ТАМБОВСКОЕ ОБЛАСТНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «НАУЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ БИБЛИОТЕКА» Наш адрес: г. Тамбов, ул. Гоголя, 6 ТОГБУ «НМБ» Телефоны: ОСБРиНТ: 75 – 51 – 04; Абонемент: 75 – 15 – 82; Факс: (4752) 75 – 16 - 14; http: //medlib-tambov.ru; e-mail: onmb@yandex.ru ИНСУЛЬТ ТАМБОВ 2015 Инсульт – это патологическое состояние головного мозга, которое развивается в связи с внезапным нарушением кровоснабжения нервных клеток и их гибелью с появлением общемозговой или/и очаговой неврологический симптоматики, которая сохраняется более суток или вызывает смерть пациента в более короткие сроки. В дальнейшем это заболевание вызывает стойкие нарушения в виде парезов, параличей, нарушений речи и вестибулярных расстройств, которые являются причинами инвалидизации и нарушения социальной адаптации пациентов после инсультов. На сегодняшний день большое значение имеет предупреждение развития этой патологии – первичная и вторичная профилактика инсульта. Факторы риска развития инсультов Все направления профилактической работы по предупреждению развития инсультов заключаются в контролировании факторов риска и их коррекцию. Все факторы риска подразделяют на несколько категорий – предрасполагающие, поведенческие и «метаболические». К предрасполагающим факторам относятся аспекты, которые не подлежат коррекции: возраст (частота инсультов увеличивается после 50 лет и растет с каждым годом); пол (у мужчин после 40 лет риск развития инсультов выше, чем у женщин); семейный анамнез и наследственная предрасположенность. Поведенческими факторами, способствующими развитию инсультов, являются: курение (увеличивает риск инсультов в два раза); психологические факторы (стрессы, депрессия, усталость); прием алкоголя, наркотиков и лекарственных препаратов (оральных контрацептивов); избыточный вес и ожирение; атерогенная диета; физическая активность (гиподинамия повышает риск ишемических инсультов). «Метаболические» факторы риска - гипертензия, дислипидемия, метаболический синдром, эндокринопатии (сахарный диабет), коагулопатии. Индивидуальная медикаментозная коррекция «метаболических» факторов и устранение поведенческих аспектов лежат в основе профилактики ишемических и геморрагических инсультов. Главные направления предупреждения инсультов Основными этиологическими причинами развития острых нарушений мозгового кровообращения считаются атеросклероз церебральных сосудов и гипертоническая болезнь при ишемических инсультах, и злокачественная гипертония на фоне 2 патологии церебральных сосудов (аневризм, артериовенозных мальформаций, диабетических ангиопатий и других вазопатий) при инсультах по геморрагическому типу. В связи с этим основными направлениями первичной и вторичной профилактики инсультов являются: активное выявление и адекватное лечение больных с первичной артериальной гипертонией или гипертонической болезнью; предупреждение ишемических инсультов (инфаркта головного мозга) у пациентов с патологией сердца и сосудов (нарушениями ритма, пороками сердца, инфарктом миокарда и эндокардитами) и своевременное лечение этих заболеваний; профилактика повторных острых нарушений церебрального кровообращения у больных с транзиторными ишемическими атаками или «малыми» инсультами, включая оперативные методы лечения; медикаментозная терапия нарушений обмена липидов у лиц с атеросклеротическим поражением церебральных сосудов, сонных артерий и у пациентов с ИБС. Первичная профилактика острых цереброваскулярных нарушений Выделяют два основных вида инсультов: ишемический (связанный с закупоркой или спазмов артериальных церебральных сосудов и вызывающий недостаточное кровоснабжение участка головного мозга и гибель нервных клеток в очаге некроза и развитие инфаркта мозга); геморрагический (кровоизлияние, связанное с разрывам церебрального сосуда (артерии или вены) с истечением крови в вещество мозга или под его оболочки, сдавливая окружающую нервную ткань, вызывая гибель нейронов и стимулируя развитие и прогрессирование отека головного мозга). Первичная профилактика инсульта – это комплекс мероприятий направленных на предотвращение развития острых нарушений церебрального