Модуль: Колопроктология

Модуль: ХИРУРГИЯ ПИЩЕВОДА
Тема практического занятия: Ожоги и рубцовые сужения пищевода
Продолжительность занятия: 3 часа.
Место проведения занятия: учебная комната, палаты отделения.
Мотивация изучения темы: Химические ожоги пищевода возникают
вследствие
случайного
или
преднамеренного
(попытка
суицида)
проглатывания концентрированных растворов кислот (соляная, серная,
уксусная), щелочей (каустическая сода, нашатырный спирт) и других
жидкостей, обладающих агрессивными свойствами. Повреждения пищевода,
вызванные
приемом
кислот
(чаще
уксусной)
или
щелочей
(чаще
нашатырного спирта, каустической соды), носят название коррозивного
эзофагита. Эти вещества чаще принимают с суицидальной целью или по
ошибке. Тяжелое повреждение верхних отделов пищеварительного тракта
бывает также при приеме раствора перманганата калия, пергидроля, ацетона.
Механизм их воздействия на ткани иной, чем кислот и щелочей.
Цель занятия – формирование теоретических знаний по теме, понимание
классификации, формирование практических умений на базе теоретических
знаний.
После изучения данной темы слушатель должен
знать:
1. Хирургическую анатомию пищевода.
2. Патогенез
3. Классификацию.
4. Методы диагностики.
5. Варианты хирургического лечения.
уметь:
1. Диагностировать ожоги и рубцовые стриктуры пищевода.
2. Правильно интерпретировать жалобы больного.
3. Создать диагностическую программу.
4. Уметь правильно интерпретировать данные инструментальных
методов обследования.
5. Выбрать оптимальный вариант хирургического лечения.
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЙ
Технические средства
 Мультимедийный проектор
 Оверхед
 Негатоскоп
Демонстрационный материал
 Больные с ожогами и рубцовыми сужениями пищевода
 Истории болезни
 Описание УЗИ
 Описание ЭФГДС
 Рентгенограммы
 Таблицы
 Слайды
План и организационная структура занятия
«Ожоги и рубцовые сужения пищевода»
№
п/п
1.
2.
3.
Этапы занятия
Организационные
мероприятия
Контроль исходного
уровня знаний
слушателей
Клинический разбор
больных (2-3
человека)
Место
Время в
проведения Оснащение занятия
минутах
занятия
Учебная
5
Журнал
комната
15
Учебная
комната
Контрольные
вопросы и задачи
50
Палата
Больные, истории
болезни
Анализ полученных
данных, характерных
4. симптомов, выделение
заболеваний для диф.
диагноза
Дифференциальный
5.
диагноз
Предварительный
6.
диагноз
Анализ лабораторных
7. и инструментальных
методов исследования
Клинический диагноз
8. по современной
классификации
Тактика врача при
9. ожогах и рубцовых
сужениях пищевода
Прогноз, экспертиза
10.
трудоспособности
Контроль конечного
11.
уровня материала
12. Задание на дом
10
30
5
Учебная
комната
Учебная
комната
Учебная
комната
Таблицы, слайды,
истории болезни
Таблицы, слайды,
истории болезни
Таблицы, слайды,
истории болезни
15
Учебная
комната
Истории болезни,
анализы
5
Учебная
комната
Таблицы, истории
болезни
10
Учебная
комната
Таблицы, истории
болезни
5
5
5
Учебная
комната
Учебная
комната
Учебная
комната
Истории болезни
Тесты-задачи,
задание по НИРС
Список литературы,
контрольные
вопросы по теме,
тематические
больные
Рекомендации к проведению занятий
1. Подготовительный этап
За день до занятия преподаватель подбирает нескольких больных с
ожогами и рубцовыми сужениями пищевода и распределяет для курации
среди слушателей. На занятии преподаватель знакомит слушателей с целью,
задачами, и планом проведения занятий, контролирует исходный уровень
знания путем устного ответа на поставленные вопросы или решения
ситуационной задачи.
В обязательном порядке разбираются все неясные вопросы.
Преподаватель осуществляет контроль готовности к занятию (больной,
наглядные пособия, рефераты и другие материалы).
