Краховецкая Дина Саматовна

На правах рукописи
УДК: 616.89-008.454-085:214.32
Краховецкая Дина Саматовна
СЕЗОННЫЕ АФФЕКТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ В СТРУКТУРЕ
ШИЗОТИПИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА
14.01.06 - «Психиатрия» (медицинские науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва-2012
2
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего профессионального образования «Московский
государственный медико-стоматологический университет им. А.И.
Евдокимова»
Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова
Минздравсоцразвития России)
Научный руководитель:
Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,
профессор Барденштейн Леонид Михайлович
Официальные оппоненты:
Ромасенко Любовь Владимировна - доктор медицинских наук, профессор
(ФБГУ «Государственный научный центр социальной
и судебной
психиатрии
им.
В.П.
Сербского»,
заведующая
отделением
психосоматических расстройств отдела пограничной психиатрии)
Овсянников Сергей Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор
(ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России,
профессор кафедры психиатрии и психотерапии ФПДО)
Ведущая организация:
ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский
университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации
Защита состоится __ ________________2012 года в ____ часов на
заседании диссертационного совета Д 208.041.05, созданного на базе ГБОУ
ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России
(117419, Москва, ул. Донская, д. 43, корп. 5).
Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ
имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России (127206, Москва, ул.
Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан __ ________________2012г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
к.м.н., доцент
Гаджиева У.Х.
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
В
аспекте
психопатологической
структуры
и
нозологической
принадлежности сезонные аффективные нарушения (САН) привлекают
внимание учёных ещё с середины XX века. Исследования последних лет
свидетельствуют о высокой частоте встречаемости САН при различных
видах психической патологии [Хананишвили М.М., 2000; Острянина Н.Л.,
2002; Симуткин Г.Г. 2003; Даниленко К.В., 2003; Медведев В.Э., 2005;
Смулевич А.Б. с соавт., 2010; Aschoff J.,1998; Rosenthal N.E., 2005; WirzJustice
A,
2005].
Вместе
с
тем,
описания
феномена
САН
носят
противоречивый характер. Сторонники одной точки зрения трактуют
клинически
неоднородные
проявления
при
САН
как
независимые
[Даниленко К.В., 1995; Rosenthal N .Е., 1987; Wehr T.A., 1989]. Другие
исследователи определяют САН как вторичные признаки психических
расстройств,
склонные
к
«перекрыванию»
основной
симптоматики
[Хананашвили М.М., 2000; McAdams L.A. , 1999].
Актуальность настоящего исследования обусловлена большой частотой
САН среди пациентов с шизотипическим расстройством. Так, по данным
наблюдений, проведённых в ФГБУ Научный Центр Психического Здоровья
РАМН
до
24%
больных
шизотипическим
расстройством
отмечают
сезонность в возникновении симптомов депрессии [Медведев В.Э., 2005].
Противоречивыми остаются представления о терапии САН в структуре
шизотипического расстройства. Существующие методы лечения сезонных
аффективных нарушений недостаточно эффективны [Kasper S. et al. 2008;
Wirtz-Justice A.C. et al., 2008]. Одним из успешных методов лечения
сезонных депрессий является фототерапия [Левин Я.И., Артеменко А.Р.,
1996; Корнетов Н.А., 2001; Labbate L. A., 1994; Gallin P.F. et al., 1995; Graw P.
Et al., 1998]. Вместе с тем, применение психофармакотерапии является все
еще малоизученным вопросом.
Учитывая сравнительно высокую распространённость САН, трудности
ранней диагностики, выраженную тенденцию к хроническому течению,
4
актуальной представляется разработка дифференцированных подходов к
лечению сезонных депрессий в структуре шизотипического расстройства
[Хананашвили М.М., 2000; Корнетов Н.А., 2001; Wirz-Justice A. C. et al.,
1992; Kasper S. Et al., 1996; Sher L., 2001].
Работы исследователей не носят структурированного подхода к
исследованию САН при шизотипическом расстройстве,
что определяет
необходимость дальнейшего изучения этой проблемы, совершенствования
методов диагностики и лечебно-профилактических мероприятий.
Цель исследования:
Целью настоящего исследования явилось изучение клинических
особенностей
сезонных
аффективных
нарушений
в
структуре
шизотипического расстройства и разработка дифференцированных схем
терапии с учётом клинико - психопатологических характеристик больных.
Задачи исследования:
1.
Определить
структуру
и
клинические
особенности
сезонных
аффективных нарушений у больных шизотипическим расстройством с
использованием современных психометрических методов.
2.
Провести анализ динамики симптомов сезонной депрессии у больных
шизотипическим расстройством при применении мелатонинергического
антидепрессанта (агомелатин).
3.
Дать оценку эффективности лечения сезонных депрессий у больных
шизотипическим расстройством с использованием методик психотерапии.
4.
Изучить факторы, влияющие на эффективность лечения сезонной
депрессии у пациентов с шизотипическим расстройством.
5
Научная новизна.
