КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования «Красноярский
государственный медицинский университет имени профессора В.Ф.
Войно - Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской
Федерации ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно- Ясенецкого
Минздрава России
Кафедра внутренних болезней №2 с курсом ПО
Кафедра внутренних болезней №1
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
к внеаудиторной (самостоятельной) работе
по дисциплине «Госпитальная терапия, эндокринология»
для специальности 060101.65 - Лечебное дело (очная форма обучения)
К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 27
Тема: «Дифференциальная диагностика при болях в груди. Дифференциальная
диагностика ИБС с некоронарогенными заболеваниями миокарда (миокардит,
кардиомиопатии), с заболеваниями ЖКТ, лёгких, грудной стенки и
позвоночника». (В интерактивной форме)
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № 11 от « 19» мая 2015 г.
протокол № 9 от « 28» мая 2015 г.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО
д.м.н., проф
Демко И. В.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №1
д.м.н., проф
Никулина С.Ю.
Составитель:
к.м.н., доц.
к.м.н., асс.
Назаров Б.В.
Аксютина Н.В.
Красноярск
2015
1. Тема занятия: «Дифференциальная диагностика при болях в груди.
Дифференциальная диагностика ИБС с некоронарогенными заболеваниями миокарда
(миокардит, кардиопатии), с заболеваниями ЖКТ, лёгких, грудной стенки, позвоночника».
2. Формы работы:
1. Подготовка к практическому занятию
2. Работа в библиотеке, в интернете на сайте: «Российское кардиологическое
общество».
3. Написание реферата (НИРС) или подготовка презентации по теме занятия.
4.Составление ситуационной задачи на курируемого больного.
5.Составление таблицы по дифференциальной
диагностике ИБС с
некоронарогенными заболеваниями миокарда, заболеваниями ЖКТ, легких, грудной
клетки, позвоночника.
3. Перечень вопросов для самоподготовки по теме практического занятия.
1. Какие заболевания сердечно-сосудистой системы могут проявляться болью в
грудной клетке?
2. Для чего используется проба с калием и обзидановый тест?
3. Какие заболевания органов пищеварения могут проявляться болью в грудной
клетке?
4.Какие заболевания легких могут вызывать боли в грудной клетке?
5. Какие болезни костей, суставов, мышц могут проявляться болью в грудной
клетке?
6. Что такое синдром Дресслера?
7. Какие данные свидетельствуют в пользу перикардита?
8. Укажите причины болей при пороках аортального и митрального клапанов.
9. Что не характерно для больного с НЦД?
10.При каких патологических состояниях бывает инфарктоподобная ЭКГ, способы
их дифференцировки?
4. Самокон
4. Самоконтроль по тестовым заданиям данной темы.
1. Чего не бывает при грыже пищеводного отверстия диафрагмы?
1) Боль за грудиной при подъеме тяжестей
2) Боль за грудиной при укладывании в горизонтальное положение
3) Боль за грудиной после обильной еды
4) Боль за грудиной, сопровождающаяся горизонтальной депрессией ST более 1 мм.
5) Боль за грудиной с иррадиацией в шею
Ответ: 4
2. Что не характерно для болей в груди при НЦД?
1) Сопровождается горизонтальной депрессией ST более 1 мм.
2) Сопровождается экстрасистолией.
3) Сопровождается страхом смерти.
4) Возникает при эмоциональном стрессе.
5) Сопровождается чувством нехватки воздуха.
Ответ: 1
3. При каком заболевании не бывает болей в грудной клетке?
1) Холецистит
2) Рак желудка
3) Панкреатит
2
4) Язвенная болезнь желудка
5) Мочекаменная болезнь
Ответ: 5
4. Связь болей в грудной клетке с глотанием не встречается при:
1) Перикардите.
2) Дивертикуле пищевода.
3) Медиастините.
4) Язве пищевода.
5) Плеврите.
