источников - Тюменский Государственный Медицинский
реклама
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ТЮМЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи ШУМ АНАСТАСИЯ СЕРГЕЕВНА КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ И ТРОМБОЦИТАРНОЙ ДИСФУНКЦИИ В РАЗВИТИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ У ЛИЦ, СВЯЗАННЫХ С ДВИЖЕНИЕМ ПОЕЗДОВ. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (14.00.04 – внутренние болезни) Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Жмуров В.А. Тюмень, 2013 1 ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений и условных обозначений………………………………...4 Введение………………………………………………………………………… 6 Глава 1. Обзор литературы ……………………………………………………12 1.1. Влияние производственных факторов на формирование заболеваний внутренних органов у работников локомотивных бригад………………………………………………………………………12 1.2. Влияние оксидативного стресса на формирование заболеваний внутренних органов……………………………………………………….20 1.3. Структурно-функциональное состояние тромбоцитов и эндотелиальная дисфункция………………………………………...………………………32 Глава 2. Материалы и методы исследования. Клиническая характеристика наблюдаемых больных………………………………………………………….39 2.1. Общая характеристика наблюдаемых больных и методов исследования……………………………………………………………….39 2.2 Методы обследования………………………………………………...42 2.2.1. Клинико-лабораторное и инструментальное исследование……...42 2.2.2. Специальные методы исследования………………………………..47 2.3 Методы статистического анализа……………………………………..49 2.4. Клиническая характеристика групп обследования………………….50 2.4.1. Клиническая характеристика пациентов в зависимости от стажа трудовой деятельности…………………………………………………… 54 Глава 3. Результаты собственных исследований……………………………..58 3.1. Особенности формирования заболеваний у работников ЛБ в зависимости от стажа трудовой деятельности…………………………………………58 3.2. Общие факторы риска развития заболеваний внутренних органов у работников локомотивных бригад………………………………………..64 3.3 Оценка гемодинамических показателей у работников ЛБ с разными заболеваниями и в зависимости от стажа трудовой деятельности …….73 2 3.4. Показатели липидного обмена и ТКИМ ОСА у работников ЛБ при разных заболеваниях и в зависимости от стажа трудовой деятельности……….. 89 Глава 4. Структурно-функциональное состояние тромбоцитов у работников локомотивных бригад…………………………………………………………… 98 4.1. Состояние мембран тромбоцитов у работников локомотивных бригад при различных заболеваниях…………………………………….. 98 4.2. Состояние мембран тромбоцитов у работников локомотивных бригад в зависимости от стажа трудовой деятельности…………………………104 Заключение………………………………………………….……………………116 Выводы…………………………………………………….……………………..128 Практические рекомендации……………………………….…………………..130 Список литературы……………………………………………………………..131 3 Список сокращений и условных обозначений АД – артериальное давление АОЗ – антиоксидантная защита АФК – активные формы кислорода ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ДК – диеновые конъюгаты ЖКЗ – желудочно-кишечные заболевания ИА – индекс атерогентности ИК-индекс курильщика ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ – индекс массы тела КДОлж - конечный диастолический объем левого желудочка КДРлж - конечный диастолический размер левого желудочка КСОлж - конечный систолический объем левого желудочка КСРлж - конечный систолический размер левого желудочка ЛБ – локомотивные бригады МДА – малоновый диальдегид ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка НСР – нарушения сердечного ритма ОТ – объем талии ОХ – общий холестерин ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты ПОМ – поражение органов-мешений СМАД – суточное мониторирование артериального давления СМЭКГ – суточное мониторирования электрокардиограммы ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания срДАДд – среднее диастолическое артериальное давление в дневное время срДАДн – среднее диастолическое артериальное давление в ночное время 4 срСАДд – среднее систолическое артериальное давление в дневное время срСАДн – среднее систолическое артериальное давление в ночное время ср.сутЧСС – среднесуточная частота сердечных сокращений срЧССд – средняя частота сердечных сокращений в дневное время срЧССн - средняя частота сердечных сокращений в ночное время ТГ - триглицериды ТЗСЛЖд - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу ТКИМ ОСА - толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии ТМЖПд - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу УО - ударный объем ФВ - фракция выброса ХС - ЛПВП – холестерин липопротеинов высокой плотности ХС - ЛПНП – холестерин липопротеинов низкой плотности ХС - ЛПОНП – холестерин липопротеинов очень низкой плотности ЦИ – циркадный индекс ЧСС – частота сердечных сокращений ЭАГ - эссенциальная артериальная гипертония ЭхоКГ - эхокардиография ЯБДПК – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки HADS – Hospital Anxiety and Depression Scale – Госпитальная шкала тревоги и депрессии НР - Helicobacter pylori 5 Введение Актуальность проблемы: По данным литературных источников взаимосвязь общей заболеваемости с профессиональными факторами среди железнодорожников очень высока. Так установлено что лица нервно-эмоционального труда, в первую очередь машинисты и их помощники, по заболеваемости среди работников железнодорожного транспорта занимают 1 место [Берёзов В.М. и соавт., 2004]. В структуре общей заболеваемости работников локомотивных бригад патология сердечно-сосудистой системы занимает 2 место, болезни желудочнокишечного тракта – 3 место [Батищева Г.А. и соавт. 2004; Камаев И.А. и соавт., 2010]. Широкая распространенность, социальная значимость, тесные патогенетические взаимосвязи заболеваний сердечно-сосудистой системы желудочно-кишечного тракта и обуславливают интерес к изучению их сочетания. Работа машинистов локомотивов и их помощников связана с ответственностью за жизнь пассажиров, необходимостью сохранения высокого уровня бдительности в условиях монотонии, контролем за большим числом параметров, экстремальными ситуациями, что приводит к значительным продолжительным психоэмоциональным нагрузкам. Также условия трудовой деятельности сочетаются с низкой физической активностью, ненормированным рабочим днем, ночными сменами, воздействием шума, вибрации, электромагнитных полей, загрязнением воздуха выбросами транспорта [Чачина В. Е.1988; Лупинская З.А. и соавт., 2008; Каськов Ю.Н. и соавт, 2009]. Совокупность факторов производственной психической дезадаптации, которая деятельности сопровождается приводит к симпатической гиперактивностью, нейропластические эффекты гормонов стресса могут вызвать структурную перестройку сердечно-сосудистой системы [Собчик Л. Н., 1995; Шхвацабая И. К., 1988; Орестова Е. В. и соавт., 2004; Чернов Ю. Н. и соавт, 2004; Ховаев Ю.А. и соавт., 2005; Weber K. T., 1989]. У машинистов 6 локомотивов выявлена высокая распространенность ремоделирования миокарда, которая выше чем в популяции, в том числе при отсутствии АГ [Осипова И.В. и соавт, 2004; Савицкая Е.Ю. и соавт., 2004; Цоколов A.B., 2004; Сорокин А.В., 2007; Verdecchia Р. et al. 1999]. Как известно, ГЛЖ является независимым фактором риска возникновения ишемической болезни сердца, в том числе инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности, желудочковых нарушений ритма и внезапной смерти, а также приводит к возрастанию сердечно-сосудистой смертности в 2,3 раза [Иванов В.П., 2000; Нечесова Т.А., 2008; Berkin K. E., Ball S. G., 2001]. Продолжительность АГ, степень выраженности гипертрофии левого желудочка могут определять и влиять на характер течения желудочнокишечных заболеваний [Арутюнян В. М. и др., 1996]. В свою очередь в патогенезе АГ просматриваются механизмы, которые могут иметь связь с развитием язвенно-эрозивных поражений гастодуоденальной зоны [Самсонов А.А., 1992]. Изменения сосудов микроциркуляторного русла, нарушение локального кровообращения в слизистой оболочке, способствует тканевой гипоксии [Звенигородская Л.А., 2002-2003; Бутов, М. А., 2003; Лазебник, Л. Б. и соавт., 2003]. Длительный стаз в капиллярной системе в сочетании с характерным для АГ повышением агрегационных свойств эритроцитов и тромбоцитов, увеличением вязкости крови приводит к образованию тромбоцитарных агрегатов и тромбов в местах сужения сосудов, ишемический некроз стенки желудка, и двенадцатиперстной кишки, вызванный тромбозом, затруднением притока крови и веностазом, приводит к язвенному поражению слизистой оболочки желудка [Лазебник, Л. Б. и соавт., 2003]. Особенности трудовой деятельности работников железнодорожного транспорта способствуют ослаблению антиоксидантной защиты и активации процессов перекисного окисления липидов. Равновесие между прооксидантными и антиоксидантными факторами подвижно. При действии стрессорных агентов оно смещается в сторону накопления продуктов ПОЛ. [Коровина Н.А. и соавт., 2004; Литвин Б.С., 2007; Олейник Я.В., 2007]. 7 Окислительный стресс способствует развитию и прогрессированию дисфункции эндотелия и нарушению липидного обмена [Brennan F.X. et al. 1996; Harrison D.G., 1997; Cai Н., Harrison D.G., 2000]. Установлена связь между процессами ПОЛ и функциональной активностью тромбоцитов, которая осуществляется являющимися главным образом через систему синтеза простагландинов, сильными модуляторами функционального состояния тромбоцитов [Вакулин A.A., 1998; Ральченко И.В., 1998; Воробьев А.И., 2002; Borba E. F., 1997]. В связи с этим, актуальной проблемой явилось изучение параметров липидного обмена и ТКИМ ОСА для оценки формирования атеросклероза у работников ЛБ. Нарушения со стороны системы гемостаза, являются причиной тромбогеморрагических осложнений, которые приводят к инвалидизации и летальным исходам, что также актуально, учитывая наличие высокого кардиоваскулярного риска, среди данной категории пациентов. Цель исследования: Изучить клинико-патогенетическое значение показателей центральной гемодинамики и тромбоцитарной дисфункции в развитии заболеваний внутренних органов у работников ЛБ в зависимости от стажа трудовой деятельности. Задачи исследования: 1) Оценить традиционные и специфические факторы риска развития заболеваний внутренних органов у работников ЛБ в зависимости от стажа трудовой деятельности 2) Исследовать гемодинамические показатели и оценить ремоделирование миокарда и состояние ТКИМ ОСА у работников ЛБ с заболеваниями внутренних органов в зависимости от стажа трудовой деятельности. 3) Исследовать активность процессов липопероксидации, состояние антиоксидантной защитной функции, состояние липидной фазы мембран тромбоцитов у работников ЛБ с заболеваниями внутренних органов в зависимости от стажа трудовой деятельности. 8 4) Изучить состояние агрегационной функции тромбоцитов и установить взаимосвязь мембранного статуса тромбоцитов с их агрегационными параметрами у работников ЛБ с заболеваниями внутренних органов в зависимости от стажа трудовой деятельности. Научная новизна: Впервые проведено комплексное исследование факторов риска формирования заболеваний внутренних органов, прослежено изменение их в зависимости от стажа трудовой деятельности и влияние на сердечно-сосудистое ремоделирование, липидный обмен и структурно-функциональное состояние мембран тромбоцитов. Обоснована целесообразность ранней диагностики заболеваний внутренних органов у работников ЛБ, которые формируются при 10-летнем стаже трудовой деятельности, с максимальным нарастанием к стажу трудовой деятельности свыше 20 лет, в первую очередь сердечно-сосудистых и желудочно-кишечных заболеваний, которые широко распространены среди работников ЛБ и оказывают потенцирующее действие друг на друга. Выявлена активация процессов липопероксидации, нарушение антиоксидантной защитной функции, изменения липидной фазы мембран тромбоцитов к 10летнему стажу трудовой деятельности у работников ЛБ с диагностированной АГ и активация индуцированной агрегации тромбоцитов к 20- летнему стажу, а также снижение антиоксадантной защиты и изменение липидной фазы мембран тромбоцитов в группах с ЖКЗ к 10-летнему стажу, с максимальным нарастанием всех показателей к 20-летнему стажу и индуцированной агрегационной активности тромбоцитов к трудовому стажу свыше 20 лет. Проведенные исследования позволили использовать их, как дополнительные факторы эндотелиальной дисфункции и кардиоваскулярного риска. 9 Практическое значение работы: С целью индивидуальной оценки факторов неблагоприятного прогноза, было предложено комплексное применение методов исследования центральной гемодинамики Полученные для оценки результаты сердечно-сосудистого исследования липидного ремоделирования. состава мембран тромбоцитов, ПОЛ, АОЗ, а также агрегационной активности тромбоцитов (спонтанной и индуцированной) у работников ЛБ могут быть использованы в практическом здравоохранении как дополнительные диагностические маркеры эндотелиальной дисфункции, критериев раннего атеросклероза и прогнозирования развития ассоциированных заболеваний у работников ЛБ. Динамические исследования указанных показателей особенно необходимы в стажевых группах работников ЛБ свыше 10 лет. Внедрение в практику: Результаты исследования факторов риска заболеваний внутренних органов, показатели сердечно-сосудистого ремоделирования, структурнофункционального состояния мембран тромбоцитов, изменение их по мере нарастания стажа трудовой деятельности у работников ЛБ используются в НУЗ «Отделенческая больница на ст. Тюмень ОАО «РЖД», а также в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России. Основные положения, выносимые на защиту: 1. В ходе трудовой деятельности во всех исследуемых группах (с ЭАГ, ЭАГ в сочетании с ЖКЗ, ЖКЗ, здоровых работников ЛБ) формируется избыточная масса тела и ожирение, увеличивается количество курящих и выкуриваемых сигарет в сравнении с данными до поступления на работу, нарастает субклинически и клинически выраженная депрессия, выявленная по шкале HADS. 10 2. К 10-летнему стажу трудовой деятельности у 53,1% формируется ЭАГ, нарушения ритма сердца у 28,6%, заболевания ЖКТ в условиях работы на железной дороге формировались у 42,9%. К 20-летнему трудовому стажу ЭАГ выявлена у 57,4%, нарушения ритма выявлены у 31,9%, заболевания ЖКТ выявленные в период работы на железной дороге у 40,4%. В группе пациентов со стажем трудовой деятельности более 20 лет ЭАГ подтверждена у 77,1%, нарушения ритма выявлены у 35,4%, заболевания ЖКТ у 44,8%. 3. У работников ЛБ выявлено нарушение геометрической адаптации ЛЖ и увеличение ТКИМ ОСА с нарастанием прогностически неблагоприятного варианта ремоделирования ЛЖ - эксцентрической гипертрофии ЛЖ к 20 летнему стажу трудовой деятельности, особенно в группе пациентов с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ. 4. При исследовании структурно-функционального состояния тромбоцитов у работников ЛБ выявлена активация процессов пероксидации липидов, снижение содержания α – токоферола, повышение уровня ОХС и коэффициента ОХС/ОФЛ, а также увеличение индуцированной агрегации тромбоцитов, особенно в группах больных ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ. Изменения указанных показателей нарастали по мере увеличения стажа трудовой деятельности и достигали максимальных значений у работников со стажем работы свыше 20 лет. Апробация работы: Результаты исследований представлены на конгрессе терапевтов Уральского федерального округа (Тюмень) 2009, 2010 гг., на X Всероссийской научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СанктПетербург), 2011. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 в ВАК рецензируемых журналах. 11 Диссертация изложена на 151 печатных страницах, содержит 22 таблицы и 8 рисунков. Состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 205 источников, из них 142 отечественных и 63 зарубежных. Апробация диссертации состоялась 16 декабря 2013 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленного комплекса» ГБОУ ВПО ТюмГМА Министерства здравоохранения Российской Федерации 12 ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР. 1.1.Влияние производственных факторов на формирование заболеваний внутренних органов у работников локомотивных бригад. Работа на железнодорожном транспорте может приводить к множеству заболеваний, многие из которых приобретают хроническое течение и сопровождаются стойкой утратой трудоспособности и инвалидизацией. Поэтому основной задачей врачей является совершенствование методов профессионального отбора кандидатов в машинисты и помощники машиниста, предупреждение развития и раннее выявление заболеваний, разработка методов профилактики. У машинистов и их помощников 53,1% всех хронических заболеваний диагностировано при стаже свыше 20 лет. При стаже в 0-2 года у машинистов и их помощников формируется 3,5% хронических заболеваний, в основном за счет органов дыхания и органов пищеварения. В стажевом интервале 6-9 лет удельный вес диагностированных хронических заболеваний возрастает в 3 раза. При этом наибольшее количество зарегистрированных хронических заболеваний всех классов было в стажевом интервале 20 и более лет [Пономаренко А.Н., Лисобей В.А., 2010]. Машинист современного локомотива работает непрерывно в условиях повышенной опасности, создаваемой высокими скоростями движения, неогражденными железнодорожными путями, сложностями ландшафта и рельефа местности, большой плотностью движения, меняющимися погодными условиями. Труд машинистов связан с переработкой значительных объемов поступающей визуальной и акустической информации, с непрерывным контролем за сигналами светофоров, показаниями приборов и датчиков на пульте управления, с постоянным наблюдением за состоянием рельсового и контактного пути [Панькова В.Б. и соавт., 2001]. Эти особенности управляющей деятельности вызывают постоянное и значительное нервнопсихическое напряжение, связанное с созданием огромной ответственности за жизнь пассажиров, сохранность грузов, за предотвращение аварий и наездов. 13 Большое напряжение постоянно испытывают все анализаторные системы машиниста. Около 90% нагрузки падает на зрительный аппарат [Прохоров А.А. и соавт., 1981]. При исследовании влияния производственных факторов на работников локомотивных бригад установлено, что любой из них может привести к возникновению профессионально В.Б., 2001; Измеров Н.Ф. обусловленных заболеваний [Панькова и соавт., 2003]. Ведущее значение имеет продолжительное психоэмоциональное напряжение в сочетании с частыми острыми стрессовыми ситуациями, ночные смены, гиподинамия, нарушение режима шум, «сон-бодрствование», недостаточный отдых между сменами [Вильк М.Ф., Цфасман А.З., 2001]. Режим труда и отдыха у лиц, непосредственно обеспечивающих движение поездов (машинисты, помощники машинистов), характеризуются неритмичным чередованием дневных и ночных смен. При этом начало их работы часто приходится на различные периоды суточного цикла и может совпадать с фазой пониженной возбудимости (периодом сна), что приводит к перестройке ритма физиологических функций и нарушению процессов адаптации организма [Цфасман А.З., 1995]. Наряду с экспериментальными исследованиями, в клинических наблюдениях обнаружена выраженная связь между характером нарушения суточного биоритма (циркадианного) и многими сердечнососудистыми заболеваниями (артериальной гипертонией, инсультами, инфарктами, атеросклерозом) [Лупинская З.А. и соавт., 2008]. Состояния, связанные с нарушением суточного ритма (расстройство сна, низкая работоспособность ночью и др.), режима и характера питания, в свою очередь приводят к обменным нарушениям, избыточному весу, заболеваниям органов пищеварения, нервно-эмоциональному напряжению, вызывающие психосоматические заболевания [Чачина В.Е., 1988; Каськов Ю.Н. и соавт, 2009]. Нерегулярное, избыточное питание и мышечная гиподинамия, приводят к тому, что среди работников локомотивных бригад ожирение первой и второй 14 степени составляют от 17 до 21%. В структуре общей заболеваемости 18,5% составляют гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Выявленные нарушения фактического питания работников локомотивных бригад (жировая ориентация пищевого рациона) приводят к тому, что 48,8% обследуемых имеют избыточную массу тела [Трошина М. Ю, 2006]. Избыточная масса тела/ожирение и сопутствующие факторы риска повышают вероятность развития целого ряда заболеваний. Наблюдающиеся при избыточной массе тела удлинение сосудистой сети, повышенная задержка натрия в клетках, увеличение активности симпато-адреналовой и ренин– ангиотензин–альдостероновой системы (РААС), инсулинорезистентность, выделение биологически активных веществ висцеральной жировой тканью повышают вероятность развития АГ. Низкая физическая активность является одним из ведущих факторов риска развития неинфекционных болезней, включая ССЗ, СД 2 типа и некоторые типы рака [ВНОК. Национальные рекомендации, 2011]. На развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний наряду с генетическими, соматическими, экологическими и другими факторами риска существенно влияют неблагоприятные производственно-профессиональные факторы. В числе производственных факторов, оказывающих наиболее весомый вклад в развитие АГ, на первом месте находятся психоэмоциональные перегрузки, связанные с обеспечением движения состава, ответственностью за безопасность движения, большой загруженностью сенсорных систем в части поступления и обработки информации, адекватного ответа на возникающие в процессе работы ситуации в условиях дефицита времени и монотонии. Это вызывает перегрузку центральной и вегетативной нервной системы, сдвиги в гормональной системе, истощение психоэмоциональной сферы [Баевский Р.М. и соавт., 1984; Карпенко А.В., 1986, Pagani M. et al., 1991], нарушение адаптационных механизмов регуляции АД, что, согласно психо-нейрогенной теории Г.Ф. Ланга и А.Л. Мясникова ведет к развитию АГ [Батищева Г.А. и соавт., 2008]. 15 Распространенность состояния психической дезадаптации у лиц, связанных с движением поездов, встречается в 46-89,7% случаев [Сабитов И.А., 2004; Батищева Г.А., 2008]. При этом у работников железнодорожного транспорта, страдающих АГ, изменено восприятие конфликта и стресса, а повышение АД (гипертонический криз) происходит на несущественные, либо неадекватные ситуации. Понятие «стресс – индуцированная АГ» подразумевает острое, как правило, транзиторное и варьирующее повышение АД, возникающее под воздействием психоэмоциональных факторов, что может иметь место у людей с исходно нормальным АД, а также у лиц с диагностированной АГ [Кобалава Ж.Д., 2002; Esler M. 1995, 2000]. Среди причин медицинской профнепригодности лиц, работающих в профессиях, связанных с движением поездов, 1-е место занимают заболевания внутренних органов, среди них 73,1% - болезни органов кровообращения. В структуре внезапной смерти работников I категории работ на первом месте - группа машинистов и их помощников [Вильк М.Ф., Цфасман А.З., 2001; Краевой С.А., 2008]. Более чем у половины (59,9%) машинистов и их помощников с АГ выявлена «гипертония развития гипертрофии левого на рабочем желудочка месте»; у частота больных с эссенциальной артериальной гипертонией и «гипертонией на рабочем месте» одинакова, однако при «гипертонии на рабочем месте» чаще имеет место концентрическая гипертрофия левого желудочка, диастолическая дисфункция левого желудочка и атеросклероз брахиоцефальных сосудов [Антропова О.Н. и соавт., 2009]. В настоящее время имеется много исследований по поводу того, что у машинистов выявлена высокая распространенность ремоделирования миокарда, которая выше чем в популяции, в том числе при отсутствии АГ [Осипова И.В. и соавт, 2004; Савицкая Е.Ю. и соавт., 2004]. Важнейшее место в ремоделировании отводится симпатической гиперактивности, ведущей не только к повышению АД, но и к развитию и прогрессированию гипертрофии левого желудочка [Ховаев Ю.А. и соавт., 2005]. В некоторых исследованиях 16 установлен стимулирующий эффект катехоламинов на рост кардиомиоцитов [Парфенова Е.В. и соавт., 1995]. Определенная роль в ремоделировании миокарда у лиц с АГ принадлежит ренин–ангиотензин–альдостероновой системе (РААС) (как плазменной, так и тканевой – интракардиальной) [Преображенский Д.В. и соавт., 1997]. Гарганеева Н.П. (2004), Рalatini P. (2002) рассматривают ГЛЖ как следствие повышенной симпатической стимуляции и на первых порах ремоделирование может не ассоциироваться с АГ. В то же время напряженность труда машиниста оценивается как «3 класс 2 степень» – одна из самых высоких среди профессий железнодорожного транспорта. Имеются все основания полагать, взаимодействием что генетических, развитие ГЛЖ связано метаболических, со сложным гемодинамических, психосоциальных и, в том числе, профессиональных факторов [Сорокин А.В., Белов В.В., 2009]. В крупномасштабном исследовании по изучению распространенности АГ у работников железнодорожного транспорта было показано, что среди работников локомотивных бригад – мужчин в возрасте от 20 до 55 лет уровень АД равный или превышающий 165/95 мм рт. ст. наблюдался в 13 % случаев. Данное исследование включало более 14 локомотивов, тысяч машинистов помощников машинистов и лиц контрольной группы, проводилось по «сплошному» принципу в отдельных депо на разных дорогах. В результате отмечено, что у машинистов, по сравнению с остальными представителями профессий, принимающих участие в движении локомотива, заболеваемость гипертонической болезнью выше. Кроме того, в исследовании было выявлено, что распространенность АГ среди работников железнодорожного транспорта увеличивается с возрастом и отмеченная тенденция сохраняется во всех профессиональных группах (машинисты, помощники машинистов) [Цфасман А.З., 1998]. Периодические подъемы АД во время рабочей смены у работников локомотивных бригад являются существенным фактором риска развития АГ. 17 При скрининговом обследовании машинистов, без деления на возрастные группы, АГ регистрировалась в 12% случаев, а пограничный уровень АД был выявлен у 14% работников локомотивных бригад [Коршунов Ю.Н., 1991]. Таким образом, воздействие профессионального стресса приводит к развитию «артериальной гипертонии на рабочем месте» у лиц с факторами риска ССЗ. Данный феномен является не только нередкой сопровождающей хронического стресса, но и неблагоприятным в прогностическом плане фактором, требующим своевременной диагностики и коррекции. Во-первых, при бессимптомном течении «артериальной гипертонии на рабочем месте» и нормальном АД в часы отдыха происходит поражение органов-мишеней и прогрессирует эндотелиальная дисфункция. Дисфункция эндотелия в свою очередь играет ключевую или поддерживающую роль в патогенезе повреждения сердечно-сосудистой системы [Сергиенко В.Б. и соавт.,1999; Беркович О.А. и соавт., 2002; Шляхто Е.В. и соавт., 2004; Лупинская З.А. и соавт., 2008; Rubanyi G.M.,1994; John S., Smeider R.E., 2001]. Во-вторых, у пациентов с «артериальной гипертонии на рабочем месте» имеется 10-летний суммарный коронарный риск, сопоставимый с больными АГ. В связи с этим необходимо учитывать воздействие профессионального стресса и развитие «артериальной гипертонии на рабочем месте» (то есть АД в рабочие часы) при оценке сердечно-сосудистого риска и планировании профилактических и лечебных мероприятий [Осипова И.В., и соавт., 2009]. При обследовании машинистов локомотивов и их помощников выявлены множественные факторы риска развития метаболического синдрома и его компонентов — абдоминальное ожирение, дислипидемия, АГ, нарушения уровня глюкозы натощак и пуринового обмена, эндотелиальной дисфункции, обусловленные характером их труда. Частота факторов развития метаболического синдрома нарастает со стажем работы, величиной ожирения, возрастом и наличием артериальной гипертензии [Куршаков А.А., Езюкова Е.Г., 2011]. Дисфункция эндотелия рассматривается в настоящее время как начальный этап атерогенеза [Лупинская З.А. и соавт., 2008]. 18 В проведенных ранее исследованиях показано, что развитие АГ способствует достоверному ухудшению скорости зрительной реакции, слежения за движущимся объектом, сложной двигательной реакции у водителей, страдающих АГ, по сравнению со здоровыми водителями [Эльгаров А.А., 1992, Арамисова Р.М., 2002]. Снижение когнитивных функций, ухудшение опосредованного запоминания и снижение объема кратковременной памяти выявлено в группе лиц, страдающих АГ 1-2 степени, работающих в условиях нервно-эмоционального напряжения, при сравнении со здоровыми людьми данного контингента [Дасаева Л.А., Вермель А.Е., 1996]. По данным А. М. Волкова регулярный транспортный шум приводит к развитию беспокойства и раздражительности (86%), бессонницы (68,3%) вызывает нарушения сна и способствует возникновению неврозов (33,4%) у работающих. Уже при уровнях шума 35–40 дБ снижается скорость усвоения информации и умственная работоспособность, а при действии шумов более высоких уровней их неблагоприятное влияние на состояние здоровья резко возрастает. Наиболее шумоопасными участками на железнодорожном транспорте являются подвижной состав (в особенности тяговой), служба ремонта пути и предприятия железнодорожного транспорта. К числу шумоопасных железнодорожных профессий относятся водительские профессии (машинисты и помощники машинистов локомотивов), механики рефрижераторных секций и поездов, водители самоходных путевых машин, а также работники вагоноремонтных предприятий, кузнецы и др. [Измеров Н.Ф., 1996]. «Критическим» сроком развития профессиональной тугоухости является не менее чем 10-летнее воздействие производственного шума [Турков П.Н. и соавт., 1989]. Дополнительным неблагоприятным производственным фактором при работе на локомотивах является вибрация, параметры которой превышают допустимые в 2–2,5 раза [Коршунов Ю.Н. и соавт. 1994; Маховская Т. Г., 2000]. 19 Риск развития вибрационной болезни у машинистов локомотивов не зависит от класса условий труда, а растет с увеличением стажа работы в профессии и наиболее высок при стаже более 10 лет. При обследовании локомотивов в рейсах особое внимание уделяется состоянию метеорологического режима в кабинах локомотивов в различное время года. В кабинах машинистов в летний период без должной вентиляции температура достигает 40–48°С при резком снижении относительной влажности и низкой подвижности воздуха. Зимой температура воздуха при наружной температуре –20°С составляет лишь 4,2°С, со значительными перепадами до 11°С и отрицательными температурами на уровне пола [Измеров Н.Ф., 1996; Берёзов В.М. и соавт., 2003; 2004]. Это приводит к ослаблению иммунных свойств организма, учащению простудных заболеваний, формированию хронических заболеваний. Чрезмерная нагрузка может рассматриваться в качестве истощающего фактора для ряда физиологических систем, что приводит к снижению резистентности организма и увеличению заболеваемости ОРВИ и гриппом [Пономаренко А.Н., Лисобей В.А., 2010]. Заболеваемость ОРВИ в группе локомотивных бригад практически не имеет сезонных колебаний и отличается устойчиво высокими показателями, что заставляет признать условия труда локомотивных бригад превалирующим этиологическим фактором, определяющим снижение резистентности организма [Каменский Ю.Н. и соавт., 2000; Жижневская А.А., Лисобей В.А., 2006]. Среди неблагоприятных факторов перевозочного процесса постоянного внимания требуют многочисленные перевозимые химические вещества, вредные и опасные физические факторы (шум, вибрация, ультра- и инфразвук, повышенные уровни ионизирующих излучений), а также специфические биологические загрязнители железнодорожного полотна [Фраш В. Н. и соавт., 1998]. По данным А. Г. Ишкова и соавторов подвижной состав и другие передвижные железнодорожные средства выбрасывают в атмосферу в течение года 1,65 млн тонн загрязнителей (сажа, летучие углеводороды, окислы 20 углерода, серы, азота). Стационарные объекты железнодорожного транспорта ежегодно выбрасывают в атмосферу около 80 тыс. тонн твердых частиц, 70 тыс. тонн сернистого ангидрида, 20 тыс. тонн двуокиси азота, 4 тыс. тонн сажи, 90 тонн пятиокиси ванадия, свинца, десятки тонн других вредных веществ. На тепловозах есть некоторая загазованность, а на электровозах слабые электромагнитные поля. В кабины тепловозов поступают отработавшие (выхлопные) газы, содержащие комплекс органических и неорганических токсических веществ. Через неплотности конструкций они попадают в кабины подвижного состава. Уровень токсических веществ в кабине тепловоза обычно не превышает ПДК, однако в туннелях может превысить их в 2 - 15 раз. Напряженность магнитного поля в кабине электровозов переменного тока у пола примерно 6000 А/м, на высоте 2 м около 300 А/м. Постоянный контакт работников с данными факторами неизбежно ведет к формированию хронических заболеваний, либо усугубляет течение острых. Особенно страдают дыхательная система и желудочно-кишечный тракт, в связи с действием на них токсических и раздражающих слизистую веществ. Таким образом, работники ЛБ постоянно испытывают воздействие неблагоприятных производственных факторов, что является основой формирования заболеваний внутренних органов, при этом особенно страдает сердечно-сосудистая система и желудочно-кишечный тракт. 1.2. Влияние оксидативного стресса на формирование заболеваний внутренних органов. В патогенезе стресса, как пускового механизма развития многих заболеваний, важную роль играет окислительный фактор, который приводит к накоплению в тканях свободных радикалов и активации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) мембран различных клеток [Кобалава Ж.Д. и соавт., 2002; Батищева Г.