На правах рукописи Араби Лотфи Сами ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-
реклама
На правах рукописи Араби Лотфи Сами ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ ЛЕЧЕБНОРЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПРОЦЕССА БОЛЬНЫХ С ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ 19.00.02 – психофизиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2011 2 Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Сысоев Владимир Николаевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Волков Александр Кузьмич доктор медицинских наук профессор Родичкин Павел Васильевич Ведущая организация: ФГУЗ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины МЧС России им. В.М.Никифорова» Защита состоится «17» января 2011 года в 10 часов, на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.03 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6). С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова». Автореферат разослан «___»_______________2011 г. Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор Дергунов Анатолий Владимирович 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Бурное развитие науки и техники, насыщенность межличностных отношений, увеличение темпа жизни требуют от человека постоянного повышенного психоэмоционального напряжения. Данные исследований свидетельствуют о том, что частота психосоматических расстройств в последние годы значительно возросла и колеблется от 15 до 60% среди населения (Бройтигам В., Кристиан П., Рад М., 1999; Сидоров П.И., Соловьев А.Г., Новикова И.А. 2006). Проявлением психосоматических нарушений является повышенная заболеваемость, трудопотери по состоянию здоровья, которые определяют ухудшение состояния здоровья, снижение работоспособности, качества жизни и профессионального долголетия, а в ряде случаев приводят к возникновению психосоматических заболеваний (СмулевичА.Б. с соавт., 1999; Henningsen P., 2001; Березанцев А.Ю., 2001). Это определяет высокую социальную значимость и необходимость постоянного совершенствования системы, средств и способов профилактики, коррекции психосоматического статуса человека. В современной психосоматической медицине различают предрасположенность, разрешающие и задерживающие развитие болезни факторы. Предрасположенность – это врождённая, а при определённых условиях и приобретённая готовность, которая выливается в форму возможного органического или невротического заболевания. Толчком к развитию такого заболевания являются трудные жизненные ситуации. Если манифестируют невротические или соматические заболевания, то они развиваются по собственным закономерностям, которые, однако, тесно связаны с факторами окружающей среды. Для диагностики как психосоматического, так и невротического заболевания необходимо понимание ситуационного характера его происхождения. Констатация наличия психосоматических нарушений не приводит к отрицанию основного диагноза. Если сегодня говорят о психосоматическом биопсихосоциальном заболевании, то это лишь указывает на связь предрасположенность-личность – ситуация (Бройтигам В., Кристиан П., Рад М., 1999). В современном психосоматическом патогенезе признаётся многофакторность в объяснении психосоматических заболеваний. Соматическое и психическое, влияние предрасположенности и среды, фактическое состояние окружающей среды и её субъективная переработка, физиологические, психические и социальные воздействия в их совокупности и в дополнение друг друга – всё это имеет значение в качестве разнообразных воздействий на организм, описываемых как «факторы», которые взаимодействуют между собой. Задача психосоматической медицины состоит в том, чтобы найти связь между психологическими показателями переживаний, индивидуальными психофизиологическими особенностями человека и соматическими процессами, а полученную картину использовать в терапевтических целях (Тополянский В.Д., 4 Струковская М.В., 1986, Бройтигам В., Кристиан П., Рад М., 1999; Сидоров П.И., Соловьев А.Г., Новикова И.А. 2006). Устойчивый терапевтический эффект при лечении этих состояний может быть достигнут только при проведении комплексной терапии, включающей, наряду с симптоматическим лечением соматической патологии, терапию психоэмоциональных нарушений. В организме человека заложены достаточно мощные механизмы саногенеза, поэтому цель комплексной терапии как раз и состоит в том, чтобы определить и создать условия, при которых осуществляется максимально полная реализация адаптивных возможностей. Эта задача в значительной степени может быть решена с помощью нейросенсорной терапии, важной составляющей которой является аудиовизуальная стимуляция (АВС). В отличие от других психотерапевтических методик, в том числе аутогенной тренировки, АВС не затрагивает высшие психические процессы, а лишь создает условия для осуществления осознанного выбора оптимальной поведенческой реакции и облегчения произвольной регуляции психических функций и вегетативных реакций благодаря оптимизации нервных процессов в коре головного мозга и устранению предпосылок для функционирования генератора патологически усиленного возбуждения (Brauchli P., 1995, Kumano H. et al., 1996; Я.