принципы, методы, задачи - Центр медицины и психологии
реклама
1 «КРИЗИСНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ - ПРИНЦИПЫ, МЕТОДЫ, ЗАДАЧИ» Актуальность изучения суицидов определяется их распространенностью, особенно среди молодого населения. Согласно современным представлениям, самоубийство есть сознательное действие человека, направленное на лишение себя жизни. Некоторые исследователи уточняют, что суицид - это сигнал бедствия, зов о помощи, свидетельствующий о безвыходной конфликтной ситуации, в которую попал человек. Изучение и анализ причин самоубийств составляет проблему не только медицинскую, но и в известном смысле идеологическую, чем и определяются особенности развития суицидологической науки и практики в России. Стратегия современных суицидологических исследований складывается из таких направлений, как накопление научной информации о причинах суицида, об эффективности кризисной интервенции; разработка действенных схем профилактики с учетом всего разнообразия культурных и социо-экономических структур стран мира; совершенствование деятельности превентивных служб; обеспечение условий для информации общественности и социальных институтов; организация мероприятий по работе с группами риска. Актуально комплексное изучение суицидального поведения как сложного многоприродного феномена. Реализация этой программы в жизнь требует совместных усилий специалистов науки и практики разных областей, в рамках единого методологического подхода. Научно-методические рекомендации призваны заполнить информационный вакуум в данной области. Практики остро нуждаются в создании психологического инструментария, адекватного их опыту, в обосновании актуальности и действенности консультирования, которое невозможно без глубокого анализа его содержания, механизмов влияния и условий взаимодействия с индивидуумом, а также без знания истории его развития и традиций. Очевидно, что зарубежный опыт способен помочь в этом смысле лишь отчасти. Перед формирующимся профессиональным сообществом очень остро встает задача становления культуры психологического консультирования. А так же в определении, что и как нужно делать, чтобы помощь была оптимально организованной и эффективной. Динамика и сравнение изменений уровня самоубийств в разных странах обнаруживает зависимость распространенности суицидов от социо- 2 демографических, культурных, этических и, возможно, экологических влияний. Подобный анализ является одной из важнейших и самостоятельных задач суицидологической науки. Суицидогенные факторы современного социума столь многочисленны и разнообразны, что их невозможно преодолеть лишь усилиями кризисных служб; предупреждение самоубийств - задача масштабных социальных программ. Во-вторых, специальные профессиональные знания о природе суицидогенных факторов недостаточны, расширение и углубление этих знаний цель суицидологии как науки. Самоубийство как явление должно быть осмысленно в категориях философии, социологии, права, культурологии, теологии и других общественных дисциплин. Теоретическая, научная и практическая деятельность в области суицидологической превенции включает в себя профилактику самоубийств и реабилитацию суицидентов. Суицидологическая превенция, является задачей широкомасштабных социальных и общественных программ, цель которых воздействие на весь комплекс суицидогенных факторов современного общества. Однако суицидологическая превенция призвана решать и более локальные, конкретные задачи, наиважнейшие: задачи оказания помощи самому самоубийце, спасение его от смерти и предотвращение повторения суицидальной попытки. I. ОСНОВНЫЕ ТЕОРИТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ Международный термин суицидология возник в 50-60-х годах ХХ века, он объединяет многоплановую сферу теоретических и практических исследований феномена самоубийства. Из-за односторонности разрабатываемых подходов, противоречивости и несопоставимости результатов отдельных исследований построение целостной теоретической системы суицида вызывает много сложностей. Можно выделить социологическую, основные психологическую, концепции суицида: биологическую, социально-психологическую и клинико- психологическую. 1. Биологический подход. Самый древний подход к самоубийству – репрессивный. В его основе лежит идея запрета. Церковь и римское право приравнивали суицид к убийству. В средневековье покушавшихся на самоубийство били плетьми, ссылали на каторгу, 3 сажали в тюрьмы, а покончивших с собой лишали христианского погребения. Однако постепенно кары смягчались. В ХIХ – начале ХХ века самоубийство уже признается как «болезнь века». Представители биологического подхода связывают самоубийства с душевной патологией (самоубийца – психически больной). Исходя из концепции биологического вырождения суицид – это неизбежный финал дегенерата. Проявление вырождения человеческой природы, как естественный регулятор естественного отбора. Тактика, основанная принудительную на биологическом госпитализацию в подходе, психиатрическую предполагает больницу, лечение психотропными препаратами, и наблюдение участкового психиатра после выписки. Недостатки такого подхода: психиатрическая гипердиагностика, многие суициденты остаются без профессиональной помощи из-за распространенного в нашем обществе негативного отношения к душевнобольным. 2. Социологический подход. Представители этого подхода (Э. Дюркгейм, Э. Шнейдман и другие) рассматривают суицид, как способ разрешения жизненных проблем, которые возникают в результате отчуждения индивида от его социальной группы. Например, Э. Шнейдман [11] выделяет 3 типа суицидов: 1) Эгоистические самоубийства, связанные с внутриличностным конфликтом, 2) Диадические самоубийства, адресованные значимому другому, 3) Агенеративные, вызванные утратой связи со своим поколением или человечеством в целом. В качестве современного варианта социологической теории можно рассматривать фрустрационную концепцию М. Эльнера. С помощью факторного анализа был сделан вывод, что высокие показатели суицидов тесно связаны с современным «технократическим государством». Аутоагрессию современного человека К. Лоренц также связывает с урбанизацией. Городская скученность и постоянная конкуренция обостряют механизмы внутривидовой агрессии, но законы общежития направлены на ее подавление. Подавленная агрессивность усиливает предрасположенность к несчастным случаям и другим проявлениям. 4 Существует так называемая «заразность» самоубийств, особенно когда вокруг суицида известной личности поднимается много шума. Американские суицидологи подсчитали, что каждое сообщение в СМИ о самоубийстве убивает 58 человек. [11] На социологический подход опираются и используют его представители антипсихиатрии. В данном контексте подходят к проблеме суицида с точки зрения общественной морали, а не медицинских и психологических позиций. Поэтому возможности предупреждения самоубийств ограничиваются лишь первичной профилактикой, связанной с государственными и общественными мероприятиями по воспитанию граждан в духе высокой сознательности и социальной активности. 