Договор, информированное согласие на право

ДОГОВОР ВОЗМЕЗДНОГО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ №__________
г. Пермь
«_____»____________ 201___ год
ООО «Качество жизни», именуемое в дальнейшем Исполнитель, в лице директора Кац Ады Давидовны, действующего
на основании Устава, с одной стороны, и гражданин (ка )
_______________________________________________________________________________________________________,
именуемый в дальнейшем Потребителем с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
1.Предмет договора
1.1.Потребитель получает, а Исполнитель принимает на себя обязательства по оказанию медицинских услуг:
Перечень медицинских услуг
Кол. Стоимость
(руб.)
450
Экспертиза на право владения оружием
1
Лицензия на осуществление медицинской деятельности № ЛО-59-01-002151 от 27.09.2013 г., выданной Минздравом
Пермского Края, г. Пермь, ул. Ленина,51, тел. 342 - 217-10-00 с указанием перечня работ (услуг) составляющих
медицинскую деятельность, копия которой является приложением к настоящему Договору и передается Потребителю
при заключении договора.
2.Стоимость услуги и порядок расчетов
2.1. Оплата производится Потребителем в соответствии с утвержденным прейскурантом услуг и фактически
выполненным объемом медицинских услуг.
2.2. Оплата услуг, предусмотренных п.1.1. настоящего Договора производится в день оказания медицинских услуг
путем внесения наличных денежных средств в кассу или по безналичному расчету путем перечисления денежных
средств на расчетный счет Исполнителя.
3.Права и обязанности сторон
3.1. Исполнитель обязан:
3.1.1. Своевременно и качественно оказывать медицинские услуги в соответствии с условиями настоящего договора;
3.1.2. Обеспечить надлежащее качество оказания медицинских услуг в соответствии с требованиями, предъявляемыми к
услугам соответствующего вида;
3.1.3. Обеспечить Потребителя бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя: - сведения об
Исполнителе, режиме работы, перечне платных медицинских
услуг с оказанием их стоимости,
- об условиях предоставления и получения этих услуг, информацию о конкретном медицинском работнике,
предоставляющем соответствующую платную медицинскую услугу (его профессиональном образовании и
квалификации);
-порядок оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, применяемые при
предоставлении платных медицинских услуг; -предоставить по требованию Потребителя копию учредительного
документа Исполнителя;
3.1.4. Предложить, в случае необходимости, провести дополнительные консультации и обследования у специалистов
нового медицинского профиля с целью уточнения заключения по результатам медицинского осмотра врачей
специалистов, проводящих экспертизу на право владения оружием;
3.1.5. По результатам обследования предоставить Потребителю полную достоверную информацию о сущности
применяемых в его случае методиках диагностики и обследования;
3.1.6. Информировать Потребителя о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных
видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи;
3.1.7. Выдать Потребителю медицинские документы (медицинскую справку по форме №0-46, копии медицинских
документов, выписки медицинских документов, отражающие состояние здоровья после получения платных
медицинских услуг);
3.1.8. В соответствии с законодательством РФ выдать Потребителю документ, подтверждающий произведенную
оплату предоставленных медицинских услуг (контрольно-кассовый чек) при оплате за наличный расчет.