В.Голуб, В.М.Жиров, 2007). Обладая такими возможностями, АВС может иметь различные области применения. Целенаправленное формирование уровня мозговой активности позволяет использовать ее как в качестве профилактического средства, обеспечивающего повышение адаптационного резерва механизмов защиты внутренних органов от эмоциональных нагрузок, а также оптимизации адаптивных реакций непосредственно в процессе экстремальных воздействий, так и в качестве достаточно эффективного средства в комплексной терапии и реабилитации больных и психосоматической патологией. Цель исследования: повышение эффективности лечебнореабилитационного процесса больных с психосоматической патологией на основе использования психофизиологических методов диагностики и коррекции функционального состояния организма. Задачи исследования: 1. Выделить группы больных с различными формами психосоматической патологии и провести их психофизиологическое обследование. 2. Оценить эффективность использования объективных методов диагностики функционального состояния организма (ритмокардиографии и регистрации кожно-гальванического рефлекса) для выявления значимых внешних детерминант формирования психосоматической патологии. 3. Оценить показатели биоэлектрической активности головного мозга, основные свойства нервной системы и индивидуальные личностные особенности у больных с психосоматической патологией. 5 4. Определить зависимость успешности АВС от характеристик биоэлектрической активности головного мозга пациентов, их психофизиологических и психологических особенностей. 5. Оценить эффективность использования курса АВС в комплексной терапии больных с психосоматической патологией. 6. Оценить эффективность применения тренинга, основанного на биологически-обратной связи и направленного на повышение выраженности альфа-ритма у пациентов с его низкими значениями. Научная новизна Доказано, что в процессе психодиагностической беседы с пациентами с различными формами психосоматической патологии по особенностям изменений спектра мощности высоко- и низкочастотных составляющих ритмокардиограммы можно выявить индивидуально значимые психотравмирующие ситуации. Установлено, что курсовое использование АВС в комплексном лечении больных с психосоматической патологией способствует упорядочиванию структуры поля биопотенциалов коры головного мозга, что, в свою очередь, обеспечивает более сбалансированную регуляцию функций организма. Выявлено, что пациенты с низкими значениями индекса альфа-ритма ЭЭГ значительно менее повержены аудио-визуальному воздействию вне зависимости от вида психосоматической патологии. Предварительное проведение тренинга на основе биологически обратной связи (БОС), направленного на повышение выраженности альфа-ритма, существенно повышает как его амплитуду и мощность, так и эффективность АВС. Практическая значимость работы Предложены и апробированы эффективные методы психофизиологической диагностики и коррекции функционального состояния организма в комплексной терапии больных с психосоматической патологией. Использование особенностей изменения спектра мощности составляющих ритмокардиограммы пациентов с различными формами психосоматической патологии в процессе психодиагностической беседы облегчает выявление внешних детерминант формирования психосоматической патологии, что существенно облегчает дальнейшую работу врачей-психотерапевтов по составлению индивидуальных психокоррекционных программ. Применение аудио-визуальной стимуляции в комплексном лечении больных с психосоматической патологией оптимизирует функциональное состояние организма, тем самым способствуя повышению эффективности лечения. Проведение курса БОС-тренинга, направленного на увеличение мощности альфа-ритма ЭЭГ, повышает эффективность аудио-визуального воздействия, что может быть использовано у пациентов с выраженной депрессией альфа-ритма . Положения выносимые на защиту: 1. В процессе психодиагностической беседы по особенностям изменений спектра мощности высоко и низкочастотных составляющих 6 ритмокардиограммы пациентов с различными формами психосоматической патологии можно выявить значимые внешние детерминанты формирования психосоматической патологии. 2. Проведение курса аудио-визуальной стимуляции в процессе лечения способствует упорядочиванию структуры поля биопотенциалов коры головного мозга, снижает тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы, нормализует актуальное психическое состояние, повышает стрессоустойчивость. Эти эффекты обеспечивают более сбалансированную регуляцию функций организма и, соответственно, успешность лечения. 3. Успешность курса аудио-визуального воздействия зависит от исходной величины индекса альфа-ритма и продолжительности заболевания. Больные с низкими значениями индекса альфа-ритма ЭЭГ значительно менее повержены аудио-визуальному воздействию Предварительное проведение этим пациентам БОС - тренинга, направленного на повышение выраженности альфа-ритма повышает как его мощность, так и эффективность аудио-визуального воздействия. Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Клиническая психология: итоги, проблемы, перспективы» (май 2010г.), заседании Санкт-Петербургского общества физиологов, биохимиков и фармакологов им. И.М.Сеченова (март 2011г.), на Третьем Всемирном научном конгрессе «Системный кризис в современном мире и роль науки в его преодалении» (сентябрь 2011г.), Третьем съезде физиологов СНГ (октябрь 2011 г.). Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 работы в журналах, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук». Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), методического раздела (глава 2), описания результатов исследования (глава 3), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 128 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 рисунками и 13 таблицами. Список литературы включает 143 отечественных и зарубежных источников. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Исследование подразделяется на две части. В первой части исследования определяли эффективность использования объективных методов оценки показателей функционального состояния организма (ритмокардиографии и регистрации кожно-гальванического рефлекса) для выявления значимых внешних детерминант формирования 7 психосоматических заболеваний при проведении психодиагностической беседы. Вторая часть исследования включала в себя три серии. Первая серия второй части исследования была посвящена изучению психодинамических свойств нервной системы у больных с психосоматической патологией, показателей биоэлектрической активности головного мозга и индивидуальных личностных особенностей и их сравнению с данными контрольной группы. Основная задача второй серии второй части исследования заключалась в оценке эффективности использования АВС в комплексной терапии психосоматических заболеваний. В третьей серии второй части исследования оценивали влияние предварительного увеличения мощности альфа-ритма ЭЭГ пациентов с ее низкими значениями при проведении альфа-тренинга по методу БОС на повышение эффективности АВС. Таблица 1 Структура и объем исследования Методика Ритмокардиография КГР Оценка силы нервных процессов Количество испытуемых Первая часть исследования 54 54 Первая серия второй части 136 Количество исследований 270 270 136 Оценка функциональной 136 подвижности нервных процессов Опросник Айзенка 136 Опросник «Структура 136 темперамента» Опросник СМИЛ 74 Исследование ЭЭГ-активности 74 Вторая серия второй части 136 Исследование ЭЭГ-активности 74 Тест Люшера 74 Стресс-тестирование 74 (по параметрам ЧСС, КГР, состояния сосудистой стенки) Аудио-визуальная стимуляция 37 Третья серия второй части Исследование ЭЭГ-активности 18 Альфа-тренинг по методу БОС 18 Аудио-визуальная стимуляция 18 221 221 148 136 136 74 74 370 72 180 180 8 Результаты исследования и их обсуждение Основная задача первой части исследования заключалась в оценке эффективности использования объективных методов контроля показателей функционального состояния организма (ритмокардиографии (РКГ) и регистрации кожно-гальванического рефлекса (КГР)) для выявления значимых внешних детерминант формирования психосоматической патологии. Психодиагностическая беседа с больными была структурирована следующим образом. До начала беседы в течение 5 минут регистрировали исследуемые показатели в состоянии покоя. На втором этапе пациенты рассказывали о своих жалобах; на третьем их просили подробно рассказать о своем детстве, особенно о взаимоотношениях с матерью, отцом и самыми близкими родственниками; на четвертом этапе обсуждали жизненные ситуации пациентов, вызванные переживаниями разлуки с родными и близкими; на пятом беседовали о проблемах, связанными с выполнением своих профессиональных обязанностей. Общее время беседы составляло 3040 минут. Для оценки уровня симпатических и парасимпатических влияний использовали методики РКГ и регистрации КГР. Регистрацию ЭКГ осуществляли на 19-ти канальном электроэнцефалографе фирмы «Мицар» (Санкт-Петербург) при стандартном отведении левая рука – правая рука – левая нога; пациенты находились в положении сидя. Проводили фоновую запись ЭКГ до начала беседы и в процессе ее проведения на каждом этапе. Время непрерывной записи ЭКГ на каждом этапе беседы составляло 5 минут. При анализе результатов регистрации ритмокардиограммы оценивали спектральные составляющие вариабельности сердечного ритма: HF – высокочастотная; LF – низкочастотная и LF/ HF – коэффициент вагосимпатического баланса. Параллельно с ЭКГ регистрировали КГР. Оценивали количество и амплитуду реакций на каждом этапе беседы. Из всех прошедших диагностическую беседу окончательный диагноз заболевания был поставлен 38 пациентам. В остальных 16 случаях определить соматическую патологию при объективном исследовании не удалось, что может указывать на наличие у этих пациентов психосоматических нарушений и расстройств, еще не сформировавшихся в органические изменения. Характеристика обследованных представлена в таблице 2. 