Стокгольмский опыт лечебной программы с метадоновой

Сергей Белогуров.
Стокгольмский опыт лечебной программы с метадоновой
поддержкой.
Метадон и заместительная терапия
Метадон является синтетическим опиоидным наркотиком, обладающим длительным
временем действия (примерно в 3 раза превышающим время действия героина). Метадон
превосходит героин и морфин по силе обезболивающего действия, может назначаться
перорально и в этом случае не демонстрирует выраженного эйфоризирующего эффекта.
Эти свойства метадона делают его исключительно привлекательным для использования в
качестве средства для заместительной терапии героиновой и опийной наркомании.
Однако, при как и прочие опиаты, метадон быстро формирует психическую и физическую
(с тяжелым абстинентным синдромом) зависимость. В силу этих причин, например, в
Петербурге в 1997-1998 гг. имела место вспышка злоупотребления метадоном. Также
метадон представляет смертельную опасность в случае передозировки. Поэтому в
настоящее время заместительная терапия опийной наркомании в России не проводится, а
использование метадона полностью запрещено.
Заместительную терапию опийной наркомании предложили американские врачи Dole и
Nyswander в середине 60-х годов. Говоря о заместительной терапии, подразумевают, что
наркоманам назначается средство-заместитель, с тем, чтобы больные не испытывали
потребность в запрещенном препарате (например – героине). Предполагается, что в этом
случае они не будут совершать преступления, связанные с поиском средств для
приобретения наркотиков, а также (в случае инъекционного пути их использования)
снизится риск распространения подобных гепатиту или ВИЧ-инфекции заболеваний.
Разновидностей метадоновой заместительной терапии довольно много, но по целям их в
общем можно разделить на две больших группы. “Низкопороговые” программы отличает
невысокий уровень требований к пациенту для начала терапии: грубо говоря, для
получения метадона наркоману достаточно лишь выразить желание – неважно, какой у
него стаж заболевания, социальный статус и мотивы. Программы с “низким порогом”
имеют целью прежде всего остановить распространение инфекций, передаваемых
инъекционным путем (гепатита, ВИЧ-инфекции, сифилиса и т.п.). “Высокопороговые”
программы предназначены главным образом для снижения криминальной активности
наркоманов, поэтому для них отбираются социально-дезадаптированные наркоманы, в
основном – имеющие длительный стаж заболевания, с низким социальным статусом,
представляющие существенную опасность в криминальном аспекте. Также в этом случае
запрещено употребление других наркотиков и осуществляется контроль за их возможным
приемом.
Формально при проведении обоих типов программ медики рассчитывают на излечение
больных от наркотической зависимости и их постепенное возвращение в русло
нормальной жизни, однако практика показывает, что наркоманы не только не
излечиваются от зависимости, но и нередко совмещают прием метадона с употреблением
других (в том числе запрещенных), психоактивных веществ. Например, в сравнительном
изучении эффективности налтрексоновой и метадоновой программ в городе Перт
(Австралия) было обнаружено, что среди больных, находящихся на низкопороговой
метадоновой программе, 72,7% злоупотребляют бензодиазепинами, 56,8% – опиатами,
54,5% – препаратами конопли, 9,1% – амфетаминами, 4,4% – кокаином (O’Neil, 1999).
Понятно, что при таком положении дел назначение метадона не оправдывает себя ни в
качестве средства предотвращения преступлений, ни как профилактика передачи
инфекций. Поэтому отношение к заместительным метадоновым программам в мире
далеко неоднозначное и в некоторых странах, ранее широко их поддерживавших
(например – в Соединенных Штатах и Великобритании), их количество постепенно
сокращается. Справедливости ради необходимо отметить, что в Великобритании
рассматривается возможность замены метадоновых программ на поддерживающую
терапию с назначением героина, однако этот вопрос требует специального рассмотрения и
здесь обсуждаться не будет. Добавим лишь, что альтернативой метадону в качестве
средства заместительной терапии в перспективе может послужить также и комбинация
препаратов бупренорфина (синтетического опиатоподобного обезболивающего средства)
и налтрексона (блокатора опиатных рецепторов, препятствующего развитию эйфории
после инъекции героина или других опиатов), также известного под названиями антаксон
или ReVia. Однако такая комбинация существенно дороже с экономической точки зрения.
