Утверждено на методических собраниях кафедры детской хирургии ЛОР-болезней и стоматологии

Утверждено
на методических собраниях
кафедры детской хирургии
ЛОР-болезней и стоматологии
Зав. кафедры, д. мед. н.,
профессор_________________Б.М.Боднар
“__”______________ 200__ г.
протокол № ___
МЕТОДИЧЕСКОЕ УКАЗАНИЕ
для самостоятельного изучения
студентами IVкурса медицинского факультета
специальность «Лечебное дело»
(длительность занятия 2 часа)
ТЕМА:
ВОССПАЛИТЕЛЬНЫЕ И ДИСТРОФИЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ.
КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ.
ОСЛОЖНЕНИЯ. ВЗАИМОСВЯЗЬ С СОМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ.
ЦЕЛЬ: выучить клиническую картину при восспалительных и дистрофичных заболеваниях слюнных
желез; классификацию, клинику, диагностику и лечение, осложнение. Ознакомиться с взаимосвязью
воспалительных и дистрофичных заболеваний слюнных желез с соматическими заболеваниями.
СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:
Слюнокаменная болезнь (сиалолитиаз)
Схема расположения больших слюнных желез
Расположение конкрементов в области больших слюнных желез было известно давно. П.Лазаревич в
1930 г. впервые ввел термин «слюнокаменная болезнь», посколькусчитал, что процесс образования камней в
слюнных железах проявляется заболеванием.
В прошлому слюнокаменная болезнь считалась относительно редким заболеванием. Но с развитием
методов диагностики процент ее виявляемости значительно вырос, и в данное время на ее долю приходитьсядо
78% всех заболеваний слюнных желез. Синонимы: сиалолитиаз, калькулезный сиалоаденит. Характеризуется
образованием камней в проливах слюнных желез.
Полового отличия в образовании камня достоверно не отмечено. В то же время у жителей города
слюнокаменная болезнь встречается в 3 раза чаще, чем у жителей села. Продолжительность заболевания с
моментаз появления первых клинических признаков обычно составляет от нескольких месяцев до 20-25 лет,
преимущественно оно наблюдается в среднем возрасте.
В большинстве случаев конкременты располагаются в поднижнечелюстной железе и
поднижнечелюстом протоке (в 95,4% случаев), значительно реже - в околоушной железе и околоушной
протоке (4,6%). Образование слюнного камня в малых слюнных железах встречается редко.
Классификация калькулезного сиалоаденита А.В. Клементова (1960):
I. Калькулезный сиалоаденит с локализацией камня в протоке железы поднижнечелюстной,
околоушной, подязыковой) без клинических признаков восспаления, с хроническим восспалением и с
обострением хронического восспаления в железе.
ІІ. Калькулений сиалоаденит с локализацией камня в железе (поднижнечелюстной, околоушной,
подязыковой) без клинических признаков восспаления, с хроническим восспалением и с обострением
хронического восспаления в железе.
ІІІ. Хроническое восспаление в железе на почве калькулезного сиалоаденита (поднижнечелюстной,
околоушной, подязичной железы) после самовольного возрождения камня или оперативного его удаления
из протока.
Этиология и патогенез. Причины образования камней до конца не выяснены. Известны лишь
отдельные звенья этого сложного процесса. По-видимому, в возникновении слюнокаменной болезни большое
значение имеют изменения общего характера: нарушения минерального, главным образом кальциевого,
обмена, гипо- и авитаминоз А и др. Местные же причины в виде сужения просвета протоки, наличие в протоке
или железе инородного тела играет второстепенную роль, и ими не могут быть объяснены все случаи
образования конкрементов в слюнных железах существует ряд| теорий о причинах и механизме образования
слюнного камня.