9 Таблица 2 Характеристика обследованных пациентов (X±m) Нозологическая форма заболевания (кол-во человек) 1 Артериальная гипертония Язвенная болезнь 1 Бронхиальная астма Психосоматические расстройства и нарушения Возраст (лет) 2 48,8±3,3 43,4±3,8 2 39,7±2,9 45,4±4,1 Пол (кол-во человек) мужчин женщин 3 4 7 9 8 4 3 4 4 6 7 9 На рис. 1-3 представлена динамика изменений показателей ритмокардиограммы на этапах психодиагностической беседы у больных, которым по результатам объективного обследования были поставлены диагнозы артериальной гипертензии (АГ), язвенной болезни (ЯБ) и бронхиальной астмы (БА). Рис. 4 отражает динамику этих показателей у пациентов с психосоматическими расстройствами и нарушениями. Рис.1. Показатели ритмокардиограммы на этапах психодиагностической беседы у больных артериальной гипертонией. Условные обозначения: HF – высокочастотная составляющая; LF – низкочастотная составляющая; LF/ HF – коэффициент вагосимпатического баланса. Примечание: этапы исследования – 1 этап- фоновая регистрация, 2 этап – сбор жалоб пациента, 3 – беседа о детстве пациента и взаимоотношениях с родными, 4 – обсуждение ситуаций связанных с переживанием разлуки, 5- обсуждение проблем, связанными с выполнением своих профессиональных обязанностей. 10 Рис.2. Показатели ритмокардиограммы на этапах психодиагностической беседы у больных с язвенной болезнью. Условные обозначения: см. рис.1. Рис.3. Показатели ритмокардиограммы на этапах психодиагностической беседы больных с бронхиальной астмой. Условные обозначения: см. рис.1. у Рис.4. Показатели ритмокардиограммы на этапах психодиагностической беседы у лиц с психосоматическими нарушениями и расстройствами. Условные обозначения: см. рис.1. На основании результатов этой части исследования для больных с артериальной гипертонией и язвенной болезнью выявлено значимое увеличение симпатических влияний в спектре мощности РКГ при обсуждении жизненных ситуаций пациентов, вызванные переживаниями разлуки с родными и близкими и проблем, а так же связанными с выполнением своих профессиональных обязанностей (рис. 1 и 2). Наиболее выраженные изменения в спектре мощности РКГ для больных с бронхиальной астмой определены при обсуждении вопросов, связанных с проблемами взаимоотношений в семье в детстве (рис. 3). Статистически значимых изменений (при р<0,05) в показателях РКГ при проведении психодиагностической беседы у пациентов с 11 психосоматическими нарушениями и расстройствами не выявлено. Обращает на себя внимание наиболее выраженное увеличение коэффициента LF/HF на этапе сбора жалоб (рис.4). Таким образом, результаты показали, что по особенностям изменений спектра мощности высоко и низкочастотных составляющих РКГ пациентов с различными формами психосоматических заболеваний в процессе психодиагностической для каждого пациента можно определить наиболее значимые психотравмирующие ситуации, что существенно облегчает дальнейшую работу врачей-психотерапевтов по составлению индивидуальных психокоррекционных программ. Регистрация КГР в ходе психодиагностической беседы с психосоматическими больными показала, что больные испытывают выраженную психо-эмоциональную напряженность на всем ее протяжении, указывая на сам факт повышения тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. Однако результаты обработки КГР не позволяют дифференцировать семантически значимую для больного жизненную психотравмирующую ситуацию (табл. 3). Таблица 3 Относительные величины изменений показателей кожно-гальванической реакции на 2-4 этапах психодиагностической беседы в процентах по сравнению с фоном (X±m, %) 2 этап 3 этап Кол-во Амплитуда Кол-во Амплитуда Обследуемые реакций реакций реакций реакций (%) (%) (%) (%) Пациенты с АГ 24,2±7,4 42,3±13,2 19,7±6,1 45,8±15,12 (n=16) Пациенты с ЯБ 21,8±6,7 37,4±15,6 23,3±7,8 38,7±13,2 (n=12) Пациенты с БА 32,5±9,1 51,1±19,5 34,5±10,7 55,2±20,4 (n=10) Пациенты с психосоматическими нарушениями и 28,2±8,4 39,8±14,7 25,6±8,8 48,3±16,6 расстройствами (n=16) 4 этап 5 этап Кол-во Амплитуда Кол-во Амплитуда Обследуемые реакций реакций реакций реакций (%) (%) (%) (%) Пациенты с АГ 30,3±9,5 43,3±18,2 22,9±7,9 35,5±14,7 (n=16) Пациенты с ЯБ 15,2±8,3 38,6±21,4 20,8±7,3 40,8±16,4 12 (n=12) Пациенты с БА 27,4±9,1 49,6±22,7 26,8±8,6 45,9±20,7 (n=10) Пациенты с психосоматическими нарушениями и 31,4±9,7 44,6±18,1 26,6±6,3 23,1±14,1 расстройствами (n=16) Результаты свидетельствуют о значимом (при р<0,05) увеличении количества и амплитуды реакций КГР на всех этапах беседы по сравнению с фоном. При этом следует отметить, что подобные изменения были зарегистрированы у всех 54 пациентов, принимавших участие в исследованиях. Однако, статистически значимой разницы (при р<0,05) в динамике изменений относительных показателей КГР не выявлено как между различными этапами регистрации в ходе психодиагностической беседы, так и между пациентами с различными нозологическими формами заболеваний. Психофизиологические особенности человека могут обусловливать индивидуальную реакцию на психоэмоциональный стресс и, тем самым, способствовать или препятствовать