Хачкинаян Г.Л. - Московский государственный медико
реклама
На правах рукописи Хачкинаян Гоар Левоновна ВЫБОР ТАКТИКИ И ОБЪЕМА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ СИАЛОАДЕНИТОМ 14.01.14 – Стоматология (медицинские науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научноисследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, Лауреат Государственной премии СССР, Заслуженный врач РФ Никитин Александр Александрович Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Шатохина Светлана Николаевна Официальные оппоненты: Афанасьев Василий Владимирович – доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России», заведующий кафедрой челюстно-лицевой травматологии) Разумова Светлана Николаевна – доктор медицинских наук (ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний, доцент) Ведущее учреждение: ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального Медикобиологического агентства» России (ИПК ФМБА России) Защита состоится «_____»___________________2013 г. в____часов на заседании диссертационного Совета Д 208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России» по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, дом 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, дом 10а. Автореферат разослан «_____»_____________________2013 г. Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент Ольга Павловна Дашкова 3 Актуальность темы Хронический калькулезный сиалоаденит (ХКС) является наиболее часто встречающейся патологией среди заболеваний слюнных желез и составляет по данным разных авторов от 20,5 до 78% (Ромачева И.Ф. и соавт., 1987; Афанасьев В.В. и соавт., 2003, 2008; Афанасьев В.В., 2012; Karengera D. et. al., 1996 и др.). Пик заболеваемости у женщин приходится на возрастную группу 21-40 лет, у мужчин - 41-60 лет, то есть на трудоспособный возраст. В последние годы отмечена высокая выявляемость данного заболевания, связанная с разработкой и внедрением в клиническую практику современных методов инструментального исследования (Никифоров В.С., 1998; Абдусаламов М.Р., 2006; Афанасьев В.В., 2012; Katz Ph. et. al., 2003). Вместе с тем, основным методом лечения больных несмотря на усовершенствованные ХКС является хирургический, методы консервативной терапии, заключающиеся в применении слюногонных препаратов, интрадуктальном введении сиалолитических препаратов и др. Хирургическое лечение больных ХКС заключается либо в удалении конкремента из протока железы, либо в удалении слюнной железы вместе с конкрементом. На сегодняшний день нет единого мнения о выборе тактики и объеме хирургического вмешательства у больных ХКС. Многие авторы (Абдусаламов М.Р., 2005; Афанасьев В.В., 2012) считают локализацию конкремента во внутрижелезистой части протока показанием к удалению слюнной железы. В настоящее время применение эндоскопической техники позволяет удалять даже глубоко расположенные конкременты в задних отделах протока слюнной железы (Marchal F. et. al., 2000; Ziegler C. M. et. al, 2004; Nahlieli O. et al., 2006). Однако при проведении органосохраняющих операций и удалении только конкремента, отмечается высокая частота рецидива заболевания - до 40%, что требует проведение повторных хирургических вмешательств (Афанасьев и соавт., 2003). Кроме того, при длительном течении заболевания и частых обострениях в слюнной железе развиваются необратимые 4 процессы замещения ацинарной ткани на фиброзную с утратой секреторной функции органа. Существующие методы исследования слюнных желез не позволяют на предоперационном этапе оценить активность процесса камнеобразования и определить риск развития рецидива заболевания, а также выявить морфологические склероатрофии признаки железы малоинвазивными методами. Актуальность данной проблемы диктует необходимость разработки объективных показаний к выбору тактики и объема хирургического лечения больных ХКС с минимальным риском рецидива заболевания. В этом плане большое внимание заслуживает новая диагностическая технология – морфология биологических жидкостей «Литос-система», которая позволяет получить информацию молекулярного уровня на основе самоорганизации биологических жидкостей - неклеточных тканей организма (Шатохина С.Н., Шабалин В.