным для ГС морфологическим признакам, описанным в литературе, относится следующая триада, которая включает наличие лимфоидных фолликулов в перипортальной соединительной ткани, изменение желчных проточков и жировую дистрофию гепатоцитов. Наиболее достоверным, хотя и непостоянным признаком ГС являются так называемые лимфоидные фолликулы, характерные для аутоиммунного гепатита. Принято считать, что лимфоидные фолликулы в портальных трактах представляют собой скопление В-лимфоцитов, вокруг которых располагаются Т-хелперы и Т-супрессоры. При этом зоны прилежащих ступенчатых некрозов содержат в основном Т-хелперы. В противоположность этому при ГВ в области ступенчатых некрозов преобладают Т-супрессоры. Гетерогенность гепатоцитов при ХГС встречается чаще и более выражена, чем при ХГВ. В ряде случаев наблюдается дисплазия гепатоцитов, иногда с участками дискомплексации печеночных балок. Это может рассматриваться как основа для развития цирроза. В свою очередь при ГС, по сравнению с ГВ, менее выражены компенсаторно-приспособительные процессы, которые проявляются меньшим обнаружением многоядерных гепатоцитов и полиморфизмом их ядер, и некрозы гепатоцитов. В большей степени это касается внутридольковых некрозов; среди перипортальных некрозов преобладают ступенчатые. Важной морфологической особенностью ХГС является преимущественная циррозогенность в отличие от ХГВ. Наряду с отложением коллагена и капилляризацией синусоидов при прогрессировании процесса, формированием порто-портальных и порто-центральных септ, определенное значение имеет пролиферация клеток Ито, которые быстро превращаются в фибробласты. ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИММУННОГО СТАТУСА ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ Измерение уровня СД4-лимфоцитов позволяет судить о глубине развившегося у больного иммунодефицита. Уровень снижения количества СД4клеток может служить критерием для определения вероятности возникновения тех или иных вторичных заболеваний. Наиболее точные результаты определения уровня СД4-лимфоцитов получаются при применении метода проточной цитометрии. У взрослых больных, находящихся в латентной стадии заболевания уровень СД4-лимфоцитов обычно превышает 0,5х109/л. Стойкое снижение CD4 ниже этого уровня приводит к переходу ВИЧ-инфекции в стадию 4А, а снижение ниже 0,35х109 /л и 0,2х109 /л – в стадию 4Б и 4В соответственно. Для стадии 4 типично снижение показателя ниже 0,05х109 /л вплоть до полного отсутствия СД4-клеток. Указанные цифры носят, однако, ориентировочный характер, поскольку снижение количества СД4-клеток, как правило, несколько опережает клиническое прогрессирование заболевания. С другой стороны, иногда больные с очень низким количеством СД4-клеток, менее 0,2x109 /л или даже 0,1х109 /л, живут в течение нескольких лет. Оценка динамики уровня СД4-лимфоцитов в процессе лечения может быть критерием его эффективности. Увеличение этого уровня или, по крайней мере, отсутствие достоверного (более чем на 30%) его снижения через 4 недели после начала противовирусной терапии может говорить о ее эффективности. Если впервые выявлено снижение CD4<0,2x109 /л (кроме стадии 4В, 5), то исследование следует повторить через 2 недели. В стадии 4В при CD4<0,2x109 /л или неизвестном ежемесячно проводят врачебный осмотр. Поскольку уровень СД4-лимфоцитов может временно снизиться по причинам, не связанным с прогрессированием ВИЧ-инфекции, например в результате перенесенного острого инфекционного заболевания, или вакцинации, результаты исследования, проведенного в течение 4 недель после такого эпизода, не могут рассматриваться как критерии к назначению противоретровирусной терапии (ил и оценки ее эффективности). В этих случаях показано повторное обследование. При оценке результатов иммунологических показателей у детей моложе 6 лет следует учитывать возрастные особенности. В связи со значительными индивидуальными колебаниями изменения уровня CD4 у детей могут быть оценены как достоверные, если они подтверждены повторным определением с интервалом не менее 1 недели. У детей до года показателем отсутствия снижения иммунитета является количество CD4-клеток превышающее 1,5x109 /л. Снижение СД4 ниже этого уровня говорит о развитии иммунодефицита. Если при этом уровень CD4 превышает 0,75х109 /л. говорят об умеренном, а если СД4<0,75х109 /л. – о выраженном иммунном дефиците. У детей 1– 5 лет признаком умеренного иммунодефицита является снижение количества CD4-клеток ниже 1,0х109/л, выраженного – ниже 0,5х109/л. У детей старше 6 лет, как и у взрослых, признаком умеренного иммунного дефицита является снижение количества СД4-клеток ниже 0,5x109 /л выраженного – ниже 0,2х109 /л. Поскольку абсолютные значения уровня СД4-лимфоцитов у детей до 6 лет имеют значительные возрастные колебания, у них большее, чем у взрослых, внимание уделяется оценке его процентного значения. Признаком умеренного снижения процентного содержания СД4-клеток является снижение этого показателя ниже 24%, признаком выраженного – уменьшение содержания СД4клеток ниже 15%. Если при оценке степени иммунодефицита у детей абсолютный и процентный показатели не соответствуют друг другу, ориентироваться надо на процентный показатель. МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО БОЛЬНОГО Схема обследования инфекционного больного преследует основную цель – обеспечить планово-последовательное изучение субъективных и объективных проявлений болезни. Тщательное, вплоть до стереотипа, обследование больного позволяет избежать ошибок в диагностике. Трудности в приобретении опыта обследования больного отмечаются только на первых этапах работы молодого врача, когда внимание его концентрируется на наиболее ярких проявлениях симптомов. При этом возможна гиперболизация одних признаков и недооценка других, скрытых. Поэтапное обследование обеспечивает полноту и комплексность фиксации объективных и субъективных данных и позволяет сопоставить отдельные симптомы, что особенно важно в дифференциальнодиагностическом плане. Жалобы больного. Следует подробно и точно выяснить субъективные жалобы больного. При выявлении жалоб важны не только констатация, но и детализация их: например, характер, интенсивность и локализация головной боли; особенности нарушения сна (бессонница, сонливость, нарушение ритма сна); не только повышение температуры, но и высота ее, наличие ознобов, потливости и др. При уточнении жалоб нельзя ограничиваться только сообщением больного, необходимо дополнительно выявить жалобы по органам и системам, которые могут быть вовлечены в патологический процесс при том или ином заболевании. При выяснении жалоб у детей врачу чаще всего приходится беседовать с матерью. Вначале матери предоставляется возможность свободно излагать жалобы, а в дальнейшем врач направляет беседу в нужную ему сторону. При отсутствии родителей жалобы уточняются у сопровождающих лиц, из выписки истории болезни (переводного эпикриза), истории развития ребенка. Анамнез заболевания. Выясняются дата заболевания и начало его (постепенное, острое, внезапное), начальные симптомы болезни, особенности их проявления, наличие продромального периода, изменение температуры тела, ее высота, характер температурной кривой; проявление общей интоксикации (слабость, нарушение работоспособности, головная боль, мышечные боли, нарушение сна и др.). Обращается внимание на наличие сыпи на коже и слизистых: время ее появления, этапность высыпания, характер элементов сыпи и локализация. Далее выясняются симптомы поражения отдельных органов и систем. Обращается внимание на динамику выявленных симптомов, т. е. до какого времени болезнь усиливалась в своем развитии, были ли периоды улучшения и ухудшения в течение заболевания. Уточняются время первичного обращения к врачу, предполагаемый диагноз, результаты проведенных лабораторных и инструментальных методов обследования, характер догоспитальной терапии (прием антибиотиков, химиопрепаратов, бактериофага, специфических сывороток и γ-глобулинов) и ее влияние на динамику болезни. В сборе анамнеза у больного ребенка принимают участие врач-педиатр, родители и сам ребенок (для детей старших возрастных групп). При выяснении нужных сведений о больном ребенке должна быть создана атмосфера откровенности и взаимопонимания между врачом и семьей ребенка. При необходимости оказания больному срочной помощи анамнез должен быть кратким, конкретным. При переводе больного из другого лечебного учреждения необходимо указать, в сопровождении какого лица (медработника) доставлен больной, уточнить характер возможных реанимационных мероприятий во время транспортировки. Следует уточнить фамилию консультанта-инфекциониста, давшего санкцию на перевод, и воспользоваться его сведениями о состоянии ребенка, предварительном диагнозе и проведенном лечении. Особое внимание надо уделить переводному эпикризу (выписке из истории болезни), который должен содержать в краткой форме полный и последовательный анализ клинико-лабораторных данных больного и объем проведенной терапии. Такие же требования предъявляются и к оформлению направления (талона) на госпитализацию после амбулаторного (поликлинического) наблюдения. При отсутствии необходимых сведений врач приемного отделения должен через сопровождающее больного лицо или по телефону срочно уточнить их. Эпидемиологический анамнез. Преследует цель – выявить возможный источник инфекции, пути заражения, иммунный статус макроорганизма. Правильно собранный эпиданамнез дает возможность своевременно и правильно поставить диагноз, препятствует возникновению внутрибольничных инфекций. Данные эпиданамнеза в ряде случаев позволяют установить вероятные сроки инкубационного периода, определить характер противоэпидемических мероприятий. При эвакуации санитарным транспортом одновременно нескольких больных (даже с одинаковым диагнозом) врач приемного отделения должен зафиксировать нарушение правил транспортировки, сообщив об этом в региональную СЭС, и принять меры по профилактике возможного развития внутрибольничной инфекции, осуществив раздельную госпитализацию доставленных лиц. Выявляются наличие контакта с инфекционными больными (дома, у соседей, на работе); пребывание в дороге и в разъездах, контакт с приезжими лицами; проживание в эпидемически неблагоприятной местности в последнее время; уход за животными, случаи заболевания среди животных, участие в охоте; пребывание за границей. При выяснении эпиданамнеза у матери или родственников больного ребенка следует уточнить, не было ли в квартире, в доме, во дворе или ближайшем окружении больных инфекционными болезнями. Необходимо узнать, кто болел, когда, какой был контакт с этим больным (кратковременный, длительный, в каком периоде болезни). Устанавливается наличие контакта заболевшего ребенка с больными в детском учреждении, в местах общественного пользования, в детской поликлинике и т. д. Заболеваемость детей, посещающих ясли, детский сад, необходимо уточнить специальным запросом в детское учреждение, детскую консультацию, непосредственно у участкового педиатра, в СЭС. Для детей, недавно приехавших в данный населенный пункт, следует выяснить эпидемическую обстановку по месту прежнего жительства и возможность контакта с инфекционными больными в дороге. Обращается внимание на санитарное состояние квартиры, наличие мух и эктопаразитов. Выясняются условия водоснабжения: центральный водопровод, колодец шахтный, с крышкой или без нее; водоснабжение на работе. Дается характеристика санузла, состояния мусоропровода, выгребных ям (ящик, контейнер), санитарного состояния окружающей территории. Большое внимание уделяется вопросам питания: употребление в пищу сырой воды, некипяченого молока, немытых овощей и фруктов, недоброкачественных продуктов; место питания (дома, в столовой), какими продуктами пользуется семья (из магазина, рынка). Обращается внимание на соблюдение больным личной гигиены: частота посещения бани, смены нательного и постельного белья, мытье рук перед едой, состояние ногтей; наличие на коже повреждений, ранений, ссадин, царапин. Учитываются характер работы больного и производственные вредности (парикмахер, продавец, животновод, работа в кожевенной промышленности, контакт с ядохимикатами). При вирусном гепатите уточняется, переливалась ли кровь или плазма, проводились ли оперативные вмешательства, а также другие манипуляции, сопровождающиеся нарушением целостности кожи или слизистых, в течение последних 6 месяцев до заболевания. Выясняются иммунологические данные, характеризующие восприимчивость организма к инфекции: сделанные профилактические прививки (какие, когда, сколько раз, время последней прививки); введение лечебных сывороток и специфических γ-глобулинов; перенесенные в прошлом инфекционные заболевания (сроки, тяжесть, лечение). Анамнез жизни. При приеме детей выясняется, от какой по счету беременности родился ребенок, течение беременности (с токсикозом или без него, принимала ли мать в этот период лекарственные препараты и т. д.). Уточняются условия режима и труда во время беременности (тяжелая физическая работа, профессиональные вредности), особенность родов (в срок или нет, как протекали). Обращается внимание на длину и массу тела ребенка при рождении, закричал ли сразу, не было ли асфиксии, когда отпала пуповина, как заживала пупочная ранка. Уточняются масса тела ребенка при выписке и срок выписки из роддома. Выясняются особенности развития нервной системы в период новорожденности: сосательный и глотательный рефлексы, их готовность в первые дни жизни. Обращается внимание на психомоторное и физическое развитие ребенка на первом году жизни: длину и массу тела, когда стал держать голову, поворачиваться на бок, сидеть, стоять, ходить, когда стали прорезаться зубы, количество зубов к году; когда стал узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы. Большое значение имеют характер вскармливания ребенка с первых дней жизни (естественное, искусственное, смешанное), причины раннего прикорма, в каком возрасте ребенок был отнят от груди и как отразилось это на дальнейшем его развитии. Уточняются особенности физического и психического развития в дошкольном и школьном периодах, начало трудовой деятельности, образование. Обращается внимание на состояние здоровья родителей: возраст их к моменту рождения ребенка, перенесенные ими и ближайшими родственниками заболевания (туберкулез, сифилис, алкоголизм, нервно-психические заболевания, злокачественные опухоли, болезни обмена). У детей и взрослых выясняются перенесенные в прошлом заболевания (когда, какие, течение, осложнения). У женщин уточняется гинекологический анамнез: время появления, характер и продолжительность менструального цикла; беременность, роды, их количество, мертворождения, врожденные уродства, преждевременные роды, послеродовые заболевания; аборты, их количество (самопроизвольные, искусственные, осложнения). Обращается внимание на вредные привычки: курение, употребление алкоголя и наркотиков (с какого времени и в каком количестве). Аллергологический анамнез. Уточняются аллергические заболевания, перенесенные ближайшими родственниками и больным (какие, когда). Выясняются аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты; связь аллергических состояний с местом пребывания больного, временами года и другими факторами внешней среды. Объективный осмотр больного. Общее состояние (удовлетворительное, среднетяжелое, тяжелое). Внешний вид больного: бодрый, угнетенный. Выражение лица (живое, вялое, безучастное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, томный взгляд), мимика, одутловатость, гиперемия, бледность, нормальная окраска, бледный носогубный треугольник, герпетическая сыпь. Телосложение, длина и масса тела. Положение больного в постели: активное, пассивное, вынужденное, положение «легавой собаки», опистотонус и т. д. При обследовании детей следует учитывать поведение ребенка при осмотре: спокойное, беспокойное, безучастное, контакт с врачом, реакция на окружающее, интерес к игрушкам. Осмотр кожных покровов следует производить, полностью раздев больного или обнажая большие поверхности тела. Сначала надо осмотреть лицо, шею, затем туловище и конечности. Кожа: чистая, сухая, влажная; цвет кожи: нормальный, бледный, красный, цианотичный, желтушный (интенсивность, равномерность, оттенок ее – лимонный, шафрановый, охряно-желтый, зеленоватый, землистый), симптом Филипповича. Местный цианоз, акро-цианоз. Эластичность, тур гор кожи. Воспалительные процессы на коже. Сыпь: время ее появления, этапность высыпания, локализация, количество (единичные элементы, необильная, обильная или множественная), характерные особенности (розеола, петехия, макула, папула, везикула, пустула). Кроме того, отмечаются эритема, пузыри, язвы, корки, рубцы, пигментация, шелушение (отрубевидное, пластинчатое, листовидное), телеангиэктазии, «голова медузы», пролежни и другие особенности. Видимые слизистые и склеры глаз: окраска (нормальная, желтушная), инъекция сосудов склер, энантема, петехии и гиперемия конъюнктив. Подкожная жировая клетчатка: степень развития (чрезмерная, умеренная, слабая), равномерность распределения жирового слоя. Отеки: общие, местные (лица, конечностей, шейной клетчатки и др.). Подкожная эмфизема. Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, локтевые, паховые, их величина, консистенция, болезненность, подвижность, спаянность между собой, с окружающими тканями и кожей, кожа над узлами, изъязвление их. Мышечная система: степень развития (слабая, средняя, чрезмерная), тонус мышц (пониженный, нормальный, повышенный), сила мышц (пониженная, средняя, высокая). Боли в мышцах: самостоятельные, в покое, при движении, болезненность мышц при пальпации, их припухлость. Наличие атрофии мышц (отдельные мышцы или мышечные группы). Костно-суставная система: величина, форма, пропорции мозгового и лицевого черепа (размер и характеристика родничков у детей раннего возраста; краниотабес, наличие бугров на черепе – лобных, теменных и т. д.). Грудная клетка: форма, симметричность, наличие деформации (сердечный горб, гаррисонова борозда, рахитические четки на ребрах и т. д.). Позвоночник: форма, наличие сколиоза, лордоза, кифоза, сутулости, осанка. Конечности: пропорциональные, несоразмерно длинные или короткие, искривления (О- и Хобразные ноги); наличие «браслетов», периоститов. Кисти и стопы: широкие, узкие; пальцы: длинные, короткие, типа «барабанных палочек». Наличие болезненности костей при пальпации. Суставы: подвижность (активная, пассивная), объем движений (нормальный, увеличен, ограничен), деформации (костные, реактивный отек), болезненность при движении в суставах, окраска кожи над суставом. Органы кровообращения: сердцебиение, боли в области сердца, одышка. Пульс и его свойства: частота, ритм (аритмия, дикротия), наполнение, напряжение. Артериальное давление. Пульсация в области больших сосудов, яремной ямке и в подложечной области. Осмотр и пальпация области сердца. Верхушечный толчок: локализация и характер. Перкуторное определение границы относительной и абсолютной сердечной тупости. Перкуссия сосудистого пучка. Аускультация: ритм, характер тонов на верхушке и в основании сердца, наличие шумов. Органы дыхания: боли в груди, их характер, интенсивность, продолжительность. Кашель: сухой, влажный, лающий; мокрота, ее характерные особенности: количество, жидкая, вязкая, пенистая, слизистая, слизисто-гнойная, кровянистая (прожилки крови, сгустки, равномерность окраски). Дыхание через нос или рот, движение крыльев носа, выделения из носа (обильные, скудные, жидкие, густые, бесцветные, желто-зеленые, кровянистые), носовые кровотечения, экскориации, корки. Слизистая оболочка носа: гиперемирована, отечна, покрыта налетами. Грудная клетка: нормальная, эмфизематозная, деформация. Число дыханий в 1 мин, глубокое дыхание или поверхностное, втяжение межреберных промежутков и других податливых мест грудной клетки. Данные сравнительной и топографической перкуссии (звук не изменен, укорочение, притупление); верхние и нижние границы легких, дыхательная экскурсия легочного края. Аускультация легких: характер дыхания (везикулярное, ослабленное, жесткое), хрипы: сухие и влажные (крепитирующие, мелко-, крупнопузырчатые), шум трения плевры. Бронхофония, голосовое дрожание. Органы пищеварения: аппетит, жажда, глотание, сухость во рту, слюнотечение, неприятный вкус, отрыжка, изжога, тошнота, рвота. Боли в животе, метеоризм, запор, понос. Губы (ярко-красные, синюшные, покрытые корочками и трещинками), слизистая полости рта: окраска (гиперемирована, бледная, желтушная), энантема, налеты, пятна Филатова – Коплика, изъязвления, афты. Свободное открывание рта, тризм. Запах изо рта и его характер. Состояние зубов и десен. Язык: влажный, сухой, чистый, «лаковый», «малиновый», обложенный; характер налета (густой, поверхностный, белый, серовато-белый, грязно-серый, желто-бурый, темно-коричневый, «фулигинозный»). Язык высовывается свободно или с задержкой, не отклоняется или отклоняется в сторону, есть ли фибриллярные подергивания. Слизистая зева: окраска, гиперемия (диффузная или ограниченная), отечность. Небные миндалины: увеличены (I, П, III степень), отечны, изъязвлены, покрыты налетом – сплошным, островчатым, гнойным, фибринозным (пленчатым), некротическим; распространяется ли налет за пределы миндалин; есть ли в лакунах скопления гноя, фолликулы: увеличены и воспалены; боковые лимфатические валики: увеличены (отечны), гиперемированы. Слизистая оболочка задней стенки глотки: гиперемирована, отечна, покрыта налетом, лимфоидные образования увеличены (зернистость, гранулезный фарингит). Живот: его величина, форма (нормальный, вздутый, втянутый), участие в акте дыхания. Перкуссия живота: состояние печеночной тупости, тимпанит, симптом Падалки, наличие выпота. Пальпация живота: поверхностная и глубокая (мягкий, напряженный, урчание); болезненность, ее локализация; местное и общее напряжение передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Перистальтика кишечника (ослаблена, усилена, видимая на глаз). Состояние сигмовидной, слепой, поперечно-ободочной и подвздошной кишок: кишка вздута или сокращена, уплотнена (инфильтрирована), болезненна, отмечается ли урчание (крупное или мелкое). Пальцевое исследование прямой кишки, осмотр заднего прохода (геморрой, трещины, свищи). Наличие тенезмов и ложных позывов, частота и характер стула. Кал: объем, консистенция – оформлен, полуоформлен, жидкий, водянистый; цвет – темно- или светло-коричневый, светло-желтый, обесцвеченный (цвета белой глины), зеленоватый (цвета болотной тины), черный, дегтеобразный; запах – обычный, каловый, зловонный, отсутствует; патологические примеси – слизь, гной, кровь (количество, связь с каловыми массами), глисты. Печень: верхняя и нижняя границы перкуторно по правой срединноключичной линии; размеры печени по Курлову (по срединно-ключичной, срединной линиям и левой реберной дуге). Пальпация печени: характеристика края (острый, закругленный), консистенция (эластическая, плотная, твердая), поверхность (гладкая, бугристая), болезненность. Пальпация желчного пузыря. Селезенка: границы перкуторно, пальпаторные данные (увеличение, консистенция, болезненность). Мочеполовая система: мочеиспускание – произвольное, непроизвольное, свободное, затрудненное, болезненное, безболезненное, частота, суточное количество мочи; боли в поясничной области – острые, тупые, ноющие, приступообразные, продолжительность их. Цвет мочи: соломенно-желтый, насыщенно-желтый, кровянистый, в виде «мясных помоев». Осмотр поясничной области: выпячивание, припухлость. Симптом поколачивания по поясничной области. Перкуссия и пальпация области мочевого пузыря. Исследование половых органов: папулы, язвы, кондиломы, выделения, аднекситы, орхиты, эпидидимиты. Состояние кожи мошонки, размеры и болезненность яичек, утолщение семенного канатика. При показаниях исследуется предстательная железа или производится гинекологическое исследование. Нервно-психическая сфера: сознание сохранено, нарушено, бессознательное состояние, кома, бред, галлюцинации (слуховые, зрительные, вкусовые). Поведение больного, возможность установления с ним контакта, реакция на окружающее, интеллект, настроение. Повышенная возбудимость: эйфория, чрезмерная говорливость; угнетение: вялость, апатия, сонливость. Головные боли, головокружение, сон, память, речь. Менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний) и др. Состояние черепно-мозговых нервов. Чувствительность (тактильная, болевая, термическая, глубокая). Двигательная сфера: повышенная возбудимость, судороги (тонические, клонические, постоянные или приступами), фибриллярные подергивания, дрожание. Парезы, параличи, мышечная атрофия. Походка. Нормальные и патологические рефлексы: корнеальный, глоточный, коленный, пяточного сухожилия, брюшной, Оппенгейма, Гордона, Россолимо, Бабинского. Тремор языка, век и кистей. Дермографизм: белый, красный, степень выраженности, стойкость. Органы зрения: страбизм, птоз, анизокория, нистагм, состояние аккомодации и конвергенции; диплопия, парез взора. Острота зрения, наличие «сетки», «тумана» перед глазами, реакция зрачков на свет. Иридоциклиты, кератиты. Органы слуха: острота, шум в ушах (постоянный, пароксизмальный), гноетечение из ушей, чувствительность или болезненность при давлении на козелок или при поколачивании по сосцевидному отростку. Эндокринная система: состояние щитовидной железы – величина и консистенция, ширина глазных щелей, блеск глаз, экзофтальм. Половые железы: аномалии развития половых органов, дисфункция желез (нарушение менструального цикла и др.). Предварительный диагноз. Обоснование диагноза проводится исходя из жалоб больного, анамнестических, эпидемиологических, клинических, лабораторных данных и результатов других дополнительных методов исследования с учетом проведенной дифференциальной диагностики. Окончательный диагноз формулируется с указанием формы, тяжести, течения инфекционного процесса с обязательной регистрацией сопутствующих болезней и осложнений основного заболевания в соответствии с общепринятыми принципами классификации. От правильной и своевременной постановки предварительного диагноза, особенно при тяжелых формах заболевания, во многом зависит исход болезни. Часто врач приемного отделения формулирует предварительный диагноз по синдромальному принципу (острый гастроэнтерит, острая кишечная инфекция, острая респираторная вирусная инфекция), что позволяет ему наметить конкретный план лабораторного обследования и определить тактику необходимой терапии до установления окончательного диагноза. План лабораторного обследования. В отдельных случаях необходимость лабораторного обследования возникает уже в приемном отделении больницы, когда надо срочно оценить основные показатели гомеостаза для оказания неотложной терапевтической помощи больному (ДВСсиндром, азотемия, гипо-и гипергликемия, гиповолемия и др.), включая профильные реанимационные центры (гемосорбция, плазмоферез, гемодиализ и т. д.). Лабораторные методы исследования при поступлении больного в стационар проводятся также при срочной дифференциальной диагностике между инфекционными и неинфекционными заболеваниями (вирусные гепатиты и механическая желтуха, менингит и субарахноидальное кровоизлияние, острые кишечные инфекции и острый аппендицит или внематочная беременность и др.). Для, плановых лабораторных исследований используются общеклинические, биохимические и специальные (иммунологические, инструментальные и др.) методы, обеспечивающие диагностику предполагаемого заболевания и дифференциальную диагностику. Лечение. При поступлении в стационар больного в крайне тяжелом состоянии на первый план выступает не организация его приема (выяснение жалоб и анамнестических данных), а оказание неотложной терапевтической помощи. Плановое лечение инфекционного больного в стационаре должно быть комплексным, включающим этиотропную и патогенетическую терапию, с индивидуальным подходом в зависимости от тяжести, стадии болезни, преморбидного фона и сопутствующей патологии. ИММУНОФЕРМЕНТНЫЙ АНАЛИЗ (ELISE –метод) Врачей интересуют достаточно простые в методическом исполнении и, в то же время, высокочувствительные и специфичные методы, использование которых возможно не только в лабораториях, но и в условиях кабинета, где непосредственно проводится прием больных, в приемных отделениях, а также вне медицинского учреждения (при вызове на дом или предприятие). К одному из таких методов вполне можно отнести иммуноферментный анализ (ИФА). Методы иммуноферментного анализа постоянно совершенствуются фирмами-производителями: повышается чувствительность и специфичность тест-систем, подбираются наиболее удобные условия для работы, сокращается число этапов проведения исследования, что способствует уменьшению возможности совершения ошибочных действий. В основе иммуноферментного анализа лежит иммунная реакция взаимодействия антигена с антителом. Для выявления образовавшихся иммунных комплексов (антиген-антитело) используется фермент, которым предварительно метится узнающий компонент (антиген или антитело). Сам фермент, естественно, не виден, поэтому визуализация присутствия вещества, определяемого методом ИФА, достигается применением посредника хромогена. Это особое химическое соединение, хорошо растворимое в воде, раствор которого бесцветен. Превращение бесцветного хромогена в цветное вещество хромофор происходит под действием фермента, для которого хромоген является субстратом. Слова «хромоген» и «хромофор» в переводе с греческого означают «производящий цвет» и «несущий цвет», соответственно. В другом варианте ИФА хромоген окисляется продуктом реакции, которую катализирует ферментная метка. Окисленное соединение приобретает цветную окраску. В зависимости от модификации иммуноферментного анализа хромофор либо остается в растворе, либо выпадает в осадок. Меченный ферментом специфический компонент в конце проведения иммунной реакции находится в двух состояниях: связанном (в составе комплекса (антиген-антитело) и свободном (не вступивший в реакцию его избыток). Количество образовавшихся комплексов (антиген-антитело), а тем самым и содержание определяемого вещества, оценивают по каталитической активности ферментной метки. Перед проведением ферментативной реакции необходимо разделить свободную и связанную фракции ферментной метки. С этой целью применяют иммуносорбент, состоящий из двух связанных между собой особым образом компонентов: специфического реагента, выполняющего роль «ловушки», и нерастворимого вещества, которое именуется термином «твердая фаза», и на поверхности которого образуются иммунные комплексы. Возможны два варианта схем проведения ИФА, демонстрирующих разделяющую роль иммуносорбента. В первом варианте (конкурентном методе) специфический иммунный комплекс, включающий определяемое вещество, образуется сразу непосредственно на твердой фазе, так как узнающий реагент входит в состав иммуносорбента. Во втором варианте (методе двойного связывания) присутствует определенная двухэтапность. Вначале в жидкой фазе произойдет соединение определяемого вещества с узнающим реагентом, а затем полученный комплекс будет извлечен из раствора в результате связывания иммуносорбентом. Такая последовательность событий обусловлена тем, что вероятность контакта молекул в растворе выше, чем на границе твердой и жидкой сред. Кроме специфического реагента, сорбированного на твердой фазе, все остальные компоненты, используемые на всех этапах иммуноферментного анализа и привносимые последовательно на твердую фазу, в том числе исследуемый образец (сыворотка), находятся в растворенном виде, то есть в жидкой фазе. Основой жидкой фазы является раствор солей, имеющий определенную ионную силу и обладающий буферными свойствами. Он способен поддерживать постоянную концентрацию ионов водорода (pH), оптимальную для проведения иммунной или ферментативной реакции. После образования на твердой фазе специфического комлекса (антигенантитело) жидкая фаза удаляется. Вместе с другими веществами и реагентами, содержащимися в растворе, удаляется и не вступивший в специфическую связь реагент, меченый ферментом. В итоге на твердой фазе остается только ферментная метка, входящая в состав комплекса (антиген-антитело). С внесением на твердую фазу хромоген-субстратного раствора начинается ферментативная реакция. ИФА позволяет выявить титр специфических антител (иммуноглобулины классов M, G, A) в сыворотке крови пациента. Положительным является объективный учет реакции с помощью спектрофотометра. Длительность реакции около пяти часов. Не исключены перекрестные реакции. МЕТОД ИММУННОГО БЛОТИНГА (WESTERN BLOT) В практике лабораторной диагностики инфекционных заболеваний существует иногда необходимость определять антитела не вообще к патогену, а к определенным его белкам (антигенам), то есть спектр специфических антител. Если с этой целью использовать метод твердофазного иммуноферментного анализа, то в таком случае приходится предварительно из культуры патогена выделять и очищать необходимые антигены. Полученные белки наносят отдельно на твердую фазу. В случае использования 96-лу-ночного планшета — в каждую лунку по одному виду антигена. Затем определяют специфические антитела непрямым методом. По наличию положительной реакции в лунке с тем или иным антигеном, можно судить о наличии соответствующих специфических антител. Такого рода иммуноферментные тест-системы предлагаются фирмамипроизводителями, однако широкое распространение, благодаря большей информативности и простоте исполнения самого исследования, получил метод иммунного блотинга (Western blot). Иммунный блотинг позволяет определять в сыворотке крови антитела одномоментно и в то же время дифференцированно ко всем диагностически значимым белкам патогена. Перевод с английского Western blot означает западный перенос (дословно промакивание). История этого необычного термина следующая. Ученый по фамилии Саузерн (Е. Southern) в 1975 году впервые предложил метод