Практикум по психиатрии - Кабардино
реклама
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Кабардино-Балкарский государственный университет ПРАКТИКУМ ПО ПСИХИАТРИИ И НАРКОЛОГИИ (для студентов лечебного и стоматологического факультетов). НАЛЬЧИК, 2012 г. 2 УДК ББК Рецензент доктор медицинских наук, профессор И.В.Боев Составители: Д.Ч.Теммоев, Л.М.Таукенова Практикум по психиатрии и наркологии (для студентов лечебного и стоматологического факультетов). 2-е переработанное издание. Учебное издание рассчитано на то, чтобы оказать студентам помощь в изучении дисциплин психиатрия и наркология, оптимизировать процесс самостоятельной подготовки, более эффективно использовать отведенное для практических занятий время. В практикуме дается план графологические схемы контрольные вопросы и ответы к ним, необходимая специальная литература к каждому практическому занятию, краткий терминологический словарь, а также схема клинической истории болезни тематических больных. 3 ВВЕДЕНИЕ Основные задачи которые ставятся перед студентами при прохождения дисциплин психиатрии и наркологии определены рабочей программой составленной на основании современных государственных стандартов высшего образования. В процессе прохождения занятий студенты должны овладеть комплексном знаний и навыков, необходимых врачам по указанным выше специальностям. Эти знания и навыки должны охватить вопросы, как организационного, так и клинического характера. Каждый врач в своей практике неизбежно сталкивается с больными, у которых имеются те или иные психические расстройства. Выявление этих расстройств на ранних этапах любой болезни важно и в то же время может представлять известные трудности. У больных могут быть выявлены психические нарушения различного характера, соответственно этому нужны разные лечебнопрофилактические мероприятия. В одних случаях например, при непсихотических расстройствах у больных с соматическими заболеваниями психические расстройства должны быть учтены при проведении терапии врачами общемедицинской практики. В других случаях, при более глубоких нарушениях психики, требуется своевременное и квалифицированное направление больных в соответствующие психиатрические и наркологические стационары, диспансеры, психоневрологические кабинеты и др. В настоящее время к оказанию психиатрической помощи широко привлекаются врачи общей практики прежде всего в районных больницах и поликлиниках, где могут и не быть психиатры. Наконец, часть студентов лечебных факультетов в дальнейшем готовятся стать врачами-психиатрами. Для последних подготовка, полученная на кафедре психиатрии и наркологии станет базовой для дальнейшего углубленного изучения психиатрии и наркологии. ПЛАН 4 практических занятий по психиатрии для студентов 5 курса лечебного факультета № Содержание /п занятия практического Где проводятся 1 Введение в психиатрию. Организация психиатрической помощи населению. Обход клинической базы. 2 Нарушения мышления. 3 Расстройства эмоций, воли, влечений и двигательной сферы. 4 Нарушение памяти, внимания и интеллекта. 5 Нарушение сознания. 6 Основные психопатологические синдромы и написание схемы истории болезни. Шизофрения, шизотипическое расстройство и хронические бредовые состояния. По МКБ10 (F20-29). Невротические расстройства (Ш.МКБ F40-48). восприятия и Оснащение и демонстрацио нные материалы Учебный кабинет и Табл. 1-3, поликлиническое цветные отделение диспансера. диапозитивы (1,14), тематические больные Стационарные Табл. 3,4,5,6,8 отделения (1,2,3,7). и тематические больные Стационарные Табл. отделения (1-3). 9,10,13,15,17, тематические больные Уч.кабинет, Табл. 7,8, стационарные тематические отделения (1,2,3,6). больные. Уч. кабинет, стац. Табл. 7, отделения (2 и 6). тематические больные . Уч.кабинет. Метод.рекоме ндации. стац. Табл. 15,16,17 и тематические больные. 8 Уч.кабинет, стац. Табл. 18,19,20 отделения 7 и дневной и стационар. тематические больные. 9. Психопатии и др.расстройства Уч.кабинет, стац. Табл. 24 и зрелой личности (Ш. МКБ-10 отделения 7,4 тематические F60-69). больные. 10 Алкоголизм и алкогольные Уч. кабинет, стац. Табл. 13,14, 7 Уч.кабинет, отделения 1-7 5 психозы (Ш. по МКБ-10 F10-19) нарк. отд.1-4 11 Наркомании и токсикомании (Ш.МКБ-10 F10-9)/ 12 Психические расстройства при эпилепсии и травмы головного мозга (Ш. МКБ-10 F00-09) Уч. кабинет, нарк. отд.1-4 Уч. кабинет, отд.7,1,2. тематические больные. стац. Тематические больные. стац. Тематические больные. ПЛАН практических занятий по психиатрии для студентов 4 курса стоматологического отделения № Содержание /п занятия 1 2 практического Где проводятся Оснащение и демонстрацио нные материалы Учебный кабинет и Табл. 1-3, поликлиническое цветные отделение диспансера. диапозитивы (1,14), тематические больные Введение в психиатрию. Организация психиатрической помощи населению. Обход клинической базы. Нарушения восприятия и мышления. Расстройства эмоций, воли, влечений и двигательной сферы. Нарушение памяти, внимания и интеллекта. Нарушение сознания. Основные психопатологические синдромы и написание психического статуса. Шизофрения, шизотипическое Стационарные расстройство и хронические отделения (1,2,3,7). Табл. 3,4,5,6,8 и 6 3 4 5 бредовые состояния. По МКБ10 (F20-29). Невротические расстройства (Ш.МКБ F40-48). Психопатии и др.расстройства зрелой личности (Ш. МКБ-10 F60-69). Алкоголизм , наркомания и токсикомания (Ш. по МКБ-10 F10-19) Психические расстройства при стоматологических заболеваниях Уч.кабинет, стационарные отделения (1,2,3,6). тематические больные Табл. 7,8, тематические больные. Уч. кабинет, стац. Табл. 7, отделения (2 и 6). тематические больные . Уч.кабинет, стац. Табл. 15,16,17 отделения 1-7 и тематические больные. ЗАНЯТИЕ 1. ТЕМА: Введение в психиатрию, организация психиатрической и наркологической помощи населению. Цель занятия: Ознакомление студентов с предметом и задачами клинической психиатрии , организацией психиатрической, наркологической и психотерапевтической помощию Контрольные вопросы по теме занятия. 1. Предметы и задачи психиатрии. 2.Структура и организация внебольничной психиатрической и наркологической помощи населению. 3.Закон об оказании психиатрической помощи. 4.Основные функции и назначения психоневрологического и наркологического диспансеров, дневного стационара и лечебно-трудовых мастерских (ЛТМ, ЛТП).Структура, формы и функции психиатрического и наркологического стационаров. 5.Формы экспертной работы.Формы реабилитационных мероприятий.Психические расстройства, психические заболевания и современные классификации.Связь психиатрии с другими медицинскими дисциплинами, философией, психологией и социологией. 7 6.Основные теории и концепции психиатрии.Психоз, невроз, слабоумие, как клинические понятия, терминология и дефиниция.Особенности законов общей патологии в психиатрии и наркологии. 7.Особенности работы в психиатрическом и наркологическом лечебнопрофилактическом учреждении (ЛПУ). Краткое пояснение вопросов занятия. На многие вопросы определения и ответы можно найти непосредственно в терминологическом словаре данного практикума. Психиатрия наука об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях психических расстройств и заболеваний, лечении, профилактики и социально-трудовой реабилитации. Особенности психиатрии – она как медицинская наука тесно соприкасается с социальной психологией. В основном, критерии оценки психического здоровья и психической болезни вытекают из уровня социально-психологической адаптации человека. Во многом барьер механизмов психической защиты человека определяют быть психическим расстройствам или нет, от них зависит формирование стрессогенных и психогенных заболеваний, в частности невротических расстройств. Возникновение же таких заболеваний, как шизофрения, алкоголизм, наркомания во многом предопределяется биологической наследственной предрасположенностью. Однако, их манифестация бывает обусловленной стрессогенными факторами и несовершенной личностной адаптацией. Под психическими расстройствами понимается парциальная «поломка», неполадки в пределах ограниченных психических функций или свойств личности (пример, иллюзия, галлюцинация или навязчивые состояния, чрезмерная ранимость, мнительность, склонность к подозрительности и др.). Психические заболевания – это более стойкие, стабильные психопатологические состояния, в основе которых лежат сложные патологические функционально-структурные (нейрообменные, нейромедиаторные, дистрофические, диструктивные) процессы как в центральной нервной системе, так и во всем организме. Психиатрия в первую очередь тесна связана с общей медицинской психологией, социологией, социальной психологией, философией и педагогикой. Психиатрия также связана с юридическими науками и политикой. Поэтому в разное время как за рубежом, так и в нашей стране разгорались страсти в прессе по вопросам определения места психиатрии в жизни человека и в обществе. Выдвинулась даже крайняя концепция «антипсихиатрия», которая отрицает психиатрию, как медицинскую науку и видела в ней «политический инструмент» для изоляции от общества инакомыслящих и других «неудобных» людей в обществе. Несомненно такой 8 подход приносил и приносит непоправимый вред больным, их родственникам, здоровым людям и обществу в целом. Психические болезни и психические расстройства – это не только клиническая, но и объективная реальность предопределяемая объективными закономерностями (законы изменчивости, наследственности, многообразия типов адаптации, болезни и смертности рода человеческого и др.теории медицины). Основными теория и концепциями психиатрии являются теория нервизма И.П.Павлова и его школы, психоаналитическая теория З.Фрейда, антипсихиатрия, концепция общих функциональных систем П.К.Анохина, экзистенциализма, психосоматической медицины и др. Особенности законов общей патологии психиатрии в психиатрии – это нозологичность психической болезни может быть определена не только специфичностью установленной причины, но и стереотипом течения и исходом, как например, при шизофрении. Как и соматические болезни психические заболевания имеют начало развития и исход. Начало может быть незаметным, постепенным или бурным т.е. острым. Типы течения бывают непрерывными, волнообразными и периодическими (эпизодическими). По степени тяжести малопрогредиентными, прогредиентными и злокачественными. Исходы бывают с выздоровлением, существенными изменениями личности (дефектами) и нарушениями интеллекта – слабоумием, а также в некоторых случаях, как и при других болезнях может закончится смертью больного. СХЕМА СТРУКТУРЫ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ. Внебольные формы Психоневрологические диспансеры (республиканские, городские и районные) Психиатрические кабинеты (при ЦРБ, соматических поликлиниках). Психиатрическая неотложная скорая помощь Психотерапевтические кабинеты при поликлиниках Дневные стационары Ночные профилактории Больничные формы Психиатрическая больница типовая. Психиатрическая больница (клиническая) Психиатрическая больница (специального типа) Психиатрические отделения при соматических больницах. Специализированные отделения для лечения больных с невротическими расстройствами. Психиатрические интернаты для хронических психически больных и инвалидов по линии социальной 9 защиты. Лечебно-производственные мастерские (ЛПМ). СХЕМА СТРУКТУРЫ НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ Внебольничные Больничные Наркологические диспансеры Наркологические больницы (типовые (республиканские, городские, и клинические) районные, межрайонные и др.). Наркологические кабинеты при Наркологические отделения при соматических поликлиниках и пром. психиатрических больницах. предприятиях Наркологические посты при пром. Наркологические стационары при предприятиях и других учреждениях. соматических больницах и пром. предприятиях. Дневные стационары при Специализированные отделения для диспансерах и пром. предприятиях. лечения больных алкоголизмом и наркоманией по линии МВД (принудительное лечение по решению суда) Кабинеты анонимного лечения при диспансерах, поликлиниках, хозрасчетных учреждениях, а также приватных. Различные клубы по лечению алкоголизма и наркомании (ААА). ЛИТЕРАТУРА 1. Жариков Н.М., Урсова Л.Г., Хритинин Д.Ф. Психиатрия. Учебное пособие для вузов. М. 1989 г. 2. Руководство по психиатрии. Под редакцией Г.В.Морозова в 2-х т . М. 1988 г. 3. Теммоев Д.Ч. Методические рекомендации к практическим занятиям по психиатрии и наркологии. Изд. КБГУ, Нальчик, 1988 г. 4. Майкл Гейдер, Денис Гет, Ричард Мейо. Оксфордское руководство по психиатрии в 2-х т. 2002 г., 5. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. ВОЗ, Россия, Санкт-Петербург, 1994 г. ЗАНЯТИЕ 2. 10 ТЕМА: «Расстройства восприятия и мышления». ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Ознакомление студентов с психологической и нейрофизиологической основой ощущений, восприятии и мышления. Патология этих психических функций. Научить студента выявлять описательно симптомы и синдромы психических расстройств восприятия и мышления. Вопросы по теме занятия: - описание сенестопатии, гипостезии, гиперстезии; - клиническое описание иллюзии; - признаки истинных галлюцинаций; - признаки псевдогаллюцинаций; - описание галлюцинаций по другим анализаторам; - диагностическое значение различных видов галлюцинаций и иллюзий; - признаки дереализации и деперсонализации; - нарушение мышления по темпу и целенаправленности; - описание болезненных сверх ценных идей, их нозологическая принадлежность; - классификация бреда по структуре и содержанию; - описание паранояльного синдрома и его диагностическое значение; - признаки синдрома Кандинского-Клерамбо, где встречается этот синдром; - парафренный синдром, его клиника и предпочтительная встречаемость. 1. 2. 3. 4. ЛИТЕРАТУРА Бухановский А.О., Кутявин Ю.А., Литвак М.Е. Общая психопатология. Учебное пособие. Ростов-на-Дону, 1992 г. Гиляровский В.А. Психиатрия. Л., 1954 г. Жариков Н.М., Тюльпин Ю.Г., Яцков Л.П. Основы психиатрии с тестовым контролем. Владивосток, 1996 г. Ясперс К. Общая психопатология. Пер. с нем. переизд. М., 1996 г. Графологическая схема темы занятия. Патология ощущений Гипостезия Анестезии Гиперстезия парастезии Патология восприятии Патология мышления Иллюзии и Навязчивые галлюцинации представления Истинные и ложные Болезненные сверхценные идеи и Зрительные и слуховые Бредовые идеи 11 Сенестопатии Обонятельные, По содержанию: осязательные и Преследования, вкусовые. отравления, колдовства. Синдромы: Галлюцинаторно-пароноидные (синдром Кандинского-Клерамбо); Паранояльный; Парафренный; Дисморфофобический; Ипохондрический и др. Задания для контроля знаний: 1. Какие из перечисленных симптомов относятся к психосенсорным расстройствам: а) парастезии, б) физиологические иллюзии, в) гипнагогические галлюцинации, г) дериализация, д) навязчивые состояния, е) расстройства схемы тела. 2. Какие из перечисленных симптомов относятся к расстройству мышления по темпу: а) соскальзывание, б) паралогия, в) ускоренный темп мышления, г) бред, д) замедленное мышление. 3. Назовите основные признаки острого парафренного синдрома. 4. Назовите основные признаки сенестопатически-ипохондрического синдрома. 5. Ситуационная задача: больной стал размышлять над проблемой вечного двигателя. Обдумывал возможное устройство воздушного варианта такого прибора. Литературу по этому поводу не читал, высказывание инженеров о принципиальной несостоятельности этого замысла не хотел понимать. Через 2 года приступил к практическому осуществлению своих планов. Собирал железо со свалок, приносил с завода, день и ночь просиживал над монтажом деталей, уставал настолько, что засыпал за столом, долго продолжал «эксперименты». Женившись делами семьи не интересовался, все свободное время проводил за конструированием вечного двигателя, паял, собирал какие-то детали, никуда кроме работы не выходил. Живет в мечтах, думает о том времени, когда наконец сконструирует свою машину. Не собирается останавливаться перед трудностями, убежден, что добьется своего и доложит Правительству, или в крайнем случае, Президенту академии наук. Эталоны ответов. 1 – г; 2 – в, д, е.; 3 – бред величия фантастического характера, галлюцинации слуховые и обонятельные, явления психического автоматизма; 4 – обилие сенестопатии и ипохондрический бред; 12 5 – паранойяльный синдром (бред изобретательство). ЗАНЯТИЕ 3. ТЕМА: «Патология эмоций, воли, влечений.» «Двигательные расстройства». ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Ознакомить студентов с психологическими и нейрофизиологическими основами эмоций, воли, влечения, а также двигательной сферы Научить студентов выявлять симптомы и синдромы при патологии эмоционально волевой и двигательной сферы психики. ВОПРОСЫ ЗАНЯТИЯ: - психологические и нейрофизиологические основы эмоции, воли и влечения; - депрессивный синдром; - маниакальный синдром; - эйфория, дисфория, слабодушие и благодушие; - амбивалентность чувств; - эмоциальная лябильность; - апатия, абулия и парабулия; - апатико-абулический синдром; - диагностическое значение эмоциональных расстройств; - снижение, искажение, извращение воли и влечения (инстинктов); - ступор (кататонический депрессивный галлюцинаторный и психогенный); - возбуждение (кататоническое, маниакальное, депрессивное, галлюцинаторно-бредовое, гебефреническое и психопатическое). 1. 2. 3. 4. ЛИТЕРАТУРА Банщиков В.М. Общая психопатология. М., 1971 г. Меграбян А.А. Общая психопатология. М., 1972 г. Жариков Н.М., Тюльпин Ю.Г. Психиатрия. Учебник. М., 2000 г. Бухановский А.О., Кутявин Ю.А., Литвак М.Е. Общая психопатология. Ростов-на-Дону, 1992 г. Задания для контроля усвоения знаний: 1. Какие симптомы из нижеперечисленных относятся к нарушениям эмоции: а) сеностопатии, б) паранойяльные идеи изобретения, в) дисфория, г) деперсонализация, д) мания, е) гиперстезия, ж) слабодушие. 2. Какие симптомы из перечисленных относятся к нарушению воли: а) гипертимия, б) кататоническое возбуждение, в) копрофагия, г) апатия, д) ступор, е) амбитендентность, ж) стериотипное поведение. 3. Перечислите симптомы маниакальной триады. 4. Назовите синдромы включающие расстройство воли и влечении. 13 5. Выделите в ситуационной задаче психические расстройства, определите главный синдром: больной 25 лет, поступает в психиатрическую больницу впервые. Доставлен неотложной психиатрической скорой помощью с работы. На работе был возбужден, требовал администрацию, говорил быстро, ничего не хотел слушать, констатировал массу недостатков в коллективе, крайне был отвлекаем. Голос его охрип. Сослуживцы по работе сообщили, что таким он стал 2-3 дня назад, без видимой причины, до этого был обычным, исполнительным работником, числился на хорошем счету. Настроение повышенное. Временами цитировал классиков литературы, пел, много ходил, танцевал под свой аккомпанемент, речь была быстрой, но логически правильной. У всех окружающих замечал какие-то недоставки во внешности их. Несколько расторможен, много отпускал комплементов окружающим женщинам и делал подарки им на всю свою зарплату. Эталоны ответов: 1 - в, д, ж; 2 – г; 3 - повышенное настроение, двигательная активность и интеллектуальное оживление; 4 - апатико-абулический; 5 - двигательная активность, психомоторное возбуждение, ускорение темпов мышления, сексуальная расторможенность. Маниакальный Графологическая схема занятия Патология эмоций Патология воли Патология влечении (инстинктов) Мания Усиление воли Полифагия Эйфория Снижение воли Булимия Мория Отсутствие Анорексия воли(абулия) Экстаз Извращение Извращение пищевого воли(парабулия) инстинкта (копрофагия) Депрессия Гиперсексуальность (сатириазис у мужчин и нимфомания у женщин) Дисфория Импотенция у мужчин и фригидность у женщин (ослабление) Неадекватность эмоции Самоповреждение и самоубийство и ипохондрия. Амбивалентность 14 чувств Апатия ЗАНЯТИЕ 4. ТЕМА: «Патология памяти, внимания и интеллекта». ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: студентам психологические и нейрофизиологические основы памяти, внимания и интеллекта. Научить студентов выявлять адекватными вопросами симптомы и синдромы расстройств памяти, внимания и интеллекта. Учебные вопросы: - психологические и нейрофизиологические основы памяти классификация видов памяти; - амнезия (фиксационная, ретроградная и антероградная); - гипомнезия и гипермнезия (ослабление и усиление памяти); - криптомнезия (извращение памяти); - корсаковский амнестический синдром; - диагностическое значение нарушения памяти; - врожденная патология интеллекта (малоумие, олигофрения); - дебильность (легкая, умеренно-выраженная, выраженная); - имбецильность и идиотия; - клинические критерии диагностики степени олигофрении; - приобретенная патология интеллекта (слабоумие, деменция); - слабоумие (тотальное и лакунарное); - слабоумие по течению (регредиентное, прогредиентное и стационарное). Определение понятия внимания – способность к концентрации психики в нужное время: - истощаемость внимания (при неврозах и травмах головы); - патологическая фиксированность внимания (при эпохондрическом синдроме и различных фобиях); - патологическая отвлекаемость внимания (при маниакальном синдроме); - диагностическое значение патологии внимания. 1. 2. 3. 4. 5. 6. ЛИТЕРАТУРА Банщиков В.М., Короленко У.П., Давыдов И.В. Общая психопатология. М., 1971 г. Меграбян А.А. Общая психопатология. М., 1972 г. Матвеев В.Ф. Психиатрия. М., 1975 г. Бухановский А.О., Кутявин Ю.А., Литвак М.Е. Общая психопатология. Ростов-на-Дону, 1998 г. Гиляровский В.А. Психиатрия. Руководство для врачей. М., 1954 г. Оксфордское руководство по психиатрии. М., 2000 г. Графологическая схема темы занятия 15 Патология памяти (Количественная) : Гипомнезия Гимермнезия Амнезия (А) Ретроградная амнезия Антероградная амнезия Ретроантроградная амнезия Патология интеллекта (Врожденная): Легкая умственная отсталость – дебильность – IQ=50-69. Умеренная умственная отсталость – имбецильность IQ=3549 Тяжелая умственная отсталость – тяжелая олигофрения IQ=20-34 Глубокая умственная отсталость – идиотия IQ20 Лакунарная деменция Патология внимания (Расстройства): Неустойчивое внимание Заторможенное внимание Повышенная отвлекаемость внимания Повышенная истощаемость внимания. Повышенная фиксированность внимания. Тотальная деменция – приобретенные формы нарушения интеллекта Фиксационная амнезия (качественная ): псевдореминисценции конфабуляции криптомнезии-ошибки памяти Синдромы интеллектуально мнестические: - корсоковский амнестический синдром, встречающийся в основном при органических поражениях ЦНС; - дементные синдромы, как следствие органических и атрофических поражений головного мозга и эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, болезни щитовидной железы и др.); - олигофренические синдромы встречающиеся при умственной отсталости. Методические указания по самоподготовке студентов. При самостоятельной подготовке темы «Патология памяти и интеллекта» студент должен знать, что понимается под памятью и интеллектом. С психологической основой памяти, внимания и интеллекта, можно более подробно ознакомиться в учебных пособиях по общей и 16 медицинской психологии. С учетом графологической схемы следует изучить количественные и качественные расстройства памяти, виды приобретенного и врожденного расстройства интеллекта. Необходимо знать также обобщающие синдромы указанные в граф.схеме. Под вниманием понимается определенная направленность психики для познания объекта. Если болезненно расстроено внимание в виде патологической отвлекаемости (маниакальные состояния) больному трудно доводить начатое дело до конца. При фиксированности (прилепаемости) внимания легко формируется ипохондрический синдром. Патологическая истощаемость внимания характерна для астенических состояний (неврозы, травмы головы, атеросклероз и др.) При изучении синдромом олигофрении студенты должны усвоить, что под олигофренией подразумевается группа различных по этиологии и патогенезу болезненных состояний, характеризующихся нарушением развития головного мозга с раннего детства в форме интеллектуального дефекта и носящего тотальный характер при отсутствии прогредиентности. Формулировка диагноза умственной отсталости (олигофрении) и различных форм слабоумия (деменции) должна быть в соответствии с МКБ-10. Задания для контроля по усвоению знания студента. 1. Назовите симптомы качественных расстройств памяти: а) гипермнезия, б) конфабуляция, в) гипомнезия, г) псевдореминисценсия, д) амнезия, е) крептомнезия. 2. Какие симптомы из перечисленных относятся к нарушениям внимания : а) гипермнезия, б) дибильность, в) патологическая сосредоточенность, г) конфабуляция, д) повышенная истощаемость, е) отвлекаемость. 3. Какие клинические формы относятся к врожденной умственной отсталости: а) болезнь Дауна, б) атеросклеротическая деменция, в) фенилкетанурия, г) шизофреническая деменция, д) эпилептическое слабоумие. 4. Назовите симптомы корсоковского амнестического синдрома. 5. Какие основные компоненты интеллекта. 6. Определите синдром в ситуационной задаче. Больная 14 лет. Мать страдает психическим заболеванием. Девочка росла и воспитывалась в детском доме, психическое недоразвитие обнаружилось в раннем детстве. Речь появилась после 4-х лет, с 8-ми лет учится в вспомогательной школе, научилась только списывать, самостоятельно написать простенькое письмо не может, читает по слогам. Вычитание и сложение может только на наглядных пособиях, стихотворения запоминает с большим трудом и быстро забывает. Речь бедная по запасу слов, но фонетически правильная. Охотно работает на уроках труда, выполняет обязанности по дежурству, гладит, стирает, убирает комнату. В поведении послушна, 17 исполнительна, всегда стремиться проявить себя с лучшей стороны. Любит, чтобы ее хвалили. В то же время она лишена самостоятельности, нет инициативы, без руководства старших не может найти себе дела. Эталоны ответов: 1 - б, г, е; 2 - б, д; 3 - а, б, д, е; 4 - фиксационная амнезия, амнестическая дезориентировка, антреградная амне зия, конфабуляции и псевдореминисценции. 5 - память, абстрактное мышление, достаточный запас слов и знаний, внимание. 6 - легкая умственная отсталость (дибильность). ЗАНЯТИЕ 5. Тема: «Нарушения сознания. Клиническая классификация нарушения сознания». ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: 1. Ознакомиться с сознанием как психической функцией /1 уровень знаний/. 2. Изучить патологию сознания /П уровень знаний/ 3. Научиться выявлять у больного расстройство сознания на уровне синдрома -/Ш уровень знаний/. УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: - философско-психологическое определение сознания; - клиническое определение сознания; - синдромы выключения сознания /оглушение, сопор, кома/; - синдромы помрачения сознания /делирий, онейроид, сумерки и аменция/ их диагностическое и прогностическое значение в клинике нервнопсихических и соматических заболеваний. Графологическая схема темы Патология сознания Синдромы включения сознания Синдромы помрачения сознания Кома Делирий Сопор Онейроид Оглушение Аменция Сумерки 18 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ЛИТЕРАТУРА Существующие учебники по психиатрии. Методические указания и учебные издания кафедры психиатрии. Банщиков В.М., Короленко У.П., Давыдов И.Э. Общая психопатология. М., 1971 г. Мегребян А.А. Общая психопатология. Ереван, 1972 г. Ясперс К. Общая психопатология. Перевод с нем. переизд. М., 1996 г. Оксфордское руководство по психиатрии. Изд. Киев, 1999 г. т.1. Жариков Н.М., Тюльпин Ю.Г. Психиатрия. Учебное пособие. М., 2000 г. Методические указания по самоподготовке Для самостоятельной подготовки темы «нарушения сознания» необходимо знать, что понимается под сознанием в медицине, каковы критерии различных форм выключенного и помраченного сознания. Следует твердо усвоить, что отдельные симптомы, встречающиеся у больных и относящиеся к признакам помраченного сознания, еще не дают основания говорить о нарушенном сознании. Лишь совокупность ряда признаков дает возможность его установить. Данные о психологии сознания можно найти в учебниках по общей медицинской психологии. Далее следует внимательно изучить графсхему темы. Из нее видно, что существуют 3-ти синдрома выключения сознания и 4 формы помрачения сознания. По соответствующим разделам учебников необходимо определять отличие различных форм выключения сознания (сопара, комы и оглушения), сходство и различия синдрома помраченного сознания, их диагностическое и прогностическое значение. ЗАДАНИЯ ДЛЯ КОНТРОЛЯ по усвоению знаний студента. 1. Какие из перечисленных симптомов являются признаками комы: а) неготивизм, б) мутизм, в) отсутствие реакции на словесные раздражители, г) дезориентировка в месте и времени, д) отсутствие зрачковых реакций на свет. 2. Является ли симптом нарушение запоминания достаточным основанием для диагноза помраченное сознание. 3. Назовите основные признаки сопорозного сознания. 4. Чем отличается онейроид от делирия. 5. Определите синдром в ситуационной задаче. Больной не знает, где он находится: «Да вот сюда привезли», с большим трудом и медленно выполняет простые указания. Несколько загружен. Ответа от него можно получить только после неоднократного повторения вопроса. Не может назвать ни месяца, ни дату, день недели. Не знает кто его окружает, себя считает больным, но что у него болит не может объяснить. Свое имя, фамилию и адрес проживания назвал правильно. Имена жены и сына 19 сообщил не сразу после долгого раздумья и повтора вопросов. О себе почти ничего не может рассказать. Счет удается с трудом в пределах первого десятка. Никак не мог определить время по часам. Предоставленный самому себе некоторое время беспомощно озирается, потом становится безразличным. Эталоны ответов: 1 - в, д; 2 - нет; 3 - отсутствие реакции на словесные раздражители при сохранении реакции зрачков на свет, наличие сухожильных рефлексов; 4 - характером галлюцинации и их содержанием: при онейроидном – ложные фантастические, ориентировка ложная и двойственная, отсутствие двигатель ного возбуждения при онейроиде. 5 - оглушенное состояние сознания (оглушение-шок). ЗАНЯТИЕ 6. Основные психопатологические синдромы и ознакомление студентов со схемой клинической историей болезни. Для студентов стоматоло-гического факультета написание психического статуса, как промежу точного письменного рейтингового контроля. ВОПРОСЫ ЧАСТНОЙ ПСИХИАТРИИ И НАРКОЛОГИИ. В отличии от предшествовавших учебных пособий и программ рекомендуется все нозологические формы психиатрии и наркологии давать в соответствии с последней международной классификацией болезней ( МКБ10), так как все болезни будут кодироваться по шифрам в соответствии с этой классификацией. При этом целесообразно изучение психических расстройств идя от большой психиатрии к малой, что позволяет лучше усвоить психиатрию и наркологию. ЗАНЯТИЕ 7. Тема: «Шизофрения, хронические бредовые расстройства и шизотипические расстройства (по отечественной класссификации - шизоидная психопатия). На этом же занятии в соответствии с МКБ-10 рассматриваются также неопределенные параноидные реакции и состояния, а также аффективные психозы. 