Впервые на репрезентативном клиническом материале проведена
комплексная
оценка
сезонных
аффективных
нарушений
у
больных
шизотипическим расстройством. Получен ряд новых данных о клиникопсихопатологических и клинико-психологических особенностях САН в
структуре шизотипического расстройства.
Описана клиническая динамика развития сезонных депрессий в
процессе терапии мелатонинергическим антидепрессантом (агомелатин) и
психотерапевтическими методиками.
Проведенное
исследование
позволило
усовершенствовать
методы
лечения и разработать эффективные лечебно-профилактические мероприятия
для больных шизотипическим расстройством с сезонной депрессией.
Изучение сравнительной эффективности различных видов терапии дало
основание
для
дифференцированного
подхода
к
лечению
данного
контингента больных. Анализ полученных результатов показал, что
психофармакотерапию сезонных депрессий следует проводить с учётом
психопатологической структуры шизотипического расстройства.
Практическая значимость.
Данные проведенного исследования способствуют решению ряда
практических задач по усовершенствованию диагностики и разработке новых
подходов к терапии САН в структуре шизотипического расстройства. В
работе
определена
типология
расстройством
с
Рекомендована
система
шизотипическим
учётом
САН
у
сезонности
комплексного
расстройством
с
больных
шизотипическим
манифестации
обследования
САН,
заболевания.
пациентов
включающая
с
клинико-
психопатологический и психометрические методы. Практическая значимость
исследования заключается в разработке эффективного режима использования
психофармакотерапии и психотерапии в зависимости от психического
состояния пациентов при лечении САН. Разработана схема назначения
мелатонинергического антидепрессанта (агомелатин) для лечения сезонных
6
депрессий
лёгкой
и
средней
степени
выраженности
у
больных
шизотипическим расстройством.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Сезонные аффективные нарушения относятся к самостоятельным
психопатологическим образованиям, которые могут формироваться и
развиваться в пределах шизотипического расстройства.
2. Группа
больных
шизотипическим
расстройством
с
САН
неоднородна по своим характеристикам. Существуют три основных варианта
сезонных
аффективных
нарушений
у
пациентов
с
шизотипическим
расстройством, которые различаются по клиническим и социальнопсихологическим показателям: сезонные депрессии, сезонные гипомании,
ремиссии САН.
3. Ведущими формами аффективной патологии у обследованных
пациентов являются следующие состояния: лёгкий депрессивный эпизод,
депрессивный эпизод средней степени тяжести и гипоманиакальный эпизод.
Выявленные нарушения приводят к снижению уровня социальной адаптации
больных.
4. Лечебно-реабилитационные мероприятия включают использование
психофармакотерапии, психотерапевтическое воздействие. Различные виды
терапии положительно влияют на клиническое состояние больных, уменьшая
выраженность
аффективных
профессиональное
расстройств,
функционирование.
улучшая
социальное
Психофармакотерапия
и
наиболее
эффективна при лечении сезонной депрессии у больных неврозоподобным
вариантом шизотипического расстройства.
Личный вклад автора
Автором
определены
цели
и
задачи
исследования,
проведено
обследование 100 больных шизотипическим расстройством. Самостоятельно
проанализированы и обобщены результаты исследования, осуществлена
статистическая обработка полученных данных. Результаты диссертационной
работы опубликованы в научных статьях, представлены на региональной
7
конференции Всемирной психиатрической ассоциации (Ереван, 2011);
доложены на XXXII, XXXIII, XXXIV Итоговых конференциях молодых
учёных ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова (Москва, 2010 г., 2011
г., 2012 г.), а также доложены на аспирантских чтениях ГБОУ ВПО МГМСУ
имени А.И. Евдокимова (Москва, 2012 г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 2
публикации
в
журналах,
рекомендованных
Высшей
аттестационной
комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.
Внедрение результатов работы
Основные результаты исследования внедрены в лечебную деятельность
городской клинической психиатрической больницы № 15 г. Москвы,
психоневрологического диспансера № 18 г. Москвы. Полученные данные
используется в учебном процессе на кафедре психиатрии и наркологии ГБОУ
ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет
имени А.И. Евдокимова» Минздравсоцразвития РФ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и
состоит
из
введения,
5
глав,
заключения,
выводов,
практических
рекомендаций. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 5 рисунками, 5
клиническими наблюдениями, 2 приложениями. Библиография включает 231
литературный источник, из них 68 отечественных и 163 зарубежных.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры
психиатрии и наркологии и кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии
ФПДО
ГБОУ
ВПО
Московского
государственного
медико-
стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Министерства
здравоохранения и социального развития21 мая 2012г. (протокол № 19).
8
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа выполнена на клинической базе кафедры психиатрии и
наркологии Государственного бюджетного образовательного учреждения
высшего профессионального образования «Московский государственный
медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», в период с
2009г. по 2012г.
Было обследовано 100 больных шизотипическим расстройством (39
женщин, 61 мужчин; средний возраст 39,5 ±12,1 лет), проходивших курс
стационарного
лечения
психиатрической
в
Московской
больнице
№15
и
городской
амбулаторное
клинической
лечение
в
психоневрологических диспансерах г. Москвы № 16 и № 18.