переноса электрофорети чески разделенных фрагментов ДНК из геля на мембрану. По автору метод и был назван Southern blot, что в переводе означает «южный перенос». Метод переноса молекул РНК в свою очередь был специалистами прозван Northern blot «северный перенос». Поначалу в шутку, а затем это название закрепилось и в официальной научной литературе. Г. Тоубин в 1979 году опубликовал результаты первых опытов по белковому блотингу. В продолжение традиций «географических» наименований методов переноса биологических макромолекул данный метод стал именоваться «западным» переносом Western blot. На первом этапе этого метода осуществляют электрофоретическое разделение смеси белков патогена в полиакриламидном геле в присутствии додецилсульфата натрия (ДСН). ДСН, являясь поверхностно активным веществом, равномерно обволакивает молекулы белка и придает всем им отрицательный заряд приблизительно равной величины. Поэтому молекулы движутся в электрическом поле в одном направлении, а скорость продвижения зависит только от размеров молекулы (молекулярной массы) белка. В результате электрофоретической процедуры получают гелевую пластину, в толщине которой в виде отдельных тонких линейных зон располагаются белки. По направлению движения они разделяются в следующем порядке: ближе к старту находятся белки большой молекулярной массы, порядка 120150 кДа, а к финишу далее всех продвинулись протеины массой 510 кДа. На втором этапе гелевую пластину накладывают на лист нитроцеллюлозы и помешают эту конструкцию между электродами источника постоянного тока. Под действием электрического поля белки перетекают из пористого геля на более плотную мембрану, где достаточно прочно закрепляются. Полученный блот обрабатывается блокирующим раствором, содержащим индифферентные в антигенном отношении белки и/или неионные детергенты (Твин 20), которые блокируют на мембране свободные от антигена места. Затем лист-мембрану разрезают на узкие полоски таким образом, чтобы каждая полоска содержала все антигенные фракции. Описанные этапы выполняются фирмой-производителем. В коммерческих тест-системах для определения антител методом иммунного блотинга содержатся уже готовые к исследованию блоты (полоски, или стрипы). Пользователь проводит определение всего спектра специфических антител к белкам патогена по схеме непрямого метода. В качестве хромогена для проведения цветной (ферментативной) реакции используют растворимое бесцветное вещество, продукт которого приобретает окраску, становится нерастворимым и оседает (преципитирует) на нитроцеллюлозе. В результате последовательного проведения иммунных и ферментативной реакции при наличии в исследуемой пробе антител к белкам патогена на блоте появляются темные поперечные полоски, расположение которых находится в зоне определенных белков патогена. Каждая такая полоса свидетельствует о наличии специфических антител к соответствующему антигену. Результат исследования, проведенного методом иммунного блотинга, выдается в виде перечисления антител к конкретным белкам патогена. Например: «выявлены антитела к белкам р17 и р24». Нитроцеллюлозные блоты после проявления могут долго храниться в высушенном виде. Однако интенсивность окраски при этом значительно ослабевает. Влажные блоты можно фотографировать или с помощью сканеров вводить их графическое изображение в память персональных компьютеров. Специальные компьютерные программы позволяют обрабатывать полученные результаты и оперативно отслеживать динамику спектра антител при динамическом наблюдении ПОЛИМЕРАЗНАЯ ЦЕПНАЯ РЕАКЦИЯ (ПЦР) ПЦР была открыта в 1986 г. американским биохимиком Кэри Мюллисом. Журнал «Science» назвал это открытие самым выдающимся в биологии последних лет, а Мюллис в 1995 г. был награжден Нобелевской премией. ПЦР позволяет выявить в исследуемом материале наличие специфического участка ДНК, характерного для исследуемого организма, и многократно размножить его. В основе метода лежит многократное увеличение числа копий специфического участка ДНК (так называемая направленная амплификация ДНК). Этот процесс катализируется ферментом ДНК-полимеразой. Использование термостабильной ДНК-полимеразы, источником которой служат термофильные бактерии, создает возможности для автоматизации синтеза нуклеиновой кислоты in vitro. Очень высокий уровень чувствительности (96%), являющийся главным достоинством метода, достигается за счет того, что в результате многократного копирования уровень специфической олигонуклеотидной последовательности в реакционной пробе возрастает в 104 - 108 раз. Специфичность метода 100%, преимуществом является также быстрота получения результатов (2-3 часа). Особенно хорошо пользоваться этим методом для выявления микроорганизмов, являющихся облигатными паразитами. К ним, в частности, относятся хламидийные инфекции. Методом ПЦР предпочтительно выявлять и персистирующие микроорганизмы. В ходе длительного пребывания в многоклеточном организме в персистирующих бактериальных клетках активизируются приспособительные механизмы, направленные, прежде всего, на защиту от агрессивного воздействия на них иммунной системы. Результатом действия этих механизмов может быть маскировка или видоизменение антигенных детерминант, выявление которых служит основой иммунологических методов микробиологической диагностики. К числу таких возбудителей относятся микоплазмы и уреаплазмы, выявление которых методом ПЦР является наиболее точным. Материалом для исследования при использовании ПЦРанализа служит любая биологическая среда организма: кровь, сыворотка, мазки, смывы, слюна, мокрота, желудочный сок, биопсийный материал, соскоб из цервикального канала. Для определения возбудителей в цервикальном канале уретральным концом ложки Фолькмана или специальным зондом одноразового использования для взятия биоматериала после удаления ватным тампоном слизи производят забор материала с поверхностными клетками цервикального канала. Забранный материал переносится в микроцентрифужную пробирку типа Эппендорф, в которую предварительно наливается 0,1 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Пробирки и весь инструмент должны быть стерильными. Для исключения контаминации забор материала нужно проводить одноразовыми инструментами, либо, если инструмент многоразовый, его нужно прокалить на пламени горелки в течение 30—60 с. В замороженном состоянии пробы могут храниться до 2—3 месяцев. Таким образом, ПЦР-тест является наиболее современным и перспективным в настоящее время. ЭПИДАНАМНЕЗ В диагностике инфекционных болезней необходимость детального сбора эпиданамнеза представляет наиболее существенную особенность расспроса больных. Под эпиданамнезом понимают сумму сведений, характеризующих возможный источник инфекции, механизм заражения и пути передачи. В диагностике многих инфекционных болезней характерный эпиданамнез имеет, если не решающее, то, во всяком случае, первостепенное значение. Диагностическая информативность эпиданамнеза на современном этапе особенно очевидна с учетом «обеднения» клинической симптоматики инфекционных болезней. Уточнение эпиданамнеза уже при первичном обращении больного к врачу позволяет сразу же наметить план организации необходимых противоэпидемических и профилактических мероприятий. Недооценка эпиданамнеза и соответственно позднее начало противоэпидемических мероприятий в значительной мере обусловили дальнейшее расширение получившей широкую известность вспышки туляремии в годы ВОВ и наиболее крупной эпидемии ГЛПС во время войны в Корее. Важное значение имеет учет сложившейся эпидситуации. В период эпидемических вспышек гриппа, других ОРВИ, острых кишечных инфекций, подъема заболеваемости детскими капельными инфекциями (скарлатина, ветряная оспа и др.) доля инфекционных болезней в работе участковых врачей становится особенно большой, может достигать 80 – 90% всех больных. В этих условиях, как мы могли многократно убедиться, легко возникает опасность гипердиагностики инфекционных болезней. Причиной служит недопустимая априорная уверенность врачей в диагнозе, забвение незыблемого правила о необходимости проведения первичного дифференциального диагноза практически при любой эпидситуации. Столь же важен для врачей общей практики учет особенностей инфекционной заболеваемости в том или ином регионе. Распространенность разных инфекционных болезней на разных территориях неравномерна. Это особенно относится к зоонозным инфекциям. Наличие природных или антропургических очагов на территории области определяет преимущественную возможность заражения данной инфекцией. При предполагаемом диагнозе антропонозных инфекций первостепенное значение имеет уточнение контакта с больными, учет нередкого формирования эпидочагов — менингококковой инфекции, дифтерии, вирусных гепатитов и др. Соответствующую информацию о наличии эпидочагов можно получить в территориальных центрах санэпиднадзора. Для оценки особенностей краевой инфекционной патологии важно сопоставить областные цифры с показателями заболеваемости по стране в целом. Индекс заболеваемости соответствует числу заболевших на 100 тыс. на- селения. В относительно небольших населенных пунктах, рассчитывают на 10 тыс., а для сравнения интерполируют на 100 тыс. План сбора эпиданамнеза при разных инфекциях неоднозначен, требует учета принадлежности предполагаемого заболевания к той или иной группе инфекций (кишечные, дыхательных путей, кровяные – трансмиссивные и нетрансмиссивные, наружных покровов; антропонозы и зоонозы), данных профессионального и так называемого географического анамнеза, сезонности, особенностей сложившейся эпидситуации. Вполне понятно, что эпиданамнез информативен только в пределах продолжительности инкубационного периода при предполагаемой инфекции. Это требует от врача общей практики знания продолжительности инкубации при всех широко распространенных инфекциях. Кишечные инфекции. Сбор эпиданамнеза должен учитывать все возможные пути передачи — контактный, алиментарный, водный. При гастроинтестинальных формах сальмонеллеза и дизентерии, ботулизме, большей части эшерихиозов, пищевых токсикоинфекциях разной этиологии, многих гельминтозах заражение происходит алиментарным путем. Поэтому сбор эпиданамнеза практически соответствует пищевому анамнезу. Уточняют перечень блюд, употреблявшихся заболевшим в течение предшествовавших суток, их свежесть, сроки приобретения и условия хранения, органолептическую характеристику. Важна информация о других людях, употреблявших эти же продукты, состоянии их здоровья. Если речь идет о групповом заболевании, необходим обобщенный анализ пищевого анамнеза, позволяющий уточнить так называемый «подозрительный пищевой продукт». При этом учитываются возраст заболевших, наличие у них хронических заболеваний органов пищеварения, уровень кислотности желудочного сока, определяющих возможную вариабельность порогов развития инфекционного гастроэнтерита. Соответственно, при казалось бы совершенно идентичном пищевом анамнезе нередко заболевают только отдельные лица. Иногда данные пищевого анамнеза позволяют предположить определенную нозологическую форму. Так, например, для диагноза ботулизма информативны указания об употреблении продуктов домашнего консервирования (особенно овощей, грибов, крупной рыбы), бруцеллеза – сырого овечьего молока или приготовленного из него сыра-брынзы, весенне-летнего энцефалита – сырого козьего молока, сальмонеллеза – домашних птиц и яиц. При некоторых кишечных инфекциях, прежде всего холере, основное, практически единственное значение имеет водный путь передачи. Соответственно, при сборе эпиданамнеза уточняются источники водоснабжения, пребывание на реках, особенно в нижнем течении крупных рек, расположенных в южных широтах. Водный путь передачи является основным при шигеллезе Флекснера, НАГ-инфекции, лептоспирозе, балантидиазе, некоторых гельминтозах (фасциолез). При многих фекально-оральных инфекциях ведущим является контактный путь передачи. Примером могут служить брюшной тиф, паратифы. Особенно часто реализуется контактный путь передачи у детей. При предполагаемой антропонозной инфекции важно учитывать контакты с больными с практически любой патологией. Задача эта весьма трудна, поскольку источниками инфекции могут явиться больные со стертым легчайшим течением болезни, с клинически минимальными проявлениями. Существенным источником инфекции являются лица с субклиничеокой формой процесса, так называемые бактерионосители – практически здоровые лица, которые могут быть выявлены исключительно по данным бактериологического контроля. При угрозе формирования эпидочагов скрининг разных групп населения совершенно обязателен в целях выявления и нейтрализации источников инфекции. Контактный путь передачи является основным и при вирусном гепатите А. В учебной литературе по инфекционным болезням, даже последних лет, вся группа вирусных гепатитов традиционно рассматривается в разделе кишечных инфекций. Вместе с тем фекально-оральный механизм заражения, кроме гепатита А, присущ только гепатиту Е. Причем, в отличие от гепатита А, при гепатите Е основное значение имеют не контактный путь передачи, а водные эпидемические вспышки. Контактный путь передачи является ведущим и при некоторых гельминтозах, например, энтеробиозе. Нередко при кишечных инфекциях и инвазиях могут быть реализованы с большей или меньшей частотой разные пути передачи (амебиаз, бруцеллез, ротавирусный гастроэнтерит, аскаридоз и др.). Инфекции дыхательных путей. Сбор эпиданамнеза предполагает учет воздушно-капельного механизма заражения. Это прежде всего группа наиболее широко распространенных инфекционных болезней – гриппа и других ОРЗ, доля которых достигает 85–90% всей инфекционной заболеваемости. Воздушно-капельный путь передачи является основным и при многих других инфекционных болезнях – менингококковой инфекции, дифтерии, инфекционном мононуклеозе, натуральной оспе, легочной форме чумы и др. При инфекциях дыхательных путей заражение реализуется при разговоре, чихании, кашле, громком крике, наконец, совместном пребывании с заболевшим в закрытом, особенно тесном помещении. При некоторых зоонозах ведущим является не воздушно-капельный, а воздушно-пылевой путь передачи (орнитоз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС), бруцеллез, туляремия, Ку-лихорадка). Своеобразны пути заражения легионеллезом, связанные с вдыханием водного аэрозоля (в системе кондиционеров, головках душевых установок и др.). Кровяные трансмиссивные инфекции. Кровяным трансмиссивным инфекциям в своем большинстве присуща очаговость распространения, поэтому при сборе эпиданамнеза важно уточнить пребывание в неблагополучных эндемичных регионах. Это особенно важно для трансмиссивных зоонозов, которым присуща природная очаговость (чума, туляремия, геморрагические лихорадки, системный боррелиоз и др.). Лишь при небольшой части трансмиссивных инфекций (малярия, сыпной, тиф, флеботомная лихорадка) источником инфекции является человек. Однако и при трансмиссивных антропонозах, за небольшим исключением, сохраняется очаговость. Некоторые трансмиссивные инфекции стали для России сугубо завозными, например, малярия. При всех инфекциях этой группы важно подтверждение трансмиссивного пути передачи. Для этого необходимо выяснить наличие педикулеза, уточнить сведения об укусах вшей (втирание в кожу при расчесах) и других кровососущих насекомых (комары, блохи, москиты, клещи). При этом приходится учитывать разную сезонность трансмиссивных инфекций. Так, например, для диагностики весенне-летнего энцефалита указания о снятии клеща особенно тревожны в мае-июне и диагностически менее информативны в зените и конце лета. Важен учет распространенности животных, являющихся источниками инфекции. В этом отношении информативны указания об увеличении численности мышевидных грызунов, представляющих потенциальную опасность заражения ГЛПС, псевдотуберкулезом, туляремией. Это относится и к наличию, и к распространенности переносчиков. Появление комаров из рода Anopheles при наличии больных, малярией создает угрозу возникновения эпидемического очага. С другой стороны, отсутствие на территории России переносчиков желтой лихорадки (Aedes africanus, Aedes aegypti) определяет возможность исключительно завозного заболевания. Для многих инфекций данной группы трансмиссивный механизм заражения не является единственно возможным. В частности, при чуме, наряду с укусами инфицированных блох, заражение человека возможно контактным (при разделке шкурок или мяса инфицированных животных), алиментарным (употребление в пищу обсемененных микробами продуктов) и аэрогенным путем (от больных легочной формой болезни). Множественные пути передачи (трансмиссивный, контактный, алиментарный, воздушно-пылевой) возможны и при туляремии, крысином сыпном тифе, Ку-лихорадке, ГЛПС, Омской геморрагической лихорадке. Алиментарный путь заражения подтвержден и при клещевом весенне-летнем энцефалите (при употреблении сырого козьего молока). Кровяные нетрансмиссивные инфекции. При сборе эпиданамнеза следует