возникновению психосоматических заболеваний. Они представляют еще одну группу факторов, «внутренние детерминанты», определяющих специфику и силу эмоционального переживания. К таким особенностям большинство исследователей относят силу нервной системы, ее функциональную лабильность, тревожность, экстраверсию, импульсивность и эмоциональность. Поэтому первая серия второй части исследования была посвящена оценке психодинамических свойств нервной системы у психосоматических больных, показателей биоэлектрической активности головного мозга и индивидуальных личностных особенностей и сравнению их показателей с контрольной группой. Результаты свидетельствуют о том, что и функциональная подвижность нервных процессов, характеризуемая по показателям динамичности и пропускной способности и сила нервных процессов, оцениваемая по количеству касаний в секунду и скважности, статистически значимо (при р<0,05) ниже у больных с психосоматической патологией (таблица4). Таблица 4 Нейродинамические свойства основной и контрольной групп (X±m) Группы Основная Функциональная подвижность нервных процессов Динамичность Пропускная (усл.ед) способность (усл.ед) 56,8± 3,5* 1,7± 0,5* Сила нервных процессов Количество Скважность касаний в (усл.. ед) секунду 4,2± 0,3* 4,1± 0,5* 13 Контрольная 63,7± 3,1 2,4± 0,3 5,1± 0,5 3,3± 0,6 Примечание: * - различие статистически значимо при p<0,05. Основная группа – больные с психосоматической патологией, контрольная – практически здоровые. Оценка динамики количества касаний при проведении тепинг-теста за 10секундные промежутки времени в течение минуты позволил определить, что среди всех больных с психосоматическими заболеваниями 45,4% имели среднеслабый тип нервной системы, 22,4% — слабый, 30,7% — средний и 1,5 % сильный. В контрольной группе результаты существенно отличались. У большинства испытуемых был выявлен средний тип нервной системы (56,8%), среднеслабый тип определен для 24,3%, 10,5% имели сильный тип, а 8,4% слабый. Статистически значимых различий между выраженностью типа нервной системы в зависимости от нозологической формы заболевания не выявлено. По результатам теста Айзенка было установлено, что достоверно самые высокие значения по показателю экстраверсии наблюдались при АГ. По шкале эмоциональной устойчивости все обследуемые имели высокую эмоциональную неустойчивость; наибольшей она была при ЯБ и БА (рис. 5). Рис. 5. Показатели теста Айзенка у обследованных групп. Условные обозначения: 1 – больные с артериальной гипертензией, 2больные с язвенной болезнью, 3- больные с бронхиальной астмой, 4контрольная группа. Эмоциональная неустойчивость и интроверсия могут быть обусловлены особенностями психодинамических свойств нервной системы или воздействием на больных постоянных стрессовых факторов как психогенной, так и соматогенной природы. Учитывая данные теппинг-теста, можно предположить, что выявленные особенности, скорее всего, являются типологическими особенностями нервной системы больных, а не следствием стрессовых факторов. Показатели эргичности и социальной эргичности по тесту структуры темперамента В.М.Русалова соответствовали низким значениям у большинства больных психосоматической патологией, в первую очередь БА. Такие лица 14 характеризовались низкими показателями потребности в деятельности, жизненного тонуса, пассивностью, низкой потребностью в социальных контактах и социальной активности, замкнутостью, социальной пассивностью. Больные с ЯБ обладали самыми высокими значениями теста, соответствовавшими среднему уровню показателей. Они имели достоверно более высокие значения эргичности в сравнении с больными АГ и БА (р<0,05). Большинство показателей, выявленных по опроснику СМИЛ, находятся в пределах нормы у всех трех групп (N от 40 до 70). Определено повышение Т-оценок по четырем шкалам: ипохондрии (Hs), депрессии (D), истерии (Ну) и психопатии (Pd) (таблица 5). Таблица 5 Сравнительная характеристика индивидуальных личностных особенностей психосоматических больных по шкалам опросника СМИЛ (X±m) Наименование Больные с Больные с Больные с шкалы артериальной язвенной бронхиальной гипертонией (Тболезнью (Тастмой баллы) баллы) (Т-баллы) L 65,1±2,9 69,3±3,2 68,6±2,2 F 41,4±2,3 48,4±2,9 44,7±3,5 K 64,4±1,7 67,7±1,4 69,7±1,8 Hs 69,2±3,5 66,3±3,9 74,2±2,3* D 72,8±3,8 78,2±2,2* 71,8±2,7 Hy 68,5±2,8 69,3±3,4 76,9±2,4* Pd 70,8±2,3 71,9±2,8 72,7±3,7 Mf 55,4±2,8 52,6±1,7 56,5±3,1 Pa 57,1±3,1 55,4±3,6 61,8±3,3 Pt 54,6±1,7 72,6±2,2* 57,5±2,9 Sc 69,6±3,6 68,4±2,9 69,7±3,2 Ma 54,4±2,5 55,8±2,7 58,8±2,3 Si 46,9±1,6 44,7±2,6 41,6±2,5 Примечание: * - различие статистически значимо при p<0,05. Статистически значимые отличия между больными с различными формами психосоматических заболеваний были получены по следующим шкалам. У больных с БА были выявлены достоверно более высокие показатели по шкалам ипохондрии и истерии (эмоциональной лабильности); у больных с ЯБ статистически значимо (р<0,05 )оказалась выражена депрессия (пессимистичность) и психастения (тревожность); у больных с АГ – психопатия (импульсивность) (таблица 5). Проведено