3. Психологический подход. Этот подход к суициду является одним из наиболее распространенных на Западе. В рамках данного подхода суицидальное поведение сводится к аутоагрессии: как следствие взаимодействия инстинктов жизни и смерти (психоанализ); как следствие утраты реальной или символической объекта любви. В одном ряду с самоубийством рассматриваются такие явления, как аскетизм, курение, алкоголизм, наркомания, импотенция, опасные для жизни профессии и увлечения (К. Меннингер). Известный американский суицидолог Н. Фарбероу добавляет сюда и трудоголизм, азартное поведение, пренебрежение врачебными рекомендациями.[11] Для данного подхода в классификации суицидов отсутствует единый принцип. А также игнорирование клинических закономерностей. 4.Социально-психологический подход. Это направление основано на концепции психологического кризиса. Кризис, представляющий опасность суицида, основан на столкновении личности с непреодолимым в данное время препятствием на пути достижения важнейших жизненных целей, которые ведут к нарушению адаптации в социальной сфере. Причиной кризиса в большинстве случаев служат конфликты и утраты в личносемейной сфере. Здесь выделяют кризисы: Эволюционные (развития и созревания). Обусловлены переходными этапами в жизни, предсказуемы: отрочество и юность, создание 5 семьи, беременность и роды, переезд и смена работы, выход на пенсию и т.д. Ситуационные. Развиваются внезапно и неожиданно (несчастный случай, авария, финансовый крах). Кризисы, связанные с изнасилованием, изменой и т.д. Структура кризиса: 1) вызывающее событие, 2) фрустрированная потребность, 3) дефицит необходимой информации. Психологический кризис в рамках данного подхода –это взаимодействие вызывающего события и специфической личностной предрасположенности (эмоциональная реактивность, самооценка, система ценностей, структуры социализации и межличностных контактов, когнитивной сферы). Личность во время кризиса становится ареной борьбы 2-х сил: суицидогенных (потеря близкого человека, утрата здоровья, престижа и т.д.) и антисуицидальных факторов (родительские чувства, нежелание причинять боль близким, страх боли и смерти, боязнь осуждения, наличие творческих планов и т.д.) Как правило, продолжительность кризиса от одной до шести недель. Благоприятный исход способствует повышению уровня адаптации, и их решения в будущем. Негативный исход ведет к суицидальному поведению. В данном подходе присутствует нечеткость типологических критериев. Некоторые авторы расценивают суицидную попытку как неосознанный призыв о помощи, а не как желание умереть. Социально-психологическая концепция легла в основу организации служб социально-психологической помощи, которые включают Телефон Доверия, кризисные центры и кризисные стационары. Широко распространены в Западной Европе и США, и играю важную роль в предотвращении суицидов. Укомплектованы профессионалами и добровольцами, и не соблюдают принцип преемственности в ведении пациента. 5. Клинико-психологический подход. Наиболее последовательно данный подход представлен в отечественной психиатрии, в традиции которой суицидентов принято разделять на психически больных и душевно здоровых. 6 На основании клинико-психологического анализа предпринимаются попытки создания классификации суицидальных проявлений: по личностному смыслу реакции и личностным особенностям; по нозологическому принципу с выделением субклинических психогенных реакций; повозрастно-половым различиям в мотивации суицидального поведения и специфике его проявления и т.д. 6. Интегративный подход В основе данной теории суицида – концепция самоубийства как следствия социально-психологической дезадаптации личности в условиях неразрешенного микросоциального конфликта. А. Г. Амбрумова [11], что причиной суицидального поведения являются конфликты и утраты в высокозначимой для личности сфере. Процесс дезадаптации разделяется на 2 фазы: предиспозиционную и суицидальную. Решающее значение для перехода из первой фазы во вторую имеет конфликт, он занимает центральное место в структуре суицидального акта. Суицид для личности – это выход из конфликта путем самоустранения. Суицид может быть и результатом писхического расстройства или поведенческим актом практически здоровой личности. В личностном механизме суицида выделяют 2 уровня: первый – протекает аффективно-эмоциональная реакция; другой – уровень усвоенной системы социальных ценностей. Поэтому на одном полюсе – аффективные суициды при глубоких депрессиях и импульсивные самоубийства у психопатических личностей, на другом полюсе - холодные суициды с переживанием целевого тупика, краха основных ценностных установок и концепции «Я». Суицидогенные установки у таких людей часто связаны с представлением о большей, чем собственная жизнь, значимости лично-семейных, социальнопрестижных и других ценностей. Подобные установки препятствуют принятию оптимального способа выхода из кризисной ситуации, а при повторной утрате или угрозе утраты доминирующих ценностей вновь инициируют суицидальные тенденции. Учитывая высокое значение для психотерапии именно суицидального поведения людей, переживающих кризис, и для отличия «патологического» кризиса от кризиса, протекающего в пределах нормы, применяется термин «суицидальный кризис», или «суицидальное кризисное состояние». В структуре аффективный, суицидоопасных когнитивный и реакций поведенческий. выделяют три Содержанием компонента: аффективного компонента служат, в частности, переживания эмоциональной изоляции и 7 безвыходности ситуации. Наиболее частыми модальностями аффекта являются реакции тревоги, депрессии, тоски, обиды. В ряде случаев отмечается апатия, ощущение бессилия, стремление к уединению. Когнитивный компонент суицидального кризисного состояния включает представление о собственной ненужности, несостоятельности, бесцельности и мучительности дальнейшей жизни, вывод о невозможности разрешения кризиса из-за отсутствия времени или возможности. Поведенческий компонент, кроме собственно суицидального поведения, включает также и поведенческую, часто высокую, активность в попытках разрешения кризисного состояния, в том числе использования неадаптивных вариантов копинг-поведения типа «бегства в алкоголизацию и наркотизацию», проявлений агрессивных и диссоциальных тенденций. Кризисная психотерапия в нашей стране представлена в виде кризисной службы, деятельность которой постоянно совершенствуется В соответствии с разработанной типологией суицида были созданы специализированные медикопсихологические учреждения