Мустафина В.И. "Роль комплексной лучевой

На правах рукописи
Мустафина Венера Исхаковна
Роль комплексной лучевой диагностики
половых расстройств у мужчин
14.00.13-лучевая диагностика, лучевая терапия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Казань-2015
2
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении
дополнительного профессионального образования «Казанская государственная
медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Акберов Ренат Фазылович
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Галеев Ринат Харисович
Официальные оппоненты:
Зубарев Александр Васильевич, доктор медицинских наук, профессор,
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Учебно - научный
медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации, г.
Москва, заведующий кафедрой лучевой диагностики
Газымов Минвалей Мингалеевич, доктор медицинских наук, профессор,
Федеральное государственное бюджетное учреждение высшего профессионального
образования «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», г.
Чебоксары, профессор кафедры госпитальной хирургии № 2.
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение
дополнительного профессионального образования «Нижегородская медицинская
академия последипломного образования» Министерства здравоохранения
Российской Федерации.
Защита состоится 7 апреля 2015г. в 12 часов на заседании диссертационного совета
Д 208.033.02 при ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
(420012, г. Казань, ул. Бутлерова 36).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская
государственная
медицинская
академия»
Министерства
здравоохранения
Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Бутлерова 36) и на сайте hppt: //
www.kgma.info.
Автореферат разослан «...»...............................................2015
Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук, доцент
Ларюкова Елена Константиновна
3
Общая характеристика работы.
Актуальность Половые расстройства у мужчин включают такие урологические
заболевания как эректильная дисфункция (ЭД), воспалительные заболевания
репродуктивной системы, варикозно расширенные вены семенного канатика
(варикоцеле), приводящие к развитию мужского бесплодия и способствующие
негативной демографической ситуации в России (Галимов О.В. и др., 2007; Ковалев
В.А. и др., 2008; Дамулин И.В. и др., 2014). Актуальность изучения мужских
половых расстройств не вызывает сомнения, поскольку они являются причиной
разводов, неврозов, брачно - семейных дисгармоний, депрессий, мучительных
переживаний (Артифексов С.Б. и др., 2003; Аляев Ю.Г. и др., 2006; Беляева С.А.,
2010; Nicolosi A. et al., 2004).
Количество бесплодных супружеских пар в России составляет более 12%, на
долю мужской патологии приходится 40%; в 25% случаях причиной отсутствия
детородной функции является патология репродуктивной функции обоих супругов
(Артифексов С.Б., 2002; Ерохин А.П., 2011).
Эректильной дисфункцией согласно данным масштабных исследований страдает
до 52% мужчин в возрасте от 40 до 70 лет (Melman A. et al.,1999; Blanker M.H. et al.,
2001; Nicolosi A. et al., 2003; Rosen R.C. et al., 2004; Nicolosi A. et al., 2004; Ghalayini
I.F. et al., 2010). На васкулогенный генез ЭД указывают большинство авторов
(Тиктинский О.Л. и др., 1996, Жуков О.Б. и др., 2006, Прокопьев Я.В., 2009; Дамулин
И.В.и др., 2014; Shah J., 2002; Cheitlin M.D., 2004; Grover S.A. et al., 2006; Reffelmann
T. et al., 2006). По данным большинства отечественных авторов (Аляев Ю.Г. и др.,
2006, Старцев В.Ю. и др., 2010, Боголюбов С.В. и др., 2012; Дамулин И.В. и др.,
2014) частота ЭД в России превышает показатель частоты ЭД индустриально
развитых стран, поскольку истинная частота ЭД в России остается неизвестной, так
как за медицинской помощью обращаются не более 20 - 25% пациентов с
нарушениям половой функции (Камалов А.А. и др., 2004; Михайлов М.К. и др.,
2008; Корнеев И.М. и др., 2014), ведущим нарушением является дефицит
тестостерона (Калинченко С.Ю., 2002; Верткин А.Л. и др., 2005; Тер - Аванесов Г.В.
и др., 2007; Калинченко С.Ю., 2009; Калинченко С.Ю. и др., 2014). В зависимости от
причин развития ЭД, т.е. нарушения механизмов эрекции, выделяют психогенную,
органическую, васкулогенную, смешанную формы эректильной дисфункции (Коган
М.И., 1987; Лоран О.Б. и др., 1999; Лоран О.Б. и др., 2000; Зубарев А.Р. и др., 2000;
Щеплев П.А. и др., 2001; Жуков О.Б. и др., 2000; Горпинченко И.И., 2002; Мазо Е.Б.
и др., 2006; Valiquette L. et al., 2005).
ЭД может быть не только причиной, но и симптомами ИБС, эндокринных,
вертеброгенных заболеваний, депрессий (Гамидов С.М. и др., 2004, Верткин А.Л. и
др., 2005; Корнеев И.М. и др., 2014; Дамулин И.В. и др., 2014; Feldman H.A. et al.,
2000; Kirby M. et al., 2001; Foresta C. et al., 2004; Kostis J.B. et al., 2005; Morales A.,
2014; Kelly D.M. et al., 2014).
Атеросклероз и ЭД имеют общие сосудистые факторы риска, показывая
очевидную связь с различными сердечно - сосудистыми заболеваниями (Калинченко
С.Ю. и др., 2014; Roumeguere T. et al., 2003; Jackson G., 2006;). К тому же,
артериогенная ЭД идентифицируется как маркер скрытых сосудистых заболеваний и
предиктор системного атеросклероза (Верткин А.Л. и др., 2005; Burchardt M. et al.,
4
2001; Solomon H. et al., 2003; Jackson G., 2006; Kaya C. et al., 2006; El - Sakka A. et al.,
2007; Heruti R.J. et al., 2007). Мультифокальный прогрессирующий атеросклероз в
возрасте старше 60 лет достигает 87-92% (Акберов Р.Ф. и др., 2008; Аполихин О.И.
и др., 2010; Kloner R.A. et al., 2002). В литературе отсутствуют сведения о частоте,
выраженности ЭД у больных с прогрессирующим мультифокальным атеросклерозом
(Акберов Р.Ф. и др., 2008).
Особое внимание уделяется мужчинам, страдающим варикозно расширенными
венами семенного канатика (Акрамов Н.Р., 2007; Бикмуллин М.Ф., 2011; Куринов
А.Н., 2012, 2013; Ali – Ali B.M. et al., 2010). Данное заболевание занимает ведущее
место среди причин мужского бесплодия (Shimpi R. K., 2010) и наблюдается с
частотой от 35% до 85% у мужчин с первичным и вторичным бесплодием (Акрамов
Н.Р., 2007; Шаяров Б.А., 2008, Куринов А.Н., 2012, 2013; Kherа M. et al., 2008).
Согласно данным Куринова А.Н. (2012, 2013) при нарушении артериального и
венозного кровотоков в органах мошонки происходит снижение оплодотворяющей
функции сперматозоидов в 87% случаев, приводящее к развитию первичного
бесплодия.
Своевременная диагностика, изучение функционального состояния яичек,
применение хирургического, эндоваскулярного, медикаментозного лечения по
поводу варикоцеле, травм половых органов являются профилактикой мужского
бесплодия сосудистого генеза (Акрамов Н.Р., 2007; Бикмуллин М.Ф., 2011; Куринов
А.М., 2012, 2013; Сassidy D. et al., 2010; Robinson S. P. et al., 2010; Shimpi R. K.,
2010). У 50% мужчин после операции Иванисевича (варикоцелэктомии) параметры
спермы улучшаются (Бикмуллин М.Ф., 2011; Сassidy D. et al., 2010; Robinson S. P. et
al., 2010). Проблема мужского бесплодия возникает при несвоевременной
диагностике варикоцеле у мальчиков в подростковом возрасте (Акрамов Н.Р., 2007;
Бикмуллин М.Ф., 2011).