20 ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Научить студентов распознавать обязательные (облигатные) симптомы-синдромы шизофрении, чтобы поставить правильный развернутый диагноз шизофрении с учетом клинической формы, типа течения и степени прогредиентности. Правильно наметить лечебнореабилитационные мероприятия. УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: - краткая история и современное понятие сущности шизофрении; - краткая эпидемиологическая характеристика шизофрении; - современная классификация шизофрении, бредовых расстройств и шизотипических форм в соответствии с МКБ-10 (шифры F-20, F-30). Клинические формы шизофрении: - F 20.0 – параноидная шизофрения, которая чаще других встречается среди всего населения ( более 40% всех случаев шизофрении); - F 20.1 – гебефренная шизофрения (дезорганизованная шизофрения); - F 20.2 – кататоническая шизофрения; - F 20.3 - недиференцированная шизофрения; - F 20+4 – постшезофреническая депрессия; - F 20.5 – резидуальная шизофрения; - F 20.6 – простая шизофрения. Эти перечисленные формы относятся к основным представителям шизофренических психозов. Для постановки диагноза шизофрения необходимо обнаружить при любой из этих форм облигатные (обязательные) симптомы характерные для этой болезни: - а/ эхомыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их открытость (радиовещание); - б/ бред воздействия, влияния или пассивности, отчетливо относящийся к движениям тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям, бредовое восприятие; - в/ галлюцинаторные голоса, представляющие собой текущий комментарий поведения больного или обсуждение его между собой, другие типы галлюцинаций исходящие с какой-либо части его тела; - г/ стойкие бредовые идеи другого характера, которые неадекватны для данной социальной культуры и совершенно невозможны по содержанию, такие как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способностях (например о возможности управлять погодой или общаться с инопланетянами); - д/ постоянные галлюцинации любой сферы сопровождающиеся бредовыми идеями без четкого эмоционального содержания, сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течении недели или даже месяца; 21 - е/ прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности речи или неологизмом; - ж/ кататонические расстройства с возбуждением, застыванием или восковой гибкостью, негативизмом, мутизмом и ступором; - з/ негативные симптомы в форме апатии, бедности речи, сглаженности или неадекватности эмоций, что обычно приводит к социальной отгороженности и социальной активности; - и/ значительное и качественное изменение поведения, что проявляется утратой интересов, нецеленаправленностью, бездеятельностью сомопоглащенностью и социальной аутизацией. Диагностические указания: обычным требованием для диагностики шизофрении является наличие как минимум одного четкого симптома (или двух менее отчетливых симптомов), принадлежащего к группе а-г или двух симптомов из д-и, которые должны отмечаться на протяжении 1 месяца или более. Состояние, отвечающие этим требованиям, но продолжающиеся менее 1 месяца (независимо от того находился больной на лечении или нет) должны быть квалифицированы как острое шизофреноподобное расстройство – F 23.2. Методические рекомендации при самостоятельной подготовки студентов. Самостоятельная дефиниция шизофрении. Шизофрения – это полисиндромное психическое заболевание при котором в первую очередь наблюдаются фундаментальные расстройства мышления и восприятия, неадекватность и сниженность эмоций. Однако, интеллект и ясность сознания как правило сохраняются. Мысли при шизофрении становятся достоянием других людей, больные чувствуют себя в центре внимания окружающих, так как второстепенные детали становятся главными, искажается и нарушается восприятие. Больной с шизофренией в силу таких нарушений мышления, восприятия и чувств становится непонятным окружающим, растерянным, отгороженным (аутичным), что существенно изменяет личность и ее социальный статус (учеба, работа, семья и др.). Некоторые формы шизофрении в зависимости от ее вида, типа течения и степени ее прогридиентности (злокачественности) приводят либо к своеобразному шизофреническому дефекту или к слабоумию, а иногда может наступить и выздоровление (12-14%). В основе шизофрении, как патологической структуры лежит гиперактивность допаминовых систем, что объясняется исчезновением основных шизофренических симптомов под действием современным нейролептиков, блокирующих допоминовые рецепторы (галоперидол, клопиксол, азалиптин и др.). Мужчины и женщины болеют одинаково часто, 22 но у женщин начало болезни более позднее. Географические, расовые, этнические, а также классовые аспекты шизофрении не имеют значения. Основные диагностические критерии при шизофрении диагностируются в основном клиническим методом, пароклинические данные существенной роли не играют. При шизофрении имеется более длительный период времени соответствующий продромальному непсихотическому этапу, тогда как для постановки диагноза шизофрении психотический этап считается не менее одного месяца. Диагноз шизофрении не должен ставиться при наличии первичных выраженных депрессивных или маниакальных симптомов, если только шизофренические признаки перечисленные выше не предшествовали аффективным расстройствам. Если шизофренические и аффективные симптомы развиваются одновременно и равномерно представлены, следует ставить диагноз шизоаффективного психоза ( F-25). - Типы течения шизофрении: непрерывный тип течения F-20. х 0; эпизодический тип с нарастающим дефектом F-20. х 1; эпизодический тип со стабильным дефектом F-20. х 2; эпизодический тип течения с ремиттрирующим характером F-20. х3; неполная ремиссия F-20. х4; полная ремиссия при шизофрении F-20. х5; другой тип F-20. х7; период наблюдения менее года F-20. х9. Краткая клиническая характеристика шизофрении по формам. F-20.0. Параноидная шизофрения: - бред преследования, отношения и значения высокого происхождения, особого предназначения, ревности или телесных изменений; - галлюцинаторные голоса, угрожающего или приказывающего характера или иногда, как свист, смех, гудение от куда-то и т.д.; - обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные ощущения; - могут быть зрительные галлюцинации, но они редко выступают как основные симптомы. По течению параноидная шизофрения бывает эпизодическим (приступообразным) – F-20.01; с частичной или полной ремиссией или хроническим течением (F-20.05 и F-20. 00 соответственно). Начало этой формы шизофрении наступает позже, чем при гебефренной или кататонической. F-20. 1. Гебефренная шизофрения: - выраженные эмоциональные изменения; 23 - фрагментарные нестойкие бред и галлюцинации; - безответственное и непредсказуемое поведение; - аффект не глубокий, не адекватный, сопровождающийся хихиканием, самодовольством, самопоглащенной улыбкой, манерностью, гримасничанием, проказами, выраженными похондрическими жалобами и т. д. Внешний рисунок поведения больного дурашливое. Начало такой формы шизофрении 15-25 лет, прогноз плохой, быстро нарастают негативные симптомы и дефект из-за уплощенного аффекта и утраты побуждений. Поверхностное увлечение философией, психологией, религией и др. абстрактными теориями, поэтому трудно следить за мыслями такого больного. Тип течения как правило непрерывное. F-20.2 Кататоническая шизофрения. Облегатными симптомами при этой форме шизофрении являются психомоторные расстройства (от гиперкинезов до ступора, иногда до негативизма, бывают и более мягкие микрокататонические симптомы, когда больной не смотрит собеседнику в глаза, избегает взгляда). Кататонический ступор имеет ряд симптомов: застывание, восковая гибкость, симптомы положительного и отрицательного негативизма, симптом воздушной подушки и др. Важным признаком этой формы могут быть эпизоды агрессивного поведения. Кататонические феномены могут сопровождаться с онейроидными переживаниями, с яркими сценоподобными и сноподобными галлюцинациями. Кататоническая шизофрения в настоящее время встречается реже в индустриальных развитых странах, хотя в других частях света, встречается чаще. Необходимо иметь ввиду, что кататонические расстройства малоспецифичны, т.к. они могут наблюдаться и при интоксикационных, метаболических заболеваниях и при аффективным психозах. Типы течения при люцидной (первичной) кататонической шизофрении непрерывное, а при онейроидной кататонии ремиттирующее. F-20.3. Недифференцированная шизофрения. Для постановки диагноза такой формы шизофрении необходимы общие диагностические критерии для шизофрении (9 критериев) однако клиническая картина не укладывается ни в одну из вышеупомянутых форм. Эта рубрификация диагноза шизофрении должна использоваться только для психотических состояний и только после того, как была попытка квалифицировать состояние как одну из трех предшествующих категорий шизофрении. Диагностические указания: - отвечает общим критериям шизофрении; - не подходит к признакам параноидной, гебефренной или кататонической форм шизофрении; - не отвечает критериям резидуальной шизофрении или постшизофренической депрессии иногда эту форму шизофрении называют атепичной. 24 F-20.4. Постшизофреническая депрессия. В клинической картине доминирует продолжительный депрессивный эпизод, как последствие шизофрении, хотя некоторые характерны для шизофрении позитивные и негативные симптомы сохраняются, но они не определяют болезнь. Скорее всего, здесь «не тяжелый депрессивный эпизод», связан с нарушенными побуждениями и уплощенным аффектом, характерным расстройством при шизофрении. Такие депрессивные состояния связаны с повышенным суицидальным риском. Диагноз постшизофренической депрессии ставится: - если у больного определены общие критерии шизофрении, как указано выше в течении 12 предыдущих месяцев; - некоторые шизофренические симптомы продолжают существовать; - депрессивные симптомы являются ведущими в клинической картине и отвечают критериям депрессивного эпизода (F-32) и присутствуют по крайней мере в течении 2-х недель, как видно этот диагноз надолго не ставится. Если вскоре исчезают характерные признаки шизофрении, то ставится депрессивный эпизод (F-32), а если исчезла депрессия и остаются выраженными шизофренические симптомы, то ставится один из перечисленных выше подтипов шизофрении. F-20.5 Резидуальная шизофрения. Это хроническая стадия в течении шизофрении, при которой наблюдается отчетливый переход от ранней стадии какой-либо психотической формы шизофрении к последующей, характеризуемой длительное время сохраняющимися негативными симптомами. Диагностические указания: - отчетливые негативные шизофренические симптомы (психомоторное замедление, снижение общей активности, вялость, апатия и др.); - наличие в прошлом хотя бы одного отчетливого психотического эпизода, отвечающего критериям шизофрении; - наличие периода хотя бы в первом году интенсивных и частых ярких симптомов (бред, галлюцинации), которые были бы или минимальным или значительно редуцированным при наличии негативных шизофренических симптомов; - отсутствие деменции или другой мозговой патологии, отсутствие хронической депрессии или госпитализма, которые могли бы объяснить наличие негативных нарушений. F-20.6. Простая шизофрения. Она редко встречающаяся форма шизофрении, при которой прогрессивно нарастают странности в поведении, утрачиваются способности приспособиться к требованиям общества, снижается общая продуктивность. Бредовые галлюцинаторные расстройства не наблюдаются. В целом болезнь носит непсихотический характер, как например, предыдущие формы шизофрении. Уплощается аффект, утрачивается побуждение, личность в целом блекнет, при нарастающей социальной бедности появляется бродяжничество, больной становится 25 самопоглащенным, ленивым, с отсутствием цели в жизни. Диагностические указания: - в анамнезе болезни психотических эпизодов с галлюцинациями и бердом не бывает; - в основном прогрессивно нарастает негативная симптоматика с преобладанием апатии и самопоглащенности; - бездеятельность, утрата интересов и цели, а также прогрессирующая социальная аутизация. В западной специальной литературе данный тип шизофрении называется «симплекс-шизофрения». F-21 Шизотипичское расстройство. При этом расстройстве наблюдаются следующие признаки: - неадекватный или сдержанный аффект, они выглядят эмоционально холодными и аутичными с чудоковатостью в поведении; - плохой контакт с другими и социальная отчужденность; - склонность к магическому мышлению и другие странные убеждения несовместимые с существующими субкультуральными нормами; - подозрительность или параноидные идеи; - навязчивые размышления без внутреннего сопротивления, часто с дисморфофобическими, сексуальными или агрессивными проявлениями; - необычные восприятия, телесные сенсации, деперсонализация и дереализация; - аморфное обстоятельное метофизическое и гипердетализированное мышление без выраженной разорванности; - эпизодические транзиторные квази-психотические эпизоды с иллюзиями, слуховыми или другими галлюцинациями, бредопободными идеями без внешней провокации. Шизотипическое расстройство гинетически связано с шизофренией. Диагностические указания: - 3-4 выше описанных признаков должны присутствовать у больного постоянно или эпизодически по крайней мере в течении 2-х лет; - в прошлом у больного никогда не наблюдались симптомы шизофрении; - наличие шизофрении у родственников 1 степени. Синонимы шизотипического расстройства в международных классификациях следующие: - «пограничная шизофрения», «латентная шизофрения», «предпсихотическая шизофрения», «продромальная шизофрения», «песвдоневротическая шизофрения», «псевдопсихотическая шизофрения», «шизотипическое расстройство личности». F-22.0. Бредовое расстройство. Расстройство характеризуется развитием монотематического или систематизированного политематического хронического бреда, который может сохраняться на протяжении всей жизни. По содержанию бред чаще бывает персекуторный (преследование) ревности или дисморфомонический, будто от него исходит дурной запах или, что он 26 гомосексуал. Характерных для шизофрении симптомов не бывает. Начало болезни как правило в среднем возрасте, хотя дисморфофорбические расстройства могут начаться и в молодом возрасте. Содержание бреда, его начало, могут быть связаны с жизненными обстоятельствами, например, бред преследования у членов групп национальных меньшинств. Кроме поступков и личностных позиций, имеющих непосредственное отношение к бреду, аффект, речь и поведение в целом не отличаются от нормальных людей. Диагностические указания: - бред должен существовать не менее 3-х месяцев и он носит сугуболичностный, а не субкультуральный характер; - признаков органической патологии нет; - данных зашизофренических симптомов (бред воздействия, передача мыслей и др.) нет ; - слуховые галлюцинации возникают эпизодически и редко. Синонимы бредового расстройства следующие: - параноя; - поздняя парафрения; - параноидное состояние; - параноидный психоз; - сензитивный бред отношения. Вопросы при лечебно-реабилитационной тактики при шизофрении. - психофармакотерапия (нейролептики галоперидол, трифтазин, азалептин, клопексол в терапевтических дозах в течении не менее 3-х недель – 3 месяца; антидепрессанты, транквилизаторы и др. симптоматические препараты); - инсулино-шоковая терапия (ИШТ), имеющая в настоящее время больше историческое значение; - электрошоковая терапия (ЭШТ), также уходит в историю психиатрии; - сульфазинотерапия (пирогенная) практически не применяется; - психологические методы лечения (психотерапия, социотерапия, трудотерапия); - вопросы трудовой военной и судебно-психиатрической экспертизы решаются как в амбулаторных, так в стационарных психиатрических ЛПУ. ЗАДАНИЯ ДЛЯ КОНТРОЛЯ по усвоению знаний студентов. 1. Ситуационная задача. Мальчик 10 лет учился на отлично, изменился в поведении сначала учебного года. Стал уединяться, испытывал страши, неохотно отвечал на вопросы учителя и родителей. С врачом не хотел говорить был напряжен, на глазах слезы, зрачки расширены, двумя руками держался за стол, от госпитализации в больницу отказывался. На вопрос, почему у него слезы и чего он боится, ответил, что он видит 27 каких-то страшных людей и постоянно слышит их разговоры и угрозы, заболел остро, ранее не чем не болел. Эталон ответа: шизофрения, детский тип, синдром галлюцинаторно-бредовой. 2. Больная 24-х лет замужем, имеет 2-х детей. Последний катемнез – полтора года. При поступлении – маниакально-бредовое состояние. Считает, что она призвана изменить жизнь людей коренным образом. Много декламирует, сама пишет стихи, читает их. Экспромтом сочинила стих врачу. Себя считает одаренной личностью, себя считает, что она может лечить больных, угадывать мысли людей и воздействовать на них телепатически. До поступления в больницу работала воспитательницей в детском садике, с работой справлялась. Эталон ответа: шизоаффективное расстройство. Маниакально-бредовой синдром. 3. Какие из перечисленных утверждений верны: а) для параноидной шизофрении должны быть выраженными бреды и галлюцинации, б) для параноидной шизофрении характерны разорванная речь, эмоциональная сглаженность и неадекватность, в) кататоническая шизофрения характеризуется восковой гибкостью, негативизмом и мутизмом, г) для кататонической шизофрении не характерны бред и галлюцинации. Эталон ответа: а,в,г. 4. Продолжите предложение: «течение шизофрении, при котором наблюдается прогредиентное развитие негативное симптоматики в промежутках между психотическими эпизодами называется………». Эталон ответ: эпизодическое с прогредиентным развитием дефекта. Л И Т Е Р А Т У Р А. 1. Международная классификация болезней (10 пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств, ВОЗ. Россия. СанктПетербург, 1994 г. 2. Руководство по психиатрии в 2-х т. М., 1988 г. 3. Каплан Г.И., Седок Б.