Лечение острых періоститів челюстей у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ВИННИЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
имени М. И.Пироговая
"Утверждено"
на методическом совещании
кафедры стоматологии детского возраста
Заведующий кафедры
доц. Філімонов Ю.В. _____________
" ______ " ______________20 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль №
Содержательный модуль
№
Тема занятия
Курс
Факультет
Подготовил
Хирургическая стоматология детского возраста
1
2
№4 Одонтогенный и неодонтогенный периостит
челюстей у детей.
4
Стоматологический
Єрошенко Олег Анатолиевич
Винница 2012
1
1. Актуальность темы.
Периостит - это заболевание, которое характеризуется распространением
воспалительного процесса на надкостницу коміркового отростку и тело
челюсти из одонтогенной или неодонтогенной ячейки. Больные одонтогенным
периоститом челюстей складывают 3,3% от всех детей, которые обращаются к
хирургу-стоматологу. Хирург-стоматолог должен своевременно диагностировать
это заболевание ЩЛД и провести необходимое лечение в зависимости от вида
періоститів у детей для предотвращения осложнений.
2. Учебные целые занятия.
1. Уметь диагностировать острый серозный и гнойный периостит челюстей
у детей и определить лечебную тактику их.
2. Уметь диагностировать хронический гиперпластический и
осифікуючий_периостит челюстей у детей и определить лечебную тактику их.
3. Уметь проводить дифференциальную диагностику острых періоститів
челюстей у детей с опухолями и опухолевидными заболеваниями челюстей
на стадии обострения.
4. Уметь проводить дифференциальную диагностику хронических
періоститів челюстей у детей с опухолями и опухолевидными
заболеваниями челюстей.
3.
Цели развития личности специалиста
Развить чувство профессиональной ответственности за своевременность
диагностики періоститів челюстей в детей и правильность определения
лечебной тактики врача-стоматолога.
4.
Междисциплинарная интеграция.
Дисциплины
1. Анатомия
Знать
Уметь
1. Особенности строения
костной ткани челюстей
у детей.
2. Особенности кровеносной
системы челюстей у детей.
3. Особенности строения
мягких тканей челюстной-
2
лицевого участка у детей.
2. Фармакология
Группы лекарственных
средств
механизм их действия,
показания
дозы приложения, которые
Назначить
средства
врачебные
для
лечения
періоститів.
предназначаются для
лечение періоститів.
3. Терапевтическая
стоматология
1. Классификация, этиология 1 .Диагностировать
патогенез и лечение
периодонтит зубов.
периодонтиту.
2.Выбрать адекватный план
2. Клинические признаки
периодонтиту в
зависимости от фазы
течения
но вида зажигательного
прцесу.
лечение периодонтита в
зависимости от
клинического
хода, степени тяжести
процессу.
3.Проводить
дифференциальную
диагностику между
разными
формами періодрнтита и
3
періостита.
4. Рентгенология
1.
Знание
методов 1 .Назначить необходимый
рентгенологического метод
рентгенологического
обследование,
обследование.
что
используется
в
2. Описанию ваты
хирургической
стоматология.
2.
Рентгенологическая
картина
строения
костной ткани в
рентгенологические снимки,
которые
характеризуют
зажигательные
процессы в челюстнолицевой
участку у детей.
норме и вид ее
при
патологических
процессах.
3.
Рентгенологические
заключения
для
диагностики
периоститу.
5. Анестезіологія
Методы
местного
общего
и
обезболивания
тканей
челюстно-лицевой обезболивание
участки у детей
6. Физиотерапия
Выбрать необходимый вид и
выполнить
местное
тканей
челюстно-лицевого участка
в
детей
Знание
Уметь
назначить
физиотерапевтических
методов, механизм их
электрофорез
из
действия и
назначение в зависимости необходимыми
врачебными
от хода періоститів.