Результаты использования метадона в Швеции
Швеция относится к странам, проводящим довольно жесткую антинаркотическую
политику. Шведская политика по наркотикам (именуемая “рестриктивной”, т.е.
сдерживающей) является самой жесткой среди стран Западной Европы, и в некоторых
аспектах даже превосходит в этом отношении российскую политику. Общее отношение к
программам метадоновой поддержки (как низко-, так и высокопороговым) у шведских
официальных органов негативное. Однако, метадоновые программы с ограниченным
количеством пациентов существуют в Стокгольме, Мальме и Уппсале. Количество
клиентов в Стокгольмской программе на протяжении последних 5 лет составляет от 300
до 350 человек (всего в Стокгольме на 1998 г. зарегистрировано около 5000 наркоманов).
При этом примерно 50% клиентов программы в конечном итоге (через несколько лет)
отказываются от употребления наркотиков, равно как и от метадона.
Видимо, успешность Стокгольмской метадоновой программы объясняется тем, что в ней
удалось совместить заместительную терапию метадоном и социально-психологическую
реабилитацию клиентов. Вопросам социальной реабилитации в ней уделяется
пристальное внимание, отношение к назначению метадона и режиму его использования в
программе чрезвычайно жесткое. В действительности знакомство с программой наводит
на мысль, что метадону в ней отводится хоть и важная, но вспомогательная роль.
Программа декларирует следующие цели:
* Клиент начнет жить без наркотиков.
* Он получит определенный уровень личностной стабильности, что позволит ему начать
социальную реабилитацию; что он упорядочит свои семейные дела, работу или учебу; и
что со временем он будет способен успешно завершить лечение в программе.
* Что он обучится разумному обращению с деньгами и более не будет беспокоиться о
деньгах для очередной дозы.
* Что он изучит сведения о наркотиках, их эффектах и последствиях их применения.
* Что он начнет изучать и понимать себя самого, также как и узнает, что является
правильным с нравственной и этической точки зрения.
* Что он установит устойчивые дружеские отношения с людьми, которые не употребляют
наркотики, а затем восстановят связи с людьми, которые прежде играли важную роль в их
жизни.
Функционально-организационная структура
Стокгольмская
подразделения:
*
Отделение
метадоновая
для
программа
первичного
имеет
стационарного
следующие
лечения.
Оно
функциональные
расположено
в
многопрофильной больнице, но работает в режиме закрытого психиатрического
стационара: вход и выход пациентов, а также посещения и контакты с внешним миром
ограниченны и строго контролируются персоналом.
* Два стационарных отделения для клиентов, находящихся в кризисной ситуации.
* Несколько отделений для амбулаторного ведения клиентов, распределенные по разным
районам города.
* Одно специализированное отделение для особо тяжелых больных (например, с
сопутствующим психиатрическим диагнозом или ВИЧ-инфицированных).
* Администрацию.
* Комиссию по приему клиентов в программу (туда входят психиатры-наркологи,
представители социальной службы и инфекционист).
* Комиссию по рассмотрению дел об исключении клиентов из программы.
* Комиссию по жалобам и претензиям со стороны клиентов.
* Исследовательский отдел
Помимо этого, через социальную службу предоставляется временное жилье и питание
находящимся на лечении клиентам, которые неспособны самостоятельно себя содержать
или остались бездомными.
В программе также существует специальная секция для семей и близких клиентов,
которая включает в себя работу по следующим вопросам:
* цели и правила программы поддерживающего лечения метадоном;
* изучение теоретических вопросов психологии и биологии зависимости;
* изучение динамики семейных отношений в функциональных и дисфункциональных
семьях
* феномен отрицания с точки зрения психологии зависимости
и некоторых других положений, тесно связанных с семейными отношениями в семьях
зависимых.