открытого типа, расположенные вне психиатрических больниц и ориентированные на разные диагностические группы: психических больных, пациентов с пограничными нервно-психическими расстройствами и наркологическими заболеваниями, практически здоровых, находящихся в состоянии психологического кризиса. В настоящее время работа кризисной службы определяется приказом Минздрава РФ от 06.05.1998 № 148 «О специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением». Этим приказом, в частности, определяются звенья кризисной службы: телефонное консультирование, кабинеты социально-психологической помощи, отделения (стационарные) кризисных состояний. В приказе содержатся положения об этих звеньях, штатные нормативы, методические рекомендации по организации региональной кризисной службы. Однако, социально-экономический кризис охвативший страну в 90-е годы, сказался на деятельности кризисных служб. Во многих местах помощь суицидентам сводится к психиатрической госпитализации, это неэффективно и по отношению к суицидентам, и с точки зрения материальных затрат. Очень часто помощь сводится к мероприятиям, проводимым в отделениях скорой помощи, а после выписки суициденты часто совершают повторные попытки. 8 Именно поэтому состояние суицидологической помощи в стране требует принятия срочных мер на правительственном уровне. Организации и приданию широкой огласке профилактических мер. II. СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ КАК ФОРМА КРИЗИСНОГО РЕАГИРОВАНИЯ 2.1 Возникновение и проявление острых суицидальных реакций Острые кризисные состояния у практически здоровых людей возникают при столкновениях с неожиданной для них, внезапной психотравмирующей ситуацией. Это всегда – утрата, тяжёлая и невозвратимая, кого-либо или чего-то в жизни пациента, имевшего для него важный жизненный смысл. К утратам помимо смерти относятся длительная разлука, прекращение отношений со значимыми людьми. Утраты бывают социальными (утрата работы или учёбы), психическими и физическими (утрата соответствующих способностей или возможностей), духовными или материальными. Горе, вызванное утратой, характеризуется следующими проявлениями: - физическое и психическое страдание; - поглощённость образом утраченного; - чувство вины; - враждебные реакции; - утрата прежних, естественных моделей поведения; - идентификация с утратой. Практически здоровый человек способен пережить горе и все переживания, связанные с утратой, и в итоге приспособиться к изменившейся жизни и найти новые отношения с людьми и миром. Однако в том случае, если утрата была совершенно внезапной и необратимой; если она вызывает двойственные чувства, прежде всего гнев и самообвинение; если с этой утратой были связаны отношения чрезмерной зависимости, породившие отчаянную тоску; если произошли множественные утраты на протяжении незначительного времени; если отсутствуют системы поддержки личности или жизнеобеспечения – в этом случае вероятно возникновение острого кризисного состояния, развитие интенсивного чувства тревоги, самообвинения, депрессии. Наибольшую опасность в этот период представляют возникновение мыслей о самоубийстве и его планирование – острые ситуационные суицидальные реакции. 9 Кризисная ситуация делает людей более восприимчивыми к самоубийству. В обстоятельствах психотравмирующей ситуации человек утрачивает позитивные перспективы или ориентиры, к которым следует стремиться. Прогнозы на будущее кажутся мрачными и безнадёжными. В итоге под угрозой оказывается сама жизнь. Суицидальные переживания при острых ситуационных реакциях и психогенных депрессиях особенно интенсивны в первые часы после психической травмы, но могут появляться и некоторое время спустя (отсроченный суицид). Суицидальное поведение представляет собой аутоагрессивные действия человека, сознательно и преднамеренно направленные на лишение себя жизни из-за столкновения с невыносимыми жизненными обстоятельствами. Суицидальный поступок сложен в своей сущности, в большей мере обусловлен не суицидогенностью ситуации, а личностными особенностями человека, его жизненным опытом, степенью выраженности культуры мировоззренческой рефлексии, возможностью коррекции собственного смысла жизни, характером и стойкостью интерперсональных связей, а также рядом других причин. Факторы, влияющие на суицидальное поведение. Группы риска. При консультировании пациентов, предрасположенных к самоубийству, должны учитываться следующие факторы риска: - предшествующие попытки суицида; - суицидальные угрозы; - семейная история суицидов; - алкоголизм и наркомания; - эмоциональные расстройства; - неизлечимая или смертельная болезнь; - тяжёлые утраты; - семейные проблемы; - финансовые проблемы. Кроме того, дополнительными факторами риска являются одиночество и социальная изоляция, сниженная самооценка, интенсивная потребность в контроле, атеистическое мировоззрение, невыносимые условия существования, а также наличие окружения с аналогичными факторами риска. Выделяют следующие группы риска: молодёжь, пожилые люди, сексуальные меньшинства, заключённые в тюрьмах, военнослужащие, ветераны войн и военных конфликтов, врачи и представители некоторых других профессий 10 – эти группы считаются имеющими повышенный суицидальный риск. Принадлежность к группе риска сама по себе не означает склонности к суициду, поскольку не существует одной, единой, общей для всех причины самоубийства. Тем не менее, каждый из факторов должен быть принят во внимание, и особо бдительно следует относиться к их сочетанию или существованию в течение длительного времени. Одним из самых основных показателей возможности суицида являются эмоциональные нарушения. Большинство потенциальных самоубийц страдает от депрессии, которая может не осознаваться. Она часто начинается постепенно, появляются тревога и уныние. Потом замечается подавленность, печаль и «хандра». Будущее становится тусклым, появляется уверенность, что его нельзя изменить. Приходят мысли о смерти; становятся обузой даже самые простые обязанности; вялость, усталость и отсутствие жизненной энергии мешают принимать самые простые решения. Признаком депрессии может быть снижение сексуальной активности. Сохранённая же сексуальная функция, если она является частью позитивных партнёрских взаимоотношений, может быть защитой от саморазрушающего поведения. Основными являются: признаками депрессии, провоцирующими самоубийство, (а) приступы паники, (б) выраженная тревога, (в) сниженная способность к концентрации внимания и воли, (г) бессонница, (д) умеренное потребление алкоголя и (е) утрата способности испытывать удовольствие. В дальнейшем безнадёжность, суицидальные мысли и наличие аутоагрессивных эпизодов в прошлом поддерживают или даже усугубляют эту предрасположенность. Общими особенностями суицидальных пациентов являются потребность в