ЗАДАЧА №1 (ГН, смешанная форма)

ЗАДАЧА №1 (ГН, смешанная форма)
Ребенок 8 лет, поступил в больницу с жалобами на головную боль,
отеки, изменение цвета мочи (цвет "мясных помоев").
Болен с 5 лет. Заболевание возникло через 2 недели после ОРВИ:
появились отеки, олигурия, протеинурия, эритроцитурия, анемия, АД 150/90
мм. рт. ст. Лечился в стационаре по месту жительства. После проведенной
терапии состояние улучшилось, анализы мочи и крови нормализовались.
До 8 лет ребенок нефрологом не наблюдался.
Настоящее обострение началось после перенесенной ОРВИ.
Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ - 3-4 раза в год,
отмечается лекарственная аллергия на пенициллин (крапивница).
Ребенок поступил в стационар в тяжелом состоянии. Масса 30 кг., рост
100,0 см.
При осмотре: отеки распространенные (лицо, поясница и передняя
брюшная стенка, голени). В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД 28 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке.
ЧСС - 92 уд/мин. АД 150/100 мм. рт. ст. Диурез - 250,0 мл/сут. Живот мягкий,
при пальпации безболезненный. Печень +3 см из-под реберной дуги.
Селезенка не пальпируется. Моча цвета «мясных помоев»
Общий анализ крови: Нb - 96 г/л. Эр - 3,2х1012/л, ЦП - 0,9, лейк 6,5х109/л, п/я - 8%, с - 66%, э - 1%, б - 1%, л - 19%, м - 5%, СОЭ - 40 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет - бурый, реакция - щелочная, относительная
плотность -1003, белок - 3,6%0, лейкоциты - 3-5 в п/з, эритроциты - все поля
зрения.
Проба по Зимницкому: удельный вес от 1002 до 1010.
Биохимический анализ крови: общий белок - 30 г/л, альбумины - 30%,
холестерин - 12,37 ммоль/л, калий - 7,23 ммоль/л, натрий - 144 ммоль/л,
мочевина- 10,4 ммоль/л, креатинин - 260 мкмоль/л; фосфор 2,5 ммоль/л, Рн
крови 7,2
Клиренс по эндогенному креатинину: 28 мл/мин
Задание
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Ваш диагноз?
Обоснование клинического диагноза.
Опишите этиологию и патогенез основных симптомов заболевания.
Дифференциальный диагноз различных форм заболевания.
Какая необходима диета при обострении данного заболевания?
Назначьте лечение.
Каков прогноз данного заболевания?
Показания к гемодиализу.
ЗАДАЧА №2 (Пиелонефрит)
Девочка 8 лет, поступила в нефрологическое отделение с жалобами на
повышенную утомляемость, боли в животе, частое болезненное
мочеиспускание.
За 4 дня до поступления в клинику отмечался подъем температуры до
38,5°С, однократная рвота, боли в животе. Осмотрена хирургом,
хирургическая патология не обнаружена.
Болела 5-6 раз в год ОРВИ.
При поступлении: состояние тяжелое, высоко лихорадит, кожные
покровы чистые, слизистые сухие, лихорадочный румянец. В легких
везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД - 28 в 1 минуту. Тоны сердца ясные,
шумов нет. ЧСС - 88 уд/мин. Живот мягкий, болезненный в околопупочной
области. Печень +1 см из-под реберного края. Мочеиспускание учащено,
болезненно.
В период пребывания ребенка в стационаре самочувствие улучшилось,
температура нормализовалась, болевой синдром исчез.
Общий анализ крови: Нb - 120г/л. Эр -4,6xl012/л, Лейк- 10,5х109/л. п/я 7%. с - 69%, л - 22%. м -2%, СОЭ-25 мм/час.
Общий анализ мочи: белок - следы, относительная плотность - 1020,
лейкоциты - 22-24 в п/з, эритроциты - нет.
Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты – 14.500, эритроциты -1000 в
мл мочи.