3.2. Исполнитель имеет право:
3.2.1. Определять в соответствии с медицинскими показаниями вид и объем медицинских услуг, необходимых для
обследования и лечения Потребителя;
3.2.2. Прекратить оказание медицинских услуг при грубых нарушениях Потребителем предписаний лечащего врача,
совершении действий Потребителем, угрожающих жизни и здоровью персонала Исполнителя, при отказе Потребителя
подписать информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство, проводимое при
оказание медицинской услуги;
3.3. Потребитель обязан:
3.3.1. Оплатить предоставленные Исполнителем медицинские услуги в установленные сроки и в порядке, которые
обговорены настоящим Договором;
3.3.2.Предоставить необходимую для Исполнителя информацию о состоянии здоровья, о перенесенных заболеваниях,
операциях, травмах, проведенных ранее обследованиях и лечении, имеющихся у него аллергических реакциях, а также
иные сведения, которые могут сказаться на качестве оказываемых исполнителем услуг или вызвать осложнения;
3.3.3. Надлежащим образом исполнять условия настоящего Договора, информировать Исполнителя о любых
обязательствах, препятствующих исполнению Заказчика (Потребителя) настоящего Договора;
3.4. Потребитель имеет право:
3.4.1. На информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;
3.4.2. В доступной для него форме получить имеющуюся для него информацию о состоянии здоровья, включая
сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с
ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения;
3.4.3. Получить, по первому требованию, копии учредительного документа Исполнителя;
3.4.4. Получить, по первому требованию, бесплатную, доступную и достоверную информацию, включающую в себя
сведения об Исполнителе, режиме работы, перечне платных медицинских услуг с оказанием их стоимости, об условиях
предоставления и получения этих услуг, информацию о медицинских работниках, (их профессиональном образовании
и квалификации);
3.4.5. Потребовать возмещения убытков, ущерба в случае неисполнения условий договора и требований, предъявляемых
к методам диагностики, профилактики и лечения, а так же в случае причинения вреда здоровью и жизни потребителя;
3.4.6. При несоблюдении обязательств по срокам выполнения услуг назначить новый срок их оказания, потребовать
уменьшения стоимости услуг, возможность исполнения услуг другим специалистом, расторгнуть договор и требовать
возмещения убытков.
4. Порядок, условия и сроки оказания медицинских услуг
4.1. Оказание медицинских услуг проводится в соответствии с режимом работы Исполнителя. 4.2. В случае согласия
Потребителя на проведение дополнительных медицинских услуг, Исполнитель обеспечивает выполнение данных услуг,
а Потребитель оплачивает данные медицинские услуги.
4.4. Исполнитель предоставляет медицинские услуги после подписания настоящего договора обеими сторонами,
информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, данного Потребителем в порядке,
установленном законодательством РФ об охране здоровья граждан.
4.5 Исполнитель предоставляет Потребителю по его требованию и в доступной для него форме информацию: -о
состоянии
его
здоровья,
включая
сведения
о
результатах
обследования,
диагнозе;
-методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства;
4.6. Исполнитель оказывает услуги в течении срока, обусловленного требованиями, предъявляемых к методам
диагностики и обследования.
5. Конфиденциальность
5.1. Исполнитель обязуется хранить в тайне информацию о факте обращения Потребителя за медицинской помощью,
состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при обследовании и лечении (врачебная
тайна).
5.2. Передача информации о результатах обследования и имеющихся заболеваниях Потребителя третьим лицам или
иное разглашение производится только с письменного согласия Потребителя. Потребитель дает Исполнителю согласие
на обработку необходимых персональных данных Потребителя, в объеме и способами, указанными в п. 1, 3 ст. 3, ст. 11
Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных», для исполнения Исполнителем обязательств по настоящему
Договору.
6.Ответственность сторон
6.1. За неисполнение или ненадлежащее выполнение обязательств по настоящему Договору Исполнитель и Потребитель
несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
6.2. Исполнитель несет ответственность за вред, причиненный жизни или здоровью пациента в результате
предоставления некачественной платной медицинской услуги, подлежит возмещению исполнителем в соответствии с
законодательством Российской Федерации;
6.3. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение обязательств по договору в случае, если докажет,
что неисполнение произошло вследствие нарушения Потребителем условий настоящего договора, наступление
обстоятельств непреодолимой силы и иным основанием, предусмотренным законодательством РФ;
6.4. Потребитель несет ответственность за нарушение условий Договора об оплате услуг в соответствии с действующим
законодательством РФ;
6.5. Потребитель несет ответственность за нарушение условий Договора, связанных с исполнением указаний
(рекомендаций) Исполнителя, в соответствии с действующим законодательством РФ.
7.Срок действия договора, порядок изменения и расторжения договора
7.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента подписания и действует до окончания выполнения обязательств
обеими сторонами настоящего Договора;
7.2.Договор
может
быть
расторгнут
досрочно
по
взаимному
соглашению
сторон.
7.3. Договор может быть расторгнут в случае отказа Потребителя от получения медицинских услуг, при этом
Потребитель оплачивает исполнителю фактически понесенные Исполнителем расходы, связанные с исполнением
обязательств по Договору.
8.Рассмотрение споров
8.1. Все споры, вытекающие из настоящего Договора, разрешаются сторонами путем переговоров.
