СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ (лечебный факультет) Паспортная часть ВолгГМУ

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
(лечебный факультет)
ВолгГМУ
Кафедра неврологии, нейрохирургии с
курсом мед. генетики.
Зав. каф. к.м.н., Курушина О.В..
Паспортная часть: Ф.И.О. Возраст, пол, семейное положение. Национальность,
место жительства. Профессия, дата поступления в клинику.
Жалобы основные и дополнительные.
Анамнез настоящего заболевания.
Дата настоящего заболевания. Факторы, предшествующие или сопутствующие
началу заболевания (острый, подострый, внезапный, постепенный). Порядок
появления и развития отдельных симптомов (боли, анестезии, параличи и т.д.), их
распространенность и интенсивность. Течение заболевания (острое, подострое,
хроническое, прогрессирующее, с ремиссиями). Лечение, его результаты и
анализы, проведенные до поступления в клинику.
Общий анамнез.
а) наследственность, перенесенные заболевания у родственников больного с
обращением особого внимания на: туберкулез, сифилис, психические заболевания.
б) история развития
в) половая жизнь, менструации, беременность, аборты
г) условия труда и быта
д) перенесенные заболевания
Общий статус.
Сознание, положение. Общий вид, телосложение, кожа, волосы, ногти, слизистые
оболочки. Подкожно-жировой слой. Лимфатические узлы. Костная система.
Железы внутренней секреции. Органы движения, кровообращения, включая
состояние магистральных сосудов (сонные артерии). Пищеварение.
Неврологический статус.
I. ЧМН
1 пара: обоняние.
2 пара: острота зрения, цветоощущение, поля зрения, глазное дно.
3-4-6 пара: ширина глазных щелей. Положение глазных яблок, косоглазие,
форма и величина зрачков. Реакция на свет, прямая и содружественная.
Реакция на конвергенцию и аккомодацию. Движение глазных яблок.
Диплопия. Нистагм.
5 пара: болезненность в тригеминальных точках. Чувствительность на лице.
Движение нижней челюсти. Напряжение и атрофия жевательной мускулатуры.
Корнеальный рефлекс.
7 пара: состояние мимической мускулатуры в покое и в движении:
наморщивание лба, нахмуривание бровей, зажмуривание глаз, выраженность
носогубной складки и симметричность углов рта. Надбровный рефлекс.
8 пара: острота слуха.
9-10 пара: фонация, подвижность мягкого неба, глоточный рефлекс.
11 пара: напряжение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, поднятие плеч.
12 пара: положение языка в полости рта и при высовывании. Состояние мышц
языка (атрофия, фибриллярные подергивания). Вкус.
II. Двигательная функция.
1. Походка:
спастико-паретическая,
гемипаретическая,
мозжечковая,
перонеальная, табетическая, истерическая, анталгическая.
2. Трофика:
нормальная,
атрофии
мышц
(выраженность
и
распространенность), фибриллярные подергивания.
3. Активные движения: объем, скорость, сила.
4. Пассивные движения: тонус мышц, атония, гипотония, ригидность,
контрактура.
5. Синкинезии.
6. Гиперкинезы: дрожание, хорея, атетоз, тики, локализованный спазм.
7. Координация движений: пальце-носовая, пяточно-коленная пробы.
Адиадохокинез. Гиперметрия. Проба Ромберга.
III. Рефлексы: сухожильные, кожные (брюшные, подошвенные).
Патологические рефлексы: экстензорные – Бабинского, Оппенгейма, Гордона;
флексорные – Россолимо, Бехтерева, Жуковского, хватательный рефлекс;
оральные рефлексы: назо-лабиальный, хоботковый, сосательный, ладонноподбородочный; клонусы стопы, коленной чашечки.
IV. Чувствительность.
1. Боли и парестезии, их локализация, характер, степень.
2. Симптом Нери, Ласега. Болевые точки Эрба, Гара, Вале,
паравертебральные точки.
3. Поверхностная чувствительность (болевая, тактильная, температурная).
4. Проприоцептивная чувствительность (мышечно-суставное чувство).
Чувство локализации, стереогноз.
V. Менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптомы
Кернига, Брудзинского, гипералгезия.
VI. Тазовые органы: задержка мочи, недержание мочи, кала. Повелительные
и учащенные призывы к мочеиспусканию.
VII. Вазомоторные, секреторные, трофические расстройства: синюшность,
бледность, краснота. Сухость, потливость, гиперкератоз, атрофия кожи,
трофические язвы. Артропатии. Слюноотделение.
VIII. Корковые функции: память, внимание, мышление, ориентировки в
месте и времени. Психопатическая симптоматика:
галлюцинаторные,
бредовые, навязчивые явления. Речевые расстройства. Апраксия. Агнозия.
Дополнительные
исследования:
электрофизиологические.
лабораторные,
рентгенологические,
Топический диагноз: если заболевание не очаговое, а рассеянное, то указать,
какие отделы и системы страдают преимущественно.
Клинический диагноз: - предварительный,
- дифференцированный,
- окончательный.
Лечение (общее и санаторно-курортное). Принципы лечения больных с
данным заболеванием в зависимости от стадии.
Дневник с назначениями.
Прогноз у данного больного. Выздоровление, жизнь, трудоспособность.
Эпикриз.