кровообращения – геморрагического инсульта или инфаркта мозга (ишемического инсульта) - ведение здорового образа жизни, рациональное питание, поддержание адекватной массы тела, воздержание от курения и адекватное медикаментозное лечение заболеваний сердца и сосудов, сахарного диабета и других заболеваний. Медикаментозная коррекция для профилактики инфаркта мозга Ишемический инсульт встречается значительно чаще – от 75 до 80% всех случаев острых нарушений мозгового кровообращения. Возникновение 3 инфаркта мозга происходит, как правило, на фоне атеросклеротических изменений стенок церебральных сосудов в сочетании с повышенным артериальным давлением, поражением сердечных клапанов (врожденные или приобретенные пороки) и/или нарушением ритма сердца (мерцательной аритмии). Профилактика инсультов включает своевременное лечение с применением лекарственных препаратов: гиполипидемическая терапия (применение статинов); гипотензивная терапия; эффективное лечение соматических заболеваний и инфекционновоспалительных процессов, способствующих развитию инсультов (коллагенозов, хламидиоза, ВИЧ-коагулопатий, сахарного диабета); применение растительных препаратов и народных средств для нормализации липидного обмена и снижения артериального давления (совместно с медикаментозной терапией). Применение гиполипилемических лекарственных препаратов Атеросклероз возникает в результате нарушения обмена липидов и развития гиперхолистеринемии. Холестерин откладывается на внутренней оболочке сосудов, образуя атеросклеротические бляшки, затрудняющие ток крови по сосудам – сердца, мозга и других органов. Их изъязвление с отрывом части бляшек приводит к облитерации церебральной артерии – нарушению питания и дыхания нервных клеток, приводящие некрозу нейроновкс Длительное повышение уровня холестерина в кровикна 10 % приводит формированием увеличению риска инфаркта головного мозга до 25-30%.инфаркта мозга. Статины (правастатин, ниацин, симвастатин) – лекарственные препараты, снижающие уровень липидов плазмы и повышенное образование, и отложение холестерина в виде холестериновых бляшек и снижают риск развития ишемического инсульта и инфаркта миокарда. Назначение антигипертензивной терапии Повышение артериального давления является важнейшим и хорошо поддающимся лечению фактором риска развития как геморрагического, так и ишемического инсультов. Частым осложнением течения гипертонической болезни или первичной артериальной гипертонии являются повторяющееся церебральные гипертонические кризы с острым повышением АД, которые сопровождаются гибелью миоцитов сосудистой стенки, что приводит к формированию множественных аневризм с развитием кровоизлияния в мозг. Или к 4 набуханию стенок церебральных артерий и артериол, их сужению или закрытию просветов с развитием малых глубинных инфарктов мозга. Профилактика инсультов головного мозга заключается в контроле артериального давления с последующим назначением гипотензивных лекарственных средств - ингибиторов АПФ, блокаторов кальциевых каналов, диуретиков или блокаторов рецепторов ангиотензина II с индивидуальным подбором препарата в каждом конкретном случае. Антигипертензивные препараты принимаются длительно до стабилизации оптимального уровня артериального давления с обязательной коррекцией терапии лечащим врачом (кардиологом или терапевтом). Особенности первичной профилактики ишемического инсульта у женщин На сегодняшний день ишемические инсульты в возрасте от 18 до 40 лет часто развиваются у женщин, в связи с длительным приемом оральных контрацептивов, при патологическом течении беременности и при дисгормональных расстройствах (в связи с повышением уровня эстрогенов, приводящие к повышению свертывания крови и образованию тромбов). А также при часто возникающих и затяжных приступах мигрени, которые сопровождаются длительным спазмом церебральных сосудов в сочетании с курением, вызывающим длительный спазм сосудов и интоксикацию организма, способствует прогрессированию дегенеративных процессов в церебральных сосудах. В основе профилактики развития острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу у женщин находится: отказ от курения и других вредных привычек; контроль