Н., 2009, 2011). Цель работы: повышение эффективности диагностики и хирургического лечения больных хроническим калькулезным сиалоаденитом на основе морфологического анализа неклеточной ткани слюнной железы. Задачи исследования: 1. Оценить возможности диагностической технологии «Литос-система» в установлении морфологических признаков вида патологического процесса в фациях протоковой слюны больных хроническим калькулезным сиалоаденитом; 2. Выявить возможность определения вида камнеобразующих солей в фации протоковой слюны у больных хроническим калькулезным сиалоаденитом; 3. Определить оптимальный период для хирургического лечения больных хроническим калькулезным сиалоаденитом с целью минимального риска рецидива заболевания при динамическом наблюдении; 4. Разработать алгоритм диагностики и выбора тактики и объема хирургического лечения больных хроническим калькулезным сиалоаденитом 5 на основе рентгенологического, ультразвукового исследований слюнных желез и морфологического анализа протоковой слюны; 5. Оценить эффективность метода сиалоэндоскопии в хирургическом лечении больных хроническим калькулезным сиалоаденитом. Научная новизна Впервые: - изучена морфологическая картина протоковой слюны у здоровых людей и больных ХКС. Определены морфологические особенности фаций протоковой слюны больных ХКС, характеризующие вид патологического процесса – бактериально-грибковое инфицирование, камнеобразование, склероатрофия; - установлена возможность определения вида камнеобразующих солей в фации протоковой слюны при активном процессе камнеобразования у больных ХКС с помощью электронно-зондового исследования (метод рентгеноспектрального микроанализа); - на основании рентгенологического, ультразвукового исследований слюнных желез и морфологического анализа протоковой слюны («Литоссистема») разработан алгоритм диагностики и выбора тактики и объема хирургического лечения больных ХКС. Практическая значимость Разработанный алгоритм диагностики больных ХКС позволяет определить тактику и объем хирургического лечения. Он включает данные клинико-инструментального исследования (рентгенография (R- графия)/сиалография, ультразвуковое исследование (УЗИ) слюнных желез), а также результаты морфологического анализа фаций протоковой слюны с применением метода клиновидной дегидратации биологических жидкостей. Определены основные морфологические критерии в фациях протоковой слюны для выбора тактики и объема хирургического лечения больных ХКС: стадия морфологической ремиссии заболевания; устойчивость/неустойчивость процесса камнеобразования; наличие маркера склероатрофии. 6 Применение сиалоэндоскопии в лечении больных ХКС позволяет улучшить результаты хирургического лечения при удалении камня из протока с сохранением слюнной железы. При этом предоставляется возможность удаления глубокорасположенных конкрементов с минимальным риском интраоперационных осложнений (повреждение сосудов, нервов). Являясь малоинвазивным методом, сиалоэндоскопия обеспечивает малотравматичность хирургического вмешательства, уменьшает риск послеоперационных осложнений, сокращает сроки пребывания больного в стационаре. Основные положения, выносимые на защиту 1. Морфологическая картина фаций протоковой слюны больных ХКС позволяет диагностировать стадию морфологической ремиссии заболевания и различные виды патологических процессов. Устойчивость процесса камнеобразования в слюнной железе является показанием к ее удалению в связи с высоким риском рецидива заболевания. 2. Разработан алгоритм диагностики больных ХКС, включающий инструментальные морфологические (R-графия/сиалография методы исследования, и и УЗИ слюнных позволяющий желез) на и основе объективных результатов исследования определить оптимальную тактику и объем хирургического лечения. Внедрение в практику Результаты работы внедрены в клиническую практику отделения челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского и в учебный процесс кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Апробация работы Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции специалистов клинической лабораторной диагностики г. Москва и Московской области (г. Москва, 2010); на юбилейной конференции, посвященной 25-летию челюстно-лицевого