В начале ХХ века считали, что в основе образования конкремента лежит проникновение инородного
тела в протоку слюнных желез, вокруг, которого оседают известковые соли, что выделяются слюны. Вместе с
тем много клиницистов при попадании инородных тел в протоку желез значительно чаще наблюдали развитие
сиаладенита, а не слинокаменной болезни. Зедерлунд, исследуя конкременты, обнаружил в них значительный
содержание колоний актиномицетов, которые составляли ядро камня. Исходя из этого, И. Лукомский,
Н. Лесная, Stones и другие считали, что в механизме образования слюнного камня главную роль играют
микроорганизмы, под воздействием которых нарушается физико-химическая структура стенки протоки,
отторгаются клеточные элементы, образовывая ядро, которое инкрустируется известковыми солями|, что
выделяются из слюны. В то же время Н.Пшеничний считал, что микроорганизмы не являються причиной
формирования камня и для его образования необходимый еще какой-то дополнительный фактор. А. Колесов,
А. Клементов, Є. Андрєєва обнаружили у пациентов со слюнокаменной болезнью повышено содержание
кальция в плазме крови и считали, что в патогенезе заболевания бесспорную роль играет нарушение
минерального обмена в организме. Кроме того, А. Колесов отметил, что увеличение количества кальция и
неорганического фосфора в сыворотке крови и слюне сопроводжается массивними отложениями зубного
камня в полости рта. Существенную роль в образовании камня может играть А-авитаминоз. Согласно с
наблюдениями Г.Гребенщикова, рацион питания с низким содержанием витамина А приводит к
возникновению мочекаменной болезни.
Схематическое строение слюнной железы
А. Клементов указывал, что хронический сиалоаденит, развивающийся из-за различных факторов,
являється причиной образования геля - органической основы камня, который в дальнейшем, кристаллизуется,
превращался собственно в камень. М. Григалашвили с соавторами отметили, что жители Западной Грузии, что
чаще употребляли кислые и острые приправы, чем население Восточной Грузии, реже болели на
сиалоадениты, в частности калькулезные. 1998г. на основании результатов клинического и
экспериментального исследований установлено, что слюнокаменная болезнь развивается на почве на
врежденных нарушений прострумовой системы. При этом образование слюнного камня происходит в
расширенных отделах протоки перед стенозованою ее частино. Расширение отдельных участков протоки
является следствиемнаслідком|наслідком| вроджених|уроджених,вроджених| нарушений, а не результатом
утворення|утворення| и збільшення|зросту| слюнного камня, как раньше вважали|гадали| некоторые ученые.
Околоушная железа. Кистовидные расширения протоков, слизистая
метаплазия эпителия..
Участки стеноза протоки являлись, в сущности, физиологически нормальными, но| по отношению к
ектатическим отделам протоки они становились стенозными, замедляя скорость выделения секрета. Кроме
наличия вродженных изменений прострумовой системы для образования конкремента также была необходима
особенная анатомическая форма околоушной или поднижнечелюстной проток, у которых был вид ломаной
линии с резкими изгибами.
Все известные теории возникновения слюнокаменной болезни не противоречили, а дополняли друг друга,
потому, на наш взгляд, правильной считается мысль о том, что болезнь носит полиетиологический характер.
Слюнные камни содержат органические и минеральные вещества. В структуре камней преобладают такие
минеральные компоненты, как фосфат, карбонат кальция и фосфат магнезии, а органическая основа камня в
виде протеинов составляет 25-30% (D.Karengera et al., 1997). В то же время А. Кораго (1993) установил, что в
составе камня преобладают органические вещества (75-90%) в виде разных аминокислот с преобладанием
аланина, глутаминовой кислоты, глицина, серина. Минеральный компонент представлений|
карбоносодержащими гідроксилапатитом, витлокитом и по следам гипса. D. Karengera et al. (1996), изучая
минеральный состав 23 слюнных камней, обнаружили, что их органический компонент (белки) может
колеблится в пределах 33-66% и выше. По мнению А. Денисова (1996), образование минеральных конкреций в
слюнных железах является обычным явлением. В ацинарных клетках в 80% случаев авторы обнаружили
микрокамни размером 25 мкм, состоялщие из ионов кальция и обломков внутриклеточных мембран. При
нарушении оттока слюны эти микрокамни могли остаться внутри протоки, в дальнейшем вызывая местную
обструкцию. Редкое образования конкрементов в околоушных слюнных железах связано с тем, что в их
секрете содержиться статхерин, который являється могучим ингибитором осаждения из слюны фосфата
кальция.
Клиника. Клиническая картина слюнокаменной болезни зависит от локализации конкремента,
длительности заболевания, стадии и активности процесса, а также сопутствующих заболеваний. Размеры
камня, как правило, не определяют клинические симптомы болезни.
И. Ромачова (1973) описала особенности клинического протекания слюнокаменной болезни в
зависимости от стадии заболевания.