При
отборе
больных
для
проведения
данного
исследования
использовались следующие критерии включения:
-возраст от 18 до 59 лет;
-верифицированный диагноз шизотипическое расстройство (F 21.3 и F
21.4 согласно МКБ-10);
-наличие
в
клинической
картине
признаков,
соответствующих
клиническим параметрам сезонных аффективных нарушений по DSM-IV-TR
[APA, 2000; p. 427 - «seasonal pattern specifier for mood disorders»]
Критериями исключения из исследования служили:
-возраст моложе 18 и старше 59 лет;
-признаки
манифестного
шизофренического
(шизоаффективного)
психоза с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой;
-коморбидные алкоголизм и наркомания;
-тяжелые
соматические
заболевания
в
стадии
декомпенсации,
органическая патология ЦНС.
Средний возраст больных к моменту развития первых проявлений
сезонных аффективных нарушений составил в среднем 20,5±5,3 года.
По клинической картине заболевания все пациенты были распределены
на две группы: группа 1 - 50 больных с неврозоподобным вариантом
9
шизотипического расстройства (17 женщин, 33 мужчин; средний возраст
40,9±13,6); группа 2 - 50 больных с психопатоподобным вариантом
шизотипического расстройства (22 женщин, 28 мужчин; средний возраст
38,2±10,3).
Для анализа эффективности лечения с учётом метода терапии в
исследуемых группах было выделено 2 подгруппы, в каждую из которых
были включены по 25 пациентов страдавших неврозоподобным вариантов
шизотипического расстройства (F21.3) и по 25 человек с психопатоподобным
вариантом шизотипического расстройства (F21.4). В подгруппе больных,
получавших агомелатин, средний возраст 41,111,6 лет: 18 женщин, 32
мужчин. В подгруппе пациентов, проходивших курс психотерапии, средний
возраст 38,011,8лет: 21 женщин, 29 мужчин.
В
ходе
применялись
исследования
проводилось
клинико-психопатологический,
клиническое
обследование,
клинико-катамнестический,
психометрический, статистический методы. Для объективизации результатов
исследования применялись психометрические шкалы: стандартизированная
шкала оценки депрессии Гамильтона (HDRS-21), [M. Hamilton, 1967]; шкала
для оценки мании Янга (YMRS) [Young R.S. al., 1978]; скрининговый
экспересс-метод по шкале Mini Mental State Examination (MMSE) [Folsten M.
и соавт., 1975; MacKenzie D.M. и соавт., 1996; Jacqmin-Gadda H. и
соавт.1997]; шкала общего клинического впечатления (субшкалы «Тяжесть»
и «Улучшение») – (CGI – S; CGI - I) [Guy W., 1976]. Для оценки сезонного
паттерна применялся опросник SPAQ, укороченная версия [Rosenthal N.E.,
1986]. Статистическая обработка данных проводилась с использованием
статистического пакета Microsoft Excel 2010, «DA light (версия 5,0)»,
программа «Биостатистика». Для определения достоверности разности
средних
величин
рассчитывали
доверительный
критерий
точности
Стъюдента (t). Оценка достоверности различия сравниваемых групп
проводилась по критерию соответствия хи-квадрат (χ2) . Детерминационный
10
анализ (DA-анализ) использовали для поиска и интерпретации взаимосвязей
между переменными.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
По данным клинико-психопатологического исследования, дополненным
опросником для оценки сезонного паттерна SPAQ, проанализирована
сезонная выраженность основных психопатологических характеристик
аффективных
нарушений:
настроения,
аппетита,
массы
тела,
продолжительности сна, энергичности и общительности.
Пациенты обеих групп отмечали ухудшение самочувствия в осеннезимние месяца: в группе 1 - с ноября по февраль; в группе 2 - с октября по
январь (Рис.1). При этом наибольшее количество пациентов - 65 человек,
чувствовали себя хуже всего в январе: 32 пациента в 1-й группе и 33
пациента во 2-й группе. 67 пациентов, вместе с ухудшением состояния в
осенне-зимний период, отмечали выраженную склонность к увеличению
массы тела, повышение аппетита с тягой к богатой углеводами пище,
увеличение потребности в ночном и дневном сне, сниженную социальную
активность. В весенне-летнее время года больные группы 1 отмечали
наихудшее состояние в марте и с июня по август; в группе 2 – в июне и июле.
Больше
всего
больных
в
обеих
группах
ощущали
улучшение
самочувствия в весенне-летние месяцы (Рис. 2). При этом, в июне отмечено
максимальное количество пациентов с улучшением состояния - 63 человека:
31 больной из группы 1, 32 больных из группы 2. Кроме того, в весеннелетний период у пациентов наблюдалось заметное снижение аппетита,
уменьшение
массы
тела,
увеличение
социальной
активности
и
общительности, снижение повышенной потребности в ночном и дневном сне.
