ПРОГРАММА ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО

ПРОГРАММА
ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
«ДМС-стандарт»
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. Основной целью настоящей программы является организация медицинского обслуживания
населения высокого качества в объеме, необходимом по медицинским показаниям, и привлечение
высококвалифицированных специалистов с использованием современных, альтернативных,
высокотехнологичных, дорогостоящих методов диагностики и лечения, сверх Территориальной
программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее
– Территориальной программы).
1.2. Программа обеспечивает Застрахованному:
- проведение необходимых лечебно – диагностических мероприятий в поликлинике по месту
прикрепления, либо в медицинских учреждениях, предусмотренных договором страхования, и по
предварительному согласованию со страховой компанией с полным использованием возможностей
данного лечебного учреждения;
- медикаментозное обеспечение при лечении в дневном стационаре и на стационарном этапе;
- проведение необходимого по медицинским показаниям объема лабораторных,
ультразвуковых, функциональных и инструментальных исследований на базе
лабораторнодиагностических служб других лечебных учреждений (в том числе специализированных) при
наличии направления лечащего врача;
- консультации узких высококвалифицированных специалистов по направлению лечащего
врача из поликлиники по месту прикрепления;
- оказание стационарной медицинской помощи (плановой и экстренной) по следующим
специальностям: пульмонология, кардиология, эндокринология, нефрология, гастроэнтерология,
аллергология, хирургия, гинекология, инфекционные болезни, кожные болезни, неврология,
нейрохирургия, травматология, ортопедия, печеночная хирургия, сосудистая хирургия,
отоларингология, урология, проктология, офтальмология.
1.3. Программа гарантирует предоставление медицинских услуг при остром заболевании,
обострении хронического заболевания, травме, отравлении на этапах:
- поликлинический (амбулаторный);
- госпитальный (стационар);
- консультативно - диагностический.
1.4. Медицинская помощь по настоящей программе предоставляется в медицинских
учреждениях, указанных в приложении к договору страхования, имеющих лицензию на оказание
соответствующей лечебно-профилактической помощи. Выбор медицинского учреждения, в котором
будет оказана помощь, осуществляется страховой компанией.
1.5. В рамках настоящей программы страховая компания осуществляет защиту прав
Застрахованного и проведение постоянной экспертизы качества предоставляемых медицинских
услуг.
2. МЕДИКО - ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОГРАММЫ
2.1. На амбулаторном этапе предоставляется медицинская помощь (без выезда на дом) по
медицинским показаниям, по назначению врача сверх объемов, предусмотренных Территориальной
программой, в медицинских учреждениях, предусмотренных договором страхования:
- амбулаторно – поликлиническая помощь оказывается по месту прикрепления
Застрахованного по полису ОМС или ДМС (при наличии возможности ЛПУ прикрепления к нему
Застрахованного по ДМС), со всеми возможностями данного лечебного учреждения;
- амбулаторно – консультативный этап включает:
- лабораторные методы диагностики: клинические, биохимические, микробиологические,
иммунологические и патоморфологические серологические (включая диагностику ВИЧ, сифилиса,
гепатитов «В» и «С» при подготовке к операциям, эндоскопическим исследованиям),
бактериологические;
- функциональные методы обследования с высокой разрешающей способностью: велоэргометрия, спирометрия, эндоскопические методы исследования, ультразвуковая диагностика,
специальные методы лучевой диагностики;
- физиотерапевтическое лечение: озокерит, ингаляции, парафин и т.д.;
- консультации узких специалистов.
Обследования производятся в лечебных учреждениях, предусмотренных договором
страхования, при наличии медицинских показаний по направлению лечащего врача из поликлиники
по месту прикрепления по полисам ОМС или ДМС, документа, удостоверяющего личность и
гарантийного талона, выданного страховой компанией.
- диагностический специализированный этап включает проведение консультаций
специалистов на базе специализированных лечебных учреждений, проведение дорогостоящих
обследований (МРТ, МСКТ, КТ) не более двух зон за период страхования, по медицинским
показаниям при наличии направления лечащего врача, полиса ДМС, документа, удостоверяющего
личность и гарантийного талона от страховой компании.
- стоматологическая помощь предоставляется в пределах установленного лимита
ответственности в любой стоматологической поликлинике из списка, приведенного в приложении к
договору страхования «Перечень ЛПУ». Застрахованный при обращении обязан предъявить
документ, удостоверяющий личность, полис ДМС, гарантийный талон от страховой компании.
2.2. Лечебно-диагностические мероприятия на амбулаторном этапе проводятся в лечебном
учреждении в часы приема лечащего врача, включая первичные и повторные приемы специалистов,
экспертизу трудоспособности, диагностические манипуляции, физиотерапевтические процедуры,
сестринскую помощь. В случае острого заболевания прием Застрахованного терапевтом и
консультации узких специалистов по медицинским показаниям осуществляются в день обращения.
Плановые консультации узких специалистов осуществляются по предварительной записи.
2.3. На этапе дневного стационара предоставляется:
- медикаментозное обеспечение инъекционными препаратами, кроме дорогостоящих (более 200
руб. за 1 ампулу) по назначению врача;
- физиотерапевтические процедуры согласно клиническим показания, в том числе: лечебный
массаж, водолечение, ЛФК, механотерапия, медикаментозные блокады.
Лечебный массаж – не более двух зон по 10 раз каждая за период страхования.
Медикаментозные блокады – не более двух курсов по 5 раз каждый за период страхования.
Иные физиотерапевтические процедуры по медицинским показаниям проводятся не более двух
курсов в количестве 10 раз каждый за период страхования.
Лечение на дневном стационаре – не более двух раз за период страхования.