Д. Клиническая психиатрия в 2-х т., руководство для врачей, пер. с английского, 1994 г. ЗАНЯТИЕ 8. Тема: «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F-40-F-48)» УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: - сущность невротического расстройства, невротической реакции; - определение понятия невроз и психоз; - краткая эпидемиологическая характеристика неврозов; - клиническая классификация невротических расстройств; - клинические критерии отграничения неврозов и их современная правильная формулировка; 28 - этиология и патогенез невроза (существующие концепции); - принципы и методы лечения неврозов (психотерапия, психофармакотерапия и реабилитация); - профилактика невротических расстройств; - невротическое расстройство личности; - клинические формы реактивных психозов; - острые реактивные психозы (шоковые реакции); - хронические реактивные психозы (реактивная депрессия, реактивный параноид, истерические психозы-пуэрилизм, псевдодеменция и ганзеровский синдром); - вопросы лечения и реабилитации, судебно-психиатрическая оценка этих психических состояний. Пояснительная часть. В МКБ-10 невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства объединены в одну большую группу психических расстройств в силу их исторической и патогенетической связи с концепцией невроза. Вообще невротическое расстройство – это симптомы, образованные в результате воздействия на личность средовых факторов и почти в одинаковой степени состоящие из личностных черт и симптомов реагирования. По своей природе невротическая реакция имеет схожесть со стрессовой. Разница лишь в том, что стрессовую реакцию выдает любой человек, а невротическую не все, а определенные люди, имеющие некую личностную предрасположенность – уязвимость. А так симптомы и там и там схожи в отрезки времени. Методологически стрессовые симптомы слишком малоспецифичны, как бы вырастают из неспецифического адаптационного синдрома, тогда как невротические, имея почти те же эмоциональные, соматовигетативные стигмы все же имеют и по времени и по личностному регистру признаки болезни (начало, развитие, длительность и определенные свойства личности, а также исход), т.е. по своей природе невротическое расстройство относительно специфично по личностному радикалу. Кроме того, когда говориться невротическая реакция, невроз, всегда предполагают расстройства непсихотического уровня. При тяжелых стрессах могут возникнуть и психотического уровня реакции (постравматическое стрессовое расстройство и истерические психозы). По старой отечественной классификации их называли реактивными психозами. После такой краткой вводной пояснительной части перейдем к конкретным невротическим расстройствам (НР) по МКБ-10 в соответствии их распространенности. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ДАННОЙ ТЕМЕ ЗАДАНИЯ: Типы расстройства Симптомы 1. Тревожно-фобическое Страх толпы, публичных мест, 29 расстройство: - Агорофобия - Социальные фобии - Специфические фобии путешествия в одиночку, передвижения вне дома. другие Вегетативные симптомы: учащенное сердцебиение, потливость, дрожание рук, сухость во рту. Психические симптомы: головокружение, обмороки, дереализация и деперсонализация, страх смерти, страх сойти с ума. 2. Панические расстройства Приступ страха, длительностью 3-4 минуты, учащенное сердцебиение, потливость, сухость во рту, нехватка воздуха, тошнота, страх смерти, страх сойти с ума, дереализация и деперсонализация. 3. Генерализованное тревожное Мышечное напряжение, расстройство. беспокойство и неспособность к расслаблению, чувство нервозности, затруднее концентрации внимания. 4. Обссесивно-компульсивное Навязчивые мысли (обсессии, расстройство умственная жвачка), навязчивые действия (компульсии-ретуалы). 5.Диссоциативные (конверсионные) Частичная или полная амнезия на расстройства: пси- Диссоциативная амнезия; - диссоциативная фуга; Хотравмирующие события. Психогенное сужение сознания с произвольными действиями и - диссоциативный ступор; последующей амнезией. Мутизм, уменьшение или отсутствие произвольных движений. - диссоциативный транс; Временное изменение сознания - двигательные расстройства; (сумеречное). Атаксия, астазия, парезы, параличи, - расстройства чувствительности; блефораспазм, мутизм. Потеря болевой и всех видов кожной чувствительности (анестезия, - смешанные диссоциативные гипостезия), потеря слуха, зрения, расстройства. обоняния 30 1. Самотоформные расстройства Соматизированное расстройство Жалобы на множественные физические симптомы, которые не могут быть объяснены любыми выявляемыми физическими расстройствами (желудочнокишечные симптомы, сердечнососудистые симптомы и болевые симптомы) Ипохондрическое расстройство Убежденность в наличии заболевания, поиски медицинского лечения и обследования. Соматоформная вегетативная Сердцебиение, потливость, жжение в дисфункция эпигастрии, одышка, гипервентиляция, отрыжка воздухом, частая перистальтика, частое мочеспускание, покашливание, метеоризм. Состояние упорной соматоформной Тяжелая и мучительная боль в боли разных частях тела, которая не может быть объяснена наличием физического расстройства. 7. Неврастения Усталость, расстройство сна, раздражительность, неспособность расслабиться. ЗАДАНИЯ ДЛЯ КОНТРОЛЯ по усвоению знания. 1. Больная 25 лет поступила в клинику с жалобами на головную боль, бессонницу, снижения настроения, чувство дискомфорта, непереносимости шума, телепередач, трудная усвояемость прочитанного. Больна 1-2 месяца после неурядиц в семье и на работе. Не смогла работать по специальности экономиста на производстве, до болезни энергичная, решительная, ранее перенесла простудные болезни, больше не чем не болела. Синдром и диагноз. 2. Укажите верные утверждения: а) паническое расстройство является вариантом диссоциативных расстройств; б) мутизм, парезы и параличи являются симптомами генерализованного тревожного расстройства; в) для конверсионных расстройств характерна внушаемость и демонстративность; г) для невротических расстройств нехарактерный бред, галлюцинации, кататонические симптомы. 3. Продолжите предложение: расстройство при котором, имеются различные симптомы не имеющие реальной физической основы и 31 сопровождающиеся беспокойством и поиском медицинской помощи называется………… Эталоны ответов: 1 - астенодепрессивный синдром, неврастения. 2 – в, г. 3 - соматизированным растройством. 2. 3. 4. 5. 6. ЛИТЕРАТУРА Карвасарский Б.Д. Неврозы. Л., 1980 г. Ушаков Г.К. Пограничные невропсихические расстройства. М., 1987 г. Свядош А.М. Неврозы. М. М., 1982 г. Руководство по психотерапии (под ред. В.Е.Рожнова, М., М.,1985 г.) Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия. М.М., 1995. ЗАНЯТИЕ 9. Тема: «Психопатии и другие расстройства личности». ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ. Ознакомить студентов с проблемами расстройств личности. Студент должен овладеть навыками распознавания различных форм психопатии и акцентуации. Уметь разбираться в клинических, социальнопсихологических и экспертных вопросах при этих расстройствах. УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: - определение и сущность психопатии, как расстройств зрелой личности и акцентуации; - краткая эпидемиологическая характеристика; - клинико-диагностические критерии отграничения психопатии от других заболеваний (критерии по П.Б.Ганнушкину); - клиническая классификация психопатии; - статика, динамика и формирование психопатии; - дифференциальный диагноз психопатии; - патологическое развитие личности (приобретенная психопатия); - вопросы лечения, военной, трудовой и судебно-психиатрической экспертизы при психопатиях и др. расстройствах личности. ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ К ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ. Поведенческие синдромы и психические расстройства непсихотического уровня, сочетающиеся с физиологическими дисфункциями и гормональными изменениями в виде расстройства приема пищи (анорексия, булемия), расстройства сна неорганической природы и полые дисфункции, объединены по МКБ-10 в раздел F-50-F- 59 и описаны подробно в связи с возросшей потребностью в такой классификации. Согласно рабочей программы у нас нет возможности для полного изучения их, наверное с ними более углубленно познакомятся будущие специалисты психиатры, хотя с ними будут сталкиваться гораздо чаще врачи общей практики. По программе нам отводится изучение 32 психопатии или как их называют МКБ-10 расстройства зрелой личности и поведение у взрослых F-60-F-69. В этой связи целесообразно выделение следующей дефениции: - акцентуация – парциальная, частичная патология личности (сверхточные, сверхмнительные, чрезмерно аккуратные, пунктуальные, чрезмерно ранимые и чрезмерно ответственные), которая при благоприятных социальных условиях процветает; при неблагоприятных условиях акцентуанты дают различные невротические срывы и более подвержены стрессам и психосоматическим заболеваниям. У них больше по сравнению со здоровыми людьми, зон уязвимости психического и физического барьера защиты. Акцентуантов больше чем гармоничных людей и психопатов; - психопатия же – это врожденная или приобретенная тотальная аномалия характера, т.е. аномальные черты характера проявляются везде и всюду и всегда в одинаковой степени и мало зависят от внешних (средовых) факторов. Количественный аспект аномалии таков, что мешает человеку адаптироваться в жизни или мешает другим (эти критерии выдвинуты по П.Б.Ганнушкину). Психопатии или расстройства зрелой личности и поведения по МКБ-10 F-60F-69, рассматриваются в следующем порядке. F-60 специфические расстройства личности: - F-60.0 параноидное расстройство личности (чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам, тенденция постоянно быть недовольным кем-то, неспособный прощать оскорбления, подозрительность, воинственнощепетильное отношение к вопросам, связанным с личностью, идея ревности, тенденция к переживанию своей повышенной значимости, охваченность несущественными толкованиями обыденных событий); - F-60.1 шизоидное расстройство личности (мало, что доставляет удовольствие, эмоциональная холодность, неспособность проявлять к кому-нибудь теплые чувства равно, как и гнев, слабая ответная реакция на похвалу, так и на критику, незначительный интерес к сексуальным контактам, повышенная озабоченность фантазиями, неизменное предпочтение уединенной деятельности, заметная нечуткость к социальным нормам и условиям и отсутствие близких друзей или доверительных связей); - F-60.2 диссоциальное расстройство личности (бессердечное и равнодушное к чувствам других, безответственность и пренебрежение социальными правилами и обязанностями, неспособность поддерживать взаимоотношение, низкая толлерантность к фрустрациям, а также низкий порог разряда агрессии и насилия, неспособность испытывать чувство вины, извлекать пользу с жизненного опыта, выраженная склонность обвинять окружающих или выдвигать благовидные объяснения своему поведению приводящему субъекта к конфликту с обществом); 33 - F-60.3 эмоционально неустойчивое расстройство личности (импульсивный и пограничный тип); - F-60.4 истерическое расстройство личности (самодраматизация, театральность, преувеличенное выражение эмоции, внушаемость, поверхностность и лябильность эмоций, постоянное стремление признания со стороны окружающих и быть в центре внимания, неадекватной обольстительностью во внешнем виде и поведении, чрезмерная озабоченность физической привлекательностью); - F-60.5 ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности (чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности, озабоченность деталями, правилами, перечнями, порядком, организацией и графиками, стремление к совершенству (перфекционизм), чрезмерная добросовестность, скурпулезность и неадекватная озабоченность продуктивностью в ущерб удовольствию и межличностным связям, необоснованные требования чтобы и остальные делали в точности как и он сам или неблагоразумное нежелание позволять выполнять что-либо другим людям, появление настойчивых и нежелательных мыслей и влечений); - F-60.6 тревожное (уклоняющееся) расстройство личности (общее чувство напряженности и тяжелые предчувствия, представление о своей социальной неспособности, повышенная озабоченность критикой в свой адрес, нежелание вступать во взаимоотношения без гарантий понравится, ограниченность жизненного уклада из-за потребности в физической безопасности, уклонение от профессиональной деятельности, связанной со значимыми межличностными контактами из-за страха к критике, неодобрения или отвержения); - F-60.7 зависимое расстройство личности (активное перекладывание на других большей части важных решений в совей жизни, подчинение своих собственных потребностей, потребностям других людей, податливость их желаниям, нежелание предъявлять даже разумные требования людям от которых находится в зависимости, чувства неудобства или беспомощности в одиночестве из-за чрезмерного страха, неспособности к самостоятельной жизни, страх быть покинутым лицом с которыми имеется тесная связь и остаться предоставленным самому себе, ограниченная способность принимать обыденные решения без усиленных советов и подбадривания со стороны других лиц). Таким образом резюмируя данную тему можно еще раз повторить краткие определения основных понятий: акцентуация – это не болезнь, а психологическая норма в плане ее уязвимости с подверженностью к стрессорам. Акцентуанты составляя большую часть населения являются поставщиками невротических и других психосоматических расстройств. Истинная психопатия (врожденная) формируется с детства и 34 окончательно заканчивается к совершеннолетию. Поэтому целесообразно ставить такой диагноз только по социальному заказу и к совершеннолетию (18-21 год). Психопатическое или патохарактерологическое развитие или хронические изменения личности по современным классификациям надо понимать как приобретенную психопатию и психопатия и развитие – это не процессуальные болезни, а тотальные личностные аномалии. ЗАДАНИЕ ДЛЯ КОНТРОЛЯ знаний. 1. На прием к врачу психиатру мать приводит дочь 18 лет, сообщает о ней следующее. Росла трудной девочкой. В школе часто жаловались на ее плохое поведение. Она часто конфликтовала и дома и в школе, не терпела замечаний. С 15 лет стала курить, не слушалась матери, бросила школу, предавала большое значение косметике и внешности своей. Часто по мелким поводам устраивала скандалы и давала аффекты. На работе не удерживалась, критики к своему состоянию не было. Диагноз. 2. Какие из перечисленных утверждений являются верными: а) расстройства личности сопровождается снижением интеллекта; б) для психопатии характерна преимущественное нарушение эмоциональноволевой сферы и межличностных отношений; в) отклонение в характере являются стабильными и длительными, начинаясь с детства и подросткового возраста; г) гомосексуализм относится к расстройствам половой идентификации. 3. Продолжите предложения: расстройства личности при котором встречается избегание социальной или трудовой деятельности, включающей частные межличностные контакты из-за страха критики или неодобрения называется…… Эталоны ответов: 1 – эмоционально-лябильное расстройство личности 2- б, в 3- тревожным расстройством личности. 1. 2. 3. 4. ЛИТЕРАТУРА Ганнушкин П.Б. Избранные труды. М, 1964 г. Канторович Н.В Психогинии. Ташкент, 1967 г. Личко А.Е. Подростковая психиатрия. Л., 1985 г. Каплан Г.И., Б.Дж.Седок. Клиническая психиатрия в 2-х т. пер. с англ.М.М.,1994 г. ЗАНЯТИЕ 10. Тема: «Алкоголизм и алкогольные психозы». ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Студенты должны изучить современные проблемы наркологии. Уметь выявлять у больных признаки алкоголизма с учетом типа 35 личности и стадии алкоголизма. Овладеть методиками лечения алкоголизма, купирования абстиненции у больных с алкоголизмом и острые алкогольные психозы. УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Наркология, как медико-биологическая и социально-психологическая проблема. 2. Острая алкогольная интоксикация – опьянение: - клиническое и параклиническое определение степеней алкогольного опьянения с заполнением акта; - простое и патологическое опьянение – клинические и судебнопсихиатрические аспекты их; - лечебно-реанимационные и лечебно-реабилитационные меры при различных степенях острого отравления алкоголем. 3. Хроническая алкогольная интоксикация с признаками болезни – зависимости: систематическое потребление спиртного и выработка патологического влечения; утрата самоконтроля и рвотного рефлекса; психическая и физическая зависимость; запойные состояния (эпизодические и систематические); нарастание толерантности к алкоголю в первой и второй стадии и снижение ее в третьей стадии; выраженные стойкие признаки алкогольной деградации личности; появление в клинике болезни острых и хронических алкогольных психозов. 4. Острые алкогольные психозы: белая горячка (алкогольный делирий); острый алкогольный галлюциноз; острый алкогольный параноид. 5. Хронические алкогольные психозы: хронический алкогольный параноид (бред ревности); хронический алкогольный галлюциноз; алкогольная депрессия; алкогольная эпилепсия; алкогольная энцефалопатия (алкогольный Корсаковский психоз – алкогольный полиневрит); алкогольная деменция (по типу простой и алкогольный псевдопаралич). 6. Принципы и методы лечения хронического алкоголизма и алкогольных психозов: 36 дезинтоксикационная терапия; общеукрепляющая и витаминотерапия; условно-рефлекторная (лечение апоморфином); сенсибилизирующая терапия (тетуран, трихопол и др.); психофармакотерапия (нейролептики, клопиксол, антидепрессанты – флюанксол и транквилизаторы); психотерапия и социотрудотерапия. 