Изучение причинно - следственной связи коморбидных заболеваний с развитием
половых расстройств - актуальная проблема андрологии. В связи с широким
внедрением в клиническую практику комплексной сонографии с использованием
визуальной сексуальной стимуляции эрекции и фармаконагрузки (Зубарев А.Р. и др.,
2000; Жуков О.Б. и др., 2001; Зубарев А.В. и др., 2002; Жуков О.Б. и др., 2003; Аляев
Ю.Г. и др., 2004; Caretta N. et al., 2009), МРТ полового члена с контрастным
усилением (Перельман В.М. и др., 1992; Курбатов Д.Г., 2003; Аляев Ю.Г. и др., 2004;
Курбатов Д.Г. и др., 2005), кавернозографии (Ковалев В.А. и др., 1997, Жуков О.Б. и
др., 2001, Прокопьев Я.В., 2009), РКТ возникает необходимость оптимизации
лучевых методов исследования в диагностике половых расстройств у мужчин.
В литературе недостаточно освещены вопросы причинно - следственной связи
развития половых расстройств с коморбидными заболеваниями, значительно
отягощающих течение заболевания и являющимися причиной их развития
(Артифексов С.Б. и др., 2003; Аль - Шукри С.Х. и др., 2005).
Цель исследования:
Оптимизация лучевых методов исследования в диагностике половых расстройств
у мужчин и установлении причинно - следственной связи их развития с
коморбидными заболеваниями различной степени выраженности.
5
Задачи исследования:
1) Изучить
эффективность
комплексной
сонографии
с
проведением
фармаконагрузки, визуальной сексуальной стимуляции эрекции как скринингового
метода в диагностике васкулогенной эректильной дисфункции у мужчин и в анализе
контроля проведенного лечения.
2) Изучить эффективность МРТ полового члена с динамическим контрастным
усилением на фоне применения фармакологической и сексуальной визуальной
стимуляции эрекции с построением графика кривой накопления, удержания и
вымывания контраста в диагностике характера васкулогенной ЭД.
3) Изучить эффективность комплекса лучевых методов исследования в диагностике
болезни Пейрони и в разработке тактики лечения.
4) На основании применения комплекса лучевых методов исследования
(ангиографии сосудов малого таза, аортографии с исследованием брюшного отдела
аорты, почечных артерий, флебографии с исследованием вен малого таза,
экскреторной урографии, РКТ, МРТ, динамической кавернозографии и др.) изучить
причинно - следственную связь развития половых расстройств и коморбидных
заболеваний, отягощающих их течение у мужчин.
5) Разработать алгоритм инструментально - лучевого исследования с проведением
комплексной сонографии и дифференцированным применением МРТ, РКТ,
динамической кавернозографии в диагностике и оценке половых расстройств у
мужчин.
Научная новизна исследования:
На большом клиническом материале научно обоснована высокая эффективность
комплексной сонографии с проведением фармаконагрузки, визуальной сексуальной
стимуляцией эрекции в диагностике васкулогенной эректильной дисфункции у
мужчин и в анализе контроля проведенного лечения.
Изучена причинно - следственная связь коморбидных заболеваний различной
степени выраженности у мужчин, страдающих половыми расстройствами.
Впервые изучена эффективность МРТ полового члена с динамическим
контрастным усилением на фоне применения фармакологической и сексуальной
визуальной стимуляции эрекции с построением графика кривой накопления,
удержания и вымывания контраста в диагностике характера васкулогенной ЭД.
Разработан алгоритм инструментально - лучевого исследования с проведением
лучевых методов исследования (комплексной сонографии, МРТ, РКТ, динамической
кавернозографии) и дифференцированным применением их в диагностике и оценке
результатов лечения половых расстройств у мужчин.
Практическая значимость:
Разработанный нами и внедренный в клиническую практику алгоритм
комплексного инструментально - лучевого исследования позволяет уточнить
причину половых расстройств у мужчин, установить причинно - следственную связь
половых расстройств с коморбидными заболеваниями различной степени
выраженности и выработать тактику лечения, позволяет снизить лучевую нагрузку
на репродуктивные органы пациента, предупредить возможные осложнения при
хирургической коррекции.
Комплексное ультразвуковое исследование при болезни Пейрони и эректильной
6
васкулогенной дисфункции у мужчин с использованием допплеровских методик
является экономически эффективным и неинвазивным методом, позволяет
исключить лучевую нагрузку на репродуктивные органы пациента и проводить
динамический контроль за эффективностью и адекватностью проводимых лечебных
мероприятий в амбулаторных условиях, получать информацию в течение самого
исследования, повышая эффективность диагностики.
Внедрение результатов исследования.
Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность
отделения лучевой диагностики ГАУЗ «РКБ №2 МЗ РТ», в учебный процесс
кафедры лучевой диагностики ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ.
Личное участие автора.
Доля автора в планировании и проведении клинической части исследования - до
95%, в проведении анкетирования мужчин - до 100%, анализе ультразвуковых,
рентгенологических и других лучевых методов - до 95%. Лично автором проведен
сбор, анализ, обобщение полученных результатов, сформулированы выводы и
практические рекомендации. В целом вклад автора превысил 95%.
Апробация работы.
Основные результаты диссертационной работы представлены:
6)
на 5-м Всероссийском конгрессе «Мужское здоровье» (г. Кисловодск, 2009), на
Международном конгрессе по андрологии в Сочи при содействии
Профессиональной ассоциации андрологов России (ПААР) (Дагомыс, 2009)
7)
Международном конгрессе по андрологии. «Андрология и генитальная
хирургия» (Москва, 2010).
8)
Республиканской юбилейной научно-практической конференция «Актуальные
вопросы урологии и нефрологии». (Бугульма, 2008).
Публикации:
Опубликовано по теме 9 печатных работ, из них 3 статьи в центральных
журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки Российской Федерации.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 189 страницах
машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных
исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических
рекомендаций, приложений и списка литературы, включающего 252 источника: 136
отечественных и 116 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 52
рисунками, 4 гистограммами и 9 диаграммами.
Положения выносимые на защиту:
Комплексное ультразвуковое исследование с (ЦДК, режимом энергетического
допплера, Dynamic flow, оценкой КСК и режимом В - флоу) с фармакологической и
визуальной сексуальной стимуляцией - высокоэффективный метод диагностики и
контроля эффективности медикаментозной терапии венозной, артериальной,
смешанной форм эректильной дисфункции. МРТ полового члена с динамическим
контрастным усилением с фармакологической нагрузкой и визуальной сексуальной
стимуляцией с построением графика кривой накопления, удержания и вымывания
контраста – перспективный метод диагностики различных форм васкулогенной
эректильной дисфункции у мужчин.
Динамическая кавернозография - высокоинформативный метод диагностики
7
заболеваний кавернозного бассейна полового члена у мужчин с
венокорпоральной эректильной дисфункцией.
Мультифокальный атеросклероз – основная причина развития артериальной
формы ЭД. Хроническая венозная недостаточность, варикозно расширенные вены
малого таза, нижних конечностей - ведущая причина развития венокорпоральной
формы ЭД.
Комплексный инструментально – лучевой алгоритм позволяет установить
причинно - следственную связь ЭД с коморбидными заболеваниями различной
степени выраженности, и позволяет оптимизировать лучевые методы исследования в
выявлении причин половых расстройств у мужчин.
Содержание работы.
Материалы и методы исследования.
Настоящая работа выполнена на базах кафедры урологии и нефрологии ГБОУ ДПО
КГМА МЗ РФ, кафедры лучевой терапии ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, амбулаторных
приемах ГАУЗ «Городская поликлиника № 18» г. Казани, ГАУЗ «Городская
поликлиника № 20» г. Казани, ГАУЗ консультативная поликлиника РКБ №2 г. Казани
в период с 2005 по 2014 гг.
Клиническая характеристика материала
Материалом исследования послужила основная группа мужчин в количестве 205
человек в возрасте от 19 до 83 лет, предположительно с васкулогенной эректильной
дисфункцией, исходя из жалоб и клинического осмотра. Средний возраст пациентов
основной группы составил 46 (32; 62) лет.