2.4. На стационарном этапе осуществляется:
- Экстренная госпитализация в дежурное лечебное учреждение в палату обычной
комфортности по направлению скорой помощи, лечащего врача поликлиники или при
непосредственном обращении в санпропускник дежурного лечебного учреждения;
- Плановая госпитализация по направлению лечащего врача в палату обычной комфортности
отделения соответствующего профиля лечебных учреждений города и области.
Госпитализация осуществляется в ЛПУ, с которыми у страховой компании есть действующие
договоры на оказание медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию, при
наличии гарантийного талона от страховой компании с указанием стоимости лечения, согласно
действующего прейскуранта цен данного ЛПУ.
Стоимость одной госпитализации не должна превышать установленный лимит ответственности
– 50 000 рублей.
Плановая госпитализация по одной нозологии возможна не более одного раза за период
страхования.
2.5. При стационарном лечении (плановом и экстренном) Застрахованному предоставляется:
- комплекс лабораторных и инструментальных исследований по направлению лечащего врача,
- консультации врачей-специалистов, заведующих отделениями, сотрудников кафедр
клинических больниц,
- лекарственное обеспечение по назначению лечащего врача, в том числе препараты сверх
формулярного списка по ОМС, кроме дорогостоящих препаратов (например: хондропротекторов для
внутрисуставного введения при заболеваниях суставов, бусерилин и другие, стоимостью одной
ампулы более 1 500 рублей),
- обеспечение разовыми расходными материалами,
- использование современного анестезиологического пособия при проведении оперативного
вмешательства.
2.6. Лечение производится с применением современных технологий и альтернативных методик:
- операции остеосинтеза с применением металлоконструкций отечественного и импортного
производства;
- эндоскопические операции на органах брюшной полости, малого таза, суставах;
- современное ресурсное обеспечение (шовный материал);
- ультразвуковая терапия мочекаменной болезни;
- комплексное лечение ожогов и отморожений;
- эфферентные методы лечения заболеваний.
2.7. Оплата стационарного лечения Застрахованного осуществляется страховой компанией на
основании счета фактуры и реестра, выставленного лечебным учреждением в пределах суммы
согласно действующего прейскуранта цен ЛПУ и гарантийного талона страховой компании.
2.8. Для лиц, впервые застрахованных в ООО «Страховая компания «СДС», либо имеющих
интервал более 3-х месяцев с момента окончания последнего договора страхования, устанавливается
выжидательный период 3 месяца для плановой госпитализации в стационар, лечения на дневном
стационаре, проведения МРТ исследования.
3. МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ, НЕ ВХОДЯЩИЕ В ПРОГРАММУ
3.1. Стоматологическая помощь (все виды протезирования), обеспечение слуховыми
аппаратами, медицинскими изделиями, предназначенными для ухода за больными, а также
приспособлений (корсеты, костыли, стельки и др.).
3.2. Санаторно-курортное лечение, заполнение санаторно-курортных карт.
3.3. Косметические процедуры, пластическая хирургия.
3.4. Традиционные методы лечения: ирридодиагностика, иглорефлексотерапия, мануальная
терапия, апитерапия, гирудотерапия, гомеопатия, су-джок терапия, сауно- терапия, фитотерапия,
очистка кишечника.
3.5. Сексопатология, лечение у андролога, мероприятия по планированию семьи,
контрацепции, диагностики и лечении бесплодия.
3.6. Диагностика и лечение инфекций, передающихся половым путем.
3.7. Диагностика и лечение хронических гепатитов, цирроза печени (за исключением
лабораторной диагностики гепатитов перед плановым оперативным лечением),
3.8. Наблюдение по поводу беременности, родоразрешения, прерывания беременности, лечения
осложнений, связанных с прерыванием беременности.
3.9. Лечение психических заболеваний, эпилепсии, алкоголизма, токсикомании, наркомании и
их осложнений.
3.10. Услуги, оказанные с косметической, эстетической целью, в целях улучшения
психологического состояния Застрахованного ( коррекция веса, коррекция речи).
3.11. Лечение острой и хронической лучевой болезни, заболеваний крови и кроветворной
системы (гемобластозов).
3.12. Подбор очков, коррекция зрения, аппаратное лечение нарушений остроты зрения.
3.13. Медикаментозное обеспечение при амбулаторном лечении.
3.14. Лечение по поводу онкологических заболеваний, туберкулеза, СПИДа, особо опасных
инфекций (натуральной оспы, чумы, холеры, желтой лихорадки и др.).
3.15. Услуги станции скорой помощи, иммунопрофилактика.
3.16. Лечение сахарного диабета и его осложнений.
3.17. Лечение системных поражений соединительной ткани (системной красной волчанки,
узелкового периартериита, васкулопатии, дерматополимиозита и др.), ревматоидного артрита,
болезни Бехтерева, демиелинизирующих болезней ЦНС.
3.18. Лечение хронической почечной и печеночной недостаточности, требующей проведения
экстракорпоральных методов лечения.
3.19. Лечение профессиональных заболеваний.
3.20. Лечение врожденных и наследственных заболеваний, пороков сердца.
3.21. Диагностика и лечение травм и их осложнений, полученных до момента заключения
договора страхования.
3.22. Лечение в барокамере (за исключением тяжелых больных в стационаре).
3.23. Оплата диагностических и лечебных процедур, назначенных застрахованному лицу до
момента заключения договора страхования.
3.24. Установка кардиостимуляторов, стентов, расходные материалы для проведения
ангиопластики, пересадка трансплантантов.
3.25. Периодические осмотры работников, а также профилактические осмотры, с выдачей
справок в бассейн, для ношения оружия, для вождения автотранспорта, для МСЭК и др.
3.26. Наступление страхового случая в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.