отделения МУЗ «Городская клиническая больница г. Жуковский» (г. Жуковский, 2011); на конференции, 7 посвященной 75-летию Тверской государственной медицинской академии и 75летию стоматологического факультета «Социальные аспекты современной Российской стоматологии: опыт, проблемы, пути решения» (г. Тверь, 2011); на научно-практической конференции Московской областной ассоциации стоматологов и челюстно-лицевых хирургов (г. Москва, 2012); на юбилейной конференции, посвященной 10-летию челюстно-лицевого отделения МУЗ «Центральная городская больница г. Коломна» (г. Коломна, 2012); на научнопрактической конференции с международным участием, посвященной 65летию профессора В.В. Афанасьева «Болезни и травмы слюнных желез. Новые методы диагностики и лечения» в рамках XIII всероссийской научнопрактической конференции «Совершенствование стоматологической помощи населению Российской Федерации» (г. Москва, 2012). Апробация диссертационной работы проведена на совместной научной конференции сотрудников отделения челюстно-лицевой хирургии, клиникодиагностической лаборатории и кафедр челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии и клинической лабораторной диагностики ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Публикации По материалам диссертации опубликовано восемь печатных работ, три из них – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Принято решение о выдаче патента «Способ хирургического лечения слюннокаменной болезни выбора тактики при локализации конкремента в околоушном или поднижнечелюстном протоках» по заявке на изобретение № 2012100311 от 21.01.2013 г. Личный вклад соискателя состоит в проведении обследования и лечения 53 больных ХКС. Автор проводила: забор протоковой слюны у 27 здоровых добровольцев и у больных ХКС для исследования ее методом клиновидной дегидратации; рентгенологическое исследование слюнных желез с искусственным контрастированием у больных ХКС. Самостоятельно или в качестве ассистента выполняла хирургическое лечение больных – удаление 8 слюнной железы или удаление конкремента из протока железы, в том числе с применением эндоскопической техники. Автором проводилась систематизация и статистическая обработка полученных данных, подготовка научных публикаций по теме диссертации. Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 130 стр. машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 123 отечественных и 63 иностранных источников. Работа иллюстрирована 45 рисунками и 7 таблицами. Содержание работы Материал и методы исследования. Проведено комплексное обследование 53 больных ХКС в стадии обострения и ремиссии. Больные находились в возрасте от 16 до 73 лет, из них мужчин - 29, женщин - 24. Трое из общей группы больных предъявляли жалобы на заболевание околоушной слюнной железы, 50 – подчелюстной слюнной железы. В контрольную группу включены 27 практически здоровых добровольцев в возрасте от 21 до 66 лет обоих полов. Комплексное обследование больных ХКС включало проведение клинико-инструментальных и специальных методов. При сборе анамнеза и жалоб учитывали длительность заболевания, характер обострений, их интенсивность и частоту. В зависимости от длительности заболевания все больные ХКС были разделены на две группы. В первую группу включены 17 больных, у которых длительность заболевания, на момент обращения, составляла менее одного года. Частота обострений ХКС в этой группе больных составляла не более трех-четырех раз в год. Вторую группу составили 36 больных – с длительностью заболевания, на момент обращения, более одного года и частотой обострений более шести раз в год. 9 В качестве инструментальных методов исследования использовали Rграфию дна полости рта, нижней челюсти в прямой, боковой проекциях или ортопантомографию в зависимости от локализации конкремента. С целью выявления рентгеннегативных конкрементов, стриктур и других патологических изменений в протоковой системе и в паренхиме слюнной железы применяли R-графию с искусственным контрастированием - сиалографию. Сиалографическое исследование пораженной слюнной железы проводили в период ремиссии заболевания по общепринятой методике (Ромачева И. Ф. и соавт., 1987). В качестве контрастного вещества применяли препараты