Ответ: 5
5. Для какого заболевания не характерно наличие локальной болезненности при
пальпации грудной клетки?
1) Опоясывающий лишай.
2) Синдром малой грудной мышцы.
3) Синдром Титце.
4) ИБС.
5) Остеохондроз грудного отдела позвоночника.
Ответ: 4
6. Сочетание одышки с болью в грудной клетке не встречается при:
1) ИБС.
2) ТЭЛА.
3) Межреберной невралгии.
4) Гипертонической болезни.
5) Митральных пороках.
Ответ: 3
7. Если после пробы с калием наблюдается реверсия отрицательных Т, то это
свидетельствует в пользу:
1) ИБС.
2) Функциональной патологии.
3) Межреберной невралгии.
4) Расслаивающей аневризмы аорты.
5) Аортального порока.
Ответ: 2
8. При НЦД боль в грудной клетке обычно исчезает или уменьшается после
использования:
1) Нитроглицерина.
2) Маалокса.
3) Реланиума.
4) Дротаверина.
5) Эуфиллина.
Ответ: 3
9. Для НЦД не характерно:
1) Полная блокада левой ножки пучка Гиса.
2) Наличие отрицательных Т на ЭКГ.
3) Усиление боли в груди после физической активности.
3
4) Боль сопровождается ощущением нехватки воздуха.
5) Боль уменьшается после использования седативных препаратов.
Ответ: 1
10. Синдром Дресслера развивается у больных:
1) С нейро-циркуляторной дистонией.
2) С Пневмонией.
3) С межреберной невралгией.
4) С Расслаивающей аневризмы аорты.
5) С инфарктом миокарда в анамнезе.
Ответ: 5
11. Для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не характерно:
1) Купирование боли нитроглицерином.
2) Связь боли с физической нагрузкой.
3) Загрудинная локализация боли.
4) Наличие на ЭКГ отрицательных Т.
5) Наличие одышки.
Ответ: 5
12. Для острого фибринозного перикардита не характерно:
1) Купирование боли НПВП.
2) Наличие сердечной недостаточности.
3) Загрудинная локализация боли.
4) Наличие на ЭКГ подъёма SТ.
5) Усиление боли при физической нагрузке.
Ответ: 2
5. Самоконтроль по ситуационным задачам.
Задача №1. Женщина, 45 лет, жалуется на чувство приливов и жара к лицу, тупые
длительные боли в левой половине грудной клетки, дисменорею. На ЭКГ в грудных
отведениях регистрируются отрицательные зубцы Т.
1. Вероятный диагноз?
2. План обследования?
3. План лечения?
4. Нужна ли госпитализация?
5. Есть ли необходимость в консультации гинеколога – эндокринолога?
ОТВЕТ:
1. Климактерическая кардиомиопатия.
2. Тест с калием или обзиданом, липидный профиль, сахар крови, уровень эстрогенов.
3. Заместительная гормональная терапия, седативная терапия, бета-блокаторы.
4. Нет.
5. Да.
Задача №2. Женщина, 30 лет, отмечает различной длительности колющие боли в области
верхушки сердца, иногда тянущие боли над всей областью сердца, не связанные с
физической нагрузкой и уменьшающиеся после приема валокардина, быструю
утомляемость, периодически чувство нехватки воздуха. На ЭКГ выявлены отрицательные
Т в правых грудных отведениях.
4
1. Вероятный диагноз?
2. План обследования?
3. План лечения?
4. Характерно ли выявление полной блокады левой ножки пучка Гиса на ЭКГ?
5. Возможна ли гинетическая предрасположенность этого заболевания?
ОТВЕТ:
1. НЦД.
2. ЭКГ, велоэргометрия, эхокардиография, уровень холестерина, глюкозы.
3. Психотерапия, седативная терапия, бета-блокаторы.
4. Нет.
5. Да.