привязанности (стремление к контакту, избежание одиночества), регрессия (раздражительность, импульсивность речи и поведения), зависимость (беспомощность, желание заботы), сенситивность к неприятию или разлуке, амбивалентность, агрессия, снижение самооценки, отчаяние (мысли о безнадёжности ситуации, бессмысленности жизни). Наиболее общим проявлением острых суицидальных реакций являются интенсивные отрицательные психотравмирующей ситуации. возникает неадаптивная эмоции и фиксация переживаний на В результате психотравмирующего события концепция утраты, затрудняющая конструктивное 11 планирование дальнейшей деятельности и формирующая пессимистическое представление о будущем. Кроме того, тревожный аффект может сочетаться с искажённым восприятием времени (представление кризисного пациента о том, что для разрешения кризиса он располагает меньшим временем, чем на самом деле). В результате «сужения» когнитивной сферы реальное неблагоприятное событие «дорастает» до размеров всеобъемлющего кризиса и застилает весь горизонт мироощущения пациентов. Находящиеся в остром кризисном состоянии пациенты занижают оценку собственных личных возможностей, в результате чего уменьшается их способность к принятию конструктивных решений, нарушается уверенность в том, что они смогут перенести возникшую душевную боль и отрицательные эмоции. Часто появляются расстройства соматовегетативного характера: жалобы на слабость, ощущение «разбитости», «физического истощения», приступы сердцебиения, прерывистый сон, отсутствие аппетита. В течении остро начавшихся суицидоопасных состояний выделяют четыре последовательных периода: 1. Период психотравмы – стадия «психического шока», отрицания ситуации; типична реакция: «этого не может быть». Эта фаза наблюдается в подавляющем большинстве случаев; длится от нескольких часов до двух-трёх суток. 2. Период дезорганизации: происходит постепенное осознание ситуации, могут возникнуть такие чувства, как жалость к себе, вина, нежелание жить. Это самая суицидоопасная фаза; длится от одних-двух суток до двух недель. 3. Период адаптации к утрате: происходит принятие ситуации, возникает вопрос, что конкретно теперь нужно делать, как дальше жить; длится от одной до трёх недель. 4. Период восстановления – фаза практических действий. Это – выход из кризиса; продолжительность этой фазы – от двух недель до двух-трёх месяцев. Переход от одного периода развития ситуационной реакции к другому происходит постепенно, не резко. При этом каждый период суицидоопасного состояния характеризуется преимущественно ему присущими эмоциональными, когнитивными, коммуникативными и поведенческими особенностями. Существуют исключения определённые самоубийствам. суицидологом Э. Шнейдманом. Они общие были черты, впервые свойственные описаны всем без американским 12 1. Общая цель всех суицидов – поиск решения. Суицид не является случайным действием. Его никогда не предпринимают бессмысленно или бесцельно. Он является выходом из затруднений, кризиса или невыносимой ситуации. В этом смысле ему свойственна своя непогрешимая логика и целесообразность. Он является ответом, причём единственно доступным, на труднейшие вопросы: «Как из этого выбраться? Что делать?» Цель каждого суицида состоит в том, чтобы найти решение стоящей перед человеком проблемы, вызывающей интенсивные страдания. Чтобы понять причину суицида, следует знать проблемы, решить которые он был предназначен. 2. Общей задачей всех суицидов является прекращение сознания. Суицид рассматривается как полное прекращение потока сознания невыносимой боли, что представляется решением болезненных жизненных проблем. 3. Общим стимулом при суициде является невыносимая психическая (душевная) боль. Если прекращение сознания – это то, к чему стремится суицидент, то невыносимая психическая (душевная) боль является тем, от чего он убегает. Боль всегда угрожает жизни, и, если она не связана с телом, угроза существования исходит от боли эмоций, то есть из сознания человека. В клинической суицидологи хорошо известно, что если снизить интенсивность страдания, даже незначительно, то человек сделает выбор в пользу жизни. 4. Общим стрессором при суициде являются фрустрированные психологические потребности. Суицид является реакцией на фрустрированные психологические потребности суицидента и предпринимается, если они не реализованы или не удовлетворены. 5. Общей суицидальной эмоцией является беспомощность – безнадёжность. Эта генерализированная эмоция проявляется смятением и тревогой («я ничего не могу сделать (кроме совершения самоубийства), и никто не может мне помочь»). 6. Общим внутренним отношением к суициду является амбивалентность. Примечательной особенностью человека (открытой в своё время Фрейдом) является то, что деятельность его психики не подчиняется законам формальной логики, по которым А не есть В – очень часто случается так, что нечто в наших чувствах является одновременно А и не-А. Так, один и тот же человек нам может одновременно нравиться и не нравиться; можно в одно и то же время любить и ненавидеть, например супруга или ребёнка; у нас часто возникают два противоположных мнения по одному вопросу. Типичным для 13 самоубийства становится состояние, когда человек одновременно пытается перерезать себе горло и взывает о помощи, причём оба эти действия являются истинными и непритворными. Амбивалентность представляет собой наиболее типичное отношение к суициду: чувствовать потребность совершить его и одновременно желать (и даже планировать) спасение и вмешательство других. Психотерапевт обычно использует эту амбивалентность в целях помощи с тем, чтобы, опираясь на неё, удержать человека в жизни. 7. Общим состоянием психики является сужение когнитивной сферы. Суицид далеко не всегда бывает проявлением психоза, невроза или психопатии. Его отличительной особенностью является преходящее сужение сознания с ограничением использования аффективных и интеллектуальных возможностей. Сознание становится «туннельным»; варианты выбора поведения, обычно доступные сознанию человека, резко ограничиваются. Состояние паники доводит сознание до дихотомического мышления: «всё или ничего»; варианты выбора сужаются до альтернативы. При этом системы поддержки личности, например значимые люди, не столько игнорируются, сколько не помещаются в рамки «туннельного» сознания. Следовательно, любая попытка спасти или помочь должна обязательно учитывать патологическое сужение когнитивной сферы суицидента. Важно противодействовать именно сужению мыслей суицидента, стремясь раздвинуть психические шоры и увеличить варианты выбора, тем самым устраняя суицидальную альтернативу. 8. Общим действием при суициде является бегство (эгрессия). Оно отражает намерение человека уйти из зоны бедствия и является предельным, окончательным бегством. Его можно предотвратить путём уменьшения силы потребности человека в уходе из жизни. 