средствами для лечения
періоститів в зависимости
от хода зажигательного
процессу
4
Внутрипредметная интеграция.
1. Детская
1. Анатомическое строение
терапевтическая
временных и постоянных
1. Диагностировать
кариес
но его осложнение.
стоматология.
зубов, сроки прорізування
2. Проводить
временных и постоянных
диагностику
зубов.
дифференциальную
2. Этиология, патогенез
и
диагностику
классификация кариеса и
его осложнений.
периодонтитов у детей.
3. Назначить лечение
3. Клиникорентгенологическая
картина периодонтита.
кариесу
и
его
осложнений.
2. Профилактика
Экзогенная и эндогенная
Уметь назначить средства
стоматологических
профилактика кариеса
эндогенной и экзогенной
заболеваний -
профилактика кариеса.
6. План и организационная структура занятия
Основные этапы занятия,
их функции
Целые в
уровнях
задания
Методы учебы и
контроля
Материалы
методическог
о обеспечения
Подготовительный этап:
Распредел
ение
времени
50 хв
1. Организация
занятия
2. Определения
учебных целей и их
мотивация
3 . Контроль исходного
уровня знаний,
навыков и умений
Академически
й журнал
2 мин.
3 мин.
30
мин.
5
Содержание темы, которая вынесена на контроль
1.
Классификация
періоститів.
Этиология
и
патогенез періоститів
челюстей
у детей.
2. Клинические
проявления
періоститів
в
зависимости от хода
а=2
1. Индивидуальный 1 . Вопрос.
устный опрос.
2.Тесты 2
2.Тестовый контроль уровня
2 уровня
1 . Индивидуальный
устный опрос.
2.Тестовый контроль
2 уровня
6
1 . Вопрос. 2.Тесты 2
уровня 4.
Рентгенограммы. 5.
Фото больных из
періоститами.
15мин.
3. Диагностика
періоститів в
зависимости от
хода
1. Индивидуальный
устный опрос.
2.Тестовый контроль
2 уровня
1 . Вопрос. 2.Тесты 2
уровня 3
.Рентгенограммы.
4.Фото больных
из періоститами.
4.
Дифференциальная
диагностика
періоститів
челюстей в
зависимости от хода
1 . Индивидуальный
устный опрос.
2.Тестовый контроль
2 уровня
1 . Вопрос. 2.Тесты 2
уровня 3
.Рентгенограммы.
4.Фото больных
из періоститами.
5. Лечебная
тактика при
періоститах челюстей
в зависимости от хода
1 . Индивидуальный
устный опрос.
2.Тестовый контроль
2 уровня
1 . Вопрос. 2.Тесты 2
уровня 3
.Рентгенограммы.
4.Фото больных
из періоститами.
Основной этап:
60 мин.
Формирование
профессиональных
навыков
и
умений
Практические задания
1 .Провести курацію
ребенка
из
периоститом
зависимости
от
челюстей в
ходу процесса :
1) проведение
стоматологического
обследование
заполнение истории
болезни;
2) проведение
диагностики и
дифференциальной
диагностики;
3) назначение и
проведение
а=3
Методы
навыков:
формирования
1) практический
тренинг
Ребенок из
одонтогенным или
неодонтогенным
периоститом
челюстей.
История болезни.
Алгоритм для
отработка
профессиональных
навыков.
дополнительного
обследование;
4) провести анализ
данных
методов
дополнительных
обследование;
5) определение метода
обезболивание и
лечебной
тактики;
6) назначение и
проведение
общего
и
местного лечения
периоститу
детей.
челюстей в
Итоговый этап:
25 хв
3.2. Содержание темы занятия
Анатомические особенности челюстно-лицевого участка в детском
возрасте:




Широкие корневые каналы;
Большие отверстия верхушек корешей зубов;
Широкие костные канальці;
Незавершенная минерализация костной ткани;
 Наличие сосудистых анастомозов между
периодонтом и періостом;
 Пышные
мягкие
ткани
8
Классификация и клиника острых періоститів челюстей у детей
Периостит - это заболевание, которое характеризуется распространением
воспалительного процесса на надкостницу альвеолярного отростка и тело
челюсти из одонтогенной или неодонтогенной ячейки.
