Ингаляционная ожоговая травма Ингаляционная травма

Ингаляционная ожоговая травма
Ингаляционная травма - это патология, которая выражается в изменениях в дыхательных путях,
легких , во всей дыхательной системе в течении первых 5 дней после вдыхания горячего воздуха
или продуктов горения в закрытом помещении. Ингаляционная травма это наиболее тяжелая
травма и является основной причиной смерти у 60% - 70 % пострадавших умерших в ожоговых
центрах.
Выделяют 3 основных типа ингаляционной травмы.
1. Отравление угарным газом (СО).
2. Ингаляционная травма выше надгортанника.
3. Ингаляционная травма ниже надгортанника.
Отравление угарным газом. Пребывание в зоне огня приводит к асфиксии и/или интоксикации
угарным газом. У таких больных определяется повышение уровня карбоксигемоглобина на 50% 70% от нормы. Угарный газ относиться к гемическим ядам. СО соединяется с гемоглобином в 7 раз
быстрее, чем кислород, что сопровождается тканевой гипоксией. Гипоксия вызывает тяжелое
повреждение легочной ткани, но в первую очередь страдает мозг. Повышение уровеня
карбоксигемоглобина до 40% - 60% сопровождается потерей сознания вплоть до комы. При
уровне карбоксигемоглобина 15% - 40% наблюдаются различные расстройства ЦНС. 15% НвСО
можно найти у курящих или при попадании в сферу выхлопных газов автомобиля. У пациентов с
высоким содержание НвСО кожные покровы имеют розовую окраску даже на фоне тяжелой
гипоксии. Учитывая трудность клинической дигностики необходимо всем пациентам, определять
уровень НвСО, а при отсутствии такой возможности обязательным является проведение
кислородотерапии, в тяжелых случаях оксигенобаротерапии.
Ингаляционная травма выше надгортанника. Исключая редкие случаи, такие как длительное
пребывание в закрытом помещении, вдыхание продуктов горения, термическое повреждение
дыхательных путей ограничивается верхними отделами. Дыхательные пути устроены таким
образом, что горячие частицы сажи абсорбируются преимущественно выше голосовых связок.
Повреждение горячим воздухом надгортанника и гортани сопровождается отеком, который
может развиться до начала инфузионной терапии.
Ингаляционная травма ниже надгортанника. В основном ингаляционная травма ниже
надгортанника имеет место при вдыхании негорячих продуктов горения, а также ядов. Именно
невысокая температура вдыхаемого воздуха с примесями дает возможность пострадавшему
сделать глубокий вдох. Патофизиологические изменения включают:
- повреждение активности реснитчатого эпителия,
- эритема,
- изъязвление слизистой бронхов, увеличения кровотока в зоне воспаления,
- спазм бронхов, бронхиол.
Тканевой ответ (легочной ткани) на ингаляционную травму зависит от типа повреждающего
вещества. Наиболее опасными являются пары аммиака, соляной кислоты, фосген, альдегиды,
окись серы.
В первые часы после травмы развивается трахеобронхит с тяжелым со спазмом и кашлем.
Наиболее тяжелые случаи наблюдается при сочетании химического и термического поражения. В
этом случае имеет место повышение уровня НвСО с последующим развитием АRDS
(респираторный дистресс синдром взрослых). Развитие симптомов имеет лавинообразное
течение. Пациент должен быть внимательно осмотрен в течении первых часов. Очевидный
клинический факт, что неадекватная инфузионная терапия в плане обьема и качества может
привести к гипергидратации легких. Необходим тщательный кардиомониторинг. Важным
является назначение антибиотиков для профилактики пневмонии.
Диагностика, кислородотерапия и респираторный уход. Каждый пациент, у которого есть
опастность интоксикации СО и /или ингаляционной травмы должен немедленно получить
увлажненный кислород. Особое клиническое решение должно быть принято относительно
пациентов с хронической дыхательной недостаточностью, для которой гипоксия является
основным стимулятором дыхания. Необходимо особое внимание уделять проявлениям острой
дыхательной недостаточности и признакам нарушения проходимости дыхательных путей (шумное
дыхание, стридор, одышка, тахикардия, беспокойство). Появление стридорозного дыхания
является показанием к немедленной интубации трахеи, в противном случае, нарастание отека
надгортанника и голосовых связок сделают невозможной интубацию трахеи и потребуется
немедленная крикотиреотомия и в последующем трахеостомия.
После восстановления проходимости дыхательных путей, адекватной вентиляции и оксигенации
необходимо собрать анамнез. История случившегося должна выявить важные моменты:
- была ли потеря сознания,
- случилось ли это в закрытом помещении.
Определение газового состава крови, уровень карбоксигемоглобина являются обязательными
исследованиями и производиться должны как можно быстрее и повторятся каждые 3 часа.
Физикальные данные:
- ожоги лица, волос,
- возбуждение или резкая сонливость, одышка, цианоз ( основные признаки гипоксемии),
- нарастание одышки,
- осиплость голоса, кашель, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании,
- слышны ли хрипы на расстоянии,
- краснота, отек носоглотки, следы сажи в рото- и носоглотке, мокрота с примесью сажи.
Лечение различных типов ингаляционной травмы. Отравление СО. Пациентам с высоким
содержанием НвСО должна быть немедленно проведена кислородотерапия 100% увлажненным
кислородом через носовой катетер или маску. Если уровень НвСО > 17% показана барокамера.
Ингаляционная травма выше надгортанника. Обструкция верхних дыхательных путей наступает
очень быстро. Пациентам с ожогом глотки, осиплостью голоса и стридором должна быть
немедленно оказана помощь. С целью уменьшения отека слизистой дыхательных путей показаны
ингаляции: раствор гидрокарбоната натрия, эуфиллина 2,4% - 10 мл, адреналин 0,1% - 1,0мл. При
поражении дыхательных путей , при отсутствии эффекта от консервативных мероприятий
обязательна интубация трахеи.
Ингаляционная травма ниже надгортанника. В этом случае повреждение слизистой бронхов
сопровождается экспираторной одышкой, бронхореей, бронхоспазмом. Необходимо провести
санацию трахеобронхиального дерева. Идеальным является бронхоскопия, которая проводиться в
первые 8 часов с момента получения травмы, с последующим лаважом. При отсутствии такой
возможности необходима интубация трахеи в течении суток с лаважом трахеобронхиального
дерева каждые 2-3 часа. В случак развития тяжелой дыхательной недостаточности ( Ра О2 - менее
65-60 мм.рт.ст., Sat O2 - менее 80 - 85 %, частота дыхания более 36 в 1 мин), обусловленной
первичным поражением органов дыхания продуктами горения следует, не выжидая, произвести
интубацию трахеи и подключить пострадавшего к аппарату ИВЛ.
Все пациенты госпитализируются в ПИТР для динамического наблюдения и лечения. В случае
наличия ингаляционной травмы без тяжелой дыхательной недостаточности пациентам
назначается инфузионная терапия соответствующая примерно 15% ожога и назначается
следующая базовая терапия:
- антибиотикотерапия,
- преднизолон 4 мг/кг,
- ангиопротекторы ( дицинон, троксавазин, вит.С),
- эуфиллин 0,5 мл/кг.час капельно.
В протоколе инфузионной терапии, учитывая высокую опасность развития отека легкого и
недопустимость падения онкотического давления плазмы, необходимо назначение нативных
коллоидов спустя 8 часов от начала заболевания.