9. Общим коммуникативным актом при суициде является сообщение о намерении. Люди, амбивалентное собравшиеся отношение, совершить сознательно или суицид, испытывая безотчётно подают к нему сигналы бедствия: жалуются на беспомощность, взывают о поддержке, ищут возможности спасения. Сегодня достаточно известны как вербальные, так и невербальные признаки этого сообщения, и своевременное их распознавание является незаменимым способом превенции суицидов. 10. Общей закономерностью суицида является его соответствие общему стилю поведения в жизни. На суицидальное действие можно 14 посмотреть как на логическое завершение определённого жизненного стереотипа, который может быть доступен психотерапевтической коррекции. А.Г. Амбрумова, Л.И. Постовалова [11] выделяют пять ведущих мотивов суицидального поведения: 1. Протест против ситуации, месть. Этот мотив возникает у лиц с высокой самооценкой, с активной или агрессивной позицией и связан с трансформацией гетероагрессии в аутоагрессию (наблюдается чаще всего у мужчин). 2. Непереносимость сложившейся ситуации, стремление избежать её путём самоустранения (избежание одинокой жизни, резкого снижения социального статуса, трудной – психологически и материально – жизни). 3. «Самонаказание» – как протест внутри личности при расщеплении «Я» на судью и подсудимого. 4. «Отказ» (капитуляция) – в связи с потерей смысла существования (например, в связи с утратой близкого человека или в связи с неизлечимой тяжёлой болезнью). 5. Призыв. Смысл этого мотива состоит в активации помощи извне. Стадии суицидального поведения: Выделяют внутреннее суицидальное поведение и внешнее. Внутреннее поведение связано с формированием мотива суицида и включает три стадии: а) пассивные суицидальные мысли, которые характеризуются представлениями, фантазиями на тему своей смерти, но не на тему лишения себя жизни; б) суицидальные замыслы – активная форма проявления тенденции к самоубийству, глубина которой нарастает параллельно степени разработки плана; в) суицидальные намерения – замысел перерастает в решение и волевой импульс, побуждающий к непосредственному переходу к внешним проявлениям намерения. Соответственно, внешнее суицидальное поведение – осуществление попытки самоубийства или завершённый суицид. Терапевт обязан оценить выраженность суицидальных проявлений, определить уровень (замыслов, планов или подготовительных действий) и выяснить, совершал ли уже пациент попытки самоубийства. Попытка представляет собой суицидальное действие, сознательное стремление лишить 15 себя жизни, которое по независящим от человека причинам не было доведено до конца. При наличии попытки необходимо тщательнейшим образом выяснить все обстоятельства (способ, степень обнаружения, близость попытки к запускающему фактору), определить личностный смысл попытки. Знание подробностей прошлых попыток позволяет предсказать возможное развитие событий в данной актуальной ситуации. Опасность суицида определяется наличием: а) плана и метода суицидальных действий (их доступность, лёгкость и степень латентности); б) попыток самоубийства в прошлом, особенно если не минуло ещё и трёх месяцев; в) «последней капли» - события, побудившего к выбору аутоагрессивной альтернативы; г) подготовки к концу жизни (завещаний, прощальных писем или распоряжений, приведения дел в порядок). 2.2. Неотложная психотерапевтическая помощь при острых суицидоопасных реакциях Люди с суицидальными намерениями не избегают, а наоборот, часто стремятся к помощи и консультированию. Из тех, кто совершает суициды, почти 70% консультируются врачами общего профиля за месяц, а 40% - в течение последней недели до совершения фатального поступка; 30% так или иначе выражают свои намерения, ставя в известность окружающих. При работе с человеком в душевном смятении с явными суицидальными тенденциями нецелесообразно использовать увещевания, разъяснительные беседы, порицание или оказывать давление: это либо неэффективно, либо даже усиливает суицидальные тенденции. Снижение их интенсивности достигается непрямым воздействием путём уменьшения эмоционального напряжения (прежде всего – спокойствием самого терапевта). Психотерапевт или консультант в отношении пациента в этой ситуации играет как бы роль опекуна, защищая его интересы и благосостояние. Целью вмешательства и основным принципом терапии является снижение давления травматических жизненных обстоятельств, вызывающих у человека эмоциональное напряжение. Экстренная (неотложная, кризисная) психологическая помощь должна быть: - доступной; 16 - анонимной; - доверительной (исключающей элемент унижения обращающегося за помощью). Особую роль играет телефонная психотерапия («телефоны доверия»), максимально удовлетворяющая этим требованиям. Выделяют 2 стадии неотложной помощи: 1) Помощь в овладении и преодолении актуальной психотравмирующей ситуации, включающую эмпатическую поддержку и когнитивное руководство; 2) Коррекция неадаптивных личностных установок, обусловивших возникновение и развитие суицидальных тенденций. Первая стадия неотложной помощи: состоит из нескольких последовательных этапов, в ходе которых осуществляется эмоциональное отреагирование, интеллектуальное овладение ситуацией и планирование действий по её преодолению. Начальный этап беседы – этап установления контакта. Главная задача – установление отношений «сопереживающего партнёрства», что уменьшает эмоциональную напряжённость пациента, позволяет ему быть более открытым и откровенным, не теряя при этом чувства безопасности. На этом этапе осуществляется эмоциональное отреагирование, формируются эмпатические, доверительные отношения между терапевтом и пациентом. Это позволяет увидеть ситуацию так, как её видит пациент, узнать о событиях, которые должны произойти, понять, не таят ли они в себе какую-либо угрозу. Кризис обычно возникает не из-за фактов, а из-за тех чувств и значений, которые они несут с собой. На начальном этапе беседы очень важно определить, каким образом суицидальные намерения связаны с фактами или чувствами пациента. Задачей терапевта является активное выслушивание с готовностью принять и облегчить чувства пациента и его переживания; важно дать пациенту возможность полностью выразить свои чувства и оказать поддержку симпатией и добротой. Необходимо быть с ним, чтобы он знал, что его переживания являются естественными и он не одинок. Эмпатическое понимание со стороны терапевта является эффективным на всех этапах кризисного способствует интеграции опыта утраты. состояния, поскольку 17 Второй этап – этап интеллектуального овладения ситуацией. Происходит идентификация проблемы: после установления отношений доверия и получения первых сведений о кризисной ситуации взаимная эмпатия и открытость позволяют