ВАРИАНТ ПРОГРАММЫ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО

ВАРИАНТ ПРОГРАММЫ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
«ПОЛНАЯ СТРАХОВАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ»
«СИБИРСКОЕ ЗДОРОВЬЕ»
1. Общие положения программы
1.1. Добровольное медицинское страхование по данному варианту программы проводятся в соответствии с
Законом «Об организации страхового дела в РФ», Законом «О медицинском страховании граждан РФ»,
Основами Законодательства охране здоровья населения РФ, Правилами добровольного медицинского
страхования.
1.2. Настоящий вариант программы предоставляет застрахованным оказание медицинской помощи сверх
условий видов, предусмотренных Территориальной программой обязательное медицинского страхования,
государственным, муниципальным заказами и является дополнением к программе обязательного медицинского
страхования.
1.3. Вариантом
программы
предусмотрено
возмещение
расходов,
связанных
с
получением
застрахованным медицинских и иных услуг в соответствие с настоящим вариантом программы.
1.4. Вариант программы обеспечивает защиту застрахованных за счет:

Привлечения к выполнению программы высококвалифицированных специалистов;

Использования современного медицинского оборудования, лекарственного обеспечения,
анестезиологического пособия, высокоэффективных технологий, разового расходного материала;

Проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи экспертами страховой компании.
1.5. Медицинская помощь оказывается в медицинских учреждениях из числа предусмотренных договором
страхования, прошедших лицензирование и аккредитацию.
2. Медико - технологический регламент
Вариант программы добровольного медицинского страхования включает следующие виды помощи:
 Амбулаторно-поликлиническая помощь
 Стационарная помощь, стационарозамещающие технологии
 Стоматологическая помощь
Программа ДМС предусматривает оказание амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи при
следующих обстоятельствах:
- Острые и обострение хронических заболеваний;
.
- Травмы и отравления;
- Беременность и роды;
- Стоматологическая помощь;
- Реабилитация медицинская последствий болезней, травм и отравлений;
- Профилактика медицинская по инфекционным рискам заболеваний.
2.1. Амбулаторно-поликликническая помощь включает

Приемы курирующего врача;

Консультации врачей специализированные;

Проведение диагностических и лечебных процедур на амбулаторном этапе, включающую в т.ч.:

Лабораторные методы исследования;


Клинические лабораторные исследования;

Биохимические лабораторные исследования;

Микробиологические (бактериологические) лабораторные исследования;

Иммунологические лабораторные исследования;

Гистологические исследования;

Цитологические исследования;

Гормональные исследования;
Лучевая диагностика:

Рентгенологические исследования (общие и специальные) внутренних органов, опорнодвигательного аппарата;


Томография органов и тканей;

Компьютерная томография органов и тканей;

Радиоизотопные диагностические исследования;

Магнитно-резонансная томография;
Функциональные методы исследования:

Нейрофизиологические диагностические исследования;

Функциональные исследования сердца и сосудов;

Ультразвуковая диагностик постов и тканей;

Эндоскопические методы исследования и другие необходимые методы исследования.

Оказание медицинской помощи по следующим профилям:
- Кардиология;
-
Травматология;
- Неврология;
-
Ортопедия;
- Пульмонология;
-
Проктология;
- Гастроэнтерология;
-
Отоларингология;
- Эндокринология;
-
Офтальмология;

- Гинекология;
-
Аллергология;
- Урология;
-
Гематология;
- Хирургия
-
Дерматология;
Амбулаторная хирургия (травматология) с применением новых методов оперативного
лечения;

Обезболивание при хирургических вмешательствах;

Диспансеризация при беременности, хронических заболеваниях и после выписки из
стационара с проведением реабилитационно - восстановительного лечения, лабораторных
и инструментальных исследований;

Иммунопрофилактика при укусе клещом.
2.2. Стационарная
помощь,
стационарозамещающие
технологии
(центр
амбулаторной хирургии, дневной стационар)

Диагностика и лечение в дневном стационаре с обеспечением лекарственными средствами,
расходными материалами и изделиями медицинского назначения;

Амбулаторная хирургия (травматология) с применением новых методов оперативного
лечения;

Обезболивание при хирургических вмешательствах;

Консультации врачей-специалистов;

Оперативные вмешательства (с применением шовного материала импортного
производства);
2.3. Оказание медицинской помощи на стационарном этапе предусматривает:

Госпитализацию с круглосуточным (краткосрочным, дневным) пребыванием в стационаре.

Повышенный уровень медицинского ухода с размещением в палате на три (четыре) места.

Консультации (консилиумы) врачебные специализированные, в том числе по
сопутствующему заболеванию.

Диагностику с применением современных технологий и методов исследования.

Консервативное лечение (долечивание в послеоперационном периоде)
основного
(сопутствующего заболевания с использованием наиболее эффективных лекарственных
средств и вспомогательных методов терапии:

Оперативное лечение по органосохраняющим технологиям с применением
эндоскопической, ультразвуковой микрохирургической и электронно-оптической
техники, дорогостоящих отечественных или импортных медицинских расходных
материалов.