Анализ мочи на стерильность: выделено Escherichia coli – 100.000
микробных тел/мл.
Анализ мочи по Зимницкому: колебания относительной плотности 1,010-1,020.
Биохимический анализ крови: общий белок - 75,9 г/л, альбумины -60%.
глобулины: альфа1 - 2%, альфа2 - 15%, бета - 13%, гамма - 10%, мочевина 6,32 ммоль/л.
Экскреторная внутривенная урография: отмечена деформация чашечнолоханочной системы справа. Мочеточники расширены, извиты, отмечается Sобразный изгиб и сужение правого мочеточника на уровне II и III
поясничных позвонков. Выделительная функция нормальная.
Микционная цистография: пузырно-мочеточниковый рефлюкс не
обнаружен.
Задание
1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз.
2. К какой группе заболеваний относится основное заболевание?
3. Каковы
этиологические
факторы
возникновения
данного
заболевания?
4. Основные патогенетические звенья заболевания; классификация.
5. Какие дополнительные исследования необходимо провести ребенку?
6. Обоснуйте принципы этиотропного и патогенетического лечения.
7. Какая диета необходима больному?
8. Возможные исходы заболевания?
ЗАДАЧА №3 (острый постстрептококковый ГН)
Больной 7 лет, поступил в клинику на 3-й день болезни с жалобами на
головную боль, отечность лица, голеней, появление мочи в виде "мясных
помоев". Настоящее заболевание началось через 2 недели после
перенесенной ангины.
С 5 лет состоит на диспансерном учете в связи с хроническим
тонзиллитом, частыми ОРВИ.
Генеалогический анамнез не отягощен.
При поступлении состояние средней тяжести. Кожа и видимые
слизистые обычной окраски, чистые, отмечается отечность лица, пастозность
голеней и стоп. Зев нерезко гиперемирован, миндалины II-III степени,
разрыхлены без наложений. Сердечно - легочная деятельность
удовлетворительная. АД 130/85 мм рт. ст. Живот обычной формы, мягкий,
доступен глубокой пальпации во всех отделах. Печень у края реберной дуги.
Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих
сторон. Суточный диурез 300-400 мл, моча цвета «мясных помоев».
Общий анализ крови: Нb -125г/л, Эр - 4,3х1012/л, Лейк - 12,3х10/л, п/я 5%, с - 60%, э - 5%, л - 24%, м - 6%, СОЭ - 20 мм/час.
Общий анализ мочи: количество - 70,0 мл, цвет – мутно-красный,
относительная плотность - 1023, эпителий - 1-2 в п/з, эритроциты измененные, покрывают все поля зрения, лейкоциты - 2-3 в п/з, цилиндры зернистые 3-4 в п/з, белок - 0,99‰.
Биохимический анализ крови: общий белок - 65 г/л, альбумины - 53%,
альфа1-глобулины - 3%, альфа2- глобулины - 17%, бета - глобулины - 12%
гамма-глобулины -15%, мочевина- 6,2 ммоль/л, холестерин - 6,0 ммоль/л,
креатинин – 90 мкмоль/л (норма для данного возраста 27-62 мкмоль\л).
Уровень фибриногена в крови 3,6 г/л.
УЗИ: печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка без
патологии. Почки расположены обычно, размеры не увеличены, паренхима
не изменена. ЧЛС имеет обычное строение.
Задание
1.
2.
3.
4.
5.
Сформулируйте развернутый клинический диагноз.
Этиология и патогенез заболевания и ведущих симптомов.
Какие исследования позволят уточнить этиологию заболевания?
Назначьте необходимую диету и лечение
В какие сроки ребенку может быть проведена тонзилэктомия?
Задача № 4 (НДМП) Новая задача
Катя П, 6 лет. Жалобы учащенное мочеиспускание (до 12 раз в сутки),
усиленные позывы на мочеиспускание. Периодически эпизоды ночного
энуреза (2-3 неконтролируемых мочеиспускания за ночь). Болеет на
протяжении 6 месяцев.