2. Основной этап
Кураторы готовят своих больных к разбору: собирают жалобы,
анамнез, выявляют объективные данные, выделяют ведущий синдром и
определяют круг заболеваний, привлекаемых для диф. диагноза
Дифференциальный диагноз проводится путем сравнения нозологии с
состоянием курируемого больного, начинаем диф. диагноз с наименее
вероятной патологии к более вероятной. После проведения диф. диагноза
формулируем предварительный диагноз, затем определяем круг или объем
дополнительных исследований. Сначала по основному диагнозу, затем для
диф. диагностики. После полученных результатов исследования, их трактуют
и формулируют клинический диагноз. Затем назначаем лечение конкретному
больному.
3. Заключительный этап
Контроль конечного уровня знаний путем решения ситуационных
задач. Обсуждение ведется устно. Можно обсудить случаи из практики
слушателей. Преподаватель объясняет неясные вопросы и рекомендует
литературы для детального ознакомления. Подводит итог занятию и дает
задание на дом.
Тесты и вопросы для контроля конечного уровня знаний
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Химические ожоги пищевода
Классификация ожогов пищевода, степени химического ожога.
Клиническая симптоматика, методы обследования.
Лечебная тактика, неотложная помощь, консервативная терапия.
Бужирование пищевода, показания, методы, сроки проведения.
Показания к оперативному лечению при ожогах пищевода, виды
хирургических пособий.
ТЕСТЫ К ТЕМЕ: «Ожоги и рубцовые сужения пищевода»
1 Наиболее обширные повреждения пищевода развиваются при приеме
следующих химических агентов
а) неорганических кислот
б) щелочей
в) органических кислот
г) лаков
д) суррогатов алкоголя
2
Наиболее часто ожоги пищевода вызываются
а) кислотами
б) щелочами
в) суррогатами спирта
г) фосфорорганическими веществами
д) горячей водой
3. Наиболее выраженные изменения в пищеводе при его химической травме
имеют место
а) на всем протяжении пищевода
б) в области глотки
в) в области кардии
г) в местах физиологических сужений
д) в абдоминальном отрезке пищевода
4. По истечении 5-6 часов после химической травмы пищевода
а) желудок промывать нельзя
б) желудок можно не промывать
в) вопрос о промывании желудка решается индивидуально
г) желудок необходимо промыть
5. Сильные боли в верхнем отделе живота при химическом ожоге пищевода
могут быть обусловлены
а) поражением печени и поджелудочной железы
б) рефлекторными причинами
в) проявлением химического ожога пищевода
г) спазмом желудка
д) всем перечисленным
Блок информации
Химические ожоги пищевода возникают вследствие случайного или
преднамеренного (попытка суицида) проглатывания концентрированных растворов кислот (соляная, серная, уксусная), щелочей (каустическая сода, нашатырный спирт) и других жидкостей, обладающих агрессивными свойствами. Повреждения пищевода, вызванные приемом кислот (чаще уксусной)
или щелочей (чаще нашатырного спирта, каустической соды), носят название
коррозивного эзофагита. Эти вещества чаще принимают с суицидальной
целью или по ошибке. Тяжелое повреждение верхних отделов пищеварительного тракта бывает также при приеме раствора перманганата калия,
пергидроля, ацетона. Механизм их воздействия на ткани иной, чем кислот и
щелочей.
При одновременных химических ожогах ротовой полости, гортани, трахеи и бронхов могут возникать отек легких, острая дыхательная
недостаточность. Это бывает при воздействии паров концентрированных
кислот и щелочей, при приеме уксусной кислоты и нашатырного спирта
вследствие их летучести.
Патологоанатомическая картина. Наиболее выраженные изменения возникают в местах физиологических сужений пищевода. Условно вьщеляют
четыре стадии патологоанатомических изменений: I — гиперемия и отек
слизистой оболочки, II — некроз и изъязвления, III — образование грануляций, IV — рубцевание.
Вслед за гиперемией и отеком слизистой оболочки быстро наступает
некроз тканей. К концу первой недели начинается отторжение
некротизированных участков эпителия от подлежащих тканей и образование
поверхностных или глубоких изъязвлений. Поверхностные изъязвления
быстро эпителизируются (в течение 1—2 мес), глубокие заживают
медленнее, с образованием грануляций и рубцовой соединительной ткани,
иногда в течение 2—6 мес. Рубцово-язвенный процесс в пищеводе после
химических ожогов может длиться годами. У отдельных больных рубцовые
сужения пищевода могут возникать даже по прошествии 10—20 лет с
момента ожога.
При химических ожогах пищевода принятое внутрь вещество, помимо
местного, оказывает и общетоксическое действие с поражением сердца, печени, почек. Может развиться тяжелая почечная недостаточность.