А и соавт., 2008; Liao D et al. 1998]. Развитие патологического процесса чаще всего связано с нарушениями свойств липидного слоя мембран клеток и липопротеидов плазмы крови. В 21 клеточных мембранах фосфолипидный бислой выполняет транспортную, регуляторную, барьерную функцию дня ионов и водорастворимых молекул, функцию матрицы для мембранных ферментов, рецепторов и других, встроенных в мембраны белков, гликолипидов и гликопротеидов. Все эти функции мембран нарушаются в патологии и служат причиной развития одних болезней и осложняют течение других [Владимиров Ю.А., 1983; 1987]. Нарушения липидного слоя мембран может быть связано с различными факторами: процессами, межклеточного происходящими взаимодействия, в процессами, самой клетке, протекающими процессами в самих фосфолипидах и, безусловно, внешними факторами. Активация ПОЛ в клеточных мембран приводит к уплотнению либо деструкции липидного бислоя, повышению его микровязкости, сокращению площади белок-липидных контактов, нарушению функциональной активности ферментов, изменению мембранной проницаемости и поверхностного заряда, нарушению функционального состояния мембрано-рецепторного комплекса. Процесс ПОЛ играет роль механизма, обеспечивающего доступность липиднобелковых компонентов мембран клеток соответственно для фосфолипаз и протеаз. Возникает «порочный круг»: патогенный фактор стимулирует свободнорадикальные процессы в клетке, а активация свободнорадикального окисления приводит к повреждению мембран и усугубляет дефицит энергии. Таким образом, отмечается уменьшение уровня макроэргов, накопление в клетках ионов Са2+, так как снижение уровня АТФ приводит к выключению ионных насосов и поступлению ионов кальция из межклеточной среды, а также активация мембраносвязанных фосфолипаз, гидролиз части фосфолипидов, увеличение проницаемости мембран [Владимиров Ю.А., 1989; Геннис Р., 1997]. Известно, что реакция восстановления кислорода до воды лежит в основе энергетики кислороддышащих организмов. Однако, наряду с сопряженным с дыханием окислительным фосфорилированием, в которое вовлекается 90% потребляемого кислорода, в клетках постоянно протекают реакции с 22 образованием АФК [Кленова Н.А., 2006; Кашкалда Д.А., Бориско Г.А., 2008; Julie K. Andersen, 2004]. Формирование свободных радикалов в клетке - постоянный процесс, протекающий в норме и патологии. Свободными радикалами называется молекула или ее часть, имеющая неспаренный электрон. Основные радикалы, образующиеся в клетках - это радикалы кислорода, монооксид азота, радикалы ненасыщенных жирных кислот, радикалы, образующиеся в окислительновосстановительных реакциях. Супероксид-анион-радикал (˙О₂¯) образуется либо НАДФН-оксидазным комплексом цитоплазматической мембраны или мембраны эндоплазматического ретикулума [Babior B.M., 1984; 1992], либо дыхательной цепью внутренней мембраны митохондрий [Turrens J.F., 1997]. Образование супероксидного-анион-радикала (˙О₂¯) имеет важное биологическое значение. Он является высокореакционным соединением, которое вследствие высокой гидрофильности не может покидать клетку и накапливается в цитоплазме [Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф., 1998]. Супероксиданион-радикал – пусковое звено каскада радикальных реакций, приводящих к возникновению большинства АФК и продуктов перекисного окисления липидов [Fridovich I., 1986;1997]. Он участвует в синтезе хемотаксических пептидов, усиливает митогенстимулированную пролиферацию лимфоцитов, ингибирует действие эндотелиального фактора расслабления, может повреждать мембраны эритроцитов, ингибировать Са-АТФазу, синтез РНК и белка эндотелиальных клеток, окислять белки сыворотки, в тоже время его непосредственная цитотоксичность невелика [Воейков В.Л., 2004]. Второй радикал, имеющий не меньшее значение в жизни клетки, – это монооксид азота (NO), образуемый NO-синтазами [Владимиров Ю.А., Проскурнина Е. В., 2009]. Оба радикала образуются ферментными системами и являются первичными радикалами [Владимиров Ю.А., 1998]. Все радикалы весьма реактивны, и первичные радикалы быстро переходят в молекулярные продукты (рис.1). Фермент супероксиддисмутаза превращает супероксидный радикал (˙О₂¯) 23 в менее реакционноспособный и более гидрофобный пероксид водорода (Н₂О₂). Пероксид водорода является субстратом каталазы и глутатионзависимых пероксидаз, которые катализируют его превращение в молекулу воды. Образование ˙О₂¯ в любой биологической модельной системе сопровождается накоплением Н₂О₂, образующимся в результате дисмутации (неферментативно или в присутствии супероксиддисмутазы) [Дубинина Е.Е, 1989]. Считается, что биологическая активность Н₂О₂ существенно зависит от его концентрации. Так, при низких (микромолярных) слабореактивной. Однако уровнях Н₂О₂ является с ростом концентрации относительно агрессивность Н₂О₂ увеличивается и при достаточно высоком (миллимолярном) уровне Н₂О₂ обладает цитотоксическим действием и может вызывать гибель фибробластов и других типов клеток, включая гепатоциты и эндотелиальные клетки. В сублетальных концентрациях Н₂О₂ существенно изменяет статус эндотелиальных клеток, что проявляется в ингибировании транспорта анионов через мембрану, увеличении внутриклеточной концентрации Са²⁺, активации фосфолипаз и фосфоинозитидного обмена, повреждает Сu,Zn-СОД, тем самым снижая антиоксидантную защиту клеток [Меньщикова Е.Б. и соавт., 2006]. Монооксид азота (NO), обладающий свойствами вторичного посредника, активирует растворимую гуанилатциклазу, продукт которой – цГМФ – проявляет вазодилататорные свойства. С другой стороны, (˙О₂¯) способен снижать содержание NO - радикала, превращая его в токсичный пероксинитрит (ONOO¯) [Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф., 1998]. Супероксид-анион-радикал обладает способностью восстанавливать трехвалентное железо, хранимое в ферритине или входящее в состав железносерных комплексов цепей переноса электронов, до двухвалентного, что и происходит в неблагоприятных для клетки условиях [Владимиров Ю.А., Проскурнина Е.В., 2009; Liochev, S.L., 1994; 1996]. Двухвалентное железо охотно реагирует с (Н₂О₂) или гипохлоритом (ОСL¯) с образованием чрезвычайно активного гидроксил-радикала (˙OH) 24 [Осипов А.Н. и соавт., 2003; Владимиров Ю.А., Проскурнина Е.В., 2009], а также способно разветвлять цепи окисления липидов, реагируя с липогидропероксидами. Разложение Н₂О₂ в присутствии ионов двухвалентного железа является основным путем образования (˙OH) (реакция Фентона): Н₂О₂ + Fe²⁺ → Fe³⁺ + OH¯ + OH˙. Другой путь образования гидроксильного радикала – это реакция разложения гипохлорита, которая также протекает с участием Fe²⁺ [Осипов А.Н. и соавт., 2003; Якутова Э.Ш. и соавт., 2004]: НОCL + Fe²⁺ → OH˙ + CL¯ + Fe³⁺. Установлено, что образование гидроксильного радикала возможно при разложении гипохлорита также и железонезависимым путем: HOCL + О₂¯ → OH˙ + CL¯+ О₂¯ [Владимиров Ю.А., Арчаков А.И., 2003]. Гипохлорит (НОСL) – сильнейший окислитель, образуется в нейтрофилах при участии гемсодержащего цитоплазматического фермента миелопероксидазы. Миелопероксидаза окисляет ионы солей хлористоводородной кислоты, CL¯в присутствии Н₂О₂ в ходе реакции: Н₂О₂ + СL¯ + Н⁺ → НОСL + Н₂О [Klebanoff, S. J., 2006]. НОСL не является свободным радикалом, но выступает как один из наиболее сильных окислителей. НОСL атакует простейшие амины, сульфгидрильные группы в белках и хлорированные пуриновые основания в ДНК [Хавинсон В.Х. и соавт., 2003]. НОСL может взаимодействовать с замещенными арил-аминами (например, с анилином, 1-нафтиламином и 1нафтолом) даже при физиологических уровнях, образуя долгоживущие продукты, которые связываются с ДНК и являются генотоксичнымим для клеток человека [Осипов А.Н. и соавт., 2003]. Гидроксил-радикал (˙OH) может запускать процесс перекисного окисления липидов с образованием липидных радикалов [Halliwell B., Gutteridge J.M.C., 1999]. Будучи чрезвычайно агрессивным, (˙OH) оказывает действие практически на любую биологическую молекулу [Mohazzab K.M. et al., 1994]. Но наибольший ущерб клетке наносят его реакции с ДНК, белками и полиненасыщенными жирными кислотами внутриклеточных и плазматических 25 мембран, что определяет сильнейшее мутагенное и цитотоксическое действие гидроксильного радикала [Melov, S., 2003]. Вследствие высокой химической активности время жизни (˙OH) радикалов в клетке составляет около 10-9 с, а расстояние, которое они успевают пройти за это время от места их образования, не превышает 100 нм. Таким образом, клеточная топография повреждающего действия (˙OH) радикалов и характер эффекта повреждения будет зависеть от места их образования. Например, возникновение (˙OH) радикалов вблизи молекулы ДНК с высокой вероятностью приведет к модификации основания и взрыву одной из цепей ДНК [Kira, Y., 2003]. В результате всех этих реакций в клетках образуется совокупность весьма агрессивных соединений (˙О₂¯, Н₂О₂, ˙OH и другие), которые были названы активными формами кислорода (АФК) [Ланкин В.З., 2001; Владимиров Ю. А., Проскурнина Е. В., 2009; Halliwell B., Gutteridge J.M.C., 1999], к числу которых иногда относят также гипохлорит (ОСL¯) и активные формы азота, связанные с превращением NO, прежде всего высшие окислы азота и пероксинитрит. Радикалы гидроксила и липидов являются вторичными [Владимиров Ю.А., 1998]. Свободно-радикальное окисление - важный и многогранный биохимический процесс превращений кислорода, липидов, нуклеиновых кислот, белков и других соединений под действием свободных радикалов, а перекисное окисление липидов (ПОЛ) является его последствием. Повреждение макромолекул (и клетки в целом) в результате действия АФК, а также смещение баланса в сторону избыточной генерации свободных радикалов при дефиците антиоксидантов принято называется оксидативным стрессом [Суханова Г. А., Серебров В. Ю., 2000; Курашвили В.А., Майлэм Л., 2001]. Термин оксидативный стресс был введен Хельмутом Зисом в 1991 году [Владимиров Ю. А., Проскурнина Е. В., 2009]. 26 Атака тиоловых и аминогрупп, окислительная модификация белков, липидов, нуклеиновых кислот, истощение антиоксидантного фонда клеток OCl¯ ¯ миелопероксидаза Fe²⁺ O₂˙ ₂˙ Н₂О₂ Fe²⁺ NO-синтаза ē H˙ NO ˙ OH˙ ˙˙˙ NO₂ смерть нейронов ONOO H O₂ вазодилатаци я Высвобождение арахидоновой кислоты из мембранного фонда клеток, образование вторичных мессенджеров апоптоз Рисунок 1. Взаимопревращения свободных радикалов и их основные функции в тканях [Болдырев А.А., 1996]. В основе современного представления о механизмах ПОЛ лежит выдвинутая в 1887 году гипотеза А.Н. Баха о возможности непосредственного присоединения молекулярного кислорода к органическим молекулам с образованием гидроперекисей. Механизм протекания отдельных реакций ПОЛ достаточно подробно изучен и описан в соответствующих статьях и монографиях [Владимиров Ю.А, 1972; Барабой В.А. и соавт., 1992; Ушкалова В.Н. и соавт., 1993; Евстигнеева Е.П. и соавт., 1998; Porter N., 1984; Halliwell, B., Gutteridge, J.M.C., 1990; 1999; Valentine J.S.,1998]. Свободнорадикальное окисление липидов носит цепной механизм. Считается, что образование перекисей липидов осуществляется двумя путями: неферментативным – аскорбатзависимым (аскорбиновая кислота регенерирует ионы за счет обратного восстановления Fe³⁺ до Fe²⁺), активируемым металлами с переменной валентностью, и ферментативным (НАДФН-зависимым). По первому пути образование перекисей липидов происходит во всех мембранных структурах, а по второму – преимущественно в эндоплазматическом ретикуломе [Gutteridge J. 27 M.C., 2005]. Особенностью цепных реакций является то, что свободные радикалы, реагируя с другими молекулами, превращаются в другие свободные радикалы. Цепное окисление представляет собой реакцию, субстратами которой служат полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК), входящие в состав липидов биологических мембран и липопротеинов молекулярный кислород, а продуктом – гидропероксиды (LH), и ПНЖК (LOOH). Цепное свободно-радикальное окисление протекает в несколько стадий: инициирование, продолжение, разветвление и обрыв цепи [Лещинский Л.Д., 1998; Суханова Г.А., Серебров В.Ю., 2000; Клеменова Н.А., 2006]. Инициирование цепи начинается с внедрения свободного радикала в липидный слой мембран или липопротеинов. Чаще всего это гидроксилрадикал (˙НО), который способен проникать в толщу гидрофобного липидного слоя и вступать в химическое взаимодействие с ПНЖК (LH), входящие в состав липидов биологических мембран и липопротеинов. При этом образуются липидные радикалы HO˙+LH→H2O+L˙. Липидный радикал (L˙) вступает в реакцию с растворенным в среде молекулярным кислородом, при этом образуется новый L˙+LH→LOO˙. свободный Данный радикал радикал-радикал атакует одну липоперекиси (LOO˙): из молекул соседних фосфолипида с образованием гидроперекиси липида (LOOH) и нового радикала (L˙). Ускорение пероксидации липидов наблюдается в присутствие ионов двухвалентного железа. В этом случае происходит разветвление цепей в результате взаимодействия двухвалентного железа с гидроперекисями липидов: Fe²+LOOH→Fe³+ +HO¯+ LO˙.Образующиеся радикалы (LO˙) инициируют новые цепи окисления липидов: LO˙+LH→LOH + L˙; L˙+ O2→LOO˙→ и т.д. В биологических мембранах цепи могут состоять из десятка и более звеньев, пока не обрываются антиоксидантами, ионами металлов переменной валентности (рисунок 2). Состав продуктов перекисного окисления липидов достаточно сложен. К продуктам цепной реакции ПОЛ, прежде всего, относятся разновидности гидроперекисей, которые способны 28 подвергаться нерадикальным окислительным превращениям, что приводит к образованию первичных (диеновые коньюгаты), и конечных продуктов ПОЛ (малоновый диальдегид, основания шиффа) [Журавлева Т.Д. и соавт., 2003]. Поскольку диеновые конъюгаты появляются, в сущности, на стадии образования свободных радикалов, то увеличение их количества говорит об ускорении их возникновения [Костюк В.А., и соавт., 1984; Кленова Н.А., 2006]. инициирование LH ОН˙ продолжение ОО L˙ LH OO LOO˙ L˙ HOH обрыв цепи LOO˙ LOOH Fe3+ Fe2+ разветвление LH LO˙ LOH L˙ Новая цепь OO LOO˙ Рисунок 2. Реакции перекисного окисления липидов [Владимиров Ю.А., 1998]. Процессы ПОЛ протекают во всех клетках, однако, наиболее мощными генераторами свободных радикалов являются лейкоциты, тромбоциты, гепатоциты [Ленинджер А., 1976; Логинов А.С., 1996; Голиков А.П. и соавт, 2003]. Перекисное окисление липидов в клетке поддерживается на постоянном уровне благодаря многоуровневой антиоксидантной системе защиты. Cбалансированность между обеими частями этой системы – перекисным окислением с одной стороны и антиоксидантной активностью с другой является необходимым условием 29 для поддержания нормальной жизнедеятельности клетки. В норме в здоровом организме образование кислородных радикалов (АФК) происходит непрерывно. Доказано, что АФК и другие прооксиданты участвуют в механизмах бактерицидности, в синтезе биологически активных веществ, в обмене коллагена, регуляции проницаемости мембран и др. [Коровина Н.А. и соавт., 2004]. Снижение активности антиоксидантной защиты или ее несостоятельность способствует повышению активности ПОЛ, что в конечном итоге приводит к мембранопатологическим процессам [Алексеева Н. В. и соавт., 2000; Ланкин В. З., 2001]. Негативное влияние факторов окружающей среды (табачный дым, загрязнение воздуха выбросами транспорта и промышленных предприятий, радиационное и ультрафиолетовое излучение, ксенобиотики, в том числе лекарства, анестетики, пестициды, промышленные растворители и др.), стресс, переутомление сопровождаются увеличением образования свободных радикалов. В обычных условиях равновесие между прооксидантными и антиоксидантными факторами подвижно. При действии стрессорных агентов оно смещается в сторону накопления продуктов ПОЛ. Это служит сигналом для мобилизации системы нейрогуморальной регуляции, продукты которых катехоламины и стероидные гормоны, обладающие антиоксидантной активностью. При интенсивном и длительном стрессе этих антиоксидантных механизмов оказывается недостаточно, что обусловливает резкое усиление ПОЛ с образованием промежуточных продуктов радикальной природы, вторично индуцирующих исследователей, способность в процессе перехватывать радикалообразование свободнорадикальные и аутоокисления активные реакции. катехоламины радикалы, свободнорадикальное По сами окисление мнению утрачивают инициируют липидов через образование АФК, возникающих на определенных этапах их биосинтеза. Кроме того, катехоламины способны индуцировать ПОЛ в результате прессорного влияния на сосудистый тонус, что 30 усугубляет уже имеющиеся гемодинамические расстройства и вызывает дальнейшие нарушения микроциркуляции с увеличением тканевой гипоксии. Мощность антиоксидантных систем организма является важнейшим фактором устойчивости организма к стрессу. В связи с этим, введение антиоксидантов является эффективным средством профилактики и раннего лечения стрессорных повреждений [Барабой В.А., 1989;1992]. Свободные радикалы являются неизменными спутниками при ишемических и гипоксических состояниях различного генеза, стрессовых ситуациях, бактериальных инфекциях и интоксикациях, хирургических вмешательствах, нарушениях кислотно-основного состояния, расстройствах нервно-гормональной регуляции деятельности внутренних органов и систем и т.д. [Карли Ф., 1997; Чеснокова Н.П. и соавт., 1999; Скулачев В.П., 1999, 2001; Шепелев А.П. и соавт., 2000; Зарубина И.В., 2002; Голиков А.П. и соавт, 2003; Ляхович В.В. и соавт, 2005; Kirichuk V.F., 1995]. Также признана роль активных форм кислорода в канцерогенезе [Антонеева И.И., 2005; Cerutti P., 1985; Ames B.N., Shigenaga M.K., 1992]. Болезни, относящиеся к классу свободнорадикальной патологии, широко распространены. Ослабление антиоксидантной защиты и неконтролируемое усиление процессов перекисного окисления липидов является одним из важных звеньев патогенеза вегетативной дисфункции, атопического дерматита, стоматологической патологии, сахарного диабета, артропатий, заболеваний желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей и др. [Коровина Н.А. и соавт., 2004; Литвин Б.С., 2007; Олiйник Я.В., 2007]. Для ограничения избыточного образования АФК и предотвращения модификации клеточных структур в организме присутствуют механизмы защиты, которые имеют два принципиально важных пути. Во-первых, снижение образования первоначальной активной формы кислорода (˙О2¯) путем уменьшения кислорода в клетке или его быстрого использования дыхательной цепью [Скулачев В.П., 1996]. Во-вторых, функционирование антиоксидантной системы, которая состоит из комплекса гидрофильных и 31 гидрофобных органических веществ, обладающих восстановительными свойствами, ряда ферментов, поддерживающих гомеостаз этих веществ, а также из антиоксидантных ферментов. Биоантиоксидантной активностью обладают жирорастворимые витамины А, Е и К, стероидные гормоны, коэнзим Q, а также водорастворимые соединения (глютатион, аскорбиновая кислота и др.). Среди антиоксидантов имеются гидрофильные и гидрофобные соединения, поэтому ограничение свободнорадикального окисления возможно как в водной, так и липидной фазе клеток. При этом защита структурных компонентов клеточных мембран осуществляется преимущественно липидными биоантиоксидантами, тогда как водорастворимые антиоксиданты проявляют свою защитную роль преимущественно в водной среде – в цитоплазме клеток и плазме крови [Батищева Г.А., 2008]. Прерывая цепь ПОЛ, антиоксиданты предупреждают деструкцию фосфолипидов клеточных мембран, стабилизируя их от повреждения фосфолипазами и предохраняя от разрушения мембранные ферментные комплексы. В настоящее время доказано, что окислительный стресс способствует развитию и прогрессированию нарушений липидного обмена [Brennan F.X. et al., 1996]. Предположение о том, что свободнорадикальное окисление липидов играет важную роль в развитии дислипидемии, впервые была высказано J. Glavind и соавт. (1952), показавшим, что содержание липопероксидов в аорте человека с атеросклеротическими поражениями выше, чем в непораженной стенке сосуда [Bassiouny H.S. et al., 1994]. Результаты научных исследований, полученные в настоящее время, позволили сформулировать концепцию, обосновывающую существование свободнорадикального звена в патогенезе нарушений липидного обмена [Бышевский А.Ш., Галян С.Л., 1996]. Важным фактором атерогенеза может быть увеличение скорости генерирования АФК в мембранах эндоплазматического ретикулума гепатоцитов при алиментарной гиперхолестеринемии, происходящее на фоне резкого снижения активности антиоксидантных ферментов в цитозоле этих клеток. Накапливающиеся 32 вследствие этого мембранные липопероксиды ингибируют ключевой фермент катаболизма холестерина в печени – микросомальную 7α-гидроксидазу, что нарушает ферментативную регуляцию катаболизма холестерина по механизму отрицательной обратной связи и приводит к поддержанию его высокой концентрации в плазме крови [Aust S.D. et al., 1982]. В этих условиях гепатоциты секретируют в кровяное русло липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), включающие окисленные липиды, которые в кровотоке в присутствии супероксид-анион радикала и гемового железа подвергаются окислительной деструкции с образованием малонового диальдегида, что приводит к накоплению продуктов окисления в циркулирующих в крови ЛПНП и вызывает их окислительную модификацию [Ohara Y., 1993]. В исследованиях, проводимых ранее установлено, что у машинистов при стаже до 10 лет изменений показателей ПОЛ не наблюдается, однако при стаже более 10 лет происходит увеличение содержания как начальных продуктов ПОЛ – диеновых конъюгатов (ДК), так и конечных продуктов перекисных процессов – малонового диальдегида (МДА), наряду с повышением активности антиоксидантной системы, что рассматривается как компенсаторная реакция на активацию процессов ПОЛ [Гофман Э.Л., 1991; Арамисова Р.М., 2002]. При изучении состояния ПОЛ у больных АГ одновременно в клеточных мембранах и плазме крови показано, что более выраженная липопероксидация имеет место в клеточных мембранах, поскольку в артериальной стенке процессы свободнорадикального окисления липидов протекают наиболее интенсивно по сравнению с остальными тканями организма из-за более высокой концентрации кислорода в циркулирующей крови [Гапон Л.И. и соавт., 1993]. 1.3. Структурно-функциональное состояние тромбоцитов и эндотелиальная дисфункция. Все клетки человеческого организма имеют общий план строения. Основные компоненты мембраны — белки и липиды — составляют вместе более 90% ее вещества. Кроме них, в большинстве мембран есть небольшое 33 количество углеводов и полисахаридов. Липиды мембран полярны, они образуют двойной слой (бимолекулярную пленку), хорошо смачиваемый водой снаружи, но малопроницаемый для воды и растворенных в ней веществ. Белки мембран делятся на 2 большие группы: прочно связанные с липидным слоем интегральные белки и слабо связанные поверхностные белки. Интегральные белки вместе с липидами создают непрерывную структуру мембраны. В целом мембрана находится в жидком состоянии, т. е. белки и липиды способны перемещаться в ней. Современная модель мембраны, получившая название мозаичножидкостной. Основным свойством всех мембран является их полупроницаемость, т. е. способность пропускать одни вещества и задерживать другие. Все мембраны внутри клетки замкнуты сами на себя, что в сочетании с их полупроницаемостью является предпосылкой для концентрации различных веществ в разных отсеках клетки [Воробьев А.И., 2003]. В тромбоцитарной клетке выделяют четыре зоны: 1) гликокаликс - слой мембраны обращенный во вне, образованный углеводными компонентами гликопротеинов и гликолипидов, молекулы которых погружены в собственную мембрану; 2) мембрана, в основе которой лежит липидный бислой, представленный преимущественно фосфолипидами. На долю липидов в составе тромбоцитарных мембран приходиться около 35%, на долю белков 57% и 8% на долю углеводов. мембраны - Основные фосфолипиды тромбоцитарной фосфатидилхолины сфиногомиелины 17,1%. У 40%, фосфатидилэтаноламины внутреннего слоя мембраны 26,8%, имеется каналикулярная система, соединяющая внутреннюю поверхность мембраны с цитоплазмой. 3) Гель зона (матрикс) содержит митохондрии и элементы контрактильной системы - активные микрофиламенты, участвующие в появлении псевдоподий и в высвобождении содержимого гранул. 4) Зона органелл содержит гранулы черырех типов [Бышевский А.Ш., Галян С.Л., 1996] б-гранулы содержат тромбоцитарные факторы свертывания, гидролазы, липиды и мукополисахариды, в-гранулы содержат ферменты цикла трикарбоновых кислот, г-содержат сократительный белок - тромбостенин 34 [Киричук В.Ф., 1999], д-гранулы содержат контрастные зерна, включающие компоненты ферритина. Мембраны тромбоцитов на своей поверхности имеют полифункциональный набор рецепторных комплексов. Рецепторы тромбоцитов представляют собой гликопротеины мембраны, большинство из которых относятся к семейству так называемых интегринов – семейству рецепторов, имеющих близкую структуру и ответственных за взаимодействия между клетками, а также между клетками и белками [Hynes R.O., 1987; Smyth S.S., 1993]. Интегрины находятся на поверхностях практически всех типов клеток, они участвуют во многих физиологических процессах [Воронина Е.Н. и соавт, 2006]. На внешней поверхности плазматической мембраны тромбоцитов обнаружены рецепторы для биологически активных веществ: катехоламинов и их производных (адреналин, норадреналин, серотонин), производных (АДФ и др.), соединений белковой природы фибриноген, коллаген, фибронектик, фактор пуриновых (тромбин, Виллебранда) и липидной природы (фактор активации тромбоцитов, метаболиты арахидоной кислоты). Среди функций тромбоцитов выделяют: ангиотрофическую – способность поддерживать нормальную структуру эндотелия сосудов, что необходимо для его физиологического функционирования. Эта функция осуществляется тромбоцитами постоянно. Эндотелий сосудов не усваивает питательные вещества из плазмы крови, а получает их, поглощая тромбоциты, что доказано многочисленными наблюдениями. На ангиотрофическую функцию расходуется около 15% всех циркулирующих тромбоцитов [Лупинская З.А. и соавт, 2008]. Концентрационно-транспортная функция – тромбоциты обладают способностью большой массой скапливаться в месте повреждения, при этом транспортируется большое количество энергии, факторы свертывания и констрикции [Баркаган З.С., 1985]. Участие в многочисленных процессах гемостаза. Важная роль в этой реакции принадлежит так называемым тромбоцитарным факторам, которые сосредоточены главным образом в гранулах и мембране тромбоцитов [Покровский В.М, Коротько Г.Ф., 1997]. 35 В физиологических условиях внутренняя поверхность любых сосудов покрыта неповрежденным эндотелием и гликалексом. Эндотелиальные клетки сосудов в норме обладают высокой антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активностью, обеспечивая баланс антикоагулянтного (простациклин, оксид азота, тромбомодулин, тканевый активатор плазминогена и др.), и прокоагулянтного потенциала (фактор Виллебранда, тканевый тромбопластин, ингибитор активатора плазминогена и др.). Эндотелий очень чувствителен к биологически активным веществам тромбоцитарного происхождения, которые выделяются из тромбоцитов при их активации (серотонин, АДФ, тромбин, тромбопластин и др.). Эндотелий реагирует также на продукты обмена веществ и сдвиги гомеостаза (ПОЛ, цитокины, инфекцию) [Лупинская З.А. и соавт, 2008]. Повреждение эндотелия включает процессы активации и высвобождения из сосудистой стенки тромбопластических и фибринолитических ферментов, индуцирует превращение эндоперекисей с образованием вазоконстриктора тромбоксана А2. От соотношения сосудистых антагонистов простациклина и тромбоксана зависит состояние тромбоцитов. Превалирование тромбоксана, а также ферментов, способствующих образованию и деградации АДФ, становится пусковым фактором адсорбции и агрегации тромбоцитов. В этих условиях тромбоциты, вырабатывая больше тромбоксана А2 и других факторов агрегации, начинают адсорбироваться, меняя свою форму [Лупинская З.А. и соавт, 2008]. Эндотелий сосудов представляет собой гормонально активную ткань, которую условно называют самой большой «эндокринной железой» человека [Иванова О.В. и соавт., 1997; Ройтберг Г.Е., 2007]. Положение клеток эндотелия на границе между циркулирующей кровью и тканями делает их наиболее уязвимыми для различных патогенных факторов, находящихся в системном и тканевом кровотоке. Именно эти клетки первыми встречаются с реактивными свободными радикалами, гидростатическим давлением с гиперхолестеринемией, внутри 36 выстилаемых ими с высоким сосудов, с гипергликемией. Все эти факторы приводят к повреждению эндотелия сосудов, к его дисфункции как эндокринного органа и к ускоренному развитию ангиопатий и атеросклероза [Ройтберг Г.Е., 2007; Adams M.R. et al., 1998]. В свою очередь данные патогенные факторы способствуют агрегации, дестабилизируя структуру мембран тромбоцитов [Баркаган З.С., 2001]. Дисфункция эндотелия связана и дисбалансом между продукцией вазодилататоров и вазоконстрикторов, тромбогенных и атромбогенных факторов, ангиогенных и их ингибиторов [Панина И. Ю. и соавт., 2007; Ройтберг Г.Е, 2007; Cai H, Harrison D.G., 2000]. Снижение тромборезистентности сосудистой стенки вносит существенный вклад в тромбогенез [Мовчан Е.А., 2008; Biegelsen E.S., 1999; O’Riordan E. et al., 2005]. При дисфункции эндотелия происходит прогрессирующее нарушение структуры сосудов атеросклероза. и сердца (ремоделирование), Первоначально ремоделирование а также носит, развитие вероятно, приспособительный характер, но впоследствии поврежденный эндотелий утрачивает контроль за тонусом сосудов, не может регулировать их расслабление [Clozel M. et al.,1991]. Немаловажное значение в формировании дисфункции эндотелия может иметь характерное для таких больных усиление оксидативного стресса. Накопленные данные дают основание полагать, что оксидативный стресс вызывает повреждение многих функций эндотелия, включая регуляцию сосудистого тонуса. Инактивация оксида азота супероксидом и другими реактивными свободными радикалами встречается при таких состояниях, как АГ, гиперхолестеринемия, диабет, курение. [Harrison D.G., 1997; Cai Н., Harrison D.G., 2000]. Одновременное повышение свертывающей активности крови и рост интенсивности перекисного окисления характерен для множества состояний: эмоциональный стресс, воспалительные процессы, инфекционные, паразитарные и вирусные заболевания, физическая нагрузка, злокачественный рост и многих других [Ельдецова С.Н., 1990]. Установлено существование 37 положительной обратной связи между липопероксидацией и гемостазом: изменения скорости липопероксидации приводит к активации свертывания [Вакулин А.А., 1998; Ральченко И.В., 1998; Волков А.И., 2002; Byshevsky A. Sh., 2008; Guagnanoe M.T., 2009]. Агрегация тромбоцитов реализуется рядом включающихся сопряженно и последовательно стимуляторов (агонистов): коллаген, АДФ, арахидоновая кислота и ее производные, адреналин, тромбин. В первичном запуске агрегации ведущая роль принадлежит АДФ. Однако особое значение имеет то, что в лабилизированных тромбоцитах активируются мембранные фосфолипазы, циклооксигеназа и тромбоксансинтетеза, в результате чего образуются мощные стимуляторы агрегации — арахидоновая кислота и ее производные, в том числе наиболее активный агрегант этой группы — тромбоксан А [Воробьев А.И., 2003]. Связь между процессами тромбоцитов осуществляется ПОЛ и функциональной активностью главным образом через систему синтеза простагландинов, которые являются сильными модуляторами функционального состояния тромбоцитов. Арахидоновая кислота и продукты ее превращения играют роль в реализации разных этапов активации тромбоцитов. Активация мембранных фосфолипаз, приводящая к высвобождению арахидоновой кислоты - один из ключевых этапов регуляции агрегационной активности тромбоцитов. Источником арахидоновой кислоты являются фосфолипиды мембран. В ходе превращений арахидоновой кислоты по липоксигеназному или циклооксигеназному путям, образуются перекисные соединения. Продукты ПОЛ в свою очередь, активируя тромбоциты изменяют интенсивность тромбогенеза. Повышение ПОЛ в тромбоцитах сопровождается ускоренной инкорпорацией арахидоната в тромбоциты и ростом их активности, пропорциональным увеличению содержания продуктов цикло- и оксигеназного превращения арахидоной кислоты. Но в деструкции мембран играют роль не только липоперекиси, но и снижение уровня антиоксидантной защиты [Бышевский А.Ш., Галян С.А., 1996]. Свободнорадикальные процессы и 38 процессы свертывания крови взаимосвязаны - активация одного из них влечет за собой активацию другого. ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДАЕМЫХ БОЛЬНЫХ. 39 2.1. Общая характеристика наблюдаемых больных и методов исследования Выборка больных, вошедших в исследование, формировалась в стационаре и поликлинике НУЗ «Отделенческая больница» на ст. Тюмень. Формирование групп пациентов происходило поэтапно. Для этого были изучены материалы ежегодных медицинских осмотров за 2009-2011 гг. На первом этапе была проанализирована заболеваемость у работников ЛБ пришедших на плановый медицинский осмотр или по заболеванию в поликлинику, а также поступивших на стационарное лечение (n=446). Анализируя диспансерные группы, среди машинистов и их помощников, были отобраны пациенты с наиболее часто встречающимися хроническими заболеваниями, которыми явились эссенциальная артериальная гипертония (ЭАГ) и заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При проведении полного обследования в работу были включены 192 работника ЛБ, из них 162 больных и 30 здоровых машинистов и их помощников. Все пациенты были разделены на 4 основные группы: 1-ю группу составили 96 исследуемых), которая была пациентов с ЭАГ (50% от общего числа подтверждена по результатам суточного мониторирования АД, измерениями АД на плановых врачебных осмотрах, по данным ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ почек, щитовидной железы, биохимическим и гормональным исследованиями. 