Изменения поднижнечелюстной железы на разных стадиях слюнокаменной болезни (сиалограммы)
А - расширение всех протоков, расположенных за конкрементом (характерно для заболевания в стадии
ретенции слюны)
Б - при наличии камня и периодическом возникновении восспалительных явлений пролива имеют
неравные контуры, расширенные, прерывистые ( картина характерна для хронического сиалоаденита)
В - при наличии камня повторные заострения воспалительного процесса приводят к рубцовым
изменениям железы. При этом проливы железы имеют неравные контуры, отмечается дефект заполнения части
железы контрастной массой.
Начало камнеобразования протекает незаметно, не причиняя больному беспокойства, поскольку
слюноотделения в этот период не нарушается и нет виражених восспалительных явлений со стороны железы.
Выявление камня в этот период носит случайный характер при рентгенологически обследовании по поводу
какого-либо одонтогенного заболевания. Первые симптомы болезни проявляются при нарушении оттока
слюны во время еды, особенно острой. Пациенты отмечают периодическое появление плотной, болючей
припухлости в области слюнной железы, пораженной камнем.
Внешний вид больной слюнокаменной болезнью
Усиление боли во время еды связано из утрудненным оттоком слюны через камень. Эти явления
сохраняются иногда несколько минут или часов и постепенно исчезают, но повторяются во время следующего
приема еды, а иногда даже при мысли о еде. Затем, после приема пищи, боль в области железы постепенно
стихает и припухлость спадает. Такое состояние называется «слюнная колика», она может быть разной
интенсивности. После обостерния болезни наступает период ремиссии, который продолжается от нескольких
месяцев до нескольких лет. В этот период из протоки выделяется неизмененная слюна. При внешнем осмотрее
больных лишь иногда определяется некоторое увеличение пораженной слюнной железы. Однако этот признак
не постоянен.
Фотография больной слюнокаменной болезнью левой поднижнечелюстной железы в
поздней стадии.
Со временем изменения в железе нарастают, а заболевание переходит в клинически выраженную и
позднюю стадию, в которых на первое место занимают клинические признаки хронического сиалоаденита.
Если конкремент локализуется в поднижнечелюстной протоке, больные могут ощущать инородное тело под
язиком, боль при глотании с иррадиацией в ухо. При обострении болезни и развитии сиалоаденита
температура тела повышается до 38-390С, отмечаются увеличение СОЕ, лейкоцитоз. Специфические
изменения в анализах крови и моче, свойственные только слюнокаменной болезне, не проявляются. Однако,
при биохимических исследованиях отмечается повышение уровня содержание кальция в плазме крови.
Бимануальное исследования протоки слюнной железы позволяет пропальпировать плотный тяж, в котором
иногда пальпируется слюнный камень в виде уплотненного участка. Устье протоки обычно гиперемировано, и
из него выделяется слюна с примесями гноя.
Было установлено, что у больных слюнокаменной болезни, диаметр протоки приблизительно в 3-4
разы превышает диаметр устья, что также является причиной застоя секрета из-за трудности его выхода.
Размеры камней могут быть разными - от просяного зерна к валашскому ореху. Их вес составляет от
долей миллиграмма до нескольких десятков граммов. Объем и вес камней, которые залегают во
внутрижелезистых отделах протоков, обычно превышают их величину при локализации во внутрижелезистых
отделах проток.
Мелкие конкременты в главном выводном протоке левой околоушной слюнной железы
Форма слюнных камней может быть различной. Камни, расположенные в области железы, как правило,
овальные, часто с неровной поверхностью, иногда коралловидную. Конкременты основной протоки слюнной
железы в большинстве случаев вытянуты. Цвет камней желтоватый, иногда с сероватым оттенком. При
распылении или шлифе удается обнаружить их слоистое строение. Иногда в центре камня находится
инородное тело, вокруг которого происходят отложение солей. На поверхности конкрементов могут
наблюдаться желобки или каналы, по которым происходит отток слюны. Не всегда масса слюнного камня
зависит от его величины, поскольку плотность камней различная. Многочисленные камни обычно мелкие,
одиночные большие.
Диагностика. Обнаружение слюнного камня определено трудностями, не смотря на наличие большого
числа методов диагностики. Это связано с тем, что клиническая картина заболевания имеет много похожих
признаков с некалькулезным сиалоаденитом и другими заболеваниями. В связи с этим страдающие
слюнокаменной болезньою, иногда вначале лечатся по поводу ангины, глоссита, остеомиелита челюсти,
лимфаденита, одонтогенных флегмон, абсцессов и других заболеваний. При обращении в специализированную
слюнокаменная болезнь оставалась нераспознанной приблизительно у 14,3-60,6% больных. В. Коваленко
описала случай, когда пациенту со слюнокаменной болезнью при первых признаках болезни был поставлен
диагноз «хронический тонзиллит», затем он находился под наблюдением онколога и поддавался
рентгенотерапии, три года лечился по поводу туберкулеза поднижнечелюстных лимфатических узлов, и только
через 14 лет был поставлен правильный диагноз.