исследование особенностей ЭЭГ-паттерна у больных с АГ, ЯБ и БА. Сравнительный анализ среднегрупповых значений альфа-ритма во фронтальных, переднетеменных и затылочных отведениях представлен на рис. 6. Анализ ЭЭГ не позволил выявить специфику локализации очага изменений биоэлектрической активности головного мозга в зависимости от 15 нозологической формы психосоматического заболевания. Определено, что по амплитуде альфа- ритм большинства пациентов с психосоматической патологией имел депрессивный характер, что, вероятно, можно объяснить состоянием хронического стресса, связанного как с физическими, так и с психическими причинами. Б А. В Рисунок 6. Индексы альфа-ритма во фронтальных (А), переднетеменных (Б) и затылочных (В) отведениях. Условные обозначения: 1- больные с АГ, 2- больные с ЯБ, 3- больные с БА; Р1 – правое полушарие, Р2- левое полушарие. Относительно большее значение альфа-индекса во фронтальных отведениях большинства больных со всеми исследованными нозологическими формами заболеваний может указывать на низкий общей активационный уровень мозга. Наличие низкоамплитудной, неотчетливо выраженная, медленная активность в виде одиночных и групповых дельта и тета-волн в ЭЭГ-активности головного мозга может характеризовать постепенное ослабление таламо-кортикальных, таламо-таламических и таламогипоталамических связей. 16 Основная задача второй серии второй части исследования заключалась в оценке эффективности использования АВС в комплексной терапии психосоматической патологии. Исследование состояло из трех этапов. На первом этапе проводили психофизиологическое обследование и фоновую регистрацию ЭЭГактивности головного мозга. Оценку стрессоустойчивости проводили на аппаратно-программном комплексе «Реакор», использующем метод БОС. Перед началом процедуры стресс-тестирования с испытуемыми проводился инструктаж о целях и задачах обследования, а также давалась установка не реагировать на предлагаемые в исследовании стресс-факторы. На втором этапе проводили 10 сеансов АВС основной группе пациентов. На этапе психотерапевтической беседы с использованием ритмокардиографических данных для каждого пациента была определена специфическая условно-рефлекторная ситуация, оказывавшая наиболее выраженное отрицательное влияние на его психоэмоциональное состояние. Больным давали задание самостоятельно (или при помощи психолога) воспроизвести эту отрицательную ситуацию на фоне сеанса АВС, которая по закону индукции снижает возбудимость корковых центров корректируемого условного рефлекса. В исследованиях использовали сессии, предназначенные для преодоления тревожности и повышенного возбуждения: бинауральные биения 10Гц, организованные на тоне с частотой 196 Гц (191 и 201Гц), в сочетании с "розовым" шумом. Частота световой стимуляции составляла 10 Гц. В контрольной группе использовали имитацию АВС. Продолжительность воздействия – 20 минут. Проведено 2 серии по 5 сеансов с перерывом 2 дня и регистрацией ЭЭГ после пятого сеанса. На третьем этапе повторно оценивали актуальное психическое состояние, стрессоустойчивость и регистрировали ЭЭГ. Для выявления различий в динамике ЭЭГ у основной группы при проведении курса АВС в сравнении с контрольной применили топографическое картирование головного мозга и анализ распределения спектральных мощностей основных ритмов по разным его зонам. Выявленное исходно снижение суммарной мощности всех ритмов сопровождалось перераспределением степени участия каждого из основных ритмов в формировании паттерна ЭЭГ. Мощность альфа-ритма была исходно снижена статистически значимо (р<0,05) по сравнению с нормой. 17 На рис. 7 представлена динамика показателей мощности ритмов у основной группы в сравнении с контрольной (по центральному отведению). mkV2 50 45 40 35 Дельта 30 Тета 25 Альфа 20 Бета 15 10 5 0 1 2 3 Рис. 7. Динамика мощности основных ритмов ЭЭГ 1 – после курса АВС (основная группа); 2 - перед курсом АВС (все испытуемые); 3 - после курса АВС (контрольная) Учитывая, что речь идет об усредненных по группам данных, (контрольнаягруппа) отмеченные различия статистически значимы (р<0,05) и отражают основные 3 – контрольная группа тенденции в особенностях динамики ритмов ЭЭГ в результате применения АВС: наблюдается перераспределение степени участия каждого из ритмов в формировании ЭЭГ- паттерна за счет увеличения мощности альфаактивности и уменьшения парциальной мощности тета-, дельта- и бетаактивности. После проведения курса АВС у основной группы статистически значимо (при р<0,05) улучшились показатели актуального психического состояния, повысилась работоспособность, снизились уровень реактивной тревоги и тонуса симпатической нервной системы (таблица 6). Изменения оказались значимы как по сравнению с испытуемыми контрольной группы на третьем этапе исследования, так и при сравнении с их фоновыми показателями. Несколько возросла и стрессоустойчивость. ЧСС у пациентов основной группы от начала процедуры к её концу снизилась значимо больше, чем у контрольной (таблица 7). Эта же закономерность прослеживается и по другим зарегистрированным во время проведения стресс-тестирования физиологическим показателям. 