7. Современная классификация алкоголизма и наркомании по МКБ-10. Диагнозы и диагностические коды психических и поведенческих расстройств в следствии употребления психоактивных веществ (ПАВ): F-10 психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. F-11 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. F-12 Психические и поведенческие расстройства вызванные употреблением каннобиоидов (гашиш, марихуана и др). F-13 Психические и поведенческие расстройства вызванные употреблением седативных или снотворных средств. F-14 Психические и поведенческие расстройства вызванные употреблением кокаина. F-15 Психические и поведенческие расстройства вызванные употреблением других психостимуляторов включая кофеин. F-16 Психические и поведенческие расстройства вызванные употреблением галлюциногенов (ЛСД). F-18 Психические и поведенческие расстройства вызванные употреблением летучих растворителей (токсикомания) . F-17 Психические и поведенческие расстройства вызванные употреблением табака. F-19 Психические и поведенческие расстройства вызванные одновременно употреблением нескольких наркотических средств и использованием других ПАВ. ПРИМЕЧАНИЯ: 1. Для классификации уточненных диагнозов под рубриками F10-F19 используется дополнительная цифра от 0 до 9 в качестве 4-го знака кода: 0 – острая интоксикация 1 – пагубное употребление 2 – синдром зависимости 4 – абс 5 тинентное состояние 6 – психотическое расстройство 7 – амнестический синдров 8 – резидуальные и отсроченные психотические расстройства 37 9 – другие психические расстройства и расстройства поведения 10 – психическое расстройство и расстройство поведения не уточненное 2. Диагнозы и диагностические коды психических расстройств и поведения, построены на многоосевой системе американской классификации психических заболеваний, т.е. формально F10 может в себе включать все указанные выше 10 осей. 3. Придерживаясь отечественной классификации можно сказать развернутый клинический диагноз. 4. F 19 по отечественной классификации полинаркомания. Клиникологическую схему хронического алкоголизма можно представить следующим образом: Причины и Стадии алкоголизма Симптомы и синдромы предрасполагающие алкоголизма факторы алкоголизма Социальные: Первая стадия: - алкогольная культура; - 12% от состоящих на - систематичность - алкогольные традиции диспансерном учете употребления в семье и обществе; больных алкоголя; - бытовое пьянство. алкоголизмом; - формирование Психологические: - длительность 1-6 лет патологического напряженная адаптация; влечения; фрустрация; - психическая - мативация, воля, зависимость и утрата влечение, интересы и контроля потребности. Биологические: Вторая стадия: - Вегитативные Несбалансированность - 69,6% от состоящих расстройства; ферментного и на Д учете; - рост толерантности к медиаторного обмена, - длительность 10-15 алкоголю; дефицита эндогенного лет - анамнестические этанола, обусловленные формы опьянения. наследственностью или 38 приобретенными болезнями. Третья стадия: - спонтанность - 15,9% от состоящих патологического на Д учете; влечния; - длительность 5-8 лет. - утрата количественного контроля до критических доз; - наличие палимсестов (алкогольная амнезия); - абстененция с компульсивным влечением; - формирование физической зависимости; - запои (эпизодические или постоянные); - снижение толерантности; - деградация личности; - алкогольные психозы; - алкогольная деменция. ЗАДАНИЯ ПО УСВОЕНИЮ ТЕМЫ И КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ: 1. Ситуационная задача. К врачу терапевту привели подростка 16 лет учащегося ПТУ. Жалобы на головные боли, нервозность, утомляемость АД = 110/70, пульс = 100 в одну мин., потливость рук. Ранее не болел, к врачам не обращался. Из анемнеза известно: отец злоупотреблял алкоголем у которого были запои, но на диспансерном учете не состоял. Подросток в 8 классе начал курить и употреблять алкогольные напитки. Последние 2 года появилось желание выпить, вспоминал, как было ему хорошо от выпитого. В сознании мысль о выпивках доминировала, ситуации связанные с выпивкой ему очень нравились, опьянение наступало от 150-200 мл вина, нравилось пиво, самочувствие улучшалось. Мог выпить на свадьбе до бутылки вина, рвоты и тошноты не было. Еженедельно выпивал по 2-3 раза, успеваемость снизилась. Определите синдром и диагноз. 39 Какой из перечисленных ниже признаков, указывает достоверно на наличие у человека хронического алкоголизма: а/ часто меняет место работы; б/ получает различные травмы, хотя спортом не занимается; в/ систематически похмеляется; г/ у него признаки церроза печени; д/ активность фермента печени ГГТ в крови в 4 раза выше нормы; е/ все перечисленное; ж/ ничего из перечисленного. 3. Какой процент алкоголя в крови и моче указывает наличие у человека опьянения (для ГИББД): в крови а/ 0,07‰, б/ 0,09‰, в/ 0, 5‰; в моче: а/ 0,08‰, б/ 0,07‰, в/ 0,4‰. Эталоны ответов: 1 – неврозоподобный синдром, алкоголизм 2-й стадии детский тип; 2 - е; 3 – в крови в/, в моче б/. 2. 1. 2. 3. 4. 5. 6. ЛИТЕРАТУРА Алкоголизм. Руководство для врачей. М , 1983 г. Бабаян Э.А., Гонопольский М.Г. Наркология. М., 1987 г. Каплан Г.Е., Седок Б.Ж. Клиническая психиатрия. В 2-х т. М., Медицина, 1994 г Лекции по наркологии, под редакцией Иванца Н.Н., М., 2000 г. Международная классификация болезней (МКБ-10), ВОЗ, Россия, С-Пет., 1994 г Теммоев Д.Ч., Лобжанидзе А.Б., комплексная профилактика наркотизма среди молодежи, уч.пособие, изд. КБГУ, Нальчик, 2000 г. ЗАНЯТИЕ 11. Тема: «Наркомания и токсикомания». ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Студенты должны освоить и изучить основные методы диагностики, терапии и профилактики наркомании, токсикомании и табакокурения. Научиться диагностировать виды наркотического и иного опьянения от ПАВ, уметь купировать абстененцию при наркомании и токсикомании. УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ по теме занятия: - определение понятия токсикомания и наркомания; - основные характеристики наркотических веществ; - клиника опьянения и абстененции при наркомании; - морфинная и гашишная наркомания; 40 - полинаркомания; принципы и методы лечения наркомании; методы купирования абстененции при наркомании; токсикомания от транквилизаторов; токсикомания от барбитуратов; токсикомания от красителей; токсикомания от бензина и др ПАВ. Пояснительная часть к теме занятия. 1. Общая характеристика психоактивных веществ. Психоактивными веществами считаются такие препараты, прием которых приводит к изменению сознания, а иногда к нарушению психики. Подобные вещества часто входят в состав лекарственных средств, микстуру, настоек, а также содержатся в растениях, которые с древних времен использовались людьми. К ним относятся: разрешенные законом, но находящиеся под контролем государства (алкоголь и табак); разрешенные законом, но выпиысваемые врачами в лечебных целях лекарства (транквилизаторы, нейролептики, психостимуляторы, антидепрессанты, противосудорожные препараты и др.); запрещенные законом ПАВ (героин, гашиш, марихуана, кокаин и др). Все ПАВ могут стать источником злоупотребления ( в дозах и сроках не предписанные врачом), неправильного употребления и развития в последствии психической и физической зависимости, т.е. болезни. Количество ПАВ огромное (более 2000 веществ и препаратов). Таким образом, под психоактивными веществами понимается любое химическое вещество способное при однократно или повторном приеме изменить настроение, волю, влечения, самоощущения и восприятия окружающего мира, поведение, либо другие желательные с точки зрения, потребителя психофизические эффекты, а при систематическом употреблении вызывают болезни. ПАВ Делятся на следующие группы: наркотики и ненаркотические токсические вещества. Сюда например не относятся лекарственные психотропные препараты, широко используемые во всем мире и разрешенные к медицинскому применению соответствующими законами и фармакологическими комитетами ВОЗ. Если эти группы кратко расшифровать, то они выглядят следующим образом. 1. Наркотики – это ПАВ, соответствующие следующим критериям: они оказывают избирательное и специфическое действие на ЦНС (седативное, эйфоризирующее, аналгезирующее, стимулирующее, 41 2. 3. - - - - галлюциногенное и др), что является причиной их немедицинского потребления – медицинский критерий; не медицинское потребление наркотиков имеет большие масштабы и последствия приобретающие огромную отрицательную социальную значимость – социальный критерий; эти ПАВ законом признаны наркотическими по представлению специальных комитетов ВОЗ и включены Министерствами различных стран в список наркотиков – юридический критерий (ст.ст. 228-231 УК РФ). Ненаркотические ПАВ, к ним относятся различные токсические химические вещества, так же широко используемые в быту и в народном хозяйстве (красители, лаки, технические спирты и препараты применяемые, как инсектициды – дихлофос, бензин, тосол и др.). Лекарственные психотропные ПАВ, препараты, которые в настоящее время во всем мире используются широко в медицине, их более 2000, но они жестко контролируются врачами в дозах и сроках приема их больными, поэтому они не относятся к токсическим ПАВ. По основным группам действия их можно распределить так: - нейролептики (аминозин, сонапакс, стелазин, галоперидол, клопиксол, азалептин и др.), в целом они подавляют психические функции; транквилизаторы (реланиум, феназепам, ксанакс, тазепам и др.), успокаивают психику, снимают стрессовую напряженность и нормализуют сон; антидепресанты (азафен, прозак, амитриптелин, флюанксол и др.), которые снимают депрессию и повышают настроение; психостимуляторы (чай, кофе, кофеин, амфитамин, кокаин, ЛСД и др.), которые стимулируют и усиливают возбуждение в психической деятельности человека; препараты и вещества бытовой химии (лаки, краски, эфиры, спирты и др.), могут воздействовать на психику и мозг возбуждающе и галлюциногенно. Главные эффекты и состояния при употреблении психоактивных веществ: психоактивирующие, угнетающие, галлюциногенные и др.; состояние острой интоксикации с отравлениями (опьянения, оглушение, дерилий, галлюцинации, кома и смерть); состояние опьянения, где наблюдаются эйфория, оживление, расторможенность влечении и другие психические и телесные симптомы; хронические интоксикации вызывают формирование патологического влечения и зависимости; состояние лишения этих ПАВ приводит к абстиненции. 42 Клиническая картина опьянения, абстененции и симптомов болезни будут рассмотрены конкретно отдельно по наркотикам. Во время прохождения цикловых занятий. Классификация опийных наркотиков и опийная наркомания: 1. Опий главный естественный растительный продукт, получаемый из высушенного млечного сока незрелых головок опийного мака, содержащий морфина 10-11%, наркотина 8-10%, кадеина 2-3%; из опия получают 20 алколоидов в виде морфина, омнапона, наркотина, кодеина, дионина и героина (диацетилморфина), который сильнее морфина в 10 раз; к синтетическим опиатам относят методон, пропоксифен, промедол, меперидин, леморан, деморфан, эстоцин и др. Опийные опьянение проходит три фазы. 1. Включает следующие симптомы: выраженная эйфория наступающаяся через 10-15 минут; «приход» – через 20-30 минут от начала введения наркотика проявляется блаженством, экстазом, необъяснимой радостью, душевной гармонией и наслаждением; длительность этой фазы 5-10 минут. 2. Вторая фаза сопровождается: «кайфом», который длится около 4-х часов с проявлениями благополучной истомы, «линивого» удовольствия, вялости, малоподвижности, в руках и ногах чувства тепла. Желания и стремления исчезают, проявляются грезы и грезоподобные фантазии; внешние раздражители почти до больного не доходят. Это состояние почти всегда переходит в сон. Соматовнерологические признаки: сильно суженные зрачки (с булавочной головки), бледность и сухость кожных покровов; снижение АД, продикардия; понижение сухожильных рефлексов; анестезия и угнетение дыхания; запоры, атаксия, тошнота и рвота. 3. Третья фаза длится 2-3 часа и в основном проявляется в виде поверхностного сна. При передозировке опийными наркотиками психоза как например, при отравлении анашой не бывает, а наблюдается сноподобное состояние переходящее через угнетения дыхания в кому и может закончится смертью от паралича дыхательного центра с развитием стремительного отека легких. Помощь можно оказать в токсикологических или реанимационных отделениях больниц, если же имеются под руками лобилин, 43 цититон, то можно быстро их ввести больному, а также антидоты опийных препаратов – налоксон, налорфин, налтрексон и др. При хронической интоксикации образующейся от эпизодического или систематического потребления наркотиков довольно быстро может сформироваться зависимость, т.е. опийная наркомания (1-2 –4 недели). Наркомания, как болезнь характеризуется наличием основного синдрома наркотической абстиненции. Это понятия являются синонимами определяющими физическую зависимость при наркомании. Основные признаки опийной абстиненции: слезотечение, зевота и насморк; гипергидроз и диарея; интенсивные боли в мышцах, костях, суставах и особенно в поясничном отделе; неусидчивость из-за мучительных болей и кожного зуда, особенно кончика носа; отсутствие сна, апатия, тошнота и рвота; настроение снижено с оттенком дисфории; зрачки расширены, тахикардия; может наступить смерть; длительность абстиненции (часы, дни, недели, а то и месяцы). II. Гашишная наркомания формируется от систематического потребления анаши, марихуаны, содержащих ПАВ, каннобиноиды. В нашей стране сложилась треминология «анаша», «гашиш», «план», «баш», за рубежом терминология еще богаче – «марихуана», «травка», «котелок», «чай», «зерно», «мериджейн» и др. Видимо такое разнообразие названий этих наркотиков во определенной степени отражает способ изготовления и выделения алколоидов из растения конопли, содержащей ПАВ от 1-15%. В зависимости от технологии в различных странах производились различные его виды: так например, из чистой конопляной смолы получают гашиш (из верхушек самых созревших культур конопли), из цветущих верхушек и листьев - «ганию», а из просто срезанных верхушек дикой конопли содержащей мало смолы получают «банг». Основные свойства каннобиноидов: аналгезирующие (обезболивающее); противосудорожное (с древнейших времен анашу использовали как лекарственное средство при эпилепсии); как гипнотическое, снотворное этот наркотик использовали также давно. Форма приема в виде сока пьют; смешивают и принимают с пищей. Эффект от таких форм наступает через 20-30 минут и длится до 12 часов. 44 Могут принимать люди в виде курения с сигаретами или папиросой ( «косяк») такой вид приема наркотика имеет то преимущество, что эффект наступает через 1-2 минуты, т.к. данное вещество всасывается в кровь из слизистой ротовой полости минуя большой круг кровообращения. Симптомы гашишного опьянения: различные нарушения сознания вплоть до онейроида; эйфория более выражена в начале опьянения; расщепление сознания по типу достижения «высшей точки; все воспринимается как праздник, как карнавал с весельем, смех и общее возбуждение; может быть наоборот дисфория со злобностью и агрессивностью; характерны дериализация и деперсонализация (искаженное восприятие окружающего и самого себя); резко повышенный аппетит до прожорливости к концу опьянения (3-5 часов); повышенный блеск глаз с расширенными зрачками и вялая реакция на свет; резкая сухость во рту, поэтому пьют много воды; тахикардия и повышение АД на 10-15 мм рт.ст.; речь заплетающаяся и нарушение координации движения; дрожь всего тела и тремор пальцев рук; длительность гашишного опьянения 5-12 часов. При передозировке может наступить тяжелый психоз, подобно психозу при приеме ЛСД или шизофрении. Первая помощь при отравлениях анашой также оказывается в токсикологических или реанимационных отделениях. При неоказании такой помощи наступает кома и смерть от угнетения функции жизненно важных органов. Симптомы гашишной наркомании: четко выраженной ломки – абстененции при гашишной наркомании не бывает. Однако зависимость выражается влечением к наркотику, нарушением сна, тошнотой, рвотой, тремором рук и потливостью, т.е. зависимость имеется; амотивационный синдром (леность, плохая успеваемость, отсутствие побуждения, пассивность и безволие и др.); как правило эти больные прибавляют в весе; возникновение различных психозов при передозировке наркотиками. Лечение гашишной наркомании проводится по принципам лечения любой наркомании (3-х этапное лечение). III. Полинаркомания – это, когда больной употребляет сразу несколько наркотиков одновременно: опий и гашиш; героин и кокаин; черняшку (кустарный героин) и анаши, что чаще наблюдается в нашем региона. 