артериального давления и прием антигипертензивных препаратов; рациональное питание и ведение здорового образа жизни с физической активностью; адекватный прием пероральных контрацептивов с контролем уровня гормонов и консультацией у гинеколога-эндокринолога; лечение нарушений гормонального фона и заболеваний, которые провоцируют его изменение (мастопатия, эндометриоз, поликистоз яичников). Вторичное предупреждение ишемических и геморрагических инсультов 5 Вторичная профилактика инсульта – комплексная программа по предупреждению развития повторного инсульта, которая включает немедикаментозные и медикаментозные методы. К немедикаментоным методам относятся: отказ от курения и других вредных привычек (алкоголя, лекарственной зависимости); гипохолестериновая диета; постепенное повышение физической активности (ЛФК, массаж, пешие прогулки); снижение избыточного веса. Лечебные мероприятия для профилактики повторного инсульта: антитромботические лекарственные препараты (антиагреганты и непрямые антикоагулянты); лечение гипотензивными лекарственными препаратами; профилактика инсульта народными средствами; хирургическое лечение (каротидная эндатерэктомия). Современная антитромботическая терапия Применение антитромботических препаратов на сегодняшний день является важным звеном профилактики повторных инсультов. С этой целью применяются в основном ацетилсалициловая кислота (аспирин), тиклопидин, клопидогрель и дипиридамол. Профилактическая антитромбатическая терапия, проводиться длительно и непрерывно (в течение нескольких лет) под контролем обследования агрегации тромбоцитов до назначения и через несколько дней после начала проведения антиагрегантной терапии. Повышение агрегационной активности тромбоцитов у пациентов с угрозой развития ишемического инсульта и эффективная медикаментозная коррекция этой патологии являются одним из критериев необходимости назначения антиагрегантов. Особенности назначения антитромботических препаратов Важно учитывать противопоказания и побочные реакции при применении этих лекарственных средств - аспириновая астма, высокий риск развития геморрагий в пожилом и старческом возрасте, нарушения функции печени, эрозивные поражения желудка и кишечника. В этом случае назначают более мягкие пероральные препараты - гепариноиды сулодексид и ломопаран, которые относительно безопасно применяют под контролем активированного тромбопластинового времени до применения и после их назначения. Предупреждение инсультов в группах высокого риска Предупреждение инсультов проводится совместно терапевтами и неврологами. Антиагреганты и антикоагулянты непрямого действия, гиполипидемические и гипотензивные препараты применяют для профилактики ишемических и геморрагических инсультов головного мозга, а также инфаркта миокарда. Успех оперативных вмешательств на магистральных сосудах головного мозга в большинстве случаев зависит от 6 состояния сердечно-сосудистой системы больного, а для проведения аортокоронарного шунтирования необходима комплексная оценка цереброваскулярного резерва и состояния сосудистой системы мозга в целом. Чтобы добиться значительного снижения частоты развития инсультов только выявлением и лечением групп высокого риска сложно и практически невозможно. Необходимо создание целевых программ по пропаганде здорового образа жизни, правильного рационального питания, а также улучшение экологической обстановки. Только сочетание первичной профилактики в группах высокого риска и общей национальной стратегии профилактики цереброваскулярной патологии позволит уменьшить заболеваемость и смертность от инсультов. Рекомендуем прочитать 1. Алисова, Л. Г. Инсульт: причины, лечение, профилактика / Л. Г. Алисова.- Ростов н/Д: Феникс, 2011.- 122 с. 2. Бакунц, Г. О. Эндогенные факторы церебрального инсульта / Г. О. Бакунц.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.- 360 с. 3. Бандаков, М. П. Адаптивная физическая реабилитация постинсультных пациентов на позднем периоде восстановления с учетом типа отношения к болезни: учеб. пособие / М. П. Бандаков, Г. В. Ковязина.- Киров: Изд-во ВятГУ, 2012.- 130 с. 4. Брай, М. Инсульт: карм. рек. для врачей по ведению пациентов / М. Брай.- М.: Группа РЕМЕДИУМ, 2014.