учитывать группу кровяных инфекций, заражение которыми не связано с кровососущими насекомыми. Эта группа сравнительно немногочисленна. В ее состав входят вирусные сывороточные гепатиты человека – В, С, Д и ВИЧинфекция. Пути их передачи могут быть разными, естественными и искусственными. К естественным относятся перинатальный путь (трансплацентарный и в родах от инфицированной матери), половой (в результате нарушения целостности слизистой и кожи), перкутанный (так называемые перкутанные или чрезкожные контакты). К искусственным, или артифициальным, путям – различные медицинские парентеральные манипуляции (инъекции, внутривенные вливания, оперативные вмешательства, гинекологические, урологические, стоматологические, косметические процедуры с использованием инфицированного инструментария, переливание зараженной крови, пересадка органов и др.). С учетом сохраняющегося дефицита разовых шприцев, игл, инструментария, далеко не полного укомплектования лечебно-профилактических учреждений централизованными стерилизационными отделениями сохраняет первостепенное значение так называемый «шприцевой» путь передачи. Подобный механизм заражения реализуется не только при медицинских, но и немедицинских парентеральных манипуляциях (введение наркотиков, особенно внутривенно, ритуальное кровосмешение, нанесение татуировки). Благодаря повсеместному отбору доноров посттрансфузионный путь передачи при гепатите В, ВИЧ-инфекции в значительной мере блокирован. Сохраняет свою актуальность возможность посттрансфузионного заражения гепатитом С и цитомегаловирусной инфекцией в связи с отсутствием регламентированного контроля доноров. Инфекции наружных покровов. В группе инфекций наружных покровов заражение происходит контактным путем в результате проникновения возбудителей через поврежденную кожу или слизистые. Большая часть инфекций данной группы относится к зоонозам. Этим определяется информативность выяснения возможных контактов с сельскохозяйственными животными (крупный рогатый скот при сибирской язве, ящуре; свиньи при эризипелоиде; лошади при сапе). Соответственно, важное значение имеет уточнение профессионального анамнеза. Всегда ответственен сбор эпиданамнеза при подозрении на бешенство. Важно учитывать не только укусы, но и факт ослюнения, а также стараться получить возможно полную информацию о поведении и судьбе животного. Заражение столбняком связано с травмами и загрязнением ссадин землей, содержащей споровые формы возбудителя («болезнь босых ног»). Близкий механизм заражения имеет место при мелиоидозе. Единственный антропоноз среди инфекций наружных покровов – рожа. Источником заражения являются больные рожей, а равно и другими видами стрептококкозов (ангина, скарлатина, стрептококковая пневмония, стрептодермия), а также носители гноеродного β-гемолитичес-кого стрептококка. Внедрение возбудителя через поврежденную кожу и слизистые имеет место и при ВИЧинфекции, что позволяет ее также отнести к группе инфекций наружных покровов (Е. П. Шувалова, 1990). Однако, как уже было отмечено, с большим основанием ВИЧ-инфекцию следует рассматривать как кровяную нетрансмиссивную инфекцию и половую болезнь. При некоторых инфекциях наружных покровов – ящуре, сибирской язве, сапе – приходится считаться с возможностью заражения и другими путями – алиментарным и аэрогенным. На основании данных о продолжительности инкубации с учетом ее наибольших величин установлены сроки карантина при разных инфекциях. Для особоопасных инфекций (чума, холера, натуральная оспа, желтая лихорадка) они утверждены ВОЗ и являются обязательными для всех государств. Важную дополнительную информацию об источниках инфекции и путях передачи, наряду со сбором эпиданамнеза, дают результаты эпидемиологического расследования. В соответствии с инструктивными материалами на каждого больного с предполагаемым диагнозом инфекционного заболевания сразу же оформляется карта экстренного извещения, направляемая в территориальные центры санэпиднадзора. Получение такой карты служит основанием для проведения эпидемиологического расследования, результаты которого существенно дополняют данные эпиданамнеза, позволяют сразу же наметить и провести необходимые противоэпидемические ме- роприятия, а также служат для решения задачи нозологического диагноза. ВВЕДЕНИЕ СЫВОРОТКИ ДРОБНЫМ МЕТОДОМ Перед введением ампулу с сывороткой подогревают в теплой воде до 37 С при температуре воды (371)оС. Введение сыворотки проводят под наблюдением врача. Перед введением сыворотки для выявления чувствительности к чужеродному белку в обязательном порядке проводит внутрикожную пробу с разведенной 1:100 сывороткой, которая находиться в коробке с препаратом. Ампулы с разведенной 1:100 сывороткой маркированы красным, а с неразведенной сывороткой - синим цветом. Инъекцию производят в сгибательную поверхность предплечья, внутрикожно вводят 0,1 мл разведенной (1:100) сыворотки (иммуноглобулина) и наблюдают за реакцией 20 минут. Проба считается отрицательной, если диаметр папулы не больше 0,9 см и краснота вокруг нее ограничена; – положительной, если папула достигает в диаметре 1 и более см и окружена большой зоной красноты. При отрицательной внутрикожной пробе неразведенную сыворотку вводят подкожно в количестве 0,1 мл; при отсутствии реакции на последнее введение через 30-60 минут вводят всю назначенную дозу препарата. При положительной внутрикожной пробе или в случае появления анафилактической реакции на подкожную инъекцию, сыворотку вводят только по жизненным показаниям под наблюдением врача и с особыми предосторожностями. Рекомендуется вначале вводить под кожу разведенную лошадиную сыворотку с интервалом в 20 минут в дозах 0,5 мл; 2,0 мл; 5,0 мл (проводится так называемая гипосенсибилизация). При отсутствии реакции на эти дозы вводят 0,1 мл неразведенного препарата, при отсутствии реакции через 30 минут подкожно вводят все назначенное количество о МЕТОДИКА ПОСЕВА КРОВИ ПРИ ТИФО-ПАРАТИФОЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ После установления предварительного диагноза на основании клиникоэпидемиологических данных возникает необходимость в проведении специфических лабораторных исследований, особенно это касается атипичных форм заболевания. Только с помощью лабораторных методов исследования можно диагностировать бактерионосительство и дифференцировать брюшной тиф от паратифов А и В. Бактериологическому исследованию при тифопаратифозных заболеваниях подвергается кровь, содержимое розеол, пунктат костного мозга, кал, моча и желчь. Наиболее ранним и достоверным методом лабораторной диагностики является посев крови (гемокультура). Его нужно делать всегда при подозрении на тифопаратифозное заболевание в любой день болезни, когда у больного повышена температура. Однако надо помнить, что чем раньше от начала заболевания производится посев, тем больше шансов получить положительный результат. И наоборот, чем позже берется кровь, тем меньшее количество возбудителей находится в крови и положительные результаты бывают реже, а при нормальной температуре совсем редко. Для повышения положительных результатов гемокультуры рекомендуется при отсутствии противопоказаний за 15 20 мин до взятия крови ввести подкожно 1 мл 0,1 % раствора адреналина, что способствует сокращению селезенки и выходу в кровяное русло возбудителей. Для посева крови используются 10 % желчный бульон и среда Рапопорт. Стерильным шприцом из локтевой вены на первой неделе болезни берут 10 мл крови, а в более поздние сроки 1520 мл и засевают у постели больного на питательную среду в отношении 1 : 10 (при меньшем объеме питательной среды кровь может оказать бактерицидное действие на микроб-возбудитель). Наличие желчи в средах способствует росту тифопара-тифозных микробов, задерживает действие бактериофага, препятствует свертыванию крови. При отсутствии сред, содержащих желчь, посев крови можно произвести в мясопептонный бульон с 1 % глюкозы (соотношение крови и среды 1 : 10), по методу Клодницкого на стерильную водопроводную или дистиллированную воду с 0,1 % агара (10 мл крови на 80100 мл воды) или по способу Самсонова (510 мл крови засевают на 200 250 мл стерильной водопроводной воды). На этих средах бактерии вырастают не хуже, чем на средах с желчью. Если посев крови у постели больного произвести нельзя, а также при обследовании большого числа лихорадящих больных рекомендуется пересылать в лабораторию цитратную кровь. Для этого в герметически укупоренные и заранее простерилизованные пенициллиновые флакончики с 1 мл 40 % стерильного раствора натрия цитрата вводят 9 мл крови путем прокола пробки, предварительно обработанной спиртом. В отдельных случаях может использоваться посев оставшегося после постановки реакции Видаля сгустка крови, измельченного стеклянной палочкой. Предварительный результат посева обычно получают через 23 дня, а окончательный через 5 10 дней. Положительные результаты гемокультуры чаще бывают при тяжелой форме болезни. Увеличение кратности посевов крови (3 дня подряд) значительно повышает вероятность выделения из нее микробов. Применение антибиотиков (левомицетина, тетрациклина и ампициллина) для лечения больных тифопаратифозными заболеваниями уменьшает количество положительных результатов гемокультуры, поскольку через 24 дня от начала лечения из крови исчезает возбудитель. Поэтому следует как можно раньше производить посев крови, еще до назначения больным антибиотиков. Опыт показывает, что выделение гемокультуры является главным в подтверждении диагноза тифопара-тифозного заболевания, особенно в ранние сроки лихорадочного периода. Так, исследование крови, взятой у больного из вены в первые сутки лихорадки до назначения этиотропной терапии, обеспечивает высеваемость до 95100 %, в последующие дни она снижается до 50— 60 %, а через 10—14 дней -до 5%. ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ БИОХИМИЧЕСКИХ АНАЛИЗОВ Биохимические методы диагностики позволяют выявить функциональное состояние печени, ее участие в различных видах обмена: пигментном, белковом, жировом, углеводном, водно-солевом. Одним из методов функциональной диагностики печени, основанной на исследовании пигментного обмена, является определение содержания билирубина и его фракций (связанной и свободной) в сыворотке крови. Количественное содержание билирубина в крови устанавливают методом Ендрашика. Использование при этом кофеинового реактива дает возможность раздельно определять свободную, связанную фракции и общий билирубин. У здорового человека содержание билирубина в сыворотке крови колеблется в пределах 8,520,5 мкмоль/л за счет свободной фракции. При вирусных гепатитах ведущим в патогенезе желтухи является нарушение выделения (экскреции) связанного билирубина из печени в кишечник на уровне печеночных клеток. Связанный билирубин поступает не к билиарному, а к синусоидальному полюсу клетки и затем в кровь. Это приводит к появлению желтухи за счет связанного билирубина. Могут нарушаться другие звенья обмена билирубина. Содержание свободного билирубина повышается при более тяжелых формах заболевания. Один из ранних и чувствительных показателей нарушения пигментного обмена увеличение содержания уробилина в моче. Уробилинурия наблюдается и при безжелтушных формах вирусного гепатита. В желтушном периоде в моче обнаруживаются уробилин и билирубин (желчные пигменты), причем билирубин в моче начинает определяться, когда концентрация его в крови в связанном виде превышает 17 мкмоль/л. Кал у больных вирусным гепатитом ахоличный из-за отсутствия стеркобилина. Для выявления синдрома цитолиза определяется активность сывороточных ферментов: АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА, сорбитдегидрогеназы, глютаматдегидрогеназы и др. Аминотрансферазы это ферменты, участвующие в процессах переаминирования, т. е. обратного переноса аминогруппы с аминокислот на кетокислоты. Эти ферменты катализируют химические превращения, протекающие внутриклеточно, и содержатся в сыворотке крови в небольшом количестве (АлАТ 0,1 0,68 ммоль/ч-л; АсАТ 0,10,45 ммоль/ч-л). Аминотрансферазы содержатся в печеночных клетках, поэтому при любой патологии печени повышается активность данных ферментов в сыворотке крови. Для вирусных гепатитов закономерна высокая активность аминотрансфераз (в 2050 раз выше нормы). Активность ЩФ в сыворотке крови определяется в целях дифференциальной диагностики вирусных гепатитов. ЩФ синтезируется в печени и выделяется с желчью в кишечник. Всякое препятствие оттоку желчи, вне- или внутрипеченочное, приводит к увеличению активности этого фермента в сыворотке крови. Нормальная активность ЩФ 13 ммоль/чл. При острых вирусных гепатитах активность этого фермента остается нормальной или слегка повышается, при холестатическом варианте возрастает в 510 раз. Большое диагностическое значение имеет высокая активность ЩФ в сыворотке крови при подпеченочных желтухах неопластического генеза. При желчнокаменной болезни отмечается умеренное повышение ее активности. Для диагностики и прогноза вирусного гепатита важное значение имеют показатели белково-синтетической функции печени. В этих целях чаще всего определяют уровень тимоловой и сулемовой проб, содержание общего белка в сыворотке крови и его фракций, а также протромбиновый индекс. Тимоловую и сулемовую пробы называют осадочными, так как добавление к сыворотке крови больного соответствующего реактива (насыщенного тимол-вероналового или сулемы 1:1000) вызывает ее помутнение в результате снижения коллоидной устойчивости белка. Нормальные показатели тимоловой пробы 15 ед., сулемовой 1,82,2 мл. Эти пробы выявляют диспро-теинемию вследствие снижения альбуминов и повышения крупнодисперсных γ-глобулинов в сыворотке крови. Концентрация общего белка в сыворотке крови незначительно снижается только при тяжелых формах вирусных гепатитов и более резко при хронизации процесса. Для определения белковых фракций сыворотки крови применяется метод электрофореза на бумаге или в полиакриламидном геле. У практически здоровых взрослых людей концентрация белковых фракций, выраженная в абсолютных единицах, составляет для альбуминов, α1, α2, β, γ-глобулинов соответственно 4251, 25, 47, 59 и 817 г/л. В разгаре вирусных гепатитов развиваются гипоальбуминемия и умеренная гиперглобулинемия. Важный диагностический критерий ранней хронизации вирусных гепатитов увеличение γ-глобулиновой фракции. Протромбиновый индекс отражает суммарную активность ряда факторов свертывания крови (протромбин, проконвертин, акцелерин и др.). Они синтезируются в печени, поэтому их снижение следует расценивать как чувствительный показатель функционального состояния печени. Протромбиновый показатель в норме составляет 0,81,05. Снижение его уровня имеет в основном прогностическое значение. Выраженное снижение протромбина до 0,40,5 отмечается при тяжелой форме вирусных гепатитов. Для выявления состояния жирового обмена определяют общий холестерин и его фракции в сыворотке крови. Нормальные показатели общего холестерина колеблются в пределах 36 ммоль/л, эстерифицированный холестерин составляет 6080%, свободный 2040 %. Коэффициент эстерификации (отношение холестеринэстеров к общему холестерину в норме равно 0,50,6) в зависимости от тяжести заболевания снижается до 0,40,2. Примерная интерпретация результатов выявления маркеров гепатита В (по В.А. Ананьеву) № Интерпретация HBsAg HBeAg 1 Начальная стадия заболевания Хроническая инфекция (репликативная форма) Хроническая инфекция (интегративная форма) Ранняя реконвалесценция Реконвалесценция Анти- HbsAgположительный хронический гепатит Инфекция в прошлом Инфекция в далеком прошлом Состояние после вакцинации Редкий генетический вариант носительства + 2 3 4 5 6 7 8 9 10 + IgM анти. HBсAg + IgG анти. HBсAg - IgG анти. HBeAg - IgG анти. HBsAg - + + + + - - + - ± + + - + - ± + + - - - ± ± + + + + + - - - + - ± - - - + - - - - - - - + + - - - - - Выявление последовательностей ДНК вируса НВ в крови или гепатоцитах в присутствии HbsAg – активная инфекция. Выявление ДНК вируса НВ в отсутствие показателей активной инфекции – латентная инфекция. В сложных случаях более полная информация может быть получена при исследовании динамики содержания маркеров НВ. ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ОСОБО ОПАСНЫЕ ИНФЕКЦИИ Общие организационные вопросы. При выявлении больного, подозрительного на заболевание чумой, холерой, контагиозности геморрагическими вирусными лихорадками (лихорадки Эбола, Ласса и церкопитековая) и оспой обезьян, все первичные противоэпидемические мероприятия при установлении предварительного диагноза на основании клинико-эпидемиологических данных. При установлении окончательного диагноза мероприятия по локализации и ликвидации очагов перечисленных выше инфекций осуществляется в соответствии с действующими приказами и инструктивно-методическими указаниями по каждой нозологической форме. Принципы организации противоэпидемических мероприятий едины для всех инфекций и включают: 1) выявление больного; 2) информацию о выявленном больном; 3) уточнение диагноза; 4) изоляцию больного с последующей его госпитализацией; 5) лечение больного; 6) обсервационные, карантинные и другие ограничительные мероприятия; 7) выявление, изоляцию, проведение экстренной профилактики лицам, контактировавшим с больным; 8) провизорную госпитализацию больных с подозрением на чуму, холеру, ГВЛ, оспу обезьян; 9) выявление умерших от неизвестных причин, патологоанатомическое вскрытие трупа с забором материала для лабораторного (бактериологического, вирусологического) исследования, за исключением умерших от ГВЛ, обеззараживание, правильную транспортировку и захоронение трупов. Вскрытие умерших от ГВЛ, а также забор материала от трупа для лабораторного исследования не производится в связи с большим риском заражения. 