Временами специфический анамнез болезни и характерные клинические признаки дают возможность
своевременно установить диагноз. Но, в большинстве случаев, для проведения дифференциальной
диагностики необходимо использовать дополнительные методы исследования.
С помощью бимануальной пальпации иногда удавалось определить камень в толще слюнной железы
или по ходу ее протоки. Мелкие камни пальпируются только вблизи устья протоки.
Зондирование с помощью специальных слюнных зондов позволяет обнаружить камень лишь в
переднем отделе протоки и определить расстояние к нему от устья. Зато, по мнению В. Коваленко,
зондирование с целью диагностики камня нецелесообразно из-за возможной перфорации стенки протоки и
проталкивание камня вглубь.
До настоящего времени основным методом диагностики слюнокаменной болезни обзорная
рентгенография.
Камень в поднижнечелюстной слюнной железе (рентгенограмма)
Рентгенограмма левого поднижнечелюстной области (боковая
проекция). Камни левой и правой поднижнечелюстной желез. Изображение камней значительных размеров
налагается на нижнюю челюсть
Для правильного выбора метода рентгеновского исследования необходимо учитывать анатомические
особенности желез, предполагаемую локализацию камня, степень открывания рта и др. А. Кьяндский для
выявления камня, расположенного в поднижнечелюстной протоке, впервые предложил использовать
рентгенографию дна полости рта. В. Гинзбург и В. Коваленко для выявления конкремента в
поднижнечелюстной железе использовали внеротовые методы.
К сожалению, с помощью рентгенографии не удается обнаружить камень при малом его
обызвествлении. По данным И. Ромачовой (1973), В. Балоде (1974), рентгеноконтрастные слюнные камни
встречаются в 88,7% случаев. Экспериментальными исследованиями было подтверждено, что минеральный
состав камня определяет его рентгеноконтрастность.
В. Гинзбург впервые для виявлення камня предложил использовать метод сиалографии, который до
настоящего времени остается наиболее достоверным способом диагностики. Для сиалографии применяются
жирорастворимые (йодолипол|) и водорастворимые (урографин, омнипак и др.) рентгеноконтрастные
вещества. Не смотря на высокую диагностическую ценность, сиалография должна сочетаться с другими
дополнительными методами исследование слюнных залоз|.
Сиалограмма правой поднижнечелюстной железы (боковая
проекция) больной слюнокаменной болезнью в поздней стадии. Большой камень переднего отдела протока.
Поднижнечелюстная протока и
протока железы расширенные и деформированные, паренхима не
наблюдается.
Сиалограмма правой поднижнечелюстной железы (боковая
проэкция), сделанная через 5 мес. после удаления камня верхнего отдела поднижнечелюстной железы.
Слинокаменная болезнь в начальной стадии. Хорошо видно паренхиму и протоки ІІ и ІV порядков, которые
раньше были расширены. На месте удаленного камня видно полость овальной формы.
Сиалограмма того же больного, что на предыдущем рисунке,
выполненная через 2 года 8 мес. Картина неизмененной поднижнечелюстной железы.
Пантомосиалограма поднижнечелюстных желез больного
слюнокаменной болезнью в поздней стадии заболевания при расположении камня в заднем отделе правой
поднижечелюстной протоки. Поднижнечелюстная протока правой и левой желез не изменены. Справа в
заднем отделе протока видно камень. Протоки железы расширены, прерывисты, паренхима не отмечается.
Слева отмечается неизмененная поднижнечелюстная железа.
Компьютерная сиалотомография наиболее информативным методом выявления слюнного камня,
поскольку позволяет обнаружить и рентгеннегативные конкременты. С помощью этого метода можно также
определить пространственное расположение камня, которое необходимо для выбора метода лечения.
Диагностическая ценность компьютерной томографии слюнных желез для определения конкремента
приближается до 100%.