Клиническая картина и диагностика. Тяжесть поражения зависит от характера и количества принятого вещества, его концентрации, степени наполнения желудка в момент отравления, сроков оказания первой помощи.
Кислоты вызывают коагуляционный некроз тканей с образованием плотного струпа, который препятствует проникновению вещества в глубь тканей,
уменьшает попадание его в кровь. Едкие щелочи вызывают
колликвационный некроз (образование водорастворимого альбумината,
который переносит щелочь на здоровые участки ткани), характеризующийся
более глубоким и распространенным поражением стенки пищевода.
По тяжести поражения в острой стадии выделяют три степени ожога пищевода: I— легкую, II — средней тяжести и III — тяжелую.
Ожог I степени возникает при приеме внутрь небольшого количества едкого вещества в малой концентрации или при проглатывании слишком горячей пищи. Повреждаются поверхностные слои эпителия слизистой оболочки на ограниченном участке пищевода. Ожог II степени характеризуется
обширным некрозом, распространяющимся на всю глубину слизистой оболочки. При III степени некроз захватывает слизистую оболочку,
подслизистый и мышечный слои, расйространяется на параэзофагеальную
клетчатку и соседние органы.
В 1 (острой) стадии заболевания, продолжающейся 5—10 сут, больные
испытывают тяжелые страдания. Вслед за приемом едкой щелочи или кислоты появляются сильные боли в полости рта, глотке, за грудиной, в
эпигастральной области, обильное слюноотделение, рвота, дисфагия.
Больные возбуждены, испуганы. Кожные покровы бледные, влажные.
Дыхание учащено. При тяжелой интоксикации отмечаются различной
степени явления шока. У ряда больных наблюдается уменьшение количества
выделяемой мочи вплоть до анурии.
Через несколько часов после ожога наряду с симптомами шока появляются симптомы ожоговой токсемии: температура тела повышается до 39°С,
дыхание становится частым, поверхностным, частота сердечных сокращений
возрастает до 120—130 в 1 мин, артериальное давление снижается
вследствие гиповолемии. Эти симптомы являются следствием системной
реакции на появление необычных для нормального организма продуктов
распада белков, образующихся вследствие некроза тканей. Макрофаги, лейкоциты, лимфоциты распознают их как антиген, в ответ на который начинают выделять в значительном количестве цитокины и в первую очередь
провоспалительные интерлейкины. Во взаимодействии с антивоспалитель-
ными интерлейкинами они могут ограничить воспаление. В связи с этим
реакция организма будет преимущественно местной с умеренной общей реакцией и со сравнительно легкими симптомами. При тяжелых ожогах продукция интерлейкинов вследствие гиперактивации лейкоцитов резко возрастает. Это приводит к упомянутым выше симптомам системной реакции
организма, проявляющейся тяжелым общим состоянием пострадавшего. При
исследовании крови отмечают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы
влево, увеличение СОЭ, повышение гематокрита, гипо- и диспротеи-немию.
В тяжелых случаях развиваются гиперкалиемия, гипохлоремия и
гипонатриемия, метаболический ацидоз.
При сопутствующем ожоге гортани и голосовых связок могут возникать
осиплость голоса, затрудненное дыхание, асфиксия. При тяжелых ожогах
развивается токсическое поражение паренхиматозных органов (острая печеночная и почечная недостаточность).
Отравление уксусной эссенцией может вызвать внутрисосудистый гемолиз: появляется желтуха, моча приобретает цвет "мясных помоев", отмечаются билирубинемия, гемоглобинурия, нарастает анемия.
Стадия II (мнимого благополучия) продолжается с 7-х по 30-е сутки.
Проглатывание жидкой пищи становится несколько свободнее, однако это не
означает, что опасность тяжелых осложнений миновала. К концу 1 - й недели
начинается отторжение некротизированных тканей пищевода. В связи с этим
может появиться кровотечение. При глубоких некрозах наблюдаются случаи
перфорации пищевода с развитием медиастинита, эмпиемы плевры,
перикардита и даже бронхопищеводного свища. В тяжелых случаях возможно развитие сепсиса.
В III стадии (стадия образования стриктуры) поверхностные участки
некроза стенки пищевода заживают без грубого рубца. К концу месяца у 10—
15% больных при рентгенологическом исследовании обнаруживают отсутствие продольной складчатости слизистой оболочки, одиночные или
множественные участки сужений пищевода различной протяженности. У
20% больных дисфагия увеличивается. При эзофагоскопии отмечают
различной протяженности участки, покрытые плотным струпом. Формирование рубца в таких случаях происходит в течение нескольких месяцев (без
образования стеноза или со стенозом пищевода).