на водной основе – омнипак, урографин. При данном исследовании определяли наличие и размер конкремента по признаку дефекта наполнения и его локализацию (передний или задний отделы протока). Рентгенографические исследования проводили на аппаратах – рентгенодиагностический аппарат с дистанционным управлением Duo Diagnost, Philips Medical Systems, (Голландия), Orthopantomograph OC 100, (FINLAND). УЗИ слюнных желез применяли для выявления конкрементов в проекции больших слюнных желез, которую проводили на аппаратах “AlokaSSD-5500”, “Aloka-α-10” (Япония). УЗИ слюнных желез позволяло подтвердить локализацию конкремента в передних отделах протока, но главным образом, оценить по эхоструктуре ткани слюнной железы характер и степень выраженности морфологических изменений в ней. В качестве специального метода использован метод клиновидной дегидратации биологических жидкостей, позволяющий получить интегральную картину всех молекулярных и межмолекулярных связей в сложной системе жидкой среды организма. Дегидратированная капля биологической жидкости носит название «фация» (от лат. facies – лицо), которая микроскопируется для получения диагностической информации. Анализ структурообразующих элементов фаций проводился с помощью стереомикроскопа MZ12 фирмы «Leica». Диагностическая технология «Литос-система» разрешена к 10 применению в клинической практике (Разрешение ФС № 2009/155 от 15 июня 2009 г.). Определение химического состава камнеобразующих солей протоковой слюны (Na, Mg, P, Si, S, Cl, K, Ca) и удаленных конкрементов проводилось с помощью электронно-зондового исследования (рентгеноспектральный микроанализ (РСМА)) на рентгеновском микроанализаторе «Суперзонд-8100» фирмы “Jeol” (Япония). Для определения показателей нормы структуропостроения протоковой слюны провели исследование фаций у 27 здоровых добровольцев, составивших контрольную группу. При хирургическом удалении конкрементов из протока слюнной железы применяли эндоскопическую технику фирмы Karl Storz (Германия) (полужесткая оптика прямого видения с двумя рабочими каналами). При подтверждении наличия конкремента, под визуальным контролем его фиксировали дополнительным рабочим инструментом - экстрактором камней и удаляли. Оценку эффективности лечения проводили в динамике наблюдения за больными в течение 18 месяцев. Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере с помощью лицензированных программ Statistica for Windows 7® и Microsoft Excel XP® в операционной среде Windows XP Professional®. Различия между сравниваемыми группами рассчитывали по критерию t-Стьюдента. Достоверность различий показателей при сравнении двух однородных величин считалась подтвержденной при уровне значимости P <0,05. Результаты собственных исследований. На первом этапе всем больным ХКС первой и второй групп проводилось рентгенографическое исследование. При этом выявляли единичные или множественные конкременты в протоковой системе слюнной железы, а также обращали внимание на размеры 11 конкремента и его локализацию – в переднем или заднем отделах. Результаты исследования представлены в таблице 1. Таблица 1 Результаты рентгенографического исследования слюнных желез у больных хроническим калькулезным сиалоаденитом Единичный Локализация конкремент с МножествеБольные ХКС конкремента в размером нные конкре(n=53) протоке слюнной менты менее 5 5 мм и железы мм более Больные ХКС первой группы (n=17) в переднем отделе в заднем отделе 4 2 Больные ХКС второй группы (n=36) в переднем отделе 4 0 Итого в заднем отделе 8 1 2 6 7 19 23 22 8 В таблице 2 представлены результаты УЗИ слюнных желез всех больных ХКС. Таблица 2 Результаты ультразвукового исследования слюнных желез у больных хроническим калькулезным сиалоаденитом Степень однородности эхоструктуры ткани слюнной железы Больные ХКС выраженно Итого равномерно (n=53) неравномерно однородная/неоднородная неоднородная эхоструктура эхоструктура Больные ХКС 2 (множественные первой группы 15 17 конкременты) (n=17) Больные ХКС 10 (из них у 6 – второй группы 26 множественные 36 (n=36) конкременты) 12 Из данных таблицы 2 видно, что у всех больных с множественными конкрементами определялась выражено неоднородная эхоструктура слюнной железы, свидетельствующая