2-ю группу составили 31 пациент с сочетанной патологией (ЭАГ и заболевания ЖКТ) (16,2% от общего числа исследуемых); 3-ю группу составили 35 пациента с заболеваниями ЖКТ (хроническими гастродуоденитами, язвенной болезнью желудка и ДПК) (18,2% от общего числа обследуемых), которые были подтверждены целью подтверждения этиологии заболевания результатами ФГДС, с исследовались биоптаты слизистой на Helicobacter pylori (НР) и определения антител класса IgG к НР иммуноферментным анализом; 40 4-ю группу составили 30 здоровых машинистов и помощников машинистов (15,6% от общего числа обследуемых), в анамнезе которых отсутствовали хронические заболевании, данная группа формировалась методом случайной выборки, при прохождении планового профосмотра. Критериями включения в исследование были: мужчины, работающие машинистами и помощниками машинистов ЛБ, возраст 18–60 лет, страдающие ЭАГ и заболеваниями ЖКТ; информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: вторичные формы АГ, III стадия АГ, наличие ИБС и других ассоциированных клинических состояний, сахарный диабет, системные заболевания соединительной ткани, болезни крови, онкологические процессы, нарушения ритма высоких градаций, хронические заболевания с функциональной недостаточностью органов и систем, острые заболевания или обострения хронических, лица, принимающие препараты, влияющие на свертываемость (антиагреганты, антикоагулянты, НПВС), отказ от участия в исследовании. Часть работников ЛБ с ЭАГ получали плановую гипотензивную терапию, рекомендованную для данной категории пациентов, не влияющих на внимание и быстроту психомоторных реакций. Пациенты с желудочными заболеваниями продолжали обследование только после того, как основное заболевание, в зависимости от этиологии заболевания и согласно стандартам лечения, было в фазе ремиссии. Группу контроля составили 25 здоровых добровольца мужского пола, средний возраст которых составил 31,7±6,4 лет, ИМТ = 23,1±1,16 кг/м2, на момент осмотра не предъявлявшими жалоб, без вредных привычек, не имеющих острых и хронических заболеваний, трудовая деятельность которых не носит стрессовый характер, наличие нормированного 8-часового рабочего дня, отсутствия ночных смен. Рисунок 3. 41 Дизайн исследования I этап – согласно критериям включения и исключения в исследования включены (n=192), формирование групп по наиболее часто встречающимся заболеваниям и распределение каждой группы в зависимости от стажа трудовой деятельности Работники ЛБ с ЭАГ (n=96) Работники ЛБ с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ (n=31) Работники ЛБ с заболеваниями ЖКТ (n=35) Контрольная группа (n=25) (n=25) здоровые работники ЛБ (n=30) Стаж трудовой деятельности - до 10 лет -от 11-20 лет -более 20 лет II этап: специальные методы обследования Влияния факторов производственной деятельности на образ жизни у работников ЛБ Влияния факторов производственной деятельности на морфо-функциональные изменения внутренних органов у работников ЛБ Влияние факторов производственной деятельности на клеточные мембраны и агрегационную активность тромбоцитов вредные привычки (употребление алкоголя, курение), вычисление ИК гипокинезия режима питания тест – опрос HADS ОТ, ИМТ полное клинико-лабораторное исследование инструментальные исследования - Эхо-КГ (исследование типов ремоделирования миокарда) - СМАД - СМЭКГ (ЦИ ЧСС) - дуплексное сканирование брахиоцефального ствола (ТКИМ) - ФГДС специальные методы исследования - параметры пероксидации - параметры АОЗ - параметры АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов 2.2 Методы обследования. 2.2.1. Клинико-лабораторное и инструментальное исследование 42 Для обследования пациентов применялись следующие методы: сбор жалоб, анамнестических данных (стаж работы на железной дороге, условия трудовой деятельности, длительность заболевания, наличие кардиоваскулярных заболеваний у близких родственников, вредных привычек (употребление алкоголя, курение), вычисление индекса курильщика по формуле ИК (пачка/лет) = (число выкуриваемых сигарет в сутки*стаж курения (годы))/20), если ИК составлял более 10 пачек/лет, то он является достоверным фактором риска развития ХОБЛ [Лещенко И. В, 2003], режима питания). Тест – опрос по HADS (Haspital Anxiety and Depression Scale) – госпитальная шкала тревоги и депрессии для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги (при сумме баллов 0 - 7 – констатировали отсутствие депрессии, при сумме 8 - 10 – субклинически выраженную тревогу и депрессию, при сумме баллов ≥11 клинически выраженную тревогу и депрессию). Проведение физикального обследования: окружность талии (см), ИМТ = масса тела (кг)/рост (м2). Гиподинамия: определялась в случае, если более 50% рабочего времени (4 часа и более) работа выполнялась в положении сидя, а физическая активность в нерабочее время составляла менее 10 часов в неделю [Чазова Л. В., 1983]. Измерение АД проводилось в соответствии с рекомендациями по диагностике артериальной гипертензии ВНОК 2008 года методом Н.С. Короткова при помощи аппарата для измерения АД фирмы Microlife (Швейцария). Лабораторные методы исследования осуществлялись унифицированным методом в биохимической лаборатории НУЗ «Отделенческой больницы на ст. Тюмень». Проводили скрининговое исследование следующих показателей: количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови, лейкоцитарную формулу, уровень гемоглобина, СОЭ, трансаминазы (АСТ, АЛТ), общего билирубина, щелочной фосфатазы, уровеня глюкозы в венозной крови натощак, остаточного азота, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, электролитов (магний, калий, натрий, кальций), коагулологические исследования (фибриноген, МНО, АЧТВ). В случае выявления показателей глюкозы в плазме 43 венозной крови более 6,1 ммоль/л, проводили тест толерантности к глюкозе. У всех обследуемых больных в плазме крови определяли общий холестерин (ОХС) и триглицериды (ТГ) ферментативным методом на биохимическом анализаторе «Клима МС – 15» (Испания) с помощью набора реактивов фирмы «Диакон-ДС» (Россия). Холестерин липопротеиды высокой плотности (ХС ЛПВП – alpha-lipoproteins) определяли методом электрофореза при помощи набора реактива «Human» (Германия). Содержание холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП – beta-lipoproteins) определяли по формуле Фридвальда [Friedwald W, 1972]: ХС ЛПНП, ммоль/л = ОХС − (ХС ЛПВП + ХС ЛПОНП). Уровень холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП – pre-beta- lipoproteins) рассчитывали по формуле: ХС ЛПОНП = ТГ/5×2,29, если ТГ плазмы были не более 4,5 ммоль/л. Индекс атерогенности определили по формуле: ИА = (ОХС – ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП. Для оценки состояния функции почек (исключения вторичных форм АГ) изучали: клиническое исследование мочи, определяли микроальбуминурию (МАУ) при помощи теста MicroalbuPHAN (оценивалась окраска зон тест полосок с цветной шкалой на этикетке), скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по MDRD формуле (для мужчин) (мл/мин/1,73м2) = 186×(креатинин /88, мкмоль/л)-1,154 × (возраст, годы)-0,203. При необходимости (несоответствие нормативам показателей в общем анализе мочи) проводили анализ мочи по Нечипоренко и анализ мочи по Зимницкому. Иммуноферментный анализ: антитела класса IgG к Helicobacter pylori (НР), определялись пациентам с хроническими гастродуоденитами и ЯБДПК, с целью уточнения этиологии заболевания. Всем пациентам проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и почек, щитовидной железы, функция внешнего дыхания (ФВД), офтальмоскопия глазного дна, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Забор материала гастродуоденальной слизистой оболочки осуществляли с использованием биопсийных щипцов из края дна язвенных дефектов (не менее 5 точек), биопсийный материал 44 использовали, как для гистологического исследования, так и для обнаружения инвазии слизистой оболочки НР. Определение инфицированности слизистой оболочки желудка и ДПК HP выполнялось методом микроскопии нативных мазков-отпечатков слизистой, полученных при ФГДС и окрашенных гематоксилин-эозином. Больной ЯБ считался НР - позитивным только при совпадении результатов двух методов исследования. Все пациенты консультированы окулистом. По показаниям назначались исследования гормонов щитовидной железы (ТТГ, Т4св) и консультация эндокринолога. С целью подтверждения диагноза АГ пациентам, у которых хотя бы однократно при осмотрах в поликлинике, стационаре или на предрейсовых медицинских осмотрах регистрировалось повышение АД более 140/90 мм.рт.ст назначалось проведение суточного мониторирования АД в стационарных или амбулаторных условиях, с помощью носимого аппарата для автоматического измерения АД МнСДП-2 BLPab (Россия). Программирование монитора осуществлялось с учетом дневного (с 7 до 23 часов) и ночного (с 23 до 7 часов утра следующего дня) периодов. Кратность измерений составила 15 минут в дневной период и 30 минут в ночной период. Все обследуемые вели дневники, где фиксировали время и длительность периодов физической активности, отдыха и сна. Анализ результатов СМАД проводился с помощью компьютерной программы KTResult 2 версия 2.4.134. Анализировались следующие параметры: средние значения и максимальные значения САД и ДАД в течение суток, в дневные и ночные часы, вариабельность АД, индекс времени гипертензии (ИВ), суточный индекс (СИ). Всем обследованным больным проводилось эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование на аппарате En Visior фирмы Philips (США) при помощи многопланового датчика. Исследования проводили в М- и В - режимах по традиционной методике согласно рекомендациям Американской Ассоциации Сердца с одновременной записью ЭКГ [Henry W.L. еt. аl. 1980]. Измеряли следующие показатели: конечный диастолический 45 (КДР) и конечный систолический размеры (КСР) левого желудочка (ЛЖ), толщину межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖПд), толщину задней стенки левого желудочка в диастолу (ТЗСЛЖд). Конечный диастолический и систолический объемы рассчитывали по формулам: КДО=7,0 / (2,4+КДР) × КДР, КСО=7,0 / (2,4+КСР) × КСР. Ударный объем ЛЖ по данным ЭхоКГ представляли как разность между КДО и КСО: УО (мл)=КДО - КСО. Фракцию выброса (ФВ) рассчитывали по формуле: ФВ=[(КДО-КСО)/КДО] × 100%. Индекс относительной толщины стенок ЛЖ (ИОТС) вычисляли по формуле: ИОТС = (ТМЖП + ТЗСЛЖ)/КДР ИОТС в норме не должен был превышать 0,45. Для характеристики ГЛЖ нами использованы расчетные величины: 1. Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) определяется по формуле Devereux R.B., et al. (1995) по критериям PENN: ММЛЖ=1,04×((т МЖП+т ЗСЛЖ+КДР)³ - КДР³) - 13,6, где 1,04 – плотность миокарда в г/см³; 13,6 – фактор исправления на граммы. 2. Индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) рассчитывали как отношение ММЛЖ к площади поверхности тел: ИММЛЖ= ММЛЖ/ площадь поверхности тела. Площадь поверхности тела определяется по формуле: S=0,16×√ m×h, где m – масса тела (кг), h – рост (м). За верхнюю границу нормы ИММЛЖ брали такие его значения: для мужчин 125 г/м2 [Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al. (ESC), 2007; рекомендации ВНОК, 2008]. На основании значений ИММЛЖ и ИОТС выделяли следующие типы ремоделирования ЛЖ [Ganau A. et al., 1992]: нормальную геометрию - ИММЛЖ в пределах нормы и ИОТС < 0,45; концентрическое ремоделирование - ИММЛЖ в пределах нормы и ИОТС > 0,45; концентрическую ГЛЖ (КГЛЖ) - ИММЛЖ больше нормальных значений 46 и ИОТС > 0,45; эксцентрическую ГЛЖ (ЭГЛЖ) - ИММЛЖ больше нормальных значений и ИОТС < 0,45. Дуплексное сканирование брахиоцефального ствола (БЦС) было произведено на аппарате En Vizor фирмы Philips (США) линейным датчиком для поверхностных исследований с использованием B-режима, импульсного и цветного допплеров. В качестве нормы выбраны значения толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ) общей сонной артерии менее 0,9 мм, утолщение слоя интима-медиа от ≥ 0,9мм до <1,3 мм, а критерием атеросклеротической бляшки обозначена ТКИМ ≥1,3 мм [Рекомендации ВНОК, 2008]. Суточное мониторирование ЭКГ (СМЭКГ) проводилось всем исследуемым при помощи аппаратной системы «Кардиотехника» (ИНКАРТ, г. Санкт-Петербург), анализ проводился с помощью программы (KTResult 2 версия 2.2.110), регистрация проводилась в течение 24-х часов. При анализе данных СМЭКГ оценивали значения минимальной, максимальной и средней ЧСС, так же оценивали среднюю ЧСС днем (7.00-23.00) и среднюю ЧСС ночью (23.01-06.59). Проводилась количественная оценка наджелудочковых аритмий, включая одиночные, парные и групповые наджелудочковые экстрасистолы, эпизоды суправентрикулярной тахикардии, пароксизмальной тахикардии и мерцательной аритмии, желудочковых аритмий, эпизодов синоаурикулярной и атриовентрикулярной блокады 2 степени и безболевой ишемии миокарда. Циркадный индекс (ЦИ) рассчитывался как отношение средней ЧСС в дневное время к средней ЧСС в ночное время (ЦИ=срЧССд/срЧССн). - Нормальный циркадный профиль ЧСС - ЦИ в пределах 1,24-1,44; среднее 1,32, является показателем стабильной вегетативной организации суточного ритма сердца. - Ригидный циркадный профиль ЧСС, снижение ЦИ менее 1,2 отмечается при заболеваниях связанных с вегетативной “денервацией” сердца. - Усиленный циркадный профиль ЧСС - ЦИ выше 1,5, связано с повышенной чувствительностью сердечного ритма к симпатической стимуляции [Макаров Л.М., 2003]. 47 2.2.2. Специальные методы исследования. Исследование продуктов ПОЛ и АОЗ в мембранах тромбоцитах. Забор крови осуществлялся натощак в утренние часы из локтевой вены в количестве 9 мл при помощи вакутейнера в пластиковые пробирки, содержащие 0,5 мл 3,8% - цитрат натрия. Из полученной цельной крови проводили выделение тромбоцитов по методу К.В. Чурина (1991г.) и приготовление липидных экстрактов из взвеси тромбоцитов при помощи спирто-эфирной смеси (3:1). Экстракты готовили из 0,2 мл гемолизата и выпаривали на кипящей водяной бане до сухого остатка. Определение продуктов липопероксидации в клеточных мембранах тромбоцитов: - ДК по методу Стальной И.Д. (1977). К липидному экстракту добавляли 8 мл гептан-изопропаноловой смеси (1:1), перемешивали и измеряли на спектрофотометре (длина волны 232 нм), результат выражали в нмоль/мл. - МДА по методу Стальной И.Д., Гаришвили Т.Г. (1977). К липидному экстракту добавляли 2 мл 17% трихлоруксусной кислоты и 1 мл 0,8% водного раствора тиобарбитуровой кислоты. Смесь тщательно перемешивали на водной бане 20 минут, охлаждали, центрифугировали в течение 5 минут при 1500 оборотов в минуту. Измеряли на спектрофотометре (длина волны 532 нм), результат выражали в нмоль/мл. Исследование показателя АОЗ в клеточных мембранах тромбоцитов: - α – токоферола - для определения использована реакция с 2,2 - дипиридилом в присутствии хлорного железа (Рудакова-Шилина Н.Р., Матюков Л.Д. 1982). К липидному экстракту добавляли 0,2 мл хлороформа+2,5 мл 96 o этилового спирта + 0,2 мл 0,2% раствора 2,2 – дипиридила + 0,2 мл 0,2% раствора хлорного железа, перемешивали встряхиванием и замеряли через 10 минут на спектрофотометре (длина волны 532 нм), результат выражали в нмоль/мл. Определение содержания липидных компонентов мембран тромбоцитов: 48 - количественное определение ОХС в мембранах тромбоцитов проводили по методу Златкиса-Зака. К липидному экстракту приливали 2 мл 0,1% раствора хлорного железа и 2 мл концентрированной серной кислоты, тщательно перемешивали и оставляли и оставляли при комнатной температуре. Одновременно проводили контрольную и стандартную пробы. Замеряли на спектрофотометре (длина волны 540 нм), результат выражали в мкмоль/мл. - определение содержания ОФЛ в экстракте липидов проводили унифицированным методом с помощью реактива, содержащего малахитовый зеленый. С помощью калибровочных графиков определяли неорганический фосфор, содержание которого соответствует содержанию фосфолипидов, результат выражали в мкмоль/мл. Определение параметров агрегации тромбоцитов. Агрегацию тромбоцитов исследовали в образце обогащенной тромбоцитами плазме, стабилизированной гепарином с помощью стандартного турбодиметрического метода, с использованием двухканального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов «BIOLA 230-2» (НПФ «Биола», Россия), а также при помощи компьютера и специализированной MS Windowsсовместимой программы «Aggr» (НПФ «Биола»). Регистрировались стандартная и индуцированная агрегация тромбоцитов. В качестве индуктора использовали АДФ в концентрации 20 мкм. Оценивали скорость и степень агрегации по кривым светопропускания и среднего размера агрегатов. Графически регистрировали две кривые - кривая светопропускания и кривая среднего размера агрегатов. Определение параметров агрегации по кривой светопропускания. После калибровки светопропускания, прибор причем автоматически начальное вычисляет светопропускание проценты обогащенной тромбоцитами плазмы принимается за 0%, а светопропускание бедной тромбоцитами плазмы — за 100%. 49 Степень агрегации определяется как максимальное приращение светопропускания после добавления индуктора, и измеряется в процентах. Скорость агрегации определяется как максимальный наклон кривой светопропускания, и измеряется в процентах в минуту. Определение параметров агрегации по кривой среднего размера агрегатов. После калибровки прибора размер одиночных тромбоцитов принимается за 1. Степень агрегации определяется как максимальное значение среднего размера агрегатов после добавления индуктора, и измеряется в относительных единицах. Скорость агрегации определяется как максимальный наклон кривой среднего размера, и измеряется в относительных единицах в минуту. 2.3 Методы статистического анализа Математическая обработка результатов исследования проведена на персональной ЭВМ с использованием пакета прикладных программ статистической обработки медицинской информации Statistica 6.0 фирмы StatSoft Inc. (США) и электронных таблиц «Microsoft Excel» в соответствии с правилами вариационной статистики. На первом этапе на основе проведенных исследований были сформированы базы данных. Затем методом максимального относительного отклонения был произведен отсев грубых погрешностей. Для выбора между параметрическими и непараметрическими методами анализа непрерывные данные проверялись на нормальность распределения с помощью критерия Колмогорова–Смирнова. Результаты представляли как среднее (M) и его стандартное отклонение (SD) для непрерывных переменных. При сравнении средних величин в двух независимых группах использовали t-критерий Стьюдента при нормальном распределении признака и U-тест Манна-Уитни, если распределения признака отличалось от нормального. При сравнении средних величин более чем в двух независимых группах использовали непараметрические критерии: критерий Крускал-Уоллиса и U- 50 тест Манна-Уитни. Для сравнения качественных переменных использовали критерий χ² [Реброва О.Ю., 2002]. За критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали р<0,05 с учетом числа степеней свободы. Для анализа связей нелинейных и порядковых признаков вычислялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена (r), в случаях нормального распределения – коэффициент парной корреляции Пирсона (r). При проведении корреляционного анализа считали, что коэффициент корреляции менее 0,5 отражает слабую степень связи, от 0,5 до 0,69 – умеренную силу связи, от 0,7 до 0,89 – сильную степень связи, а от 0,9 до 0,99 – функциональную корреляцию [Автандилов Г.Г., 1973]. 2.4. Клиническая характеристика групп обследования Материалом настоящего исследования явились 192 работника ЛБ. Обследуемые машинисты и помощники машинистов были в возрасте от 19-59 лет (средний возраст которых составил 42,6±10,6 лет). При сборе анамнеза установлено, что все пациенты имели посменный график работы, включая ночные смены. У 127 пациентов была диагностирована ЭАГ, у 66 патология желудочно-кишечного тракта. В зависимости от патологии все больные были поделены на 4 группы. В 1-ю группу включены 96 пациентов с ЭАГ, без сопутствующих заболеваний, средний возраст которых составил 44,5±10,0 лет. Длительность течения ЭАГ составила 6,05±3,37 лет, стаж работы на железной дороге 22,7±10,2 лет. У 5 человек (5,2%) ЭАГ была диагностирована впервые. Среди лиц с ЭАГ диагностированы: I стадия болезни у 27 человек (28,1%), II стадия у 69 человек (71,9%). На момент включения в исследование 1 степень ЭАГ регистрировалась у 35 пациентов (36,5%), 2 степень ЭАГ у 53 пациентов (55,2%) и 3 степень ЭАГ отмечалась у 8 пациентов (8,3%) (таблица 3). Стратификация риска у больных АГ (согласно рекомендациям ВНОК, 2008) отражена в таблице 1. Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний присутствовал у 43 человек (44,8%). Курение встречалось у 75 51 человек (78,1%), ИК >10 пачка/лет выявлен у 54 человек (56,3%), средний стаж курения в группе 22,0±10,1 лет. 51 пациент (53,1%) не отрицали эпизодически чрезмерного употребления алкоголя. Избыточный вес наблюдался у 46 человек (47,9%), ожирение I степени у 23 человек (24%), II степени у 9 человек (9,4%), III степени у 2 человек (2,1%), 16 человек (16,7%) в исследуемой группе имени нормальный вес, средний показатель ИМТ составил 29,4±5,1 кг/м2, абдоминальное ожирение (ОТ>102 см) встречалось у 32 человек (33,3%), средний показатель 95,5±13,4 см. Таблица 1. Стратификация риска у больных ЭАГ работников ЛБ (n=96) ЭАГ 1 степени 1 (1,04%) 17 (17,71%) 17 (17,71%) -- Нет ФР 1-2 ФР >3ФР, ПОМ АКС ЭАГ 2 степени -7 (7,29%) 46 (47,92%) -- ЭАГ 3 степени --8 (8,33%) -- Низкий риск, средний риск, высокий риск, очень высокий риск. Во 2-ю группу включены 31 пациент с сочетанной патологией (ЭАГ и заболевания Длительность ЖКТ), АГ средний 6,4±3,5 возраст лет, стаж которых составил заболеваний ЖКТ 44,8±8,3 лет. (хронический гастродуоденит, ЯБ желудка и ДПК) 9,37±5,52 лет, стаж работы на железной дороге 22,7±8,2 лет. У 3 человек (9,7%) АГ была диагностирована впервые. В структуре заболеваний ЖКТ у 6 пациентов (19,4%) диагностирована ЯБДПК, у 7 человек (22,6%) ЯБ желудка, у 18 пациентов (58,1%) хронические гастродуодениты; у 22 человек (71%) выявлены положительные тесты на инфицирование НР (обнаружение антител класса IgG, обнаружение НР в мазках-отпечатках), хронические панкреатиты диагностированы у 3 человек (9,7%), хронические холециститы у 2 человек (6,45%), ГЭРБ у 8 (25,8%). 52 Среди данных пациентов с ЭАГ выявлены: I стадия болезни у 8 человек (25,8%), II стадия у 23 человек (74,2%). На момент включения в исследование 1 степень ЭАГ регистрировалась у 11 пациентов (35,5%), 2 степень ЭАГ у 16 пациентов (51,6%) и 3 степень АГ отмечалась у 4 пациента (12,9%). Стратификация риска у больных АГ отражена в таблице 2. Курение встречалось у 26 человек (83,9%), ИК >10 пачка/лет выявлен у 18 человек (58,1%), средний стаж курения в группе 16,8±7,2 лет. 14 пациентов (45,2%) не отрицали эпизодически чрезмерного употребления алкоголя. Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний присутствовал у 12 человек (37,7%). Избыточный вес наблюдался у 13 человек (41,9%), ожирение I степени у 5 человек (16,1%), II степени у 4 человек (12,9%), III степени у 1 человек (3,2%), лишь 8 человек (25,8%) в исследуемой группе имени нормальный вес, средний показатель ИМТ составил 29,0±4,9 кг/м2, абдоминальное ожирение (ОТ>102 см) встречалось у 8 человек (25,8%), средний показатель 93,6±12,4 см. Таблица 2. Стратификация риска у больных ЭАГ в сочетании с ЖКЗ работников ЛБ (n=31) Нет ФР 1-2 ФР >3ФР, ПОМ АКС ЭАГ 1 степени -6 (19,4%) 5 (16,1%) -- ЭАГ 2 степени --16 (51,6%) -- ЭАГ 3 степени --4 (12,9%) -- Низкий риск, средний риск, высокий риск, очень высокий риск. 3-ю группу составили 35 пациентов с желудочно-кишечными заболеваниями без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, средний возраст которых составил 35,5±11,1 лет, длительность заболевания 7,35±6,18 лет, стаж работы на железной дороге 13,6±10,8 лет. У 13 пациентов (37,2%) диагностирована ЯБДПК, у 2 пациента ЯБ желудка (5,7%), хронические гастродуодениты выявлены у 20 пациентов (57,1%), положительные тесты на инфицирование НР выявлены у 28 человек (80%), хронический холецистит 53 диагностирован у 1 человека (2,86%), ГЭРБ у 13 человек (37,1%) (таблица 3). Курение встречалось у 26 человек (74,3%), ИК >10 пачка/лет выявлен у 11 человек (31,4%), средний стаж курения в группе 12,4±9,1 лет, 9 пациентов (25,7%) не отрицали эпизодически чрезмерного употребления алкоголя. Избыточный вес наблюдался у 15 человек (42,9%), ожирение I степени у 4 человек (11,4%), пациентов со II и III степенью ожирения в данной группе не наблюдалось, 16 человек (45,7%) имели нормальный вес, средний показатель ИМТ составил 25,5±3,1 кг/м2, абдоминальное ожирение (ОТ>102 см) встречалось у 1 человека (2,9%), средний показатель 83,0±9,3 см. 4-ю группу составили 30 здоровых машинистов и помощников машинистов, средний возраст которых составил 38,8±12,0 лет, стаж работы на железной дороге 17,2±11,9 лет (таблица 3). Курение встречалось у 17 человек (56,6%), ИК >10 пачка/лет выявлен у 3 человек (10%), средний стаж курения в группе 14,5±6,4 лет. 5 пациентов (16,7%) не отрицали эпизодически чрезмерного употребления алкоголя. Избыточный вес наблюдался у 13 человек (43,3%), ожирение I степени у 8 человек (26,7%), пациентов со II и III степенью ожирения в данной группе не наблюдалось, 9 человек (30%) имели нормальный вес, средний показатель ИМТ составил 27,0±3,1 кг/м2, абдоминальное ожирение (ОТ>102 см) встречалось у 1 человек (3,3%), средний показатель 87±12,5 см. Таким образом, средний возраст и соответственно стаж работы на железной дороге преобладали в группах работников ЛБ больных ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ. В данных группах преобладали пациенты со 2 степенью повышения АД и II стадией ЭАГ, а также с высоким сердечно-сосудистым риском. В группах пациентов с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ, выявлено достоверное преобладание пациентов с ЯБ желудка, в свою очередь в группе с ЖКЗ имелась тенденция к увеличению количества пациентов с ЯБДПК. Количество пациентов с хроническими гастродуоденитами было исследуемых группах и статистически значимо не различалось. 54 сопоставимо в Таблица 3. Клиническая характеристика основных исследуемых групп. Показатели Возраст, годы Стаж работы на железной дороге, годы ЭАГ Стаж заболевания, годы ЖКЗ 1-я степень повышения АД, абс., % 2-я степень повышения АД, абс., % 3-я степень повышения АД, абс., % I стадия ЭАГ, абс., %. II стадия ЭАГ, абс., %. Хр. гастродуоденит ЯБДПК Заболевания ЖКТ, абс., (%) ЯБ желудка Хр. панкреатит Хр. холецистит ГЭРБ Положительные тесты на инфицирование НР, абс., (%) ИМТ, кг/м 2 ЭАГ (n=96) ЭАГ+ЖКЗ (n=31) ЖКЗ (n=35) Здоровые работники ЛБ (n=30) 1 2 3 4 35,5±11,1 38,8±12,0 13,6±10,8 17,2±11,9 -7,35±6,18 -----20 (57,1%) 13 (37,2%) - 2 (5,7%) - 44,5±10,0 44,8±8,3 р#1,3=0,0001 р#2,3= 0,001 22,7±10,2 22,7±8,2 р#1,3=0,0001 р#2,3=0,001 6,05±3,37 35 (36,5%) 53 (55,2%) 8 (8,3%) 27 (28,1%) 69 (71,9%) ---- 6,4±3,5 9,37±5,52 11 (35,5%) 16 (51,6%) 4 (12,9%) 8 (25,8%) 23 (74,2%) 18 (58,1%) 6 (19,4%) 7 (22,6%) ---- 3 (9,7%) 2 (6,45%) 8 (25,8%) -1 (2,86%) 13 (37,1%) - -- 22 (71%) 28 (80%) - р#2,3= 0,046 29,4±5,1 29,0±4,9 р#1,3=0,0001 р#1,4=0,03 р#2,3=0,007 р#2,4=0,05 25,5±3,1 26,6±2,73 Ожирение I степени, абс., (%) Ожирение II степени, абс., (%) 23 (24%) 9 (9,4%) 5 (16,1%) 4 (12,9%) 4 (11,4%) 8 (26,7%) - - Ожирение III степени, абс., (%) 2 (2,1%) 32 (33,3%) 1 (3,2%) 8 (25,8%) - - р#1,3=0,0004 р#1,4=0,001 р#2,3=0,0067 р#2,4=0,01 1 (1,29%) 1 (3,3%) 16,2±7,96 15,0±5,1 16,9±4,8 15,6±4,17 75 (78,1%) 26 (83,9%) р#1,4=0,02 р#2,4=0,02 26 (74,3%) 17 (56,6%) 51 (53,1%) 14 (45,2%) 9 (25,7%) 5 (16,7%) ОТ > 102 см, абс., (%) Количество выкуриваемых сигарет в сутки Количество курящих, абс., (%) Лица, употребляющие эпизодически чрезмерное количество алкоголя, абс. (%) Примечание: р# - уровень значимости статистических различий между группами; «-» отсутствие статистических различий между группами. 55 Среди факторов риска заболеваний внутренних органов, выявлено наибольшее количество курящих пациентов в процентном соотношении в группе с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ, эпизодически чрезмерное употребление алкоголя чаще встречалось в группе пациентов с ЭАГ. Максимальные средние значения ИМТ и количество пациентов с абдоминальным ожирением достоверно выше и чаще встречались в группах с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ, с преобладанием данных показателей среди работников ЛБ больных ЭАГ. 2.4.1. Клиническая характеристика пациентов в зависимости от стажа трудовой деятельности. Для оценки особенностей формирования заболеваний, влияния факторов производственной деятельности, изменения лабораторных и инструментальных показателей (включая специальные методы исследования) основные группы пациентов были разделены на 3 группы в зависимости от длительности работы на железной дороге (таблица 4): 1) в группу пациентов, трудовой стаж которых составил до 10 лет вошли: - 18 человек с ЭАГ (9,4% от общего числа больных), средний возраст которых составил 28,6±7,38 лет. Длительность заболевания 3,49±2,18 лет, стаж работы на железной дороге 5,89±2,83 лет. - 8 человек с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ (4,2% от общего числа больных), средний возраст которых составил 26,0±4,0 лет. Длительность заболевания ЭАГ 3,5 ±4,8 лет, ЖКЗ 3,0±2,65 лет, стаж работы на железной дороге 5,66±4,51 лет. - 14 человек с ЖКЗ (7,3% от общего числа больных), средний возраст которых составил 26,6±5,05 лет. Длительность заболевания 3,63±2,87 лет, стаж работы на железной дороге 4,58±2,19 лет. - 9 здоровых работников ЛБ (4,7% от общего числа больных), средний возраст которых составил 25,5±4,20 лет. Стаж работы на железной дороге 4,5±4,04 лет. 2) в группу пациентов, трудовой стаж которых составил от 11-20 лет вошли: 56 - 19 человек с ЭАГ (9,9% от общего числа больных), средний возраст которых составил 40,6±5,35 лет. Длительность заболевания 6,16±2,97 лет, стаж работы на железной дороге 16,8±2,79 лет. - 8 человек с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ (4,2% от общего числа больных), средний возраст которых составил 41,6±4,14 лет. Длительность заболевания ЭАГ 5,13±2,95 лет, ЖКЗ 8,5±4,31 лет, стаж работы на железной дороге 17,5±2,14 лет. - 10 человек с ЖКЗ (5,2% от общего числа больных), средний возраст которых составил 39,6±3,78 лет. Длительность заболевания 4,2±3,96 лет, стаж работы на железной дороге 17,6±2,30 лет. - 10 здоровых работников ЛБ (4,7% от общего числа больных), средний возраст которых составил 36,8±7,68 лет. Стаж работы на железной дороге 13,0±1,83 лет. 3) в группу пациентов, трудовой стаж которых составил более 20 лет вошли: - 59 человек с ЭАГ (30,7% от общего числа больных), средний возраст которых составил 50,6±4,19 лет. Длительность заболевания составила 6,80±3,44 лет, стаж работы на железной дороге 29,7±4,17 лет. - 15 человек с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ (7,8% от общего числа больных), средний возраст которых составил 49,2±4,35 лет. Длительность заболевания ЭАГ 7,37±3,27 лет, ЖКЗ 10,7±5,67 лет, стаж работы на железной дороге 27,6±4,40 лет. - 11 человек с ЖКЗ (5,7% от общего числа больных), средний возраст которых составил 49,0±3,49 лет. Длительность заболевания 10,8±6,75 лет, стаж работы на железной дороге 27,5±3,53 лет. - 11 здоровых работников ЛБ (5,7% от общего числа больных), средний возраст которых составил 51,0±2,12 лет. Стаж работы на железной дороге 30,8±1,10 лет. 57 58 16 1 8 5 (27,8%) 2 11-20 лет (n=8) 3 более 20 лет (n=15) 26 (83,9%) 7 6 13 (87,5%) (75%) (86,7%) 1 до 10 лет (n=8) 51 (53,1%) 14 (45,2%) 7 39 2 3 9 (36,8%) (66,1%) p*1,3=0,004 (25%) (37,5%) (60%) p*2,3=0,024 - p* Работника ЛБ с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ (n=31) - - p* - - - 1 (3,2%) 1 7 (12.5%) (46,7%) 8 (25,8%) 1 (6,7%) 1 3 (12,5%) (20%) - 1 (1,7%) - 1 (5,3%) - 4 (12,9%) 7 (11,9%) 9 (9,4%) 1 (5,3%) 2 (2,1%) 4 10 18 (22,2%) (52,6%) (30,5%) 32 (33,3%) - 1 (5,5%) - - - 3 4 (30%) (36,4%) 4 3 (40%) (27,3%) - - - - - 1 (1,29%) - - - 4 (11,4%) 1 (9,1%) - - 16 (45,7%) 5 5 5 (35,7%) (50%) (45,4%) 15 (42,9%) 1 3 (10%) (27,3%) 9 (64,3%) 9 (25,7%) 2 (14,3%) 3 8 7 (80%) (63,6%) 2 11-20 более лет 20 лет (n=10) (n=11) 26 (74,3%) 11 (78,6%) 1 до 10 лет (n=14) Работники ЛБ с ЖКЗ (n=35) - - - - - - - - p* 2 3 11-20 более лет 20 лет (n=10) (n=11) 5 (16,7%) 2 3 (20%) (27,3%) - - - 1 (3,3%) - - - - - 8 (26,7%) 1 (9,1%) - - 2 3 3 (22,2%) (30%) (27,3%) 9 (30%) 3 4 6 (33,3%) (40%) (54,5%) 13 (43,3%) 4 3 2 (36,4%) (30%) (18,2%) - 17 (56,6%) 7 8 6 (77,8%) (80%) (54,5%) 1 до 10 лет (n=9) Здоровые работники ЛБ (n=30) Примечание: р* - уровень значимости статистических различий между группами; «-» отсутствие статистически значимых различий между группами ОТ > 102 см, n (%) Ожирение III, n (%) Ожирение II, n (%) Нормальный вес, n (%) (44,4%) 2 6 5 1 2 (10,5%) (10,2%) p*1,2=0,02; (62,5%) (12,5%) (13,3%) p*1,2=0,04 p*1,3=0,001 p*1,3=0,015 16 (16,7%) 8 (25,8%) 6 6 34 3 4 6 Избыточная масса тела, (33,3%) (31,6%) (57,6%) p*2,3=0,048 (37,5%) (50%) (40%) n (%) 46 (47,9%) 13 (41,9%) 3 9 11 2 3 Ожирение I, (16,7%) (47,3%) (18,6%) p*1,2=0,046 (25%) (20%) n (%) p*2,3=0,01 23 (24%) 5 (16,1%) (%) Лица употребляющие эпизодически чрезмерноe количество алкоголя, n 46 (78%) 13 (68,4%) 75 (78,1%) 3 2 более до 10 лет 11-20 лет 20 лет (n=18) (n=19) (n=59) Работника ЛБ с ЭАГ (n=96) Количество курящих, n (88,9%) (%) стаж Показатели у работников ЛБ Клиническая характеристика групп с различными заболеваниями в зависимости от стажа трудовой деятельности Таблица 4. - - - - - - - - p* В группах работников ЛБ с разными трудовыми стажами выявлено, достоверное преобладание лиц, употребляющих эпизодически чрезмерное количество алкоголя в группе с ЭАГ и тенденция к увеличению количества пациентов в группе с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ к трудовому стажу более 20 лет. В данных группах регистрируется достоверное снижение количества пациентов с нормальной массой тела к трудовому стажу до 20 лет. Среди пациентов с ЖКЗ и здоровых работников ЛБ выявлена тенденция к снижению курящих пациентов и повышению лиц, чрезмерно употребляющих алкоголь, а также снижение количества пациентов с нормальной массой тела к трудовому стажу более 20 лет, однако в сравнении с группами с диагностированной АГ, в данных группах отсутствовали пациенты с ожирением II и III степени. 