определить проблему, то есть установить возможность суицидального поведения. Консультанту следует осторожно вести пациента к определению кризисной ситуации. Обычно она скрыта, в качестве проблемы могут называться те или иные предостерегающие признаки, на самом деле являющиеся следствием. Задавая соответствующие вопросы, терапевт формирует в сознании обратившегося объективную и последовательную картину психотравмирующих событий – прием «структурирование ситуации». Во многих случаях пациентам представляется, что критическая ситуация складывается только у них, в силу их личных недостатков или ошибочных действий. Терапевту необходимо тактично подчеркнуть, что аналогичные ситуации встречаются в жизни достаточно часто – приём «преодоление исключительности ситуации». Пациенты часто считают, что их критические обстоятельства требуют от них немедленного, сиюминутного решения. В таких случаях терапевт напоминает, что у обратившегося есть время на обдумывание – приём «снятие остроты ситуации». С целью повышения самооценки пациента терапевт формирует у него представление о себе как о личности, способной к реализации продуктивного жизненного пути и преодолению трудностей – приём «терапия успехами и достижениями». Во многих случаях, сообщив всю значимую информацию, пациент испытывает трудности в её осмысливании, в интеллектуальном овладении событиями. Терапевт должен высказать точную формулировку переживаемой ситуации – приём «формулировка кризиса». Данный приём, редко используемый в долгосрочной терапии, где желательно, чтобы пациент сам сформулировал свои проблемы, эффективен при острых суицидальных реакциях. Он помогает пациенту рационализировать и реалистически принять происходящее, создаёт у него представление, что, какой бы трудной ни была его проблема, она может быть понята терапевтом. На протяжении второго этапа беседы широко используются общие терапевтические приёмы поддержания и углубления коммуникации. 18 Третий этап – планирование действий, необходимых для преодоления критической ситуации. Основываясь на достигнутом ранее, пациент подводится к осознанию того, какое разрешение ситуации наиболее для него приемлемо. Решения предлагаются терапевтом в несколько общем, незавершённом виде, что стимулирует собственную активность пациента. На этом этапе выявляются неадаптивные установки пациента, мешающие ему преодолеть кризис. Важно помнить, что на данном этапе пациенты ещё не готовы к коррекции неадаптивных установок, т.к. конфронтация может актуализировать суицидальные переживания. Четвёртый этап – этап активной психологической поддержки. Повышается уверенность обратившегося в его способности преодолеть трудную ситуацию, подчёркиваются прежние достижения. Для терапевта важно отказаться от интерпретации проявлений несостоятельности личности в актуальной ситуации, чтобы не снижать самооценку. Оказание помощи направлено на формирование оптимистической концепции будущего; важную роль играет «индукция» обратившегося оптимизмом терапевта. Ведущими приёмами четвёртого этапа являются логическая аргументация, убеждение, рациональное внушение. Вторая стадия неотложной помощи: содержанием её является коррекция суицидальных установок пациента. Каждого обратившегося необходимо убедить в следующем: 1) тяжёлое эмоциональное состояние, переживаемое им в данный момент – это состояние временное, в процессе лечения оно улучшится; 2) жизнь обратившегося нужна его родным, близким, друзьям; его уход из жизни станет для них тяжёлой травмой (терапевт аппелирует к нравственному чувству личности – долгу перед близкими); 3) обратившийся, как и каждый человек, имеет право распоряжаться своей жизнью, но решение этого важнейшего вопроса лучше отложить на несколько дней или недель, спокойно его обдумать (подчёркивание этого права повышает самооценку пациента, увеличивает ответственность за своё поведение, при этом суицидальные намерения уменьшаются). В коррекции суицидальных установок выделяют три основных момента: 19 1. Наиболее распространённая установка, «подталкивающая» личность к покушению на самоубийство, состоит в том, что та или иная ценность – эмоциональная привязанность партнёра, семейный статус и т.п. – обладают большей значимостью, чем собственная жизнь, и утрата данной ценности субъективно несовместима с жизнью. В таких случаях необходимо провести «девальвацию» утраченной ценности, а также повысить значимость сохранных ценностей (социального статуса, здоровья и т.д.). Последнее основано на стимулировании воображения личности перспективами оптимистического будущего – «терапия антиципации» – и требует от терапевта умения «рисовать словами», «показывать будущее». Этот приём мобилизует личностные резервы пациента и повышает субъективную ценность жизни. 2. Некоторые суицидальные лица рассматривают свою потенциальную смерть как определённый – парадоксальный – способ адаптации в своей микросоциальной среде. Такие лица пользуются угрозой смерти – в том числе и действительной смерти – чтобы определённым образом повлиять на «значимых других», изменить их отношение к себе или хотя бы вызвать в них жалость, сочувствие, раскаяние в несправедливом к ним отношении. Для предотвращения самоубийства терапевту нужно понять, что именно хочет сообщить «значимому другому» данный пациент своей попыткой уйти из жизни, и разработать альтернативный способ этого же сообщения. 3. У большинства лиц с суицидальными намерениями обнаруживаются стойкие представления о «всесильности», «всемогуществе» самоубийства как средства воздействия на «значимого другого». Указанные представления необходимо тактично развенчать, в результате чего выраженность суицидальных намерений уменьшается. В силу формирования в процессе лечения между терапевтом и пациентом эмпатических взаимоотношений завершение терапии может вызвать у пациента эмоциональную напряжённость, тревогу. Данные чувства необходимо разделить, подчеркнуть важность самостоятельности для каждого человека, сообщить уверенность в своих силах. Принципы консультирования суицидального пациента: 1. Не впадать в панику. 2. Вежливо и открыто принять пациента как личность. 3. Стимулировать беседу, не упуская никакую значимую информацию. 20 4. Тактично искать ситуации, в которых пациент любим или нужен. 5. Вести беседу, как если бы консультант обладал неограниченным запасом времени. 6. Возрождать надежду и искать альтернативы суицида, возможности выхода. 7. Не проявлять даже тени отрицательных эмоций. 8. Разрешать пациенту проявлять жалость. 9. Начавшийся суицид следует рассматривать как просьбу о деятельной помощи. 10. Блокировать суицидальные действия, используя интервенцию. 11. Быть уверенным, что предприняты все необходимые действия. 