11
1.1. Ухудшение самочувствия
1.2. Понижение социальной
активности
декабрь
ноябрь
октябрь
январь
70
60
50
40
30
20
10
0
февраль
январь
80
60
40
20
0
декабрь
март
ноябрь
апрель
сентябрь
октябрь
февраль
март
апрель
сентябрь
май
май
август
август
июнь
июнь
июль
июль
1.3. Повышение аппетита
январь
100
60
декабрь
февраль
40
ноябрь
март
50
20
октябрь
0
апрель
сентябрь
май
август
1.4. Увеличение массы тела
январь
60
декабрь
40
ноябрь
октябрь
0
май
август
июнь
июль
- 2 ГРУППА
1.5. Повышение потребности во сне
февраль
- 1 ГРУППА
40
ноябрь
март
20
октябрь
Рис.1. Ухудшение состояния в осеннезимние
0
апрель
сентябрь
май
июнь
июль
месяцы
(ухудшение
самочувствия, уменьшения социальной
активности,
август
апрель
сентябрь
июль
декабрь
март
20
июнь
январь
60
февраль
увеличение
аппетита,
массы тела и потребности в сне).
12
2.1. Улучшение самочувствия
декабрь
12
ноябрь
11
октябрь
10
январь
1
70
60
50
40
30
20
10
0
2.2.Повышение социальной активности
2
февраль
декабрь
3
март
4
апрель
сентябрь
9
5
май
август
8
октябрь
январь
50
70
60
40
50
30
40
30
20
20
10
10
0
март
апрель
сентябрь
май
июнь
июль
2.4. Понижение массы тела
декабрь
февраль
март
апрель
сентябрь
май
август
февраль
август
июль
7
ноябрь
октябрь
6
июнь
2.3. Снижение аппетита
декабрь
ноябрь
январь
70
60
50
40
30
20
10
0
ноябрь
октябрь
январь
60
45
40
50
35
30
40
25
30
20
15
20
10
105
0
февраль
март
апрель
сентябрь
июнь
май
август
июль
июнь
июль
2.5. Пониженная потребности во сне
-- -2 ГРУППА
декабрь
ноябрь
октябрь
январь
70
60
50
40
30
20
10
0
-1 ГРУППА
февраль
март
апрель
Рис.2 Улучшение состояния в весеннелетние
месяцы
(улучшение
самочувствия, повышение социальной
сентябрь
май
август
июнь
июль
активности, снижение аппетита, массы
тела и потребности в сне).
13
По результатам сравнения продолжительности сна в зависимости от
времени года DA-анализ достоверно подтверждает, что более часто
умеренные (полнота=0,42; точность=1,00) и выраженные (полнота=0,26;
точность=1,00) изменения продолжительности сна встречаются в группе 1,
чем в группе 2.
При
сравнении
социальной
активности
в
группе
пациентов
с
неврозоподобным вариантом шизотипического расстройства достоверно
больше случаев (полнота=0,43; точность=1,00) выраженного изменения
социальной активности, чем среди больных психопатоподобным вариантом
шизотипического расстройства, что подтверждается результатами DAанализа.
В ходе исследования нами была оценена выраженность изменений
энергичности у пациентов с неврозоподобным и психопатоподобным
шизотипическим расстройством. Выявлено, что наиболее выраженные
изменения в течение года наблюдаются у пациентов группы 1, что
подтверждается рассчитанным критерием χ2факт.=12,626 (χ2табл.=9,5, при
уровне значимости р≤0,05; число степеней свободы n=4) (χ2факт.>χ2табл.).
Таким
образом,
выявлены
статистически
достоверные
различия
продолжительности сна, социальной активности и энергичности
больных группы 1 и группы 2 (p<0,05). (Рис.3)
среди
14
3.1. Продолжительность сна
F 21.4
F 21.3
4%
8%
4%
6%
14%
24%
28%
28%
54%
30%
3.2. Социальная активность
F 21.4
F 21.3
4%
8%
6%
8%
18%
26%
28%
60%
42%
3.3.Энергичность
F 21.3
8%
6%
F 21.4
12%
4%
4%
22%
24%
28%
32%
58%
Рис. 3. Выраженность колебаний
продолжительности сна,
социальной активности и
энергичности в течение года.
15
При сравнении степени выраженности изменения настроения, массы
тела
и
аппетита
в
течение
года,
обе
группы
характеризовались
сопоставимыми показателями, изменяющимися в зависимости от времени
года. Достоверных различий в группах не выявлено (p<0,05).
На основании ведущего психопатологического синдрома у пациентов
группы 1 и группы 2 изучено три варианта сезонных аффективных
нарушений: сезонные депрессии, сезонные гипомании, ремиссии САН.
Проведенный
неоднородность
клинико-психопатологический
сезонных
депрессий
при
разных
анализ
видах
выявил
сезонности
формирования: осенне-зимние и весенне-летние.
Возраст манифестации осенне-зимних сезонных депрессий в структуре
шизотипического расстройства (n=83) приходился на 20-30 лет. При осеннезимних депрессиях фазы отличались стереотипным ежегодным повторением
без
утяжеления
аффективной
симптоматики
и
качества
ремиссий.