59 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. 3.1. Особенности формирования заболеваний у работников ЛБ в зависимости от стажа трудовой деятельности. Машинист локомотива (и его помощник) являются ведущими и наиболее ответственными специалистами, от которых во многом зависит бесперебойность и безопасность движения на железнодорожном транспорте. Неблагоприятные для здоровья факторы в данной профессии значительны. Часть из них относится к напряженности труда, часть - к вредным гигиеническим факторам В.М. и соавт. [Пономаренко А.Н., Лисобей В.А., 2010; Берёзов 2003-2004]. Сочетанное и длительное воздействие производственных факторов рано или поздно приводит к формированию хронических заболеваний. Среди 192 обследуемых машинистов и их помощников наблюдается закономерная тенденция формирования заболеваний в зависимости от стажа трудовой деятельности. В таблице 5 представлены основные заболевания, диагностированные при плановых медицинских осмотрах. Анализируя формирование ЭАГ в исследуемых группах, выявлено, что за 10 - летний стаж трудовой деятельности у 53,1% (n=26) от общего числа больных в группе (n=49) установлен данный диагноз, длительность течения ЭАГ составила 3,49±2,52 лет. Анализируя стадии течения ЭАГ, отражающие поражение органов - мишеней, среди работников ЛБ, трудовой стаж которых составил до 10 лет, преобладали пациенты с I стадией – 61,5% (n=16) по сравнению со II стадией - 38,5% (n=10). В группе пациентов, трудовой стаж которых составил от 11-20 лет, у 57,4% (n=27) от общего числа больных в группе (n=47) была диагностирована ЭАГ, длительность течения ЭАГ составила 5,85±2,94 лет. В данной группе преобладала II стадия ЭАГ - 77,8% (n=21), I стадия у 22,2% человек (n=6). 60 Таблица 5. Распределение заболеваний среди работников ЛБ в зависимости от стажа трудовой деятельности, n (%). Трудовой стаж до 10 лет (n=49) 11-20 лет (n=47) 1 2 26,5±4,6 38,6±5,1 50,1±4,08 1 степени 13(26,5%) 3(6,4%) 9 (9,4%) 2 степени 3 степени 1 степени 3(6,1%) 3(6,1%) 3(6,4%) 5(10,6%) 4(4,2%) 13(13,5%) 2 степени 4(8,2%) 15(31,9%) 40(41,7%) 3 степени Синусовая тахикардия 3(6,1%) 2(4,1%) 1(2,0%) 1(2,1%) 1(2,1%) - 8(8,3%) 1(1,0%) - 3(6,1%) - 3(3,1%) 2(4,1%) 4(8,5%) 7(7,3%) - - 2(4,3%) 2(2,1%) - 5(10,2%) 1(2,1%) 2(2,1%) 1(2,0%) 4(8,5%) 8(8,3%) - - 1(2,1%) 4(4,2%) - - - 1(1,0%) - - 2(4,3%) 6(6,3%) - Остеохондроз позвоночника 27(55,1%) 38(80,9%) 90(93,8%) Нейросенсорная тугоухость 16(32,7%) 5(10,2%) 1(2,0%) 1(2,0%) 3(6,1%) 1(2,0%) 10(21,3%) 5(10,6%) 3(6,4%) 3(6,4%) 1(2,1%) - 8(8,3%) 12(12,5%) 9(9,4%) 5(5,2%) 3(3,1%) 2(2,1%) 15(15,6%) 2(2,1%) 2(2,1%) Заболевания возраст ЭАГ I стадия (n=35) ЭАГ II стадии (n=92) Наиболее часто встречающиеся аритмии Статистически значимые различия между группами более 20 лет (n=96) 3 Нарушения автоматизма Нарушения возбудимости Нарушения проводимости Синусовая аритмия Политопные желудочковые экстрасистолы (менее 1 в час) Редкие желудочковые экстрасистолы Частые желудочковые экстрасистолы Частые наджелудочковые экстрасистолы Редкие наджелудочковые экстрасистолы Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия АВ-блокада I степени АВ-блокада II степени, 1 типа Хр. Гастродуоденит Заболевания ЖКТ Кожные заболевания ЯБДПК ЯБ желудка Хр. панкреатит Хр. холецистит ГЭРБ Псориаз Атопический дерматит р#<0,00001 между всеми группами р#1,2=0,008 р#1,3=0,005 р#1,2=0,004 р#1,3<0,0001 - р#1,3=0,03 р#1,3<0,0001 р#2,3=0,02 р#1,3=0,05 р#1,3=0,04 - Примечание: р# - уровень значимости статистических различий между группами; «-» отсутствие статистически значимых различий между группами 61 Среди пациентов, трудовой стаж которых составил более 20 лет, ЭАГ диагностирована у 77,1% (n=74) от общего числа больных в группе (n=96), длительность течения ЭАГ составила 6,94±3,34 лет. В данной группе также преобладала II стадия ЭАГ- 82,4 % (n=61), I стадия ЭАГ у 17,6% (n=13). Количество пациентов с трудовым стажем до 10 лет с I стадией (n=16) от общего числа больных с ЭАГ в группе (n=26) регистрировалось достоверно выше и соответственно со II стадией ЭАГ достоверно ниже по сравнению с группой, трудовой стаж которых составил от 11-20 лет (n=6) от общего числа больных с ЭАГ в группе (n=27) (р=0,004) и с группой трудовой стаж которых составил более 20 лет (n=13) от общего числа больных с ЭАГ в группе (n=74) (р<0,00001). Статистически значимых различий по стадиям ЭАГ между группами с трудовым стажем от 11-20 лет и более 20 лет не выявлено (р=0,60). Максимальное статистически достоверное количество пациентов с 1 степенью повышения АД, отмечается в группе со стажем работы до 10 лет по сравнению с остальными стажевыми группами и у пациентов с I стадией ЭАГ. Наибольшее статистически значимое количество пациентов со 2 степенью повышения АД выявлено - в группах (стаж работы от 11-20 и более 20 лет соответственно) и у пациентов с II стадией ЭАГ в сравнении с группой, трудовой стаж которой составил до 10 лет. Пациенты с 3 степенью повышения АД, статистически достоверно не различались между группами с разными трудовыми стажами. Таким образом, оценивая формирование ЭАГ в зависимости от стажа трудовой деятельности, закономерно наблюдается увеличения процента пациентов с данным заболеванием. Учитывая, что до поступления на работу ни у одного из исследуемых пациентов не было диагностировано повышение АД, у пациентов корреляционная с трудовым стажем до взаимосвязь между 10 стажем лет выявлена достоверная трудовой деятельности и длительностью течения ЭАГ r=0,71 (p=0,0003). Высокий процент пациентов со II стадией в группах (трудовой стаж от 11-20 лет и более 20 лет) и малый стаж течения ЭАГ, а также слабая достоверная корреляционная взаимосвязь между 62 трудовым стажем и длительностью течения ЭАГ в данных группах r=0,2 (p=0,02) и r=0,16 (p=0,05), могут быть обусловлены, либо поздней диагностикой ЭАГ, либо длительным воздействием неблагоприятных производственных факторов, одним из которых является – постоянное возникновение стрессовых ситуаций на рабочем месте. Нарушения сердечного ритма (НСР) в группах закономерно нарастают в зависимости от возраста, длительности, характера заболевания и стажа трудовой деятельности. Так, суммарное количество всех видов нарушений ритма, в группе со стажем трудовой деятельности до 10 лет составило 28,6% (n=14) от общего числа больных в группе (n=49). При этом наибольшее количество пациентов встречалось с нарушением функции возбудимости (22,4% (n=11) от общего числа в группе; 78,6% от общего числа больных с НСР в данной группе). В группах со стажем трудовой деятельности от 11-20 лет и более 20 лет общее количество всех видов нарушений ритма составило (31,9% (n=15) и 35,4% (n=34) от общего числа больных в группе n=47 и n=96 соответственно). В данных группах, также среди всех видов НСР, наибольший процент, составили пациенты с нарушением функции возбудимости: со стажем трудовой деятельности от 11-20 лет (25,5% от общего числа в группе и 80% от общего числа больных с нарушениями ритма в данной группе), со стажем трудовой деятельности более 20 лет (27,1% от общего числа в группе и 76,5% от общего числа больных с НСР в данной группе). Количественное соотношение пациентов с отдельными видами нарушений ритма статистически достоверно не различалось между исследуемыми группами, за исключением пациентов с частыми наджелудочковыми экстрасистолами, которые преобладали у пациентов с трудовым стажем до 10 лет по сравнению с группой, трудовой стаж которых составил более 20 лет. Суммарное количество всех нарушений ритма достоверно не различались между исследуемыми группами. Наряду с сердечно - сосудистой патологией в анализируемой группе машинистов и их помощников большой процент занимают пациенты с 63 клинически выраженным остеохондрозом, течение которого усугубляется особенностями трудовой деятельности (длительная вынужденная поза на рабочем месте, малоподвижный образ жизни, перепады температур в кабинах). С 1-й по 3-ю группу отмечается рост пациентов с данным диагнозом. В группе с длительностью трудового стажа более 20 лет наблюдается достоверное преобладание пациентов с диагнозом остеохондроза. Так же закономерно с возрастом и стажем трудовой деятельности увеличивается рост пациентов с нейросенсорной тугоухостью. Наряду с сосудистой, травматической, инфекционной природой данного заболевания, ототоксическим воздействием лекарственных препаратов, прогрессирование заболевания связанно с длительным воздействие производственного шума. Так в группах исследуемых больных, данное заболевание диагностируется у пациентов со стажем трудовой деятельности более 20 лет. Количественное соотношение пациентов с данным заболеванием достоверно преобладает в группе со стажем трудовой деятельности более 20 лет по сравнению с группой, трудовой стаж которых составил до 10 лет, между остальными группами статистически значимых различий выявлено не было. Среди 192 исследуемых до поступления на работу у 5 (2,6%) был установлен диагноз хронического гастродуоденита, который подтвержден ФГДС, у 5 человек (2,6%) периодически возникали жалобы на дискомфорт в эпигастральной области после приема пищи, однако обследования они не проходили, болевой синдром купировали самостоятельно приемом антацидов. В структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта преобладали: хронические гастродуодениты, язвенная болезнь желудка и ДПК, ГЭРБ. В группе пациентов с трудовой деятельностью на железной дороге до 10 лет у 53,1% (n=26) от общего числа больных в группе (n=49), диагностированы ЖКЗ. С учетом того, что в данной группе у 5 человек (10,2%) диагностировали хронический гастродуоденит до поступления на работу, соответственно у 42,9% впервые симптомы заболевания возникли, в период работы на железной дороге, где основными провоцирующими факторами явились нарушение 64 режима и характера питания, несоблюдения полноценных гигиенических норм, стрессовые ситуации. В группе пациентов со стажем трудовой деятельности от 11-20 лет у 44,7% (n=21) от общего числа больных в группе (n=47) выявлены пациенты с ЖКЗ. У 2 человек (4,3%) периодически возникали жалобы, но они скрывали симптомы заболевания и обследования с лечением не проходили. Соответственно у 40,4% ЖКЗ диагностировали в период работы на железной дороге. Среди пациентов с трудовым стажем более 20 лет у 47,9% (n=46) от общего числа больных в группе (n=96) диагностированы ЖКЗ, у 3 человек (3,1%) также до поступления на работу периодически возникали жалобы, но обследования они не проходили. Соответственно у 44,8% впервые ЖКЗ возникли в условиях работы на железной дороге. Количественное соотношение всех заболеваний ЖКТ между группами достоверно не различалось. Во всех группах среди ЖКЗ преобладали пациенты с хроническими гастродуоденитами, наибольший процент встречался в группе с трудовым стажем до 10 лет, и статистически достоверно превышали количество пациентов с трудовым стажем более 20 лет. Между остальными группами статистически значимых различий по данному заболеванию выявлено не было. Количество пациентов с ЯБДПК сопоставимо между исследуемыми группами и достоверно не различалось. Язвенная болезнь желудка чаще встречалась в группах с трудовым стажем от 11-20 лет и более 20 лет, при этом достоверных различий заболеваемости не выявлено. Наибольший процент пациентов с ГЭРБ выявлен в группе с трудовым стажем более 20 лет, однако достоверных различий в количественном соотношении пациентов между группами с данным заболеванием не было. Высокий процент патологии ЖКТ у данной категории пациентов, также доказывает взаимосвязь с трудовой деятельностью. Отсутствие регулярного, горячего питания, гиподинамия, постоянные стрессовые ситуации являются причинами усугубляющими течение данных заболеваний и учащающие обострения. 65 Таким образом, заболевания внутренних органов среди работников ЛБ формируются при 10-летнем стаже трудовой деятельности и нарастают в процентном соотношении к стажу трудовой деятельности более 20 лет. 3.2. Общие факторы риска развития заболеваний внутренних органов у работников локомотивных бригад. Для того чтобы оценить, как влияют условия трудовой деятельности на формирования заболеваний, нами были изучены анамнестические данные. Так у опрошенных нами пациентов, характер работы был связан с ночными сменами. Гиподинамия нами определялась в случае, если более 50% рабочего времени (4 часа и более) работа выполнялась в положении сидя, а физическая активность в нерабочее время составляла менее 10 часов в неделю (Чазова Л. В., 1983). Таким образом, у 144 человек (75%) опрошенных была диагностирована гиподинамия. Отсутствие регулярного приема горячей пищи и овощных блюд, частое употребление быстроусвояемых углеводов, высококалорийной пищи (за счет животных жиров) наблюдалось у 156 человек (81%) исследуемых. Выявлено, что у 132 человек (67%) при поступлении на работу имели нормальную массу тела, средний показатель ИМТ составил 23,2±1,5 кг/м2; 51 человек (26%) до поступления на работу имели избыточную массу тела, средний показатель ИМТ составил 27,7±2,0 кг/м2; 14 человек (7%) имели ожирение, средний ИМТ составил 30,2±2,2 кг/м2. Так как ОТ пациентами не измерялся оценить данный показатель до поступления на работу не было возможности. Одним из факторов риска является курение, которое отмечено у 74% (142 человека) исследуемых. При поступлении на работу курильщиками являлись 58% (111 человек), а 16% (31 человек) исследуемых впервые начали курить, работая на железной дороге. Учитывая особенности профессиональной деятельности работников локомотивных бригад, были изучены дополнительные факторы риска, 66 обусловленные профессиональной деятельностью, к которым относятся хронический стресс и стресс-индуцированные состояния (тревога и депрессия). Одним из инструментов наиболее для надежных скрининговых общемедицинской сети психодиагностических здравоохранения является Госпитальная шкала тревоги и депрессии – Hospital Anxiety and Depression Scale – HADS. Результаты полученные при тестировании с высокой степенью вероятности указывают психопатологического на наличие состояния, у однако пациента требуют того или уточнения иного в ходе клинического осмотра [Национальные рекомендации ВНОК, 2011]. Таблица 6. Оценка результатов тест-опросника HADS у работников локомотивных бригад при разных заболеваниях. показатели результаты теста HADS, баллы отсутствие тревоги и депрессии (абс, %) субклинически выраженная тревога и депрессия (абс, %) клинически выраженная тревога и депрессия (абс, %) Контрольная группа (n=25) 4,61±0,52 22(88) 3(12) - ЭАГ (n=96) ЭАГ+ЖКЗ (n=31) ЖКЗ (n=35) Здоровые работники ЛБ (n=30) 1 2 3 4 10,0±2,8 12,0±3,7 9,83±2,8 9,15±2,5 p*<0,0001 p*<0,0001 p*<0,0001 p*=0,001 16(16,7) 3(9,7) 9(25,7) 9(30) p*<0,0001 p*<0,0001 p*<0,0001 p*<0,0001 7(22,6) 11(31,4) 21(67,7) 15(42,9) 42(43,7) p*=0,003 38(39,6) 12(40) p*=0,02 9(30) Статистически значимые различия между группами р#1,2=0,003; р#2,3=0,008; р#2,4=0,007 р#2,4=0,05 р#1,2=0,04 р#1,2=0,006; р#2,3=0,04; р#2,4=0,003 Примечание: р* -достоверность различий между группами больных и контролем; р# - достоверность различий между группами больных Оценивая полученные результаты теста HADS (таблица 6) у работников локомотивных бригад с разными заболеваниями, выявлено, что субклинически и клинически выраженная тревога и депрессия преобладали во всех группах, 67 включая здоровых машинистов и помощником машинистов по сравнению с группой контроля. В группе пациентов с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ у большинства статистически значимо преобладала клинически выраженная тревога и депрессия, общий результат тестов HADS был максимально высоким и достоверно отличался, как от контрольной группы, так и между исследуемыми группами. В группе пациентов с ЭАГ у большинства преобладала субклиническая тревога и депрессия, общий результат тестов HADS был достоверно выше по сравнению с контрольной группой, однако между группами статистически достоверных различий выявлено не было, за исключением группы пациентов с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ. В группе пациентов с ЖКЗ, так же у большинства преобладали пациенты с клинически выраженной тревогой и депрессией, статистически достоверно отличался общий результат тестов HADS от контрольной группы, между группами достоверных различий не выявлено, за исключением группы пациентов с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ. В группе здоровых работников ЛБ преобладала субклиническая тревога и депрессия, общий результат тестов HADS статистически достоверно отличался от контрольной группы и группы пациентов с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ. Среди остальных групп статистически значимых различий выявлено не было. Связь между стрессом и развитием соматических заболеваний описана во многих литературных источниках [Селье Г., 1979; Сукиасян С.Г., 2003; Бузунов А.Ф., 2010]. Современные исследования позволяют с позиций доказательной медицины утверждать, что психоэмоциональный стресс является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений [Погосова Г.В., 2006; Гарганеева Н.П., 2009; Оганов Р.Г. и соавт., 2011; Matthews K.A., 2002]. В развитии стресс – индуцированной АГ важное значение имеет усиление активности симпатического отдела вегетативной нервной системы [Балажовьех И. и соавт. 1989, Вейн А.М. 1991, Белова Е.В. 1993, Бова А.А., 2001]. Кратковременные стрессовые ситуации у здорового человека не 68 вызывают патологических изменений, тогда как на фоне хронической стимуляции адренергических структур защитные реакции функционального характера трансформируются в необратимые морфологические изменения [Мид Дж. 1979, Барсуков А.В. 2001]. Так же многие ученые придают стрессовым ситуациям важное значение, рассматривая язвенную болезнь как частный случай дезадаптации, как срыв компенсаторно-приспособительных механизмов при чрезмерной силе воздействия неблагоприятных факторов [Комаров Ф.И., 1992; Haffer E., 1978; Berndt H., 1980; Hansky T., 1980; Mason T., 1981]. Характеристика основных факторов риска среди работников ЛБ до поступления на работу и изменение их в зависимости от стажа трудовой деятельности представлены в таблице 7. У работников ЛБ больных ЭАГ в сравнении с данными до поступления на работу, средние показатели ИМТ достоверно увеличивались в группах с трудовым стажем до 20 лет и свыше 20 лет и в последней стажевой группе соответствовали ожирению I степени. Также по мере нарастания стажа трудовой деятельности увеличивались средние значения ОТ. Количество выкуриваемых сигарет за сутки до поступления на работу было наименьшим и достоверно нарастало во всех стажевых группах. Максимальные значения результаты тестов HADS регистрировались в группе пациентов со стажем трудовой деятельности более 20 лет и соответствовали субклинической тревоге и депрессии. Межгрупповых различий по всем исследуемым показателям выявлено не было. В группе пациентов с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ ИМТ достоверно увеличивался в группах с трудовым стажем до 20 лет и свыше 20 лет в сравнении с данными до поступления на работу, к 20-летнему стажу трудовой деятельности средние показатели ИМТ были максимально высокими и соответствовали ожирению I степени, также наблюдается нарастание ОТ по мере увеличения стажа трудовой деятельности. Между группами средние значения ИМТ и ОТ достоверно были выше у пациентов со стажем трудовой 69 деятельности от 11-20 лет и более 20 лет по сравнению с группой, трудовой стаж которой составил до 10 лет. Количество выкуриваемых сигарет между исследуемыми группами статистически не отличалось, однако по сравнению с данными до поступления на работу достоверно нарастало к стажу трудовой деятельности до 20 лет и свыше 20 лет. Общие результаты тестов HADS, статистически не различались между исследуемыми группами, однако максимальные значения регистрировались в группе пациентов со стажем трудовой деятельности более 20 лет и соответствовали клинически выраженной тревоге и депрессии. В группе пациентов с ЖКЗ средние значения ИМТ до поступления на работу достоверно были ниже по сравнению с пациентами, трудовой стаж которых составил до 20 лет и более 20 лет. Оценивая межгрупповые различия, выявлено статистически значимое увеличение средних показателей ИМТ и ОТ в группе с трудовым стажем более 20 лет по сравнению с пациентами, трудовой стаж которых составил до 10 лет. Максимальные значения регистрировались в группе с трудовым стажем более 20 лет и соответствовали избыточной массе тела. Количество выкуриваемых сигарет до поступления на работу в группе пациентов с ЖКЗ было статистически ниже по сравнению с пациентами, трудовой стаж которых составил от 11-20 лет и более 20 лет. Между группами статистически значимых различий по количеству выкуриваемых сигарет за сутки выявлено не было. Общие результаты тестов HADS, статистически не различались между исследуемыми группами, однако максимальные значения регистрировались в группе пациентов со стажем трудовой деятельности более 20 лет и соответствовали субклинически выраженной тревоге и депрессии. 70 71 11,2 ±4,06 - Количество выкуриваемых сигарет в сутки результаты теста HADS, баллы 95,5 ±13,4 96,4 ±13,8 - 29,3 30,1 ±5,14 ±4,80 р*<0,00001 р*<0,00001 3 9,84 ±2,91 9,56 ±3,05 10,2 ±2,78 - 15,6 18,0 19,5 ±4,79 ±4,93 ±5,74 р*=0,03 р*<0,00001 р*<0,00001 90,9 ±12,3 27,2 ±4,58 2 p# 10,0 ±5,59 12,0 ±4,47 80,3 ±4,03 23,8 ±1,03 1 до 10 лет (n=8) 11,4 ±3,04 15,6 ±5,11 р*=0,01 93,5 ±10,3 14,1 ±3,87 16,7 ±5,16 р*=0,03 95,7 ±13,1 - - p#1,2=0,007; p#1,3=0,01; 9,89 ±2,87 15,0 ±5,77 78,5 ±7,81 24,0 ±2,01 28,3 30,1 p# =0,005; ±3,03 ±5,32 p#1,2=0,004; 1,3 р*=0,0005 р*<0,00001 2 3 p# 91,2 ±12,8 8,4 ±2,07 10,4 ±3,07 16,0 19,4 ±5,41 ±1,77 р*=0,03 р*=0,0002 83,9 ±6,95 - - p#1,3=0,02 26,2 28,5 p#1,3=0,02 ±2,06 ±2,68 р*=0,0007 р*=0,00004 2 до 10 лет 11-20 лет более 20 (n=14) (n=10) лет (n=11) 1 p# Работники ЛБ с ЖКЗ (n=35) 3 11-20 лет более 20 (n=8) лет (n=15) Работника ЛБ с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ (n=31) 9,50 ±1,29 12,5 ±3,54 85,5 ±17,7 26,9 ±4,20 1 до 10 лет (n=9) 7,25 ±2,10 15,0 ±5,0 87,1 ±11,4 27,6 ±2,08 р*=0,01 2 10,4 ±2,88 18,3 ±2,89 р*=0,02 91,2 ±10,1 27,8 ±2,30 р*=0,01 3 - - - - 11-20 Более 20 p# лет лет (n=10) (n=11) Здоровые работники ЛБ (n=30) Примечание: р# - уровень значимости статистических различий между группами; р*-достоверность различий с показателями до поступления на работу - 23,8 ±2,27 1 11-20 лет более 20 (n=19) лет (n=59) Работника ЛБ с ЭАГ (n=96) до 10 до поступле- лет ния на (n=18) работу ОТ, см ИМТ, кг/м2 стаж Показатели у работников ЛБ (M±SD). Клиническая характеристика групп с различными заболеваниями в зависимости от стажа трудовой деятельности Таблица 7. В группе здоровых работников ЛБ средние значения ИМТ до поступления на работу достоверно были ниже по сравнению с пациентами, трудовой стаж которых составил от 11-20 лет и более 20 лет. Также выявлено увеличение средних значений ОТ по мере нарастания трудового стажа. Средние значения ИМТ соответствовали избыточной массе тела во всех исследуемых группах. Количество выкуриваемых сигарет в группе с трудовым стажем более 20 лет достоверно было выше в сравнении с данными до поступления на работу. Максимальные значения общих результатов тестов HADS регистрировались в группе пациентов со стажем трудовой деятельности более 20 лет и соответствовали субклинически выраженной тревоге и депрессии. Между разными стажевыми группами по всем исследуемым показателям достоверных различий выявлено не было. Риск смерти от ССЗ зависит от длительности курения и количества выкуриваемых сигарет. Пассивное курение также повышает риск развития ССЗ [Kenfield SA et al., 2008; ВНОК, 2011]. Никотин и другие компоненты табачного дыма, нарушают регенерацию желудочного эпителия, снижают секреторную функцию, повреждают защитный слизистый барьер [Окороков А.Н., 2005]. Помимо этого, на слизистую желудка воздействуют токсические продукты, выбрасываемые железнодорожным транспортом. Курение также ассоциируется с дисфункцией эндотелия, являющейся пусковым фактором развития и прогрессирования атеросклероза, кроме того курение оказывает обратимое протромботическое влияние, повышая уровень фибриногена в крови и адгезию тромбоцитов, приводит к снижению уровня ЛПВП и повышению тонуса сосудистой стенки [Ройтберг Г.Е., 2007]. Таким образом, на состояние здоровья работников ЛБ большое влияние оказывают условия трудовой деятельности, что было продемонстрировано в нашем исследовании, а именно в течение 10-летнего стажа трудовой деятельности формируется избыточная масса тела, возрастает процент курящих пациентов, также в условиях стрессовой работы возрастает количество выкуриваемых сигарет. Результаты, полученные при тестировании 72 (HADS), с высокой степенью указывали на наличие среди исследуемых групп состояния тревоги и депрессии. Как следствие данные факторы могут явиться причиной формирования таких заболеваний, как ЭАГ, хронического гастродуоденита и ЯБ желудка и ДПК. 3.3 Оценка гемодинамических показателей у работников ЛБ с разными заболеваниями в зависимости от стажа трудовой деятельности. В рамках адаптивной реакции напряжение регуляторных систем проходит ряд стадий: норма, адаптивная реакция, патологическая реакция, патологическое состояние – от собственно напряжения до срыва адаптации. Возможно, что одним из маркеров соматической реализации стресса является развитие структурно-функциональных сдвигов - ремоделирование сердца. Основанием для этого предположения является невозможность объяснить вариабельность массы миокарда воздействием только гемодинамических факторов [Маховская Т.Г., 2004], а также высокая распространенность ремоделирования миокарда у машинистов, которая выше, чем в популяции, в том числе при отсутствии АГ [Осипова И.В. и соавт., 2004; Савицкая Е.Ю., 2004; Devereux R.B., 1977]. Наиболее вероятным объяснением этих факторов являются нейропластические эффекты гормонов стресса. Любое стрессовое воздействие реализуется надпочечников. Длительное через гормоны повышение гипоталамуса, катехоламинов, гипофиза, обусловливает развитие кардиотоксического эффекта. Чрезмерное повышение расхода миокардом кислорода и субстратов обмена веществ за счет положительного хронотропного и инотропного эффектов, снижение механизмов ресинтеза АТФ, уменьшение объема коронарного кровотока, образование избытка активных форм кислорода и перекисей липидов приводят к повреждению миокарда [Литвицкий П.Ф., 2003]. В свою очередь по данным некоторых крупных эпидемиологических исследований ГЛЖ является независимым фактором риска возникновения ишемической болезни сердца, в том числе инфаркта 73 миокарда, инсульта, сердечной недостаточности, желудочковых нарушений ритма и внезапной смерти, а также приводит к возрастанию сердечнососудистой смертности в 2,3 раза [Иванов В.П., 2000; Нечесова Т.А., 2008; Berkin K. E., Ball S. G., 2001]. По данным Сорокина А.В., Бабич О. В. (2008) у машинистов с нормальным уровнем АД отмечается высокая распространенность ГЛЖ – 17,9% по сравнению с контрольной группой (лица с невысокой напряженностью труда) – 1,8%, а риск развития ГЛЖ в 9,9 раз выше. Среди обследованных пациентов у 116 человек из 192 по результатам ЭхоКГ диагностирована гипертрофия миокарда левого желудочка. Как видно из таблицы 8, у больных с ЭАГ, а также у пациентов с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ все параметры, отражающие систолическую функцию, не отличались от нормативных показателей, однако в сравнении с группой контроля КСРлж, КДРлж, КДОлж были достоверно повышены. Анализируя структурно-геометрические параметры (ТМЖПд, ТЗСЛЖд, ММЛЖ и ИММЛЖ) в группах с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ, выявлены достоверные увеличения всех показателей по сравнению с данными контрольной группы. Показатели систолической функции в группе пациентов с ЖКЗ, также не отличались от нормативных данных, в сравнении с контрольной группой выявлено достоверное повышение КСРлж, КДРлж. Анализ структурногеометрических параметров показал, достоверное увеличение ТМЖПд, ТЗСЛЖд, ИММЛЖ по сравнению с контролем. В группе здоровых работников ЛБ по сравнению с группой контроля достоверно выше регистрировался только КДРлж, который, как и все остальные показатели не отличались от нормативных данных. В группе здоровых работников ЛБ среди структурно-геометрических показателей достоверно повышались - ТМЖПд, ТЗСЛЖд по сравнению с контрольной группой. 74 Таблица 8. Показатели ЭхоКГ исследования у машинистов и помощников машинистов при разных заболеваниях (M±SD) показатели Контрольная группа (n=25) ЭАГ (n=96) ЭАГ+ЖЗ (n=31) ЖКЗ (n=35) Здоровые работники ЛБ (n=30) 1 2 3 4 0,98±0,10 р*=0,0008 0,98±0,11 р*=0,0003 0,84±0,09 р*=0,009 0,86±0,06 р*=0,00007 ТМЖПд, см 0,88±0,03 1,15±0,17 1,17±0,14 р*<0,00001 р*<0,00001 ТЗСЛЖд, см 0,76±0,05 1,00±0,15 1,01±0,10 р*<0,00001 р*<0,00001 КСОлж, мл 38,1±3,03 44,5±10,1 43,3±7,35 39,5±2,08 38,2±2,80 КДОлж, мл 108,1±3,91 120,9±16,0 р*=0,001 121,3±14,5 р*=0,004 111,0±7,17 110,7±9,23 КСРлж, см 3,0±0,19 3,31±0,35 р*=0,0008 3,30±0,29 р*=0,0006 3,17±0,17 р*=0,03 3,10±0,14 КДРлж, см 4,73±0,29 5,07±0,35 р*=0,001 5,18±0,35 р*=0,00008 5,04±0,27 р*=0,005 5,02±0,26 р*=0,003 ММЛЖ, гр 191,9±19,8 238,0±42,6 249,6±38,7 р*=0,00008 р*=0,00001 206,1±24,8 203,0±19,0 ИММЛЖ, г/м2 100,2±10,0 123,8±22,3 р*=0,0001 124,8±9,93 р*<0,00001 109,7±14,3 р*=0,03 106,7±9,14 ФВ,% 65,2±1,22 64,7±3,19 64,1±3,87 66,0±2,60 67,3±3,99 Статистически значимые различия между группами р#1,3=0,0002 р#1,4<0,00001 р#2,3=0,0001 р#2,4<0,00001 р#1,3=0,0001 р#1,4<0,00001 р#2,3=0,00002 р#2,4<0,00001 р#1,4=0,03 р#2,4=0,02 р#1,3=0,02 р#1,4=0,007 р#2,3=0,01 р#2,4= 0,01 р#1,4=0,007 р#2,4=0,003 р#1,3=0,004 р#1,4=0,005 р#2,3=0,003 р#2,4=0,00002 р#1,3=0,02 р#1,4=0,0008 р#2,3=0,006 р#2,4<0,00001 р#1,4= 0,001 р#2,4=0,003 УО, мл 77,8±3,96 77,7±10,5 76,6±6,64 76,9±4,81 77,0±4,16 Примечание: р* -достоверность различий между группами больных и контролем по U-критерию Mанна Уитни; р# - достоверность различий между группами больных определялась сначала по критерию Краскела-Уоллеса, далее по U-критерию Mанна Уитни. Анализируя показатели между группами больных с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ, выявлено, что все показатели ЭхоКГ достоверно не отличались между собой, однако имелась тенденция к увеличению показателей в группе больных с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ. Между группами пациентов с 75 ЭАГ и ЖКЗ, выявлены статистические различия по всем структурногеометрическим параметрам в сторону увеличения их у работников ЛБ с ЭАГ. Среди показателей систолической функции достоверно повышались КСРлж, КДОлж в группе пациентов с ЭАГ в сравнении с работниками ЛБ больных ЖКЗ. Также имелись достоверные различия между больными ЭАГ и здоровыми работниками ЛБ в сторону увеличения всех гемодинамических показателей и уменьшения ФВ в группе больных ЭАГ, за исключением КДРлж и УО, которые достоверно не отличались между исследуемыми группами. Среди групп пациентов с ЭАГ с сопутствующими ЖКЗ и больными ЖКЗ выявлены статистические различия по всем структурно-геометрическим параметрам (ТМЖПд, ТЗСЛЖд, ММЛЖ, ИММЛЖ), в сторону увеличения их в группе пациентов с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ. Достоверных различий по показателям систолической функции выявлено не было, за исключением КДОлж, который достоверно выше регистрировался в группе работников ЛБ больных ЭАГ. В группе пациентов с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ имелись достоверные статистические различия со здоровыми работниками ЛБ по всем гемодинамическим параметрам в сторону увеличения их и уменьшения ФВ в группе больных с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ, за исключение КДРлж и УО, которые достоверно не отличались. Статистических различий между группами больных с ЖКЗ и здоровыми работниками ЛБ по всем гемодинамическим показателям выявлено не было. При изучении типов ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) у пациентов обследованных групп наблюдались все 4 геометрические модели [Ganau A, 1995] (рисунок 4 а, б, в, г). Среди работников ЛБ больных с ЭАГ у 54,2% (n=52) отмечалось нарушение геометрической адаптации, нормальная геометрия. 