В. Нифоровим (1998) для определения глубины залегания слюнного камня в поднижнечелюстной
слюнной железе предложен простой метод с использованием йодоформной турунды, пропитанной
рентгеноконтрастным веществом. Турунду помещают в подъязычную область из пораженной стороны и
проводят рентгеновский снимок в боковой проекции. При этом расстояние от нижнего края турунды к
верхнему полюсу камня составляет глубину его залегания. Эти данные необходимо учитывать при проведении
оперативного вмешательства.
Функция слюнных желез при наличии камня обычно снижается вплоть до полного прекращения
секреции. Основным прогностическим методом определения результатов лечения после удаления камня
является исследование секреторной активности слюнных желез. Для этого используется метод сиалометрии|,
который проводится с помощью капсул Лешли - Ющенко - Красногорского или канюль Т. Андреевой.
Функциональное состояние слюнных желез можно оценить и с помощью сиалосцинтиграфии с Tс- 99м.
О выраженности сиалоаденита в динамике наблюдения за больным судят по результатам цитологического
исследования слюны пораженной железы.
При обострении калькулезного сиалоаденита показано такое же лечение, как при остром сиалоадените.
Однако у некоторых больных успех консервативной терапии определяется степенью обтурации протоки
конкрементом.
При удалении камня из околоушного протоки и околоушной железы наиболее серьезными
осложнениями является ранение веточек лицевого нерва и образования внешних слюнных свищей.
Лечение. Лечение больных слюнокаменной болезнью зависит от стадии восспалительного процесса,
наличия обострения сиалоаденита. Лечение больных слюнокаменной болезньою достаточно сложной задачей,
оно включает хирургическое вмешательство (удаление конкремента) и в дальнейшем противовоспалительную
и стимулирующую терапию. Решающее значение имеет оперативное вмешательство.
Консервативный метод лечения слюнокаменной болезни неэффективный, он используется в случае
наличия камней небольших размеров (к 1мм), расположенных вблизи устья. С этой целью пациентам
назначают вещества, которые стимулируют слюноотделение, после чего камни выделялись с током слюны.
Слюногонные препараты сочетаются с бужированием протоки.
Такой способ, как выжимание камня из протоки, в настоящее время не применяется. Операцию
удаления конкремента проводят в спокойный период, т.е. после обострения. Оперативная тактика, которой
придерживаются большинство врачей, следующая: если камень располагается в околоушной или
поднижнечелюстной протоке, конкремент удаляется.
Операция удаления слюнного камня из протоки околоушной железы. При расположении камня в
подслизовом или щечном отделах околоушной протоки делают внутриротовой разрез слизистой оболочки
щеки длиной до 3см по линии дергания зубов (на уровне устья протоки и сразу же за ним). После
инфильтрационной анестезии разрезают только слизистую оболочку щеки. Протоку отделяют тупым путем.
При выявлении камня, который находится в протоке, делают продольный разрез стенки протоки и камень
удаляют пинцетом или хирургической ложкой. И.Ф. Ромачева и соавторы (1987) не рекомендуют зашивать
стенку протоки после удаления камня. Так нужно поступать, хотя в некоторых случаях, возможно делать
пластику протоки. В нашей клинике стенку протоки зашивают с помощью атравматической иглы нейлоновой
нитью или кетгутом. Перед наложением швов через устье в протоку вводится полиэтиленовый катетер
соответствующего диаметра. То есть зашивают стенку протоку на катетере. На слизистую оболочку щели
кетгутом налагают узловатые швы. Катетер оставляют в протокее до 6-7 дней, прикрепив его швом к
слизистой оболочке щеки. При локализации слюнного камня в жевательном или преджевательном отделах
делают внешнеротовой разрез - горизонтальный разрез по ходу проекции протоки (менее эстетичный) или
разрез по Ковтуновичу. Под инфильтрационной анестезией вскрывают кожу, подкожную клетчатку и
околоушную фасцию над пальпаторно определенным камнем. Ткани раздвигают тупым путем. После
выявления протоки ее вскрывают продольным разрезом над проекцией камня. Возле выводящей протоки
проходят щечные ветви лицевого нерва (лежат непосредственно на протоке). Ветви лицевого нерва отводят в
сторону. Стенку протоки сшивают на полиэтиленовом (предварительно введенному через устье) катетере,
который оставляют в протоке на 5-7 дней. Рану послойно зашивают.