Продолжительность депрессии в среднем около 4 месяцев. В 58 наблюдениях
депрессивный синдром соответствовал лёгкому депрессивному эпизоду – 816 баллов по шкале Гамильтона (HDRS-21). У 24 больных депрессивный
эпизод средней степени тяжести – 17-24 балла по HDRS-21. В одном
наблюдении степень выраженности депрессии соответствовала большому
депрессивному эпизоду - 25 баллов по шкале HDRS-21.
У больных группы 1 клиническая картина осенне-зимних депрессий
включала астено-апатическую симптоматику в сочетании со снижением или
утратой
способности
переживать
чувство
удовольствия
при
утрате
активности в его достижении. Для пациентов с осенне-зимними депрессиями
группы 2 характерно усиление сенситивных черт, утрирование и искажение
преморбидной личностной структуры, черты психического инфантилизма.
Формирование
весенне-летних
сезонных
депрессий
в
структуре
шизотипического расстройства (n=17) приходится на более зрелый возраст 30-40 лет. Гипотимическая составляющая характеризуется доминированием
типичных проявлений витальной (меланхолической) депрессии с признаками
16
идеомоторной
заторможенности,
суточного
колебания
состояния
с
улучшением к вечеру. По шкале HDRS-21 у 16 человек – депрессивный
эпизод средней степени тяжести (от 17 до 24 баллов); у 1 пациента – большой
депрессивный эпизод (26 баллов).
В клинической картине сезонных весенне-летних депрессий пациентов
группы 1 доминируют нарушения, связанные с потерей чувства сна, голода,
вкусовых
ощущений.
Вторично
присоединяются
явления
ауто-
и
аллопсихической деперсонализации. У пациентов группы 2 наряду с
депрессивной симптоматикой отмечались также патологические телесные
сенсации, сенестопатии, полиморфные алгии, парестезии [Павловский С.И.,
1990].
По результатам нашего исследования, в 63 наблюдениях отмечались
признаки соответствующие сезонной гипомании, наступающей вслед за
депрессией.
Весенне-летняя гипомания, в основном, наблюдалась у пациентов с
осенне-зимней депрессией (n=52) как вариант сезонной трансформации
аффективного расстройства. Средний балл по шкале Янга – 8,5±1,4. У
пациентов группы 1 (n=40) помимо собственно повышенного настроения
наблюдали
избыточную
активность
и
сверхценные
образования.
Переоценивая свои деловые и личностные качества, больные предпочитали
деятельность, связанную с общением [Мороз И.Б., 1983]. Пациенты группы 2
(n=12)
наряду
с
повышенной
самооценкой
держались
с
чувством
собственного превосходства, бравируя своими достижениями. На фоне
ускоренной речи становились заметными манерность и монотонность.
Наименьшее число наблюдений (n=11) составили пациенты с осеннезимней гипоманией. В психическом статусе пациентов обеих групп
отмечается стойкость аффекта, не обнаруживающая лабильности в связи с
внешними воздействиями. Средний балл по шкале Янга – 9±0,5 баллов.
Больные ощущали постоянную бодрость, предприимчивость, находчивость.
Они легко устанавливали контакты, вступали в беседу. Без стеснения могли
17
поддерживать разговор на любую тему. Однако, при внешней общительности
пациенты держались достаточно формально, не тяготились одиночеством.
В наше исследование были включены больные, отмечавшие временное
ослабление или исчезновение симптомов сезонной депрессии (n=37). В
основном, ремиссию САН можно было наблюдать в весенне-летний период
(n=35). Лишь в 2 случаях депрессивная симптоматика редуцировалась в
течение осенне-зимних месяцев. В обеих группах наблюдения весеннелетняя и осенне-зимняя ремиссии протекали стереотипно. Ремиссии могли
наступить в результате лечения (терапевтическая), активации защитных сил
организма
(спонтанная)
[Аведисова
А.С.,
2005]
или
в
связи
со
специфическими особенностями шизотипического расстройства. Период
ремиссии характеризовался стабильностью, продолжался от нескольких
недель до нескольких месяцев. Все пациенты были социально и физически
активны. Однако, такое состояние нельзя назвать выздоровлением, так как в
последующий сезон манифестировала депрессивная симптоматика.
В основном, за медицинской помощью к специалистам пациенты
обращались в период манифестации сезонной депрессии. Нами проведён
анализ
динамики
симптомов
сезонной
депрессии
при
применении
агомелатина и психотерапевтических методик у больных шизотипическим
расстройством.
Пациенты подгруппы 1 получали медикаментозное лечение. В качестве
монотерапии
использовался
мелатонинергический
антидепрессант
агомелатин в дозировке 25-50 мг один раз в сутки (вечером). Для лечения
пациентов подгруппы 2 применялись методики психотерапии. Проводили
одну индивидуальную и две групповых сессии в неделю в течение всего
курса лечения. Использовались аутотренинг, личностно-ориентированная и
когнитивно-поведенческая методы психотерапии. Курс лечения продолжался
в течение 6-ти недель. Оценка состояния больных по шкале Гамильтона и
CGI-S проводилась дважды в ходе исследования: на 1-й и 6-й неделях
терапии.