Контрольную группу составили 36 добровольцев в возрасте от 18 до 70 лет без
жалоб на нарушение эрекции. Оценка качества жизни у мужчин этой группы по
шкале QOL составила 2 балла, оценка эректильной функции по опроснику МИЭФ
(Международный индекс эректильной функции) – 22 - 25 баллов (Kassouf W., Carrier
S., 2003). Средний возраст мужчин контрольной группы составил 50,5 (39; 60,5) лет.
Все пациенты прошли полное клиническое обследование для исключения или
подтверждения основного и сопутствующих заболеваний исходя из алгоритма
соответствующих клинических рекомендаций, стандартов обследования и лечения.
Критерия включения пациентов в исследование были:
1.жалобы на нарушения эрекции с длительностью заболевания от 1года
2. наличие постоянного полового партнера
3. информированное согласие больного на обследование и лечение
Критерия исключения из исследования:
1. прием нитратов
2. несогласие с обследованием
3. отсутствие постоянного полового партнера.
Основными жалобами у пациентов основной группы были на половую
функцию: снижение полового влечения, снижение адекватной эрекции, на
затрудненность полового акта при повторных коитусах, вялость полового члена, на
преждевременную эякуляцию, на тревогу, беспокойство, ожидание неудачи при
половой близости, на боли в половых органах при половом контакте, на дизурию,
учащенное мочеиспускание, рези в половом члене, выделения из полового члена. У
мужчин с симптомами гипогонадизма наблюдались жалобы на общую слабость,
8
снижение либидо, боли в спине, стертый оргазм, ипохондрическое настроение,
снижение эрекции. Данные о возрастном распределении пациентов контрольной и
основной групп представлены на диаграмме 1.
100%
90%
25,0
26,8
80%
61 и старше
70%
15,6
25,0
60%
50%
41-50 лет
19,0
40%
25,0
14,6
30%
8,3
20%
22,9
10%
31-40 лет
21-30 лет
18-20 лет
8,3
8,3
1,5
0%
51-60 лет
Основная группа
Контрольная группа
Диаграмма 1. Распределение пациентов по возрасту в основной и контрольной
группах. Отсутствие различий сравниваемых групп наглядно видно в следующей
диаграмме размаха 2 по переменной «возраст».
90
80
70
Возраст, лет
60
Медиана
25%-75%
Мин-Макс
50
40
30
20
10
основная
контрольная
Диаграмма 2. Диаграммы размаха по переменной «возраст» в основной и
контрольной группах. Из диаграммы размаха 2 видно отсутствие статистически
значимых различий сравниваемых групп по возрасту (р = 0,74).
Выявили факторы риска у пациентов основной группы в виде сопутствующих
заболеваний, которые могли играть значимую роль в патогенезе эректильной
дисфункции и явиться фоном для развития системных сосудистых заболеваний,
повышая риск возникновения эректильной дисфункции. Из таблицы 1 видна частота
различных сопутствующих заболеваний у пациентов основной группы.
9
Таблица 1
Частота сопутствующих заболеваний у пациентов основной группы.
Сопутствующие заболевания
Абс.
%
Депрессия,
тревога
различной
степени
169
82,4
выраженности
Варикозное расширение вен мошонки
69
33,6
(варикоцеле), вен нижних конечностей
Хронический
простатит
(в
сочетании
с
68
33,2
заболеваниями, передающиеся половым путем)
Хронический пиелонефрит, кисты почек
52
25,4
Доброкачественная гиперплазия предстательной
51
24,9
железы
Вертеброгенные заболевания позвоночника
34
16,6
Гипертоническая болезнь
31
15,1
Заболевания головного мозга (хроническая
25
12,2
ишемия головного мозга, последствия травм
головы)
Мультифокальный атеросклероз
24
11,7
Заболевания легких (астма, хронический бронхит)
23
11,2
ИБС, стенокардия напряжения
22
10,7
Сахарный диабет
22
10,7
Травмы промежности, половых органов
19
9,3
Болезнь Пейрони
15
7,3
Эндокринные
заболевания
(гипогонадизм,
11
5,4
метаболический синдром, ожирение)
Онкозаболевание половых органов
8
3,9
Хроническая сердечная недостаточность
8
3,9
Перенесенные операции на половых органах
7
3,4
Синдром Лериша
6
2,9
Хроническая почечная недостаточность
3
1,5
Аномалии развития сосудов полового члена
2
0,9
Эпицистостома (нефростома)
2
0,9
Из таблицы 1 видны различные возможные причины возникновения ЭД:
эндокринологические, сосудистые, нейрогенные, заболевания полового члена,
аномалии сосудов полового члена, заболевания головного мозга, депрессии и др.
Средний возраст пациентов основной группы составил: с артериальной
васкулогенной ЭД – 62, 8 ± 10,14 лет, со смешанной ЭД – 40 (27; 62) лет, с
венокорпоральной ЭД – 37,2 ± 10,7 лет, что сопоставимо с данными других
исследователей (Мазо Е.Б., Зубарев А.Р., Жуков О.Б., 2003; Михайлов М.К, Лобкарев
О.А, Прокопьев Я.В, 2008).
В таблице 2 представлены основные сопутствующие заболевания у пациентов
контрольной группы, выявленные при обследовании.
10
Таблица 2
Частота сопутствующих заболеваний у пациентов контрольной группы.
Сопутствующие заболевания
Абс.
%
Хронический простатит (в сочетании с
17
47,2
заболеваниями, передающиеся половым путем)
Хронический пиелонефрит, кисты почек
13
36,1
Доброкачественная
гиперплазия
8
22,2
предстательной железы
Вертеброгенные заболевания позвоночника
8
22,2
Гипертоническая болезнь
6
16,6
ИБС, стенокардия напряжения
4
11,1
Депрессия,
тревога
различной
степени
4
11,1
выраженности
Варикозное расширение вен мошонки
3
8,3
(варикоцеле), вен нижних конечностей
Заболевания легких (астма, хронический
3
8,3
бронхит)
Перенесенные операции на половых органах
3
8,3
Эндокринные заболевания (гипогонадизм,
1
2,8
метаболический синдром, ожирение)
Заболевания головного мозга (последствия
1
2,8
травм головы)
Из таблицы видно, что наиболее часто встречались: хронический простатит у 17
мужчин (47,2%), хронический пиелонефрит, кисты почек – у 13 мужчин (36,1%),
доброкачественная гиперплазия простаты – у 8 мужчин (22,2%). Продолжительность
ЭД у пациентов основной группы представлена в таблице 3.
Таблица 3
Продолжительность эректильной дисфункции у пациентов основной группы.
Длительность
эректильной
Количество пациентов
дисфункции
Абс
%
1 – 2 года
61
29,75
3 – 5 лет
105
51,22
6 – 10 лет и более
39
19,02
Всего
205
100
Из таблицы 3 видно, что наибольшая давность заболевания отмечалась у
пациентов основной группы с длительностью ЭД от 3 до 5 лет у 105 мужчин
(51,22%).
Основную группу составили 76 пациентов (37,07%), страдающих смешанной
эректильной дисфункцией, 69 пациентов (33,66%) с венокорпоральной эректильной
дисфункцией, 60 пациентов (29,26%) с артериальной эректильной дисфункцией.
Методы исследования
У каждого пациента проводили подробный сбор жалоб и анамнеза половой жизни,
изучение амбулаторных карт с выявлением факторов риска половых расстройств у
мужчин. При общем осмотре уделяли внимание состоянию урогенитального тракта,
11
сердечно - сосудистой, дыхательной и центральной нервной систем, эндокринной
дисфункции, метаболическим нарушениям, психоэмоциональной системы..
Детальное физикальное обследование было обязательным (Лоран О.Б. и др., 1999;
Лоран О.Б. и др., 2000; Щеплев П.А. и др., 2001; Глыбочко П.В. и др., 2010).