В анамнезе: асфиксия при рождении, наблюдается неврологом по поводу
гипоксически –ишемической энцефалопатии и ее последствий (синдром
двигательных нарушений).
При объективном исследовании: физическое развитие соответствует
возрасту. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.
Результаты проведенных обследований: общий анализ крови: RBC4,44 x1012\л; MCV – 82fl, WBC – 7/2 x109\л, HGB 136 г/л , Э-1, п/я -2, с/я- 38,
Л- 56, Мон. – 3,0, PLT (тромбоциты) 264,0 x109/л, СОЭ 8 мм/ч.
Общий анализ мочи: уд. Вес: 1029. Белок – отр., Лейкоциты: 4-5-4 в
п/зрения., Эритроциты : 0-1-0 в п/зрения. Эпителий плоский 2-3 в п/зрения.
Исследование мочи на степень бактериурии: 20 000 микробных тел в 1
мл мочи.
Цистография: контур мочевого пузыря неровный, тонус повышен.
Объем мочевого пузыря уменьшен. При исследовании мочевого пузыря
после опорожнения объем остаточной мочи 10 мл.
УЗИ мочевого пузыря: стенка мочевого пузыря утолщена, ложные
дивертикулы, Эффективная ёмкость мочевого пузыря – 60 мл.
БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: общий белок- 73 г/л; общий
билирубин: 8,7 мкмоль/л; АСТ- 20,2 ед., АЛТ – 13,0 ед., мочевина: 5,1
мкмоль/л, креатинин: 56 мкмоль/л., Ферритин 9,7 мг/л (норма 20-200 мг/л).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Задание:
Сформулируйте клинический диагноз
Оцените результаты проведенных исследований
Дополните обследование необходимыми исследованиями
Какие элементы лечения являются обязательными?
С какими заболеваниями следует провести дифференциальный
диагноз?
Назначьте лечение пациенту
Какие рекомендации по амбулаторному лечению необходимо дать
больной?
Задача 5 НОВАЯ задача
Света Х. 10 лет. Жалобы на слабость, боли в суставах, уменьшение
объема мочи, снижение аппетита.
7 дней назад перенесла ОРВИ с выраженным лихорадочным синдромом.
Для купирования лихорадки применялись: парацетамол, диклофенак.
При
объективном
исследовании.
Нормального
телосложения,
удовлетворительного питания. Отеки отсутствуют, пастозность лица.
Кожные покровы сухие.
Со стороны внутренних органов при осмотре патологии не выявлено.
Положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон. АД 115/75 мм рт.
ст.
Дополнительные исследования: общий анализ крови: RBC- 4,34
12
x10 \л; MCV – 80fl, WBC – 17, 5 x109\л, HGB 126 г/л , Э-1, п/я -3, с/я- 57, Л36, Мон. – 3,0, PLT (тромбоциты) 224,0 x109/л, СОЭ 28 мм/ч.
Общий анализ мочи: отн. плотность мочи: 1009. Белок – 0,9%0.,
Лейкоциты: 14-18- в п/зрения., эритроциты : 10-8-9 в п/зрения. Эпителий
плоский 2-3 в п/зрения.
Суточный диурез: 300,0 мл.
Морфология мочевого осадка: лимфоциты: 80%, эозинофилы -20%.
Суточная протеинурия: 1 г/сутки.
Исследование мочи на степень бактериурии: 10 000 микробных тел в 1
мл мочи.
Биохимическое исследование крови: калий крови 2.5 ммоль/л; натрий
крови 110 ммоль/л; магний крови: 0,5 ммоль/л.
Мочевина крови 11.6 Ммоль/л, креатинин крови: 231 мкмоль/л.
Проба по Зимницкому: колебания плотности мочи от 1003 до 1009.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Задание:
Сформулируйте клинический диагноз
Укажите предположительную этиологию заболевания
Какие дополнительные исследования необходимо выполнить?
Проведите дифференциальный диагноз
Назначьте лечение
Какой прогноз заболевания в данном случае?