18
Критериями эффективности проведённого лечения являлись:
1. Отсутствие или значительное уменьшение выраженности симптомов,
позволяющих рассматривать состояние обследуемых как несоответствующее
критериям аффективных расстройств по МКБ-10; 2. Снижение показателей
депрессии на 50% и более по шкале Гамильтона; 3.Оценка по шкале общего
клинического впечатления - Clinical Global Impression (CGI) - 1 или 2 балла.
Согласно данным, приведенным в таблице 1, до начала лечения средний
балл по шкалам Гамильтона и общего клинического впечатления, у
пациентов группы 1 был выше (по HDRS-21 15,9±4,5 баллов; по CGI-S
3,9±0,7 баллов), чем у пациентов группы 2 (по HDRS-2114,6±3,9 баллов; по
CGI-S 3,8±0,5 баллов).
Через 6 недель, на фоне проведённого лечения, отмечено наибольшее
снижение баллов по шкалам HDRS-21 и CGI-S у пациентов группы 2.
Однако, по результатам шкалы CGI–I улучшение состояния в обеих группах
было сопоставимым, среднее значение составило 1,6 баллов.
Таблица 1. Данные психометрических шкал на 1-й и 42-й день терапии
Группы сравнения
Шкалы
HDRS21
F21.4
n=50
n=50
М
σ
М
σ
1-й день
15.9
4.5*
14.6
3.9*
42-й день
9.4
3.9
7.7
2.4*
1-й день
3.9
0.7*
3.8
0.5*
42-й день
1.9
0.9
1.9
0.7
1.6
0.6
1.6
0.6
CGI-S
CGI –I 42-й день
* -
F21.3
p<0,05
В ходе исследования изучена эффективность лечения сезонной
депрессии в группах пациентов с неврозоподобным и психопатоподобным
вариантами шизотипического расстройства в зависимости от метода терапии.
19
При
терапии
агомелатином
(подгруппа
1),
лечение
оказалось
эффективным у 31 человека. При лечении психотерапией (подгруппа 2)
лечение было эффективным лишь у 8 человек.
Для более точной характеристики эффективности лечения был рассчитан
средний балл по шкалам HDRS-21 и CGI до начала лечения и после курса
терапии. (Табл.2)
Таблица 2. Данные психометрических шкал на 1-й и 42-й день терапии
агомелатином и психотерапевтическими методиками
Группы сравнения
Шкалы
HDRS
CGI-S
CGI –I
* -
подгруппа 1
подгруппа 2
n=50
n=50
М
σ
М
σ
1-й день
15.6
4.2*
15.0
4.4*
42-й день
7.1
2.1*
10.0
3.7
1-й день
4.0
0.6*
3.8
0.6*
42-й день
1.6
0.6
2.3
0.9
42-й день
1.4
0.5
1.9
0.6*
p<0,05
До начала лечения в подгруппе пациентов получающих агомелатин
средний балл по шкале HDRS-21 составил 15,6±4,2 баллов, в группе больных
проходивших курс психотерапии - 15,0±4,4 баллов. Через 6 недель терапии в
подгруппе 1 средний балл по HDRS-21 снизился до 7,1±2,1, в подгруппе 2 - до
10,0±3,7. Отмечено статистически достоверное снижение баллов по шкале
HDRS-21 среди пациентов, получавших агомелатин в течение 6 недель, по
сравнению с больными, проходившими психотерапию (p<0,05). Шкала CGI - S
позволила подтвердить достаточный терапевтический эффект агомелатина: к
концу 6-й недели более чем у половины больных зарегистрировано
«значительное улучшение». Средний суммарный балл CGI–S снизился через 6
недель терапии в подгруппе агомелатина с 4,0±0,1 до 1,6±0,1, в подгруппе
контроля с 3,8±0,6 до 2,3 ±0,9. Таким образом, по шкалам HDRS-21 и CGI-S
через 6 недель терапии баллы уменьшились более чем на 50% в подгруппе
20
пациентов, получавших агомелатин. По шкале CGI – I в подгруппе 1 - 1,4±0,5
баллов, в подгруппе 2 - 1,9±0,6 баллов.
Нами выполнен анализ эффективности лечения в зависимости от
психического состояния пациентов. (Табл. 3)
Таблица 3. Динамика средних баллов психометрических шкал в группах
пациентов при лечении агомелатином и методами психотерапии.
Группы
сравнения
Шкалы
1 -й
HDRS-21
день
42 -й
день
1 -й
CGI-S
день
42 -й
день
CGI –I 42 -й день
* -
Подгруппа 1
Подгруппа 2
n=50
n=50
F21.3
F21.4
(n=25)
(n=25)
F21.3 (n=25)
F21.4 (n=25)
М
σ
М
σ
М
σ
М
σ
16.3
4.1*
14.8
4.2*
15.6
4.9*
14.4
3.8*
7.4
2.7*
6.8
1.0*
11.4
3.9*
8.6
2.9*
4.2
0.6*
3.9
0.5*
3.7
0.7*
3.9
0.5*
1.4
0.5
1.9
0.7
2.6
0.9
1.9
0.8
1.2
0.4*
1.6
0.6
2.0
0.5*
1.7
0.6*
p<0,05
Среднее значение баллов по шкале Гамильтона у пациентов группы 1
(F21.3), получавших агомелатин, до лечения составило 16,3±4,0 баллов,
после терапии уменьшилось более чем в 2 раза и составило 7,4±2,7 баллов.