76 у 45,8% (n=44) наблюдается У работников ЛБ с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ у 64,5% (n=20) наблюдается нарушение геометрической адаптации и соответственно у 35,5% (n=11) нормальная геометрия. а. б. в. г. * - р<0,05, ** - p <0,01, *** - р < 0,001 - уровень значимости статистических различий между группами Рисунок 4 (а, б, в, г). Типы геометрии ЛЖ у работников ЛБ с разными заболеваниями. Среди работников ЛБ с ЖКЗ у 31,4% (n=11) выявлено нарушение геометрической адаптации и у 68,6% (n=24) нормальная геометрия ЛЖ. 77 В группе здоровых работников ЛБ у 13,3% (n=4) также выявлено нарушение геометрической адаптации и соответственно у 86,7 % (n=26) диагностирована нормальная геометрия. Оценивая количественное соотношение пациентов с нарушением геометрической адаптации, выявлено, что ремоделирование ЛЖ достоверно чаще встречалось в группах больных с ЭАГ по сравнению с больными ЖКЗ (p=0,02) и здоровыми работниками ЛБ (p=0,0001); в группе больных с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ достоверно чаще встречалось ремоделирование ЛЖ по сравнению с больными ЖКЗ (p=0,007) и здоровыми работниками ЛБ (р<0,00001). Между группами с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ, а также ЖКЗ и здоровыми работниками ЛБ количественное соотношение пациентов с ремоделированием ЛЖ статистически значимо не различалось. Количество пациентов с концентрическим ремоделированием, концентрической ГЛЖ статистически значимо не отличалось между всеми исследуемыми группами. В группе здоровых работников ЛБ ГЛЖ у пациентов выявлено не было. Количество же пациентов с эксцентрическим типом ГЛЖ статистически достоверно преобладало в группе пациентов с ЭАГ (p=0,001) и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ (p=0,0001) по сравнению с пациентами с ЖКЗ. Максимальное количество с прогностически неблагоприятным типом ремоделирования ЛЖ, встречалось в группе пациентов с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ. Статистических различий между пациентами с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ не выявлено. Основные гемодинамические показатели, полученные при СМЭКГ и СМАД, представлены в таблице 9. По данным СМЭКГ выявлены достоверные увеличения срЧССд, срЧССн, ср.сут ЧСС во всех исследуемых группах по сравнению с контролем. ЦИ достоверно повышался у пациентов с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ и здоровых работников ЛБ в сравнении с контролем. 78 Таблица 9 Показатели СМЭКГ и СМАД у работников локомотивных бригад при разных заболеваниях (M±SD) показатели срЧССд, в мин срЧССн, в мин ср.сутЧСС, в мин ЦИ ЧСС срСАДд, Контрольна я группа (n=25) 72,5±5,50 54,7±3,35 64,1±4,06 1,28±0,14 1 78,3±8,5 р*=0,001 60,1±5,13 р*=0,0002 69,2±5,26 р*=0,001 2 80,3±9,7 р*=0,00004 62,9±6,07 р*<0,00001 71,1±7,12 р*=0,00001 1,34±0,18 р*=0,004 3 77,8±7,75 р*=0,002 58,8±6,54 р*=0,03 67,4±6,54 р*=0,04 1,30±0,12 1,30±0,15 Здоровые работники ЛБ (n=30) 4 78,4±8,12 р*=0,03 59,2±4,86 р*=0,009 68,6±5,75 р*=0,015 1,33±0,13 р*=0,01 146,0±11,8 р*=0,0001 76,9±4,12 87,3±7,31 р*=0,02 90,6±7,25 р*=0,002 72,6±5,05 78,0±6,01 115,0±7,40 131,4±10,5 р*=0,04 138,4±12,2 р*=0,02 110,6±5,09 113,5±6,61 68,2±6,23 81,1±9,45 р*=0,003 85,6±9,26 р*=0,001 65,3±4,35 70,1±5,22 срСАДн, срДАДн, мм.рт.ст ЖКЗ (n=35) 139,7±11,3 р*=0,003 срДАДд, мм.рт.ст ЭАГ+ЖЗ (n=31) 118,2±9,72 мм.рт.ст мм.рт.ст ЭАГ (n=96) 115,1±7,12 117,5±9,04 Статистически значимые различия между группами р#2,3=0,01 р#2,3=0,001 р#2,4=0,03 р#2,3=0,001 р#2,4=0,005 р#1,3=0,0008 р#1,4=0,001 р#2,3=0,00005 р#2,4=0,0001 р#1,3=0,01 р#1,4=0,05 р#2,3=0,0008 р#2,4=0,001 р#1,3=0,01 р#1,4=0,03 р#2,3=0,007 р#2,4=0,01 р#1,3=0,001 р#1,4=0,01 р#2,3=0,0002 р#2,4=0,003 Примечание: р* -достоверность различий между группами больных и контролем по U-критерию Mанна Уитни; р# - достоверность различий между группами больных определялась сначала по критерию Краскела-Уоллеса, далее по U-критерию Mанна Уитни. Оценивая межгрупповые различия, выявлено статистически значимое увеличение срЧССд, срЧССн, ср.сутЧСС в группе пациентов с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ по сравнению с работниками ЛБ больных ЖКЗ, а также увеличение срЧССн, ср.сут ЧСС в группе пациентов с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ по сравнению с группой здоровых работников ЛБ. Между остальными группами достоверных различий по исследуемым показателям СМЭКГ 79 выявлено не было. ЦИ ЧСС достоверно не различался между всеми исследуемыми группами. Показатели СМАД (срСАДд, срДАДд, срСАДн, срДАДн) закономерно были выше в группах пациентов с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ по сравнению с контрольной группой и также достоверно различались между группами с ЖКЗ и здоровыми работниками ЛБ. Для оценки динамики ремоделирования миокарда левого желудочка у машинистов и их помощников все гемодинамические показатели в исследуемых группах (с ЭАГ, ЭАГ в сочетании с ЖКЗ, ЖКЗ и здоровых работников ЛБ) были изучены в зависимости от стажа трудовой деятельности (таблица 10). У пациентов с ЭАГ структурно-геометрические показатели увеличивались по мере нарастания стажа трудовой деятельности, параметры систолической функции не отличались от нормативных значений. Сравнивая структурногеометрические параметры, выявлено достоверное увеличение ТМЖПд, ТЗСЛЖд во всех стажевых группах, ММЛЖ, ИММЛЖ статистически значимо повышались в группах с трудовым стажем от 11-20 лет и более 20 лет по сравнению с контрольной группой. Среди параметров систолической функции выявлено увеличение КДОлж, КСРлж и снижение ФВ во всех стажевых группах, КСОлж, КДРлж статистически достоверно увеличивались, у пациентов с трудовым стажем более 20 лет по сравнению с контролем. УО статистически значимо не отличался в исследуемых группах по сравнению с группой контроля. Оценивая показатели ЭхоКГ между группами с трудовым стажем до 10 лет и от 11-20 лет достоверных различий выявлено не было. Между группами с трудовым стажем до 10 лет и свыше 20 лет выявлены достоверные различались по всем структурно-геометрическим показателям (ТМЖПд, ТЗСЛЖд, ММЛЖ, ИММЛЖ) в сторону увеличения их в группе с трудовым стажем более 20 лет. 80 81 2 3 p# 1 2 3 до 10 лет 11-20 лет более 20 (n=8) (n=8) лет (n=15) Работника ЛБ с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ (n=31) p# 1 2 3 более 20 до 10 лет 11-20 лет лет (n=14) (n=10) (n=11) Работники ЛБ с ЖКЗ (n=35) p# 1 1,03±0,09 р*=0,0002 3 p# 44,1±10,8 45,7±10,6 р*=0,04 4,98±0,34 КДРлж, см 4,73±0,29 4,95±0,27 5,14±0,36 р*=0,0003 3,37±0,35 р*=0,0004 р*=0,0009 - - - - 44,1±7,53 р*=0,04 - 38,6±2,24 39,6±1,34 40,2±2,32 - р*<0,00001 р#2,3=0,02 39,0±3,08 37,5±2,40 - 4,97±0,19 5,15±0,22 5,26±0,40 р*=0,001 р*=0,0003 3,20±0,31 3,23±0,17 3,38±0,3 р*=0,02 р*=0,0003 - - р*=0,007 р*=0,00001 р*=0,001 р*=0,04 192,9±17,3 4,90±0,27 5,10±0,21 5,13±0,29 4,93±0,16 р*=0,02 р*=0,01 3,1±0,09 3,18±0,22 3,22±0,19 3,08±0,14 р*=0,05 5,10±0,37 р*=0,02 3,11±0,16 - - 208,8±17,3 208,1±20,5 р*=0,02 р*=0,05 5,03±0,16 р*=0,01 3,11±0,12 77,2±9,40 62,8±3,33 р*=0,01 78,0±11,2 62,0±3,66 р*=0,01 - - 76,4±4,39 77,5±7,48 64,3±3,61 64,5±3,51 76,1±7,19 63,9±4,24 - - 67,2±2,92 77,4±7,61 77,8±3,62 76,2±3,62 - 79,1±5,20 65,5±2,08 66,4±2,40 66,0±3,54 - 76,7±3,37 67,2±4,79 75,8±3,93 67,4±4,65 Примечание: р* -достоверность различий между группами больных и контролем по U-критерию Mанна Уитни; р# - достоверность различий между группами больных определялась сначала по критерию КраскелаУоллеса, далее по U-критерию Mанна Уитни 77,8±3,96 77,2±10,2 УО, мл р*=0,001 65,2±1,22 62,9±2,98 ФВ,% - - 106,3±7,54 110,8±10,2 ИММЛЖ, 100,2±10,0 110,9±21,6 115,9±17,2 129,7±21,7 р#1,3=0,01 117,6±6,42 122,6±16,1 130,5±17,1 р#1,3=0,01; 101,1±18,8 112,1±11,7 114,7±10,6 101,8±7,53 р*=0,04 р*<0,00001 р*=0,002 р*=0,0005 р*=0,00001 р#2,3=0,03 р*=0,002 р*=0,01 р*=0,05 г/м2 р*=0,05 38,6±3,21 109,7±8,69 124,0±9,91 126,3±16,7 р#1,2=0,02; 107,9±8,92 111,4±4,93 113,8±6,65 109,6±5,89 110,4±9,13 112,0±12,6 р*=0,005 р*=0,009 р#1,3=0,03 41,5±10,0 43,5±5,34 р*=0,02 ММЛЖ, гр 191,9±19,8 213,1±37,0 215,5±31,5 250,1±41,8 р#1,3=0,01; 216,0±29,5 237,9±38,1 269,2±31,5 р#1,3=0,005 193,0±28,2 208,7±25,0 213,6±21,8 - 3,27±0,34 р*=0,03 р*=0,04 3,22±0,33 р*=0,05 КСРлж, см 3,0±0,19 р*=0,02 КДОлж, мл 108,1±3,91 117,5±13,8 118,2±15,4 122,8±16,9 КСОлж, мл 38,1±3,03 41,7±8,05 0,88±0,05 0,88±0,04 ТЗСЛЖд, 0,76±0,05 0,92±0,14 0,96±0,19 1,04±0,14 р#1,3=0,02; 0,93±0,05 0,97±0,08 1,07±0,11 р#1,3=0,01 0,81±0,11 0,82±0,04 0,92±0,08 0,83±0,09 р*=0,001 р*=0,0003 р*<0,00001 р#2,3=0,05 р*=0,0004 р*=0,0002 р*<0,00001 р*=0,0001 р*=0,003 р*=0,0008 р*=0,0002 см 0,99±0,08 р*=0,003 2 до 10 лет 11-20 лет Более 20 (n=9) (n=10) лет (n=11) Здоровые работники ЛБ (n=30) 1,11±0,18 1,19±0,14 р#1,3=0,01 1,07±0,05 1,15±0,05 1,24±0,19 р#1,2=0,05; 0,94±0,05 0,96±0,09 1,06±0,11 - 0,93±0,09 р*=0,003 р*=0,00002 р*<0,00001 р*=0,0004 р*=0,0001 р*<0,00001 р#1,3=0,03 р*=0,04 р*=0,04 р*=0,004 1 Контрольная группа более 20 n=25 до 10 лет 11-20 лет лет (n=18) (n=19) (n=59) Работника ЛБ с ЭАГ (n=96) ТМЖПд, см 0,88±0,03 1,06±0,17 стаж Показатели Показатели ЭхоКГ исследования с различными заболеваниями в зависимости от стажа трудовой деятельности у работников ЛБ Таблица 10. Между работниками ЛБ больных ЭАГ со стажем от 11-20 лет и более 20 лет выявлено достоверное увеличение ТЗСЛЖд и ММЛЖ в группе пациентов со стажем более 20 лет. По остальным показателям статистических различий между исследуемыми группами выявлено не было. Параметры систолической функции среди работников ЛБ больных ЭАГ в зависимости от стажа трудовой деятельности достоверно не различались. Изучая формирование ремоделирования миокарда ЛЖ у пациентов с ЭАГ в зависимости от стажа трудовой деятельности, выявлено (рисунок 5), что в группе пациентов с трудовым стажем до 10 лет, нормальная геометрия ЛЖ встречалась у 66,7% (n=12), что статистически достоверно выше, нарушение геометрии ЛЖ выявлено у 33,3% (n=6), что статистически ниже по сравнению с группой пациентов, трудовой стаж которых составил свыше 20 лет, где нормальная геометрия встречалась у 37,3% (n=22), а нарушение геометрии ЛЖ у 62,7%. p – уровень статистических различий между группами с разными трудовыми стажами Рисунок 5. Распределение типов геометрий ЛЖ у больных с ЭАГ в зависимости от стажа трудовой деятельности (n=96) 82 Количественное соотношение пациентов с нормальной геометрией и ремоделированием ЛЖ между группами с трудовым стажем до 10 лет и от 1120 лет, а также между группами от 11-20 лет и свыше 20 лет достоверно не отличалось. Количественное соотношение пациентов с концентрическим ремоделированием, а также с концентрической и эксцентрической ГЛЖ между всеми исследуемыми группами статистически не различалось, хотя максимальный процент пациентов с концентрической ГЛЖ - 16,9% (n=10) и эксцентрической ГЛЖ – 33,9% (n=20) встречался в группе с трудовым стажем более 20 лет. Исследуя показатели ЭхоКГ в зависимости от стажа трудовой деятельности в группе с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ (таблица 10), выявлено статистически достоверное увеличение структурно-геометрических показателей (ТМЖПд, ТЗСЛЖд, ИММЛЖ) во всех стажевых группах, ММЛЖ статистически значимо увеличивалась среди работников ЛБ с трудовым стажем от 11-20 лет и более 20 лет по сравнению с контролем. Показатели систолической функции (КСРлж, КДРлж, КДОлж, КСОлж) у работников ЛБ больных ЭАГ в сочетании с ЖКЗ достоверно повышались в группах, трудовой стаж которых составил от 11-20 лет и более 20 лет. При этом ФВ и УО статистически достоверно не отличались во всех исследуемых группах по сравнению с контролем. Оценивая показатели ЭхоКГ между работниками ЛБ с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ с трудовым стажем до 10 лет и от 11-20 лет, среди всех показателей достоверно увеличивались только ТМЖПд и КДОлж в группе с трудовым стажем от 11-20 лет. Между группами с трудовым стажем до 10 лет и свыше 20 лет достоверно повышались структурно-геометрические показатели (ТМЖПд, ТЗСЛЖд, ММЛЖ, ИММЛЖ), а также показатель систолической функции – КДОлж в группе с трудовым стажем более 20 лет. В группах пациентов со стажем трудовой деятельности от 11-20 лет и более 20 лет выявлено достоверное увеличение ИММЛЖ в группе пациентов со стажем более 20 лет. По остальным показателям статистических различий между исследуемыми 83 группами выявлено не было. Изучая типы ремоделирования миокарда ЛЖ у пациентов с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ (рисунок 6), выявлено, что в группе пациентов с трудовым стажем до 10 лет нормальная геометрия ЛЖ, встречалась у 62,5% (n=5), что статистически достоверно выше, нарушение геометрии ЛЖ выявлено у 37,4% (n=4), что статистически достоверно ниже по сравнению с группой пациентов с трудовым стажем свыше 20 лет, где нормальная геометрия встречалась у 13,3% (n=2), а нарушение геометрии ЛЖ у 86,7% (n=13). p – уровень статистических различий между группами с разными трудовыми стажами Рисунок 6. Распределение типов геометрий ЛЖ у больных ЭАГ в сочетании с ЖКЗ в зависимости от стажа трудовой деятельности (n=31). Количественное соотношение пациентов с нормальной геометрией и нарушением ремоделирования ЛЖ между группами с трудовым стажем до 10 лет и от 11-20 лет, а также между группами от 11-20 лет и свыше 20 лет достоверно не отличалось. Статистически значимых различий в количественном соотношение пациентов во всех группах с концентрическим ремоделированием не выявлено. Пациенты с концентрической ГЛЖ диагностированы только в группе со стажем более 20 лет. Количество 84 пациентов с эксцентрической ГЛЖ статистически выше регистрировалось в группе пациентов с трудовым стажем более 20 лет по сравнению с пациентами с трудовым стажем до 10 лет, между остальными группами статистически значимых различий не выявлено. Изучая показатели ЭхоКГ у пациентов с ЖКЗ между группами с разными трудовыми стажами, выявлено отсутствие статистических различий (таблица 10). Сравнивая показатели с контрольной группой, выявлено, что среди пациентов, стаж трудовой деятельности которых составил до 10 лет, статистически значимо увеличивался только показатель ТМЖПд. Достоверное повышение всех структурно-геометрических показателей (ТМЖПд, ТЗСЛЖд, ММЛЖ, ИММЛЖ) у работников ЛБ с заболеваниями ЖКТ регистрировалось в группах от 11-20 лет и более 20 лет по сравнению с контролем. Сравнивая показатели систолической функции у работников ЛБ с заболеваниями ЖКТ с контрольной группой, выявлено отсутствие достоверных различий в группе с трудовым стажем до 10 лет, в группе от 11-20 лет статистически значимо увеличивался только показатель КДРлж, в группе с трудовым стажем более 20 лет отмечалось достоверное увеличение КДРлж, КСРлж. Исследуя ремоделирование миокарда ЛЖ у пациентов с ЖКЗ, выявлено, что в группе пациентов с трудовым стажем до 10 лет нормальная геометрия ЛЖ, встречалась у 85,7% (n=12), что статистически достоверно выше, нарушение геометрии ЛЖ выявлено у 14,3% (n=2), что статистически ниже по сравнению с группой пациентов с трудовым стажем свыше 20 лет, где нормальная геометрия встречалась у 45,4% (n=5), а нарушение геометрии ЛЖ у 54,6% (n=6). Количественное соотношение пациентов с нормальной геометрией и нарушением ремоделирования ЛЖ между группами с трудовым стажем до 10 лет и от 11-20 лет, а также между группами от 11-20 лет и свыше 20 лет достоверно не отличалось. Статистически значимых различий в количественном соотношении пациентов во всех группах с концентрическим ремоделированием, концентрической 85 ГЛЖ не выявлено. Пациенты с эксцентрической ГЛЖ диагностированы только в группе со стажем более 20 лет (рисунок 7). p – уровень статистических различий между группами с разными трудовыми стажами Рисунок 7. Распределение типов геометрий ЛЖ у с ЖКЗ в зависимости от стажа трудовой деятельности (n=35). Оценивая показатели ЭхоКГ исследования данные у здоровых работников ЛБ, выявлено (таблица 10), что в группах пациентов с разными стажами трудовой деятельности статистически значимых различий по всем гемодинамическим показателям выявлено не было. При сравнении с контрольной группой регистрировалось отсутствие достоверных различий по всем показателям ЭхоКГ среди здоровых работников ЛБ с трудовым стажем до 10 лет. При оценке морфометрических показателей у здоровых работников ЛБ с трудовым стажем от 11-20 лет выявлено достоверное увеличение ТМЖПд, ТЗСЛЖд, ММЛЖ при сравнении с группой контроля. У здоровых работников ЛБ с трудовым стажем более 20 лет достоверно значимое увеличение ТМЖПд, ТЗСЛЖд, ММЛЖ, ИММЛЖ регистрировалось при сравнении с группой 86 контроля. Систолическая функция у здоровых работников ЛБ с разными трудовыми стажами не имела статистически значимых различий с контрольной группой, за исключением показателя КДРлж, который увеличивался в группах с трудовым стажем от 11-20 лет и более 20 лет. Изучая ремоделирование миокарда ЛЖ в группе здоровых работников ЛБ (рисунок 8), выявлено, что в группе пациентов с трудовым стажем до 10 лет нормальная геометрия ЛЖ встречалась у 100% пациентов (n=9). p – уровень статистических различий между группами с разными трудовыми стажами Рисунок 8. Распределение типов геометрий ЛЖ у здоровых работников ЛБ в зависимости от стажа трудовой деятельности (n=30). В группе с трудовым стажем от 11-20 лет нормальная геометрия выявлена у 90% (n=9), нарушение геометрии ЛЖ выявлено у 10% исследуемых (n=1) в виде концентрического ремоделирования. В группе с трудовым стажем более 20 лет нормальная геометрия ЛЖ выявлена у 72,7% (n=8), нарушение геометрии ЛЖ в виде концентрического ремоделирования диагностирована у 27,3% (n=3), достоверных статистических различий в количественной соотношении пациентов выявлено не было. Пациентов с концентрической и эксцентрической ГЛЖ в группах здоровых работниках ЛБ не выявлено 87 В ходе проведенного исследования выявлено наличие достоверной корреляционной взаимосвязи ИМТ с ИММЛЖ во всех исследуемых группах, за исключением пациентов с ЖКЗ (таблица 11). В группе ЭАГ в сочетании с ЖКЗ также выявлена достоверная взаимосвязь между ИММЛЖ и ОТ. Среди пациентов с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ достоверно коррелировали гемодинамические показатели (срСАДн, срЧССдн) с ИММЛЖ. Известно, что уровень повышенного АД и избыточный вес, являются сильными и независимыми предикторами развития гипертрофии левого желудочка. При этом на ремоделирование миокарда данные факторы влияют как по отдельности, так и в совокупности, потенцируя друг друга в отношении неблагоприятного влияния на структуру и функцию сердца, а при сочетании АГ с ожирением риск развития ГЛЖ увеличивается в два раза (Lorber R. et al., 2003; Hanevold С. et al., 2004, Riaz K. et al., 2007). Таблица 11. Корреляционные взаимосвязи с показателем ИММЛЖ у пациентов с разными заболеваниями (метод Спирмена) Корреляционные взаимосвязи ЭАГ (ИММЛЖ) ЭАГ+ЖКЗ (ИММЛЖ) ЖКЗ (ИММЛЖ) Здоровые работники ЛБ (ИММЛЖ) возраст ОТ ИМТ срЧССд срСАДн возраст стаж АГ ИМТ срЧССд срСАДн ЦИ ЧСС ИМТ ЦИ ЧСС 88 r р 0,21 0,35 0,21 0,34 0,50 0,42 0,40 0,20 0,56 0,47 0,45 0,69 0,60 0,02 0,0005 0,02 0,0028 0,005 0,03 0,04 0,04 0,002 0,02 0,04 0,01 0,04 В группах пациентов с ЖКЗ и здоровых работников ЛБ достоверная корреляционная взаимосвязь выявлена с ЦИ ЧСС, отражающим чувствительность сердечного ритма к симпатической стимуляции. Таким образом, проведённое исследование выявило наличие у пациентов ремоделирование миокарда ЛЖ (у 31,4% больных с ЖКЗ и у 13,3% здоровых работников ЛБ) с отсутствием системного повышение АД, однако при этом в данных группах отмечалось увеличение срЧССд, срЧССн, ср.сут ЧСС в сравнении с контрольной группой, где данные показатели были ниже и ремоделирование ЛЖ не наблюдалось, что можно объяснить влиянием нейрогуморальных механизмов, основным провоцирующим фактором которых является пролонгированный стресс. Также анализируя показатели, выявлен высокий процент прогностически неблагоприятного варианта ремоделирования ЛЖ - эксцентрической гипертрофии ЛЖ у работников локомотивных бригад, с тенденцией увеличения данного показателя в группе пациентов с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ, где средние показатели СМЭКГ и СМАД хоть статистически и не отличались от группы с ЭАГ, однако имели тенденцию к увеличению. Во всех исследуемых группах по мере увеличения стажа трудовой деятельности закономерно количество формируется пациентов с ремоделирование эксцентрической миокарда ГЛЖ. и увеличивается Наибольший процент пациентов с данным типом ГЛЖ выявлен в группах с трудовым стажем более 20 лет. Этот тип ремоделирования ЛЖ определяет высокий риск сердечнососудистых событий [Джанашия П.Х. и соавт., 2008; Начкина Э.И., 2009]. 3.4. Показатели липидного обмена и ТКИМ ОСА у работников ЛБ при разных заболеваниях и в зависимости от стажа трудовой деятельности. Нарушение липидного обмена является важнейшим фактором риска атеросклероза и патогенетически связанных с ним заболеваний ССС. Концентрация в плазме крови общего холестерина или его фракций тесно коррелирует с заболеваемостью и смертностью от ИБС и других последствий атеросклероза [Ройтберг Г.Е., 2007]. 89 Изучая показатели липидного обмена у работников ЛБ с разными заболеваниями в сравнении с контрольной группой, выявлено статистически значимое повышение ОХ в плазме крови у больных с ЭАГ и здоровых работников ЛБ (таблица 12). ТГ, индекс атерогентности достоверно были выше, а уровень ХС-ЛПВП в плазме крови ниже во всех исследуемых группах в отличие от показателей в группе контроля. Концентрация ХС-ЛПНП во всех исследуемых группах статистически достоверно была выше по сравнению с контрольной группой, за исключением пациентов с ЖКЗ, где достоверных различий не наблюдалось. Таблица 12. Сравнительная характеристика показателей липидного обмена у работников ЛБ с разными заболеваниями (M±SD) КонтрольПоказатели ная группа ЭАГ (n=96) ЭАГ+ЖКЗ (n=31) ЖКЗ (n=35) Здоровые работники ЛБ (n=30) 1 2 3 4 Статистическ и значимые различия между группами 4,42±0,64 4,42±0,73 4,48±0,50 р#1,3=0,03 р*=0,004 1,06±0,14 1,04±0,19 1,09±0,29 1,00±0,13 р*=0,001 р*=0,002 р*=0,004 р*=0,0009 2,93±0,73 2,82±0,66 р*=0,005 р*=0,03 2,80±0,54 1,11±0,42 1,23±0,28 1,06±0,23 1,05±0,21 р*=0,0009 р*=0,00001 р*=0,0004 р*=0,009 3,57±0,61 3,43±0,54 3,39±0,62 3,58±0,36 р*<0,00001 р*<0,00001 р*=0,0001 р*=0,00001 n=25 ОХ, ммоль/л 4,23±0,24 ХС-ЛПВП, ммоль/л 1,23±0,16 ХС-ЛПНП, моль/л 2,47±0,17 ТГ, моль/л 0,83±0,18 ИА, ед. 2,63±0,23 4,70±0,68 р*=0,04 2,97±0,42 р*=0,005 - р#1,2=0,03 р#2,3=0,01 р#2,4=0,04 - Примечание: р*- достоверность различий между группами больных и контролем по U-критерию Mанна Уитни; р# - достоверность различий между группами больных определялась сначала по критерию Краскела-Уоллеса, далее по U-критерию Mанна Уитни. При сравнительном анализе показателей липидного обмена среди работников ЛБ с различными заболеваниями, выявлено достоверное увеличение уровня ОХ у больных с ЭАГ по сравнению с больными с ЖКЗ. 90 Концентрация ТГ в плазме крови преобладала в группе пациентов с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ и достоверно отличалась от всех исследуемых групп. Также нами были проанализированы показатели липидного спектра в исследуемых группах в зависимости от стажа трудовой деятельности (таблица 13) и выявлено среди работников ЛБ больных ЭАГ достоверное различие всех показателей (повышение ОХ, ХС-ЛВНП, ТГ, ИА и снижение ХС-ЛПВП) в группах со стажем трудовой деятельности от 11-20 лет и более 20 лет по сравнению с контролем. В группе с трудовым стажем до 10 лет выявлено достоверное снижение ХС-ЛПВП и повышение ИА по сравнению с контрольной группой, по остальным показателям липидного спектра статистически значимых различий с группой контроля не выявлено. Между группами выявлено достоверное увеличение содержания ОХ, ТГ и ИА в группе с трудовым стажем более 20 лет по сравнению с группами, трудовой стаж которых составил до 10 лет и от 11-20 лет. Среди пациентов с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ (таблица 13) в группе с трудовым стажем более 20 лет выявлены достоверные различия в виде повышения ХС-ЛВНП, ТГ и снижение ХС-ЛПВП по сравнению с группой контроля, за исключением уровня ОХ в плазме крови, который достоверно не различался между группой с трудовым стажем более 20 лет и контролем. В группах с трудовым стажем до 10 лет и от 11-20 лет выявлено достоверное снижение ХС-ЛПВП, повышение ТГ и ИА по сравнению с группой контроля. Уровень ОХ и ХС-ЛПНП в группах с трудовым стажем до 10 лет и от 11-20 лет достоверно не отличались от показателей контрольной группы. Между группами достоверных различий по показателям липидного спектра выявлено не было. В группе работников ЛБ с ЖКЗ выявлено отсутствие достоверных статистических различий показателей липидного спектра в группе пациентов с трудовым стажем до 10 лет по сравнению с контролем (таблица 13). 91 92 Работника ЛБ с ЭАГ (n=96) 2,63±0,23 2 1,37±0,58 1,01±0,18 1,09±0,22 р*=0,001 р*=0,04 - 2,68±0,51 2,52±0,54 2,78±0,50 - 1,3 3,39±0,46 3,46±0,71 4,04±0,69 3,17±0,41 3,49±0,77 3,53±0,59 3,34±0,54 3,63±0,78 р#2,3=0,004 - 2,88±0,55 р*=0,00001 р*<0,00001 р*<0,00001 р*=0,003 р*=0,0005 р*<0,00001 р*=0,0002 р*=0,001 р# =0,005 2,92±0,52 р*=0,002 0,98±0,09 р*=0,003 11-20 более 20 лет лет (n=11) (n=10) 2 3 - 4,08±0,52 4,34±0,55 4,63±0,78 до 10 лет (n=14) 1 1 2 до 10 лет 11-20 лет (n=9) (n=10) - 3,25±0,24 p*# 0,92±0,13 р*=0,002 3,57±0,32 3,78±0,17 р#1,3=0,02 р*=0,007 р*=0,002 - - - 4,78±0,17 р#1,3=0,02 р*=0,003 Более 20 лет (n=11) 3 2,92±0,20 2,8±0,33 р*=0,01 р*=0,05 1,08±0,1 0,98±0,24 - 2,43±0,25 - - 4,25±0,24 4,57±0,32 p# Здоровые работники ЛБ (n=30) 1,21±0,26 1,26±0,31 1,0±0,35 1,12±0,15 1,07±0,21 1,18±0,18 - 0,98±0,06 - 0,94±0,13 р*=0,002 р*=0,00008 р*=0,00009 р*=0,008 2,82±0,85 1,02±0,12 р*=0,007 4,53±0,59 3 p# Работники ЛБ с ЖКЗ (n=35) Примечание: р# - уровень значимости статистических различий между группами; р*-достоверность различий с показателями до поступления на работу ИА, ед. 1,09±0,46 1,32±0,35 р#1,3=0,002 1,08±0,11 р*=0,007 р*=0,00002 р#2,3=0,006 р*=0,005 2,69±0,40 ТГ, моль/л 0,83±0,18 0,98±0,24 - 2,83±0,47 2,93±0,46 р*=0,0009 р*=0,0009 1,03±0,18 р*=0,005 ХС-ЛПНП, 2,47±0,17 2,69±0,38 ммоль/л - 1,08±0,27 1,08±0,32 р*=0,002 р*=0,004 1,23±0,16 1 до 10 лет 11-20 лет более 20 (n=8) (n=8) лет (n=15) 1,07±0,22 р*=0,035 ХС-ЛПВП, ммоль/л p# Работника ЛБ с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ (n=31) 4,67±0,63 5,13±0,78 р#1,3=0,005 4,17±0,41 4,45±0,77 р*=0,01 р*=0,00005 р#2,3=0,02 Контрольная группа до 10 лет 11-20 лет более 20 лет n=25 (n=18) (n=19) (n=59) 1 2 3 ОХ, ммоль/л 4,23±0,24 4,44±0,43 стаж Показатели у работников ЛБ с разными заболеваниями Изменение показателей липидного спектра в зависимости от стажа трудовой деятельности Таблица 13. В группе с трудовым стажем от 11-20 лет выявлено достоверное снижение содержания ХС-ЛПВП и повышение ИА по сравнению с группой контроля. В группе с трудовым стажем более 20 лет выявлено достоверное снижение ХСЛПВП, повышение ТГ и ИА в сравнении с показателями контроля. Между группами с разными трудовыми стажами, достоверных различий по исследуемым показателям выявлено не было. Среди здоровых работников ЛБ выявлены статистически значимые различия по всем показателям липидного спектра (повышение ОХ, ХС-ЛВНП, ТГ, ИА и снижение ХС-ЛПВП) в группе с трудовым стажем более 20 лет по сравнению с контролем (таблица 13). В группе с трудовым стажем от 11-20 лет достоверно отличался только ИА от группы контроля. В группе с трудовым стажем до 10 лет и контрольной группой достоверных различий по всем исследуемым показателям выявлено не было. Оценивая межгрупповые различия среди здоровых работников ЛБ с разными трудовыми стажами, выявлены достоверные различия по содержанию ОХ, а также ИА в группах с трудовым стажем до 10 лет и более 20 лет, в сторону увеличения их в последней группе. Одним из важных направлений в кардиологии является обнаружение ранних доклинических проявлений атеросклероза. Косвенным маркером коронарного и системного атеросклероза может служить изучение толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ) в общей сонной артерии. Увеличение ТКИМ является независимым индикатором не только вероятности возникновения осложнений со стороны ССС, но и прогрессирования атеросклероза. ТКИМ является маркером ранних изменений артериальной стенки, включая атеросклеротические и/или гипертрофию. Определение этого показателя может играть роль в диагностике высокого риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений [Геберман О.Е., 2011; Greenland P, et all, 2000]. Исследуя особенности формирования атеросклероза у работников ЛБ, нами были изучены показатели ТКИМ ОСА у пациентов с разными заболеваниями (таблица 14). Выявлены статистически значимые увеличения ТКИМ ОСА во 93 всех исследуемых группах по сравнению с контролем. Максимальные показатели ТКИМ ОСА регистрировались в группах с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ, которые достоверно отличались от данных групп с ЖКЗ и здоровых работников ЛБ. Между группами с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ статистически значимые различия не выявлены, хотя средние показатели ТКИМ ОСА справа и слева были выше в группе с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ. Между группами пациентов с ЖКЗ и здоровыми работниками ЛБ, также достоверных различий выявлено не было. Таблица 14. Показатели ТКИМ ОСА у работников ЛБ при разных заболеваниях Показатели Контрольная группа n=25 ТИМ справа, мм 0,64±0,05 ТИМ слева, мм 0,66±0,04 ЭАГ (n=96) ЭАГ+ЖКЗ (n=31) ЖКЗ (n=35) 1 2 3 Здоровые работники ЛБ (n=30) 4 0,91±0,14 0,94±0,16 0,76±0,04 0,76±0,03 р*<0,00001 р*<0,00001 р*<0,00001 р*=0,00001 0,90±0,12 0,92±0,18 0,75±0,04 0,77±0,04 р*<0,00001 р*<0,00001 р*<0,00001 р*<0,00001 Статистическ и значимые различия между группами р#1,3<0,00001 р#1,4<0,00001 р#2,3<0,00001 р#2,4<0,00001 р#1,3<0,00001 р#1,4<0,00001 р#2,3<0,00001 р#2,4<0,00001 Примечание: р* -достоверность различий между группами больных и контролем по U-критерию Mанна Уитни; р# - достоверность различий между группами больных определялась сначала по критерию Краскела-Уоллеса, далее по U-критерию Mанна Уитни. Также нами были изучены показатели ТКИМ ОСА у пациентов с разными заболеваниями в зависимости от стажа трудовой деятельности (таблица 15). У пациентов во всех исследуемых группах выявлено достоверное увеличение ТКИМ ОСА справа и слева в сравнении с группой контроля. Также во всех группах выявлено нарастание ТКИМ ОСА в зависимости от стажа трудовой деятельности. У больных с ЭАГ в группах с трудовым стажем от 11-20 лет и более 20 лет выявлено достоверное увеличение ТКИМ ОСА справа и слева по сравнению с группой, трудовой стаж которой до 10 лет. Между группами со стажем от 11-20 лет и более 20 лет достоверных различий выявлено не было. В 94 группе с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ с трудовым стажем более 20 лет регистрировалось максимальное и статистически значимое нарастание ТКИМ ОСА справа и слева в сравнении с группой, трудовой стаж которой составил до 10 лет. Между остальными стажевыми группами достоверных различий не выявлено. Таблица 15. Изменения показателей ТКИМ ОСА у работников ЛБ при разных заболеваниях в зависимости от стажа трудовой деятельности Трудовой стаж Группы ЭАГ ЭАГ+ЖКЗ ЖКЗ Здоровые работники ЛБ Показатели ТИМ справа, мм ТИМ слева, мм ТИМ справа, мм ТИМ слева, мм ТИМ справа, мм ТИМ слева, мм ТИМ справа, мм ТИМ слева, мм Статистически значимые различия между группами до 10 лет 11-20 лет более 20 лет 1 0,78±0,07* 2 0,93±0,13* 3 0,93±0,15* 0,78±0,09* 0,92±0,12* 0,94±0,14* 0,75±0,04* 0,84±0,1* 0,98±0,19* р#1,3=0,003 0,76±0,04* 0,85±0,09* 0,97±0,17* р#1,3=0,009 0,73±0,03* 0,76±0,04* 0,77±0,05* р#1,3=0,05 0,73±0,04* 0,75±0,03* 0,78±0,05* р#1,3=0,05 0,75±0,01* 0,77±0,02* 0,76±0,04* 0,75±0,02* 0,76±0,02* 0,77±0,03* р#1,2=0,00007 р#1,3=0,00001 р#1,2=0,00003 р#1,3=0,00008 - Примечание: *p - достоверность различий между всеми группами больных и контролем по U-критерию Mанна Уитни; р# - достоверность различий между группами больных по U-критерию Mанна Уитни. В группе здоровых работников ЛБ достоверных различий ТКИМ ОСА справа и слева у лиц с разными трудовыми стажами выявлено не было. Показатели корреляционных взаимосвязей между факторами риска формирования атеросклероза и ТКИМ ОСА при разных заболеваниях у работников ЛБ представлена в таблице 16. 95 В группах с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ, выявлены достоверные положительные корреляционные взаимосвязи между ТКИМ ОСА и возрастом, а также стажем трудовой деятельности, стажем течения АГ, стажем курения, содержанием ХС-ЛПНП и ИММЛЖ. Помимо данных показателей в группе с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ также выявлена достоверная отрицательная корреляционная взаимосвязь с ЛПВП и положительная корреляционная взаимосвязь со срЧССд. В группах пациентов с ЖКЗ и здоровых работников ЛБ, выявлены достоверные корреляционные взаимосвязи между ТКИМ ОСА и количеством выкуриваемых сигарет, а также содержанием ХС-ЛПНП и ТГ, в группе пациентов с ЖКЗ, также выявлена отрицательная корреляционная взаимосвязь с ХС-ЛПВП. Наличие взаимосвязи ТКИМ и возрастом во всех группах согласуется с данными крупных международных исследований, проведенных на протяжении последних 10–15 лет. В Фремингемском исследовании суррогатным маркером субклинического атеросклероза считался возраст [Бовтюшко П.