45 В практической жизни чаще имеют место не столько определенные сочетания и комбинации наркотиков, а различные вынужденные смешивания их . Например, опийные наркотики пытаются заменить аналгетиками или транквилизаторами, а еще хуже, когда пытаются вынужденно сесть на «стакан» при котором неимоверно нарастает толерантность на водку, коньяк (3-4 бутылки в сутки), в результате чего стремительно разрушается организм и в скоре эти больные умирают от тяжелой интоксикации. Не редки случаи сочетания наркотиков с барбитуратами, которые также кумулируясь в организме вызывают тяжелые отравления и осложнения. Таким образом, при полинаркомании возможны самые различные сочетания и переключения, которые чреваты серьезными разрушительными последствиями для больного. У них быстрее наступает деградация личности и явление деменции по сравнению с теми наркоманами, которые аккуратно сидят на одном виде наркотика, хотя и это до поры до времени. ЗАДАНИЯ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ. 1. Ситуационная задача. У подросток 16 лет при прохождении допризывной военно-врачебной комиссии было обнаружено повышенный гипергидроз ладоней, тахикардия, расширение зрачков, бледность кожных покровов. Из анамнеза установлено, до 7 класса учился хорошо, в 8 классе успеваемость заметно снизилась, стал рассеянным на занятиях. В конце 7 класса стал курить, примкнул к «пацанам», они его быстро ввели в свой круг. Сначала учебного года в 8 классе впервые попробовал анашу, после чего отмечалась тошнота, рвота, через 2-3 пробы привык, даже стало нравиться. После 8 класса пошел учиться в ПТУ, где продолжал употреблять анашу (в неделю 3-4 «закрутки»). Постепенно стал испытывать тягу к «закруткам». В опьянении ощущал прилив силы, становилось легко, усиливался аппетит, ел много в этих состояниях. Через год стал чаще употреблять «закрутки» с анашой. Когда не находил анашу, появлялась злобность, агрессивность. Стал хуже успевать на занятиях, отмечал рассеянность и ослабление памяти, болела голова. В токсикологической лаборатории на смывах губ и пальцев рук выделены ароматические каннобиолы. Определите синдром и диагноз. 2. Какие из перечисленных ниже симптомов не относятся к опийной наркомании: А- систематическое потребление героина в течении 2-х лет; Б – тяжелая ломка через 8-10 часов; В – бледность кожных покровов; Г – часто меняет места работы; Д- проколы от уколов локтевых сгибах в виде линейных рубцов; Е – разговаривает жаргонным языком. 3. К синтетическим опийным препаратам относятся один из следующих: 46 А – метадон – фенадон; Б – героин; В – кодеин – дионин; Г – амнопон; Д – «черняшка» – опий сырец или его называют кустарным героином. 4. Только для одной из перечисленных форм наркотического опьянения характерно сильное сужение зрачков6 А- гашишное опьянение; Б- опьянение барбитуратами; В- кокаиновое опьянение; Г- героиновое опьянение; Д- опьянение траквилизаторами. Эталоны ответов: 1 – гашишная наркомания. 1-2 стадия. Опссесивно-компульсивное влечение; 2 – В, Г, Е; 3 – А; 4- Г. 1. 2. 3. 4. ЛИТЕРАТУРА Каплан Г.И., Седок Б.Д. Клиническая психиатрия. Руководство для врачей, 2-х т. М. М., 1994 г. Лекции по наркологии. Под ред. Н.Н. Иванца М., 2000 г. Теммоев Д.Ч., Лобжаниде А.Б. Комплексная профилактика наркотизма среди молодежи. Изд. КБГУ., Нальчик, 2000 г. Теммоев Д.Ч. Экспресс-диагностика алкоголизации и наркотизации у пациентов общемедицинской практики. Метод. рек. Изд. КБГУ, 2001 г. ЗАНЯТИЕ 12. Тема: «Органические, включая симптоматические психические расстройства» ( психические и поведенческие расстройства при эпилепсии и травмах головного мозга). ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ. Ознакомить студентов с проблемой органических, психических и поведенческих расстройств, научить их понять какие содержание вкладывается в понятие органическое и функциональное при психических заболеваниях. Научить их выявлять психические и поведенческие расстройства при эпилепсии и травмах головного мозга. Уметь лечить и реабилитировать больных с психическими и поведенческими расстройствами при эпилепсии и травмах головного мозга. УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: дать определения понятиям «органическое» и «функциональное» при нервнопсихических заболеваниях; 47 дать правильную дефиницию психоорганическим расстройствам при эпилепсии и травмах головного мозга в соответствии с МКБ-10; эпилепсия краткая эпидемиологическая справка этой болезни с клинической классификацией ее; клинико-судорожной и бессудорожной эпилепсией (психология и психопатология при эпилепсии); дифференциальный диагноз эпилептического и истерического припадка; эпилептический статус и способы его купирования; принципы и методы лечения, реабилитации больных с эпилепсией; клиническая классификация травматического поражения головного мозга; психические и поведенческие расстройства при травмах головного мозга; принципы и методы лечения психических и поведенческих расстройствах при травмах головы; принципы и методы лечения, реабилитации при опухолях головного мозга; принципы и методы диагностики лечения и реабилитации больных с органической деменцией и органическими психозами. ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ ЗАНЯТИЯ в соответствии с требованиями МКБ-10. По последней классификации перечень диагностических рубрик представлены деменциями (F00-F03), органическим. Амнестическим синдромом, несвязанного с алкоголем или др. ПАВ (F04), делириями, т.е. нарушениями сознания также несвязанного с ПАВ, а также других органических поражений ЦНС самой различной природы (F05.0-F05.9), различными психическими расстройствами вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, либо вследствие соматической болезни (F06.0F06.9), расстройствами личности поведения из-за болезни, повреждения и дисфункции мозга (F07.0-F07.9), в самом большом этиопатогенетическом масштабе различных органических поражений мозга или физических болезней. Поэтому не в ущерб существующей классической отечественной и зарубежной психиатрии нами рассматривается 2 наиболее часто встречающиеся в настоящее время органической природы болезни – это эпилепсия (около 0,5%) и травмы головного мозга (не менее 10%) среди всего населения. Краткая клиническая классификация эпилепсии: 1. Эпилепсия парциальная (фокальные, локальные припадки): простые парциальные припадки (сознание не нарушено); сложные парциальные припадки (сознание нарушено, часто в начальной стадии припадка); 48 парциальные припадки с вторичной генерализацией (генерализация может исходить из простых и сложных парциальных припадков); 2. генерализованные припадки; абсансы (типичные и атипичные); миоклонические припадки; клонические припадки; тонические припадки; тонико-клонические припадки; атонические припадки. 3. Неклассифицируемые припадки. Травмы головы. 1. Психические расстройства в остром периоде черепно-мозговой травмы: травматический делирий; аментивное нарушение сознания; анероидное состояние сознания; сумерочное расстройство сознания; судорожное эпилептиформное возбуждение; амнестический синдром. 2. Психические и поведенческие расстройства в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы: посттравматическая астения; псхиоорганический синдром (изменения личности); травматическая слабоумие; поздние периодические травматические психозы. Такая классификация долгое время существовала в отечественной и зарубежной классической клинической психиатрии. Для адаптирования этих форм к МКБ-10 необходимо соблюсти следующие рубрики: F00-деменции при болезни Альцгеймера с ранним началом (до 65 лет – тип 2); F00.1-деменции при болезни Альцгеймера с поздним началом (после 65 лет – тип 1); F00.2-атипичная и смешанная болезнь Альцгеймера; F01.0-F01.9-все виды сосудистых деменции; F05.0-F05.9-органический делирий, несвязанный с потреблением с ПАВ; F06.0-органический галлюциноз; F06.2-органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство; F06.3-органическое аффективное расстройство; F06.6-органическое эмоцианально-лябильное (астеническое) расстройство; 49 F06.7-легкое когнетивное расстройство и т.д. По отведенной программой времени 4 часа возможно лишь более подробное рассмотрение указанных выше психических и поведенческих расстройств при эпилепсии и травмах головного мозга адаптированных к МКБ-10. ЗАДАНИЯ ДЛЯ КОНТРОЛЯ знаний студентов по теме занятий. 1. Ситуационная задача. В реанимацию поступила больная 43 лет, ранее страда эпилепсией. Вчера вечером без причин появилась серия эпилептических припадков 10-12 в сутки, с утра не приходит в сознание, температура 30о, в легких хрипы. Синдром и диагноз. 2. Ситуационная задача. Больной 29 лет лежит в нейрохирургическом отделении 10 день. Поступил с закрытой травмой черепа, был в бессознательном состоянии около 3 часов. На 4 день пребывания в отделении при ясном сознании не запоминает имена соседей, эйфоричен. События до автоаварии не помнит, не помнит и момент аварии. Иногда утверждает, что он вчера или позавчера, был в парикмахерской в городе, к нему вчера приходили гости, тогда как он находился в больнице. Синдром и диагноз. 3. Какие из нижеперечисленных утверждений равны: А – для травматической энцефалопатии характерны эпилептические припадки; Б-абсансы относятся к парциальной эпилепсии; В-травматические психозы сопровождаются аффективными расстройствами; Г-для Корсаковского синдрома характерно снижение всех когнетивных функций; Посткоммоционный синдром включает повышенную утомляемость и непереносимость шума. 4. Продолжите предложение: «состояние при котором на 3 день после черепно-мозговой травмы у больного появляются зрительные галлюцинации, возбуждение, страх, дезориентация в месте и времени, бессоница называется…..» Эталоны ответов: 1 – эпилептический статус. Эпилепсия. 2 - Корсаковский амнестический синдром, острый период с закрытой черепно-мозговой травмой. 3 - В.Д. 4 – травматическим делирием. ЛИТЕРАТУРА 50 1. Банщиков В.М., Шибанов Н.И. «Психические расстройства в отдаленном периоде с закрытой травмой головного мозга». М. 1974 г. 2. Болдырев А.И.. Эпилепсия у взрослых. М., 1984 г. 3. Карлов В.А. Эпилептический статус. М., медицина, 1985 г. 4. Международная классификация болезней (МКБ-10), воз.Россия, СанктПетербург, 1994 г. 5. Теммоев Д.Ч. Методические указания к практическим занятиям по психиатрии. Изд. КБГУ, Нальчик, 1988 г. КРАТКИЙ ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИЙ СЛОВАРЬ ПО ПСИХИАТРИИ. АБСАНС – кратковременное выключение или отсутствие сознания. Падение или судорог не бывает, по окончании приступа больной способен продолжать прерванное занятие. Память на этот период (секунды) не сохраняется. АБУЛИЯ – безволие, утрата побуждений и желаний, отсутствие стремлений к деятельности. АВТОМАТИЗМ – возникновение чувств, движений, мыслей, образов, представлений и прочего помимо воли и желания больного. АГГРАВАЦИЯ – сознательное преувеличение действительно существующей болезни и ее симптомов. АДИНАМИЯ – отсутствие деятельности, пассивность, обездвиженность вследствие резкого упадка сил. АЖИТАЦИЯ – беспокойство, возбужденность, подвижность и моторная активность. АКАЙРИЯ – привязчивость, назойливость, прилипчивость, стремление к повторным стереотипным обращениям. АКАТИЗИЯ – отсутствие способности долгое время оставаться в одном и том же положении, что либо делать или сидеть или лежать и т.п. АКОАЗМЫ – элементарные слуховые галлюцинации в виде шорохов, стуков, шумов, треска и др. АМБИВАЛЕНТНОСТЬ – одновременное возникновение и сосуществование двух прямо противоположных, взаимоисключающих друг друга чувств, мыслей, побуждений и стремлений. АМБИТЕНДЕНТНОСТЬ - двойственность в поступках, в действиях и движениях. АМЕНЦИЯ – глубокая степень помрачения сознания характеризующаяся полной дезориентировкой вместе, во времени и собственной личности, нарушение синтеза восприятий. Мышление бесвязное (инкогеренция). Больные, как правило находятся в постели, то пугливы, то неадекватно 51 тревожны. Движения хаотичные, непоследовательные, часто топчутся на месте, действия не законченные, суетливые. Такое состояние наблюдается у тяжелобольных соматическими заболеваниями (после родовой сепсис, септический эндокордит и др.). АМНЕЗИЯ – отсутствие воспоминаний, т.е. пробелы в памяти. АМНЕЗИЯ АНТЕРОГРАДНАЯ – пробелы памяти распространяющиеся на период времени и после заболевания. АМНЕЗИЯ РЕТРОГРАДНАЯ – проблемы в памяти касающиеся событий предшествующих заболеванию. АМНЕЗИЯ АНТЕРОРЕТРОГРАДНАЯ – амнезия событий, как предшествовавших заболеванию, так имевших место в период после начала болезни. АМНЕЗИЯ АФФЕКТОГЕННАЯ – амнезия события, совпавшего по времени с сильным переживанием, эмоциональным потрясением. АМНЕЗИЯ ИСТЕРИЧЕСКАЯ – избирательная амнезия событий прошлого, несвязанная с нарушением сознания или органическим поражением головного мозга, которая распространяется преимущественно на неприятные, невыгодные для больного событий. АМНЕЗИЯ ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ – последовательное опустошение запасов памяти в направлении от настоящего к прошлому: в начале болезни амнезия распространяется лишь на текущие события; со временем утрачиваются воспоминания и последних лет жизни, далее – обо всем периоде сознательной жизни, так, что в памяти остается лишь период детства. АМНЕЗИЯ РЕТАРДИРОВАННАЯ – запаздывающая амнезия: сразу после заболевания сопровождающегося например, нарушением сознания, больной еще может рассказать о бывших переживаниях (бред, галлюцинации), а спустя некоторое время на эти переживания воспоминания отсутствуют. АМНЕЗИЯ ФИКСАЦИОННАЯ – утрата способности запоминать, держать в памяти и воспроизводить текущие события. АМНЕЗИЯ ЧАСТИЧНАЯ – наблюдается по окончании заболевания на фоне одного из видов амнезии – в памяти больного сохраняются лишь отдельные события, имевшие место в период, на который распространяется в данном случае амнезия. «АНЕСТЕЗИЯ ДОЛОРОЗА ПСИХИКА» – отсутствие каких бы то ни было чувств, кроме мучительного переживания этого явления. АНЕСТЕЗИЯ ИСТЕРИЧЕСКАЯ – психогенно обусловленная анестезия, границы ее участков и характер определяются в соответствии с представлениями больного об иннервации тела, а также зависят от тех или иных особенностей психической травмы: (истерические «чулки», «перчатки», анестезия области, куда нанесен удар и т.п.). 52 АНЕСТЕЗИЯ ПСИХИЧЕСКАЯ – отсутствие или значительное понижение эмоциональной реакции в ответ на адекватные раздражители. АНОРЕКСИЯ – отсутствие аппетита. АНЭКФОРИЯ – нарушение памяти, главным образом функции воспроизведения при котором отдельные события, образы вспоминаются лишь при напоминании о них. АПАТИЯ – бесчувствие , отсутствие каких-либо эмоций, полное равнодушие к самому себе и окружающим, безразличие к родным, близким к их судьбе и т.д. АСТЕНИЯ – повышенная чувствительность, возбудимость, раздражительная слабость, быстрая истащаемость внимания и утомляемость. При астении наблюдается нарушение сна, головные боли, головокружение, вегетативные симптомы. Перечисленные признаки усиливаются при любой работе. Возможны появления навязчивых, сверх ценных, ипохондрических идей, а также эпизодических галлюцинаторных переживаний. АУРА – внезапно возникающее непродолжительное нервно-психическое и соматическое нарушения. При ней глубокого помрачения сознания с последующей амнезией не бывает, аура является предвестником эпилептической припадка, но может возникать и изолированно. АУРА ВЕГЕТАТИВНАЯ – проявляется всевозможными патологическими ощущениями со стороны внутренних органов и систем (сухостью во рту, жжением в области желудка, пищевода, с потливостью, чувством голода, позывами на мочеиспускание и др.). АУРА ДВИГАТЕЛЬНАЯ – проявляется в виде различных двигательных актов (бег, кружение на месте, выкрикивание отдельных слов, фраз и др.). АУРА ПСИХИЧЕСКАЯ – проявляется в виде аффектов (чувства страха, блаженства) в сочетании с более или менее сложными галлюцинациями. АУТИЗМ - погруженность в мир собственных переживаний, который может быть как эпизод и как образ жизни. АФФЕКТ – бурная кратковременная эмоция в ответ на воздействия какого-либо внешнего или внутреннего раздражителя. АФФЕКТ ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ – кратковременное психотическое состояние с помрачением сознания, по типу сумеречного, разрушительными, часто бессмысленными действиями, бурной вегетативной реакцией и последующей более или менее полной амнезией. Иногда это состояние заканчивается глубоким сном. Б Р Е Д – болезненные суждения, ложные умозаключения, неподдающиеся коррекции, несмотря на противоречия с действительностью. При развитии систематизированного бреда можно выделить несколько этапов: а/ бредовое настроение; б/ бредовое восприятие; б/ бредовое толкование; г/ кристаллизация бреда. 