d_vypiska

Государственное учреждение здравоохранения Ярославской области
«Областная детская клиническая больница»
ОГРН 1077602005128 ИНН 7602063829 КПП 760201001
150042, г. Ярославль, Тутаевское шоссе, д. 27 тел/факс (8 4852) 51-34-77
1 175 13, г.Москва, Ленинский проспект, 117
Российская детская клиническая больница,
отделение рентгенохирургических методов
диагностики и лечения
Поляеву Юрию Александровичу
Тел. 8 495 936 90 31
Факс 8 495 434^76-60
ВЫПИСКА из истории болезни № 808
Ребенка Макарова Дмитрия, дата рождения 30.10.2010 года,
Проживающего по адресу: Ярославская область, г. Рыбинск, ул. Юбилейная дом 16 кв 72.
Дата поступления в отделение патологии новорожденных: 31.10.2010 года Дата перевода:
Клинический диагноз: Лимфогемангиома обеих подчелюстных областей, подбородочной области, в острый
период синдром сдавления.
Данные анамнеза:
От 3 беременности, протекавшей с угрозой прерывания в 7 недель, молочницей во 2 половине, на сроке 37
недель гестации выявлено по УЗИ кистозное образование в области шеи, от 2 родов на сроке 40-41 неделя, 1
период 7 часов, 2 период 10 минут, Бп 4 часа, в родах промедол, ручное обследование полости матки. Масса
при рождении 4120 рост 54 см Ог 36 см Огр 35 см оценка по Апгар 8/8 баллов.
Данные болезни: С рождения определяется по передней поверхности и боковым поверхностям шеи
опухолевидное образование. ДН нет, кислородозависимости в первые часы жизни нет. Переведен в отделение
в 1 сутки жизни. При поступлении в отделение ( транспортировка из г Рыбинска в течение 2 часов)
отмечается синдром сдавления: ЧД 50-60 в минуту, инспираторная одышка, проводные хрипы в легких,
приступ апное, потребовавший интубации трахеи. В течение 3 дней получал респираторную поддержку
СРАР, санировалась густая мокрота по эндотрахеальной трубке, приступов апное не было. На 5.5 сутки
выведен на пост, найдено положение при котором у ребенка минимальные нарушения дыхания.
Лимфогемангиома мешает ребенку сглатывать слюну, требуется санация ротоглотки эл.отсосом. Сосет
самостоятельно сцеженное молоко, медленно, мешает образование. На фоне лечения гормонотерапией (
преднизолон 5 мг/кг в сутки) отмечается медленная положительная динамика: площадь лимфогемангиомы с
сокращением, ребенок адаптируется к данному состоянию, кислородозависимости нет.
За данный период обследован:
Хирург 31.10. 10. Лимфогемангиома ,лечение консервативное.
Онколог 1.11.10. Лимфогемангиома. Гормонотерапия.
ЛОР-врач 3.11.10. новообразование шеи.
Стоматолог 9.1 1.10. На спинке языка пигментация с просяное зернышко
Окулист 02.1 1.10. Ангиопатия на глазном дне. Застойные явления.
Исследование ЯМРТ шеи, головного мозга, Кт средостения ( снимки и описание ) приложены к выписке.
НСГ.11.10.
дата
структура
МПБ
Бок.ж.
ц.Магна
таламусы
3ж
4ж
1.11.10
симметрич. 2 мм
3 мм
2мм
3 мм
4 мм
норма
Узи внутренних органов:
дата
печень
жел.пуз.
1.11.10.
50*33 мм сокращен
п/жел
селезенка
8*4*7 мм 44*13 мм
почка
пр.
норма
почка
лев.
норма
моч.пузырь
норма
ЭХО-КС 1.11.10. ОАП 0,2 см, Открытое овальное окно 0.4 см
Экг 111.10. Р 0.07 РQ0.10 QRS 0.07 QТ 0.26 RR 0.40 Ритм синусовый ЧСС150
УЗИ поверхности шеи 1.11.10. На передней поверхности шеи определяется многокамерное полостное,
аваскулярное образование. Содержимое некоторых камер однородное, остальные с уровнями, с наличием
взвеси.
RО ТНОRАХ : Средостение без патологии, снимок приложен.
Анализы:
дата
эрит.
гемогл. гемат.
31.10. 5.2
239
0,76
6.11.
3.49
120
0.32
Биохимические показатели крови
дата
срб
о.белок К+
1.11.10 6,9
54
4,6
Газы крови (капиллярная кровь)
дата
S О2
pН
31.10.10
94%
7.4
1.11.10.
3.11.10
4.11.10
-
7.4
7.3
7.3
Иммунограмма:
дата
IG
3.11.10
892
Коагулограмма: 03.11.10.
норма
АЧТВ
26.8 сек
Протромбиновое
11.6 сек
время
МНО
0.8-1.3
Протромбин по 70-130%
Квику
Тромбиновое
25.7. сек.
время
фибриноген А
1.8-3. 5 г/л
РКМФ
3.3 мг/л
леи
21
5.7
ю
2
п\я
6
1
сег
69
52
мон
3
8
лим
22
35
Nа+
139
Са+
2.4
сахар
3.7
билир.