Механизм поступления в программу
Сведения о метадоновой программе общедоступны, и о ее существовании знает
практически любой наркоман, находящийся на учете в Стокгольме. Поэтому механизм
поступления в программу таков: больной опиатной наркоманией самостоятельно или по
направлению своего районного нарколога обращается с просьбой о приеме в метадоновую
программу. Социальный работник (в данном случае выполняющий роль кольсульнтанта
по химической зависимости) подготавливает все необходимые сведения о клиенте и
вместе с заявлением (в котором последний подробно объясняет причины обращения и
излагает подготовленный совместно с соц. работником план дальнейших действий)
направляет их в приемную комиссию. Комиссия после рассмотрения бумаг и личной
встречи с больным и его социальным работником принимает решение о приеме в
программу. Критерии для приема следующие:
* Клиент к моменту рассмотрения заявления должен находится на учете по наркомании не
менее 4-х лет, причем использует наркотики внутривенным путем.
* На момент подачи заявления он исчерпал все прочие возможности добровольного
лечения от наркомании (практически это означает, что он предпринял не менее трех
неформальных попыток лечения в реабилитационных центрах).
* Он должен быть не моложе 20 лет.
* У клиента не должно быть зависимости от иных наркотиков, кроме опиатов.
В случае, если решение по данному клиенту принято, но он в течение месяца не явился на
госпитализацию и не начал лечение, его исключают из списков и он должен повторить
процедуру поступления с самого начала.
Периоды лечения и динамика состояния клиента
Сама по себе программа для больных разделяется на три крупных периода:
1-й период – стабилизация,
(или, как его называют в самой программе, “акклиматизация”)
Этот период предполагает опиатную детоксикацию и время, необходимое для ликвидации
аффективных расстройств, сопровождающих постабстинентный период. В стокгольмской
метадоновой программе принято, что пациенты начинают прием метадона после полной
опиатной детоксикации, т.е. после ликвидации физической зависимости от опиатов. С
первого взгляда это кажется странным, хотя на самом деле такая тактика не лишена
смысла: 1) резко снижается вероятность передозировки и облегчается подбор дозы в
начальной стадии; 2) наркоманы не имеют оснований относиться к метадону как к
средству лечения абстиненции, а значит, сразу настраиваются на психологический
личностно-ориентированный характер терапии. Детоксикация, как и в большинстве
программ, занимает время от 7 до 14 суток.
После детоксикации клиенты поступают собственно в метадоновую программу. Это
означает, что они госпитализируются в стационарное отделение с закрытым режимом, где
начинается подбор дозы метадона. Начальная доза – 20 мг. метадона, в течение
нескольких недель она постепенно повышается и стабилизируется на уровне
приблизительно 50 мг. в сутки. Для некоторых оказываются необходимым назначение
более высоких доз, до 80 мг. в сутки, однако каждому сообщается, что доза одинакова для
всех клиентов. Такая позиция позволяет обойтись без утомительных и негативно
влияющих на лечение споров о назначаемых дозах. Выход пациентов из отделения без
сопровождения персонала в это время запрещен, а посещения резко ограничены. В это же
время персонал начинает психотерапевтическую работу с клиентами. В этих целях весь
персонал отделения организован в несколько специальных групп – “команд”. В команду
входят психиатр, один или несколько консультантов по химической зависимости,
специально подготовленные мед.сестры дежурной смены (не только выполняющие роль
“ночных консультантов”, но и несущие солидную часть психотерапевтической нагрузки
днем). Команда в любой момент может при необходимости получить помощь психолога.
Каждая команда ведет работу с несколькими клиентами, и ее члены находятся в
постоянном и тесном взаимодействии друг с другом. Команды необходимы для того,
чтобы персонал, с одной стороны, имел единую точку зрения на все проблемы,
возникающие у своих клиентов и хорошо был осведомлен в них, а с другой стороны,
чтобы персоналу не приходилось вникать в личные истории всех пациентов, находящихся
в отделении. Собственно говоря, команда в некоторой степени представляет в этом
отношении модель семьи или малой терапевтической группы.