Проводили обследование у смежных специалистов для выявления сопутствующих
заболеваниий с проведением дополнительных методов обследования: ЭКГ, УЗИ
сердца, МРТ головы, УЗДГ сосудов головы и шеи, УЗДГ сосудов брюшного отдела,
ангиографию почечных сосудов, рентгенографию мочеполовых органов, УЗИ
половых органов и другие.
Мы проводили:
1. лабораторные методы исследования: клинические анализы крови и мочи,
определение гормонов сыворотки крови, кровь на ПСА, биохимические анализы
крови;
2. консультация психотерапевта, психо - сексологическое тестирование
мужчины;
3. лучевые методы исследования сосудов полового члена (УЗДГ сосудов
полового члена, РКТ, МРТ, ангиографию сосудов малого таза, кавернозографию,
флебографию малого таза и др).
Распределение пациентов по степени выраженности эректильной дисфункции
представлены в таблице 4.
Таблица 4
Распределение пациентов в основной группе по степени выраженности ЭД.
Оценка степени тяжести эректильной
Количество пациентов
дисфункции по шкале МИЭФ-5
абс
%
Легкая (17-21 баллов)
53
25,8
Легко-средняя (12-16 баллов)
76
37,07
Средняя (8-11 баллов)
61
29,76
Тяжелая (5-7 баллов)
15
7,3
Итого
205
100
Как видно из таблицы 4 при обследовании пациентов основной группы преобладали
пациенты с легкой степенью тяжести ЭД - 53 пациента (25,8%) и пациенты с легко средней степенью тяжести ЭД - 76 мужчин (37,07%).
Проводили
лучевые
методы
обследования:
фармакодопплерографию
с
использованием В-режима, энергетического допплера, ЦДК, Dynamic flow, с
оценкой КСК составило у пациентов основной и контрольных групп 100%, УЗИ
половых органов 94,6%, УЗИ органов брюшной полости 49,75%, МРТ малого таза с
контрастированием 14,15 %, РКТ половых органов с контрастированием и без 10,7%.
Объективизация жалоб у всех пациентов осуществляли с помощью анкет:
1.с помощью укороченного варианта опросника для оценки сексуального здоровья
(Международный индекс эректильной функции, МИЭФ - 5), который включал
только вопросы, касающиеся эректильной функции (Rhoden E.L., Telöken C., Sogari
P.R. et al., 2002). Результаты оценивали по балльной шкале.
12
2. с использованием стандартной международной анкеты для определения
выраженности возрастных симптомов мужчины «Опросник симптомов старения
мужчины» (AMS – Aging Males Symptoms), результаты которой оценивали по
балльной шкале (Heinemann L.A.J., Zimmermann T., Vermeulen A., Thiel C.,1999).
3. с использованием анкеты I - PSS - системы суммарной оценки симптомов
выраженности нарушений мочеиспускания при заболеваниях предстательной
железы (Barry M.J., Fowler F.J.Jr., O'Leaiy M.P. et al., 1992), анкеты для оценки
качества жизни QOL.
Средний балл по шкале I - PSS у пациентов основной группы до лечения составил
15,3 ± 1,1, по анкете качества жизни - QOL: 4,51 ± 0,6. Симптомы возрастного
андрогенного дефицита (анкета AMS) обнаружены в группе от 41 года и старше,
охватывая старшие возрастные группы, и выявлены у 11 мужчин (5,4%) основной
группы. Средний бал по анкете AMS у пациентов основной группы составил до
лечения 46,7 ± 10,2.
Любая форма эректильной дисфункции из - за значимости сексуальной сферы
может сопровождаться различными невротическими нарушениями. Психогенные и
органические факторы могли отягощать и вызывать эректильную дисфункцию,
усугубляя течение эректильных расстройств (Зубарев А.Р. и др., 2000; Менделевич
В.Д., 2001).
Для оценки психоэмоцинальных нарущений у пациентов с половыми
расстройствами использовали опросники: 1.Шкалу тревоги и депрессии HADS
(Hospital anxiety and depression Scale) - для выявления тревоги и депрессии у
пациентов (Zigmond A. S., Snaith R.P., 1983). 2. Клинический опросник К.К. ЯхинаД.М. Менделевича (Яхин К.К. и др., 1978; Менделевич В.Д., 2001), позволяющий
выявить синдромы невротических состояний.
С длительностью коморбидных заболеваний более пяти лет у 43% пациентов
основной группы, страдающих половыми расстройствами, наблюдали более
высокие уровни тревоги (10,2 ± 1,2) и депрессии (7,8 ± 1,9) по опроснику HADS. У
четырех пациентов контрольной группы продолжительность коморбидных
заболеваний была от четырех до семи лет. В этой группе пациенты имели уровни
тревоги (7,1 ± 1,6) и депрессии (5,2 ± 1,3) по поводу сопутствующих заболеваний по
опроснику HADS.
Проводили комплексное УЗИ пациентам основной и контрольной групп на УЗ сканнерах мультичастотным (7 - 10 МГц) линейным преобразователем на Toshiba
Nemio XG (Toshiba, Япония) и Voluson 730 Expert (GE HC, США) мультичастотным
(10 МГц) линейным преобразователем стимуляцией (Жуков О.Б., Мазо Е.Б. и др.,
2002). Исследование полового члена проводили в положении пациента лежа на
спине. В В - режиме оценивали состояние спонгиозного тела, эхоструктуру
кавернозных тел, их целостность, симметричность, однородность, состояние
белочной оболочки, площадь поперечного сечения кавернозных тел. Для
визуализации диаметра кавернозных артерий, проходящих в центральных отделах
кавернозных тел, датчик устанавливали продольно спонгиозному телу, для
лоцирования дорзальных сосудов датчик - на дорзальной поверхности полового
члена. Определяли проходимость и геометрию артерий, толщину их стенок, наличие
дефектов заполнения на ЦДК, направление кровотока, эхоструктуру
13
периваскулярных тканей, варианты анастомозирования между артериями, а
регистрировали максимальную (пиковую) систолическую скорость Vmax, конечную
диастолическую скорость Vmin, усредненную по времени максимальную скорость
кровотока Vmax (усредн) и рассчитывали относительные показатели – индекс
резистентности (RI= Vmax- Vmin/Vmax) и пульсационный индекс (PI = Vmax - Vmin
/ Vmax (усредн)). Изучали состояние глубокой и поверхностной дорсальных вен,
циркулярных и глубоких пенильных вен, в которых проводили измерение
максимальной усредненной по времени скорости кровотока, оценивали наличие или
отсутствие признаков венозного стаза, проводили пробу Вальсальвы для
определения рефлюкса, состоятельности вен, оценивали изменение направления
кровотока и его длительность (Зубарев А.В. и др., 2000; Жуков О.Б. и др., 2001;
Жуков О.Б. и др., 2002; Жуков О.Б. и др., 2003). Дальнейший мониторинг изменений
гемодинамики происходил на фоне фармакологической (пероральный прием
силденафила цитрата 100 мг) и визуальной (просмотр журналов) эротической
стимуляции через специально установленный монитор компьютера. Исследование
проводили на протяжении всех фаз эрекции, начиная с фазы тумесценции (ER 1 - ER
2) - фазы усиления артериального притока к половому члену и до фазы ригидной
эрекции (ER 4-ER 5). Все гемодинамические параметры, полученные при исходном
исследовании и после фармакологической нагрузки, регистрировали и сравнивали
между собой. Ригидность полового члена оценивали по шкале Юнема. Для
референтной оценки результатов комплексного ультразвукового исследования с
фармакологической и визуальной стимуляцией при подозрении патологии
веноокклюзивного
механизма
выполняли:
рентгеновскую
компьютерную
томографию (РКТ) на двухсрезовом спиральном рентгеновском компьютерном
томографе «HiSpeed NX/i Pro» и магнитно - резонансную томографию (МРТ) на
магнитно - резонансных томографах «ExcelArt Vantage XGV» производства
компании «Toshiba» (Япония) со сверхпроводящим магнитом напряженностью
магнитного поля 1,5 Тесла и высокопольном МР - томографе «MAGNETOM
Symphony» фирмы Siemens (Германия) в 3х ортогональных проекциях (аксиальной,
фронтальной
и
сагиттальной),
динамическую
рентгеноконтрастную
кавернозографию. Протокол исследования включал получение Т 1 и Т 2 взвешенных
изображений полового члена в состоянии детумесценции и на фоне
фармакологически вызванной эрекции. На МР - томограммах оценивали форму,
размеры и локализацию областей поражения белочной оболочки. Локальное
неравномерное утолщение белочной оболочки интерпретировали как проявления
болезни Пейрони (Щеплев П.А. и др., 2004; Гажонова В.Е. и др., 2005, 2006).