о наличии стойких морфологических изменений ткани железы. Такая же выраженная неоднородность эхоструктуры ткани железы определялась у четырех больных с единичным конкрементом и длительностью заболевания более одного года. Таким образом, на основании рентгенографического и ультразвукового исследований можно было обоснованно принять однозначное решение о тактике хирургического лечения – удаление слюнной железы для больных с множественными конкрементами и выраженно неоднородной эхоструктурой ткани железы, свидетельствующей о процессах склероатрофии. Для остальных 15 больных ХКС первой и 26 больных ХКС второй групп с наличием единичных конкрементов в различных отделах протока и незначительных изменений эхоструктуры ткани железы выбор тактики и объема хирургического вмешательства был затруднителен. Поэтому у данных больных были проведены исследования фаций протоковой слюны методом клиновидной дегидратации. Морфологическая картина фаций протоковой слюны здорового человека характеризовалась наличием тонкой краевой белковой зоны и кристаллами солей по площади фации (рис. 1). а б Рис.1. Фация протоковой слюны (а) и ее фрагмент (б) здорового человека. Ув. 50 13 При изучении картины фаций протоковой слюны больных ХКС только в четырех случаях была определена сходная с нормой картина, которая характеризовала период ремиссии заболевания – Р-тип фации (рис. 2 а). У остальных больных были выявлены следующие патологические процессы: - активный процесс камнеобразования – по наличию кристаллов солей в краевой зоне – К-тип фации (рис. 2б); - бактериально-грибковое инфицирование – по наличию в краевой зоне фации структур в виде «морщин» (маркер присутствия кандидотоксина, вырабатываемого патогенными грибами рода Candida) – Г-тип и по наличию полей затемнения по ходу кристаллов солей (как свидетельство присутствия микробной инфекции бактериального происхождения) – Б-тип (рис. 2в). - склероатрофия – по наличию структур в форме «лист» в краевой зоне – С-тип фации (рис. 2г). а в б г Рис. 2. Фрагменты фаций протоковой слюны больных хроническим калькулезным сиалоаденитом стадии морфологической ремиссии – а и с процессами: б - камнеобразования; в - бактериально-грибкового инфицирования; г – склероатрофии. Ув. 50 14 Вышеперечисленные маркеры патологических процессов выявлялись одиночно или в сочетании друг с другом. На рисунке 3 представлены результаты анализа частоты встречаемости различных типов фаций протоковой слюны больных ХКС первой и второй групп. Видно, что в первой группе определялись только три типа фации – ремиссии заболевания (Р-тип), грибкового инфицирования (Г-тип) и процесса камнеобразования (К-тип). Среди больных ХКС второй группы определялись фации с маркером склероатрофии (С-тип), и ни в одном случае не выявлялись фации Р-типа, преобладающими были фации сочетания Б- и К-типов. Таким образом, более благоприятное течение по картине неклеточной ткани слюнной железы наблюдалось у больных первой группы, то есть у больных с меньшей длительностью заболевания. 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Р-тип К-тип 1 группа Г-тип Б-тип С-тип 2 группа Рис. 3. Частота встречаемости различных типов фаций протоковой слюны у больных хроническим калькулезным сиалоаденитом первой и второй групп (диаграмма) Всем больным ХКС с патологическими процессами, определяемыми по структуре фаций неклеточной ткани слюнной железы, в предоперационном 15 периоде проводилась консервативная терапия, заключающаяся в назначении антибактериальных, противогрибковых препаратов, а также в проведении мероприятий, направленных на улучшение оттока слюны – ежедневное промывание протока растворами антисептиков и массаж слюнной железы. При контрольном анализе картины фаций протоковой слюны на 7-е сутки проведения консервативной терапии у всех 11 больных ХКС первой группы удалось наблюдать переход фации патологического процесса (К-тип, Г-тип) в фации морфологической ремиссии – Р-тип. В результате проведенных исследований девяти больным ХКС первой группы с локализацией конкремента в переднем отделе протока и фацией морфологической ремиссии было проведено хирургическое вмешательство удаление конкремента из протока слюнной железы. В отношении шести больных ХКС