В., 2012; Crouse, J., 2007] . ИММЛЖ с ТКИМ среди пациентов с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ, свидетельствует об однонаправленности процессов сердечно-сосудистого ремоделирования. Взаимосвязь ТКИМ со стажем курения и стажем АГ можно объяснить развитием эндотелиальной дисфункции и как следствие формирование атеросклероза. Также закономерно выявлена корреляционная взаимосвязь между ТКИМ и уровнем ХС-ЛПНП, концентрация которых считается одним из определяющих факторов прогрессирования атеросклероза [Amarenco P еt all, 2004]. В группе ЭАГ в сочетании с ЖКЗ выявлена взаимосвязь со срЧССд, диагностированной при СМЭКГ. Возможно, гемодинамические стрессы, нарушая межклеточные контакты, увеличивают проницаемость эндотелиальных клеток и проникновение атерогенных частиц в tunica intima [Shaper AG еt all, 1993; Национальные рекомендации ВНОК, 2011]. 96 Таблица 16 Корреляционные взаимосвязи между исследуемыми показателями и ТКИМ у работников ЛБ с разными заболеваниями (метод Спирмена) Корреляционные взаимосвязи ЭАГ ТКИМ справа ЭАГ в сочетании с ЖКЗ ТКИМ слева ТКИМ справа ТКИМ слева ЖКЗ ТКИМ справа Здоровые РЛБ ТКИМ слева ТКИМ справа ТКИМ слева возраст трудовой стаж стаж АГ стаж курения ЛПНП ИММЛЖ возраст трудовой стаж стаж АГ стаж курения ЛПНП ИММЛЖ возраст трудовой стаж стаж АГ стаж курения ЛПНП ЛПВП ИММЛЖ срЧССд возраст трудовой стаж стаж АГ стаж курения ЛПНП ЛПВП ИММЛЖ срЧССд количество выкуриваемых сигарет ЛПНП, ммоль/л ЛПВН, ммоль/л ТГ, ммоль/л количество выкуриваемых сигарет ЛПНП, ммоль/л ЛПВН, ммоль/л ТГ, ммоль/л количество выкуриваемых сигарет ЛПНП, ммоль/л ТГ, ммоль/л количество выкуриваемых сигарет ЛПНП, ммоль/л ТГ, ммоль/л 97 r р 0,37 0,35 0,21 0,34 0,42 0,38 0,39 0,37 0,25 0,35 0,40 0,4 0,69 0,65 0,39 0,58 0,48 -0,35 0,43 0,68 0,65 0,63 0,38 0,62 0,47 -0,38 0,40 0,65 0,56 0,68 -0,38 0,54 0,54 0,69 -0,40 0,55 0,72 0,92 0,78 0,72 0,94 0,79 0,0002 0,0005 0,04 0,0028 0,01 0,003 0,0001 0,00015 0,02 0,0015 0,02 0,0024 0,000051 0,000131 0,034386 0,001750 0,004 0,0024 0,00001 0,029757 0,00007 0,0005 0,04 0,0008 0,0032 0,001 0,0006 0,03 0,0064 0,001 0,00002 0,0005 0,0001 0,0004 0,000007 0,0003 0,043 0,000001 0,0014 0,039 0,000001 0,001 Глава 4. Структурно-функциональное работников локомотивных бригад. состояние тромбоцитов у 4.1. Состояние мембран тромбоцитов у работников локомотивных бригад при различных заболеваниях. Для оценки активности пероксидации, антиоксидантной защиты, а также состава мембран тромбоцитов нами были исследованы: ДК, МДА, α – токоферола, ОХС, ОФЛ и отношение ОХС/ОФС – коэффициент «жесткости» мембран. Проводя сравнительный анализ продуктов ПОЛ между группой контроля и работниками ЛБ (больных ЭАГ, ЭАГ в сочетании с ЖКЗ, с ЖКЗ и здоровыми машинистами и их помощниками), выявлено усиление свободно-радикального окисления в мембранах тромбоцитов во всех исследуемых группах. Однако у больных с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ пероксидация характеризовалась более выраженным (по сравнению с контролем) и статистически значимым накоплением токсичных начальных (ДК) и конечных (МДА) продуктов ПОЛ. В группах больных с ЖКЗ и здоровых работников ЛБ выявлено достоверное накопление конечных продуктов ПОЛ (МДА) (таблица 17). Уровень начальных продуктов (ДК) статистически не отличались от контрольной группы, однако отмечалась тенденция к повышению данного показателя на 14,6% в группе с ЖКЗ и на 6,4% в группе здоровых работников ЛБ. Оценивая показатели пероксидации между группами, выявлено, что максимальное накопление продуктов ПОЛ, наблюдалось в группе пациентов с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ. При сравнении групп (ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ) статистически значимых различий по показателям (ДК, МДА) выявлено не было. Сравнивая показатели между группами пациентов (ЭАГ в сочетании с ЖКЗ и ЖКЗ, а также между пациентами с ЭАГ и ЖКЗ), выявлено достоверное повышение продуктов ПОЛ - ДК, МДА, в группах с ЭАГ. 98 Таблица 17. Сравнительная характеристика показателей пероксидации, АОЗ, липидного состава мембран тромбоцитов и агрегационной активности тромбоцитов у работников ЛБ при разных заболеваниях (M±SD). Контроль- Показатели ная группа ЭАГ (n=96) ЭАГ+ЖКЗ (n=31) ЖКЗ (n=35) n=25 ДК, нмоль/мл 11,7±0,8 1 2 16,2± 3,28 р*<0,00001 17,0±2,83 р*=0,006 3 13,7±2,99 Здоровые работники ЛБ (n=30) Различия между группами 4 12,5±2,48 р#1,3=0,001 р#1,4=0,002 р#2,3=0,001 р#2,4=0,001 р#1,3=0,006 р#2,3=0,0095 1,95±0,22 3,00±0,99 р*=0,00003 3,00±0,86 р*<0,00001 α –токоферол, нмоль/мл 1,96±0,20 1,19±0,58 р*<0,00001 0,93±0,34 0,95±0,27 р*<0,00001 р*<0,00001 1,54±0,72 ОХЛ, мкм/мл 0,09±0,03 0,23±0,07 р*<0,00001 0,25±0,11 р*<0,00001 0,11±0,04 ОФЛ, мкм/мл 0,3±0,08 0,11±0,05 р*<0,00001 0,11±0,08 0,14±0,08 р*<0,00001 р*=0,00006 0,24±0,13 ОХЛ/ОФЛ 0,39±0,21 2,35±0,96 р*<0,00001 2,36±0,93 1,29±0,84 р*<0,00001 р*=0,00001 0,59±0,35 Тромбоциты, 109/л 232,9±27,3 244,6±47,3 253,5±37,6 233,9±39,1 234,7±44,9 6,99±1,0 8,28±1,36 р*=0,002 8,83±2,27 р*=0,004 7,59±1,14 7,63±0,95 22,8±4,65 р*=0,0006 19,8±4,01 18,3±4,03 - 45,2±8,44 44,4±4,16 - 66,7±5,53 р#1,3<0,00001 р#1,4=0,0002 р#2,3<0,00001 р#2,4=0,0004 светопропускани е средний размер агрегатов МДА, нмоль/мл степень агрегации , отн.ед скорость агрегации , отн.ед.\ми н степень агрегации ,% скорость агрегации , %\мин 17,8±1,45 22,1±7,41 р*=0,004 41,8±3,21 46,6±9,21 р*=0,02 50,7±9,90 р*=0,0005 66,6±6,65 76,9±7,90 р*=0,00005 76,7±5,76 р*=0,00003 2,41±0,55 р*=0,004 0,15±0,09 р*=0,03 66,8±6,16 2,88±0,97 р*=0,02 р#2,4=0,02 р#3,4=0,02 р#1,3=0,0002 р#1,4=0,00003 р#2,3=0,0005 р#2,4=0,006 р#1,4=0,0002 р#2,4=0,001 р#3,4=0,01 р#1,3<0,00001 р#1,4<0,00001 р#2,3=0,00006 р#2,4=0,00001 р#3,4=0,006 р#2,3=0,045 р#2,4=0,05 Примечание: р* - достоверность различий между группами больных и контролем по Uкритерию Mann Whitney; р# - достоверность различий между группами больных определялась сначала по критерию Краскела-Уоллеса, далее по U-критерию Mанна Уитни. 99 Оценивая показатели между пациентами (ЭАГ в сочетании с ЖКЗ и здоровыми работниками ЛБ, а также ЭАГ и здоровыми работниками ЛБ), выявлено достоверное повышение начальных продуктов – ДК в группах с ЭАГ, содержание МДА не отличалось между исследуемыми группами. Между пациентами с ЖКЗ и здоровыми работниками ЛБ статистически значимых различий по содержанию продуктов ПОЛ не выявлено. При оценке показателя АОЗ - α – токоферола между исследуемыми группами и контролем, выявлено, достоверное снижение α – токоферола в группах пациентов с ЭАГ, ЭАГ в сочетании с ЖКЗ и ЖКЗ. Между здоровыми работниками ЛБ и контрольной группой статистически значимых различий не выявлено, однако имелась тенденция к снижению данного показателя на 21,4% в группе здоровых работников ЛБ. Межгрупповые различия по содержанию α – токоферола выявлены среди пациентов (ЭАГ в сочетании с ЖКЗ и здоровыми работниками ЛБ и с ЖКЗ и здоровыми работниками ЛБ), в сторону уменьшения данного показателя в группе с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ и с ЖКЗ. Между остальными группами достоверных различий по содержанию α – токоферола выявлено не было. Изучая состав мембран тромбоцитов между исследуемыми группами и контролем, выявлено, достоверное повышение содержания ОХЛ, снижение ОФЛ и соответственно повышения коэффициента «жесткости» мембран тромбоцитов - ОХС/ОФЛ в группах пациентов с ЭАГ, ЭАГ в сочетании с ЖКЗ и ЖКЗ по сравнению с контрольной группой. В группе здоровых работников ЛБ статистически значимых различий по вышеперечисленным показателям с контрольной группой выявлено не было, однако имелась тенденция увеличения ОХС на 18,2%, снижения ОФЛ на 20,0% и, соответственно, увеличения коэффициента «жесткости» мембран на 33,9% в группе здоровых работников ЛБ по сравнению с контрольной. Между группами с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ, достоверных различий по составу мембран тромбоцитов выявлено не было. Изучая показатели среди пациентов (с ЭАГ и ЖКЗ, ЭАГ и здоровыми работниками ЛБ, а также с ЭАГ в 100 сочетании с ЖКЗ и ЖКЗ, ЭАГ в сочетании с ЖКЗ и здоровыми работниками ЛБ), выявлено достоверное повышение содержания ОХЛ, снижение ОФЛ и соответственно повышения коэффициента «жесткости» мембран тромбоцитов ОХС/ОФЛ в группах с ЭАГ. Между пациентами с ЖКЗ и здоровыми работниками ЛБ статистически значимые различия выявлены по содержанию ОФЛ в мембранах тромбоцитов в сторону уменьшения и соответственно увеличения коэффициента ОХС/ОФЛ в группе пациентов с ЖКЗ, содержание ОХЛ достоверно не различалась в исследуемых группах. Количество тромбоцитов в исследуемых группах не отличалось от нормативных показателей, и статистически не было зарегистрировано достоверных различий, как с контрольной группой, так и между группами. Изучая параметры индуцированной агрегации тромбоцитов между исследуемыми группами (больных с ЭАГ, ЭАГ в сочетании с ЖКЗ, с ЖКЗ и здоровыми машинистами и их помощниками) и контрольной группой (таблица 17), выявлено, что все показатели в группах больных ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ статистически значимо отличаются от контрольной группы. В группах пациентов с ЖКЗ и здоровых работниках ЛБ достоверных различий параметров индуцированной агрегации тромбоцитов с контрольной группой выявлено не было. Оценивая параметры агрегационной активности тромбоцитов между группами, выявлено отсутствие статистически значимых различий между группами больных с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ, а также больными с ЖКЗ и здоровыми работника ЛБ. Сравнивая параметры агрегационной активности тромбоцитов у больных ЭАГ с ЖКЗ и со здоровыми работниками ЛБ, выявлено достоверное различие в показателе скорости агрегации по кривой светопропускания в сторону увеличения его в группе больных с ЭАГ. Между больными ЭАГ в сочетании с ЖКЗ и группами пациентов с ЖКЗ и работниками ЛБ выявлено достоверное различие в показателях степени агрегации по среднему размеру агрегатов и скорости агрегации по кривой 101 светопропускания в сторону увеличения данных параметров в группе больных с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ. Показатели взаимосвязей агрегации тромбоцитов с липидными параметрами мембран тромбоцитов, АОЗ у работников ЛБ представлены в таблицах 18,19. Таблица 18. Корреляционные взаимосвязи показателей агрегации тромбоцитов с показателями ПОЛ, липидного состава мембран тромбоцитов и АОЗ у больных с ЭАГ работников ЛБ (метод Спирмена) Корреляционные взаимосвязи тромбоциты, 109/л МДА, нмоль/мл степень агрегации по ДК, нмоль/мл среднему размеру α –токоферол, нмоль/мл агрегатов, отн.ед ОФЛ, мкм/мл ОХЛ/ОФЛ скорость агрегации по МДА, нмоль/мл среднему размеру ОФЛ, мкм/мл агрегатов, отн.ед./мин ОХЛ/ОФЛ степень агрегации по ДК, нмоль/мл кривым ОФЛ, мкм/мл светопропускания,% ОХЛ/ОФЛ скорость агрегации по ДК, нмоль/мл кривым светопропускания, МДА, нмоль/мл %/мин ОФЛ, мкм/мл ОХЛ/ОФЛ r 0,30 0,36 -0,35 -0,31 0,29 0,31 -0,30 0,27 0,33 -0,35 0,31 0,41 0,30 -0,37 0,47 р 0,03 0,003 0,001 0,002 0,01 0,001 0,003 0,02 0,004 0,001 0,002 0,0001 0,001 0,0009 0,00007 В результате проведенного исследования были выявлены достоверные корреляционные взаимосвязи между основными показателями агрегационной активности тромбоцитов и параметрами ПОЛ, АОЗ, липидным составом мембран тромбоцитов у больных с ЭАГ (таблица 18) и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ (таблица 19). Изменения в липидном статусе мембран тромбоцитов в сторону активации ПОЛ и снижение АОЗ привело к усилению агрегационной активности как в группе больных с ЭАГ, так и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ. У пациентов с ЖКЗ из всех исследуемых показателей выявлена слабая отрицательная корреляционная взаимосвязь между скоростью агрегации по среднему размеру агрегатов (r=-0,28; р=0,048), степенью и скоростью агрегации тромбоцитов по среднему размеру агрегатов (r=-0,49; р=0,002 и r=-0,27; р=0,02) 102 и α – токоферолом. По остальным показателям корреляционных взаимосвязей выявлено не было. Таблица 19. Корреляционные взаимосвязи показателей агрегации тромбоцитов с показателями ПОЛ и АОЗ у больных с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ работников ЛБ (метод Спирмена) Корреляционные взаимосвязи тромбоциты, 109/л ДК, нмоль/мл степень агрегации по ДК, нмоль/мл среднему размеру агрегатов, ОФЛ, мкм/мл отн.ед ОХЛ/ОФЛ скорость агрегации по ДК, нмоль/мл среднему размеру агрегатов, ОФЛ, мкм/мл отн.ед./мин ОХЛ/ОФЛ степень агрегации по кривым ДК, нмоль/мл светопропускания,% ОФЛ, мкм/мл ОХЛ/ОФЛ скорость агрегации по ДК, нмоль/мл кривым светопропускания, МДА, нмоль/мл %/мин ОФЛ, мкм/мл ОХЛ/ОФЛ r 0,52 0,40 -0,43 0,48 0,32 -0,37 0,31 0,47 -0,73 0,60 0,49 0,58 -0,44 0,61 р 0,002 0,001 0,0003 0,0002 0,04 0,003 0,0015 0,001 <0,00001 <0,00001 0,002 0,003 0,001 0,0007 У здоровых работников ЛБ корреляционных взаимосвязей между показателями индуцированной агрегации тромбоцитов и ПОЛ с АОЗ выявлено не было. Группа пациентов с сочетанной патологией в большей степени подвержена действию производственных факторов. Данное подтверждение отражается на мембранном уровне, характеризуясь накоплением начальных и конечных продуктов ПОЛ, выражается снижением АОЗ и отсутствием компенсаторных механизмов. В свою очередь изменения липидного состава мембран тромбоцитов и усиление внутритромбоцитарного ПОЛ приводят к повышению активности тромбоцитов. Одним из возможных механизмов этого процесса можно считать активацию обмена арахидоновой кислоты с усилением в кровяных пластинках образования тромбоксана [Владимиров Ю.А., Арчаков А.И., 1972; Бышевский А.Ш., Галян С.А., 1996; Громнадский Н.И и соавт, 2004; Медведев Н. И и соавт, 2004. 103 4.2. Состояние мембран тромбоцитов у работников локомотивных бригад в зависимости от стажа трудовой деятельности. Нами были исследованы показатели ПОЛ, ОАЗ, липидный состав мембран тромбоцитов и индуцированной агрегации тромбоцитов в основных группах в зависимости от стажа трудовой деятельности (таблица 20). У работников ЛБ больных ЭАГ во всех группах (с трудовым стажем до 10 лет, от 11-20 лет и более 20 лет) пероксидация характеризовалась достоверным накоплениями вторичных продуктов - МДА во всех группах по сравнению с контролем, статистически значимое повышение первичных продуктов ПОЛ ДК отмечалось во всех исследуемых группах по сравнению с контролем, за исключением пациентов, трудовой стаж которых составил до 10 лет, где достоверных различий с контролем выявлено не было, однако имелась тенденция повышения данного показателя на 4,1% по сравнению с контролем. При оценке показателей пероксидации среди пациентов с ЭАГ, выявлено, нарастание начальных и конечных продуктов окисления липидов при увеличении стажа трудовой деятельности. Между исследуемыми группами (с трудовым стажем до 10 лет, от 11-20 лет и более 20 лет) статистически значимых различий по содержанию МДА в тромбоцитарных мембранах выявлено не было. Содержание ДК в тромбоцитарных мембранах среди пациентов с трудовым стажем от 11-20 лет и свыше 20 лет было достоверно выше по сравнению с группой, трудовой стаж которых составил до 10 лет, между остальными группами достоверных различий по содержанию ДК выявлено не было. 104 105 1,95 ±0,22 11,7 ±0,8 0,39 ±0,21 0,3 ±0,08 0,09 ±0,03 1,19 ±0,65 2,76±0,72 р#1,2=0,001 р*<0,00001 0,09±0,02 р# =0,0001 1,3 р#1,2=0,004 р#1,3=0,0008 р#1,3=0,04 - р#1,2=0,006 р#1,3<0,00001 3 2,78 3,15 ±0,67 ±0,82 р#1,2=0,09 р*=0,008 р*=0,00005 р#1,3=0,03 15,3 18,0 р#1,2=0,02 1,3=0,009 ±2,39 ±1,75 р# р#2,3=0,03 р*=0,0007 р*<0,00001 2 2,18 ±0,47 11,5 ±1,28 1 3 1,33 ±0,21 0,19 ±0,02 - р#1,3=0,007 0,13 0,08 р#2,3=0,02 ±0,03 ±0,02 р*=0,01 р*<0,00001 0,29 0,25 ±0,12 ±0,06 р*=0,01 р*=0,0003 р*<0,00001 0,23 ±0,12 р*=0,04 0,62 ±0,18 0,19 ±0,08 0,10 ±0,03 p# р*=0,002 2,52 ±0,28 2,69 ±0,69 р*=0,008 0,17 ±0,06 р*=0,0003 р#1,3=0,02 р#2,3=0,03 р#1,3=0,03 р#1,3=0,007 1,75 ±0,38 р#2,3=0,001 р*=0,002 р*=0,00009 0,83 ±0,41 0,09 ±0,04 р*=0,002 р*=0,0001 0,16 ±0,08 0,12 ±0,07 - - р#1,2=0,01 16,5 ±2,27 р#1,3=0,0002 р*=0,02 р*=0,00005 15,4 ±2,75 2 0,92 0,96 1,15 0,94 0,84 ±0,15 ±0,26 р#1,2=0,035 ±0,23 ±0,29 ±0,22 р*=0,007 р*=0,0002 р*<0,00001 р#1,3=0,05 р*=0,002 р*<0,00001 р*=0,00009 1,16 ±0,07 2,18 ±0,17 11,0 ±0,17 1 11-20 до 10 лет более 20 лет (n=14) лет (n=11) (n=10) p# более 20 до 10 лет 11-20 лет лет (n=8) (n=8) (n=15) 2,12 2,66 р#1,3=0,008 ±0,81 ±0,63 р*<0,00001 р#1,3<0,00001 р*=0,007 р*=0,0004 р*<0,00001 р*=0,00003 р*<0,00001 р*=0,0001 р*=0,0003 2,55 ±0,69 0,11 ±0,04 1,35 ±0,88 0,25 ±0,05 р*<0,00001 1,05 ±0,43 р*<0,00001 р*=0,00001 р*<0,00001 0,26 ±0,05 0,14 ±0,06 р*=0,008 0,17 ±0,08 р*=0,00008 р*=0,0006 1,37 ±0,50 р*=0,007 р*=0,0005 3,18 ±0,77 р*<0,00001 р*=0,002 3,07 ±0,90 17,2 ±2,56 3 16,6 ±3,97 2,67 ±0,70 12,2 ±1,23 2 p# Работники ЛБ с ЖКЗ (n=35) Работника ЛБ с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ (n=31) 0,37 ±0,22 0,27 ±0,13 0,08 ±0,01 р*=0,0004 1,02 ±0,12 1,87 ±0,14 11,1 ±0,31 1 до 10 лет (n=9) 0,57 ±0,19 0,22 ±0,10 0,11 ±0,03 1,28 ±0,63 2,88 ±1,10 11,7 ±1,84 2 0,60 ±0,18 0,21 ±0,15 0,12 ±0,05 2,01 ±0,68 р*=0,00008 3,49 ±0,54 14,6 ±2,84 3 11-20 Более 20 лет лет (n=10) (n=11) Здоровые работники ЛБ (n=30) - p# - - - р#1,3=0,002 р#2,3=0,02 р#1,3=0,001 Примечание: р* -достоверность различий между группами больных и контролем по U-критерию Mанна Уитни; р# - достоверность различий между группами больных определялась сначала по критерию Краскела-Уоллеса, далее по U-критерию Mанна Уитни ОХЛ/ОФЛ ОФЛ, мкм/мл ОХЛ, мкм/мл α– токоферол, 1,96 нмоль/мл ±0,20 МДА, нмоль/мл ДК, нмоль/мл 1 ПоказаРаботника ЛБ с ЭАГ (n=96) тели Контро -льная группа более 20 n=25 до 10 лет 11-20 лет лет (n=18) (n=19) стаж (n=59) Сравнительная характеристика показателей пероксидации, АОЗ, липидного состава мембран тромбоцитов при разных заболеваниях в зависимости от стажа трудовой деятельности (M±SD). Таблица 20. 106 41,7 ±4,43 67,1 ±9,77 41,8± 3,21 скорость агрегаци 66,6± и, %\мин 6,65 степень агрегаци и,% 17,3 ±2,39 6,86 ±1,97 232,3 ±35,2 р*=0,001 р*<0,00001 83,4 ±8,22 р*=0,02 р*=0,04 81,9 ±9,25 47,2 ±9,70 р*=0,00006 46,9 ±7,76 р*=0,006 25,9 ±7,49 р*=0,009 р*=0,02 21,9 ±4,37 8,17 ±1,52 251,6 ±39,5 3 8,03 ±1,49 249,3 ±44,1 2 р#1,2=0,0007 р#1,3<0,00001 р#1,2=0,05 р#1,3=0,02 р#1,2=0,006 р#1,3=0,00004 р#1,2=0,01 р#1,3=0,008 - p# 73,2 ±3,87 41,8 ±4,53 17,4 ±0,87 6,81 ±0,64 224,7 ±18,1 1 до 10 лет (n=8) 9,20 ±1,18 р*=0,004 266,0 ±34,2 3 54,1 ±5,17 р*=0,004 22,3 ±4,99 78,7 ±3,96 р*=0,003 р*=0,00001 75,5 ±3,47 р*=0,01 р*<0,00001 46,6 ±3,35 р*=0,02 22,0 ±4,15 р*=0,002 р*=0,00004 9,7 ±2,23 237,5 ±40,4 2 11-20 более 20 лет лет (n=8) (n=15) Работника ЛБ с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ (n=31) р#1,3=0,03 р#1,3=0,008 р#2,3=0,006 р#1,3=0,05 р#1,2=0,025 р#1,3=0,008 р#1,3=0,05 p# 257,6 ±49,1 2 226,1 ±44,6 3 67,6 62,7 ±5,54 ±7,11 43,2 42,5 ±9,51 ±3,28 - - - p# 241,0 ±44,8 2 16,3 17,1 ±1,32 ±3,91 7,49 7,85 ±0,77 ±0,82 228,5 ±43,3 1 21,4 ±4,09 р*=0,05 7,91 ±0,53 234,6 ±47,7 3 до 10 11-20 Более лет лет 20 лет (n=9) (n=10) (n=11) Здоровые работники ЛБ (n=30) 66,8 ±7,34 - 66,8 65,2 ±2,54 ±6,41 67,9 ±6,47 49,8 45,2 ±6,98 41,5 44,8 ±2,56 р*=0,00 ±1,88 ±3,50 р*=0,03 8 19,1 19,0 20,0±5, ±3,58 ±4,72 31 8,19 7,26 7,28 ±0,76 ±0,79 р*=0,02 ±0,94 231,9 ±32,4 1 до 10 11-20 более лет лет 20 лет (n=14) (n=10) (n=11) Работники ЛБ с ЖКЗ (n=35) - р#1,3=0,03 р#1,3=0,03 - - p# Примечание: р* -достоверность различий между группами больных и контролем по U-критерию Mанна Уитни; р# - достоверность различий между группами больных определялась сначала по критерию Краскела-Уоллеса, далее по U-критерию Mанна Уитни светопропускание 6,99 ±1,0 232,9 ±27,3 1 Контро -льная группа до 10 11-20 более 20 n=25 лет лет лет (n=18) (n=19) (n=59) скорость агрега17,8± ции, отн.ед.\м 1,45 ин средний степень размер агрегаагрегатов ции, отн.ед Тромбоциты, 109/л стаж Показатели Работника ЛБ с ЭАГ (n=96) Таблица 21. Сравнительная характеристика показателей агрегационной активности тромбоцитов при разных заболеваниях в зависимости от стажа трудовой деятельности (M±SD). При оценке показателя АОЗ - α – токоферола у больных ЭАГ с разными трудовыми стажами наблюдалось достоверное снижение исследуемого показателя по сравнению с группой контроля. Изучая показатели между группами, наблюдается снижение содержания α – токоферола по мере увеличения стажа трудовой деятельности, при этом в группе пациентов с трудовым стажем свыше 20 лет выявлено достоверное снижение α – токоферола в сравнении с группой, стаж трудовой деятельности, которых составил до 10 лет. Между остальными группами статистически значимых различий по исследуемому показателю выявлено не было. Содержание ОХС в мембранах тромбоцитов было достоверно выше, а концентрация ОФЛ ниже в группах больных с ЭАГ с разными трудовыми стажами по сравнению с контролем, и как следствие, индекс «жесткости» мембран (ОХС/ОФЛ) достоверно увеличивался во всех группах по сравнению с контролем. Содержания ОХС в мембранах тромбоцитов и коэффициент «жесткости» мембран среди пациентов с трудовым стажем от 11-20 лет и более 20 лет были достоверно выше по сравнению с группой, трудовой стаж которой составил до 10 лет. Количество ОФЛ в мембранах тромбоцитов достоверно различались только между группами с трудовым стажем до 10 лет и свыше 20 лет. Статистически значимых различий между группами со стажем от 11-20 лет и свыше 20 лет по всем показателям выявлено не было. Количество тромбоцитов у пациентов с ЭАГ в исследуемых группах не отличалось от нормативных показателей, и статистически не было зарегистрировано достоверных различий, как с контрольной группой, так и между группами с разными трудовыми стажами (таблица 21). При изучении параметров индуцированной агрегации тромбоцитов между исследуемыми группами работников ЛБ больных ЭАГ с различными трудовыми стажами и контрольной группой, достоверных различий у пациентов с трудовым стажем до 10 лет и контрольной группы не выявлено. В группах пациентов с трудовым стажем от 11-20 лет и более 20 лет показатели 107 степени и скорости агрегации по кривым светопропускания и среднего размера агрегатов достоверно были повышены по сравнению с контрольной группой. Оценивая параметры агрегационной активности между группами, выявлено достоверное различие по всем показателям (степени и скорости агрегации по кривым светопропускания и среднего размера агрегатов) в группах пациентов с трудовым стажем от 11-20 лет и свыше 20 лет по сравнению с группой, трудовой стаж которых составил до 10 лет. Статистически значимых различий между группами со стажем от 11-20 лет и свыше 20 лет по параметрам индуцированной агрегации тромбоцитов выявлено не было. Изучая уровень продуктов ПОЛ в тромбоцитарных мембранах между пациентами с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ и контрольной группой, выявлено достоверное увеличение начальных (ДК) и конечных (МДА) продуктов пероксидации в группах со стажем трудовой деятельности от 11-20 лет и более 20 лет. В группе с трудовым стажем до 10 лет и контрольной группой достоверных различий по исследуемым показателям выявлено не было, однако имелась тенденция повышения МДА на 10,6% (таблица 20). Нарастание продуктов пероксидации в мембранах тромбоцитов в группе пациентов с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ также наблюдалось по мере увеличения стажа трудовой деятельности. Уровень α – токоферола в мембранах тромбоцитах достоверно уменьшался в исследуемых группах (с трудовым стажем до 10 лет, от 11-20 лет и более 20 лет) в сравнении с группой контроля. Изучая показатель АОЗ - α – токоферол между группами, выявлено статистически значимое его снижен в группах с трудовым стажем от 11-20 лет и более 20 лет по сравнению с группой, трудовой стаж которых составил до 10 лет. Оценивая состав мембран тромбоцитов, выявлено статистически значимое увеличение содержания ОХС в мембранах тромбоцитов и коэффициента «жесткости» ОХС/ОФЛ в группах с разными трудовыми стажами по сравнению с контролем. Уровень ОФЛ достоверно уменьшался среди пациентов с трудовым стажем от 11-20 лет и более 20 лет по сравнению с 108 группой контроля. В группе с трудовым стажем до 10 лет содержание ОФЛ достоверно не отличалось от контрольной группы, однако имелась тенденция к уменьшению данного показателя на 34,5% в группе с трудовым стажем до 10 лет. Между группами уровень ОХС статистически значимо не различался. Содержание ОФЛ в группах с трудовым стажем до 10 лет и от 11-20 лет достоверно выше, чем в группе пациентов с трудовым стажем более 20 лет. Между остальными группами статистически значимых различий по содержанию ОФЛ выявлено не было. Коэффициент ОХС/ОФЛ статистически значимо различался только между группами с трудовым стажем до 10 лет и более 10 лет, в сторону увеличения его в группе с трудовым стажем более 10 лет. Количество тромбоцитов у работников ЛБ больных ЭАГ в сочетании с ЖКЗ не зависимо от стажа трудовой деятельности не отличалось от нормативных показателей, однако в группе с трудовым стажем более 20 лет имелось достоверное увеличение числа тромбоцитов как по сравнению с контрольной группой, так и между группой с трудовым стажам до 10 лет (таблица 21). При изучении параметров индуцированной агрегации тромбоцитов у работников ЛБ больных ЭАГ в сочетании с ЖКЗ в зависимости от стажа трудовой деятельности не выявлены достоверные различия по всем показателям между пациентами с трудовым стажем до 10 лет и контрольной группой. В группах пациентов с трудовым стажем от 11-20 лет и более 20 лет показатели степени и скорости агрегации по кривым светопропускания и среднего размера агрегатов достоверно были повышены по сравнению с контрольной группой. Оценивая параметры агрегационной активности выявлено достоверное различие по всем показателям между группами, индуцированной агрегации тромбоцитов в группах пациентов с трудовым стажем до 10 лет и свыше 20 лет. Статистически значимые различия между группами со стажем до 10 лет и от 11-20 лет выявлены только по показателю степени агрегации по 109 среднему размеру агрегатов, между группами со стажем от 11-20 лет и более 20 лет выявлены достоверные различия по показателю степени агрегации по кривым светопропускания. Изучая показатели пероксидации в группах больных с ЖКЗ, выявлено статистически значимое увеличение содержания в мембранах тромбоцитов ДК, МДА в группах больных с трудовым стажем от 11-20 лет и более 20 лет по сравнению с контролем. Между пациентами с трудовым стажем до 10 лет и контрольной группой уровень ДК и МДА достоверно не различался, однако имелась тенденция к увеличению МДА на 10,6% в группе с трудовым стажем до 10 лет (таблица 20). Оценивая межгрупповые различия, выявлено, что ДК достоверно были повешены в группах с трудовым стажем от 11-20 лет и более 20 лет по сравнению с пациентами, трудовой стаж которых составил до 10 лет. Между группами с трудовым стажем от 11-20 лет и более 20 лет статистически значимых различий по количеству первичных продуктов пероксидации – ДК в мембранах тромбоцитов не выявлено. Уровень МДА у больных с ЖКЗ, работников ЛБ с различными трудовыми стажами достоверно не различался. Показатель АОЗ - α – токоферол у работников ЛБ с ЖКЗ статистически значимо был ниже во всех исследуемых группах (с трудовым стажем до 10 лет, от 11-20 лет и более 20 лет) по сравнению с контролем. Между группами достоверных различий по содержанию α – токоферола не выявлено. Количество ОХЛ в мембранах тромбоцитов у работников ЛБ с ЖКЗ было достоверно выше в группе с трудовым стажем более 20 лет по сравнению с контролем. В группах с трудовым стажем до 10 лет и от 11-20 лет и контролем статистически значимых различий по содержанию ОХС в мембранах тромбоцитов выявлено не было, однако имелась тенденция к повышению количества ОХС в группе с трудовым стажем до 10 лет на 10%, в группе с трудовым стажем от 11-20 лет на 25%. Содержание ОФЛ было достоверно ниже в группах с трудовым стажем от 11-20 лет и более 20 лет по сравнению с контролем. Между пациентами с трудовым стажем до 10 лет и контрольной 110 группой достоверных различий по содержанию ОФЛ в мембранах тромбоцитов выявлено не было, однако имелась тенденция к снижению данного показателя на 34,5% в группе с трудовым стажем до 10 лет. Коэффициент «жесткости» мембран тромбоцитов достоверно был выше во всех исследуемых группах у работников ЛБ с ЖКЗ по сравнению с контролем. Показатели ОХС и коэффициент «жесткости» мембран тромбоцитов достоверно выше, а ОФЛ ниже к группе больных ЖКЗ с трудовым стажем более 20 лет по сравнению с группой, трудовой стаж которых составил до 10 лет. В группах с трудовыми стажами от 11-20 лет и более 20 лет достоверные различия выявлены по количеству ОФЛ, которые были достоверно ниже и коэффициенту «жесткости» мембран тромбоцитов – ОХС/ОФЛ, который был достоверно выше в группе с трудовым стажем более 20 лет. Между группами с трудовым стажем до 10 лет и от 11-20 лет достоверных различий по составу мембран тромбоцитов выявлено не было. Количество тромбоцитов у работников ЛБ с ЖКЗ с различными трудовыми стажами статистически не отличалось от нормативных показателей и не было зарегистрировано достоверных различий, как с контрольной группой, так и между группами с разными трудовыми стажами. При изучении параметров индуцированной агрегации тромбоцитов между группами с разными трудовыми стажами и контрольной (таблица 21), достоверных различий по всем показателям (степень и скорость агрегации по кривым светопропускания и среднего размера агрегатов) у пациентов с трудовым стажем до 10 лет и от 11-20 лет статистически значимо не выявлено. В группе работников ЛБ с ЖКЗ с трудовым стажем более 20 лет достоверно отличались степень агрегации по кривым светопропускания и среднего размера агрегатов по сравнению с контролем. Между группами работников ЛБ с ЖКЗ с различными трудовыми стажами статистически значимых различий по всем показателям (степень и скорость агрегации по кривым светопропускания и среднего размера агрегатов) выявлено не было. 111 Изучая показатели пероксидации в группе здоровых работников ЛБ в зависимости от стажа трудовой деятельности, выявлено отсутствие достоверных различий по содержанию ДК между исследуемыми группами (стаж трудовой деятельности до 10 лет, от 11-20 лет и более 20 лет) и контролем (таблица 20), однако имеется тенденция к повышению данного показателя в группе с трудовым стажем более 20 лет на 19,9% по сравнению с контролем. Содержание МДА в мембранах тромбоцитах статистически значимо повышалось в группе с трудовым стажем более 20 лет по сравнению с контролем. Между остальными группами и контролем количество МДА в мембранах тромбоцитов достоверно не различалось, также имелась тенденция к увеличению данного показателя на 32,3% в группе с трудовым стажем от 11-20 лет по сравнению с контролем. Оценивая уровень продуктов ПОЛ между группами с разными трудовыми стажами, выявлено отсутствие статистически значимых различий по содержанию ДК в мембранах тромбоцитов, количество МДА достоверно различались между группами пациентов с трудовым стажем до 10 лет и более 20 лет в сторону увеличения данного показателя в группе с трудовым стажем более 20 лет, между остальными группами достоверных различий выявлено не было. Среди здоровых работников ЛБ в группе с трудовым стажем до 10 лет выявлено достоверное угнетение АОЗ в виде снижения α - токоферола по сравнению с контрольной группой. В группе здоровых работников ЛБ наблюдается увеличение показателя АОЗ по мере увеличения стажа трудовой деятельности. Между группами (трудовой стажам от 11-20 лет и более 20 лет) и контрольной группой достоверных различий по содержанию α - токоферола выявлено не было. В группах с трудовыми стажами от 11-20 лет и более 20 лет выявлены достоверные различия по содержанию α – токоферола по сравнению с группой, трудовой стаж которой составил до 10 лет, в сторону снижения данного показателя в последней группе. 112 Содержания ОХЛ, ОФЛ и коэффициент «жесткости» мембран тромбоцитов статистически знамо не различались, как между исследуемыми группами (стаж трудовой деятельности до 10 лет, от 11-20 лет и более 20 лет), так и с показателями контрольной группы, однако имелась тенденция к увеличению ОХС на 18,2%, снижение ОФЛ на 24,1% в группе и соответственно увеличение ОХС/ОФЛ на 31,6% в группе с трудовым стажем от 11-20 лет, а также увеличение ОХС на 25% и снижение ОФЛ 27,6% и соответственно увеличение ОХС/ОФЛ на 35% в группе с трудовым стажем более 20 лет по сравнению с группой контроля. Количество тромбоцитов среди здоровых работников ЛБ не зависимо от продолжительности стажа не отличалось от нормативных показателей и статистически не было зарегистрировано достоверных различий, как с контрольной группой, так и между группами (таблица 21). При изучении параметров индуцированной агрегации тромбоцитов между группами с разными трудовыми стажами и контролем достоверных различий по всем показателям (степень и скорость агрегации по кривым светопропускания и среднего размера агрегатов) у здоровых работников ЛБ с трудовым стажем до 10 лет и от 11-20 лет статистически значимо не выявлено. В группе здоровых работников ЛБ с трудовым стажем более 20 лет достоверно отличались в сторону увеличения показатели (степени агрегации по кривым светопропускания и среднего размера агрегатов) по сравнению с контролем. Оценивая межгрупповые различия у работников ЛБ в зависимости от трудового стажа выявлены статистически значимые более высокие показатели скорости агрегации по среднему размеру агрегатов и степени агрегации по кривым светопропускания у здоровых работников ЛБ со стажем трудовой деятельности более 20 лет по сравнению с группой со стажем до 10 лет. Корреляционные взаимосвязи липидных параметров мембран тромбоцитов с исследуемыми показателями представлены в таблице 22. 