Задача №3. У больного, 25 лет, через 10 дней после перенесенного ОРЗ появились тупые
болевые ощущения в области сердца, слабость, быстрая утомляемость, одышка при
ходьбе более 30 м. Объективно: температура тела 37,4 С. В легких чисто. Границы сердца
расширены влево на 1,5 см, первый тон ослаблен, “ритм галопа“. ЧСС 100 уд/мин.,
экстрасистолия. Живот без особенностей. В анализе крови: СОЭ 32 мм в час, лейкоциты
11,1.
1. Вероятный диагноз?
2. План обследования?
3. План лечения?
4. Какие возможны исходы заболевания?
5. Какие нарушения проводимости возможны при этом заболевании?
ОТВЕТ:
1. Острый инфекционный миокардит, тяжёлое течение. СН I стадия (III ф. кл. по NYHA).
2. ЭКГ, эхокардиография, биопсия миокарда, тропонин Т, общий анализ крови, СРБ,
посев крови на стерильность.
3. Постельный режим, антибиотики, ингибиторы АПФ, НПВС.
4. Выздоровление, формирование порока, постмиокардитический кардиосклероз, смерть.
5. Атриовентрикулярные блокады разной степени, ВЖБ.
Задача №4. Больной, 40 лет, отмечает боль слева выше реберной дуги, тошноту,
возникающую сразу после приема пищи, проходящую после рвоты. Боль не связана с
физической нагрузкой. Нитратами больной не пользовался.
1. Вероятный диагноз?
2. План обследования?
3. План лечения?
4. Чем купировать приступ боли?
5. Есть ли необходимость в биопсии слизистой желудка?
ОТВЕТ:
1. Язвенная болезнь кардиального отдела желудка.
2. ЭКГ, ФГС, рентгеноскопия желудка, анализ на Helicobacter pylori.
3. Диета №1а, блокаторы протонной помпы, антациды.
4. Антацидами.
5. Да, так как есть вероятность рака кардиального отдела желудка.
Задача №5. У больного, 45 лет, с ХРБС и митральным пороком внезапно возникла острая
боль в груди, одышка, кровохарканье. Объективно: диффузный цианоз. Границы сердца
5
увеличены в поперечнике. Тоны аритмичные, фибрилляция предсердий. ЧСС 132 в
минуту, пульс - 104 уд/мин. АД 100/60 мм рт.ст. В нижних отделах легких справа ед.
влажные хрипы. Печень на 1,5 см ниже реберной дуги.
1. Поставить вероятный диагноз?
2. Наметить план уточнения диагноза?
3. Какие изменения на ЭКГ возможны при данном состоянии?
4. План лечения?
5. Показаны ли нитраты?
ОТВЕТ:
1. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Митральный порок. Фибрилляция
предсердий. СН IIБ стадия (IV ф. кл. NYHA). ТЭЛА.
2. ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография, ангиопульмонография, развёрнутый анализ крови.
3. Признаки перегрузки правого желудочка: синдром -rS1 – QR111, сдвиг переходной
зоны до V5 - V6.
4. Кислород, гепарин, анальгетики, тромболитик, дигоксин.
5. Нет.
6. Перечень практических умений по изучаемой теме
1. Оценка болей и сбор анамнеза при ИБС.
2. Оценка болей и сбор анамнеза у больного с некоронарогенными заболеваниями
сердца
3. Оценка болей и сбор анамнеза у больного с заболеваниями легких, ЖКТ,
грудной клетки и позвоночника.
4. Снятие ЭКГ.
5. Оценка данных ВЭМ.
6. Оценка данных суточного мониторирования ЭКГ.
7. Оценка рентгенограмм
8. Оценка коронарограмм
9. Оценка лабораторных исследований (тропониновый тест, МВ-КФК, липидный
прфиль, Д-димер, амилаза крови, общий анализ крови)
7.Рекомендации по выполнению НИРС по теме занятия.
1. Дифференциальная диагностика отрицательного зубца Т на ЭКГ.
2. Велоэргометрия в диагностике ИБС.