18 Таблица 6 Показатели психического состояния в группах испытуемых на третьем этапе (по результатам теста М. Люшера), (X±m) Показатели Основная группа Контрольная группа (n = 37) (n = 37) Тест Работоспособность 8,55±1,34* 5,61±1,13 Люшера Усталость 2,16±0,68* 4,12±0,64 Тревога 1,65±1,07* 3,22±1,33 Конфликтность 5,00±1,2 4,10±1,80 Вегетативный баланс -0,19±0,12* 0,15±0,17 Примечание: * - различие статистически значимо при р<0,05. Таблица 7 Средние значения разности физиологических показателей после и до проведения процедуры стресс-тестирования на третьем этапе(X±m) ЧСС, КГР, % ССС, ЧД, Обследуемые уд/мин мм рт. ст. в 1 мин Основная группа -0,85±0,34* -0,23±0,18* -2,88±0,68* -2,14±0,57 (n=37) Контрольная 0,57±0,73 0,63±0,27 0,96±0,75 1,08±0,98 группа (n=37) Примечание: * - различие статистически значимо при р<0,05. Описанные выше положительные изменения после проведения 10 сеансов АВС были определены для 24 из 37 прошедших эту процедуру пациентов, что составило 64,9%. У 13 пациентов положительных изменений не было выявлено. Из них - с диагнозом АГ -4 человека, ЯБ – 3 человека и БА – 6 человек. В фоновом исследовании статистически значимых различий (p<0,05) между этой группой и теми больными, у кого удалось добиться улучшения показателей ФС организма после проведения АВС по индивидуальным личностным особенностям, данным актуального психического состояния, нейродинамическими характеристиками не выявлено. Различия определяются только по продолжительности заболевания и величине индекса альфа-ритма (табл.8). 19 Таблица 8 Возраст, длительность заболевания и индексы альфа-ритма у двух групп больных (N=18, Х±m) Группы Возраст Длительность Индекс альфа-ритма (%) больных (лет) заболевания Фронталь- Теменное Затылочное (лет) ное отведение отведение отведение С положи- 42,9±3,6 5,5±1,6 34,9±10,2 16,7±8,5 54,6±21,7 тельной динамикой после АВС (24 чел.) Без 48,6±4,2 9,8±3,7* 14,6±8,8* 4,5±2,3* 16,7±9,1* изменений после АВС (13 чел.) Примечание: * - различие статистически значимо при p<0,05 Полученные в предшествовавшей серии исследования результаты позволили предположить наличие зависимости успешности аудиовизуального воздействия в использованном нами диапазоне частот от исходной величины индекса альфа-ритма. Для проверки этого предположения была проведена третья серия этой части исследования, в которой участвовали 18 человек с различными формами психосоматической патологии. Основной критерий включения в эту группу - низкие значения индекса альфа-ритма (таблица 9). Таблица 9 Индексы альфа-ритма больных с психосоматической патологией во второй серии исследования (n=18, Х±m) Возраст Длительность Индекс альфа-ритма (%) (лет) заболевания Фронтальное Передне- Затылочное (лет) отведение теменное отведение отведение 47,4±4,1 8,9±3,3 12,3±5,9 4,1±2,7 15,6±8,2 Этой группе пациентов был проведен альфа-тренинг на повышение выраженности ритма. Тренинг состоял из двух частей: в первой части определяли область наибольшей выраженности альфа-ритма (топика альфаактивности). Во второй части проводили собственно альфа-тренинг. На управляемых этапах тренинга использовали последовательно предъявляемые аудиовизуальные образы, речевые поощряющие сообщения и музыкальные аккорды. Было проведено две серии по 5 ежедневных сеансов альфа-тренинга с перерывом между ними в 2 дня. Показатели регистрировали перед началом 20 тренинга, через 5 процедур, после его окончания и через 30 дней (таблица 10). Таблица 10 Сравнительная характеристика некоторых показателей ЭЭГ в процессе альфа-тренинга (n=18, Х±m) Показатель Перед После 5 После 10 Через 30 тренингом сеансов сеансов дней Альфа-активность, 12,2±5,6 33,7±7,9 37,9±9,3 34±12,4 индекс, % Альфа-активность, 20,3±4,1 38,2±9,9 38,6±10,7 37,2±7,3 амплитуда, мкВ Область F3, O1, O2 F3, F4,O1, F1, F2,O1, F1, F2,O1, выраженности O2 O2, Р4 O2, Р4 альфа-активности После этого пациенты проходили курс АВС как и больные в первой серии этого этапа исследования. У 87,7% испытуемых (13 человек) под действием АВС ЭЭГ реформировалась в правильно организованную с зональными различиями по амплитуде и индексам основных ритмов. Определено упорядочение структуры поля биопотенциалов коры мозга, которое выражалось в изменении до нормальных значений коэффициентов корреляции между симметричными отведениями разных полушарий, что свидетельствовало об оптимизации функционального состояния мозга. ВЫВОДЫ 1. По особенностям изменений спектра мощности высоко и низкочастотных составляющих ритмокардиограммы пациентов с различными формами психосоматической патологии в процессе психодиагностической беседы для каждого пациента можно определить наиболее значимые психотравмирующие ситуации, что существенно облегчает дальнейшую работу врачей-психотерапевтов по составлению индивидуальных психокоррекционных программ. 