Аналогичная тенденция наблюдалась и у пациентов группы 2 (F21.4) при
лечении агомелатином (1-й день – 14,8±4,2 баллов, 42-й день - 6,8±1,0
баллов). У пациентов, проходивших курс психотерапии, как в группе 1, так и
в группе 2 баллы по шкале HDRS-21 уменьшились только на 27% (с 15,6±4,9
баллов до 11,4±3,9 баллов) и на 40% (с 14,4±3,8 баллов до 8,6±2,9 баллов)
соответственно. Полученные данные подтверждены статистически, что
21
отражено в таблице 3 (p <0,05). По шкале CGI-S редукция баллов отмечена
во всех группах, но более выраженное снижение, с 4,2±0,6 баллов до 1, 4±0,4
баллов, в группе 1 пациентов, получавших агомелатин (p<0,05). По шкале
CGI-I наиболее низкий балл - 1,2±0,4 отмечен у больных в группе 1,
лечившихся агомелатином, что соответствует выраженной положительной
динамике состояния пациентов (p<0,05).
Анализ побочных эффектов в группе пациентов, принимавших
агомелатин, показал следующие результаты: головокружение - у 4 пациентов
(8%), тошнота – у 3 человек (6%), рвота - у 1 больного (2%). Отмеченные
явления наблюдались в течение 1-й недели приема препарата и впоследствии
редуцировались.
Степень
выраженности
побочных
эффектов
была
незначительная, что позволило всем пациентам продолжить прием препарата
в течение 6 недель.
Нами также изучены предикторы эффективности лечения сезонных
депрессий
у
больных
шизотипическим
расстройством.
Полученные
результаты свидетельствую о том, что психофармакотерапия агомелатином
была наиболее эффективна среди пациентов женского пола, в возрастном
интервале от 40 до 49 лет. В то же время, психотерапия более эффективна
среди пациентов мужского пола в возрасте от 30 до 39 лет. У пациентов с
отягощенной наследственностью по психическим заболеваниям лечение
агомелатином
оказалось
эффективнее,
чем
у
больных
без
психопатологической отягощенности. Пациенты, состоящие в браке на
момент наблюдения, лучше отвечали на терапию, чем одинокие. Среди
трудоспособных пациентов лечение большее эффективно, чем у больных
стойко утративших трудоспособность.
В целом, полученные результаты свидетельствуют об эффективности
использования мелатонинергического антидепрессанта при терапии сезонных
депрессий
в
структуре
шизотипического
расстройства.
Наибольшая
эффективность агомелатина наблюдается при лечении сезонных депрессий в
рамках неврозоподобного варианта шизотипического расстройства.
22
ВЫВОДЫ
1. Сезонные аффективные нарушения в структуре шизотипического
расстройства
обнаруживают
клиническую
неоднородность,
обусловленную как сезоном формирования (осенне-зимние и
весенне-летние), так и ведущим психопатологическим синдромом.
Типология выявленных нарушений определена с учётом сезонности
манифестации или редукции признаков заболевания: сезонные
депрессии, сезонные гипомании, сезонные ремиссии.
2. Больные
обращаются
за
психиатрической
помощью
в
период
манифестации сезонной депрессии, представленной следующими
состояниями: депрессивный эпизод лёгкой степени тяжести - 59%,
депрессивный
эпизод
средней
тяжести
–
40%,
большой
депрессивный эпизод – 1%.
3. Антидепрессивная терапия мелатонинергическим антидепрессантом
(агомелатин) у больных шизотипическим расстройством с сезонной
депрессией эффективна в 62% случаев. Методики психотерапии
эффективны лишь в 16% наблюдений. При этом наибольшая
эффективность психофармакотерапии и психотерапии наблюдается
при лечении сезонных депрессий в рамках неврозоподобного
варианта шизотипического расстройства.
4. Такие факторы, как пол, возраст, социальный статус, наследственная
отягощенность психическими заболеваниями, трудоспособность
влияют на эффективность лечения. Наибольшая эффективность
психофармакотерапии отмечена среди пациентов женского пола, в
возрасте от 40 до 49 лет, с отягощенной наследственностью,
трудоспособных и состоящих в браке.
5. Лечебно-реабилитационные мероприятия у пациентов с сезонной
депрессией
следует
психопатологического
проводить
с
синдрома,
тяжести
расстройства, степени влияния факторов риска.
учётом
характера
депрессивного
23
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
При
использовании
мелатонинергического
антидепрессанта
(агомелатин) в лечении сезонных депрессий у больных шизотипическим
расстройством следует особое внимание уделять варианту и тяжести течения
заболевания. Выбор оптимального метода терапии рекомендуется проводить
с учётом психопатологической структуры шизотипического расстройства,
влияния факторов риска на эффективность лечения.