113 Таблица 22. Корреляционные взаимосвязи показателей ПОЛ и АОЗ у работников ЛБ (n=192) (метод Спирмена) α Корреляционные взаимосвязи возраст трудовой стаж ОТ ДК, нмоль/мл стаж курения HADS срЧССн ТКИМ возраст трудовой стаж ОТ МДА, нмоль/мл ИМТ стаж курения ТКИМ –токоферол, нмоль/мл стаж работы возраст трудовой стаж ОХЛ, мкм/мл стаж курения HADS ТКИМ возраст трудовой стаж ОФЛ, мкм/мл стаж курения HADS ТКИМ возраст трудовой стаж ОТ ИМТ ОХЛ/ОФЛ стаж курения HADS ММЛЖ ИММЛЖ ТКИМ r 0,55 0,51 0,23 0,57 0,22 0,20 0,52 0,31 0,29 0,27 0,28 0,43 0,32 -0,23 р <0,00001 <0,00001 0,025 <0,00001 0,03 0,04 <0,00001 0,0008 0,002 0,004 0,004 0,00002 0,0006 0,01 0,35 0,31 0,37 0,19 0,54 -0,43 -0,41 -0,51 -0,22 -0,30 0,58 0,53 0,21 0,18 0,65 0,21 0,23 0,28 0,60 0,00005 0,0004 0,0001 0,03 <0,00001 <0,00001 <0,00001 <0,00001 0,01 0,0006 <0,00001 <0,00001 0,02 0,04 <0,00001 0,02 0,03 0,007 <0,00001 Уровень ДК, МДА, ОХС, ОФЛ и коэффициент «жесткости» мембран ОХС/ОФЛ достоверно положительно коррелировали с возрастом, трудовым стажем, стажем курения, ТКИМ. ДК и МДА. Выявлена достоверная положительная взаимосвязь коэффициента ОХС/ОФЛ с ОТ. Содержание МДА и коэффициент ОХС/ОФЛ также достоверно коррелировали с ИМТ. Уровень 114 ДК, ОХЛ, ОФЛ и коэффициент ОХС/ОФЛ взаимосвязаны с общими результатами теста HADS. По мере увеличения стажа трудовой деятельности среди работников ЛБ отчетливо наблюдается нарастание продуктов ПОЛ, снижение АОЗ, изменение состава мембран тромбоцитов с увеличением коэффициента «жесткости» мембран – ОХС/ОФЛ. При этом к 10 - летнему стажу трудовой деятельности в группах с ЭАГ, ЭАГ в сочетании и ЖКЗ и ЖКЗ по сравнению с группой контроля достоверно повышаются продуктов ПОЛ – ДК, МДА, снижается показателя АОЗ – α - токоферола и повышается коэффициент ОХС/ОФЛ, которые достигают максимальных значений к 20 - летнему стажу трудовой деятельности. В группе здоровых работников ЛБ в ходе проведенного исследования наблюдается увеличение конечный продуктов ПОЛ – МДА только в группе с трудовым стажем более 20 лет и отмечается тенденция к увеличению α – токоферола в данной группе по сравнению с контролем, что может свидетельствовать об активации компенсаторных механизмов на фоне активации ПОЛ. Показатели агрегационной активности тромбоцитов также нарастают по мере увеличения стажа трудовой деятельности и в группах с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ достоверно по сравнению с контролем увеличиваются к 10 – летнему стажу трудовой деятельности и достигают максимальных значений в группах с трудовым стажем более 20 лет. При этом в данных группах выявлена достоверная корреляционная взаимосвязь показателей агрегации тромбоцитов с липидными параметрами мембран тромбоцитов. Среди пациентов с ЖКЗ и здоровых работников ЛБ повышение показателей индуцированной агрегации тромбоцитов отмечается в группе с трудовым стажем более 20 лет, при этом в группе с ЖКЗ слабая отрицательная корреляционная взаимосвязь выявлена между показателями агрегации тромбоцитов и α – токоферола, в группе здоровых работников корреляционных взаимосвязей между показателями индуцированной агрегации тромбоцитов не выявлено. Продукты ПОЛ 115 активируя тромбоциты, изменяют интенсивность тромбогенеза. Повышение ПОЛ в тромбоцитах сопровождается ускоренной инкорпорацией арахидоната в тромбоциты и ростом их активности, пропорциональным увеличению содержания продуктов цикло- и оксигеназного превращения арахидоной кислоты [Бышевский А.Ш., Галян С.А., 1996]. Таким образом, работники ЛБ (машинисты и их помощники) с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ, при возрасте 40,6±5,35 и 41,6±4,14 лет соответственно являются группами риска развитий тромбогеморрагических осложнений. 116 Заключение В ходе проведенного исследования выявлено, что к 10-летнему стажу трудовой деятельности у 53,1% формируется ЭАГ, I стадия - 61,5%, II стадия 38,5%, НСР диагностированы у 28,6%, заболевания ЖКТ в условиях работы на железной дороге формировались у 42,9%. К 20-летнему трудовому стажу ЭАГ выявлена у 57,4%, однако II стадия диагностирована у 77,8%, I стадия у 22,2%, НСР диагностированы у 31,9%, заболевания ЖКТ выявленные в период работы на железной дороге у 40,4%. В группе пациентов со стажем трудовой деятельности более 20 лет ЭАГ подтверждена у 77,1%, II стадия диагностирована у 82,4 %, I стадия у 17,6%. Высокий процент пациентов со II стадией в группах (трудовой стаж от 11-20 лет и более 20 лет) и малый стаж течения ЭАГ, а также слабая достоверная корреляционная взаимосвязь между трудовым стажем и длительностью течения ЭАГ в данных группах можно объяснить, либо поздней диагностикой ЭАГ, либо значительным воздействием производственных факторов, НРС выявлены у 35,4%, заболевания ЖКТ у 43,7%. Количество пациентов с ЖКЗ достоверно не отличалось между исследуемыми группами. Во всех группах среди ЖКЗ преобладали пациенты с хроническими гастродуоденитами, наибольший процент встречался в группе с трудовым стажем до 10 лет и статистически достоверно превышали количество пациентов с трудовым стажем более 20 лет. Количество пациентов с язвенной болезнью желудка, ДПК и ГЭРБ достоверно не различались между группами, однако тенденция к увеличению процента пациентов с ЯБ желудка выявлена в группах с трудовым стажем от 11-20 лет и более 20 лет, также наибольший процент пациентов с ГЭРБ диагностирован в группе с трудовым стажем более 20 лет. Преобладание пациентов с патологией ЖКТ в данной категории пациентов обоснованно особенностями трудовой деятельности, причинами которой являются отсутствие регулярного, горячего питания, высокий процент курящих пациентов, влияние на слизистую желудка токсичных продуктов, 117 выбрасываемых железнодорожным транспортом, постоянные стрессовые ситуации на рабочем месте. Оценивая общие факторы риска, способствующие формированию заболеваний внутренних органов, выявлено, что у всех пациентов, характер работы был связан с ночными сменами, курильщиками являлись 74% исследуемых, при этом 16% исследуемых впервые начали курить, работая на железной дороге, у 75% опрошенных была диагностирована гиподинамия, отсутствие регулярного приема горячей пищи и овощных блюд, частое употребление быстрорастворимых углеводов, высококалорийной пищи (за счет животных жиров) наблюдалось у 156 человек (81%) исследуемых. Среди факторов риска заболеваний внутренних органов, выявлено наибольшее количество курящих пациентов в процентном соотношении в группе с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ, эпизодически чрезмерное употребление алкоголя чаще встречалось в группе пациентов с ЭАГ. Максимальные средние значения ИМТ и количество пациентов с абдоминальным ожирением достоверно выше и чаще встречались в группах с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ, с преобладанием данных показателей среди работников ЛБ больных ЭАГ. Оценивая полученные результаты теста HADS, у работников локомотивных бригад с разными заболеваниями, выявлено, что субклинически и клинически выраженная тревога и депрессия преобладали во всех группах, включая здоровых работников ЛБ по сравнению с группой контроля. В группе пациентов с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ у большинства статистически значимо преобладала клинически выраженная тревога и депрессия, общий результат тестов HADS был максимально высоким и достоверно отличался, как от контрольной группы, так и между исследуемыми группами. Исследуя факторы риска среди основных групп в зависимости от стажа трудовой деятельности, выявлено, что к 10-летнему стажу трудовой деятельности средние показатели ИМТ в группах пациентов с ЭАГ и здоровых работников ЛБ соответствовали избыточной массе тела, хотя статистически значимых различий с показателями до поступления на работу выявлено не 118 было. Среди пациентов с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ и с ЖКЗ средние показатели ИМТ соответствовал нормативным данным и не отличались от показателей до поступления на работу. Количество выкуриваемых сигарет среди работников ЛБ с трудовым стажем до 10 лет достоверно было выше в группе с ЭАГ по сравнению с данными до поступления на работу, в остальных группах достоверных различий выявлено не было, однако имелась тенденция к увеличению средних количеств выкуриваемых сигарет за сутки на 6,7% в группе с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ, на 16,7% в группе с ЖКЗ и на 16% в группе здоровых работников ЛБ в сравнении с показателями до поступления на работу. Полученные результаты теста HADS соответствовали субклинической тревоге и депрессии во всех исследуемых группах. К 20-летнему стажу трудовой деятельности средние показатели ИМТ во всех группах с разными заболеваниями соответствовали избыточной массе тела, и достоверно отличались от показателей до поступления на работу. Во всех группах количество выкуриваемых сигарет статистически было выше по сравнению с данными до поступления на работу, за исключение группы здоровых работников ЛБ, где достоверных различий выявлено не было, однако имелась тенденция к увеличению количества выкуриваемых сигарет на 30% по сравнению с данными до поступления на работу. Полученные результаты теста HADS соответствовали субклинической тревоге и депрессии в группах с ЭАГ без сопутствующих ЖКЗ и с ЖКЗ, клинической тревоге и депрессии - с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ и в группе здоровых работников ЛБ средние значения соответствовали норме. При трудовом стаже более 20 лет средние показатели ИМТ в группах с ЭАГ без сопутствующих ЖКЗ и с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ соответствовали ожирению I степени, среди пациентов с ЖКЗ и здоровых работников ЛБ средние показатели соответствовали избыточной и статистистически значимо отличались от показателей до поступления на работу. Количество выкуриваемых сигарет среди всех стажевых групп было наибольшим и достоверно отличалось от количества выкуриваемых сигарет до поступления на 119 работу. Полученные результаты теста HADS во всех группах соответствовали субклинической тревоге и депрессии, за исключением группы пациентов ЭАГ в сочетании с ЖКЗ, где общие результаты соответствовали клинической тревоге и депрессии. Среди всех обследованных пациентов у 60,4% обследованных по результатам ЭхоКГ диагностирована гипертрофия миокарда левого желудочка. Во всех исследуемых группах (с ЭАГ, ЭАГ в сочетании с ЖКЗ, ЖКЗ, здоровых работников ЛБ) параметры, отражающие систолическую функцию, не отличались от нормативных показателей. Однако в группах ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ КСРлж, КДРлж, КДОлж были достоверно повышены в сравнении с группой контроля, в группе пациентов с ЖКЗ, выявлено достоверное повышение КСРлж, КДРлж, в группе здоровых работников ЛБ регистрировалось увеличение КДРлж, по сравнению с группой контроля. Анализируя структурно-геометрические параметры (ТМЖПд, ТЗСЛЖд, ММЛЖ и ИММЛЖ) в группах с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ, выявлены достоверные различия всех показателей по сравнению с данными контрольной группы. В группе больных с ЖКЗ достоверно повышались ТМЖПд, ТЗСЛЖд, ИММЛЖ, в группе здоровых работников ЛБ среди структурно-геометрических показателей достоверно повышались ТМЖПд, ТЗСЛЖд по сравнению с контрольной группой. Изучая показатели СМЭКГ выявлены достоверные увеличения срЧССд, срЧССн, ср. сут ЧСС во всех исследуемых группах (с ЭАГ, ЭАГ в сочетании с ЖКЗ, ЖКЗ, здоровых работников ЛБ) по сравнению с контролем. ЦИ ЧСС достоверно повышался у пациентов с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ и здоровых работников ЛБ в сравнении с контролем. Показатели СМАД (срСАДд, срДАДд, срСАДн, срДАДн) закономерно были выше в группах пациентов с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ по сравнению с контрольной группой и также достоверно различались между группами с ЖКЗ и здоровыми работниками ЛБ. При изучении типов ремоделирования ЛЖ у пациентов обследованных групп наблюдались все 4 геометрические модели [Ganau A, 1995] 120 Среди пациентов с ЭАГ у 54,2% отмечалось нарушение геометрической адаптации, у 45,8% наблюдается нормальная геометрия, у пациентов с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ у 64,5% наблюдается нарушение геометрической адаптации и соответственно у 35,5% нормальная геометрия, среди пациентов с ЖКЗ у 31,4% выявлено нарушение геометрической адаптации и у 68,6% нормальная геометрия ЛЖ. В группе здоровых работников ЛБ у 13,3% также выявлено нарушение геометрической адаптации и соответственно у 86,7% диагностирована нормальная геометрия. Оценивая количественное соотношение пациентов с нарушением геометрической адаптации, выявлено, что ремоделирование ЛЖ достоверно чаще встречалось в группах больных с ЭАГ по сравнению с больными ЖКЗ (p=0,02) и здоровыми работниками ЛБ (p=0,0001); в группе больных с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ достоверно чаще встречалось ремоделирование ЛЖ по сравнению с больными ЖКЗ (p=0,007) и здоровыми работниками ЛБ (р<0,00001). Между группами пациентов с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ, а также ЖКЗ и здоровыми работниками ЛБ статистически значимых различий выявлено не было. Количество пациентов с концентрическим ремоделированием статистически значимо не отличалось между всеми исследуемыми группами, наибольшее количество пациентов с данным видом выявлено в группе с ЖКЗ. В группе здоровых работников ЛБ ГЛЖ у пациентов выявлено не было. Концентрическая ГЛЖ также достоверно не отличалась между исследуемыми группами, однако наибольший процент пациентов выявлен в группе с ЭАГ. Количество же пациентов с эксцентрическим типом ГЛЖ статистически достоверно преобладало в группе пациентов с ЭАГ (p=0,001) и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ (p=0,0001) по сравнению с пациентами с ЖКЗ. Максимальное количество с прогностически неблагоприятным типом ремоделирования ЛЖ, встречается в группе пациентов с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ. Статистических различий между пациентами с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ не выявлено. 121 Таким образом, проведённое исследование выявило наличие у пациентов с отсутствием системного повышение АД ремоделирование миокарда ЛЖ (у 32% больных с ЖКЗ и у 13% здоровых работников ЛБ), однако при этом в данных группах отмечалось увеличение срЧССд, срЧССн, ср.сут ЧСС в сравнении с контрольной группой, где данные показатели были ниже и ремоделирование ЛЖ не наблюдалось, что можно объяснить влиянием нейрогуморальных механизмов, основным провоцирующим фактором которых является пролонгированный стресс. Также анализируя показатели, выявлен высокий процент прогностически неблагоприятного варианта ремоделирования ЛЖ эксцентрической гипертрофии ЛЖ у работников локомотивных бригад, с тенденцией увеличения данного показателя в группе пациентов с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ, где средние показатели СМЭКГ и СМАД хоть статистически и не отличались от группы с ЭАГ, однако имели тенденцию к увеличению. Таким образом, проведённое исследование выявило высокий процент прогностически ЛЖ неблагоприятного варианта ремоделирования - эксцентрической гипертрофии ЛЖ у работников локомотивных бригад. Этот тип ремоделирования ЛЖ определяет высокий риск сердечно-сосудистых событий [Джанашия П.Х. и соавт., 2008; Начкина Э.И., 2009]. Для оценки динамики ремоделирования миокарда левого желудочка у машинистов и их помощников, нами были рассмотрены вышеперечисленные показатели у работников ЛБ в зависимости от трудового стажа. К 10 – летнему стажу трудовой деятельности у пациентов с ЭАГ среди параметров систолической функции выявлено увеличение КДОлж, КСРлж и снижение ФВ, среди структурно-геометрических показателей повышение ТМЖПд, ТЗСЛЖд в сравнении с показателями контрольной группы. В группе пациентов с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ показатели систолической функции достоверно не отличались от контрольной группы, среди структурногеометрических показателей статистически достоверно увеличивались ТМЖПд, ТЗСЛЖд, ИММЛЖ. У пациентов с ЖКЗ показатели систолической функции достоверно не отличались от показателей контрольной группы, среди 122 структурно-геометрических показателей статистически достоверно повышалась – ТМЖПд. В группе здоровых работников ЛБ при сравнении с контрольной группой регистрировалось отсутствие достоверных различий по всем показателям ЭхоКГ. К 20 – летнему стажу трудовой деятельности в группах пациентов больных ЭАГ, ЭАГ в сочетании с ЖКЗ и ЖКЗ выявлено статистически значимое увеличение всех структурно-геометрических показателей в сравнении с контрольной группой, в группе здоровых работников ЛБ среди исследуемых показателей достоверно увеличивались ТМЖПд, ТЗСЛЖд, ММЛЖ в сравнении с группой контроля. В группе пациентов с ЭАГ, среди параметров оценивающих систолическую функцию, выявлено увеличение КДОлж, КСРлж и снижение ФВ, в группе с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ достоверно повышались КДОлж, КСОлж, КДРлж, КСРлж в сравнении с группой контроля. В группе больных с ЖКЗ и здоровых работников ЛБ показатели систолической функции достоверно не отличались, за исключением КДРлж, который статистически значимо был выше в данных группах по сравнению с контролем. При трудовом стаже более 20 лет во всех исследуемых группах (с ЭАГ, ЭАГ в сочетании с ЖКЗ, ЖКЗ, здоровых работников ЛБ) выявлено статистически значимое увеличение всех структурно - геометрических параметров в сравнении с контрольной группой. Показатели систолической функции (КДОлж, КСОлж, КДРлж, КСРлж) в группе с ЭАГ достоверно были выше, а ФВ ниже по сравнению с группой контроля, в группе с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ, также были повышены все показатели систолической функции за исключением ФВ и УО, которые статистически значимо не отличались от контрольной группы. В группе больных с ЖКЗ среди исследуемых показателей достоверно были повышены КДРлж, КСРлж, в группе здоровых работников ЛБ – КДРлж по сравнению с данными контрольной группы. В ходе проведенного исследования выявлено наличие достоверной положительной корреляционной взаимосвязи ИМТ с ИММЛЖ во всех 123 исследуемых группах, за исключением пациентов с ЖКЗ. В группе ЭАГ в сочетании с ЖКЗ также выявлена достоверная взаимосвязь между ИММЛЖ и ОТ. Среди пациентов с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ достоверно коррелировали гемодинамические показатели (срСАДн, срЧССдн) с ИММЛЖ. Известно, что уровень повышенного АД и избыточный вес, являются сильными и независимыми предикторами развития гипертрофии левого желудочка. При этом на ремоделирование миокарда данные факторы влияют как по отдельности, так и в совокупности, потенцируя друг друга в отношении неблагоприятного влияния на структуру и функцию сердца, а при сочетании АГ с ожирением риск развития ГЛЖ увеличивается в два раза (Lorber R. et al., 2003; Hanevold С. et al., 2004, Riaz K. et al., 2007). Во всех исследуемых группах выявлено нарушение липидного обмена, снижение ЛПВП, повышение ЛПНП, ТГ и ИА, за исключением группы работников ЛБ с ЖКЗ, где ЛПНП достоверно не отличались от показателей контрольной группы, а также еще большее нарушение липидного обмена прослеживается по мере нарастания стажа трудовой деятельности с максимальными изменениями исследуемых показателей в группах пациентов с трудовым стажем более 20 лет. При изучении ТКИМ ОСА выявлены статистически значимые различия во всех исследуемых группах по сравнению с контролем, при этом максимальные показатели ТКИМ ОСА выявлены среди работников ЛБ с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ, с тенденцией к увеличению в группе с сочетанной патологией. Исследуя ТКИМ ОСА среди основных групп в зависимости от стажа трудовой деятельности, выявлены достоверные параметров в сравнении с контрольной группой. различия изучаемых Также во всех группах выявлено нарастание ТКИМ ОСА в зависимости от стажа трудовой деятельности. У больных с ЭАГ в группах с трудовым стажем от 11-20 лет и более 20 лет выявлены достоверные различия ТКИМ ОСА по сравнению с группой, трудовой стаж которой до 10 лет. В группе с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ 124 и ЖКЗ достоверные различия ТКИМ ОСА выявлены между группами до 10 лет и более 20 лет, между остальными группами достоверных различий выявлено не было. В группе здоровых работников ЛБ достоверных различий выявлено не было. Максимальные показатели ТКИМ ОСА справа и слева регистрировались у пациентов с трудовым стажем более 20 лет в группе с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ. В группах с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ, выявлены достоверные корреляционные взаимосвязи между ТКИМ ОСА и возрастом, а также стажем трудовой деятельности, стажем течения АГ, стажем курения, содержанием ЛПНП и ИММЛЖ. Помимо данных показателей в группе с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ также выявлена достоверная отрицательная корреляционная взаимосвязь с ЛПВП и положительная корреляционная взаимосвязь со среднедневной ЧСС. В группах пациентов с ЖКЗ и здоровых работников ЛБ, выявлено достоверные взаимосвязи между ТКИМ ОСА и количеством выкуриваемых сигарет, а также содержанием ЛПНП и ТГ, в группе пациентов с ЖКЗ, также выявлена отрицательная корреляционная взаимосвязь и ЛПВП. Наличие положительной взаимосвязи ИММЛЖ с ТКИМ среди пациентов с ЭАГ и ЭАГ в сочетании однонаправленности процессов с ЖКЗ, может свидетельствовать сердечно-сосудистого об ремоделирования. Положительная заимосвязь ТКИМ со стажем курения и стажем АГ можно объяснить развитием эндотелиальной дисфункции и как следствие формирование атеросклероза. Так как ЛПНП являются атерогентной фракцией, объяснима взаимосвязь данных показателей между собой. В группе ЭАГ в сочетании с ЖКЗ выявлена взаимосвязь ТКИМ ОСА с максимальной ЧСС за сутки, диагностированной при СМЭКГ. При исследовании пероксидации и антиоксидантной защиты мембран тромбоцитов, выявлено, что у больных с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ пероксидация характеризовалась более выраженным (по сравнению с контролем) и статистически значимым накоплением ДК и МДА. В группах больных с ЖКЗ и здоровых работников ЛБ выявлено достоверное накопление 125 МДА. При оценке показателя АОЗ и состава мембран тромбоцитов между исследуемыми группами и контролем, выявлено, достоверное снижение α – токоферола, содержание ОХС в мембранах тромбоцитов было достоверно выше, а концентрация ОФЛ ниже и как следствие, коэффициент «жесткости мембран тромбоцитов» выше в группах пациентов с ЭАГ, с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ и ЖКЗ. Между здоровыми работниками ЛБ и контрольной группой статистически значимых различий по вышеперечисленным показателям не выявлено. Параметры индуцированной агрегации тромбоцитов в группах больных ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ статистически значимо отличались от контрольной группы. В группе пациентов с ЖКЗ и здоровых работников ЛБ достоверных различий с контрольной группой выявлено не было. К 10-летнему стажу трудовой деятельности, у пациентов с ЭАГ выявлено достоверное увеличение МДА, снижение α – токоферола, также достоверное снижение содержания ОФЛ и повышение ОХЛ и коэффициента «жесткости» мембран тромбоцитов. У пациентов с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ выявлено достоверное снижение α – токоферола, повышение ОХЛ и коэффициента «жесткости» мембран тромбоцитов. Среди пациентов с ЖКЗ выявлено достоверное снижение α – токоферола и повышения коэффициента «жесткости» мембран тромбоцитов – ОХС/ОФЛ. В группе здоровых работников ЛБ среди всех показателей выявлено достоверное снижение α – токоферола. К трудовому стажу свыше 20 лет в группах с ЭАГ, ЭАГ в сочетании с ЖКЗ и ЖКЗ наблюдается максимальное статистически значимое нарастание уровня ДК, МДА, снижение α – токоферола, ОФЛ и повышение ОХЛ и коэффициента «жесткости» мембран тромбоцитов. В группе здоровых работников ЛБ по сравнению с контрольной группой выявлено увеличение МДА, также в данной группе отмечается тенденция к росту средних значений α – токоферола, что можно рассматривать, как компенсаторный механизм в ответ на активацию ПОЛ. 126 Параметры индуцированной агрегации тромбоцитов во всех группах с трудовым стажем до 10 лет статистически достоверно не отличались от показателей контрольной группы. К 20-летнему стажу трудовой деятельности в группах с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ выявлены достоверные изменения в сторону повышения всех исследуемых показателей по сравнению с контрольной группой. К 20-летнему стажу трудовой деятельности у больных с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ наблюдается максимальное, статистически значимое нарастание всех показателей индуцированной агрегации тромбоцитов по сравнению с контрольной группой. В группе с ЖКЗ и здоровых работников ЛБ также отмечается достоверное увеличение показателей агрегационной активности тромбоцитов (скорости агрегации по среднему размеру агрегатов и степени агрегации по кривым светопропускания) по сравнении с данными контроля. В результате проведенного исследования были выявлены достоверные положительные корреляционные взаимосвязи между основными показателями агрегационной активности тромбоцитов и параметрами ПОЛ, липидным составом мембран тромбоцитов у больных с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ. У пациентов с ЖКЗ из всех исследуемых показателей выявлена слабая отрицательная корреляционная взаимосвязь между скоростью агрегации по среднему размеру агрегатов степенью и скоростью агрегации тромбоцитов по среднему размеру агрегатов и α – токоферолом. У здоровых работников ЛБ корреляционных взаимосвязей между показателями индуцированной агрегации тромбоцитов с показателями ПОЛ с АОЗ выявлено не было. Группа пациентов с сочетанной патологией в большей степени подвержена действию производственных факторов, что отражается на мембранном уровне, характеризуясь накоплением начальных и конечных продуктов ПОЛ, выражается снижением АОЗ и отсутствием компенсаторных механизмов. В свою очередь изменения липидного состава мембран тромбоцитов и усиление 127 внутритромбоцитарного ПОЛ приводят к повышению активности тромбоцитов. Одним из возможных механизмов этого процесса можно считать активацию обмена арахидоновой кислоты с усилением в кровяных пластинках образования тромбоксана Таким образом, проведенное исследование показало, что у работников ЛБ по мере увеличения стажа трудовой деятельности нарастают изменения ССС и ЖКТ и прогрессируют изменения структурно-функционального тромбоцитов. 128 состояния ВЫВОДЫ. 1. Среди факторов риска заболеваний внутренних органов у работников ЛБ выявлены: ночные смены, нарушение режима и характера питания, гиподинамия. В процессе трудовой деятельности во всех исследуемых группах формируется избыточная масса тела и ожирение, увеличивается количество курящих и выкуриваемых сигарет в сутки в сравнении с данными до поступления на работу, нарастает субклинически и клинически выраженная депрессия, выявленная по шкале HADS. 2. К 10-летнему стажу трудовой деятельности у 53,1% работника ЛБ формируется ЭАГ, у 28,6% - нарушения ритма сердца, заболевания ЖКТ сформировались у 42,9%. В группе пациентов со стажем трудовой деятельности более 20 лет ЭАГ подтверждена у 77,1%, нарушения ритма сердца у 35,4%, заболевания ЖКТ у 44,8%. 3. По данным ультразвукового исследования сердца и сонных артерий у работников ЛБ к 20-летнему стажу трудовой деятельности выявлены нарушения геометрической адаптации ЛЖ с нарастанием прогностически неблагоприятного варианта ремоделирования ЛЖ – эксцентрической ГЛЖ и увеличение ТКИМ ОСА, особенно в группе с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ. 4. У работников ЛБ во всех исследуемых группах выявлены нарушения липидного обмена, снижение ХС-ЛПВП, повышение ХС-ЛПНП, ТГ и ИТ, за исключением группы работников ЛБ с ЖКЗ, где ХС-ЛПНП достоверно не отличались от показателей контрольной группы. Нарушения липидного обмена прогрессировали по мере нарастания стажа трудовой деятельности, с максимальными изменениями исследуемых показателей в группах пациентов с трудовым стажем более 20 лет. 5. При исследовании структурно-функционального состояния тромбоцитов у работников ЛБ выявлена активация процессов пероксидации липидов, снижение содержания α – токоферола, ОФЛ, повышение уровня ОХС и коэффициента ОХС/ОФЛ, а также увеличение индуцированной агрегации тромбоцитов, особенно в группах больных ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ. 129 Изменения указанных показателей нарастали по мере увеличения стажа трудовой деятельности и достигали максимальных значений у работников со стажем работы свыше 20 лет. 6. В результате проведенного исследования у работников ЛБ были выявлены достоверные основными положительные показателями корреляционные агрегационной взаимосвязи активности между тромбоцитов и параметрами ПОЛ у больных с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ, а также достоверная отрицательная корреляционная взаимосвязь с α – токоферолом в группе с ЖКЗ, что может свидетельствовать о формировании эндотелиальной дисфункции у этой категории пациентов. 130 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для индивидуальной оценки факторов риска у работников ЛБ, рекомендуется использовать госпитальную шкалу тревоги и депрессии HADS. 2. С целью раннего выявления заболеваний сердечно-сосудистой системы у работников ЛБ рекомендовано проведение дуплексного сканирования брахиоцефального ствола, ЭХО-КГ исследование, особенно у пациентов со стажем работы в ЛБ свыше 10 лет; с целью выявления желудочно-кишечных заболеваний рекомендовано проведение ФГДС у всех работников ЛБ со стажем трудовой деятельности свыше 10 лет, а также среди всех пациентов с диагностированной АГ. 3. В качестве дополнительных маркеров эндотелиальной дисфункции у работников ЛБ рекомендовано использовать показатели агрегационной активности тромбоцитов и показатели состояния липидной фазы мембран (ОХС, ОФЛ), особенно в стажевых группах более 10 лет. 131 Литература: 1. Активированные кислородные метаболиты в монооксидазных реакциях / В.В. Ляхович, В.А. Вавилин, Н. К. Зенков, Е. Б. Меньщикова // Бюллетень СО РАМН.- 2005.- С.7-12. 2. Активные формы кислорода в живых системах (CANLI SİSTEMLƏRDƏ OKSİGENİN FƏAL FORMALARI) / A.М. Магеррамов, И.А. Алиев, У.Ф. Аскерова, Л.М. Сулейманова, М.Н. Магеррамов // BİOLOGİYA.-2009.-№4.С.41-52. 3. Алексеева, Н. В. Современные способы оценки процессов пероксидации в организме при заболеваниях у детей / Н. В. Алексеева, Э. А. Юрьева, Б. М. Махачев и др. // Пособие для врачей. М., 2000. - С. 3-46. 4. Алексеева, И. С. Взаимосвязь дезадаптивных реакций и ремоделирования сердца у лиц высокой напряженности труда с нормальным артериальным давлением / И. С. Алексеева, А. В. Сорокин// Вестник Южно-Уральского государственного университета. – 2010. – №37. - С. 58-61. 5. Антонеева, И.И. Уровень перекисного окисления липидов и ферментативное звено антиоксидантной системы плазмы крови, эритроцитов и опухолевой ткани при раке яичников / И.И. Антонеева// Вестник новых медицинских технологий. – 2005. – Т. ХII, № 2. - С. 13-14. 6. Антропова, О.Н. Особенности поражения органов-мишеней при стрессиндуцированной артериальной гипертонии / О.Н. Антропова, И.В. Осипова, Н.А. Лобанова, К.И. Шахматова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2009. – №8(2). – С. 10–15. 7. Арамисова P.M. Гипертоническая болезнь у водителей автотранспорта: эпидемиология, особенности клинического течения и вторичной профилактики, безопасность дорожного движения.- Автореф. дис.д. м. н.Нальчик.- 2002.- 24 с. 8. Баевский P.M. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. - М.: Наука, 1984. - 221 с. 132 9. Балажовьех И. Симпатико — адреналовая активность и артериальное давление в покое и при психоэмоциональной нагрузке у больных эссенциальной гипертензией / И.Балажовьех, М. Микулецки, X. Кратохвилова // Кардиология. 1989. - №12. - С. 90 - 92. 10.Барабой, В.А. и др. Перекисное окисление и стресс / В.А. Барабой, И.И. Брехман, В.Г. Голотин, Ю.Б. Кудряшов. - СПб.: Наука, 1992. - 148с. 11. Баркаган, З.С. Система гемостаза: Руководство по гематологии. – М.: Медицина, 1985. – С.133 – 156. 12. Батищева, Г.А. и др. Проблема артериальной гипертензии у работников железнодорожного транспорта и особенности фармакологической коррекции/ Г.А. Батищева, Ю.Н. Чернов, А.В. Митичкин, Т.Е. Котельникова, А.C. Калюжная, Е.В. Тонких. - Издательско-полиграфический центр Воронежского государственного университета, 2008.- 266 с. 13. Безродная, Л. В. Артериальная гипертензия и дислипидемия / Л. В. Безродная // Здоровье Украины ХХІ век. - 2007. - №8. – С. 28-29. 14. Беленков, Ю.Н. Ремоделирование левого желудочка: комплексный подход / Ю.Н. Беленков // Сердечная недостаточность.- 2002. -Т.З. - №4(14). - С. 161163. 15. Белова, Е. В. Участие гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в повышении артериального давления под воздействием эмоциональной нагрузки при артериальной гипертонии / Е. В. Белова // Кардиология. - 1993. -Т. 33. - № 3. - С.37-39. 16. Берёзов, В.М. К вопросу экспертизы медицинской профпригодности у железнодорожников / В. М. Берёзов, А. А. Попов, О. С. Грицкевич // Железнодорожная медицина: материалы международной конференции. М., 2003/2004. - № 6/7. - С. 38-39. 17. Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф. Биологическая химия: Учебник. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1998. – 704 с. 18. Беркович, O.A. Влияние статинов на функциональное состояние эндотелия сосудов у больных ишемической болезнью сердца / O.A. Беркович, О.