Операция удаления слюнного камня из поднижнечелюстного протока. Проводят местное
проводниковое обезболивание языкового нерва в сочетании с инфильтрационной анестезией (можно и без
нее). Протоки вместе с мягкими тканями берут на лигатуру сзади камня, который препятствует его сдвигу в
дистальный отдел протоки. Вскрывают слизистую оболочку дна полости рта параллельно подъязычному
валику (между ним и основой языка). После разведения краев раны острыми крючками выделяют
поднижнечелюстную протоку тупым путем. Стенку протоки вскрывают продольным разрезом. Камень
удаляют пинцетом или хирургической ложечкой. Рану не зашивают и не дренируют. Больному назначают
слюногонную диету. Нежелательное формирование нового протоки поднижнечелюстной железы пластичным
путем или методом длительного дренирования детским желудочным зондом (Имад Мохамад Ель-хусейни,
1995). Лечение может закончиться екстерпацией поднижнечелюстной железы.
При расположении камня в поднижнечелюстной железе проводять ее екстерпацию вместе с камнем.
Екстерпация поднижнечелюстной железы. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом или
под местным обезболиванием (в этом случае дополнительно делается блокада верхнего шейного сплетения 12% раствором новокаина). Положения больного - на спине, под плечи подкладывается валик. Председатель
закидывается назад и максимально возвращается в здоровую сторону. Разрез кожи длиной 6-7см делают
параллельно краю нижней челюсти и отступив от него на 2см книзу (чтобы не повредить краевую ветвь
лицевого нерва). Начинается разрез от переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышце. Послойно
вскрывают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу, а затем
собственную фасцию шеи, которая составляет капсулу железы, края раны разводят тупыми крючками.
Железу
крестовидно
прошивают
толстой
капроновой
нитью
и
подтаскивают
кверху.
Кровоостанавливающими зажимами проводят отделение железы, которое происходит тем легче, чем меньше
было обострение хронического восспаления (вызывает образование рубцовых срастаний с окружающими
тканями). Перевязывают сосуды, подходящие к железе. При выделении железы следует помнить, что в заднем
ее полюсе по внутренней поверхности проходит лицевая артерия. После ее перевязки и пересечения она
выскальзывает под заднее брюшко двубрюшной мышце (нужно быть осторожным!). При удалении
поднижнечелюстной железы нельзя выходить за пределы фасции, которая образует капсулу железы (в
нижнем отделе проходит подъязычный нерв). Следует проявлять осторожность при выделении верхнего
края железы (вблизи от нижней челюсти), поскольку можно повредить краевую ветвь лицевого нерва. В
верхнем отделе проходит язычный нерв. После завершения отделения железы препарируют ее выводящую
протоку, которая отходит от верхнего, - медиального края железы. Протоку выводят как можно ближе к его
устью, перевязывают (кетгутом или шелком) и пересекают. Послеоперационную рану послойно зашивают
кетгутом и нитью полиамида (конским волосом). Для профилактики гематомы на рану накладывают
давящую повязку на 5-6 дней. Послеоперационную рану обычно дренируют. В послеоперационном периоде
больным назначают симптоматическое лечение, а в некоторых случаях (для профилактики развития
нагноений послеоперационной раны) - антибиотикотерапию.
Осложнения, которые возникают при проведении операции, в основном, зависят от квалификации
хирурга, который ее выполняет. Возможны повреждение краевой ветви лицевого нерва, подъязычного и
языкового нервов, кровотечение, нагноение послеоперационной раны.
В последующих периодах, после операции екстерпации поднижнечелюстной железы (через 5-10 лет и
больше), жалобы на снижение слюноотделения или сухость в полости рта у прооперированных людей
отсутствуют. Асимметрии лица не наблюдается. Других жалоб ранее оперируемые больные не предъявляют. В
некоторых случаях, через несколько месяцев после операции больные обращаются с восспалительными
явлениями в области послеоперационных ран. При проведении рентгенографических исследований
оказываются не удаленные слюнные камни, что требует повторного хирургического лечения. При
повреждении краевой ветви лицевого нерва назначается реабилитационное лечение.
Этапы операции екстерпации поднижнечелюстной слюнной железы.
До операции (вид спереди)
До операции (вид пораженной стороны)
Рентгенограмма выполнена в боковой проекции справа
Схематическое изображение кожного разреза по Палишевскому-Малевичу
На коже подчелюстного участка определена проекция кожного разреза
Рассекается кожа, подкожная клетчатка, m. platisma
Железа прошита грубой шелковой лигатурой и взятая на держателя
Перевязка и пересечение лицевых сосудов
Выделения нижне-заднего полюса железы
Выделения верхнего полюсу железы
Выделены нижний, задний и верхний полюса железы к ампуле. Отмечено
место перфорации конкрементом тканей железы.