Родоразрешение с оказанием современных акушерских пособий.

Обезболивание с применением новых методик при хирургических вмешательствах
(родовспоможении сложных процедурах и манипуляциях).

Профилактику госпитальных осложнений на основе современных технологий.
Консервативное и/или оперативное лечение проводится е «применением новых
технологий и альтернативных методик:

Остеосинтез с применением металлоконструкций отечественного производства;

Диагностическая артроскопия и артроскопические операции с применением
расходных материалов
отечественного производства;

Эндоскопические операции на органах брюшной полости и малого таза;

Лапароскопические методы диагностики и лечения при заболеваниях органов брюшной
полости и малого таз;

Биопсия под контролем УЗИ;

Использование микрохирургической техники;

Уролитотрипсия.
При проведении курса восстановительного лечения и медицинской реабилитации,
программа
ДМС включает применение методов эндоскопии, физиотерапии (электро -, свето -, лазеро -, магниито
-,тепло -, фито кислородо - и гидро процедуры), лечебной физкультуры и рефлексотерапии
(массаж, иглоукалывание, медикаментозные блокады).
2.4. Стоматологическая
помощь
включает
экстренную
стоматологическую
медицинскую помощь следующих заболеваниях - пульпит, периодонтит, на сумму до 5 000 рублей в
течение
срока
действия
договора
страхования,
и
предусматривает
следующий
комплекс
диагностических и лечебных мероприятий:

Терапевтическая стоматология - лечение осложненного кариеса: пульпита, периодонтита.

Хирургическая стоматология - удаление зубов и корней при острой боли.
Вариант программы обеспечивает:

диагностические мероприятия - прием, осмотр, консультация врача-стоматолога,
прицельные снимки (1 зуб -1 снимок);

применение современного анестезиологического пособия; аппликационной,
инфильтрационной, проводников анестезии;

лечение пульпита; постановка пломб химической полимеризации (не более 1 пломбы на 1
зуб, не более анестезии на 1 зуб);

удаление зубов и корней.
3. Медицинская помощь, не предусмотренная вариантом программы «Сибирское
здоровье».
3.1. Проведение лечебно-диагностических мероприятий по желанию застрахованного, без
медицинских показаний и без направления лечащего врача.
3.2. Предоставление медицинской помощи по лечению следующих заболеваний:

Злокачественных онкологических заболеваний и их осложнений;

Врожденных и наследственных заболеваний, хромосомные нарушения, врожденных
аномалий развития органов и их осложнений;

Венерических заболеваний (включая хламидиоз, герпес, ЦМВ инфекции), ВИЧ-инфекции и
СПИД и осложнений; хронического простатита;

Эпилепсии, психических расстройств и расстройств поведения, в т.ч. алкоголизма,
наркомании, токсикомании и их осложнений;

Сахарного диабета и его осложнений;

Туберкулез;

Заболеваний, сопровождающиеся хронической почечной и печеночной недостаточности,
требующих

проведения экстракорпоральных методов лечения;

Острых и хронических гепатитов, в т.ч. их диагностика; цирроза печени вирусного и
токсического генеза;

Лучевой болезни;

Профессиональных заболеваний и их осложнений;

Высококонтагиозные инфекции (в т.ч. чума, холера, оспа, чесотка, педикулез, вирусная
геморрагическая лихорадка и пр.);

Диффузные болезни соединительной ткани, рассеянный склероз;

Псориаз, глубокие микозы;
3.3. Оказание следующих медицинских услуг:

Диспансеризация, профилактические осмотры врачей-специалистов, услуги психиатра (кроме
первичного психотерапевта, психоаналитика, врача-экстрасенса, психолога, нарколога,
врачей центров народной нетрадиционной медицины, сексопатолога, диетолога, генетика,
логопеда;

Прерывание беременности без медицинских показаний;

Услуги по планированию семьи, контрацепции, диагностика и лечение бесплодия (мужского
и женского импотенции, сексуальных нарушений; генетические исследования; обследование
по поводу невынашивания беременности; прерывание беременности; лечение склерокистоза
и поликистоза яичников различными методами;

Диагностика и лечение заболеваний передающихся половым путем и их осложнений (в т.ч.
исследование хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, трихомониаз, гарднереллез, вирус
простого
герпеса
и
др.
исследование
крови
на
токсоплазмоз,
вирус
краснухи,
цитомегаловирус; лечение хронических простатитов;

Лечение, связанное с особо дорогостоящими процедурами, операциями и манипуляциями,
в т.ч. диагностические манипуляции и операции на крупных сосудах (коронарография,
аортокоронарное шунтирование, баллонная ангиопластика коронарных артерий, установка
коронарного стена, имплантация
электрокардиостимулятора, протезирование клапанов и
др.), операции на суставах (включая протезирование, удаление пластин);