Периостит челюстей встречается в 5,2% - 5,4% больных, которые
лечились амбулаторно. По данным нашей клиники, больные одонтогенным
периоститом челюстей складывают 3,3% от всех детей, которые обращаются
к хирургу-стоматологу.
У детей острый одонтогенный периостит чаще развивается в результате
острых и обостренных хронических периодонтитов. Хронический
периостит может развиться при хроническом, чаще гранулирующем,
периодонтите и при всех формах хронического остеомиелита челюстей.
Переохлаждение, переутомляет, недостаточность питания являются
факторами, которые содействуют развитию острого периостита.
Чаще всего періостити возникают (в 66%) в связи с проникновением в
ткани стафилококка, в 32% - стрептококка.
Входными воротами инфекции у детей чаще служат временный моляр и
первый постоянный моляр. Локализуется периостит на одной стороне
челюсти, чаще поражая ее из вестибулярной поверхности.
Классификация періоститів :
За этиологией
 Одонтогенные;
 Неодонтогенные.
1. За путями распространения
 Посттравматические;
 Per continuitatem;
 Гематогенные;
 Лимфогенные;
 Стоматогенні.
2. За клиническим ходом
 Острый серозный;
 Острый гнойный;
 Хронический гиперпластический;
 Хронический осифікуючий.
3. За видом инфекционного агенту
 Специфические;
 Неспецифические.
Острый одонтогенный серозный периостит развивается при
распространении воспаления из пульпы или периодонту на періост. Этому
9
способствует богатые кровоснабжения и лимфообращение пульпы зуба,
челюстных
костей и мягких тканей в период формирования, прорізування, изменения
зубов и роста челюстей. Періост костей, которые растут, находится в
состоянии физиологичного возбуждения и легко реагирует на любое
раздражение. При остром воспалении пульпы зуба или периодонту процесс
быстро распространяется по костно-мозговым пространствам на періост,
сосуды слизистой оболочки полости рта и мягкие ткани, создавая большую
перифокальную ячейку воспаления. Морфологически при серозном
периостите наблюдается расширение сосудов, отек и клеточная
инфильтрация періосту, который утолщается, становится пышным, волокна
его разделяются серозным потовыделением. При дальнейшем развитии
процесса серозное воспаление переходит в гнойное. Экссудат при серозном
периостите отсутствует.
Клиника. Общее положение ребенка чаще не страдает. Наблюдается
утолщение періосту, боль при пальпации, чаще с вестибулярной стороны
альвеолярного отростка. Процесс может распространяться на тело челюсти.
Слизистая оболочка в участке воспаленного періосту гіперемована и отекла.
Может определяться отек прилегающих мягких тканей полости рта и лица.
Наблюдается регионарный лимфаденит. Температура тела поднимается к
37,2-37,80С. На фоне острого серозного периостита в мягких тканях лица
может развиться зажигательный инфильтрат, который хранится на
протяжении нескольких дней после удаления "причинного" зуба.
Острый одонтогенный гнойный периостит. При дальнейшем
развитии процесса серозное воспаление періосту переходит в гнойное, что у
детей происходит очень быстро (в течение 1-2х суток). Гнойный экссудат из
периодонту распространяется по костному веществу к поверхности кости,
проникает под надкостницу и отслаивает его с образованием
субпериостальных абсцессов. Острый гнойный периостит характеризуется
развитием двух разнонаправленных процессов. Происходит гибель
надкостницы с образованием узур и проникновением экссудата под
слизистую оболочку. Пробковое костное вещество в месте столкновения с
гнойным экссудатом инфицируется и частично разрушается. Одновременно
под воздействием раздражения воспаленная надкостница отвечает активным
построением молодой кости по типу периостальных наслоений. Чем более
активное воспаление, тем более выражены деструктивные процессы. Чем
более спокойное течение заболевания, тем более выступают на первый план
пролиферативные и пластичные процессы.