Д. 133 Беляева, Е.А. Баженова и соавт. // Русский медицинский журнал.-2002.Т.10.-№19.-С. 874-877. 19. Бичкаев, Я. И. Влияние производственных факторов на развитие основных заболеваний у различных профессиональных групп железнодорожников / Я. И. Бичкаев, Л. М. Горохова, Н. А. Мартынова // Экология человека.-2008.№1.-С. 44-51. 20. Бова, А. А. Роль вазоактивных эндотелиальных факторов в развитии артериальной гипертензии / А. А. Бова, E. Л. Трисветова // Кардиология.2001. —Т. 41.-№7.-С. 57 -58. 21. Богач П.Г. и др. Структура и функция биологических мембран / П. Г. Богач, М. Д. Курский, Н. Е. Кучеренко, В. К. Рыбальченко.- Киев: Вища шк., 1981.336 с. 22. Бритов, А. Н. Взаимосвязь уровня лептина с гемодинамическими показателями и постпрандиальной гликемией у пациентов с ожирением и артериальной гипертонией / А. Н. Бритов, О. В. Молчанова, М. М. Быстрова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. ― 2004. ― № 4. ― С. 27–30. 23. Бузунов А. Ф. Формирование соматических последствий адаптационного синдрома. Цена цивилизации. — М.: Практическая медицина, 2010.-352 с. 24. Бышевский А.Ш., Галян С.Л. Тромбоциты.- Тюмень .1996.-250с. 25. Вейн А. М. и др. Заболевания вегетативной нервной системы / А. М. Вейн, Е. Я. Алимова, Т. Г. Вознесенская и др.- М.: Медицина, 1991. - 624 с. 26. Вильк М. Ф. Медицинское обеспечение безопасности движения поездов.М.: РАПС, 2001.- 272 с. 27. Владимиров, Ю. А. Свободнорадикальное окисление липидов и физические свойства липидного слоя биологических мембран / Ю. А. Владимиров // Биофизика.-1987. - Т. 32.- № 5. - С. 830-844. 28. Владимиров Ю.А. и др. Биофизика / Ю.А. Владимиров, Д.И. Рощупкин, А.Я. Потапенко, А.И. Деев.- М.: Медицина, 1983. - 272 с. 134 29. Владимиров, Ю.А. Роль нарушений свойств липидного слоя мембран в развитии патологических процессов / Ю. А. Владимиров // Патолог. физиология и эксперим. терапия.-1989. -№ 4. -С. 7-19. 30. Владимиров Ю.А., Арчаков А.И. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах. - М.: Наука, 1972. - 252 с. 31. Владимиров, Ю.А. Свободные радикалы в биологических системах / Ю.А. Владимиров //Соросовский Образовательный Журнал.- 2000. - Т 6.- №12. С. 13-19. 32. Владимиров, Ю.А. Оленев В.И. Суслова Т.Б. Потапенко А.И. Механизмы перекисного окисления липидов и его действие на биологические мембраны / Ю.А. Владимиров, В.И. Оленев, Т.Б. Суслова, А.И. Потапенко // Итоги науки и техники: Биофизика. - М.: 1975. - Т. 5, С. 56-117. 33. Владимиров; Ю. А. Свободные радикалы и клеточная хемилюминесценция / Ю. А. Владимиров, Е. В. Проскурина// Успехи биологической химии.- 2009. - Т. 49. - С.341 - 388. 34. Владимиров, Ю.А. Свободные радикалы и антиоксиданты / Ю.А. Владимиров // РАМН. - 1998. - Вып. 7.- С.43-51. 35. Воейков, В.Л. Благотворная роль активных форм кислорода / В.Л. Воейков // Биохимия.- 2004. - № 1. - С. 27-38. 36. Волков, А. М. Гигиена планирования благоустройства городов / А. М. Волков, А. И. Цысарь // М.- 1974. – С. 1–3. 37. Воронина, Е.Н. Мембранные рецепторы Тромбоцитов: Функции и Полиморфизм / Е.Н. Воронина, М.Л. Филипенко, Д.С. Сергеевичев, И.В. Пикалов// Вестник ВОГиС.- 2006.- Том № 10.-№3.- С. 553-564. 38. Всероссийское научное общество кардиологов «Кардиоваскулярная профилактика» // М.: 2011.- Приложение 2 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика".- 2011.- № 10 (6). С 1-64. 39. Выявление и лечение стресс-индуцированной артериальной гипертонии как профилактика внезапной сердечной смерти у машинистов локомотивов / И.В. Осипова, А.Г. Зальцман, Л.В. Борисова и др. //Актуальные вопросы 135 железнодорожной медицины: материалы I международной конференции.2004.- С. 94-95. 40. Гапон Л. И. Возможность влияния мембран патологических процессов на атерогенность гипертонической болезни /Л. И. Гапон, М. К. Шафер, А. Н. Кокарев // Кардиология. – 1993.– №9. – С. 44 - 46. 41. Гарганеева, Н.П. Артериальная гипертония как психосоматическая проблема / Н. П. Гарганеева, Ф. Ф. Тетенев, В. Я. Семке, В. П. Леонов // Клиническая медицина.- 2004.- № 1.- С. 35-41. 42. Геберман О.Е. Особенности ремоделирования сердечнососудистой системы при артериальной гипертонии у работников локомотивных бригад/ О.Е. Геберман, Н.И. Крюков // Казанский медицинский журнал.- 2011.- Т.92.№1. С.13-16. 43. Геннис Р. Биомембраны: Молекулярная структура и функция. - М.: Мир, 1997. - 624 с. 44. Голиков, А.П. Свободнорадикальное окисление и сердечнососудистая патология: коррекция антиоксидантами/ А. П. Голиков, С. А. Бойцов, В. П. Михин, В. Ю. Полумисков // Лечащий врач.- 2003. - №4. - С. 35-37. 45. Гофман Э. Л. //Процессы ПОЛ у машинистов локомотивов и их помощников //Проблемы патологии в эксперименте и клинике: Тр. Львовского медицинского института.- Львов, 1991.-Т.13.- С.34-35. 46. Дасаева, Л.А. Лечение антигипертензивными и ноотропными препаратами больных гипертонической болезнью, работающих в условиях нервноэмоционального напряжения/ Л.А. Дасаева, А.Е. Вермель // Тер. Архив. – 1996. -№12. –С.60-63. 47. Джанашия, П.Х. Ремоделирование сердца и его роль в формировании аритмий у больных сахарным диабетом типа 2 и артериальной гипертонией/ П.Х. Джанашия, М.С. Аракелян, Н.Г. Потешкина, П.А. Могутова // Российский кардиологический журнал.- 2008.- N 6.- С.10-13. 136 48. Дубинина Е.Е. Биологическая роль супероксидного анион-радикала и супероксиддисмутазы в тканях организма / Е.Е. Дубинина // Успехи современной биологии.- 1989. - Т. 108. - №1. – C. 3-9. 49. Ельдецова, С.Н. Гемокоагуляционные сдвиги и активность радикальных процессов в плазме крови и эритроцитах при экстремальных воздействиях в эксперименте: автореф. дисс. канд. биол. наук / С.Н. Ельдецова. Челябинск, 1990. – 25 с. 50. Евстигнеева, Р. П. Витамин Е как универсальный антиоксидант и стабилизатор биологических мембран / Р. П. Евстигнеева, И. М. Волков, В. В. Чудинова//Биол. мембраны. - 1998. - Т. 15. -№2.- С. 119-135. 51. Жижневская, А. А. О взаимосвязи заболеваемости машинистов железнодорожного транспорта и их помощников с условиями труда / А.А. Жижневская, В.А. Лисобей // Актуальные проблемы транспортной медицины.-2006. - № 3 (5).- С. 69-73. 52. Журавлева, Т.Д. Возрастные особенности свободно радикального окисления липидов и антиоксидантной защиты в эритроцитах здоровых людей / Т.Д. Журавлева, С.Н. Суплотов, Н.С. Киянюк с соавт. // Вопр. мед химии.- 2003. № 5. - C. 17-18. 53. Зарубина, И.В. Принципы фармакотерапии гипоксических состояний антигипоксантами - быстродействующими корректорами метаболизма / И. В. Зарубина // Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. - 2002. - Т.1. - № 1. С. 19-28. 54. Зенков Н. К. и др. Окислительный стресс / Н. К. Зенков, В. З. Ланкин, Е. Б. Меньшикова. - М.: Наука, 2001. - 342 с. 55. Измеров Н.Ф. Профессиональные заболевания: Руководство для врачей.– М.: Медицина, 1996. – Т. 1–2. – 313 с. 56. Измеров Н.Ф. Профессиональная патология: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.- 784 с. 57. Измеров, Н. Ф. Условия труда как фактор риска развития заболеваний сердечнососудистой системы / Н. Ф. Измеров // Вестник Российской 137 Академии медицинских наук: ежемесячный научно-теоретический журнал. 2003. -№ 12.-С. 38-41. 58. Ишков, А. Г. Железнодорожный транспорт / А. Г. Ишков, Р.Ф. Чиж, В. И. Власов //. – 1995. – № 4. – С. 52–57. 59. Камаев, И.А. Особенности заболеваемости машинистов локомотивов горьковской железной дороги / И.А. Камаев, Е.С. Леонова, Е.В. Щёкотов // Медицинский альманах.- 2010.- № 3 (12).- С. 14-17. 60. Панькова, В.Б. Основные факторы профессионального риска у работников железнодорожного транспорта/ В.Б. Панкова, В.А. Капцов, B.C. Кутовой // Гигиена и санитария. – 2001. – № 1. – С. 38-43. 61. Карли, Ф. Метаболический ответ на острый стресс. Освежающий курс лекций по анестезиологии и реаниматологии: сб. научн. трудов / Ф. Карли. – Архангельск, 1996. – С. 31-33. 62. Каськов Ю.Н. Современные аспекты состояния и профилактики профессиональных заболеваний на объектах железнодорожного транспорта / Ю.Н. Каськов, Ю.И. Подкорытов // Железнодорожная медицина.- 2009. - № 13-14. - С. 17-21. 63. Кашкалда Д.А. Окислительно-антиоксидантный гомеостаз у подростков, рожденных в семьях ликвидаторов последствий аварий на ЧАЭС / Д. А. Кашкалда, Г.А. Бориско // Современная педиатрия. – 2008. – № 3. – С. 11-14. 64. Казимирко В. К. Функция ненасыщенных жирных кислот в организме / В. К. Казимирко, В. И. Мальцев // Новости медицины. — 2004. — № 95 — С. 35–39. 65. Казимирко В.К. Свободнорадикальное окисление и антиоксидантная терапия / В.К. Казимирко, В.И. Мальцев, В.Ю. Бутылин, Н.И. Горобец.- К.: Морион. -2004. -С. 160. 66. Киричук В.Ф.. Физиология крови Саратов. Саратовский государственный медицинский университет. 1999. 67. Кленова Н.А. Биохимия патологических состояний. – Самара: «Самарский университет» , 2006.- 216 с. 138 68. Кобалава Ж.Д. Эволюция представлений о стресс – индуцированной артериальной гипертензии и применение антагонистов рецепторов ангиотензина II / Ж.Д. Кобалава, К.М. Гудков // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2002. – №2. – С. 4 - 15. 69. Коровина, Н.А. Применение антиоксидантов в педиатрической практике / Н.А. Коровина, И.Н. Захарова, Е.Г. Обыночная // Consilium medicum. Приложение.- 2003.-№2.-С.47-51. 70. Коршунов, Ю.Н. Принципы группирования профессий для осуществления мер первичной профилактики заболеваемости железнодорожников /Ю. Н. Коршунов, П. Н. Турков, В.Л. Фисенко //Медицина труда и промышленная экология.- 1994. - №10. — С.24-25. 71. Костюк, В.А. Спектрофотометрическое определение диеновых коньюгатов / В.А. Костюк, А.И. Потапович, Е.Ф. Лунец // Вопр. мед. химии. –1984. – №4. – С.125–127. 72. Курашвили, В.А Новые возможности предотвращения оксидативного стресса / В.А. Курашвили, Л. Майлэм // Журнал натуральной медицины. – 2001. – № 1. – С. 7-14. 73. Куршаков А. метаболического А. Распространенность синдрома работников факторов риска локомотивных развития бригад по результатам скринингового исследования / А. А. Куршаков, Е. Г. Езюкова // Практическая медицина. Терапия.- 2011.- №3- С. 27-30. 74. Кучеренко Н.Е. Липиды / Н.Е. Кучеренко, А.Н. Васильев // Вища шк., 1985.247с. 75. Ланкин В.З. Перекисное окисление липидов в этиологии и патогенезе атеросклероза/ В.З. Ланкин, А.Н. Вихерт// Архив патологии.-1989.-Т.51, №1.-с.80-84. 76. Ланкин В.З. Свободно радикальные процессы при заболеваниях сердечно – сосудистой системы / В.З. Ланкин, А.К. Тихазе, Ю.Н. Беленков // Кардиология. – 2000. – Т. 40, № 7. – С. 48 - 61. 139 77. Ланкин В. З., и др. Свободнорадикальные процессы в норме и при патологических состояниях./ В. З. Ланкин, А. К. Тихазе, Ю. Н. Беленков. М.: РКНПК МЗ РФ 2001. - 78 с. 78. Ленинджер А. Биохимия: Молекулярные основы структуры и функций клетки: Пер. с англ. - М.: Мир, 1976. 79. Лещинский Л.Д. Обоснование и опыт применения ряда ингибиторов перекисного окисления липидов у больных ишемической болезнью сердца // ТОП-Медицина. – 1998. – № 4. – С. 17-21. 80. Лещенко И. В. Современные проблемы диагностики хронической обструктивной болезни легких / И. В. Лещенко, С. И. Овчаренко // РМЖ. 2003. - Т. 4. - № 11. 81. Литвин Б.С. Вплив комплексно медикаментозно терапії на окисный гомеостаз у детей з вегетативными дисфункциями / Литвин Б.С. // Педиатрия, акушерство та гинекология. – 2007. – № 2. – С. 16-18. 82. Лисобей В.А. Заболеваемость работников транспорта.- Одесса: Черноморье, 2005. – 260 с. 83. Литвицкий П.Ф. Патофизиология: Учебник. В 2 т.-2-е изд., испр. и доп. Т 2. -М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.-808 с. 84. Логинов, А. С. Цитотоксическое действие активных форм кислорода и механизмы развития хронического процесса в печени при ее патологии / А. С. Логинов, Б. Н. Матюшин //Пат. физиол. и экспер. терапия. - 1996. - № 4. С. 3-6. 85. Лупинская З. А. и др. Эндотелий. Функция и дисфункция/ З.А. Лупинская, А. Г. Зарифьян, Т. Ц. Гурович, С.Г. Шлейфер.– Б.: КРСУ, 2008. – 373 c. 86. Макаров Л. М. Холтеровское мониторирование 2-е изд.- М.: ИД «Медпрактика-М», 2003.-340 с. 87. Масленникова, Г.Я. Влияние курения на здоровье населения: место России в Европе/ Г.Я. Масленникова, Р.Г. Оганов// Профилактика заболеваний и укрепление здоровья.- 2002.- №6,- С. 17-20. 140 88. Маховская, Т. Г. Соматоформные дисфункции вегетативной нервной системы у работников железнодорожного транспорта /Т. Г. Маховская // Актуальные проблемы психиатрии, наркологии и неврологии: сб. науч. тр. – 2000. – Вып. 2. – С. 379–382. 89. Маховская Т.Г. Метод интервалометрии в ранней диагностике вегетативных нарушений у работников железнодорожного транспорта / Т.Г. Маховская, Н.Б. Сердюк, Е.Г. Черных // Тез. Докл. I съезда врачей железнодорожного транспорта России.-2004.- С.172-173. 90. Меньщикова Е.Б. и др. Окислительный стресс. Прооксиданты и антиоксиданты / Е.Б. Меньщикова, В.З. Ланкин, Н.К. Зенков с соавт. - М.: Слово, 2006. – 553 с. 91. Митьков В.В. Клиническое Руководство по ультразвуковой диагностике. Учебник: в 5 т. Т 5. -M.: Видар, 1998.- 360с. 92. Молодцова, Е.В. Актуальные и нерешенные проблемы организации лечебно-профилактической помощи в условиях железнодорожной медицины / Е.В. Молодцова, Г.Н. Шеметова // Саратовский научно-медицинский журнал.- 2010.- № 1 (6).- С. 88–94. 93. Начкина, Э.И. Ремоделирование сердца у больных артериальной гипертонией без нарушения углеводного обмена и при сочетании с сахарным диабетом 2 типа / Э.И. Начкина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2009.- № 2.- С.39-45. 94. Некоторые пути совершенствования системы охраны и медицины труда работников железнодорожного транспорта / Каськов Ю.Н., Кривуля С.Д., Подкорытов Ю.И. и др. // Материалы YIII Всерос. конгресса «Профессия и здоровье» - 2009. - С.227-229. 95. Нечесова, Т.А. Ремоделирование левого желудочка: патогенез и методы оценки / Т.А. Нечесова, И.Ю. Коробко, Н.И. Кузнецова // Мед новости.2008.- № 11.- С. 7-11. 96. Мозговая, Л.А. Клинико-патогенетическое значение нарушений перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты организма у 141 детей с патологией органов полости рта, ассоциированной с дисбиозом кишечника/ Л.А. Мозговая, Т.П. Новожилова, В.П. Рочев // Клиническая стоматология.- 2010.-№ 1.-С. 74-75. 97. Оганов, Р. Г. Кардиоваскулярная профилактика в действии / Р.Г. Оганов, Н.Ф. Герасименко, Г.В. Погосова, И.Е. Колтунов // Кардиология. 2011. Т.51, №1. - С.47-49. 98. Олейник, Я.В. Порушення перекисного окислённая ліпідів та их корекція у дітей, хворих на атопічний дерматит / Я. В. Олейник // Вісник наукових досліджень. – 2007. – № 3. – С. 39-42. 99. Орестова, Е. В. Современный клинико-психологический подход к обеспечению безопасности движения поездов / Е. В. Орестова, P. O. Орестов // Тезисы докладов I съезда врачей железнодорожного транспорта России.- 2004. - С.71-74. 100. Осипов А.Н. Образование гидроксильных радикалов при взаимодействии гипохлорита с ионами железа / А.Н. Осипов, Э.Ш. Якутова, Ю.А. Владимиров // Биофизика.- 2003. – Т. 38. - вып 3. – С. 390-396. 101. Панкова В.Б. Слух и профессиональная пригодность работников железнодорожного транспорта / В. Б. Панкова// Вопросы железнодорожной медицины: материалы I международной конференции. Железнодорожная медицина. – 2003-2004. – № 6-7. – С. 95-97. 102. Панкова В. Б. Оценка профессионального риска у работников транспорта / В. Б. Панкова, В. А. Капцов, М. Ф. Вильк // Гигиена и санитария.- 2011.-№ 1.- С.54-57. 103. Перова, Н. В. Ожирение ведет к атеросклерозу / Н. В. Перова, В. А. Метельская // Профил забол укреп здор.- 2004.- № 1.- С. 40-45. 104. Покровского В.М., Коротько Г.Ф. Физиология человека. Учебная литература для студентов медицинских вузов. В 2 т. Т 1. М.: Медицина, 1997. - 368с. 142 105. Пономаренко, А.Н. Факторы формирования хронических заболеваний у железнодорожников / А. Н. Пономаренко, В. А. Лисобей //Актуальные проблемы транспортной медицины.-2010.- № 2 (20).- С. 10-15. 106. Проблемы льготного пенсионирования работников локомотивных бригад / В.С. Викторов, Ю.Н. Каменский, А.Б. Кирпичников, Ю. А. Косинский, А. А. Тощевиков // Гигиена и санитария. – 2000. №2. – С. 22-24. 107. Прохоров А.А. и др. Профессиональный стресс и развитие артериальной гипертонии на рабочем месте «Руководство по гигиене на железнодорожном транспорте» / А. А. Прохоров, С. В. Суворов, О. И. Грибанов.- М.: «Медицина», 1981.- 384 с. 108. Профессиональный стресс и развитие артериальной гипертонии на рабочем месте / И. В. Осипова, О. Н. Антропова, Н. В. Пырикова, А. Г. Зальцман // Вестник алтайской науки.- 2009 №1(4).- С. 43-48. 109. Пышнов, Г.Ю. К вопросу о производственном стрессе / Г.Ю.Пышнов // Медицина труда и промышленная экология. - 2003. – № 12. – С. 24-27. 110. Распространение травматизма на железнодорожном транспорте /П. Н. Турков, Ю. Н. Коршунов, Т. С. Иванова и др. // Современные проблемы диагностики, клиники и лечения в транспортной медицине. - 1989. - С.31-33. 111. Ральченко И. В. Роль тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов в реализации связи между гемостазом и перекисным окислением липидов. Автореф. дисс .д. б. н.-Уфа.- 1998.- 43 с. 112. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечнососудистая система. М.: «Издательство БИНОМ», 2007.- 856 с. 113. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Система органов дыхания. М.: «Издательство БИНОМ», 2005.- 464 с. 114. Роль дисфункции эндотелия в развитии ишемии миокарда у больных ишемической болезнью сердца с неизмененными и малоизмененными коронарными артериями / В.Б. Сергиенко, Е. В. Саютина, А. Н. Самко и др.// Кардиология.- 1999.- № 1.- С. 25—30. 143 115. Сабитов И. А. Расстройство психической адаптации у работников локомотивных бригад /И. А. Сабитов// Тез. докл. I съезда врачей железнодорожного транспорта России.- 2004.- С. 238-239. 116. Савицкая, Е. Ю. Поражение органов-мишеней у железнодорожников с артериальной гипертензией / Е.Ю. Савицкая, Н.А. Куделькина// Российский национальный конгресс кардиологов: материалы конгр. – Томск.- 2004.-С. 431. 117. Селье Г. Стресс без дистресса. - М.: Прогресс, 1979.- 123 с. 118. Сидоренко, Б.А. Физиология и фармакология ренин-ангиотензиновой системы / Б. А. Сидоренко, Д. В. Преображенский //Кардиология.- 1997.№11 (37).- С.91-95. 119. Скулачев, В. П. Явления запрограммированной смерти. Митохондрии, клетки и органы: роль активных форм кислорода / В. П. Скулачев// Соросовский Образов. Ж.- 2001.- №6 (7).- С. 4-10. 120. Скулачев В. П. Эволюция, митохондрии и кислород / В. П. Скулачев// Соросовский Образов. Ж.- 1999.- №9. - С. 1-7. 121. Сорокин А.В «Особенности ремоделирования сердца у машинистов локомотивных бригад с различным уровнем АД / А. В. Сорокин, А. Б. Сивков, 0. В. Коровина // Актуальные вопросы внутренних болезней: тез. докл. межрегион, конф.- 2005.- С. 237. 122. Сорокин, А. В. распространенностью Психологические особенности личности связаны с гипертрофии миокарда левого желудочка при нормальном артериальном давлении. Психосоматические и соматофорные расстройства в клинической практике / А. В. Сорокин, В. В. Белов //Материалы V Байкальской межрегиональной конференции.- 2009.- С.1013. 123. Структурно-геометрическое ремоделирование левого желудочка при гипертонической болезни / В. П. Иванов, В. И. Денисюк, Н. В. Коновалова и др. / Украинский кардиологический журнал.- 2000.- № 3.- С. 17- 19. 144 124. Суханова Г.А., Серебров В.Ю. Биохимия клетки. – Томск: Чародей, 2000. – С. 91-142. 125. Сукиасян С.Г. и др. Стресс и постстрессовые расстройства: личность и общество/ С. Г. Сукиасян, А. С. Тадевосян, С. С. Чшмаритян, Н. Г. Манасян.- Ер.: Асогик, 2003.- 348 с. 126. Толщина комплекса «интима-медиа» общих сонных и бедренных артерий как маркер субклинического модифицируемыми и не атеросклероза: модифицируемыми взаимосвязь с сердечно-сосудистыми факторами риска /П.В.Бовтюшко, В.А. Улятовский, В.Г. Бовтюшко, А.Е. Филиппов, О.В. Трофимова // ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ.- 2012.-№3(39) – С. 52-56. 127. Трошина, М. Ю. Гигиенические вопросы организации питания работников локомотивных бригад / М. Ю. Трошина // Актуальные проблемы транспортной медицины.- 2006.- № 1 (3).- С. 91-95. 128. Турков, П. Н. «Современные проблемы диагностики, клиники и лечения в транспортной медицине» / П. Н. Турков, Ю. Н. Коршунов, Т. С. Иванов. – М., 1989. – С. 31–33. 129. Усачева, Ю. Г. Тромбоцитарная дисфункция и активность симпатоадреналовой системы в динамике комплексной терапии больных метаболическим синдромом / Ю. Г. Усачева, И. В. Медведева, Е. Ф. Дороднева // УрМЖ.- 2004.- № 7.- С. 7-10. 130. Фраш, В. Н. Комбинированное действие физических и химических факторов производственной среды / В. Н. Фраш, А. В. Караулов, В. В. Капитульский, Н. Н. Ванчугова.- 1998. – С. 69–74. 131. Фроля, В. Г. Роль ремоделирования левого желудочка в патогенезе хронической недостаточности кровообращения / В. Г. Фроля// Кардиология.1997. -№5.- С.63-70. 132. Хавинсон В. Х. и др. Свободнорадикальное окисление и старение /В. Х. Хавинсон, В. А. Баринов, А. В. Арутюнян, В. В. Малинин.- СПб.: Наука, 2003.- 327 с. 145 133. Ховаев Ю.А. Ремоделирование сердца у лиц с предгипертонией / Ю. А. Ховаев, М. Д. Берг, Я. Б. Ховаева и др. //Материалы Всерос. Кардиологического клинико-диагностического форума.- 2005.- С.104. 134. Цоколов, A.B. функциональные Гипертрофия миокарда левого желудочка: клиникохарактеристики, патогенетические особенности и прогностические значения: автореф. дис. д-ра мед. наук / A. B. Цоколов. М., 2004. – 49 с. 135. Цфасман, А.З. Антигипертензивные препараты и психофизиологические качества водителей / А.З. Цфасман, О.В. Гутникова, Е.О. Атысова. - М.: МЦНМО, 2005.- 170 с. 136. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром.– М.: Медиа Медика, 2004.–168 с. 137. Чачина, В. Е. Организация контроля за рациональным питанием локомотивных бригад гигиенические / В. Е. вопросы Чачина // В сб. ВНИИЖГ «Социально- организации питания на железнодорожном транспорте».- 1988.- С. 66-67. 138. Чеснокова Н.П. Недостаточность антиоксидантной системы как ведущий фактор дезорганизации при бактериальных инфекциях и интоксикациях. Материалы Всероссийская научная конференция, посвященная 150-летию со дня рождения И.П. Павлова / Н. П. Чеснокова, В. В. Моррисон, Г. Б. Кудин // С-Пб.- 1999. - С. 27-28. 139. Шхвацабая, И.К. Гипертоническое сердце / И.К. Шхвацабая, А.П. Юренев // Кардиология.- 1998. - №12. - С.5-9. 140. Шепелев А.П. Роль процессов свободнорадикального окисления в патогенезе инфекционных болезней. / А. П. Шепелев, И. В. Корниенко, А. В. Шестопалов, А. Ю. Антипов // Вопросы медицинской химии. - 2000. - №2. – С. 54-59. 141. Шляхто, E. В. Молекулярно-генетические и клеточные аспекты ремоделирования сердца и сосудов при гипертонической болезни (обзор). / 146 Е. В. Шляхто А. О., Конради О. М. Моисеева // Тер.арх.– 2004. –№6. – С. 51–57. 142. Эльгаров, А.А. Артериальная гипертония на автотранспорте - эпидемиология, особенности лечения безопасность дорожного движения, нерешенные проблемы /А. А. Эльгаров, М. М. Журтова //Медицина труда и промышленная экология.- 1998.- № 8. -С. 29-31. 143. Amarenco P., Labreuche J., Lavallee P., Touboul P.J. Statins in stroke prevention and carotid atherosclerosis: system.atic review and up-to-date metaanalysis. Stroke 2004; 35: 2902-2909. 144. Ames B.N., Shigenaga M.K. Oxid // Ann. N.Y. Acad. Sci.–1992.– Vol. 663.– P.85–96; Cerutti P. // Science.– 1985.– Vol. 227.– P. 375–381. 145. Aust S. D. The role of iron in enzymatic lipid peroxidation / S. D. Aust, B.A. Svingen // Free Radicals in Biol. – 1982. – N 5. – P. 1-28. 146. Babior, B.M. (1984) J. Clin. Invest., 73, 599–601. 147. Babior, B.M. (1992) Adv. Enzymol. Relat. Areas Mol. Biol 148. Bassiouny H.S. Hemodynamic stress and experimental aortoiliac atherosclerosis / H.S. Bassiouny, C.K. Zarins, M.N. Kadowaki // J. Vasc.Surg.– 1994. – Vol. 19. – Р. 426 - 434. 149. Brennan F. X. Peripheral beta-adrenoreceptors and stress-induced hypercholesterolemia in rats / F.X. Brennan, C.L. Cobb, L.H. Silbert //Physiol. Bihav. – 1996. – Vol. 60, № 5. – P. 1307 - 1310. 150. BURCH, J.W. & MAJERUS, P.W. (1979). The role of prostaglandins in platelet function. Semin. Hematol., 16, 196-207. 151. Crouse, J. Effect of Rosuvastatin on Progression of Carotid Intima-Media Thickness in Low-Risk Individuals With Sub clinical Atherosclerosis / J. Crouse [et al.].– The Meteor Trial. JAMA, 2007. – P. 297. 152. Desideri G., De Simone M., Iughetti I. and all. Early activation of vascular endothelial cells and platelets in obese children. J. Clinic. Endocrinol. Metabolic. 2005. 90 (6), 3145-3152. 147 153. Devereux R.B., Reichek N. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man // Circulation. — 1997. — 55. — 613-618. 154. Di Iorio; A. Blood pressure rhythm and prevalence of vascular events inhypertensive subjects / A. Di Iorio, E. Marini, M. Lupinetti et al. // Age Ageing. -1999.-Vol. 28.-P. 23-28. 155. Ekenvall L, Lindblad LE.Effect of tobacco use on vibration white finger disease // J. Occup. Med. 1989 Jan. - V.31(l) - P. 13-6. 156. Eriksen HR, Olff M., Murison R, et al. The time dimension in stress responses: relevance for survival and health // Psychiatry Res 1999 — V.85 P.39-50. 157. Esler M. Sympathetic nervous system: contribution to human hypertension and related cardiovascular diseases / M. Esler // J. Cardiovasc. Pharmacol. -1995. Vol. 26, suppl. 2. - P. 24-8. 158. Esler M. The sympathetic system and hypertension / M. Esler // J. Hypertens.– 2000. - Vol. 13, suppl. 6. - P. 995 - 1055. 159. Fridovich I. Biological effects of the superoxide radical // Arch. Biochem. Biophys.–1986.– Vol.247.– № 1.– P.1–11. 160. Fridovich I. Superoxide anion radical (O2–), superoxide dismutases, and related matters// J. Biol. Chem.– 1997.– Vol.272.– P.18515–18517. 161. Furchgott RF, Zawadski JV. The obligatoiy role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle to acetylcholine // Nature. 1980 -V.288 P.373-376. 162. Ganau A, Devereux RB, Roman MJ et al. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodelling in essential hypertension. J Am Coll Cardiol 1992; 19: 1550–8. 163. Greenland P., Abrams J., Aurigemma G.P. et al. Prevention Conference V: beyond secondary prevention identifying the higt-risk patient for primary prevention: noninvasive tests of atherosclerotic burden; Writing Group III//Circulation. – 2000. – Vol. 101. – P. 16-22. 148 164. Gillman M, Kannel W, Belanger A, D"Agostino R. Influence of heart rate on mortality among persons with hypertension: The Framingam study Am Heart J 1993;125:1148-54. 165. Goran M.I., Ball G.D., Cruz M.L. Obesity and risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in children and adolescents. J. Clin. Endocrinol. Metabol. 2003. 88, 1417-1427. 166. Gutteridge J. M. C. Lipid peroxidation and antioxidation as biomarkers of tissues damage / J. M. C. Gutteridge // Clinikal Chemistry, 2005. - Vol. 41. - №12. - P. 1819-1828. 167. Halliwell B., Gutteridge J.M.C. Role of free radicals and catalytic metal ions in humandisease: An overview // Methods Enzymol.– 1990.– Vol.186.– P.1–85. 168. Halliwell B., Gutteridge J.M.C. Free Radicals in Biology and Medicine.– Oxford: Oxford University Press, 1999. - 783 p. 169. Hall J.E., Hilderbrand D.A., Kuo J. Obesity hypertension: role of leptin and sympathetic nervous system. // Am. J. Hypertens.— 2001.—Vol. 14. — P. 103115. 170. Hamburg, M., and Samuelsson, B. (1974) Proc. Natl. Acad. Sci. U. S . A . 71, 3400-3409. Nugteren, D. H. 1975. Arachidonate lipoxygenase in blood platelets. Biochim. Biophys. Acta. 380: 299- 307. 171. Hubert H.B, Feinleib M, McNamara P.M, Castelli W.P. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26-year follow-up of participants in the Framingham Heart Study. Circulation 1983; 67:968-977. 172. Hynes R.O. Integrins: a family of cell surface receptors // Cells. 1987. V. 48. P. 549–554. 173. James W.P.T, Jackson-Leach r, Mhurdu C.N, Kalamara E, Shayeghi M, Rigby N, Nishida C and Rodgers A. Overweight and Obesity. In Comparative Quantification of Health Risks: Global and Regional Burden of Disease Attributable to Selected Major Risk Factors, eds. Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Murray CJL, WHO, Geneva. 2003. 149 174. John S., Smeider R.E. Impaired endothelial function in arterial hypertension and hypercholesterolemia: potential mechanisms and differens// J. Hypertens. – 2001 – №14– Р.1038-1045. 175. Julie K. Andersen. Oxidative stress in neurodegeneration: cause or consequence? // Nature Reviews Neuroscience. – 2004. – 5. – 18-25. 176. Kahn B.B., Flier J.S. Obesity and insulin resistance. J. Clin. Invest. 2000. 106, 473-481. 177. Kenfield SA, Stampfer MJ, Rosner BA, Colditz GA. Smoking and smoking cessation in relation to mortality in women. JAMA. 2008;299:2037-2047. 178. Kira, Y. Association of Cu-Zn-type superoxide dismutase with mitochondria and peroxisomes / Y.Kira, E. F. Sato, M. Inoue // Arsh. Biochem. Biophys., 2003. – Vol. 399. – P. 96-102. 179. Kirichuk V.F.; ChesnokovaN.P.; Ponukalina E.V. et al. //Journal of the International Thrombosis and Haemostasis. - 1995. - V. 73, N 6 - P.54. 180. Klebanoff, S. J.Myeloperoxidase: role in neutrophil – mediated toxicity / S. J. Klebanoff // Molecular Biologi and Infectious Diseases., 2006. – Vol. 24. - P. 283289. 181. Liao D. Multiple metabolic syndrome is associated with lower heart rate variability.The aterosclerosis risk in communities study / D.Liao, R.P. Sloan, W.E. Cascio // Diabetes Care.–1998.–Vol. 21.– P. 2116 – 22. 182. Liochev, S.L. (1996) Free Radic. Res., 25, 369–384. 183. Liochev, S.L., Fridovich, I. (1994) Free Radic. Biol. Med., 16, 29–33. 184. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) (2007) Guidelines for the management of arterial hypertension // Eur. Heart J. — 28(12). — 1462-1536. 185. McTique K.M, Harris R, Hemphill B, et al. Screening and interventions for obesity in adults: summary of evidence for U.S. preventive services task force. Ann Intern Med. 2003; 139: 933-949. 150 186. Melov, S. Animal models of oxidative stress, aging and therapeutic antioxidant interventions / S. Melov // Int. J. Biochem. Cell Biol., 2003. – Vol. 34. – P. 13951400. 187. Mohazzab K. M. NADH oxidoreductase is a major source of superoxide anion in bovine coronare artery endothelium / K. M. Mohazzab, P. M.Kaminski, M. S. Wolin // Am. J. Physiol.– 1994. – Vol. 266. – P. 2568 - 2572. 188. Mosterd A., Hocs A.W., de bruyne M.C. et al. Prevalence of heart failure and left ventricular dysfunction in the general population// Eur. Heart J.-1999.-Vol. 20.-P. 447-455. 189. Noakes M, Keogh J.B, Foster P.R, et al. Effect of an energy-restricted, highprotein, low-fat diet relative to a conventional high-carbohydrate, low-fat diet on weight loss, body composition, nutritional status, and markers of cardiovascular health in obese women. Am J Clinical Nutrition 2005; 81(6): 1298-1306. 190. Ohara Y. Hypercholesterolemia increases endothelial superoxide anion production / Y. Ohara, T.E. Peterson, D.G. Harrison // J. Clin. Invest. –1993. – N 91. – P. 2546 - 2551. 175) Palatini P, Thijs L, Staessen JA et al. Predictive value of clinic and ambulatory heart rate for mortality in elderly subjects with systolic hypertension // Arch Intern Med. 2002; 162 (20):2313-2321. 191. Palatini, P. Sympathetic Overactivity in Hypertension: A Risk Factor for Cardiovascular Disease / P. Palatini // Curr. Hypertens. Reports. 2001. - №3, Suppl. 1. — P.53-59. 192. Porter N. Chemistry of lipid peroxidation // Methods Enzymol.– 1984. – Vol.105.– P.273–282. 193. Post W.S., Larson M.G., Levy D. Cardiac structural precursors of hypertension, the Framingham Heart Study Circulation. 1994; 90:79-185. 194. Reddy KS, Yusuf S. Emerging epidemic of cardiovascular disease in developing countries. Circulation 1998; 97(6): 596-601. 195. Rubaniy G.M. Polokofe M.A Enlothelin: moleculer biology biochimistuy. Pharmacolagy, physiology and pаthophysiology//Pharmacol.Rew.—1994.— №46.— Р.325-415. 151 196. Sa Cunha R, Pannier B, Benetos et al. Association between high heart rate and hight arterial rigidity in normotensive and hypertensive subjects. J Hypertens 1997; 15: 1423-30. 197. Smyth S.S., Joneckis C.C., Parise L.V. Regulation of vascular integrins // Blood. 1993. V. 81. P. 2827–2843. 198. Tamargo, J. Treatment of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients / J. Tamargo, E. Delpon, C. Valenzuela // Eur. Heart J— 1993. Vol.14 -P. 102-106 199. Turrens, J.F. (1997) Biosci. Rep., 17, 3–8. 200. Valentine J.S., Wertz D.L., Lyons T.J., Liou L.-L., Goto J.J., Gralla E.B. The dark side of dioxygen biochemistry // Curr. Opin. Chem. Biol.– 1998.– Vol.2.– P.253–262. 201. Verdecchia, P. Altered circadian blood pressure profile and prognosis / P. Verdecchia, G. Schillaci, C. Borgioni et al. // Blood Pressure Monitoring. 1997 — Vol.2.-P.347-352. 202. Verdecchia, P. Dynamic monitoring of blood pressure: population studies / P. Verdecchia, G. Reboldi, G. Schillaci // Cardiologia. 1999. - Vol.44, Suppl. 1, Pt. 2.-P.1011-1015. 203. Verdecchia, P. Value of a simple echocardiographic linear predictor of left ventricular mass in systemic hypertension / P. Verdecchia, G. Reboldi, G. Schillaci et al.//Am. J. Cardiol. 1999. - Vol.84, № 10.-P. 1209-1214. 204. Weber, K.T. Angiotensin and the remodeling of the myocardium / K.T. Weber, J.S. Janicki //Br. J.Clin. Pharmacol. -1989. -Vol.28, Suppl. 2.-P.141-150. 205. Zanchetti, А. Артериальная гипертензия и гипертрофия левого желудочка сердца / A. Zanchetti // Международные направления в исследовании артериальной гипертензии. 2003 — Вып.17 - С.3-5. 152 153