2. При проведении психодиагностической беседы для психосоматических больных с артериальной гипертонией и язвенной болезнью выявлено значимое увеличение симпатических влияний в спектре мощности ритмокардиограммы при обсуждении жизненных ситуаций пациентов, вызванных переживаниями разлуки с родными и близкими, а так же проблем связанных с выполнением своих профессиональных обязанностей. Наиболее выраженные изменения в спектре мощности ритмокардиограммы для больных с бронхиальной астмой определены при обсуждении вопросов, связанных с проблемами взаимоотношений в семье в детстве. 3. В ходе психодиагностического интервью с психосоматическими больными изменение показателей кожно-гальванической реакции указывают 21 на сам факт повышения тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, не позволяя дифференцировать семантически значимую для больного жизненную психотравмирующую ситуацию. 4. Определено, что средне-сильный тип нервной системы наиболее характерен для контрольной группы практически здоровых людей (56,8%), тогда как у большинства больных с психосоматической патологией более выражен средне-слабый тип (45,4%). 5. Анализ ЭЭГ не позволил выявить специфику локализации очага изменений биоэлектрической активности головного мозга в зависимости от формы психосоматической патологии. Определено, что по амплитуде альфаритм большинства пациентов имел депрессивный характер. Индекс альфаритма в среднем составлял от 23,5+4,7% до 57,3±4,9%. 6. Применение аудио-визуальной стимуляции в комплексном лечении психосоматических больных способствует упорядочению структуры поля биопотенциалов коры головного мозга, что свидетельствует об оптимизации его функционального состояния; снижению тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы; нормализует актуальное психическое состояние, повышает стрессоусточивость. Эти эффекты обеспечивают более сбалансированную регуляцию функций организма и, соответственно, успешность лечения. 7. Больные с различными формами психосоматической патологии и низкими значениями индекса альфа-ритма ЭЭГ значительно менее повержены аудио-визуальному воздействию, что проявляется в отсутствии положительных изменений биоэлектрических характеристик головного мозга, тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы и актуального психического состояния после курса воздействия. 8. Предварительное проведение пациентам с низкими значениями альфа-индекса 10 сеансов БОС-тренинга, направленного на повышение выраженности альфа-ритма повышает его мощность в 3,1 раза, амплитуду в 1,9 раза, что обусловливает повышение эффективности аудио-визуального воздействия у 77,8% больных. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. На этапе психодиагностической беседы с психосоматическими больными целесообразно использовать параллельную регистрацию ритмокардиограммы для выявления эмоционально значимых психотравмирующих ситуаций. 2. В объективное обследование психосоматических больных следует включить регистрацию биоэлектрической активности головного мозга для определения мощности индекса альфа-ритма. При его низких значениях (менее 20%) целесообразно применять курс из 10 БОС-процедур «Альфатренинг». 3. Для коррекции биоэлектрической активности мозга рекомендуется использовать сессии, предназначенные для преодоления тревожности и повышенного возбуждения: бинауральные биения 10Гц, организованные на 22 тоне с частотой 196 Гц (191 и 201Гц), в сочетании с "розовым" шумом при частоте световой стимуляции 10 Гц и продолжительностью воздействия – 20 минут. Публикации по теме диссертации: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Араби Л.С. Применение свето-звуковой стимуляции в психосоматической клинике/ Л.С.Араби, В.В.Гайворонская, В.Н.Сысоев// Международная академия. Межакадемический информационный бюллетень. - 2011. - №46. - С. 244 -248. Араби Л.С. Психофизиологическая диагностика психосоматических расстройств с выраженной астенизацией у военнослужащих молодого возраста/ Л.С.Араби, В.В.Гайворонская, В.Н.Сысоев// Международная академия. Межакадемический информационный бюллетень. - 2011. - №46. - С. 248 -252. Араби Л.С. Поведение типа «А» как индивидуальный фактор риска развития и проявления сердечно-сосудистой патологии/ Л.С.Араби, В.В.Гайворонская, В.Н.Сысоев// Международная академия. Межакадемический информационный бюллетень. - 2011. - №46. - С. 240 -254. Сысоев В.Н. Импульсная транскраниальная электростимуляция в комплексной терапии психосоматических заболеваний/ В.Н.Сысоев, Л.С.Араби// Научные труды Третьего съезда физиологов СНГ.- Ялта, Украина. - 2011.- С. 197-198. Араби Л.С. Выявление значимых внешних дерминант формирования психосоматических заболеваний/ Л.С. Араби, В.Н.Сысоев, В.В. Гайворонская, А.Ю.Чудаков, Т.В. Кремнева// Биомедицинский журнал Medline.ru.- 2011.Т.12.- С. 711-723 . Сысоев В.Н. Феноменология и возрастные особенности психосоматических нарушений у офицеров ВС РФ/ В.Н.Сысоев, Л.С. Араби, В.В. Гайворонская, А.Ю.Чудаков// Вестник Российской Военно-медицинской академии.- 2011.№2 (34).- С. 175-179. Араби Л.С. Аудио-визуальная стимуляция в комплексной терапии психосоматических заболеваний// Л.С. Араби, В.Н.Сысоев, Т.В. Кремнева// Вестник психотерапии.-СПб.- 2011.-№ 39(44).- С. 9-17.