12. Обсудить беседу и своё состояние с супервизором. ПРИНЦИПЫ, ЗАДАЧИ И ФОРМЫ КРИЗИСНОЙ ПСИХОТЕРАПИИИ III. 13. Принципы и задачи кризисной психотерапии Принципы и задачи кризисной психотерапии имеют принципиальные отличия от методов психотерапии, применяющихся в клинике пограничных состояний, к которым относятся: 1) ургентный характер помощи, связанный, во-первых, с наличием жизненно важной для пациента проблемы, требующей неотложного активного вмешательства психотерапевта в ситуацию, и, во-вторых — с выраженной потребностью пациентов в эмпатической поддержке и на первых порах в руководстве их поведением; 2) нацеленность на выявление и коррекцию неадаптивных когнитивных феноменов, приводящих к развитию суицидальных переживаний и способствующих рецидивам суицидоопасного риска; 3) поиск и тренинг неопробованных пациентом способов разрешения актуального межличностного конфликта, которые повышают уровень социальнопсихологической адаптации, обеспечивают личностный рост, повышение фрустрационной толерантности. По своему характеру кризисная психотерапия близка к когнитивноповеденческой психотерапии и включает три этапа: кризисная поддержка, кризисное вмешательство и повышение уровня адаптации, необходимого для разрешения конфликтной ситуации. 21 Индивидуальные терапевтические программы терапии применяются дифференцированно в зависимости от актуальности суицидальных переживаний. Так, пациентам с высоким суицидальным риском оказывается кризисная поддержка; по отношению к пациентам, находящимся в фазе выхода из острого кризиса, осуществляется кризисное вмешательство; посткризисные пациенты без суицидальных тенденций, высокоактуальной ситуации, адаптации. Острота находящиеся в условиях включаются в занятия по суицидальных переживаний, как неразрешенной тренингу навыков правило, наиболее выражена при поступлении пациента на лечение, в дальнейшем актуальность суицидальных тенденций снижается. Поэтому упомянутые этапы кризисной психотерапии могут осуществляться последовательно: кризисная поддержка — кризисное вмешательство — повышение уровня адаптации. Терапевтические задачи на этапе кризисной поддержки соответствуют уровню имеющейся терапевтической мотивации. На этапе кризисного вмешательства осуществляется коррекция психотерапевтического контракта с постановкой терапевтических задач, позволяющих изменить отношение к кризисной ситуации. Схематично задачи кризисной терапии могут быть представлены в виде следующей индивидуальной программы, включающей конкретные терапевтические цели (мишени) для пациента, впервые обратившегося на высоте кризисного состояния с высоким суицидальным риском. Схема индивидуальной программы. Этап кризисной поддержки: 1. Установление терапевтического контакта. 2. Раскрытие суицидоопасных переживаний. 3. Мобилизация адаптивных вариантов копинг-поведения и личностной защиты. 4. Заключение психотерапевтического контракта. Этап кризисного вмешательства: 1. Когнитивный анализ неопробованных способов решения кризисной проблемы. 2. Выявление неадаптивных когнитивных механизмов, оптимальные способы разрешения кризисной ситуации. 3. Коррекция неадаптивных когнитивных механизмов. Этап повышение уровня адаптации: блокирующих 22 1. Поведенческий тренинг неопробованных способов разрешения кризисной ситуации. 2. Выработка навыков самоанализа и самонаблюдения за неадаптивными механизмами, а также их преодоление. 3. Введение новых значимых лиц для поддержки и помощи после окончания кризисной терапии. 3.2. Формы кризисной психотерапии Кризисная психотерапия применяется в трех основных формах: индивидуальной, семейной и групповой. При индивидуальной терапии применяются различные методы и варианты краткосрочной психотерапии, которые проводятся с соблюдением указанных выше этапов. Особенностями индивидуальной психотерапии является использование специальных технических приемов. Так, на этапе кризисной поддержки при установлении психотерапевтического контакта применяется прием выслушивания, который является чрезвычайно важным в кризисной психотерапии в связи с тем, что это фактически единственный способ, позволяющий при его правильном применении значительно дезактуализировать травмирующие переживания в короткие сроки. Можно считать, что кризисная психотерапия невозможна без этого приема, и мастерство психотерапевта состоит в том, чтобы любыми средствами «разговорить» пациента и создать условия для проговаривания им травмирующих переживаний. На этом этапе психотерапевт может отступить от принятого в психотерапии вообще правила 50-минутной продолжительности одной встречи с пациентом, и если пациент способен и склонен говорить, то встреча может продолжаться несколько часов. Пациент при этом выслушивается терпеливо и сочувственно, психотерапевт обеспечивает эмпатическую обстановку, способствует катарсическому отреагированию пациента. Не следует прерывать речь пациента (чрезвычайно важное правило). На этом этапе работы исключаются конфронтация и другие активные элементы психотерапии. суицидоопасных Выслушивание переживаний. пациента — основной Психотерапевтические элемент задачи раскрытия установления контакта и раскрытия суицидоопасных переживаний считаются реализованными, когда, несмотря на усилия психотерапевта и применение им техники классической вербализации и избирательной вербализации (обобщающие высказывания 23 психотерапевта касаются только травмирующей ситуации, другие же темы игнорируются), пациент самостоятельно перестает говорить на травмирующую для него тему и самостоятельно же выбирает другую тему для обсуждения. По невербальным признакам отмечается снижение эмоционального напряжения и эмоциональная разрядка пациента при сфокусированном обращении к теме травмирующих переживаний. Задача установления терапевтического контакта и прием выслушивания требуют в некоторых случаях 4-5 встреч. Далее реализуется терапевтическая задача актуализации адаптивных вариантов копинг-поведения и личностной защиты, требующие обяз обязательной эмоциональной поддержки пациента. Реализуя эту задачу, психотерапевт актуализирует антисуицидальную мотивацию путем обращения пациента к прошлым достижениям и будущим перспективам. Проявления личностной несостоятельности пациента не интерпретируются и не анализируются. Сопротивление пациента игнорируется. Этап кризисной поддержки завершается заключением психотерапевтического контракта, основная задача которого состоит — в локализации кризисной ситуации и проблематики. В целом задачи кризисной поддержки считаются выполненными, когда купируются аффективные расстройства, что значительно снижает актуальность суицидальных тенденций и позволяет перейти к этапу кризисного вмешательства. Кризисное вмешательство имеет своей целью реконструкцию нарушенной микросоциальной сферы пациента и когнитивной перестройки его представлений о причинах и путях выхода из кризиса. На этом этапе применяются известные технические приемы