Лечение. Для снятия боли вводят обезболивающие средства.
Уменьшения саливации и спазма пищевода можно достичь применением
атропина, пирензепина, ганглиоблокаторов. Для выведения яда из организма
назначают обильное питье с последующей искусственной рвотой. Если
позволяют условия, срочно промывают желудок и рот большим количеством
жидкости. При ожоге кислотами внутрь дают препараты, нейтрализующие
кислоту. При отравлении щелочами вводят 1 — 1 , 5% раствор уксусной или
лимонной кислоты, в первые 6—7 ч вводят антидоты.
В стационаре проводят противошоковую и дезинтоксикационную интенсивную терапию, назначают сердечные гликозиды, преднизолон (по 2 мг/кг в
сутки).
При отравлении уксусной эссенцией и развитии внутрисосудистого гемолиза назначают 5% раствор натрия бикарбоната, проводят форсированный
диурез.
При острой почечной недостаточности показано проведение
гемодиализа. Больным с ожогом гортани в случае появления признаков
асфиксии накладывают трахеостому. При перфорации пищевода показано
срочное оперативное вмешательство.
В течение всего острого периода заболевания необходим тщательный
уход за полостью рта.
С целью предупреждения развития рубцового сужения пищевода больным с первых суток дают через каждые 30—40 мин по 1—2 глотка
микстуры, содержащей подсолнечное масло, анестезин, раствор анестетика
локального действия. Для профилактики инфекции вводят антибиотики
широкого спектра действия. С 3-го дня больных кормят охлажденной жидкой
пищей. Ранний прием микстуры и пищи как бы осуществляет "мягкое"
блокирование пищевода. Формированию рубцов препятствует также
парентеральное введение кортикостероидов (кортизона, преднизолона по 2
мг/кг в сутки), которые задерживают развитие фибробластов и уменьшают
образование грубых рубцов в пищеводе. В настоящее время признана
целесообразность раннего (с 9—11-х суток) бужирования пищевода в
течение 1 — 1 , 5 мес в сочетании с подкожным введением лидазы в течение
2 нед.
Перед началом бужирования необходимо произвести эзофагоскопию,
которая позволит установить степень ожога, отсутствие неотторгнувшихся
некротизированных тканей. При адекватном лечении рубцовые стриктуры со
стенозом пищевода, не поддающиеся излечению бужированием, возникают у
6% больных. Блокирование небезопасно (перфорация пищевода).
Рубцовые сужения пищевода. Послеожоговые стриктуры имеют значительную протяженность и чаще расположены в местах физиологических сужений пищевода. Они могут быть одиночными и множественными, полными
и неполными. Ход стриктуры часто бывает извилистым, просвет эксцентрично расположенным. При резких сужениях возникает супрастенотическое расширение пищевода.
Клиническая картина и диагностика. Основной симптом стриктуры пищевода — дисфагия, которая появляется с 3—4-й недели от начала заболевания. Вначале она нерезко выражена. С течением времени сужение прогрессирует, выраженность дисфагии увеличивается, может развиться полная
непроходимость пищевода. При высоких стенозах пища во время глотания
может попадать в дыхательные пути, вызывая ларингоспазм, приступы мучительного кашля и удушье.
Одним из наиболее частых осложнений рубцового сужения пищевода
является обтурация его пищей. Для ее устранения необходима неотложная
эзофагоскопия с извлечением пищевого комка. У больных со стенозами часто
развиваются хронические воспалительные заболевания бронхов и легких
вследствие регургитации пищи и аспирации ее в дыхательные пути.
Диагноз стриктуры пищевода подтверждают данные анамнеза, рентгенологического и эзофагоскопического исследования. Эти исследования позволяют определить степень сужения.
Лечение. Основным методом лечения стриктуры пищевода после
химического ожога является бужирование, которое приводит к стойкому
выздоровлению 90—95% больных.
Раннее бужирование (с 9—11-х суток после ожога) носит профилактический характер. Позднее бужирование проводят с целью расширения уже
развившегося сужения пищевода, начинают его с 7-й недели.
Бужирование показано всем больным с послеожоговыми стриктурами
пищевода. Перед ним через сужение проводят тонкий металлический проводник, по которому вводят бужи, что позволяет уменьшить опасность перфорации пищевода. Противопоказаниями являются продолжающийся
медиастинит, бронхопищеводный свищ. Для достижения стойкого клинического эффекта лечение бужированием необходимо проводить в течение
многих недель и даже месяцев.