Выделена вся железа к выводящей протоке
Конкремент выделен из мягких тканей подчелюстной области (размеры: 3,8; 1,3;
1,5см.)
Перевязана выводящая протока и удалена железа
После прошивки культя выводящая протока, обработанная 5% спиртным
раствором йода (с целью профилактики послеоперационных слюнных свищей)
Внешний вид пространства подчелюстного треугольника после удаления
железы.
Микропрепарат удаленной подчелюстной слюнной железы
В образованное после удаления железы пространство вставленный
перфорирован трубчатый дренаж, концы которого фиксированы к коже по краям раны
Рана послойно вшита к дренажу
Рана на коже вшита шелком
1 сутки после операции (вид спереди)
1 сутки после операции (вид сбоку)
7 суток после операции - сняты швы (вид спереди)
7 суток после операции - сняты швы (вид сбоку)
Если камень располагается в околоушной железе, одни авторы рекомендуют удалять камень, другие камень вместе с железой.
Несмотря на то, что отдалены результаты хирургического лечения слюнокаменной болезни изучены
достаточно детально и при этом получены благоприятные клинические результаты, мнения авторов о выборе
метода хирургического вмешательства неоднозначны. Да, одни из них считали необходимым расширить
показания к экстерпации поднижнечелюстной железы, другие, напротив, предлагали по мере возможности
удалять тольки камень, храня даже слабо функционирующую слюнную железу. М. Михайлов рекомендовал
удалять поднижнечелюстную слюнную железу в следующих случаях: при расположении камня в ткани железы
и частых обострений сиалоаденита, а также у пациентов с выраженными склеротическими изменениями в
железе и при повторном образовании камня.
С. Угулава и А. Клементов считали, что при длительном течении слюнокаменной болезни
паоднижнечелюстной железы наступают вираженные склероз и атрофия, что являеться показаниями к ее
удалению. Вышеперечисленные изменения наблюдаются и в случае обнаружения камня в основной протоке,
поэтому показания к удалению железе должны быть расширенны.
Предложен некоторыми авторами метод удаления камня из железы внешним доступом А. Клементов
считал неоправданным из-за того, что найти конкремент небольших размеров в поднижнечелюстной железе
тяжело, удаление камня не гарантирует от его рецидива и образования слюнного свища. Кроме того, к
имеющимся изменениям в железе после такого оперативного вмешательства присоединяются дополнительные
рубцовые изменения.
Считаетсся, что одной из причин рецидивирования камнеобразования являются значительное снижение
функциональной активности железы и утруднение оттока секрета. Это связано с тем, что клиренс
(соотношение диаметра протокик диаметру его устья) у страдающих слюнокаменной болезнью достаточно
высокий и в среднем составляет 3-4 единицы. Потому после удаления камня мы проводим пластику устья создаем новое устье протоки для увеличения его диаметра в 2-3 разы. Пластику осуществляем разными
способами: из линейного или U-образного разреза слизистой оболочки в подъязычной области и щеки, что
создавало условия для свободного оттока слюны, уменьшения ее ретенции ипредупреждения риска повторного
камнеобразования.
В отдаленном периоде после удаления конкремента у 30% пациентов часто происходило частичное или
полное стенозирование протоки в области оперативного вмешательства или возникал рецидив
камнеобразования, которое наблюдается у 29-39,6% больных, в связи с чем расширялись показания к
эстирпации слюнной железы вместе с камнем (Я. Кречко, 1973).
Операция удаления слюнной железы связана с риском возникновения таких осложнений, как ранение
ветвей лицевого, языкового и подъязычного нерва, оставления конкремента в культе протоки или тканях шеи.
Кроме того, плохо перевязана культя протоки может в дальнейшем послужить источником инфицирования.
При удалении камня из околоушной железы возможно ранение ветвей лицевого нерва и образования внешних
слюнных свищей. Особенно часто эти осложнения наблюдаются на поздней стадии болезни, когда вокруг
железы есть много рубцовых измененных тканей.
Первый опыт лечения больных слюнокаменной болезнью с помощью экстракорпоральной литотрипсии
с использованием ударних волн относится до 1989-1990 гг. (H.Iro et al.). Сначала для дробления слюнных
камней использовали аппараты, которые применялись для дробления почечных камней. Они владели
ограниченным фокусным объемом. В данное время созданы литотриптери с малым фокусным объемом,
которые применяют для дробления слюнных камней.