10) дезинфекционные мероприятия; 11) экстренную профилактику населения; 12) медицинское наблюдение за населением; 13) санитарный контроль за внешней средой (лабораторное исследование возможных факторов передачи холеры, наблюдение за численностью грызунов и их блох, проведение эпизоотического обследования и т.д.). 14) санитарное просвещение проводится местными органами и учреждениями здравоохранения совместно с противочумными учреждениями, осуществляющими методическое руководство, консультативную и практическую помощь. Все лечебно-профилактические и санитарно-эпидемиологические учреждения должны иметь необходимый запас медикаментов для проведения этиотропной и патогенетической терапии; укладок для забора материала от больных (трупов) на лабораторное исследование; дезинфекционных средств и упаковок лейкопластыря из расчета на заклеивание окон, дверей, вентиляционных отверстий в одном кабинете (боксе, палате); средств личной профилактики и индивидуальной защиты (противочумный костюм 1 типа). Первичная сигнализация о выявлении больного чумой, холерой, ГВЛ и оспой обезьян производится в три основные инстанции: главному врачу лечебно-профилактического учреждения, станции скорой медицинской помощи и главному врачу территориальной СЭС. Главный врач СЭС приводит в действие план противоэпидемических мероприятий, информирует о случае заболевания соответствующие учреждения и организации, включая территориальные противочумные учреждения. При проведении первичных противоэпидемических мероприятий после установление предварительного диагноза необходимо руководствоваться следующими сроками инкубационного периода: при чуме – 6 дней, холере – 5 дней, лихорадках Ласса, Эбола и церкопитековой – 21 день, оспе обезьян – 14 дней. У больного с подозрением на холеру забор материала производится медицинскими работниками, выявившим больного, а при подозрении на чуму медработникам того учреждения, где находится больной, под руководством специалистов отделов особо опасных инфекций СЭС. Материал от больных ГВЛ берется только по месту госпитализации работниками лабораторий, выполняющих эти исследования. Собранный материал срочно отправляется для исследования в специальную лабораторию. При выявлении больных холерой контактными считаются только те лица, которые обращались с ними в период клинических проявлений болезни. Медицинские работники, бывшие в контакте с больными чумой, ГВЛ или оспой обезьян (при подозрении на эти инфекции), подлежат изоляции до установления окончательного диагноза или на срок, равный инкубационному периоду. Лица, бывшие в непосредственном контакте с больным холерой, по указанию врача-эпидемиолога должны быть изолированы или оставлены под медицинским наблюдением. Дальнейшие мероприятия проводятся специалистами отделов особо опасных инфекций СЭС, противочумных учреждение в соответствии с действующими инструкциями и комплексными планами. Знание врачом различной специализации и квалификации ранних проявлений особо опасных инфекций, постоянная информируемость и ориентация в эпидемической ситуации в стране, республике, области, районе позволит своевременно диагностировать эти заболевания и принять срочные противоэпидемические и лечебно-профилактические меры. В связи с этим медицинский работник должен заподозрить заболевание чумой, холерой, ГВЛ или оспой обезьян на основании клинических и эпидемиологических данных Первичные мероприятия в лечебно-профилактических учреждениях. Противоэпидемические мероприятия во всех лечебно-профилактических учреждениях проводятся по единой схеме согласно оперативному плану данного учреждения. Порядок оповещения главного врача больницы, поликлиники или лица, замещающего его определяется конкретно для каждого учреждения. Информирование о выявленном больном в территориальную СЭС, вышестоящие инстанции, вызов консультантов и эвакобригады осуществляется руководителем учреждения или лицом, замещающим его. При выявлении больного, подозрительного на заболевание чумой, холерой, ГВЛ или оспой обезьян, в поликлинике или больнице проводятся следующие первичные противоэпидемические мероприятия: 1) принимаются меры к изоляции больного по месту его выявления до госпитализации в специализированный инфекционный стационар; 2) транспортабельные больные доставляются санитарным транспортом в специальный для этих больных стационар. Нетранспортабельным больным медицинская помощь оказывается на месте с вызовом консультанта и оснащенной всем необходимым машинам скорой медицинской помощи. 3) Медицинский работник, не выходя из помещения, где выявлен больной, по телефону или через нарочного извещает руководителя своего учреждения о выявленном больном; запрашивает соответствующие лекарственные препараты, укладки защитной одежды, средства личной профилактики; 4) временно запрещается вход в медицинское учреждение и выход из него; 5) прекращается сообщение между этажами; 6) выставляются посты у кабинета (палаты), где находился больной, у входных дверей поликлиники (отделения) и на этажах; 7) запрещается хождение больных внутри отделения, где выявлен больной, и выход из него; 8) временно прекращается прием, выписка больных, посещение их родственниками; 9) прием больных по жизненным показаниям проводится в изолированных помещениях; 10) в помещении, где выявлен больной, закрываются окна и двери, отключается вентиляция и заклеиваются лейкопластырем вентиляционные отверстия; 11) контактные больные изолируются в отдельную палату или бокс. При подозрении на чуму, ГВЛ или оспу обезьян учитываются контакты по помещениям. Сообщающимся через вентиляционные ходы. Составляются списки выявленных контактных контактных лиц (Ф.И.О., адрес, место работы, время, степень и характер контакта); 12) до получения защитной одежды медицинский работник при подозрении на чуму, ГВЛ и оспу обезьян должен временно закрыть нос и рот полотенцем или маской, сделанной из подручных материалов (бинта, марли, ваты); при необходимости проводится экстренная профилактика медперсоналу; 13) после получения защитной одежды (противочумный костюм соответствующего типа) ее надевают, не снимая собственной, кроме сильно загрязненной выделениями больного; 14) тяжелым больным оказывается экстренная медицинская помощь до прибытия врачебной бригады; 15) с помощью спецукладки для отбора проб до приезда эвакобригады медработник, выявивший больного, забирает материалы для бактериологического исследования; 16) в кабинете (палате), где выявлен больной, проводится текущая дезинфекция; 17) по приезде бригады консультантов или эвакобригады медработник, выявивший больного, выполняет все распоряжения врача-эпидемиолога; 18) если требуется срочная госпитализация больного по жизненным показаниям, то медработник, выявивший больного, сопровождает его в стационар и выполняет распоряжения дежурного врача инфекционного стационара. После консультации с врачом-эпидемиологом медработник направляется на санобработку, а при легочной форме чумы, ГВЛ и оспе обезьян – в изолятор. Защитная одежда, порядок применения защитного костюма. Противочумный костюм обеспечивает защиту медицинского персонала от заражения возбудителя чумы, холеры, ГВЛ, оспы обезьян и других возбудителей 1-2 групп патогенности. Он применяется при обслуживании больного в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, при перевозке (эвакуации) больного, проведении текущей и заключительной дезинфекции (дезинсекции, дератизации), при взятии материала от больного для лабораторного исследования, при вскрытии и захоронении трупа, подворных обходах. В зависимости от характера выполняемой работы пользуются следующими типами защитных костюмов: Первый тип – полный защитный костюм, состоящий из комбинезона или пижамы, капюшона (большой косынки), противочумного халата, ватномарлевой маски (противопылевого респиратора), очков, резиновых перчаток, носков (чулок), сапог резиновых или кирзовых и полотенца. Для вскрытия трупа необходимо дополнительно иметь вторую пару перчаток, клеенчатый фартук, нарукавники. Этот тип костюма применяется при работе больными легочной или септической формой чумы, до установления окончательного диагноза у больных бубонной и кожной формами чумы и до получения первого отрицательного результата бактериологического исследования, а также при ГВЛ. Второй тип защитный костюм, состоящий из комбинезона или пижамы, противочумного халата, капюшона (большой косынки), ватно-марлевой маски, резиновых перчаток, носков (чулок), сапог резиновых или кирзовых и полотенца. Используется при обслуживании и оказании лечебной помощи больным оспой обезьян. Третий тип – защитный костюм, стоящий из пижамы, противочумного халата, большой косынки, резиновых перчаток, носков, глубоких галош и полотенца. Применяется при работе с больными бубонной или кожной формой чумы, получающими специфическое лечение. Четвертый тип – защитный костюм, состоящий из пижамы, медицинского халата. Шапочки или марлевой косынки, носков, тапочек или туфель. Используется при обслуживании больных холерой. При проведении туалета больному надевают резиновые перчатки, а при обработке выделений – маску. Комплекты защитной одежды (халат, сапоги и т.д.) должны быть подобраны по размерам и маркированы. Порядок надевания костюма. Противочумный костюм надевают до входа на территорию очага. Костюмы необходимо надевать не спеша, в определенной последовательности, тщательно. Порядок надевания следующий: комбинезон, носки, резиновые сапоги, капюшон или большая косынка, противочумный халат. При использовании фонендоскопа его надевают перед косынкой. Тесемку у ворот халата, а также пояс халата завязывают спереди на левой стороне петлей, после чего закрепляют тесемку на рукавах. Респиратор надевают на лицо так, чтобы были закрыты рот и нос, для чего верхний край маски должен находиться на уровне нижней части орбит, а нижний – слегка заходить под подбородок. Верхние тесемки респиратора завязывают петлей на затылке, а нижние – на темени (по типу пращевидной повязки). Надев респиратор, по бокам крыльев носа закладывают ватные тампоны. Очки должны быть хорошо пригнаны и проведены на должность скрепления металлической оправы с кожаной частью, стекла натерты специальным карандашом или кусочком сухого мыла, предупреждающим их запотевание. После одевания очков на переносицу закладывают ватный тампон. Затем надевают перчатки, предварительно проверенные на целость. За пояс халата с правой стороны закладывают полотенце. При патологоанатомическом вскрытии трупа дополнительно надевают вторую пару перчаток, клеенчатый (прорезиненный) фартук, нарукавники. Порядок снятия костюма. Противочумный костюм снимают после работы в специально выделенной для этого комнате или в том же помещении, в котором проводили работу, после полного его обеззараживанию для этого в помещении должны быть: 1) бак с дезинфицирующим раствором (лизол, карболовая кислота или хлорамин) для обеззараживания халата, косынки, полотенца; 2) тазик с дезинфицирующим раствором для рук; 3) банка с 70% этиловым спиртом для обеззараживания очков и фонендоскопа; 4) кастрюля с дезинфицирующим раствором или мыльной водой для обеззараживания ватно-марлевых масок (в последнем случае – кипячением в течение 40 мин). При обеззараживании костюма дезинфицирующими средствами все части его полностью погружают в раствор. Если обеззараживание костюма производится автоклавированием или в дезкамере, костюм складывают соответственно в биксы или камерные мешки, которые снаружи обрабатывают дезинфицирующим раствором. Снимают костюм медленно и в строго установленном порядке. После снятия части костюма руки в перчатках погружают в дезинфицирующий раствор. Тесемки халата и фартука, завязанные петлей с левой стороны, облегчают снятие костюма. Костюмы снимают в следующем порядке: 1) тщательно в течение 1-2 мин моют руки в перчатках в дезинфицирующем растворе; 2) медленно вынимают полотенце; 3) протирают ватным тампоном, обильно смоченным дезинфицирующим раствором, клеенчатый фартук, снимают его, свертывая наружной стороной внутрь; 4) снимают вторую пару перчаток и нарукавники; 5) сапоги и калоши обтирают ватными тампонами с дезинфицирующим раствором сверху вниз (для каждого сапога отдельный тампон); 6) не касаясь открытых частей кожи, снимают фонендоскоп; 7) очки снимают, оттягивая двумя руками вперед и вверх, сзади; 8) ватно-марлевую повязку снимают, не качаясь наружной ее стороны; 9) развязывают завязки ворота, пояс халата и, опустив верхний край перчаток, освобождают завязки рукавов, снимают халат, завертывая наружную часть его внутрь; 10) снимают косынку, осторожно собирая все концы ее в одну руку на затылке; 11) снимают перчатки, проверяют их на целостность в дезинфицирующем растворе (но не воздухом); 12) еще раз обмывают сапоги в баке с дезинфицирующим раствором и снимают их. После снятия противочумного костюма тщательно моют руки теплой водой с мылом. После работы рекомендуется принять душ. В заключение следует отметить, что оперативность и качество противоэпидемических, диагностических и лечебных мероприятий при возникновении особо опасных инфекций во многом зависит от предварительной подготовки медицинских работников. Важное значение придается готовности медицинской службы поликлинической сети, так как наиболее вероятно, что работники этого звена первыми встретятся с больными особо опасными инфекциями. Ультразвуковые критерии стадии фиброза печени при хроническом гепатите у детей (по данным Учайкина В.Ф. и Писарева А.Г., 2001) Стадии фиброза Нет фиброза УЗ признаки фиброза Печень не увеличена. Паренхема однородная (гомогенная) во всех отделах, низкой эхогенности. Сосуды воротной системы не расширены. Легкий фиброз Печень увеличена. Паренхима однородная, равномерно или только в портальной зоне слабо уплотнена за счет мелкоочаговых структур. Сосуды воротной системы не расширены. Умеренный фиброз Печень увеличена. Паренхима равномерно или участками уплотнена за счет мелкоочаговых разноплотных структур (преобладают сигналы светлосерого и белого цвета). Контур печени ровный. Сосуды воротной системы, как правило, не расширены. В нижних отделах отмечается ослабление УЗ сигналов. Резко выраженный Печень слабо увеличена за счет правой доли. Контур фиброз (цирроз) печени часто неровный. Паренхима плотная за счет мелко- и/или среднеочоговых структур в основном высокой амплитуды (преобладает белый цвет). Плохо визуализируются желчевыводящие протоки среднего калибра. Расширены и плотные междолевые септы. Возможна мозаичная картина из-за участков разной плотности. Система воротно-селезенночной вены расширена, извита; видны коллатерали, часто множественные (ангиоматозная трансформация). В нижних отделах – резко ослаблен УЗ сигнал. В стадии печеночно-клеточной недостаточности – асцит. ПРАВОВЫЕ И ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА-ИНФЕКЦИОНИСТА 1. Политические аспекты проблемы Деятельность медицинских работников постоянно соприкасается со многими отраслями права: гражданским законодательством, законодательствами о труде, по семейному праву, административному праву, с уголовным законодательством, законодательством по охране окружающей среды, жилищным законодательством, международным правом. В соответствии с этим, в правовых основах охраны здоровья можно выделить следующие разделы: гарантии права на охрану здоровья; права на занятия медицинской и фармацевтической деятельностью; обязанности организаций и граждан по оказанию помощи медицинским работникам; законодательства о труде и охране здоровья (рабочее время, время отдыха, заработная плата и выплата пособий, охрана труда женщин, охрана материнства и детства, охрана труда молодежи, охрана труда и техника безопасности и другие вопросы), вопросы охраны здоровья в законодательстве о браке и семье, гражданском законодательстве, санитарное законодательство, правовое регулирование специальных мер профилактики и лечения ряда болезней (ВИЧ-инфекция, туберкулез, наркомания и др.). Права человека на охрану здоровья, благоприятную окружающую среду и на возмещение ущерба, причиненного его здоровью экологическими нарушениями, провозглашены Декларацией прав и свобод человека. Правовые нормы в области охраны здоровья призваны содействовать: проведению широких оздоровительных и профилактических мероприятий; созданию на производстве и в быту надлежащих санитарно-гигиенических условий, устранению причин производственного травматизма, профессиональных болезней, а также других факторов, отрицательно влияющих на здоровье; проведению мероприятий по оздоровлению внешней среды, обеспечению санитарной охраны водоемов, почвы, растительности и атмосферного воздуха; развитию сети учреждений здравоохранения и предприятий медицинской промышленности и др. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Совет международных медицинских организаций (СIOMS) постоянно обращаются к проблеме соблюдения морально-этических и правовых норм при организации и осуществлении противоэпидемических мероприятий. При этом постоянно подчеркивается наличие принципиально важного для эпидемиологической практики универсального конфликта между интересами и правами индивида, с одной стороны, и общества – с другой, конфликта, заключающегося в том, что интересы общества в этой сфере нередко не только не совпадают с интересами индивида, но подчас прямо противоречат им. 2. Правовые основы противоэпидемической практики в России Нормативно-правовой, т.е. юридической основой деятельности по профилактике и борьбе с инфекционными болезнями человека служит Закон РФ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», принятый Государственной Думой 12 марта 1999 года и одобренный Советом Федерации 17 марта 1999 года. В соответствии с этим законом, под санитарноэпидемиологическим благополучием населения понимается «такое состояние здоровья населения и среды обитания человека, при котором отсутствует вредное воздействие факторов среды обитания на человека, и обеспечиваются благоприятные условия его жизнедеятельности». Критерии безопасности и (или) безвредности для человека факторов среды его обитания и требования к обеспечению благоприятных условий его жизнедеятельности устанавливаются нормативными правовыми актами (санитарными правилами, гигиеническими нормативами) и являются обязательными для соблюдения всеми предприятиями, организациями и гражданами России. Упомянутым законом оговариваются и права граждан по вопросам санитарно-эпидемиологического благополучия, которые сводятся к праву на: • благоприятную среду обитания, факторы которой не должны оказывать вредное влияние на организм человека настоящего и будущих поколений; • своевременное возмещение в полном объеме ущерба от вреда, причиненного их здоровью в результате нарушения санитарных правил, повлекшего за собой возникновение массовых инфекционных и (или) неинфекционных заболеваний и отравлений людей, а также профессиональных заболеваний; • получение полных и достоверных сведений о состоянии среды обитания, здоровья населения, эпидемиологической обстановке, качестве выпускаемых товаров народного потребления, в том числе пищевых продуктов, в также питьевой воды, действующих санитарных правил, принимаемых мерах по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия и их результатах; участие в разработке, обсуждении и принятии государственных решений, направленных на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Другим важным Государственным актом явилось Постановление Правительства Российской Федерации от З июня 1998 года № 680, утвердившее «Положение о Государственной санитарно-эпидемиологической службе» и поправка к «Положению о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании». Указанные документы определили структуру и функции учреждений службы, полномочия, права и обязанности ее должностных лиц, порядок разработки, введения в действие и применения санитарных правил, норм и нормативов. В 1995 году был принят закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)». Актуальность и общественная значимость этого закона определяются такими факторами, как растущее распространение ВИЧинфекции, тяжесть клинического течения и неотвратимый смертельный исход заболевания, вызванного ВИЧ, необходимость защиты прав и законных интересов, как самих больных, так и прочего населения. Предметами правового регулирования в области ВИЧ-инфекции являются как пути и способы предупреждения этой тяжелой болезни среди населения, так и разумное соблюдение интересов, как общества, так и больного. Кроме того, в 1998 году был принят Закон «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний», регламентирующий все аспекты деятельности по специфической профилактике инфекционных болезней. Следует также упомянуть статьи Уголовного кодекса РФ, предусматривающие наказание за нарушения санитарно-эпидемиологического благополучия населения или покушения на его права и свободы в данной сфере. Прежде всего, речь идет о Разделе VII «Преступления против личности», включающем главу 16 «Преступления против жизни и здоровья» (Статья 121 «Заражение венерической болезнью» и Статья 122 «Заражение ВИЧинфекцией»), главу 19 «Преступления против конституционных прав и свобод человека и гражданина» (Статья 140 «Отказ в представлении гражданам информации»). Следует также упомянуть Раздел IX «Преступления против общественной безопасности и общественного порядка», который включает главу 25 «Преступления против здоровья населения и общественной нравственности» (Статья 236 «Нарушения санитарно-эпидемиологических правил», Статья 237 «Сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни и здоровья людей», Статья 238 «Выпуск или продажа товаров, выполнение работ или оказание услуг, не обеспечивающих требования безопасности») и главу 26 «Экологические нарушения» (Статья 246 «Нарушения правил охраны окружающей среды при производстве», Статья 248 «Нарушение правил безопасности при обращении с микробиологическими агентами, либо другими биологическими агентами или токсинами», Статья 249 «Нарушение ветеринарных правил и правил, установленных для борьбы с болезнями и вредителями растений», Статья 250 «Загрязнение вод», Статья 251 «Загрязнение атмосферы», Статья 252 «Загрязнение морской среды», Статья 254 «Порча земли»). 3. Правовые нормы в связи с особенностями эпидемиологии различных инфекционных (паразитарных) болезней Рассмотрение этических и правовых аспектов деятельности по борьбе и профилактике инфекционных и паразитарных болезней должно исходить из того специфического и свойственного только болезнями этого вида обстоятельства, что в отличие, например, от соматических болезней, они представляют опасность не только для заразившегося индивида, но и для окружающих его других лиц, у которых он также может вызывать последующие заболевания. Именно поэтому такие болезни называются заразными. Исходя из этого профилактика и борьба с инфекционными (паразитарными) болезнями имеет целью обеспечение безопасности не только того лица, к которому применяются те или иные профилактические или противоэпидемические мероприятия, но одновременно и других лиц, в отношении которых данный индивид может послужить потенциальным источником заражения, т. е. стать социально опасным. Этими соображениями в основном и определяется заинтересованность общества в существовании профилактических или противоэпидемических мероприятий, которые, защищая каждого индивида, одновременно обеспечивают эпидемиологическое благополучие общества. Следовательно, обоснованием многих проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий служит общественный интерес. Именно с этим и связано то обстоятельство, что профилактические и противоэпидемические мероприятия приобретают подчас принудительный характер. Вместе с тем, с эпидемиологической точки зрения вполне оправдано рассматривать этические и правовые аспекты профилактических и противоэпидемических мероприятий дифференцированно, применительно к антропонозным инфекциям, с одной стороны, и зоонозным или сапронозным – с другой. Дело в том, что поскольку при антропонозах зараженный человек является источником возбудителя инфекции для других членов общества, восприимчивых к инфекции, то, например, вакцинопрофилактика таких инфекций или мероприятия по принудительной изоляции больного (в медицинском стационаре или по месту жительства) с ограничением его права на свободу передвижения, с эпидемиологической точки зрения оправдываются интересами охраны здоровья других лиц. В этом случае государство в лице служб Госсанэпиднадзора и здравоохранения выполняет по существу полицейские функции, осуществляя принудительное вмешательство в жизнь гражданина в соответствии с правовыми нормами, закрепленными в Конституции и других законах государства. Именно такие функции предусмотрены Конституцией РФ, согласно которой права и свободы человека могут быть ограничены федеральным законом в той мере, в какой это необходимо в целях «защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны и безопасности государства» (часть 3 Статьи 55). Этому положению соответствует и Статья 34 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», согласно которой «оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих…». В этом смысле определенно и оправданно звучит Статья 51 (пункт 6) Закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», согласно которой главные Государственные санитарные врачи и их заместители наделяются полномочиями «при угрозе возникновения и распространения инфекционных болезней, представляющих опасность для окружающих, выносить мотивированное постановление о госпитализации для обследования или об изоляции больных инфекционными заболеваниями, представляющих опасность для окружающих, и лиц с подозрением на такие заболевания», а также о «проведении обязательного медицинского осмотра, госпитализации или об изоляции граждан, находившихся в контакте с больными инфекционными заболеваниями, представляющими опасность для окружающих». Этот же принцип регламентируется Статьей 33 (пункт 1), согласно которой «больные инфекционными заболеваниями, лица с подозрением на такие заболевания и контактировавшие с больными инфекционными заболеваниями, а также лица, являющиеся носителями возбудителей инфекционных болезней, подлежат лабораторному обследованию и медицинскому наблюдению или лечению в случае, если они представляют опасность для окружающих, обязательной госпитализации или изоляции в порядке, установленном законодательством Российской Федерации». Совершенно иным должен быть подход к проблеме профилактики и борьбы с зоонозными или сапронозными инфекциями, при которых зараженный человек, как правило (за исключением, например, легочной формы чумы, сальмонеллезов, кампилобактериоза, ряда вирусных геморрагических лихорадок и некоторых других), не служит источником заражения других лиц. В подобных случаях речь идет только о вопросах личного здоровья и жизни индивида, решение которых входит в сферу прав и свобод человека и гражданина. В связи с этим профилактические или противоэпидемические мероприятия, направленные на человека (например, вакцинопрофилактика туляремии, лептоспироза, клещевого энцефалита и других зоонозных инфекций, госпитализация заболевших этими инфекциями в медицинский стационар и др.), непременно должны осуществляться только при условии его добровольного согласия, основанного на осознанном и свободном волеизлиянии. Исключением может явиться лишь ситуация, когда жизни больного угрожает непосредственная опасность, но он не может по состоянию здоровья (например, находится без сознания) выразить свое согласие. Для детей, не достигших возраста 15 лет, а также для лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными, такое согласие должно быть получено от их законных представителей (родителей, опекунов). Это обстоятельство закреплено в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (Статья 32). В упомянутых Основах закреплено и право граждан на отказ от медицинского вмешательства (Статья 33). При этом гражданину или его законному представителю разъясняются возможные последствия такого отказа, что оформляется записью в медицинской документации, и скрепляется подписью самого гражданина и медицинского работника. Тем самым реализуется право гражданина на неприкосновенность его личности и свободу волеизлияния в принятии значимых для его жизни решений, при осознанной его ответственности за возможные последствия. Так, одним из возможных последствий отказа от профилактической прививки может, например, явиться отстранение от выполнения профессиональных обязанностей или от посещения дошкольных, школьных других образовательных учреждений. В средствах массовой информации такая мера иногда называется «дискриминационной» и «ущемляющей права человека». С эпидемиологической же точки зрения она вполне оправданна: ведь таким способом осуществляется защита здоровья членов коллектива, поскольку отказавшееся от прививки лицо, заболев, может стать источником возбудителя опасной для других лиц инфекционной болезни и тем самым создает угрозу ее распространения в коллективе. Вместе с тем, в упомянутых Основах предусмотрены и случаи, когда медицинская помощь (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) может быть оказана и без согласия граждан или их законных представителей (Статья 34). Речь, в частности, идет о лицах, «страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих лиц». При этом здесь же подчеркивается, что оказание медицинской помощи без согласия граждан или согласия их законных представителей, связанное с проведением противоэпидемических мероприятий, регламентируется санитарным законодательством, т.е. Законом «О санитарноэпидемиологическом благополучии населения». Система обеспечения эпидемиологического благополучия населения базируется на комплексе профилактических и противоэпидемических мероприятий. 4. Правовые основы профилактических мероприятий Профилактическими называют мероприятия по предупреждению возникновения инфекционных (паразитарных) болезней (очагов). К ним относятся карантинные меры на границах страны, профилактическая дезинфекция, дезинсекция и дератизация, иммунопрофилактика, общесанитарные меры, повышение санитарной грамотности населения. 4.1. Международный карантин Статья 31 (пункт 1) Закона о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения гласит: «Ограничительные мероприятия (карантин) вводятся в пунктах пропуска через Государственную границу Российской Федерации в случае угрозы возникновения и распространения инфекционных заболеваний». Наиболее значительный моральный и материальный ущерб наносится населению в период эпидемий так называемых особо опасных инфекционных болезней, мероприятия, в отношении которых регламентируются международными правилами (чума, холера, желтая лихорадка, вирусные геморрагические лихорадки и др.). Этот ущерб, прежде всего, обусловлен введением международного карантина и связанного с этим ограничением права индивида на свободу передвижения. Наносимый при введении международного карантина моральный и материальный ущерб связан с запретами на туризм, созданием непопулярного имиджа страны и ее граждан, ограничением их нормальной жизнедеятельности. При этом, как показал опыт эпидемии чумы в Индии в сентябре-октябре 1994 года, «Международные медико-санитарные правила», принятые Всемирной ассамблеей здравоохранения (ВАЗ) 25 июля 1969 года (с поправками в 1973 и 1981 годах) оказались недостаточно эффективными в плане своевременного предупреждения возникновения заболеваний. Вместе с тем, неоправданно широкое применение, их нанесло огромный моральный, экономический и политический ущерб, прежде всего, странам, пытавшимся эти Правила толковать чрезмерно жестко. В частности, в ряде стран были введены ограничения на транспортные сообщения, торговлю, туристские связи с Индией не в период начала эпидемии, а спустя 10 20 дней, когда эпидемия уже заканчивалась и была локализована в природных очагах. На наш взгляд, совершенно неоправданно введение ограничений для всей страны, если эпидемия охватывает лишь отдельные ее районы. В Индии, например, в 1994 году не было больных чумой в городах Дели, Бомбей, Мадрас и других, однако транспортные связи с портами этих городов были прерваны. В США, Англии и других странах имели место инциденты, когда на основании одной лишь национальной принадлежности наиболее тщательному медицинскому обследованию и профилактическим мерам подвергались индусы, постоянно проживающие в этих странах и не посещавшие Индию в период эпидемии. Аналогичной дискриминацией в этих и других странах подвергались жители Заира летом 1995 года в период эпидемии лихорадки Эбола. Таким образом, разумное толкование и строгое соблюдение Международных медико-санитарных правил способно не только обеспечить гарантию прав граждан, но и минимизировать экономический и политический ущерб, причиняемый в связи с нарушением духа и буквы этих Правил. 