2.
При лечении пациентов с сезонной депрессией лёгкой и средней
степени
тяжести
расстройства
в
структуре
рекомендуется
неврозоподобного
использование
шизотипического
мелатонинергического
антидепрессанта (агомелатин) в средней суточной дозе 25-50мг однократно
за 2 часа перед ночным сном.
3.
Психотерапевтические
методики
рекомендовано
применять
у
пациентов с сезонной депрессией легкой степени тяжести в структуре
психопатоподобного варианта шизотипического расстройства. Наиболее
оптимальный режим - одна индивидуальная и две групповых сессии в
неделю.
4.
Эффект психофармакотерапии значительно зависит от пола, возраста,
социального статуса пациентов. Мелатонинергический антидепрессант
(агомелатин) наиболее эффективен при лечении сезонной депрессии у
женщин
в
возрасте
40-49
лет
с
трудоспособных и состоящих в браке.
отягощенной
наследственностью,
Психотерапия эффективна среди
трудоспособных мужчин от 30 до 39 лет, состоящих в браке.
24
Список работ, опубликованных по теме диссертации:

Краховецкая (Иксанова) Д.С., Молодецких В.А., Беглянкин Н.И.
Философские и социальные аспекты аффективных расстройств // Сборник
докладов 3-ей конференции "Философские проблемы биологии и медицины".
– М.-2009. – с.408-411.

Краховецкая (Иксанова) Д.С., Самохин А.А. Сезонные аффективные
расстройства в структуре различных психических расстройств. Материалы
XXXII итоговой конференции молодых учёных МГМСУ «Актуальные
проблемы современной медицины» , 22-26 марта. – М. - 2010. –с. 140-141.

Беглянкин Н.И., Краховецкая (Иксанова) Д.С., Афанасьев С.А.
Применение психометрических шкал для оценки психических расстройств //
Сборник докладов 4-ой конференции "Философские проблемы биологии и
медицины". – М.-2010. – с.170-171.

Барденштейн
агомелатина
у
Л.М.,
Краховецкая
пациентов
с
(Иксанова)
сезонной
Д.С.
депрессией
Применение
в
структуре
псевдоневротической (неврозоподобной) шизофрении. Материалы IV-й
научно-практической
конференции
с
международным
участием
«Инновационные технологии в медицине» // Академический журнал
Западной Сибири. – 2010. - №4. – с.25-26.

Краховецкая (Иксанова) Д.С., Славгородский Я.М., Беглянкин Н.И.
Инновационные методы терапии пациентов с сезонной депрессией.
Материалы научно-практической конференции с международным участием
«Вопросы теории и клинической практики в психиатрии и наркологии» //
Академический журнал Западной Сибири. – 2011. - №1. – С.12.

Bardenshteyn L.M., Iksanova (Krakhovetskaya) D.S., Kurashov A.S.
Effectiveness
of
Agomelatine
in
schizotypal
disorder
patients
with
seasonal depression (Эффективность агомелатина при терапии больных
шизотипическим расстройством с сезонной депрессией) / Abstracts presented
at the regional meeting of the world psychiatric association. Yerevan, Armenia,
April 14-17//Armenian Journal of Mental Health. – 2011.- p.64.

25
Барденштейн Л.М., Щербакова И.В., Краховецкая (Иксанова) Д.С.,
Курашов
А.С.
принадлежность
Психопатологические
сезонных
особенности
аффективных
и
расстройств
нозологическая
//
Российский
медицинский журнал.- 2011.-№4 – C.55-57.

Краховецкая (Иксанова) Д.С. Методы терапии пациентов с сезонной
депрессией в структуре шизотипического расстройства. Избранные труды
XXXIII
итоговой
конференции
молодых
учёных
Московского
государственного медико-стоматологического университета // «Врач скорой
помощи» (спец. выпуск). – М. - 2011.-№9.-139с.

Данчишин В.В., Краховецкая (Иксанова) Д. С., Смирнов Д.В. Сезонно
манифестирующая аффективная симптоматика в психопатологической
структуре различных психических заболеваний. Избранные труды XXXIII
итоговой конференции молодых учёных Московского государственного
медико-стоматологического университета // «Врач скорой помощи» (спец.
выпуск). – М. - 2011. -№9.- 136с.

Барденштейн Л.М., Краховецкая Д.С., Щербакова И.В., Крупкин А.Г..
Сравнительная оценка эффективности лечения сезонных депрессий у
больных
шизотипическим
расстройством.
Материалы
II
научно-
практической конференции, с международным участием «Вопросы теории и
клинической практики в психиатрии, наркологии и психотерапии» //
Тюменский медицинский журнал. – Тюмень.-2012.-№1.- 6с.

Краховецкая Д.С., Крупкин А.Г., Буковская О.В. Диагностика и
терапия сезонных аффективных нарушений в структуре шизотипического
расстройства // Психическое здоровье.- 2012.-№4 – C.42-45.