первой группы с локализацией конкремента в заднем отделе протока слюнной железы с целью проведения малотравматичного удаления глубоколежащих камней с минимальным риском повреждения сосудов, нервов применяли сиалоэндоскопическую технику. Данная методика позволяла визуализировать конкремент в просвете протока, зафиксировать его рабочими инструментами, вывести максимально в передний отдел протока и удалить. Больные наблюдались в течение 18 месяцев, рецидива заболевания не отмечено. У четырех больных ХКС второй группы с фациями склероатрофии было принято обоснованное решение об объеме хирургического вмешательства – удаление слюнной железы. Среди больных ХКС второй группы в результате консервативной терапии только у пяти больных с активным процессом камнеобразования удалось наблюдать переход в фации морфологической ремиссии (Р-тип). У 17 больных, несмотря на проведенный курс консервативной терапии, наблюдался стойкий патологический процесс камнеобразования. Такая картина свидетельствовала об активной защитной биоминерализации, т.е. способности организма нейтрализовать органический детрит (продукты жизнедеятельности 16 микрофлоры, катаболизма собственных тканей) путем связывания их кристаллами солей в инертный органо-минеральный агрегат. Такие агрегаты и являются ядром будущего конкремента. Усилия консервативной терапии, направленные на улучшение слюнооттока у этих больных и выведения органоминеральных агрегатов не привели к желаемому результату – остановке процесса камнеобразования. Это свидетельствует о возможностях организма постоянно инактивировать продукты катаболизма ткани слюнной железы, что характеризует клиническую, но не морфологическую ремиссию заболевания, которая неизбежно приведет к формированию новых конкрементов. Поэтому хирургическое вмешательство таким больным должно быть проведено в объеме удаления слюнной железы, что и было осуществлено. Пяти больным ХКС второй группы с фациями морфологической ремиссии заболевания было проведено хирургическое удаление конкремента из протока с сохранением слюнной железы, в том числе с применением эндоскопической техники. Рецидива заболевания, при наблюдении за больными в течение 18 месяцев, не отмечено. Результаты электронно-зондового исследования (РСМА). Методом электронно-зондового исследования (РСМА) фаций протокой слюны 27 здоровых пациентов определяли состав химических элементов и их процентное соотношение. По результатам РСМА фаций протоковой слюны здоровых пациентов было выявлено, что содержание кальция и фосфора в краевой зоне (по сравнению с другими зонами) достоверно высокое (Р<0,05). В таблице 3 представлены усредненные результаты распределения химических элементов в краевой и центральной зонах фаций протоковой слюны 27 здоровых пациентов. Нами был определен коэффициент соотношения содержания кальция (КСа) в краевой зоне (11,2) по отношению к его содержанию в центральной зоне (7,4), который составил К Са=1,5. Коэффициент соотношения содержания фосфора составил КР=2,0. 17 Таблица 3 Усредненные данные процентного содержания химических элементов в краевой и центральной зонах фаций протоковой слюны здоровых пациентов (метод рентгеноспектрального микроанализа) Зона фации Содержание химических элементов (%) протоковой слюны Na Mg P Si S Cl K Ca Всего (n=27) краевая 3,9 0,9 18,9* 4,6 7,3 21,5 31,7 центральная 1,2 1,7 9,3 1,6 3,7 30,5 44,6 11,2* 100,0 7,4 100,0 * - различия показателей между краевой и центральной зонами статистически значимы (p<0,05) Методом РСМА у 21 больного ХКС с активным процессом камнеобразования в фациях протоковой слюны также определяли распределение и процентный состав химических элементов. Нами определялся вид камнеобразующих солей путем вычисления коэффициента соотношения процентного содержания одного и того же химического элемента в краевой и центральной зонах (кальций, фосфор). Камнеобразующими элементами являлись те, коэффициент соотношения которых составлял: по кальцию >1,5, а по фосфору >2,0. В таблице 4 представлены усредненные результаты распределения химических элементов в краевой и центральной зонах фаций протоковой слюны 21 больного ХКС. Из данных, представленных в таблице 4, видно, что имеется статистически значимое увеличение