4.2. Профилактическая дезинфекция, дезинсекция, дератизация Как этический, так и правовой аспекты мероприятий по профилактической дезинфекции, дезинсекции и дератизации, в первую очередь, сводятся к предотвращению возможного ущерба здоровью людей и сельскохозяйственных животных, материального ущерба имуществу граждан и экологического ущерба природным биоценозам, т. е. предупреждению вреда растительному и животному миру в результате использования экологически не безвредных химических препаратов. Такой вред может быть предотвращен путем постепенной замены химических дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных средств другими, экологически чистыми (биологическими, механическими и др.), вплоть до полного запрета использования химических средств в будущем. Правовой основой применения средств борьбы с микроорганизмами, кровососущими членистоногими и грызунами является их обязательная государственная регистрация и сертификация качества этих средств, подтверждающая их эффективность и низкую токсичность для человека. Контроль качества этих препаратов в России осуществляет Научно-исследовательский институт дезинфектологии Минздрава РФ. Такой контроль важен еще и потому, что в последние годы на российский рынок хлынуло огромное количество импортных препаратов сомнительного качества. Например, в Москве была запрещена реализация ряда препаратов китайского производства, которые отличались повышенной токсичностью и опасностью для здоровья людей. В связи с этим, на все допускаемые на российский допускаемые на российский рынок препараты кроме гигиенического сертификата должны в обязательном порядке иметь разрешение на применение их в медицинской практике и разрешение на продажу населению. 4.3. Иммунопрофилактика Одним из способов реализации государственной политики в области охраны здоровья населения, обеспечивающим предупреждение возникновения и распространения инфекционных болезней, является иммунопрофилактика (вакцинация) населения, осуществляемая путем введения в организм человека иммунобиологических препаратов для создания невосприимчивости к возбудителям соответствующих болезней. Статья 35 Закона о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения гласит, что профилактические прививки проводятся гражданам в соответствии с законодательством Российской Федерации для предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний. Иммунопрофилактика осуществляется в соответствии с Законом РФ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», принятым в 1998 г. Иммунопрофилактика осуществляется в обязательном порядке или на добровольной основе. На территории Российской Федерации введены обязательные массовые плановые профилактические прививки против туберкулеза, полиомиелита, дифтерии, коклюша, кори, столбняка и вирусного гепатита В (Закон «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний»). Прививки против упомянутых инфекционных болезней в основном соответствуют Расширенной программе иммунизации, принятой ВОЗ в 1974 году и имеющей конечной целью ликвидацию некоторых из этих инфекций в глобальном масштабе. Иммунизация против других инфекционных болезней (брюшной тиф, туляремия, бруцеллез, сибирская язва, лептоспироз, холера, чума, коксиеллез (лихорадка Ку), клещевой энцефалит, желтая лихорадка, грипп) проводятся по так называемым эпидемиологическим, или экстренным, показаниям только отдельным группам населения, которые в силу своих профессиональных обязанностей или бытовых условий подвергаются повышенному риску заражения этими инфекциями. Решение о проведении профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям принимают органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации. Это регламентируется Статьей 51 (пункт 6) Закона о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения. Порядок, сроки проведения профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям, группы подлежащего прививкам населения устанавливает орган исполнительной власти по здравоохранению субъекта Российской Федерации по согласованию с Министерством здравоохранения РФ. Законодательные органы республик Российской Федерации, краев, областей в зависимости от специфики местной эпидемиологической ситуации могут собственными Законами (Постановлениями) вносить дополнения в перечень проводимых прививок. Например, Закон «О вакцинопрофилактике населения Свердловской области», принятый Свердловской областной Думой 6 октября 1995 года, помимо упомянутых выше обязательных прививок, делает обязательным также вакцинопрофилактику клещевого энцефалита. Профилактические прививки проводятся с согласия граждан после получения ими от медицинского работника полной и объективной информации о профилактических прививках, возможных осложнениях при их проведении, а также последствиях в случае отказа от них. Профилактические прививки несовершеннолетним детям до 18 лет и лицам, признанным в установленном законом порядке недееспособными, проводятся с согласия родителей или лиц, их заменяющих (опекунов, попечителей). За иммунопрофилактикой давно признана высокая социальная значимость, поскольку в отношении ряда инфекционных болезней она остается единственным эффективным средством предупреждения их распространения среди населения. По данным ВОЗ, в мире ежегодно делается около 4 миллиардов прививок людям. Приходится иметь в виду, что применяемые в медицинской практике иммунобиологические препараты не безвредны для здоровья людей. Они обусловливают поствакцинальный инфекционный процесс, способный вызвать аллергию, индуцировать аутоиммунные состояния и иммунодефициты и т .п. Возможность возникновения поствакцинальных осложнений связана с тем, что иммунобиологические препараты содержат различные примеси, консерванты и сорбенты: гетерологичный белок, ДНК, антибиотики, мертиолят, формальдегид, окись алюминия. Вместе с тем, в Декларации Всемирной Ассамблеи Здравоохранения (ВАЗ), принятой в мае 1992 года, указано: «Государства-члены в своих программах иммунизации используют только те вакцины, которые соответствуют требованиям ВОЗ». При этом соответствие требования ВОЗ означает, что все используемые для иммунизации людей препараты должны быть безопасны для их здоровья, надежны, эффективны и произведены в условиях, обеспечивающих одинаково высокое качество каждой серии препарата. Достигается это тем, что ответственность за качество иммунобиологического препарата, в первую очередь, несет предприятие-изготовитель, которое обязано соблюдать требования технологического режима и постоянно осуществлять контроль препаратов, начиная с оценки качества исходного сырья и используемых в производстве реактивов, питательных сред, полуфабрикатов и кончая готовой продукцией. В связи с этим предприятие осуществляет систему процедур, которая, по терминологии ВОЗ, включает: • «контроль качества» производимых препаратов, обеспечивая соответствие каждой серии препарата его национальным стандартам (техническим условиям); • «гарантии качества», обеспечивая соответствие каждого этапа производства регламентированным техническим и технологическим условиям производства, • «высокую практику производства», обеспечивая строгое соблюдение стандартной технологии при производстве каждой партии препарата. Каждый новый иммунобиологический препарат, прежде, чем его применяют в медицинской практике, проходит длинный путь испытаний в Государственном институте стандартизации и контроля медицинских иммунобиологических препаратов им. Л.А. Тарасевича. Здесь же осуществляется выборочный контроль за традиционно производимыми в стране отечественными и завозимыми из-за рубежа препаратами. В частности, контролируется предельно допустимое содержание в них различных примесей, консервантов и сорбентов. Контроль за качеством и безопасностью иммунопрофилактики осуществляется территориальными органами здравоохранения и Госсанэпиднадзора в пределах их компетенции путем проведения необходимых мероприятий, направленных на предупреждение и устранение возможных причин возникновения поствакцинальных осложнений. Задача, в частности, заключается в том, чтобы предупредить или пресечь распространение отечественных препаратов, не имеющих сертификатов качества, выпущенных без лицензии на их производство и разрешения на применение в медицинской практике, а также импортных препаратов, не прошедших в России регистрацию и сертификационный контроль. Необходим строжайший контроль за соблюдением «холодовой цепи» («cool chain»), условий транспортировки и хранения иммунобиологических препаратов в соответствии с требованиями санитарных правил, поскольку как высокая, так и низкая температура окружающей среды способна не только резко снизить защитные свойства препаратов, но и повысить их реактогенность. Медицинские работники, осуществляющие иммунопрофилактику, несут юридическую ответственность за: • использование иммунопрепаратов, не зарегистрированных в Российской Федерации, и неправильное проведение прививок; • несвоевременную иммунизацию соответствующих контингентов, населения, неправильное определение показаний и противопоказаний; • отсутствие регистрации всех необходимых данных о факте прививки или отказе от нее в соответствующих документах; • несвоевременное и недостаточное информирование граждан о предстоящих профилактических прививках. Поствакцинальные осложнения территориальными органами здравоохранения и Госсанэпиднадзора регистрируются, расследуются возможные причины этих осложнений и проводятся необходимые мероприятия по предупреждению их возникновения. В случае если прививка явится причиной смерти, стойкого или длительного (3 месяца и более) нарушения здоровья привитого, последний (а в случае его смерти – круг лиц, установленный действующим законодательством) имеет право на возмещение ущерба от вреда, причиненного здоровью, включая получение материальной компенсации, в соответствии с действующим законодательством. В случае, когда поствакцинальное осложнение развилось в результате применения серии зарегистрированного препарата, не отвечающей требованиям фармакопейной статьи, компенсация возлагается на предприятие-изготовитель. Если же оно развилось в результате применения зарубежного препарата, незарегистрированного в Российской Федерации, компенсация возлагается на юридическое лицо, поставившее препарат. Во всех остальных случаях компенсация возлагается на Министерство здравоохранения РФ и проводится из средств, выделенных ему из федерального бюджета. Одна из основных этических проблем в области иммунопрофилактики связана с возможностью трансмиссии таким путем возбудителей ряда инфекций, в том числе вирусных гепатитов В, С, и Дельта и особенно ВИЧинфекции. В связи с этим возникла необходимость повысить юридическую ответственность руководителей учреждений здравоохранения, которые, организуя и проводя иммунопрофилактику инфекций среди населения, обязаны обеспечить максимальную защиту его от парентерального заражения. Противники иммунопрофилактики утверждают также, что иммунизации должны подлежать только абсолютно здоровые индивиды, поскольку иммунизация является тяжелым стрессом для организма, и ослабленные лица заведомо реагируют на прививку развитием побочных реакций. В связи с этим, по их мнению, перечень медицинских противопоказаний к прививкам должен быть расширен. Между тем, именно лица с ослабленным здоровьем во многих странах мира относятся к «группе риска», поскольку они в большей степени по сравнению со здоровыми подвержены риску заболевания инфекционными болезнями и поэтому подлежат иммунизации в первую очередь. С другой стороны, педиатры во многих странах мира вовсе не считают вакцинацию тяжелым стрессом для организма. Что же касается требования увеличить число медицинских противопоказаний к вакцинации, то, во-первых, оно не имеет сколько-нибудь серьезного научного обоснования, а во-вторых, с эпидемиологической точки зрения, т. е. с точки зрения борьбы за сохранение общественного здоровья – это тупиковый путь, поскольку он ведет к выхолащиванию самого смысла иммунопрофилактики. Ведь чем больше число медицинских отводов, тем меньше величина иммунной прослойки среди населения, в результате чего она окажется недостаточной для того, чтобы прекратить или хотя бы снизить заболеваемость. Противники иммунопрофилактики настаивают также на том, чтобы прививке в обязательном порядке предшествовала оценка индивидуального иммунного статуса каждого прививаемого, поскольку в населении имеются индивиды, либо уже обладающие иммунитетом к данной инфекции, либо не способные выработать поствакцинальный иммунитет. Между тем, предварительное серологическое тестирование каждого прививаемого не целесообразно. В развитых странах пришли к заключению, что во-первых, необходимые для этого громоздкие организационные мероприятия сделают саму кампанию иммунопрофилактики нереалистичной, а во-вторых, связанные с этим финансовые затраты лягут настолько тяжким бременем на бюджет здравоохранения, что сделают эту кампанию невозможной с экономической точки зрения. Закон «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний» оговаривает не только права граждан при осуществлении иммунопрофилактики (например, право на выбор медицинского учреждения, проводящего прививки, на бесплатное лечение при возникновении поствакцинальных осложнений, на отказ от профилактических прививок), но и устанавливает некоторые ограничения. Так, отсутствие прививки влечет запрет для граждан на въезд в страны, пребывание в которых требует конкретных профилактических прививок, временный отказ в приеме в образовательные и оздоровительные учреждения (при угрозе возникновения массовых инфекционных заболеваний), отказ в приеме на работу или отстранение от работ, связанных с высоким риском заболевания инфекционными болезнями. Государство выступает гарантом безопасности иммунопрофилактики и вводит государственный контроль всех видов деятельности, связанных с проведением профилактических прививок, производством иммунобиологических препаратов, их хранением и транспортировкой, а также результатов иммунопрофилактики. Закон закрепляет право граждан на социальную защиту при возникновении поствакцинальных осложнений в виде пособий по временной нетрудоспособности, государственных единовременных пособий, ежемесячных денежных компенсаций. Выплаты единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций проводятся за счет средств федерального бюджета органами социальной защиты населения. Выплаты пособий по временной нетрудоспособности должны проводиться из средств гос. социального страхования. При возникновении поствакцинальных осложнений (по перечню, утвержденному Правительством Российской Федерации) гражданин имеет право на получение государственного единовременного пособия – 100 минимальных размеров заработной платы. В случае смерти гражданина, наступившей вследствие поствакцинального осложнения, члены его семьи имеют право на получение указанного пособия – 300 минимальных размеров заработной платы. Гражданин, признанный инвалидом по указанным причинам, наделен правом на получение ежемесячной денежной компенсации -10 минимальных размеров заработной платы. В случае установления временной нетрудоспособности, связанной с поствакцинальным осложнением, имеет право получить пособие по временной нетрудоспособности – 100% среднего заработка независимо от непрерывного стажа работы. 4.4. Обязательные медицинские осмотры В целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных болезней, работники отдельных профессии, производств и организаций (перечень которых определяется Минздравом РФ), при выполнении своих трудовых обязанностей должны проходить предварительные (при поступлении на работу) и периодические профилактические медицинские осмотры (Закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», Статья 34). Индивидуальные предприниматели и юридические лица обязаны обеспечивать условия, необходимые для своевременного прохождения медицинских осмотров работниками. Работники, отказывающиеся от прохождения медицинских осмотров, не допускаются к работе. 5. Правовые основы противоэпидемических мероприятий (мероприятия в очаге) Помимо собственно профилактических, система борьбы с инфекционными и паразитарными болезнями включает комплекс так называемых противоэпидемических мероприятий, осуществляемых в эпидемическом очаге с целью его ликвидации и предотвращения возникновения новых очагов. 