Проводили динамическую рентгеноконтрастную кавернозографию на аппарате
Axiom Artis DTA Siemens c плоским детектором у пациентов основной группы с
подозрением на венокорпоральную ЭД, которую выполняли в состоянии покоя и
после интракавернозного введения 20 мкг каверджекта для эрекции. Съемка вели в
режиме скопии и в режиме субстракции с частотой 4 кадра / сек. Доза облучения
составляла около 30 - 40 mGy / cм². Во время введения препарата (шприц 50,0 мл 20,0 мл 76% урографина и 20 - 30мл 0,25% новокаина) в кавернозное тело (прокол
иглой 15мм №27 - 30 под углом 30 - 45 градусов) проводили непрерывную съемку в
режиме «скопии» до окончания введения препарата и визуальный контроль с
14
производством рентгенограмм в прямой проекции на 3 - й, 5 - й, 7 - й, 15 - й минутах
после введения препарата. При описании кавернозограмм учитывали размеры,
симметричность кавернозных тел, однородное контрастирование губчатого вещества
обоих тел, снижение его плотности на 10й минуте, определяли коммуникантные
патологические вены, по которым осуществлялся сброс крови, бассейн сброса
крови, скорость сброса крови и диагностировали несостоятельность венозного блока
дорзальных вен полового члена (Михайлов М.К. и др., 2008; Прокопьев Я.В., 2009).
Статистическая обработка полученных данных проводилась с
использованием программного продукта Statistica 6.1. Для определения вида
распределения каждой переменной выборочной совокупности использовался
критерий Шапиро - Уилка (W). В случае, если распределение совокупности
подчинялось законам нормального распределения, в качестве описательных
статистик
использовались
средняя
арифметическая
величина
(М),
среднеквадратическое (стандартное) отклонение (σ) и выражения формата M ± σ.
Для описания выборочного распределения количественных признаков,
которые отличались от нормального, использовали медиану (Ме), нижний (25%) и
верхний (75%) квартили (Q1 и Q3) в формате Ме [Q1; Q3].
Для наглядного представления выборочных совокупностей, а также
демонстрации различий основной и контрольных групп использовали диаграммы
размаха. Так как исследование включало оценку статистической значимости
разности нескольких переменных, оценивался объем выборок, требуемых для
каждого расчета. Окончательный объем выборок набран в результате расчета, где
получилась наибольшая группа. Объем выборочной совокупности n при сравнении
независимых выборок определялся по формуле:
где параметр t для надежности 95% (р = 0,05) равен 1,96, S – стандартное
отклонение признака в генеральной (или выборочной) совокупности, Δx – точность
результата, или максимально допустимое различие между выборочными средними
(Гланц С., 1998; Реброва О.Ю., 2002; Боровиков В., 2003; Петри А., Сэбин К., 2009;
Трухачева Н.В., 2012).
Для оценки статистической значимости различий двух несвязанных переменных,
имеющих хотя бы в одной из групп распределение отличное от нормального,
использовался непараметрический U критерий Манна - Уитни. Для всех сравнений
выбранный уровень статистической значимости составлял 5% (p ≤ 0,05). Условия
применимости критерия Манна-Уитни: анализируемые признаки были
количественными или порядковыми. Известно, что асимптотическая мощность
критерия Манна - Уитни составляет 3 / 3,1415926 ~ 95% мощности критерия
Стьюдента, поэтому 34 / 0,95 ≈ не менее 35,8 единиц наблюдения в каждой
совокупности. В нашем исследовании объемы выборок составили соответственно
205 (основная группа) и 36 единиц наблюдения (для контрольной группы). Для
анализа статистической значимости различия относительных частот использовали
таблицы сопряженности и критерий χ2 по Пирсону. Расчет необходимого объема
выборки и мощности проводили с использованием модуля «Анализ мощности,
15
оценка объема выборки» программы «Statistica 6.1». На диаграмме 3 представлена
оценка объема выборки для обследуемой группы.
1,0
,9
Мощность P
,8
,7
,6
,5
,4
,3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
Объем выборки (N1)
Диаграмма 3. Оценка мощности и объема выборки (независимые выборки,
при Н0: М1 = М2, α = 0,05, N = 205).
Вычисление показателей точности, чувствительности и специфичности,
проводилось по следующим формулам:
Чувствительность - способность выявить половые расстройства у лиц,
действительно имеющих данное заболевание:
чувствительность=A / (A+C) х 100%
Ложноотрицательное заключение (С) - ошибочное заключение об отсутствии
полового расстройства у пациента, достоверно выявленного и доказанного при
дальнейшем исследовании.
Истинно положительное заключение (А) – подтвержденное заключение о наличии
полового расстройства у пациента.
Специфичность - способность выявлять пациентов, не страдающих половыми
расстройствами.
Специфичность = D / (B+D) х 100%
Истинно отрицательные заключения (D) - отсутствие полового расстройства у
мужчин, не выявленного при исследовании и доказанное при последующем
исследовании.
Ложноположительное заключение (B) - ошибочное заключение о наличии полового
расстройства у мужчин и не подтвержденного при последующем исследовании.
Общая точность – определяется отношением правильных результатов о наличии
полового расстройства у мужчин или его отсутствия, верифицированных ко всем
исследованиям.
Точность = (A + D) / (A + B + C + D)
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Всем пациентам для уточнения диагноза была проведена фармакодопплерография
сосудов полового члена с использованием В-режима, ЦДК, энергетического
допплера, Dynamic flow, оценкой КСК с визуальной эротической стимуляцией,
16
начиная со стадии покоя и до фазы ригидной эрекции. Для фармакологической
нагрузки использовали однократно силденафила цитрат в дозе 100 мг.
По методам клинико - лабораторных исследований, клинического осмотра была
предположена васкулогенная эректильная дисфункция: у 60 (29,3%) пациентов –
артериальная, у 76 (38,5%) мужчин – смешанная ЭД, у 69 (33,66%) пациентов веноокклюзивная эректильная дисфункция.
У 60 пациентов с подозрением на артериальную ЭД при проведении
фармакодопплерографии в покое контрастирование просвета кавернозных артерий
регистрировали лишь до средней трети, в артериях определяли дефекты заполнения
протяженностью до 2 мм, артерии имели извитой ход, толщина стенок артерий
варьировала от 0,35 до 0,4 мм. Максимальная систолическая скорость в кавернозных
артериях в покое была снижена. В глубоких артериях кавернозных тел у этих
пациентов основной группы преобладали более низкие значения базовой (Er 0)
максимальной систолической скорости кровотока (Vmaxs), что вероятно было
обусловлено сопутствующими коморбидными заболеваниями. При проведении
фармакодопплерографии у 85% пациентов с артериальной ЭД отмечали повышение
эхогенности в периартериальной зоне полового члена, наличие фиброзных
изменений кавернозных тел, увеличение площади поперечного сечения пещеристых
тел не более чем на 70%, неравномерное утолщение стенок кавернозных артерий у
97% пациентов, а также снижение скоростных показателей - максимальной
систолической скорости в фазе покоя и в фазе эрекции у 100% пациентов. У 4
пациентов были обнаружены признаки болезни Пейрони - гиперэхогенная бляшка с
акустической тенью на дорзальной поверхности, фиброзные изменения кавернозных
тел полового члена.