содержания в краевой зоне кальция и фосфора (Р<0,05). КСа составил 7,7, то есть у больных ХКС в стадию активного камнеобразования содержание кальция в краевой зоне фации протоковой слюны почти в 8 раз превышал этот показатель по сравнению с его содержанием в центральной зоне. КР составил 5,0, то есть у больных ХКС в 18 стадию активного камнеобразования содержание фосфора в краевой зоне фации протоковой слюны почти в 5 раз превышал этот показатель по сравнению с его содержанием в центральной зоне. Следует отметить, что у здоровых пациентов эти коэффициенты составили 1,5 и 2,0 соответственно. Таблица 4 Усредненные данные процентного содержания химических элементов в краевой и центральной зонах фаций протоковой слюны с активным процессом камнеобразования у больных хроническим калькулезным сиалоаденитом (метод рентгеноспектрального микроанализа) Зона фации Содержание химических элементов (%) протоковой слюны Na Mg Si P S Cl K Ca Всего (n=21) краевая 0,9 0,5 2,6 24,9* 8,1 15,4 23,7 23,9* 100,0 центральная 3,2 0,4 0,5 4,9 1,6 40,5 45,8 100,0 3,1 * - различия показателей между краевой и центральной зонами статистически значимы (p<0,05) Удаленные конкременты больных ХКС подвергались РСМА для определения их химического состава и подтверждения вида камнеобразующих солей, определенного по протоковой слюне. Во всех случаях при активном процессе камнеобразования в фации протоковой слюны был подтвержден фосфатно-кальциевый состав конкремента. При РСМА удаленного конкремента у больного с фациями отсутствия процесса камнеобразования, т.е. ремиссии заболевания – Р-тип, был выявлен уратный состав. Следует отметить, что уратное камнеобразование в слюнных железах встречается редко, по данным литературы - менее 2% случаев. На рисунке 4 представлены результаты электронно-зондового исследования (РСМА) удаленного конкремента у больного ХКС с активным процессом камнеобразования в фации протоковой слюны – фосфатнокальциевый состав. 19 На рисунке 5 представлены результаты РСМА удаленного конкремента с уратным составом. Quantitative results 60 Weight% 50 40 30 20 10 0 O Na Mg P S Ca Спектр Na Mg P S Ca Всего Процентное содержание 3,6 0,5 35,4 0,9 59,6 100,00 Рис. 4. Микрофотография удаленного конкремента у больного хроническим калькулезным сиалоаденитом и его процентное содержание химических элементов. Фосфатно-кальциевый состав (диаграмма). Quantitative results 60 Weight% 50 40 30 20 10 0 C Спектр Процентное содержание O Na Mg P S Ca C O Na Mg P S Ca Всего 59,7 32,5 0,2 0,1 2,6 0,6 4,3 100.00 Рис. 5. Микрофотография удаленного конкремента у больного хроническим калькулезным сиалоаденитом и его процентное содержание химических элементов. Уратный состав (диаграмма). 20 На основании проведенных исследований разработан алгоритм диагностики и выбора тактики и объема хирургического лечения больных ХКС, представленный на рисунке 6. Рис. 6. Алгоритм диагностики и выбора тактики и объема хирургического лечения больных хроническим калькулезным сиалоаденитом (схема) больных ХКС (схема) 21 Выводы 1. Диагностическая технология – морфологический анализ биологических жидкостей человека («Литос-система») открывает новые возможности в оценке вида патологического процесса в слюнной железе, с ее помощью диагностируются морфологическая ремиссия хронического калькулезного сиалоаденита и различные виды патологических процессов: камнеобразование, бактериально-грибковое инфицирование, склероатрофия. 2. Электронно-зондовое исследование структур фаций протоковой слюны позволяет определить вид камнеобразующих солей у больных хроническим калькулезным сиалоаденитом. 3. Наиболее благоприятным периодом для хирургического вмешательства у больных хроническим калькулезным сиалоаденитом с целью минимального риска рецидива заболевания является стадия морфологической ремиссии. 4. Разработан алгоритм диагностики, выбора тактики и объема хирургического лечения больных хроническим калькулезным сиалоаденитом, включающий: 1) диагностический этап: рентгенографическое исследование (сиалография), УЗИ слюнных желез, морфологический анализ фаций протоковой слюны; 2) хирургический этап: - удаление единичного конкремента из протока слюнной железы проводится при минимальных изменениях ее эхоструктуры в стадию морфологической ремиссии заболевания; - удаление слюнной железы – при множественных конкрементах, выраженных изменениях ее эхоструктуры, морфологических признаках склероатрофии или устойчивого процесса камнеобразования. 