Суть литотрипсии заключается в том, что ударные волны, которые создаются электромагнитной
котушкой генератора в жидкой среде, распространяясь во все стороны, отображаются от еллипсовидного
металлического отражателя и собираются в виде фокального пятна на его противоположной стороне.
Наибольшее давление создается в центре фокального пятна, по мере удаления от которого давление в области
действия ударных волн снижается. Ударные волны лучше распротсраняются в жидкой и твердой среде, потому
наличие просвета воздуха на пути их прохождения снижает эффективность действия на камень. Наведение
ударно волнового фокуса на камень проводится с помощью рентгеновского аппарата или ультразвукового
датчика 3,5 MГц или 5 MГц.
Клиницисты, которые использовали сиалолитотрипсию|, приводили данные об успешном дроблении
конкрементов у 40-64% больных с расположением камня в пднижнечелюстной железе и у 62,5-81% с
локализацией в околоушной. Высший процент успеху при дроблении околоушного камня объяснили тем, что
околоушная протока более коротка и широка, чем поднижнечелюстная, а секрет в ней менее вязок.
Проведены многочисленные исследования in vitro и in vivo, а также клинические обследования с
помощью нейрографии лицевого нерва и электромиографии мимических и жевательных мышц показали, что
метод литотрипсии безопасен для тканей организма и не вызывает значительные и безвозвратные структурные
нарушения тканевых субстанций.
Учитывая сложность хирургического лечения пациентов со слюнокаменной болезньою и
возможностью послеоперацыоннных осложнений, особенно при локализации камня в околоушной слюнной
железе, все авторы были единственны в мнении, что экстракорпоральная литотрипсия с использованием
ударных волн является альтернативой хирургическому и перспективным методикам лечения при
слюнокаменной болезне. Кроме того, дробление и дальнейшем уменьшении объема камня без полного выброса
фрагментов могут возобновить слюноотделение, устраняя симптомы слюнной колики.
Паротит (неэпидемический) – воспаление околоушной железы, которое развивается на фоне
нарушения слюноотделения неврогенного характера. Случается при инфекционных заболеваниях, при
обезвоживании организма после тяжелых операций. Может развиваться у больных стоматитом в результате
проникновения инфекции в слюнную железу. Не исключена возможность инфицирования слюнной железы
при воспалительных процессах в прилегающих тканях, а также гематогенным и лимфогенным путем.
Клиника. Припухлость околоушной железы с одной стороны, которая быстро нарастает, стреляющая
боль, сухость в роте. Кожа над железой натянута, мочка уха приподнята. Возможно снижение слуха.
Температура тела достигает 38-39 0С. При массаже железы из ее пролива выделяется мутная густая слюна или
гной. Иногда происходит прорыв гноя во внешний слуховой проход, распространение воспалительного
процесса в навкологорловий пространство, на шею. Перебежал паротиту может приобрести хронический
характер с периодическими обострениями. Железа становится плотной, бугристой, ее функции постепенно
теряются.
КОНКРЕТНАЯ ЦЕЛЬ:
Студент должен уметь:
1) диагностировать воспалительные и дистрофические заболевания слюнных желез;
2) выбрать метод лечения: (консервативный, оперативный);
Исходный уровень знаний и умений:
1. Анатомия мышц, которые поднимают и опускают нижнюю челюсть.
2. Анатомия костей лицевого скелету.
3. Схему расположения больших слюнных желез, их строение
ПРОГРАММА САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ
Учебные задания:
1. Слюннокаменная болезнь. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение
2. Паротит. Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
8. Осложнения, которые возникают при воспалительных и дистрофических заболеваниях слюнных желез. Их
профилактика.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ:
Основная литература:
1. Бажанов Н. Н. Стоматология. М.: "Медицина", 1995, с.246-254.
2. Бернадкьсий Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Киев: «Вспышка»,
2003, с. 246-273
3. Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология. М.: "Медицина", 1995, с. 338-380.
Дополнительная литература:
1. Рыбаков А. И. Справочник по стоматологии. М.: «Медицина», 1993.
2. Яковлева В. И., Трофимова Е.К., Давидович Т. П. Диагностика, лечение и профилактика стоматологических
заболеваний. Минск: «Высшая школа», 1984.
Методическую разработку составила:
ответственная за курс стоматологии
к. мед. н., доцент Кузняк Н.Б.