По результатам предварительного обследования у 69 мужчин основной группы
предполагалась венокорпоральная ЭД. В состоянии покоя контрастирование
просвета кавернозных артерий было зарегистрировано до дистальной и средней
трети, в кавернозных артериях определялись дефекты заполнения протяженностью
до 2 мм, артерии имели несколько извитой ход. У 80% мужчин данной группы в
глубокой дорсальной вене полового члена максимальная усредненная по времени
систолическая скорость кровотока в покое (Er 0) не превышала 3 см/с, у 42
пациентов при проведении пробы Вальсальвы наблюдался в ней рефлюкс,
увеличение ее диаметра было до 4,4 мм (3,2 ± 1,2 мм). После фармакологической
нагрузки с визуальной сексуальной стимуляцией при неполной и полной
тумесценции (Er 2 – Er 3) наблюдали увеличение диаметра и скорости кровотока в
глубоких кавернозных артериях у 100% мужчин с венокорпоральной ЭД. Отмечали
увеличение площади поперечного сечения кавернозных тел до 120-150% от
исходной площади, повышение максимальной систолической усредненной по
времени скорости кровотока в глубокой дорсальной вене до 5–6 см/с и площади ее
поперечного сечения на 30 – 40%, изменение диаметра глубокой дорсальной вены с
2 до 4 мм. Эрекция была неустойчивая. В проксимальной трети полового члена у 23
пациентов были обнаружены венозные анастомозы, у 22 пациентов зафиксированы
артериальные анастомозы подвздошно - бедренной системы, у 45 мужчин
обнаружены анастомозы глубоких кавернозных артерий с сосудами вентральной и
дорсальной поверхности полового члена. При ЦДК и оценке КСК было обнаружено,
17
что по описанным анастомозам часть крови сбрасывалась из глубоких кавернозных
артерий, минуя кавернозные тела. У 8 пациентов были обнаружены признаки
болезни Пейрони: гиперэхогенные бляшки визуализированы у четырех пациентов, у
других четырех пациентов бляшка не определялась по данным комплексной
сонографии, но также отмечали увеличение диаметра глубокой дорсальной вены до
4,7 мм и происходила утечка из кавернозных тел по перфорантным венам. У 34
мужчин данной группы при максимальной возможной эрекции наблюдали
расширение циркулярных вен полового члена до 1,3 мм (0,7 ± 0,5 мм), увеличение
диаметра глубокой дорсальной вены до 5,9 мм и скорости кровотока до 22 см /сек, у
34 пациентов в проксимальной и средней трети полового члена визуализировали
перфорантные вены, по которым также происходила утечка из кавернозных тел,
причем скорость кровотока в них достигала 14 - 15 см /сек. У 56 пациентов при
максимальной возможной эрекции определяли эхографические признаки
несостоятельности глубоких пенильных вен в виде увеличения в них скорости
кровотока до 14 см /сек (9 ± 3,2 см / сек) и признаков рефлюкса при проведении
пробы Вальсальвы. У 34 (50%) пациентов основной группы наблюдали
эхографические признаки несостоятельности как глубокой дорсальной, так и
глубоких пенильных вен. У 100% пациентов признаков стаза в глубокой дорсальной
вене при ригидной эрекции не определяли.
У 76 пациентов с признаками смешанной васкулогенной ЭД в покое было
зарегистрировано контрастирование просвета кавернозных артерий до средней
трети, в артериях определяли дефекты заполнения протяженностью до 2 мм,
снижение в покое максимальной систолической скорости кровотока в кавернозных
артериях. После фармакологической нагрузки с визуальной сексуальной
стимуляцией наблюдали недостаточное увеличение максимальной систолической
скорости кровотока в кавернозных артериях. Увеличение площади поперечного
сечения пещеристых тел было зафиксировано не более чем на 60% от исходной
площади. При проведении функциональных проб отметили увеличение поперечного
сечения глубокой дорсальной вены до 40%, зарегистрировали периодический
патологический венозный сброс крови из кавернозных тел, наблюдали увеличение
скорости кровотока в глубокой дорсальной вене до 6 см/с. В фазу ригидной эрекции
венозного стаза в кавернозном бассейне полового члена не наблюдали. У 38 (50%)
пациентов данной группы визуализировали венозные и артериальные анастомозы.
У трех пациентов были выявлены признаки болезни Пейрони с наличием
гиперэхогенной бляшки на боковой поверхности.
Пациентам контрольной группы была также проведена фармакодопплерография с
визуальной сексуальной стимуляцией. Максимальная систолическая скорость
кровотока в кавернозных артериях у пациентов контрольной группы составила 65,4
± 4,0 см/с при фармнагрузке, что значительно отличается от показателей кровотока в
кавернозных артериях основной группы. Статистически значимые различия
установлены по следующим переменным: максимальная систолическая скорость в
кавернозных артериях в покое (р=0,001), пульсационный индекс (р=0,005),
максимальная систолическая скорость при фармакологической нагрузке (р=0,001).
В таблице 5 представлена сравнительная характеристика переменных в основной
(N = 205) и контрольной группах(N = 36).
18
Таблица 5
Сравнительная характеристика переменных
в основной и контрольной группах.
Показатель
Группы сравнения
Основная группа
Контрольная
группа
Ме
Q1
Q3
Ме
Q1
Q3
Возраст, годы
46,00 32,00 62,00 50,50 39,00 60,50
Vmaxs в кавернозных
20,00 15,00 25,00 31,00 26,00 35,00
артериях, см / с в покое
PI в покое (Er 0)
4,00 3,80 5,00 4,70 4,50 5,00
RI в покое (Er 0)
1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
Vmaxs в кавернозных
артериях при фарм.
нагрузке с визуальной
38,00 27,00 43,00 66,50 65,00 69,00
сексуальной
стимуляцией, см /с (ER 3)
PI при фарм. нагрузке
3,00 2,00 3,50 3,50 3,00 3,50
(ER 3)
RI при фарм. нагрузке
0,80 0,75 0,85 0,85 0,80 0,90
(ER 3)
p
0,74
0,001
0,005
0,81
0,00
0,003
0,005
Систолическая скорость при фармакологической нагрузке
Так из таблицы 5 видно, что максимальная систолическая скорость кровотока в
кавернозных артериях у пациентов контрольной группы отличается от показателей
кровотока в кавернозных артериях основной группы.
Сравнение групп наглядно видно в следующей диаграмме размаха 4 по переменной
«максимальная систолическая скорость в кавернозных артериях при
фармакологической нагрузке с визуальной сексуальной стимуляцией».
80
70
60
50
Медиана
25%-75%
Мин-Макс
40
30
20
10
0
основная
контрольная
Диаграммы размаха 4. Сравнение размахов по переменной «максимальная
систолическая скорость в кавернозных артериях при фармакологической нагрузке с
визуальной сексуальной стимуляцией» у основной и контрольной групп.
19
Применение фармакодопплерографии с визуальной сексуальной стимуляцией
обоснованно в диагностике васкулогенной причины и в оценке анализа
проведенного консервативного лечения как скринингового метода. При проведении
данной методики подтвердилась васкулогенная ЭД: артериальная ЭД - у 58 (28,3%)
мужчин, венокорпоральная ЭД - у 69 (33,65%) пациентов и смешанная ЭД - у 75
(36,58%) пациентов, у 3х (1,5%) пациентов выявилась психогенная эректильная
дисфункция, у одного пациента выявлена опухоль полового члена.
Чувствительность фармакодопплерографии с использованием В - режима, ЦДК,
энергетического допплера, Dynamic flow, оценкой КСК составила – 98,53 %,
специфичность составила 80,0 %, точность – 98,6 %.