53 БРЕД ВЕЛИЧИЯ – приписывание себе не существующих заслуг, несовершенных подвигов, исключительно духовных или физических качеств, иногда убежденность знатности своего происхождения и родственных связях с людьми всеми известными, знаменитыми занимающими ведущее место в политике, искусстве, науке и др. БРЕД ВОЗДЕЙСТВИЯ (внушение и влияния) – неправильные суждения больного о том, что окружающие больного люди, явление природы и предметы особым образом влияют на его организм, вызывая всевозможные ощущения. БРЕД ФИЗИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ – разновидность бредовоздействия, при котором на больного воздействуют тепловая, лучевая, электромагнитная, атомная и др. виды энергии, вызывая различные нежелательные последствия. БРЕД ГРЕХОВНОСТИ – разновидность бреда самообвинения выражающиеся в виде приписываний себе предосудительных мыслей, безнравственных побуждений, поступков, аморальных стремлений, желаний, разного рода безбожных и святотатственных действий за которые на страшном суде они понесут тяжкие наказания. БРЕД ДВОЙНИКА – уверенность в существовании одного человека или нескольких лиц, абсолютно сходных по внешним и внутренним качествам с больным. БРЕД ДВОЙНИКА ОТРИЦАТЕЛЬНОГО – окружающие больного родные, близкие знакомые являются совершенно посторонними, неизвестными ему людьми. Внешнее сходство которого больной не отрицает, объясняется яко бы случайностью или удачной гримировкой. БРЕД ДВОЙНИКА ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО – окружающие больного посторонние, до этого ему незнакомые, соседи по койке, по палате на самом деле состоят с ним в родстве, он их видел раньше, жил с ними в одном доме, вместе работал. Соглашаясь с тем, что эти люди совершенно не похожи на его родных и знакомых, больной объясняет кажущуюся несхожесть внешних признаков тщательной гримировкой, маскировкой «под чужих». БРЕД ЗНАЧЕНИЯ – относится к бреду отношения: поступки, слова окружающих многие их движения, а также различные изменения предметов, явления природы имеют для больного определенное значение, заключают в себе скрытый смысл. БРЕД ИНДУЦИРОВАННЫЙ (НАВЕДЕННЫЙ) – психическое расстройство возникающее в результате внушительного влияния психически больного на других лиц. По содержанию бред индуцированный может быть самым различным (преследования, воздействия, колдовства, религиозного содержания и др.) относится к группе ситуационных психогенных реакций. 54 БРЕД ИНСЦЕНИРОВКИ – окружающая обстановка, все ее изменения объясняются больным, как нечто специальное подстроенное. При этом действительность конкретных лиц, предметов сомнению не подвергается. БРЕД ИНТЕРМЕТАМОРФОЗЫ – по мнению больного многие из окружающих его людей постепенно подвергаются перевоплощению изменяя свой облик (физический и духовный). БРЕД КВЕРУЛЯНТСКИЙ (СУТЯЖНЫЙ) – психическое расстройство, при котором сутяжничество приобретает характер бреда. БРЕД КОТАРА – характеризуется ипохондрическими идеями огниения внутренностей, размягчения мозга, о том, что больной уже давно умер, он не существует, превратился в труп и т.п. Обычно сопровождается идеями самообвинения и самоуничижения. БРЕД «МАЛОГО РАЗМАХА» – преимущественно бред толкования и не выходит за пределы семейных событий или производственных отношений. БРЕД МЕТАМОРФОЗЫ – бред перевоплощения: больной превратился в какое-либо животное, птицу, иногда в мифическое существо или в неодушевленный предмет. В отличие от бреда одержимости, при бреде метаморфозы чувство собственного я утрачивается, поведение больного, речь отражают бредовые переживания. БРЕД НИГЕЛЕСТИЧЕСКИЙ - этот бред может быть составной частью бреда Котара. При этом бреде все исчезает для больного, кругом становится пусто, ничего нет, внутренние органы отсутствуют, больной как человек не существует. БРЕД ОСОБОГО ЗНАЧЕНИЯ – текущие события, физические явления, изменения в окружающей обстановке, особенно те, которые воспринимаются больным непосредственно полны особого смысла и совершаются в следствие каких-то определенных, но пока еще не известных больному причин и обстоятельств. БРЕД ОТНОШЕНИЯ – проявляется в уверенности больного в том, что находящиеся рядом люди, вещи каким-то образом, не всегда понятным, связаны с личностью больного, имеют к нему прямое или косвенное отношение, играют особую роль в его жизни – чувствах, поступках, мыслях. БРЕД ОТРАВЛЕНИЯ – вид бреда преследования при котором больной утверждает, что его отравляют разными путями, чтобы испортить ему здоровье или убить. При этом заинтересованные люди каким-то образом подсыпают яд в воду, в пищу, в воздух или в лекарства, пропитывают ядом одежду и т.п. БРЕД ПЕРСЕКУТОРНЫЙ – группа бредовых идей характеризующихся с бредовой убежденностью больного в воздействие на него из вне физически или психически с целью избавиться от него. 55 БРЕД РЕЗИДУАЛЬНЫЙ (остаточный) – неисчезающие в течении определенного времени бредовые мысли, бывшие составной частью только что окончившего психоза. ВАГОБОНДАЖ – дромомония, непреодолимое стремление к бесцельному блужданию, к перемене места, бродяжничеству. ВУАЙЕРИЗМ – периодическая или постоянная наклонность некоторых людей наблюдать за людьми, занимающимися сексом или интимными делами, такими, как раздевание. ВЕРБИГЕРАЦИЯ - ритмичное, монотонное повторение каких-либо слов или фраз. ВОЗБУЖДЕНИЕ ГЕБЕФРЕНИЧЕСКОЕ – хаотическое возбуждение с чертами детского поведения, с нелепой дурашливостью, передразниванием, эхопраксией и др. Больные весьма подвижны, движения их неестественны, манерны, вычурны. Эти больные бывают неряшливы, рвут на себе белье, мажутся остатками еды или фекалиями. ВОЗБУЖДЕНИЕ КАТАТОНИЧЕСКОЕ – бессмысленные нецеленоправленные стериотипные движения с вычурностью, манерностью, застывания в одной позе, неадекватной мимикой и разорванностью мышления. ВОЗБУЖДЕНИЕ МАНИАКАЛЬНОЕ – психомоторное возбуждение, с очень повышенным настроением и стремление к деятельности. Больные легко вступают в контакт, вмешиваются беспардонно во всякие дела. Часто декламируют из-за чего у них садится голос, но логика мышления не нарушается хотя очень ускорен темп мышления. ВОЗБУЖДЕНИЕ ЭПИЛЕПТИЧЕСКОЕ – резкое двигательное беспокойство с наклонностью к разрушительным и общественно опасным действиям с глубоким помрачением сознания, с острыми бредовыми и галлюцинаторными переживаниями, сменяющимися аффектом гнева, страха, раздражения, иногда ужаса. ГАЛЛЮЦИНАЦИИ – это мнимые восприятия без объекта и сопровождающиеся уверенностью в том, что данный объект в данное время действительно существует и воспринимается им «реально». ГАЛЛЮЦИНАЦИИ ИСТИННЫЕ - они возникают как реальность, больны убеждены, что такие переживания испытывают и окружающие. Субъективно для больного существует реальный горизонт видимого или слушаемого, они как бы для больного существует реально, почему и называются истинными. ГАЛЛЮЦИНАЦИИ ЛОЖНЫЕ (псевдогаллюцинации) – эти обманы восприятия нечетки, принадлежат только больному, горизонты видимости или слышимости не существуют. Как правило псевдогаллюцинации воспринимаются больными внутри себя или из космоса и т.д. И характерны больным с шизофренией. 56 ГАЛЛЮЦИНОЗ – это обильные галлюцинации, чаще слуховые, зрительные, токтильные, появляющиеся преимущественно при ясном сознании ГЕБЕФРЕНИЯ – психическое расстройство, характеризующееся двигательным и речевым возбуждением, сопровождающееся эйфорией, глуповатой веселостью, с бессмысленной клоунадой. ГИПЕРБУЛИЯ – повышение волевой активности. ГИПЕРЕСТЕЗИЯ ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ – повышенная эмоциональная возбудимость и реактивность, достигающая степени неадекватности. ГИПЕРКИНЕЗ – движения лишенные смыслового физиологического значения, возникающие произвольно, насильственно или по типу навязчивости. ГИПЕРМНЕЗИЯ – патологические усиление памяти . ГИПОМНЕЗИЯ – ослабление всех видов памяти. ГИПОМНЕЗИЯ ФИКСАЦИОННАЯ – понижение способности запоминания текущих событий. ГЛОХОНЕМОТА ИСТЕРИЧЕСКАЯ – психогенно обусловленная немота. ДЕЕСПОСОБНОСТЬ – возможность сознательно пользоваться своими правами, защищать свои интересы, правильно распоряжаться своим имуществом, совершать различные гражданские сделки, давать показания и прочее. ДЕЗОРИЕНТИРОВКА АЛЛОПСИХИЧЕСКАЯ – нарушение ориентировки в месте, во времени, в лицах, обстановке и прочее. ДЕЗОРИЕНТИРОВКА АУТОПСИХИЧЕСКАЯ – нарушение ориентировки собственной личности. ДЕЖАВЬЮ – новая незнакомая обстановка, местность воспринимается больным, как уже знакомая. ДРОЖАТЕЛЬНЫЙ ДЕЛИРИЙ – состояние сопровождающееся выраженным тремором всего тела и конечностей. ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ – искаженное восприятие собственной личности. ДЕРЕАЛИЗАЦИЯ – искаженное восприятие объективной реальности в целом или отдельных образов, предметов, явлений окружающего мира. ДИПСОМАНИЯ – периодические приступы многодневного запоя (до нескольких недель), возникающие исключительно в связи с изменением настроения – депрессией. ДИСМОРФОПСИЯ – лица воспринимаются искривленными обезображенными, неодинаково выпуклыми; предметы – деформированными, с неровной поверхностью, с тупыми углами вместо острых и т.д. ДИСМОРФОФОБИЯ – навязчивые мысли об уродливом строении своего тела, отдельных его частей, особенно лица или о ненормальных отправлениях организма. 57 ДИССИМУЛЯЦИЯ – нарочитое поведение высказывания с заранее обдуманной целью скрыть имеющиеся в действительности заболевания или отдельные его проявления. ДИСФОРИЯ – тоскливо-злобное, мрачное настроение, с гневливой раздражительностью. Иногда без повода и наклонностью к агрессивным поступкам. ИДЕЯ НАВЯЗЧИВАЯ – она возникает повторно по мимо воли и желанию больного, при полной критической оценки болезненности и чуждости этой мысли, которые постоянно служат источникам неудовлетворенности и фрустрации больного. ИДЕЯ СВЕРХЦЕННАЯ – болезненные идеи возникающие на эмоционально измененном фоне и связанные с реальными обстоятельствами, но занимающие доминирующее положение в сознании человека. ИЛЛЮЗИЯ – извращенное восприятие объекта. ИНКОГЕРЕНЦИЯ – высшая степень бессвязности мышления, когда речь становится бессмысленным набором слов (словесный «салат», словесная «окрошка»). ИНФАНТИЛИЗМ – задержка в развитии личности физическая и психическая. ИПОХОНДРИЯ – необоснованное беспокойство по поводу мнимого, тяжелого неизлечимого заболевания или уродства. «ЖАМЕВЬЮ» – знакомая, обычная для больного обстановка воспринимается, как нечто новое впервые увиденное. КАТАЛЕПСИЯ – длительное сохранение приданной больному (или отдельным частям его тела) позы даже неудобной и требующей значительного мышечного напряжения – синонимы «восковая гибкость», «гибкое окоченение»). КАТАПЛЕКСИЯ – приступы внезапного расслабления мышечного тонуса, связанные с аффектом или действием сильных неожиданных раздражителей. При этом выключение сознания не бывает, однако на вопросы больной не отвечает в следствии атонии мышц речедвигательного аппарата. КАТАТОНИЯ – вид парабулии (извращение двигательно-волевых функций). Включает кататонический ступор и кататоническое возбуждение, которые могут сменять друг друга и протекать на фоне как ясного, так и измененного сознания. КВЕРУЛЯНТСТВО - непреодолимая склонность отстаивать свои интересы и права путем многочисленных жалоб, заявлений в различные инстанции. КЛЕПТОМАНИЯ – страсть к мелкому воровству навязчивого характера. При истинной клептомании похищаются предметы за частую не имеющие для человека ни какой ценности. 58 КОНФАБУЛЯЦИЯ – басня, выдумка при которых больной с уверенностью рассказывает о вымышленных событиях и фактах не имевших места в указанное время. КРИПТОМНЕЗИЯ – ошибки памяти при которых больной о событиях, фактах, действительно имевших место в прошлом рассказывает, как о недавно случившихся. ЛОГОРЕЯ – непрерывный речевой поток, («словесный понос»). МАЗОХИЗМ – половое возбуждение и половое удовлетворение при физической боли причиняемой партнером. МЕНТИЗМ – синоним идеорея возникающий непроизвольный неуправляемый поток, наплыв мыслей, воспоминаний и представлений. МЕТАСИМУЛЯЦИЯ – притворство болезней в тот период, когда проявления действительно имевшего до этого заболевания, уже исчезли. МИМОГОВОРЕНИЕ – один из видов контакта с больным, при котором ответы даются им не по существу заданного вопроса, не в разрезе затронутой темы. МОРИЯ – немотивированная веселость с нелепым поведением, дурашливо-добродушным настроением и поступками. В отличи от эйфории больной более деятелен. МУТИЗМ – молчаливость при которой больной не может разговаривать и понимать чужую речь, является симптомом кататонического ступора. МЫШЛЕНИЕ АУТИСТИЧЕСКОЕ – оторванное от реальной действительности и не корригируемое мышление. МЫШЛЕНИЕ БЕССВЯЗНОЕ – лишенное логической и грамматической стройности мышление, когда связи отсутствуют не только между представлениями, идеями, но и между отдельными словами. МЫШЛЕНИЕ ОБСТОЯТЕЛЬНОЕ – мышление вязкое, тугоподвижное, с излишним описанием не нужных подробностей, с частыми отступлениями, застреваемостью на мелочах. МЫШЛЕНИЕ ПАРАЛОГИЧЕСКОЕ – когда больной оперирует формальными фактами, при которых выводы не соответствуют истине, не отражают действительного положения вещей, а иногда без основательны и нелепы. МЫШЛЕНИЕ РАЗОРВАННОЕ – нарушение ассоциативного процесса при котором отсутствуют связи между отдельными мыслями и предложениями, при которых грамматическая стройность речи не нарушается, но уловить смысл речи больного не удается. МЫШЛЕНИЕ СИМВОЛИЧЕСКОЕ – трактовка окружающей действительности или изменения в собственном теле в виде знаков, символов и условных обозначений. 59 НАВЯЗЧИВЫЕ СОСТОЯНИЯ – повторно возникающие мысли, страхи и ритуалы. НАРУШЕНИЕ СХЕМЫ ТЕЛА – расстройство чувства, формы, величины, консистенции, количества, отдельных частей тела и организма. НЕВМЕНЯЕМОСТЬ – это юридическое понятие или формула исключающие наказуемость в отношении совершенного больным опасного действия («больной не может отдавать отчет своим действиям и руководить ими»). НЕВРОЗ – псигоненное и функциональное нарушение психической соматовегетативной деятельности, при котором сохраняется критическое отношение к болезни и способность руководить и контролировать свое поведение. НЕГАТИВИЗМ – проявление беспричинного отрицательного отношения больного ко всякому воздействию из вне. НЕГАТИВИЗМ АКТИВНЫЙ – негативизм с противодействием. НЕГАТИВИЗМ ПАССИВНЫЙ – негативизм в виде невыполнения задания. НЕДЕЕСПОСОБНОСТЬ – юридическая категория при которой больной в силу имеющейся болезни не может понимать значение своих действий, совершать гражданские сделки (завещание, дарение, куплюпродажи и т.д.). НЕДЕРЖАНИЕ АФФЕКТА – утрата способности сознательно реагировать на проявления чувств. НЕКРОФИЛИЯ – извращенное половое влечение к трупам. НЕОЛОГИЗМЫ – новые слова в речи больного, отсутствующие в словарях, наречиях, лексиконах и д.р. ОНЕЙРОИД – вид помраченного сознания при котором наряду с извращенным восприятием реального мира больные испытывают фантастические бредоподобные переживания, напоминающие сновидения. Больные в онейроидном состоянии являются пассивными созерцателями «фантастического кино», тогда как при делирии больные являются активными участниками этих сцен. ОПЕКА – назначение судом специального лица или нескольких лиц для защиты прав и интересов больного (недееспособного) или несовершеннолетнего. ОТНЯТИЕ МЫСЛЕЙ – симптом характерный для больных шизофренией проявляющиеся в том, что какие-то силы из вне отнимают и управляют его мыслями. ПАРАГНОМЕН – действие, возникающее под влиянием внезапного необъяснимого и неадекватного умозаключения, что также характерно для больных шизофренией. ПАРАБУЛИЯ – вид извращения воли, как например самоубийство. 