- 86 с. 5. Возможности коррекции речевых расстройств в остром периоде ишемического инсульта с помощью нейропротективной терапии // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Инсульт. - 2015. № 9, вып. 2. - С. 60-63. - Библиогр.: 11 назв. 6. Григорьева, В. Н. Когнитивная реабилитация больных с инсультом и черепно-мозговой травмой: монография / В. Н. Григорьева, М. С. Ковязина.Н. Новгород: Изд-во НижГМА, 2013.- 324 с. 7. Гулевская, Т. С. Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения при атеросклерозе и артериальной гипертонии: рук. для врачей / Т. С. Гулевская, В. А. Моргунов.- М.: Медицина, 2009.- 296 с. 8. Дифференциальная диагностика инсульта на догоспитальном этапе // Скорая медицинская помощь. - 2015. - № 3. - С. 25-30 9. Доказательная медицина в нейрореабилитации: инновационные технологии (обзор)// Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2015. - № 3. - С. 53-56. - Библиогр.: 17 назв. 10. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика: пособие для врачей .Казань: Медицина, 2009.- 120 с. 11. Камчатнов, П. Р. Эффективность и безопасность вторичной профилактики ишемического инсульта антитромбоцитарными препаратами 7 и пероральными антикоагулянтами / П. Р. Камчатнов// Фарматека. - 2015. № 13. - С. 74-78. - Библиогр.: 25 назв. 12. Кардиологическая профилактика инсульта, текущее состояние проблемы// Российский медицинский журнал. - 2015. - № 5. - С. 12-17 13. Карреро, Л. Инсульт. Программа реабилитации / Л. Карреро.- М.: Мед. лит., 2012.- 147 с. 14. Кислицын, Ю. В. Качество жизни больных, перенесших атеротромботический инсульт в каротидной системе / Ю. В. Кислицын// Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Инсульт. - 2015. - № 9, вып. 2. - С. 20-22. - Библиогр.: 9 назв. 15. Ковальчук, В. Медикаментозная реабилитация как возможность улучшения функционального состояния пациентов после инсульта / В. Ковальчук// Врач. - 2015. - № 9. - С. 52-55. - Библиогр.: 24 назв. 16. Комплексы реабилитационных мероприятий в восстановительном периоде мозгового инсульта: учеб. пособие , [Ф. А. Хабиров [и др.]].- Казань: Медицина, 2011.- 68 с. 17. Кузнецов, А. Н. Ишемический инсульт: диагностика, лечение, профилактика / А. Н. Кузнецов, О. И. Виноградов.- М.: Изд-во РАЕН, 2014.132 с. 18. Манвелов, Л. С. Как избежать сосудистых катастроф мозга: рук. для больных и здоровых / Л. С. Манвелов, А. С. Кадыков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.- 160 с. 19. Мельникова, Е. А. Факторы, влияющие на восстановление больных с инсультом в процессе реабилитации / Е. А. Мельникова// Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2015. - № 5. - С. 4-11. - Библиогр.: 8 назв. 20. Н 463 Нейросонология и нейровизуализация при инсульте , Х. М. Вальдуэза [и др.].- М. : МЕДпресс-информ, 2012.- 608 с. 21. Новикова, Л. Б. Церебральный инсульт: нейровизуализация в диагностике и оценке эффективности различных методов лечения: атлас исслед. / Л. Б. Новикова, Э. И. Сайфуллина.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.- 152 с. 22. Остроумова, О. Д. Профилактика инсульта и деменции у больных высокого риска / О. Д. Остроумова// CONSILIUM MEDICUM. Кардиология. - 2015. - № 10. - С. 73-76. - Библиогр.: 21 назв. 23. Острые нарушения мозгового кровообращения: акцент на профилактику// Кардиогазета. - 2015. - № 1-2. - С. 6. - Библиогр.: 4 назв. 24. Парфёнов, В. А. Ишемический инсульт / В. А. Парфёнов, Д. Р. Хасанова.М.: МИА, 2012.- 288 с. 25. Покровский, А. В. Значение каротидной эндартерэктомии в предупреждении ишемических повреждений головного мозга / А. В. Покровский // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Инсульт. - 2015. № 9, вып. 2. - С. 4-14. - Библиогр.: 90 назв. 8 26. Принципы реабилитационно-профилактических мероприятий при острых нарушениях мозгового кровообращения: учеб. пособие , [Ф. А. Хабиров [и др.]].- Казань: Медицина, 2011.- 50 с. 27. Фокин, В. А. МРТ в диагностике ишемического инсульта: учеб. пособие / В. А. Фокин, С. Н. Янишевский.- СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2012.- 96 с. 28. Ючино, К. Острый инсульт / К. Ючино, Д. Пари.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.- 262 с. 9