3. Критерии оценки болевого синдрома в груди.
4. Синдром паник-атак.
5. Показания к коронарографии.
6. Климактерическая кардиопатия.
7. Депрессия сегмента ST при кардиологических заболеваниях.
8. Купирование болей в груди при различных заболеваниях.
8. Рекомендованная литература по теме занятия:
-обязательная
1. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И.
Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 1. - 672 с.
2. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И.
Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 2. - 592 с.
3.Формулировка клинического диагноза (внутренние болезни, хирургические
болезни, акушерство, гинекология) : метод. рекомендации для самостоят. работы
студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело / сост. И. В.
6
Демко, Д. Б. Дробот, О. В. Первова [и др.] ; ред. И. В. Демко ; Красноярский медицинский
университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2014. - 29 с.
4. Лекарственные средства : (сб. рецептов, изучаемых на циклах внутренние
болезни, профпатология, эндокринология, хирургические болезни, акушерство и
гинекология для самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности
060101 - Лечебное дело): метод. пособие / сост. И. В. Демко, С. Ю. Никулина, И. И.
Черкашина [и др.] ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ,
2014. - 118 с.
- дополнительная
1. Бокерия, Л. А. Внезапная сердечная смерть / Л. А. Бокерия, А. Ш. Ревишвили, Н.
М. Неминущий. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 272 с. - (Библиотека врача-специалиста .
Кардиология. Терапия).
2. Ишемическая болезнь сердца: острый инфаркт миокарда (клиника, диагностика)
[Электронный ресурс] : учеб. пособие для студентов / сост. Е. И. Харьков, Л. А.
Филимонова, Ю. А. Згура [и др.] ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск :
КрасГМУ, 2013. - 58 с. - Рек. УМО по мед. и фарм. образованию вузов России
3. Новые технологии диагностики первичных нарушений сердечного ритма и
проводимости : метод. рекомендации для последиплом. образования врачей / А. А.
Чернова, В. А. Шульман, С. Ю. Никулина [и др.] ; Красноярский медицинский
университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2013. - 42 с. : 5.67
4. Фефелова, Ю. А. Сердечные аритмии [Электронный ресурс] / Ю. А. Фефелова. Красноярск : КрасГМУ, 2013
5. Диагностика и лечение артериальной гипертонии [Электронный ресурс] : клин.
рекомендации / сост. И. Е. Чазова, Е. В. Ощепкова, Ю. В. Жернакова. - М. : б/и, 2013. - 63
с.
6. Диагностика и лечение кардиомиопатий (гипертрофическая) [Электронный
ресурс] : клин. рекомендации / сост. Ф. Т. Агеев, С. А. Габрусенко, А. Ю. Постнов [и др.].
- М. : б/и, 2013. - 44 с.
7. Диагностика и лечение хронической и острой сердечной недостаточности
[Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. С. Н. Терещенко, И. В. Жиров, О. Ю.
Нарусов [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 65 с.
8.
Диагностика и лечение миокардитов [Электронный ресурс] : клин.
рекомендации / сост. С. Н. Терещенко, Г. П. Арутюнов, С. Р. Гиляревский [и др.]. - М. :
б/и, 2013. - 40 с.
9. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца и проводимости [Электронный
ресурс] : клин. рекомендации / сост. С. П. Голицын, Е. С. Кропачева, Е. Б. Майков [и др.].
- М. : б/и, 2013. - 236 с.
10. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом
сегмента ST электрокардиограммы [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. М.
Я. Руда, О. В. Аверков, С. П. Голицын [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 152 с.
11. Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца
[Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. В. В. Кухарчук, А. А. Лякишев, В. П.
Лупанов [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 69 с.
- электронные ресурсы
1. ЭБС КрасГМУ "Colibris";
2. ЭБС Консультант студента;
3. ЭБС Университетская библиотека OnLine;
4. ЭНБ eLibrary
7