У пациентов с венокопоральной ЭД были выявлены варикозно расширенные вены
семенного канатика слева 1 стадии - у 32 пациентов, 2 стадии – у 29 мужчин , 3
стадии – у 8 пациентов. При УЗИ с ЦДК при выраженной картине варикоцеле
устанавливали причинно - следственную связь нарушения кровотока в органах
мошонки и развития первичного бесплодия, что согласовалось с результатами
исследования других авторов (Куринов А.М., 2013). Пациентам с варикоцеле 2-3 ст 37 мужчинам (53,61%) после соответствующей подготовки были выполнены
процедуры ретроградной флеботестикулоилиакографии (РФРТИГ) с инвазивной
тензитометрией с определением ренокавального и илиокавального градиента
трансфеморальным
доступом
по
Сельдингеру.
По
данным
флеборенотестикулографии были диагностированы стеноз левой почечной вены у 4
пациентов, умеренная аорто - мезентериальная компрессия этой вены у двух
пациентов. Данные флебографических исследований доказали, что причиной
дилятации внутренней тестикулярной вены при варикознозном расширении вен
мошонки являлся повышенный венозный градиент в абдоминальном отделе нижней
полой вены, почечных вен, затрудняя отток крови, что подтверждается данными
других авторов (Чудновец Л.Г. и др., 2008; Кадыров З.А. и др., 2008; Куринов А.Н.,
2012).
Была выделена подгруппа из 15 мужчин, страдающих болезнью Пейрони. При
обследовании данной группы у четырех (26,67%) пациентов подтвердилась
артериальная ЭД, у 5 (33,33%) пациентов венокорпоральная, подтвержденная
кавернозографией и РКТ, у 6 (40%) пациентов - смешанная ЭД. При обследовании
методом УЗИ гиперэхогенная «бляшка» была выявлена у 11 (73,33%) пациентов, у 7
(46,67%) пациентов наблюдали рефлюксы, кавернозный фиброз у 12 (80,0%)
пациентов. При обзорной рентгенографии у 10 (66,67%) пациентов диагностировали
утолщение белочной оболочки. При динамической кавернозографии у 14 (93,34%)
пациентов выявили утолщение белочной оболочки, искривление полового члена при
фармакологической нагрузке, у 9 пациентов были диагностированы патологические
шунты, у двух (13,3%) пациентов кавернозный фиброз полового члена. При
рентгеноконтрастной компьютерной томографии с контрастированием утолщение
белочной оболочки наблюдалось у 13 (86,67%) пациентов, достоверно определить
рефлюксы, патологическую утечку крови не представлялось возможным, у 12 (80%)
пациентов определился кавернозный фиброз. При проведении МРТ с
контрастированием у 12 (80%) пациентов определялось избыточное вымывание
контрастного вещества.
20
Данные по эффективности лучевых методов в диагностике болезни Пейрони
представлены в таблице 6.
Таблица 6
Эффективность лучевых методов в диагностике при болезни Пейрони.
Методы обследования
Чувствительность,
Специфичность,
Точность, %
%
%
Комплексная
73,3
97,9
96,1
сонография
РКТ
86,6
98,9
98,1
МРТ
80,0
97,9
96,6
Рентгенография
66,6
98,4
96,6
полового члена
Динамическая
93,3
98,9
98,5
кавернозография
Таким образом, выявлено статистически значимое различие между группами (χ2 =
8,54; р = 0,0001) по признаку «чувствительность».
Для анализа статистической значимости различия частот использовали таблицы
сопряженности и критерий χ2 по Пирсону. Статистически значимого различия между
группами по признаку «специфичность» не выявлено (χ2 = 0,89; р = 0,37),
статистически значимого различия между группами по признаку «точность» не
выявлено (χ2 = 0,76; р = 0,42).
Впервые нами было применено МРТ с контрастированием и
фармакологической и сексуальной визуальной стимуляцией эрекции в диагностике
формы эректильной дисфункции. Было обследовано пять пациентов с жалобами на
половую функцию.
Пациент за 30 минут до исследования принимал перорально силденафила цитрат
100 мг, затем устанавливали кубитальный катетер для болюсного внутривенного
введения магнитно - резонансного контрастного раствора (Магневист или Омнискан
в объеме 0,2 мл на 1 кг веса пациента), укладывали пациента в магнитно резонансный томограф в положение лежа на спине, половой член фиксировали к
передней брюшной стенке. Проводили МР сканирование в покое, оценивая
структуру тканей полового члена, затем начинали визуальную сексуальную
стимуляцию (просмотр эротических журналов) и по сигналу пациента при эрекции в
фазе тумесценции (ER3 по шкале Юнема) внутривенно болюсно вводили
магнитнорезонансный контрастный раствор (Магневист или Омнискан в объеме 0,2
мл на 1 кг веса пациента). После наступления максимальной эрекции визуальную
эротическую стимуляцию прекращали. В течение всего этого времени выполняли
МР сканирование для получения кривой скорости накопления, удержания и
вымывания магнитно - резонансного контрастного препарата из пещеристых тел
полового члена (рис. 1). Если приток крови в пещеристые тела был достаточен, то
накопление контраста происходило быстро. Если после наступления максимальной
эрекции веноокклюзивный механизм полового члена срабатывал адекватно, то отток
крови из пещеристых тел замедлялся или прекращался, соответственно контраст
прекращал вымываться из пещеристых тел. Если же имелась недостаточность
21
веноокклюзивного механизма, то явлений венозного стаза не наблюдалось, и
происходило вымывание контрастного препарата из пещеристых тел полового члена
(кривая накопления и вымывания контраста приобретала острый угол).
Количество контраста, мл
Время, мин
Рис. 1. Кривая накопления и удержания контраста в пещеристых телах (слева),
кривая накопления и вымывания контраста (справа) при МРТ с контрастным
усилением, фармакологической и визуальной эротической стимуляции эрекции.
У трех пациентов отмечалась венокорпоральная ЭД, у двух мужчин - ЭД смешанного
характера. Данный метод позволил нам впервые использовать МРТ с контрастным
усилением и применением фармакологической и визуальной сексуальной
стимуляции эрекции с построением графика оценки кривой накопления, удержания
и вымывания контраста в диагностике ЭД и оценить его как высокоперспективный
метод для подтверждения васкулогенного характера ЭД.
Для дифференциальной диагностики у 6 пациентов с артериальной ЭД применяли
ангиографию малого таза, на которой зафиксированы атеросклеротические
поражения подвздошных артерий, где была доказана связь сопутствующих сердечно
- сосудистых заболеваний, сахарного диабета, аденомы простаты с данной
патологией, что подтверждало васкулогенную теорию ЭД.
Для дифференциальной диагностики венокорпоральной ЭД у 8 пациентов
проводили кавернозографию, у 29 пациентов - МРТ малого таза с
контрастированием.
Динамическую
рентгеноконтрастную
кавернозографию
выполняли в состоянии покоя и после интракавернозного введения 20 мкг
каверджекта для эрекции. По данным кавернозографии были выявлены
патологические шунты между головкой полового члена и кавернозными телами - у
27,9% мужчин, венозная утечка в подвздошные сосуды у - 68,3% пациентов,
склерозирование кавернозных тел - у 33,4% пациентов. Была отмечена роль МРТ с
контрастированием в диагностике венокорпоральной ЭД. При исследовании
выявился патологический венозный дренаж дистального типа у 27% пациентов,
проксимального типа -17% пациентов, смешанного -38% пациентов, что согласуется
с данными других авторов (Лоран О.Б. и др., 2000; Курбатов Д.Г., 2005).
Лечение проводили согласно клиническим рекомендациям, строго индивидуально,
воздействуя на все звенья этиологии и патогенеза болезни, проводя лечение
сопутствующей патологии у смежных специалистов. Затрудненность при лечении
создавало полиэтиологичность ЭД, сочетание нескольких факторов риска.