После стабилизации дозы (обычно она занимает 2-3 недели) клиенты переводятся в том
же отделении на режим дневного стационара. В это время продолжается
психотерапевтическая работа, помимо прочего, включающая в себя обучение базовым
знаниям о наркотиках, о химической зависимости и о принципах метадоновой терапии.
Это обучение проходят все клиенты, независимо от их “опыта” и количества предыдущих
попыток лечения.
В течение всего времени “акклиматизации” зависимые ежедневно сдают анализы мочи на
содержание наркотиков, а также анализы крови для определения концентрации метадона в
плазме (этот показатель помогает вернее определиться с дозой метадона). Кроме того,
“средняя концентрация” в дальнейшем является эталоном, с которым сверяются
результаты периодических анализов. Это позволяет определить, не начал ли пациент
продавать часть метадона, пользуясь своим хорошим самочувствием.
2-й период – “социальная реабилитация”
С началом этого периода терапия становится амбулаторной (некоторые клиенты,
находящиеся в кризисной ситуации, могут быть временно госпитализированы). Это
значит, что в случае успешного течения лечебного процесса через 6 месяцев клиенты
могут приходить на консультации и получать свою дозу метадона не каждый день, а через
день. Социальная реабилитация проводится в основном силами среднего медперсонала
амбулаторных отделений и социальными работниками по месту жительства при
поддержке тех же терапевтических команд метадоновой программы. Целью работы
является помощь в поисках постоянного жилья, устройстве на работу и установлении
здоровых, осмысленных дружеских отношений с независимыми от наркотиков людьми.
Кроме этого, проводится работа по профилактике рецидивов наркотизации, а также по
развитию позитивных личностных качеств. В рамках этих задач применяется большое
количество разнообразных методов: например, обучение способам управления влечением
к наркотику и распознаванию провоцирующих срыв факторов, мероприятия по
разрушению стереотипов криминального поведения, привлечение зависимых в группы
Анонимных Наркоманов (да, это правда: несмотря на ежедневный прием метадона, эти
пациенты посещают собрания АН и активно работают по “12 Шагам”. Эта уникальная
ситуация стала возможной после нескольких лет “притирки” групп АН к пациентам
метадоновой программы). В этот период продолжается также психотерапия, как
групповая, так и индивидуальная.
В случае нормального течения терапии клиенты могут начать получать метадон на три
дня и посещать клинику всего 1 раз в неделю для сдачи анализов и беседы с врачом.
3-й период – “завершение” или “выход из программы”
Начинается тогда, когда клиент сможет “почувствовать, что его жизнь ничем не
отличается от жизни других людей, кроме разве ежеутреннего приема своей дозы
метадона”. Ему самому предоставляется право решить, следует ли ему принимать метадон
по-прежнему или для него будет лучше завершить программу и прекратить его прием.
Никакими другими условиями продолжительность программы не ограничена. Если
пациент принимает решение об отказе от метадона, тогда начинается очень постепенное
снижение дозы с непременным и регулярным обсуждением темпов снижения с врачом.
Если только пациент начинает ощущать дискомфорт из-за того, что отмена идет слишком
резко, врач сразу же прекращает снижение дозы. Процесс снижения дозы и выхода из
программы может занимать до нескольких месяцев.
Правила поведения клиентов в программе.
Клиенты стокгольмской метадоновой программы обязаны соблюдать довольно строгие
правила:
До самого завершения программы они регулярно сдают анализы на содержание других
психоактивных веществ (включая алкоголь) в моче. Если в моче будут обнаружены какиелибо наркотики, психоактивные препараты или алкоголь, принятые без санкции
персонала программы, то клиенту делается строгое предупреждение и он опять
переводится на ежедневные посещения клиники и сдачу анализов. Решение о
возобновлении нормального режима посещений принимается только командой,
коллегиально.
Пациенты обязаны принимать участие во всех терапевтических мероприятиях, как-то:
беседах с консультантом и врачом, групповых занятиях и т.д.