60 ПАРАФРЕНИЯ – это синдром при котором наблюдается систематизированный бред преследования, величия и разнообразных галлюцинаций. Этот синдром является этапом или формой шизофрении. ПАРЕЙДОЛИИ – фантастические и причудливые, чаще зрительные иллюзии ( характерны для острого психоза). ПАТРОНАЖ – вид социальной работы в психиатрических учреждениях для надзора и опеки душевнобольных. ПЕДОФИЛИЯ – половое влечение к малолетним детям. ПЕРСЕВЕРАЦИЯ – повторение слов или фраз больным при нарушенном мышлении или двигательной сферы. ПИРОМАНИЯ – вид расстройства влечения в виде совершения поджогов. ПЛАЦЕБО – лекарственные формы по своим внешним качествам, вкусу, запаху, но не содержащие истинных лекарственных веществ применяется плацебо метод в научных исследованиях. ПЛАЦЕБО ДВОЙНОЕ – способ применения пустых лекарственных форм не содержащих лекарственного начала. При этом не осведомлены не только больной, но и врач изучающий состояние больного. ПОРРОПСИЯ – нарушение правильной оценки расстояния до реальных объектов, когда далекие предметы кажутся близкими, а близкие удаленные. ПРОБА ШИНКАРЕНКО-МОХОВА – применяется для качественного определения паров алкоголя в выдыхаемом воздухе. ПСЕВДОДЕМЕНЦИЯ – разновидность истерического психоза при котором до этого здоровый человек становится беспомощным, слабоумным (он длится от нескольких недель до нескольких месяце). ПСЕВДОРЕМИНИСЦЕНЦИЯ - разновидность качественного нарушения памяти при которой больной путает хронологический порядок событий и входит в структуру амнестического синдрома. ПСИХОГЕННЫЙ – возникающий в связи с психотравмирующей ситуацией. ПСИХОЗ – вид психического расстройства, при котором грубо нарушается психическая деятельность. ПСИХОПАТИЯ – тотальная аномалия характера и личности в целом. РЕАБИЛИТАЦИЯ – социально-психологический процесс восстановления прежних профессиональных и жизненных навыков. РЕЗОНЕРСТВО – бесплодное мудрствование является разновидностью нарушения мышления при котором в речи больного преобладают банальные истины. РЕМИССИЯ – временное прекращение заболевания, как этап болезни. С ней тесно связаны понятия интермиссия как бы полное выздоровление, а также катамнез, как период со дня последней выписки до очередного поступления больного в клинику. 61 РЕЦИДИВ – обострение психопатологической симптоматики. САДИЗМ – сексуальное извращение при котором половое возбуждение и удовлетворение достигаются причинением жертве физических действий. СЕНЕСТОПАТИЯ – неопределенного характера, трудно поддающаяся описанию ощущения без четкой проекции в теле. СИМПТОМ АШАФФЕНБУРГА – наблюдается у больных с алкогольным психозом и проявляется разговором с отключенным телефоном с мнимым собеседником. СИМПТОМ БУМКЕ – отсутствие расширения зрачка в момент боли у больного шизофренией. СИМПТОМ ВАГНЕР-ЯУРЕГГА – появление контактности при пальпаторном раздражении глазных яблок у больных находящихся в состоянии ступора. СИМПТОМ «ВОЗДУШНОЙ ПОДУШКИ» - он характерен для кататонического ступора когда голова лежащего на спине больного находится над подушкой 5-10 см от нее, мышцы шеи при этом напряжены. СИМПТОМ ВОЛОС – тактильные галлюцинации в ротовой полости, когда больной ощущает волосы, нитки в полости рта. Этот симптом характерен для тетраэтилсвинцового делирия. СИМПТОМ ЗЕРКАЛА – выражается в том, что больной по долгу смотрит в зеркало. СИМПТОМ «КАПЮШОНА» – характерен также для кататонического ступора: голова больного чуть наклонена вперед, плечи приподняты, на голову плотно натянут халат или одеяло, оставляя лицо открытым. СИМПТОМ ЛИПМАНА - наблюдается при алкогольном дерилии, когда больной испытывает зрительные галлюцинации при надавливании пальцами на глазные яблоки. СИМПТОМ МАЙЯРА – вызванный сухожильный рефлекс подолгу сохраняется в силу повышенного мышечного тонуса. Он также наблюдается при кататонической форме шизофрении. СИМПТОМ ОТКРЫТОСТИ – проявления ассоциативного автоматизма при котором больной уверен, что все его мысли известны окружающим людям. СИМПТОМ ПАВЛОВА – у больного с мутизмом при кататоническом ступоре удается получить ответ или заставить его выполнить какую-то инструкцию при обращении к нему шепотом (парадоксальная фаза). СИМПТОМ ПУРКИНЬЕ – появление ярких разнообразных фотопсии при надавливании на глазные яблоки у больного с алкогольным делирием. СИМПТОМ РЕЙХАРДА – больной с алкогольным делирием читает на белом листе бумаги внушаемый врачом текст. 62 СИМПТОМ СААРМА – появление негативизма : больной не отвечает на вопросы, но когда окружающие его начинают беседовать между собой или отходят от него, то он тогда начинает говорить. СИМПТОМ ФРЕГОЛИ – вариант бреда положительного двойника: один и тот же человек, например, преследователь периодически появляется в разных лицах, изменяя свою внешность путем гримировки. СИМПТОМ ХОБОТКА – губы больного вытянуты вперед и длительное время находятся в таком положении – проявление мышечного напряжения при кататоническом ступоре. СИМПТОМ ЧИЖА – серо-свинцовый блеск глазных яблок у больного эпилепсией. СИМУЛЯЦИЯ – нарочитое поведение, высказывание с целью изобразить у себя заболевания или ее отдельные симптомы в корыстных целях. СИНДРОМ ГАНЗЕРА – истерический психоз при котором сочетаются псевдодеменция, помрачение сознания и мимоговорения. СИНДРОМ КАПГРА – включает бред положительного и отрицательного двойника, бред интерметомарфозы и симптом Фреголи. СИНДРОМ МЮНХАУЗЕНА – больные много путешествуют, измышленные ими заболевания носят черты нарочитой драматичности и неправдоподобности. СИНДРОМ НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКИЙ – возникает при длительном иногда и однократно применении нейролептиков. СИНДРОМ ПРОТОПОПОВА – тахикардия, мидриаз, спастические запоры, которые наблюдаются при маниакально-депрессивном психозе. СКАЧКА ИДЕЙ – резкое ускорение мышления, когда одна незаконченная мысль сменяется другой и наблюдается при маниакальных состояниях. СОДОМИЯ – половое извращение при котором половой акт совершается с мелкорогатым скотом. СТУПОР – состояние психическое и двигательной затарможенности различной степени выраженности. Различает кататонический, депрессивный, истерический и органический виды ступора. СУИЦИД – самоубийство. СУРЬСИМУЛЯЦИЯ – сверхсимуляция, преувеличение душевнобольным присущей ему на данном этапе болезни или ее симптомов. ТОРПИДНЫЙ – вялый, заторможенный. ФОНЕМА – элементарные слуховые галлюцинации в виде малодифференцированных звуков. ФОТОПСИЯ – элементарные галлюцинации в виде недифференцированных контуров фигур, ярких цветных полос, точек, дыма, огня, тумана и т.д. 63 ШИЗОФАЗИЯ – разорванность мышления, речи, достигающая до словесной «окрошки». ЭКСГИБИЦИОНИЗМ – извращение полового влечения, при котором половое возбуждение и удовлетворение наступает при обнажении своих половых органов в присутствии лиц противоположного пола. ЭКМНЕЗИЯ – перенесение прошлых событий в настоящее время, как например при криптомнезиях и псевдореминисценциях. ЭКСТАЗ – относительное стойкое, необыкновенно высокое душевное переживание , восторженное самозабвение, реакция на внешние раздражители во время экстаза обычно отсутствуют. ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ – сочетание стойких неврологических и психических расстройств, возникающих в результате органического поражения головного мозга (нейроинфекции, интоксикации и другие поражения головного мозга). ЭРЕТИЧНЫЙ – живой, подвижный возбужденный. ЭХОЛАЛИЯ – повторение слов, предложений, фраз, услышанных больным от окружающих. ЭХОМИМИЯ – подражание мимики окружающих больным. ЭХОМНЕЗИЯ – обман памяти при которых события происходящие в данных момент кажутся уже произошедшими раньше. ЭХОПРАКСИЯ – повторение больным жестов и движений окружающих. СХЕМА КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ. История болезни это прежде всего медицинский документ, отражающий проявления, течение болезни, лечение и социальные последствия для больного. Она является первоисточником имеющим научное значение в исследовательской работе врача. История болезни является также юридическим документом, показывающим обоснованность и правомерность действие врача, а также социально-правовые отношения больного в обществе. Все это обязывает врача с исчерпывающей полнотой отражать в истории болезни наблюдаемые клинические наблюдения болезни, динамику, терапевтическую тактику и все , что сделано для больного. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ: Ф.И.О., национальность, образование, профессия, кем работает, имеет ли инвалидность, домашний адрес, телефон. Адрес близких родственников и их телефон. ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ В КЛИНИКУ. Кем направлен и доставлен больной, который раз поступает в больницу, причина госпитализации: на 64 обследование и лечение, принудительное лечение, на экспертизу (трудовую, военную, судебно-психиатрическую). ЖАЛОБЫ. Проявляет ли больной жалобы в момент обследования, в основном на физическое состояние. Если да, то какие именно и кратко изложить их. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Наследственность по линии отца и матери (были ли больные среди родственником психическими заболеваниями, сифилисом, туберкулезом, алкоголизмом и наркоманией. Имелись ли в роду самоубийцы, лица со странностями в поведении и характере. Отец, возраст, профессия, его характер, имеет ли вредные привычки, болел или болеет, умер в каком возрасте и от чего. Мать, братья, сестры, дать такую же характеристику им. Каким по счету родился больной, состояние матери во время беременности, не было ил в это время инфекции или интоксикации и физические травмы. Если да, то как она их переносила. Роды (нормальные, патологические, оперативные вмешательства и т.д.). Раннее развитие ребенка. Родился нормальным ребенком или нет. Вес, рост при рождении, когда стал говорить и ходить. Развитие – физическое и психическое. Перенесенные болезни в раннем детстве. Дошкольный возраст физическое и психическое развитие до 3-х лет, какие были особенности в этом возрасте, игровая активность, сон, трудный был ребенок и т.д. Если болел, то чем. Какие были осложнения. В возрасте до 3-х лет, до 6 лет физическое и психическое развитие, особенности в поведении ребенка дома, вне дома, его активность, сон, аппетит, чем болел, как переносил прививки или болезни, имелись ли осложнения. Форма воспитания ребенка, кто воспитывал, как или был предоставлен себе. Школьный возраст. Когда пошел в школу, как справлялся со школьной программой с 1 по 4 классы, с 1 по 5 классы, с 9 по 11 класс. Состояние здоровья во время учебы в школе, формирование его характера, какой тип личности. 65 Особенности характера, активность, способность к общественной деятельности, стремление к лидерству или наоборот к уединению и замкнутости. Круг друзей, наклонности в школе и вне, занятия спортом, результаты. Сравнить успеваемость и поведение с 1 по 4 классы, с 5 по 8, с 9 по 11 классы, если имеются выяснить причину колебаний. В школьные годы имел ли вредные привычки курения, употребления алкоголя, наркотиков, мастурбации и др. и как он их приобрел и как избавлялся от них. Чем болел в школьные годы, как отразилась болезнь на его здоровье, какие были последствия, как сложилась жизнь после школы: поступил ли в ВУЗ, если да, то какие были проблемы там, особенности характера в этом возрасте, чем болел в этом возрасте и какие последствия. Если служил в Армии подробную характеристику о службе. Отслужил до конца или был комиссован досрочно по болезни и т.д. Состояние физического и психического здоровья в годы службы. Имелись ли взыскания или поощрения, судимость. Трудовая деятельность, выбор профессии, соответствие профессии и его интересов, удовлетворенность работой, профессиональный рост, взаимоотношения по работе : с начальством и подчиненными, с коллегами. Смена мест работ и их причины, поощрения, взыскания по работе, причины, работоспособность, участие в общественной жизни коллектива. Семейный анамнез: женат или замужем, холост, если да, то причины, имелись ли конфликты в семейно-сексуальной жизни если да, то как он разрешал. Если развод, выяснить причину. При расспросе больных в отношении семейной жизни, особенно в интимных вопросах необходимо соблюдать тактичность, чтобы не нарушать врачебную этику, можно объяснить так: «все это спрашивается врачом с целью выяснения причин его заболевания, а не из-за любопытства» Объяснить при этом, что многие заболевания могут возникнуть на почве неразрешенного правильно семейносексуального конфликта, после этого нам нужно выяснить будучи взрослым не изменился ли он по 66 характеру если да, то как. Какую причину больной усматривает в этом. В хронологическом порядке надо описать коротко какие он перенес болезни вообще. Какие осложнения были, если были операции, наркоз, как он их переносил, если имеется лекарственная зависимость, то на какие. Не повлияло ли на него характер перенесенных физических болезней. АНАМНЕЗ ПСИХИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: Первые признаки настоящего заболевания, в чем они проявлялись, кем были замечены или он сам о них сообщил. С чем больной их связывает. Когда и к кому обратился за помощью, когда и как был госпитализирован впервые. Течение этой болезни, лечебно-реабилитационные программы, результаты состояния после болезни и выписки. Если больной поступает повторно или многократно, то все обострения и ремиссии изложить подробно в динамике. Описать подробно последний катамнез (состояние с момента последней выписки и до очередного поступления). ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ: 1. Внешний вид больного (одежда, мимика, жестикуляция, опрятен или нет, следит за собой или нет), какое производить впечатление (запущенный человек или ухоженный). Контакт с врачом и окружающими. В первую очередь надо выяснить ясность сознания: ориентируется ли во времени, в месте нахождения и в собственной личности, если имеют место формы нарушения сознания, то его описать подробно. 2. Нарушение восприятия ( выяснить адекватными вопросами, как например, имеются ли «ведения» или «голоса», а также различные иллюзии, сеностопатии, дериализации и деперсонализации). 3. Нарушения мышления надо выяснить в ходе беседы характер мышления, качественные или количественные, как например, имеют ли место соскальзывание, разрывы в мышлении, нарушение логики, темп речи и т.д. Если имеются бредовые идеи, подробно выяснить их форму направленность и давность. Кроме того, можно выявить и другие патологические идеи (сверхценные или навязчивые и т.д.). 4. Эмоциональные и двигательно-волевые расстройства (депрессия, эйфория, апатия, абулия, слабодушие, неадекватность эмоции, кататонические расстройства и др.). Перечисленные симптомы должны подтверждаться клиническим описанием их. 5. Выяснить нарушение памяти, внимания и интеллекта, а также поведенческие (личностные) расстройства. Этот раздел может быть объективизирован при отсутствии острого психотического состояния. 67 6. Критическая оценка больным своего состояния и ситуации в целом. Его пожелания, планы на будущее и т.д. Это также возможно выяснить лишь в том случае, если больной не в остром психозе. НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ. Краткое описание 12 пар черепно-мозговых нервов. Мышечный тонус. Мышечную силу, активные и пассивные движения и объем движений. Состояние чувствительности, поверхностные и глубокие рефлексы со слизистых оболочек, сухожильные периостальные брюшные рефлексы. Статокинетические нарушения. Менингиальные знаки. Патологические рефлексы. Симптомы вегетативной патологии. Соматическое состояние. Тип телосложения, форма черепа, питание. Эндокринные знаки (эндокринопатии). Кожные покровы (пигментация, татуировки, рубцы на локтевых сгибах, следы суицидов и т.д.). Кратко по органам и системам отразить показатели физического здоровья (сердце – тоны сердца пульс, АД, легкие и др.). Функциональное состояние почек и печени. Аппетит и сон. ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ. 1. Температура тела. 2. Общий анализ крови, мочи, биллирубин, сахар крови, мочи. 3. Рентгенография черепа. 4. Компьютерная томография головного мозга. 5. Электроэнцефалограмма. 6. Глазное дно и заключение окулиста. 7. Данные психологического обследования. ОЦЕНКА ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА И ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА. Нужно квалификационно определить ведущий синдром или синдромы. Затем анализировать динамику симптомов и синдромов, чем определяется клиническая форма болезни. После этого определить тип течения болезни и попытаться выяснить с помощью ремиссии и обострений, а также катамнезов степень прогредиентности (злокачественности) течения болезни. Диагноз заканчивается формулировкой его в соответствии с требованиями МКБ-10. ЛЕЧЕНИЕ. 1. Общеукрепляющее лечение. 2. Синдромально-потогенетическое. 3. Поддерживающая терапия после выписки из больницы. ДНЕВНИКИ. 68 Описать несколько дневников, где должны быть отражены общее самочувствие, сон, аппетит. Наличие соматических осложнений от применяемых психотропных препаратов. Результаты в процессе лечения. ПРОГНОЗ: - клинический - выздоровление, интермиссия, ремиссия, без изменения, неблагоприятный в отношении выздоровления; - социальный – трудоспособность восстановлена полностью, частично, инвалидность I,II,III группы; - судебно-психиатрический – дееспособность, недееспособность (в гражданских делах), вменяемость, не вменяемость (в уголовных делах). Число и подпись куратора.