8.2. В случае невозможности урегулирования споров путем переговоров, спор подлежит разрешению в соответствии с
действующим законодательством РФ.
9.Заключительные положения
9.1. Настоящий договор составляется в двух экземплярах, по одному для каждой стороны договора, имеющих
одинаковую юридическую силу.
Несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную
медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой
платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться
на состоянии здоровья потребителя. __________________
подпись Потребителя
10. Подписи сторон
Исполнитель:
ООО «Качество жизни»
Юридический и почтовый адрес:
614000, г.Пермь, ул. Крисанова,10 , 237-22-24
ИНН 5902146230 , ОГРН1045900078971 , КПП 590201001
р/с 40702810249490152575
в Западно - Уральском банке СБ РФ г. Перми
к/с 30101810900000000603, БИК 0457736
Директор _______________ Кац А.Д.
Потребитель:
Ф.И.О.________________________________________
Адрес:__________________________________________________
Тел. __________________________________________
Потребитель __________________________________
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА
НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
Я, __________________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. )
в соответствии с требованиями статьи № 20 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в
РФ", даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, проводимое при
оказании медицинских услуг по экспертизе на право владения оружием, выполняемые медицинским
работниками членами врачебной комиссии.
Я в полной мере проинформирован (а) о целях, методах, возможном риске, вариантах, последствиях,
результатах данного медицинского вмешательства. Я ознакомлен (а) со всеми требованиями и
рекомендациями, которые обязуюсь соблюдать.
Я предупрежден (а), что несоблюдение требований и/или рекомендаций врача может повлечь за собой не
достижение ожидаемого по окончании оказания медицинских услуг результата по моей вине.
Я получил (а) подробные объяснения по поводу заболевания, осведомлен (а) об альтернативных методах
диагностики и лечения и обо всех возможных осложнениях, которые могут возникнуть во время указанного
медицинского вмешательства, включая анестезию и прием лекарственных средств, и понимаю, что
существует определенная степень риска возникновения побочных эффектов и осложнений, аллергических
реакций,
_______________________________________________________________________________________ и т.д.
До меня была доведена исчерпывающая информация обо всех возможных побочных эффектах и
осложнениях, в т.ч. связанных с введением медицинских препаратов в соответствии с инструкциями по их
применению, возможность ознакомления с которыми мне была предоставлена.
Я информирован о том, что медицинский персонал сделает все от него зависящее для предотвращения
осложнений лечения. Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со
здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости
лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах и
вмешательствах, операциях, заболеваниях, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (сообщила)
правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических
средств и потребляемых фармакологических препаратах. Запрета, либо противопоказаний для проведения
медицинского вмешательства не имеется, за исключением:
_____________________________________________________________________________________________
(указать какие, если имеются исключения)
До меня была доведена исчерпывающая информация обо всех возможных побочных эффектах и
осложнениях введения медицинских препаратов в соответствии с инструкциями по их применению,
возможность ознакомления с которыми мне была предоставлена.
Я согласен (а) на применение всех необходимых по моему состоянию здоровья лекарственных препаратов
(в т.ч. для анестезии), за исключением:
_____________________________________________________________________________________________
(указать какие, если имеются исключения)
Я имел (а) возможность задать все интересующие меня вопросы. Мне даны исчерпывающие ответы на
все заданные мной вопросы. Мне известно, что медицинская практика не может абсолютно во всех случаях
гарантировать достижение целей вмешательства в связи со сложностью и индивидуальными особенностями
человеческого организма. Я также понимаю, что эффект лечения во многом зависит от позитивного
поведения самого пациента, добросовестного выполнения им всех рекомендаций лечащего врача,
следования принципам здорового образа жизни. Получив
полную
информацию о предстоящем
медицинском вмешательстве, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и я добровольно
соглашаюсь на медицинское вмешательство.
Я также даю согласие на обработку персональных данных в объеме и способами, указанными в п. 1, 3 ст. 3,
ст. 11 Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных»
Я разрешаю передать информацию о медицинских вмешательствах, состоянии здоровья следующим лицам:
_____________________________________________________________________________________________.
Ф.И.О.,подпись пациента (законного представителя
пациента):____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Ф.И.О., подпись медицинского работника: _____________________________________________
Дата: «___»______________ 201__г.