Внутрисуставное
введение
хондропротектеров
(в
т.ч.
синокрома,
синокрома-форте,
ферматрона и их аналогов при лечении хронических заболеваний суставов;

Склерозирование вен, кроме интраоперационного склерозирования;

Протезирования всех видов, в т.ч. трансплантация органов и тканей, пластическая хирургия;

Не оплачивается Страховщиком стоимость трансплантатов, протезов, эндопротезов,
имплантантов и ряд других аналогичных медицинских изделий, а также расходы на
приобретение очковой оптики, слуховых аппаратов;

Остеосинтез с применением металлоконструкций импортного производства;

Диагностическая артроскопия и артроскопические операции с применением расходных
материалов импортного производства;

Плановая стоматологическая помощь; зубопротезирование и подготовка к нему, включая
удаление депульпирование зубов, замену старых пломб без медицинских показаний и пр.,
восстановление разрушенной коронки зуба, имплантация зубов, реставрация коронки зуба.
Услуги, оказываемые в профилактических (герметизация фиссур, снятие зубных отложений,
покрытие зубов фторсодержащими препаратами и лаками косметических (косметическое
восстановление зубов, отбеливание зубов) целях. Лечебные манипуляции на зубах, покрытых
ортопедическими
и
ортодонтическими
конструкции.
Устранение
ортодонтических
нарушений у детей и взрослых;

Экстракорпоральные
методы
лечения,
в
том
числе
программный
гемодиализ;
гидроколонотерапия внутривенная лазеро- и озонотерапия; гипокситерапия;

Диагностика, лечение, манипуляции, операции по устранению косметических дефектов, в т.ч.
в целях улучшения психологического состояния застрахованного, а также коррекция веса;

Хирургическая коррекция зрения с применением лазера;

Диагностика и лечение психических заболеваний, а также оказание психотерапевтической
помощи прием психиатра, нарколога, логопеда, психолога, психотерапевта, психоаналитика;
диагностика и лечение эпилепсии расстройств поведения;

Диагностике и лечение системных поражений соединительной ткани и аутоиммунных
заболеваний облитерирующего эндартериита;

Диагностика и лечение ревматоидного артрита; подагры; болезни Бехтерева;

Диагностика и лечение демиелинизирующих заболевания ЦНС, в т.ч. рассеянного склероза;

Диагностика и лечение онкологических заболеваний до момента установления первичного
диагноза;

Компьютерная скрининг-диагностика общей патологии, методы народной медицины,
используемые
с
дерматоглифика,
целью
диагностики
термопунктурная,
(акупунктурная,
электропунктурная,
энергоинформатика и пр.), лечения (гирудотерапия,
дзю-терапия,
аурикуло-,
пульсовая,
иридо-,
гомеопатия, су-джок терапия,
фитотерапия, апитерапия и пр.) и оздоровительные (цугун-терапия, управление дыханием,
аромотерапия, музыкотерапия и пр.);

Выписка
льготных
рецептов,
санаторно-курортной
"карты,
направления
на
МСЭ,
медицинское освидетельствование с выдачей справок на ношение оружия, автовождение,
посещение бассейна;

Медицинские и иные услуги, входящие в территориальную программу государственных
гарантий обязательного медицинского страхования и финансируемые из средств бюджета или
системы ОМС;

Медицинские услуги, оказываемые в лечебно-профилактических учреждениях, не указанных
в приложении договору страхования.
4. Условия предоставления медицинской помощи
 Прием участкового, цехового, врача общей практики в день обращения;
 Прием врачей-специалистов, проведение лабораторных и инструментальных обследований в
течение 3-5 дней по предварительной записи в медицинском учреждении;
 Сроки проведения
томография
дорогостоящих
видов
обследования
(магнитно-резонансная
и пр. устанавливаются по согласованию со Страховщиком;
 Плановая госпитализация в срок от 3 до 5 дней в зависимости от медицинского учреждения;
 Госпитализация осуществляется в общую палату профильного отделения;
Обязательный перечень документов, необходимых для получеиия медицинской помощи в
ЛПУ:
При обращении за медицинской помощью застрахованный обязан предъявить:

Полис добровольного медицинского страхования (со сроком действия договора);

Полис обязательного страхования (с продленным сроком);

Документ, удостоверяющий личность;

Направление врача (кроме обращения в поликлинику по месту прикрепления талона ОМС);

Направление страховщика установленной формы (гарантийный талон)
при получении
медицинских услуг на сумму свыше 1 500 руб. и плановой госпитализации.

Талон
на
госпитализацию
по
программе
обязательного
медицинского страхования
при плановой госпитализации.
5. Объектом добровольного медицинского страхования
являются имущественные интересы застрахованного, связанные с затратами на оказание ему
медицинской и иной помощи при наступлении страхового случая.
6. Страховой случай
Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинскую организацию из числа
представленных в приложении к договору страхования (страховому полису) при остром заболевании,
обострении хронического
заболевания, осложнении, возникающем при лечении, плановых
медицинских вмешательствах, травме, отравлении и других несчастных случаях.