5.1. Карантинные меры в очаге Статья 31 (пункт 1) Закона «О санитарно-эпидемиологическом олагополучии населения» гласит, что «ограничительные мероприятия (карантин) вводятся... на территории Российской Федерации, на территории соответствующего субъекта Российской Федерации, в городских и сельских поселениях, в организациях и на объектах хозяйственной и иной деятельности в случае угрозы возникновения и распространения инфекционных заболеваний». Кроме того, Статья 51 (пункт 6) дает право главным Государственным санитарным врачам и их заместителям «при угрозе возникновения и распространения инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, выносить мотивированные постановления о введении (отмене) ограничительных мероприятий (карантина) в организациях и на объектах». Карантинными мерами в очаге являются: оцепление очага' запрещение выезда из него без предварительной обсервации; организация прямого транзита, перевалочных баз и ограничение транспортных связей очага с другими территориями; строгая система организации вывоза из очага и ввоза в него сырья, товаров и продуктов, организация санитарно-карантинных пунктов на транспорте, в аэропортах, на железнодорожных станциях, в речных и морских портах. Лица, желающие покинуть территорию очага, подлежат обсервации. Обсервацией предусматривается изоляция лиц, выезжающих за пределы карантинной зоны, и медицинское наблюдение за ними в течение срока, равного максимальной длительности инкубационного периода при данной болезни. Вполне очевиден тот огромный моральный и материальный ущерб, который наносится населению в условиях карантина. Этот ущерб, в первую очередь, связан с нарушением гарантированного Конституцией права человека на свободное передвижение. Оправданным он может быть либо при условии осознанного и добровольного согласия лица, подвергаемого карантинным мероприятиям, на участие в этих мероприятиях в интересах предотвращения распространения возбудителя особо опасной инфекции за пределы очага, либо в тех определенных законодательством случаях, когда интересы безопасности общества оказываются выше личных интересов индивида. Вместе с тем, в условиях карантина известны случаи нарушения прав человека, неоправданные истинными интересами эпидемиологической безопасности общества. Например, карантин, налагаемый при появлении холеры, представляется мерой, не только не оправданно ущемляющей права граждан, но и нецелесообразной с эпидемиологической точки зрения. Практика 70-х годов показала эпидемиологическую и экономическую оправданность смягчения рекомендовавшихся ранее жестких карантинных мер в очагах холеры: несмотря на то, что на территории Астраханского очага из волжской воды продолжали выделять холерный вибрион Эль-Тор, было принято решение разрешить вывоз сельскохозяйственных продуктов за пределы Астраханской области, и это не вызвало никаких негативных последствии. Подобный опыт, в частности, послужил основанием для того, чтобы не вводить жесткие карантинные меры вокруг очага холеры в Дагестане в период вспышки 1994 года. 5.2. Госпитализация Госпитализация инфекционных больных – эффективное противоэпидемическое мероприятие, с эпидемиологической точки зрения имеющее целью изоляцию источника возбудителя инфекции, в зависимости от нозологической формы инфекционной болезни госпитализация больного может быть обязательной или избирательной. Как уже было сказано, нормативной основой проведения обязательной, т.е. принудительной госпитализации больных, служит Закон «О санитарноэпидемиологическом благополучии населения». Согласно этому Закону главные Государственные санитарные врачи и их заместители наделяются полномочиями выносить мотивированное постановление об обязательной госпитализации для обследования или об изоляции больных инфекционными заболеваниями, представляющих опасность для окружающих (Статья 51, пункт 6). В подобных случаях добровольное согласие самого больного, а при особых обстоятельствах – его родителей или опекунов не является обязательным условием госпитализации. При других инфекционных болезнях, когда больной человек не представляет непосредственной опасности для окружающих его лиц, госпитализация проводится избирательно и решение о ней принимает лечащий врач, выявивший больного. В таких случаях показанием к госпитализации могут быть тяжесть клинического течения, неблагоприятные санитарнобытовые условия проживания больного, невозможность обеспечения за ним необходимого ухода и др. В подобных случаях госпитализация должна проводиться только при согласии самого больного, а при особых обстоятельствах – его родителей или опекунов. Особого рассмотрения заслуживают морально-этические и правовые аспекты выписки переболевшего инфекционной болезнью из медицинского стационара, последующего наблюдения за ним и мер, предпринимаемых в случаях, если он продолжает представлять эпидемиологическую опасность после выписки из медицинского стационара. Выписка переболевшего из стационара проводится после клинического выздоровления и в большинстве случаев – после окончания заразного периода. При решении вопроса о сроках выписки из больницы, кратности микробиологического (вирусологического, паразитологического) контроля, необходимости последующего направления на диспансерное наблюдение руководствуются официальными документами, которые определяют эти показатели с учетом продолжительности заразного периода при каждой нозологической форме инфекционной болезни. Кроме того, при некоторых болезнях выписке переболевшего в обязательном порядке предшествует лабораторное обследование, иногда многократное, с целью выявления возможного носительства. Так, при брюшном тифе реконвалесценты нередко выделяют возбудителя во внешнюю среду в течение 14 дней (транзиторное носительство), у 10% переболевших этим процесс может продолжаться до 3 месяцев (острое носительство), а 3 — 5 % становятся хроническими носителями, выделяя возбудителя инфекции в течение ряда лет и представляя тем самым опасность для окружающих их лиц. В связи с этим у реконвалесцентов в стационаре бактериологически троекратно исследуют кал, мочу и однократно – желчь. Все переболевшие брюшным тифом после выписки из больницы в течение длительного периода подлежат медицинскому наблюдению и многократному бактериологическому обследованию, а выявленных носителей из числа работников пищевых и приравненных к ним предприятий отстраняют от работы в подобных предприятиях впредь до прекращения носительства. Сходные меры осуществляются и при некоторых других инфекционных болезнях, например, сальмонеллезах. Упомянутые принудительные действия регламентируются Статьей 51 (пункт 6) Закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», гласящей, что главные Государственные санитарные врачи и их заместители при угрозе возникновения и распространения инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих лиц, имеют право выносить «мотивированные постановления о временном отстранении от работы лиц, которые являются носителями возбудителей инфекционных заболеваний и могут являться источниками распространения инфекционных заболеваний в связи с особенностями выполняемых ими работ или производства». Кроме того, Статья 33 (пункт 2) гласит, что «лица, являющиеся носителями инфекционных заболеваний, если они могут явиться источником распространения инфекционных заболеваний в связи с особенностями производства, в котором они заняты, или выполняемой ими работой, при их согласии временно переводятся на другую работу, не связанную с риском распространения инфекционных заболеваний. При невозможности перевода на основании постановлений главных Государственных санитарных врачей и их заместителей они временно отстраняются от работы с выплатой пособий по социальному страхованию. Хотя эти действия нарушают право гражданина на свободный выбор профессиональной деятельности, необходимость ущемления данного права в подобных случаях в оговоренных законодательством обстоятельствах диктуется заботой общества о сохранении здоровья и жизни других его членов. 5.3. Медицинское наблюдение и разобщение Правовым обоснованием данных противоэпидемических мероприятий служит упоминавшаяся Статья 51 (пункт 6) Закона «О санитарноэпидемиологическом благополучии населения». 5.4. Дезинфекция, дезинсекция, дератизация Все подобные действия в правовом отношении регламентируются Положением о санитарно-эпидемиологической службе РФ, согласно которому главные государственные санитарные врачи страны, субъектов федерации, территорий и на транспорте, их заместители имеют право принимать решения о проведении дезинфекции, дезинсекции и дератизации в очагах инфекционных болезней, а также в помещениях и на территории, где сохраняются условия для возникновения или распространения инфекционных болезней. В то же время, при проведении всех подобных мероприятий должны строго соблюдаться требования предупреждения неадекватного, т. е. не неизбежного, морального и материального ущерба гражданам, а также руководителям и сотрудникам предприятий, учреждений и организаций, на территориях которых они проводятся. В частности, Статьи 8 и 9 Закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» гласят, что граждане, индивидуальные предприниматели и юридические лица имеют право на возмещение в полном объеме вреда, причиненного их здоровью или имуществу при осуществлении санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. 5.5. Изъятие пищевых продуктов для исследования и запрет их производства и реализации Специального рассмотрения заслуживают противоэпидемические мероприятия, проводимые в эпидемическом очаге инфекции с фекальнооральным механизмом передачи возбудителя и сопровождающиеся изъятием для исследования с возможным последующим уничтожением пищевых продуктов, послуживших факторами передачи возбудителя инфекции людям, а то и приостановкой деятельности производящего эти продукты предприятия. В подобных случаях речь, прежде всего, идет о материальном ущербе, наносимом такими действиями. Между тем, проведение упомянутых мероприятий регламентируется Статьей 50 (пункт 1) Закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». В ней оговаривается право должностных лиц, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, при исполнении своих служебных обязанностей и при предъявлении служебного удостоверения «проводить отбор для исследования проб и образцов продукции, в том числе продовольственного сырья и пищевых продуктов». При выявлении нарушения санитарного законодательства, а так же при угрозе возникновения и распространения инфекционных болезней, упомянутые должностные лица имеют право давать гражданам и юридическим лицам предписания, обязательные для выполнения ими в установленные сроки, «о прекращении реализации несоответствующей санитарным правилам или не имеющей санитарно-эпидемиологического заключения продукции, в том числе продовольственного сырья и пищевых продуктов» (Ст. 50, пункт 2). Наконец, в Статье 51 (пункт 5) говориться, что главные государственные санитарные врачи и их заместители «при выявлении нарушения санитарного законодательства, которое создает угрозу возникновения или распространения инфекционных заболеваний» наделяются полномочиями выносить мотивированные постановления «о приостановлении до устранения такого нарушения или о запрещении в случае невозможности его устранения... производства, хранения, транспортировки и реализации продовольственного сырья, пищевых добавок, пищевых продуктов, питьевой воды и контактирующих с ними материалов и изделий». 6. Право населения на информированность В результате обсуждения проблемы «Этика и здоровье» региональным бюро ВОЗ (Копенгаген, 1994) было сформулировано убеждение, что каждый человек имеет право на: • получение в доступной и понятной форме информации, которая позволила бы ему принимать сознательные решения по вопросам здоровья; • получение частной информации, в которой была бы адекватно представлена возможная опасность для здоровья и не содержалось бы ложных утверждений; • то, что он не будет подвергаться методам неэтичной пропаганды; • то, что его привлекут к участию в обсуждении вопросов, затрагивающих индивидуальное и общественное здоровье; • то, что будут предприняты усилия по устранению препятствий для его участия в дискуссиях и будут представлены каналы связи с лицами, принимающими решения. В Статье 4 Конституции Российской Федерации (пункт 3) сказано: «Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет ответственность в соответствии с федеральным законом». Как указывалось выше, и «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (Статья 31) и Закон «О санитарноэпидемиологическом благополучии населения» (Статья 8) предусматривают право граждан на информацию как о состоянии своего здоровья, о возможных вариантах медицинского вмешательства и их последствиях, так и о принимаемых мерах по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения и их результатах. Тем самым декларируется право гражданина на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Недостоверное или неправильное информирование населения об эпидемиологической ситуации подчас вместо ожидаемой пользы способно привести к диаметрально противоположным результатам, чему известны многочисленные примеры в разных странах. Так, в г.Сурат (Индия) с населением около 1 млн. человек медицинские работники в первые дни эпидемии чумы 1994 года через громкоговорители сообщали населению о методах профилактики чумы. Несмотря на кажущуюся целесообразность, эта информация, однако, лишь усилила панику, в результате которой в течение 1— 2 суток город покинуло около 0,5 млн. жителей. В результате вызванной этой информацией паники был поврежден вокзал и нарушено железнодорожное сообщение в пределах штата Гуджарат – крупнейшего штата Индии. Сходная ситуация имела место в период эпидемии холеры в г.Одессе в 1970 году, когда милиция через громкоговорители предупредила население о том, что город будет «закрыт на карантин», чем вызвала массовое паническое бегство отдыхавших в этом городе курортников. В результате из Одессы уходили переполненные поезда, уезжали десятки тысяч личных автомобилей, перемещая потенциальных носителей холерного вибриона по всей стране. Необходимо заметить существенное нарушение прав человека, манипулирование его интересами в случаях злонамеренного или связанного с недостаточной квалификацией медицинского персонала сокрытия возникших инфекционных заболеваний или, напротив, при наличии ложной информации о них. Примером может служить сознательное сокрытие многих случаев холеры под маской носительства в период эпидемии в 1970 году в Астрахани, Керчи и Одессе, случаи необоснованных изменений диагнозов. В качестве другого примера можно привести значительный материальный и моральный ущерб населению города Воронежа, который был нанесен летом 1995 года, когда было сообщено о возникшей там эпидемии малярии. В связи с этим проводились нарушающие экологию и быт людей массивные противомалярийные мероприятия, хотя, как выяснилось впоследствии, истинное число больных было минимальным, и реальная заболеваемость не превышала обычного сезонного уровня. Причиной такой ситуации явилась недостаточная квалификация местного медицинского персонала в области диагностики инфекционных болезней. Помимо непосредственного вреда здоровью людей и повышения риска возникновения и распространения заболеваний такие действия подрывают веру людей в медицину, в целесообразность и эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий и, наконец, в смысл самой политики государства в данной области. 7. Гигиеническое воспитание и обучение Гигиеническое воспитание и обучение граждан в соответствии с Законом РФ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (Статья 36) осуществляется в образовательных учреждениях, а также при подготовке, переподготовке, повышении квалификации и аттестации специалистов отраслей народного хозяйства, характер деятельности которых связан с производством, хранением, транспортировкой и реализацией продуктов питания, питьевой воды, воспитанием и обучением детей, коммунальным и бытовым обслуживанием населения. Программы, методики и режимы воспитания и обучения граждан в области профилактики инфекционных и паразитных болезней утверждаются только при наличии заключения органов и учреждений Государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации об их соответствии действующим санитарным правилам. Обязательный элемент деятельности медицинских работников в эпидемическом очаге – беседы с целью повышения санитарной грамотности населения. В задачи таких бесед входит разъяснение населению природы данной инфекционной болезни, начальных клинических признаков ее, возможных путей и факторов распространения возбудителя, способов предупреждения заражения и заболевания. Во время таких бесед медицинские работники разъясняют меры индивидуальной (личной) профилактики, которые нередко являются надежным средством предупреждения новых заболевании в очаге. Классификация функционального состояния больных циррозом печени (по Child-Puch, 1973) Показатель Альбумин, г/л Билирубин, мкмоль/л Энцефалопатия Протромбин (%) Асцит 1 > 35 < 34 Нет > 75 Нет Баллы 2 28-35 34-51 Минимальная 50 - 75 Легко контролируется 3 < 28 > 51 Выраженная < 50 Плохо контролируется Примечание. Стадия компенсации ЦП по Child-Puch: ЦП класса А (компенсированный) до 6 баллов включительно, ЦП класса Б (субкомпенсированый) – 7 - 9 баллов, ЦП класса С (декомпенсированный) – 10 – 15 баллов Классификационные признаки стадии компенсации цирроза печени по системе Чайлда-Пью (Child-Puch) Признаки Баллы Протромбиновое время, сек, Билирубин, мкмоль/л Альбумин, г/л Асцит Энцефалопатия 1 1-4 < 34 > 35 нет нет 2 > 4-6 34-51 28-35 Мягкий стадия 1-2 3 >6 > 51 < 28 Напряженный стадия 3-4 Примечание. Стадия компенсации ЦП по Child-Puch: ЦП класса А (компенсированный) до 6 баллов включительно, ЦП класса Б (субкомпенсированый) – 7 - 9 баллов, ЦП класса С (декомпенсированный) – 10 – 15 баллов