Клиника. Острый одонтогенный гнойный периостит у детей
развивается остро, быстро, часто сопровождается явлениями выраженной
интоксикации. У детей младшего возраста общее положение может быть
средней тяжести и даже тяжелым. Наблюдается
10
повышение температуры тела (к 38-38,50С), в крови нейтрофильный
лейкоцитоз. Общие реакции часто опережают развитие местных
воспалительных процессов.
Местно: выражен отек мягких тканей лица, в участке гнойной ячейки зажигательная инфильтрация мягких тканей, гиперемия кожи. Нарастание
зажигательных явлений у детей происходит быстро, коллатеральный отек
тканей ярко выражен. Наблюдается регионарный лимфаденит. При обзоре
определяется гиперемия и отек слизистой оболочки. В участке расположения
абсцесса переходная складка взрывается. Пальпация болезненна, может
оказываться ячейка флуктуации. "Причинный" и 1-2 соседних зуба могут
быть подвижные. У детей явления воспаления при гнойном периостите
могут наблюдаться с обеих сторон альвеолярного отростка!
Особенности клинического хода острого одонтогенного периостита в
зависимости от локализации процесса
При распространении воспалительного процесса от резцов и клыков
верхней челюсти отмечается значительный отек верхней губы и крыла носа.
Отек может распространяться на подглазную и часть щечного участка, угол
рта, нижнее веко. Ячейка воспаления от центральных резцов и клыков всегда
находится на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка челюсти.
При распространении гнойного экссудата от бокового резца часто
определяется болезненная припухлость овальной формы в участке переднего
отдела твердого неба, где и формируется небный абсцесс.
При локализации источника воспаления в участке верхних временных
и первого постоянного моляра, припухлость распространяется на виличну,
щечную и верхнюю часть околоушно-жевательной участков. Отек может
доходить до ушной раковины. Дети жалуются на сильную ноющую или
пульсирующую боль в участке неба. Из-за отсутствия здесь подслизистого
слоя, отек выраженный незначительно.
Для гнойного периостита от нижних резцов характерным является
значительный отек нижней губы и подбородка. Если источником инфекции
являются нижние временные или первый постоянный моляр, то
коллатеральный отек распространяется на нижней и средней отделы щечного
участка, околоушно-жевательный и подчелюстной участки. Анатомически на
нижней челюсти внутренняя костная стенка тоньше, чем внешняя. Поэтому
острый периостит от нижнего моляра может распространиться на язычную
поверхность альвеолярного отростка. При этом наблюдается гиперемия, отек
слизистой оболочки альвеолярного отростка и подъязычного участка. Если
воспаление захватывает жевательные или крылочелюстные мышцы,
возникает зажигательная контрактура.
Диагностика заболевания у детей может представлять значительные
трудности через много общих признаков острого гнойного периостита и
одонтогенного остеомиелита. Надо помнить, что воспалительные процессы
челюстно-лицевого участка у детей до 4-5 лет проходят по гипореактивному
11
типу. Это проявляется более выраженной картиной общих признаков, чем
местных.
Диагностические местные симптомы острого одонтогенного гнойного
периостита :
 Наличие разрушенного "причинного" зуба;
 Гиперемия и отек слизистой оболочки;
 Згладженість переходной складки в пределах 2-3 зубов;
 Локализация патологического очага с одной стороны альвеолярного
отростка (чаще из вестибулярного);
 Симптом флуктуации (непостоянный);
 Улучшение общего положения через 1-2 дня после хирургического
лечения, местно - быстрое улучшение, отсутствие клинических признаков
хронического периостита.