Применяют следующие виды бужирования: 1) "слепое",
нерентгеноконтрастными бужами, без эзофагоскопического и
рентгенологического контроля; 2) бужирование полыми
рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику; 3)
бужирование под контролем эзофагоскопа; 4) "бужирование без конца"; 5)
ретроградное.
Чаще всего лечение проводят с помощью специального набора
рентгеноконтрастных полых бужей. Если буж проходит легко, проводят буж
следующего по толщине номера.
Бужирование под контролем эзофагоскопа показано при эксцентрически
расположенной стриктуре, извитом канале сужения, выраженном
супрастенотическом расширении, когда возникают затруднения при
проведении проводника.
"Бужирование без конца" Применяют при наличии гастростомы у
больных с трубчатыми, извитыми или множественными стриктурами. К
прочной нити, введенной через рот и выведенной через гастростому,
прикрепляют оба конца эластичной трубки. Образуется "кольцо", часть
которого составляет трубка. На время бужирования, потягивая за нижнюю,
выведенную через гастростому нить, ее проводят через суженный участок и
оставляют на несколько часов. Затем трубку выводят наружу через
гастростому и оставляют до следующей процедуры бужирования.
Ретроградное бужирование через гастростому безопаснее, легче переносится
больными.
У некоторых больных механическое расширение рубцовых стриктур пищевода может вызвать обострение эзофагита. Опасным осложнением является прободение пищевода и развитие медиастинита.
Показания к операции: 1) полная облитерация просвета пищевода; 2) неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру; 3) быстрое рецидивирование рубцовых стриктур после повторных бужирований;
4) наличие пищеводно-трахеальных или бронхопищеводных свищей; 5) выраженные распространенные стриктуры; 6) перфорации пищевода при
бужирований.
При тяжелом истощении организма больного, наличии противопоказаний к бужированию или оперативным вмешательствам в качестве первого
этапа больным накладывают гастростому для питания.
Выбор метода операции производят, учитывая возраст и общее состояние больного, локализацию и протяженность сужения пищевода. У большинства больных выполняют одноэтапные пластические операции,
присегментарных стриктурах — различного рода локальные пластические
операции. При поражении пищевода на большом протяжении производят
трансгиатальную экстирпацию пищевода из разрезов на шее и животе (без
торакотомии) и одномоментную пластику трубкой, выкроенной из большой
кривизны желудка или толстой кишки. Трансплантат проводят через заднее
средостение (на место удаленного пищевода) на шею и накладывают анастомоз между шейным отделом пищевода и желудочной трубкой или толстой
кишкой. Этот тип операции легче переносится больными. Он менее
травматичен, так как не вскрывается плевральная полость, исключается
опасность тяжелых внутриплевральных и легочных осложнений, связанных с
расхождением швов внутриплевральных анастомозов.
К созданию искусственного пищевода не рекомендуется приступать ранее 2 лет с момента ожога, так как только после этого срока выявляется степень рубцевания пищевода и становится ясным, что сформировавшаяся
рубцовая ткань не позволяет добиться расширения просвета консервативными методами.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Ванцян Э.Н., Тощаков Р.А. Лечение ожогов и рубцовых сужений пищевода. - М.: Медицина, 1971. - 260 с.
2. Волков СВ. Восстановительные операции при сочетанных ожоговых
стриктурах пищевода и желудка // Хирургия. - 2001. - № 5. - С. 19-22.
3. Ермолов А.С. Комплексное лечение острых химических ожогов пищевода
и желудка // Токсикологический вестник. - 1998. - № 2. - С. 17-20
4. Рахметов Н.Р. Хирургическое лечение сочетанных ожоговых стриктур
пищевода // Хирургия. - 2003. - № 11. - С. 38-41.
5. Черноусов А.Ф., Корчак A.M. Фунден А. и др. Тактика лечения больных
при сочетанных ожоговых поражениях пищевода и желудка. -М.: Медицина.
1996.
6. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода, М.: Медицина, 2000.
7. Шалимов А.А., Саенко В.Ф., Шалимов С.А. Хирургия пищевода. -М.:
Медицина, 1975. - 268 с.
8. Янгиев Б.А. Повреждения пищевода: диагностика и тактика лечения //
Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2003. - № 5. - С. 54-56.