На протяжении первых шести месяцев пациенты не могут покидать Стокгольм, если
только они не направляются в такой населенный пункт, где существует собственная
служба, компетентная в вопросах ведения подобных пациентов. Другим условием
разрешения поездок является время отсутствия следов других наркотиков в моче – не
менее 3-х месяцев. В любом случае, решение о позволении поездки принимается
командой коллегиально. Также клиент не имеет права покидать Швеции в течение
первого года, и первая заграничная поездка не может быть длительнее 1 недели.
Если клиент получает дозу метадона на 2 и более дней (каждая доза находится в
отдельной бутылочке), то он обязан приходить за ней со специальной запирающейся
коробкой и хранить метадон только там. Бутылочки из-под метадона (на них указано имя
пациента) сдаются по счету. Передавать метадон другим лицам или хранить
неиспользованный метадон категорически запрещено. Собственно, в Швеции это
расценивается как уголовное преступление.
Если клиент по какой-то причине (она может быть любой: разбилась бутылочка с
раствором, была рвота, украли т пр.) потерял полученную дозу метадона, то никто ему ее
не возмещает, ему приходится пропускать прием. О краже метадона клиент также обязан
сообщить в полицию и принести копию протокола с заявлением. Если потеряно несколько
доз, он может получить “аварийную” дозу (чтобы не сорваться на прием героина), однако
эта доза считается его долгом, и он обязан “возместить” ее, через некоторое время
пропустив очередной прием.
Ну и, разумеется, пациент сдает биохимические анализы крови и мочи не реже 1 раза в
неделю, чтобы исключить несанкционированный персоналом прием психоактивных
веществ, включая алкоголь. В случае появления их следов в анализах выдача метадона
приостанавливается до нормализации последних и возобновляется только после
обсуждения инцидента с персоналом. При повторных попытках приема психоактивных
средств пациент исключается из программы. Поэтому, если пациент нуждается в
назначении психоактивных препаратов (например, в рамках лечения психической
патологии или других заболеваний), он должен сообщить об этом персоналу. При
несанкционированном потреблении алкоголя также может быть назначен тетурам или
эспераль.
Санкции при нарушениях режима
Существует перечень нарушений, которые в обязательном порядке обсуждаются на
заседании специальной комиссии, решающей вопрос об исключении клиента из
программы. Туда, например, входят отказ пациента принимать предписанные дозы, отказ
строго следовать плану лечения, регулярное посещение мест продажи наркотиков,
лечение в больнице вследствие передозировки психотропных препаратов и так далее.
Также на этой комиссии обсуждаются ситуация, когда долговременное участие пациента в
программе не обеспечивает сколько-нибудь заметной социальной и психологической
реабилитации.
Но это еще не все. Имеются жесткие правила, регламентирующие исключение из
программы. А именно, пациент обязательно исключается, если:
* угрожает кому-либо физическим насилием или совершает его (в том числе имеется в
виду избиение);
* совершает преступление, в результате которого попадает в тюрьму;
* совершает незаконные операции (контрабанда, торговля либо иное распространение) с
наркотиками или метадоном;
* фальсифицирует свои анализы либо отказывается их сдавать.
Если пациент исключается, то повторный прием возможен лишь при наличии
существенных изменений в его поведении и при согласии социальных и медицинских
органов по месту жительства, которые должны заново оформить все документы для
поступления на лечение. Обычно это становится возможным не ранее, чем через 2 года
после исключения.
Заключение
Создается впечатление, что в успехе Стокгольмской
существенную роль играет сочетание 3-х факторов:
метадоновой
программы
* Привлекательности для наркоманов метадона как лечебного средства и заместительной
терапии как способа “лечения”.
* Акцента программы не на раздаче метадона с целью профилактики преступлений и
инфекционных заболеваний, а на социальной и психологической реабилитации.
* Жесткого регламентирования приема в программу исключения из нее, а также
получения и использования метадона.
Возможно, нам следует задуматься об использовании шведского опыта в реабилитации
наиболее тяжелых опиатных наркоманов, плохо удерживающихся в терапевтических
программах иных типов.
В подготовке текста использован материал брошюры “Welcome to the Stockholm
Methadone Maintenance Treatment Program: Information for Clients”, Karolinska Institute,
1996