2. Лечение острых періоститів в детей и прогноз болезни.
Лечение острых періоститів челюстей у детей
Лечение острых періоститів челюстей у детей комплексно и состоит из
общих и местных мероприятий. На выбор тактики врача влияет форма
заболевания (серозное или гнойное воспаление періосту), век ребенка и
степень разрушенности "причинного" зуба.
При остром серозном периостите во временном и переменном
прикусе необходимо стараться сохранить "причинный" зуб (если к его
изменению осталось больше, чем 1,5-2 года). В таком случае необходимо
обеспечить отток экссудата через корневые каналы, назначить общее
противовоспалительное лечение (сульфаниламидные препараты в вековых
дозах) и частые полоскания полости рта гипертоническим содовым
раствором. Періостотомія при серозном периостите выполняется для снятия
напряжения тканей в ячейке воспаления.
При остром гнойном процессе временный зуб подлежит удалению.
Сразу выполняется періостотомія по переходной складке на протяжении
всего инфильтрата. Необходимо помнить, что в период переменного прикуса
вскрытие производят ниже переходной складки на нижней челюсти и выше
переходной складки на верхней челюсти, которая предотвращает
возможности повреждения зачатков постоянных зубов. Періостотомію у
детей выполняют широким разрезом слизистой оболочки с минимальным
отслоением надкостницы.
При периостите от постоянных зубов с несформированными корнями
оправдан умный консерватизм с целью сохранения зуба. Основанием для
этого является то обстоятельство, что через широкий канал корня зуба
удается создать добрый отток экссудата. Если источником инфекции
является постоянный фронтальный зуб, необходимо постараться сохранить
его по функциональным и косметическим соображениям. При этом
ендодонтичне лечение необходимо дополнить періостотомією и назначением
12
общего
противовоспалительного
лечения
(антибактериальной,
гіпосенсибілізуючої, противовоспалительной, симптоматической терапии,
витаминотерапии,
физиотерапевтических
методов).
Если
острые
зажигательные явления не стихают, зуб подлежит удалению.
Прогноз болезни и ее ход зависят от своевременной диагностики и
верного
лечения
периостита
(относительно
острых
форм).
В
противоположном случае заболевание может усложниться остеомиелитом
челюстей, формированием флегмон, гибелью зачатков постоянных зубов,
сепсисом.
3. Клиника, диагностика и лечение хронических періоститів челюстей у
детей.
Хронический периостит челюстей
Чаще возникает в молодом или детском возрасте, локализуется чаще на
нижней челюсти (В.Г.Лук'янов, 1972). Различают простой и осифікуючий
хронический периостит, а также рарефікуючу форму последнего. При
простом хроническом периостите заново образована остеоидная ткань
после лечения подлежит обратному развитию, при осифікуючій форме осифікація кости развивается на ранних стадиях заболевания и заканчивается
чаще
гиперостозом.
Рарефікуючий
периостит
характеризуется
выраженными резорбтивними явлениями и перестройкой костных структур.
Хронический периостит челюстей чаще развивается из острой формы
болезни. Предшествуют заболеванию также хронические периодонтиты,
травма, нагноение кист челюстей. Поскольку хроническому периоститу не
всегда предшествует острая фаза процесса, его часто относят к первичнохроническим
заболеваниям.
При гистологическом
исследовании
оказывается, что пораженный участок представляет собой губчатую костную
ткань, на поверхности которой расположен тонкий кортикальний слой. Сетка
костных трабекул имеет разную степень зрелости - от остеоидных балок и
примитивных грубоволокнистых трабекул к зрелой пластинчатой костной
ткани. Хронические пролиферативные зажигательные изменения в участке
надкостницы трудно поддаются или вовсе не поддаются обратному
развитию. Развивается хронический периостит медленно, не имеет четко
выраженной клинической симптоматики.