5. Удаление единичного применением конкремента эндоскопической из техники протока слюнной эффективно при железы с размерах конкремента до 5,0 мм, минимально выраженных изменениях эхоструктуры слюнной железы в стадию морфологической ремиссии заболевания, при этом 22 предоставляется возможность проведения малотравматичного органосохраняющего хирургического лечения. Практические рекомендации 1. Для диагностики хронического калькулезного сиалоаденита требуется комплексное обследование, включающее применение диагностической технологии - морфологический анализ фаций протоковой слюны. 2. Удаление конкремента из протока слюнной железы рекомендуется проводить при морфологической ремиссии заболевания с целью снижения риска рецидива заболевания. 3. При выявлении в фациях протоковой слюны патологических процессов (камнеобразование – фации К-типа, бактериально-грибковое инфицирование – фации ГБ-типа) необходимо в предоперационном периоде проведение консервативной терапии, включающей назначение антибактериальных, противогрибковых препаратов и проведение манипуляций, направленных на улучшение оттока слюны. 4. При выявлении в фациях протоковой слюны морфологических маркеров склероатрофии, устойчивого процесса камнеобразования следует проводить хирургическое лечение в объеме удаления слюнной железы с конкрементом. 5. С целью уменьшения травматизации и улучшения результатов хирургического лечения рекомендуется применять эндоскопическую технику для удаления конкрементов размерами до 5,0 мм, расположенных в задних отделах протока слюнной железы при морфологической ремиссии заболевания. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Шатохина С.Н., Никитин А.А., Хачкинаян Г.Л., Уварова Д.С., Шабалин В.Н. «Новое в диагностике калькулезного сиалоаденита». Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых». М., 2010. – С. 79. 23 2. Шатохина С.Н., Никитин А.А., Хачкинаян Г.Л. «Калькулезный сиалоаденит – новое в диагностике и оценке эффективности лечения». Тезисы докладов в материалах XVI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». С.-Петербург, 2011. – С. 197-198. 3. Шатохина С.Н., Никитин А.А., Хачкинаян Г.Л., Лапшин В.П. «Значение особенностей структур протоковой слюны в диагностике хронического калькулезного сиалоаденита». Материалы конференции, посвященной 75летию Тверской государственной медицинской академии и 75-летию стоматологического факультета «Социальные аспекты современной Российской стоматологии: опыт, проблемы, пути решения». Тверь, 2011. – С. 169. 4. Ахтямов Д.В., Хачкинаян Г.Л. «Применение методики сиалоэндоскопии для диагностики и лечения обструктивных заболеваний слюнных желез». Материалы II «Современные научно-практической технологии в конференции экспериментальной молодых и ученых клинической стоматологии». М., 2011. – С. 64-65. 5. Шатохина С.Н., Никитин А.А., Хачкинаян Г.Л., Шабалин В.Н. «Морфологические особенности протоковой слюны у больных калькулезным и некалькулезным сиалоаденитом». «Российская стоматология». – 2011. – №6. – Т.4. – С. 41-44 . 6. Шатохина С.Н., Никитин А.А., Хачкинаян Г.Л., Шабалин В.Н. «Новое в диагностике и оценке эффективности консервативного лечения больных хроническим калькулезным сиалоаденитом с применением диагностической технологии «Литос-система». Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 65-летию профессора В.В. Афанасьева «Болезни и травмы слюнных желез. Новые методы диагностики и лечения». М., 2012. – С. 143-144. 7. Хачкинаян Г.Л. «Оценка активности камнеобразования в слюнной железе при использовании новой диагностической технологии «Литос-система». Материалы III научно-практической конференции молодых ученых 24 «Актуальные проблемы стоматологии». «Стоматология». – 2012. – №5. – Т.91. – С. 64. 8. Шатохина С.Н., Никитин А.А., Хачкинаян Г.Л., Уварова Д.С., Шабалин В.Н. «Диагностическая технология «Литос-система» в оценке активности камнеобразования в слюнной железе». «Стоматология для всех». – 2013. – №1. – С. 20-23.