207
АСТ
56
АЛТ
32
рСО2
28
ммртст.
рО2
65 ммртст
ВЕ
-5
267
инд.Р\F
48
61.3
65
-3.3
292
310
53
37
-0.1
177
IМ
13.5
тромб
без
поддержки
О2
IА
2.34
результат
28.6 сек
10.4
0.89
123%
23 .7 сек.
1,45 г/л
Анализ мочи: лей 3-3 в п\з
Лечение:
1. Респираторная поддержка - О2 палатка
СРАР через эндотрахеальную трубку с 1.11.10-3 11 10 О2 30% ч\р воронку
2.гормонотерапия: преднизолон 0.01*2 раза в сутки с 1.11.10. по настоящее время
3. а\бактериальная терапия : в/в цефотаксим 200 мг*2 раза с 1.11.10 по И.11.10.
Выписка предоставлена для решения следующих вопросов:
1 .Определение дальнейшей тактики лечения ребенка (хирургическое)?
2. Возможность перевода для дальнейшего лечения в профильном отделении в условиях Вашего стационара?
Снимки ребенка прилагаются. С уважением лечащий врач Грачева Марина Николаевна,
контактный телефон 8 4852 550880
Государственное учреждение здравоохранения Ярославской
области
"Областная детская клиническая больница"
Ярославль Тутаевское шоссе 27______________________ тел 51-34-79
Отделение лучевой диагностики
Кабинет компьютерной томографии
Макаров Д.
30.10.2010 г.р.
Дата исследования:
9.11.2010г.
Исследование органов грудной полости
В/венное контрастирование - 9 мл.
Очаговых и инфильтративных изменений в лёгких не выявлено.
Бронхо - сосудистый рисунок не изменён.
Средостение структурно, не смещено. Трахея без особенностей.
бронхи 1-3 порядка проходимы, не деформированы.
Диафрагма расположена обычно, контуры её ровные, чёткие.
Плевральные полости - без особенностей. Внутригрудные
лимфатические узлы не увеличены.
Заключение: Патологические изменения лёгких не выявлены.
Врач Чуприн А.Г.
Государственное учреждение здравоохранения Ярославской области
"Областная детская клиническая больница"
Отделение лучевой диагностики
Магнитно-резонансная томография
Макаров
30.10.2010 г.р.
Дата исследования:
03.11.2010г.
Исследование шейного отдела позвоночника с в\в
контрастированием («Омнискан» 1,5мл).
Физиологический шейный лордоз выпрямлен.
Позвоночный канал не сужен.
Визуализируется семь шейных позвонков. Их контуры, форма, взаимоотношения
не изменены.
Межпозвонковые диски имеют нормальную высоту, мр- сигнал их не изменен.
Спинной мозг, включая цереброспинальный переход, имеет обычную
конфигурацию, ширину и однородную структуру.
По передней поверхности шеи с обеих сторон, в под нижнечелюстной области и
до рукоятки грудины, определяется объёмное многополостное образование с
нечёткими бугристыми контурами, неоднородной структуры, смешанного
строения, размером: сагиттально 70мм. фронтально 60мм, вертикально 65мм, с
кистозным компонентом в задне-нижних отделах с обеих сторон, размер
полостей минимальный 10мм, максимальный 35мм в диаметре (некоторые со
взвесью).
После введения контрастного вещества определяется слабое накопление его
оболочками образования (по периферии), преимущественно слева.
Видимые отделы грудной полости - без особенностей.
Заключение: Объёмное многополостное образование шеи (лимфангиома?),
локально накапливающие контрастное вещество без выраженного масс-эффекта.
Врач:
М/''
Захарова М.В.
Государственное учреждение здравоохранения Ярославской области
_____ "Областная детская клиническая больница" __________
Отделение лучевой диагностики
Магнитно-резонансная томография
Макаров Д.
30.10.2010 г.р.
Дата исследования:
09.11.2010г.
Исследование головного мозга.
Кора и белое вещество головного мозга развиты правильно и имеют
нормальную интенсивность мр-сигнала.
В базальных ядрах, внутренней капсуле и мозолистом теле не определяется
изменений мр-сигнала. Очаговых изменений мр-сигнала в стволе и мозжечке не
выявлено.
Срединные структуры головного мозга обычно расположены.
Желудочки мозга не расширены, форма их не изменена. Между передними
рогами боковых желудочков определяется жидкостное образование, размерами
4х7мм.
Субарахноидальное пространство височных долей расширено до 2-6мм.
Латеральные щели расширены. Конвекситальные борозды большого мозга и
мозжечка - без особенностей.
Турецкое седло правильной формы, гипофиз не изменен. Параселлярные
структуры - без особенностей.
Дополнительных образований в области мостомозжечковых углов не выявлено.
Краниовертебральный переход - без особенностей.
Внутренние слуховые проходы не расширены, симметричны.
Заключение: Киста прозрачной перегородки. Расширение субарахноидального
пространства височных долей.
Врач:
Позднякова Е.Н.