Клиническая картина характеризуется наличием в участке переходной
складки отделенной уплотняющей ячейки. Он имеет округлую форму,
гладкую поверхность, может быть болезненным при пальпации. Мягкие
ткани, прилегающие к участку поражения, могут иметь не резко выраженную
зажигательную инфильтрацию. "Причинный" зуб разрушен или раньше
лечился. Кожа не изменена. Часто определяется регионарный лимфаденит,
лимфатические узлы при этом увеличены, уплотняют, но безболезненные.
Общее положение не страдает.
13




Дифференциальную диагностику следует проводить из:
Хроническим остеомиелитом челюстей (анамнестические и клінікорентгенологічні данные);
Остеомой (слизистая оболочка над опухолью чаще не имеет
зажигательных явлений, рентгенологически оказывается достаточно
характерная структура кости; у детей остеома встречается очень редко);
Радикулярною (фолликулярной ли) кистой челюсти (рентгенологически
оказывается витончення и деструкция участка кости);
Фиброзной дисплазией и остеобластокластомою челюстей.
Для подтверждения диагноза иногда выполняют інцизійну
биопсию.
Лечение. "Причинный" зуб чаще подлежит удалению, или
ендодонтичному лечению, для прекращения дальнейшего инфицирования
надкостницы. При гиперпластическом периостите можно рекомендовать
рассечение инфильтрата в участке воспалительного процесса с длительным
дренированием раны (в течение 5-7ми суток).
При осифікуючому
периостите одновременно проводят высечку пролиферативный измененной
части періосту, а заново образованную костную ткань удаляют.
Послеоперационную рану вшивают наглухо. В послеоперационном периоде
назначают
противовоспалительное,
симптоматическое
лечение
и
витаминотерапию. Хорошие результаты дает использование при лечении
хронического периостита электрофореза 1-2% раствора йодида калия,
раствора ДМСО.
Длинный ход хронического пролиферативного воспалительного
процесса вызывает перевоплощение молодой костной ткани в зрелую,
высокосклерозированную, в результате чего воспалительный процесс
заканчивается образованием гиперостоза.
3.3.Список рекомендованной литературы
Основная:
1. Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической
стоматологии. - 3е изд. - Витебск, 1998, 421.
2. Быков В.Л. Гистология и эмбриология органов полости рта человека. - С.-Пт,
1999. - 245 с.
3. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи / Под
редакторши А.Г. Шаргородского. - М.: Медицина, 1985.
4. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия: Руководство для
врачей / Под редакторши проф. В.Н.Балина и Н.М.Александрова. - СПб:
"Специальная литература", 1998.
5. Колпакова Г.В.Особенности клинического течения и лечения пэры---оститов
в детей / Сборник научных работ Волгоградского мед. института. Т.23, 1970.
6. Рогинский В.В. Воспалительные заболевания в челюстно-лицевой области в
детей. - М., 1998. - 195 с.
14
7. Солнцев А.М., Тимофеев А.А. Одонтогенные воспалительные заболевания. К.:Здоровье, 1989. - 232 с.
Вспомогательная:
1. Шаргородский А.Г. Клиника, диагностика, лечение и профолактика
воспалительных процессов челюстно-лицевой области. - Свердловск, 1987. 305 с.
2. Хирургическая стоматология.: Учебник / Под редакторша Т.Г.Робустовой. М.: Медицина, 1990, 327.
3. Стоматология детского возраста: Учебник / Под редакторша А.А.Колесова. М.: Медицина, 1991.
4. Танфильев Д.Е. Удаление зубов. - Л.: Медицина. 1976. - 160 с.
5. Соловьев М. М., Игнатов Ю.Д., Конобевцев О. Ф. Обезболивание при
лечении зубов в детей. - М.: Медицина, 1985. - 184 с.
6. Рузин Г.П., Бурых М. М. Основы технологии операций в хирургической
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. - Харьков, 2000. - 291 с.
15