Эректильная дисфункция могла быть не только симптомом, но и причиной других
22
заболеваний. Для лечения эректильной дисфункции применяли препараты (уровень
достоверности А и В) силденафил, йохимбин, тадалафил, варденафил. После 6
месяцев лечения при контрольной фармакодопплерографии с визуальной
стимуляцией у 70 (34,15%) мужчин отмечали достоверное усреднение
максимальных скоростных показателей (при p<0,05) в кавернозных артериях, что
указывало на эффективность лечения. Разделение этиологических факторов было
условно, так как у одного пациента наблюдали несколько патологических процессов,
приводящих к эректильной дисфункции.
Внедрение рентгенологических методов обследования позволили определить
патологическую связь ЭД с сосудистой системой малого таза и другими сосудами
организма, подтверждая васкулогенную природу ЭД и ее связь с коморбидными
заболеваниями (Mostafa T., Anis T.H., Ghazi.S., 2006).
Таким образом, при клиническом обследовании по результатам лабораторных,
лучевых методов исследования нами была выявлена в 69 ± 1,5% случаев (р < 0,005)
причинно – следственная связь коморбидных заболеваний: с мультифокальным
атеросклерозом - 11,7 ± 2,3% при (p = 0,0292), с варикозным расширением вен
мошонки (варикоцеле) и вен нижних конечностей 33,7 ± 3,3% (p < 0,01), с
гипертонической болезнью 15,1 ± 2,5% (p = 0,8036), с сахарным диабетом 10,7 ±
2,2% (p = 0,0406), с депрессией и тревогой различной степени выраженности 82,4 ±
2,7% (p < 0,01), с хроническим простатитом 33,2 ± 3,3% (p = 0,13), с
вертеброгенными заболеваниями 16,6 ± 2,6% (p = 0,4740).
Благодарность за помощь д.м.н., профессору Гурьеву Эдуарду Николаевичу.
Выводы:
1. Фармакодопплерография с визуальной сексуальной стимуляцией эрекции является
информативным методом исследования в диагностике васкулогенной эректильной
дисфункции у мужчин и в динамическом контроле проведенного лечения
(чувствительность составила 98,53 %, специфичность 80,0%, точность 98,6 %).
2. МРТ с динамическим контрастным усилением с фармаконагрузкой,
визуальной сексуальной стимуляцией эрекции с построением графика кривой
накопления, удержания и вымывания контраста является высокоперспективным
методом в диагностике характера васкулогенной эректильной дисфункции у мужчин
(чувствительность составила 90%, специфичность 92%, точность 92%.)
3. Комплексное применение лучевых методов исследования (комплексная
сонография, МРТ, РКТ, динамическая кавернозография, рентгенография) позволяет
своевременно диагностировать болезнь Пейрони и выработать дальнейшую тактику
лечения.
4. Использование комплекса лучевых методов исследования позволило выявить
причинно - следственную связь половых расстройств и коморбидных заболеваний
различной степени выраженности, отягощающих течение или являющихся причиной
развития половых расстройств. При клиническом обследовании по результатам
лабораторных, лучевых методов исследования в 69 ± 1,5% случаев (р < 0,005) была
выявлена причинно – следственная связь коморбидных заболеваний: с
мультифокальным атеросклерозом - 11,7 ± 2,3%, с варикозным расширением вен
23
мошонки (варикоцеле) и вен нижних конечностей 33,7 ± 3,3% ( p < 0,01), с
гипертонической болезнью 15,1 ± 2,5%, с сахарным диабетом 10,7 ± 2,2%, с
депрессией и тревогой различной степени выраженности 82,4 ± 2,7% (p < 0,01), с
хроническим простатитом 33,2 ± 3,3%, с вертеброгенными заболеваниями 16,6 ±
2,6%.
ЭД васкулогенного генеза – мультифакторное заболевание с наличием
множественных органических, психогенных факторов развития.
5. Разработанный и внедренный в клиническую практику алгоритм
инструментально - лучевого исследования позволяет в 94 ± 2,3% (р<0,001) случаев
установить различные формы васкулогенной ЭД, причины половых расстройств и
разработать тактику адекватной терапии.
Практические рекомендации:
Комплексное ультразвуковое исследование с использованием допплеровских
методик при выявлении эректильной васкулогенной дисфункции и болезни Пейрони
у мужчин является экономически эффективным и неинвазивным методом, позволяет
исключить лучевую нагрузку на репродуктивные органы пациента и проводить
динамический контроль за эффективностью и адекватностью проводимых лечебных
мероприятий в амбулаторных условиях, получать информацию в течение самого
исследования, повышая эффективность диагностики.
С целью выявления коморбидных заболеваний различной степени выраженности
и выработки тактики лечения у мужчин с половыми расстройствами целесообразно
использовать разработанный комплекс инструментально - лучевого исследования,
включающий
(комплексную
сонографию,
РКТ,
МРТ,
динамическую
кавернозографию, флебографию вен малого таза и другие), что позволяет снизить
лучевую нагрузку на репродуктивные органы пациента, сэкономить время и средства
при обследовании и лечении, предупредить возможные осложнения при
хирургической коррекции.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Мустафина В.И. Медико - социальные факторы влияния на эректильную
дисфункцию у мужчин / В.И. Мустафина // Материалы Республиканской
юбилейной научно - практической конференция «Актуальные вопросы урологии и
нефрологии». – Бугульма, 2008. - С. 86 - 88.
2.
Мустафина В.И. Ультразвуковая допплерография в диагностике
венокорпоральной эректильной дисфункции / В.И. Мустафина, Э.Н. Гурьев // В
мире научных открытий. - Красноярск: НИИЦ, 2009. - №3, часть 2. - С. 112-117.
3.
Мустафина В.И. Ультразвуковая допплерография в диагностике артериальной
эректильной дисфункции у мужчин / В.И. Мустафина, Э.Н. Гурьев // Андрология и
генитальная хирургия: приложение к журналу. Москва. – 2009. - №2. – С. 80 - 81.
4.
Мустафина
В.И.
Ультразвуковая
диагностика
васкулогенной
венокорпоральной эректильной дисфункции / В.И. Мустафина, Э.Н. Гурьев //
Сборник статей и лекций V Конгресса «Мужское здоровье». – Кисловодск. - 2009. –
С. 361-365.
24
5.
Мустафина В.И. Ультразвуковая диагностика болезни Пейрони / В.И.
Мустафина, Э.Н. Гурьев // Сборник статей и лекций V Конгресса «Мужское
здоровье». - Кисловодск, 2009. - С. 189 - 192.
6.
Мустафина
В.И.
Ультразвуковые
семиотические
признаки
васкулогенной эректильной дисфункции. / В.И. Мустафина, Э.Н. Гурьев, О.А.
Лобкарев // Андрология и генитальная хирургия. – Москва. - 2012. - №1. -С 5054.
7.
Мустафина В.И. Ультразвуковая диагностика васкулогенной эректильной
дисфункции у мужчин пожилого возраста / В.И. Мустафина, Э.Н. Гурьев //
Материалы Международного конгресса по андрологии. «Андрология и генитальная
хирургия». Москва, 2010. - №2. – С. 93 - 94.
8.
Мустафина В.И. Комплексная лучевая диагностика эректильной
дисфункции веноокклюзивного аппарата полового члена / В.И. Мустафина,
Э.Н. Гурьев, О.А. Лобкарев // Андрология и генитальная хирургия. – Москва. 2012. - №4. – С. 18 - 24.
9.
Мустафина
В.И.
Возможности
ультразвуковой
диагностики
артериальной эректильной дисфункции у мужчин / В.И. Мустафина, Э.Н.
Гурьев // Медицинский вестник Башкорстана. – Уфа. – 2012. - №5. - Том 7. – С.
45 - 49.
Список сокращений
ЭД - эректильная дисфункция
оценка КСК - оценка кривых скоростей кровотока
ER – степень ригидности полового члена
Vmin – минимальная систолическая скорость в кавернозных артериях
Vmax - максимальная систолическая скорость в кавернозных артериях
Vendd - конечная диастолическая скорость кровотока
Vmax (усредн.) – максимальная систолическая усредненная скорость кровотока