когнитивно-поведенческой психотерапии. Особенностью психотерапевтической работы является точная фокусировка пациента на терапевтических задачах этапа и игнорирование его стремления вернуться к обсуждению симптоматики и других незначимых проблем. На этапе повышения уровня адаптации применяются различные варианты поведенческой психотерапии, проводится индивидуальный поведенческий тренинг, который может быть реализован через систему домашних заданий пациенту. Семейная психотерапия показана в ситуации, когда кризисное состояние определяется семейно-бытовыми конфликтами. Особое значение таких конфликтов, по-видимому, состоит в том, что кризисный пациент лишается поддержки своего ближайшего окружения, и у него возникает чувство одиночества на фоне эмоциональной изоляции. Выделяют два варианта указанных 24 конфликтов: семейно-супружеский конфликт (или шире конфликт между сексуальными партнерами) и конфликт между родственниками (в том числе детско-родительский). Особенно опасной считается ситуация развода (разрыва отношений между сексуальными партнерами): разведенные прибегают к самоубийству как к способу разрешения кризисной ситуации в 5 раз чаще, чем семейные. В отличие от пациентов, обращающихся за семейно-супружеской психотерапией, кризисные пациенты, во-первых, обнаруживают суицидальные тенденции, во-вторых, как правило, находятся на поздних стадиях семейного кризиса. В связи с этим семейная терапия отличается от традиционных форм семейно-супружеской психотерапии тем, что она направлена на устранения суицидоопасных тенденций путем быстрейшего разрешения семейного кризиса, а не на сохранение семьи. Семейная кризисная психотерапия возможна и показана только в случае собственной инициативы членов семьи, их вовлеченности в кризис, необходимости их включения в систему помощи кризисному пациенту, развитии кризиса у других членов семьи. Семейная кризисная психотерапия проводится с использованием стратегий и подходов различных методов семейносупружеской психотерапии с включением в психотерапию этапов и задач кризисной психотерапии. Групповая формой кризисная кризисная психотерапия психотерапия, является которая высокоспецифичной удовлетворяет повышенную потребность кризисного пациента в психологической поддержке и практической помощи со стороны окружающих. В отличие от традиционной групповой психотерапии пограничных больных групповая кризисная психотерапия направлена на разрешение актуальной ситуации, обладающей для пациента жизненным значением. Это обусловливает краткосрочность, интенсивность и ее проблемную ориентацию. В фокусе занятий кризисной группы находятся высокозначимые для пациентов взаимоотношения в их реальной жизни, а не взаимодействия, происходящие между членами группы «здесь и сейчас». Показаниями для этого вида терапии являются: 1) наличие суицидальных тенденций или высокая вероятность их возобновления при ухудшении кризисной ситуации; 2) выраженная потребность в психологической поддержке и практической помощи, установлении значимых отношений взамен утраченных, необходимость создания терапевтической и жизненной оптимистической 25 перспективы, разработка и проверка новых способов адаптации; 3) готовность обсуждать свои проблемы в группе, рассматривать и воспринимать мнение участников группы с целью терапевтической перестройки, необходимой для разрешения кризиса и профилактики его рецидива в будущем. Окончательные показания устанавливаются на основании наблюдения за поведением пациента на первом групповом занятии и знакомства с его переживаниями, связанными с участием в группе. Недостаточный учет данного положения может привести к отрицательному воздействию группового напряжения на состояние пациента и усилению суицидальных тенденций. В кризисной группе суицидальное поведение одного из участников сравнительно легко может актуализировать аналогичные тенденции у остальных членов группы. В связи с этим в ходе предварительной беседы с пациентом оговаривается, что его первое участие в занятиях группы является пробным и обсуждение вопроса о методах его дальнейшего лечения состоится после этого занятия. С пациентом проводится беседа, в ходе которой обсуждаются возможности использования помощи кризисной группы. С целью выработки оптимистической терапевтической перспективы пациента знакомят с журналом отзывов бывших участников, в котором они описывают ход разрешения своей кризисной ситуации с помощью психотерапевтической группы. Размеры кризисной группы ограничиваются 10 участниками. Обычно в нее включаются два пациента с высоким суицидальным риском, поскольку взаимная идентификация способствует публичному раскрытию и обсуждению ими своих суицидальных переживаний. Более двух таких пациентов создают трудности в работе группы, требуя слишком много времени и внимания в ущерб остальным членам группы, создавая тягостную пессимистическую атмосферу, чреватую актуализацией суицидальных переживаний у других пациентов. Низкая групповая активность кризисных пациентов преодолевается тем, что в группу в качестве сублидера — проводника эмоционального влияния психотерапевта — включается больной с выраженной акцентуацией характера или психопатией аффективного или истерического типа с нерезко выраженной ситуационной декомпенсацией. Двое таких больных могут вступать в соперничество между собой, подавляя активность остальных и дезорганизуя работу группы, что может преодолеваться за счет опыта психотерапевта, имеющего специальную подготовку по групповой психотерапии. Состав группы разнороден по возрасту и полу; это снимает представление о возрастной и половой уникальности собственных кризисных проблем, расширяет возможность взаимодействий. Старшие по возрасту опекают 26 младших, мужчины и женщины удовлетворяют взаимную потребность в признании своей сексуальной привлекательности, при этом выявляются и корригируются неадаптивные проблем, полоролевые охваченность ими установки. Неотложность позволяют решения максимально кризисных интенсифицировать психотерапевтические воздействия. Групповые занятия проводятся до 5 раз в неделю и длятся 1,5-2 часа. С учетом того, что обычные сроки разрешения пациентом кризиса составляют 4-6 недель, курс групповой К. п. равен в среднем одному месяцу. За такой срок оказывается возможным сплочение группы на основе общих кризисных проблем. Роль групповой сплоченности в кризисной группе отличает последнюю от группы больных с пограничными состояниями, где она возникает в процессе групповой динамики и является важным терапевтическим фактором в поздних фазах развития группы. В кризисной группе сплочение ее участников определяется взаимной поддержкой и используется для разрешения их кризисных ситуаций. Здесь терапевтически оправданным является поведение психотерапевта, направленное на стимулирование поддержки пациентами друг друга уже на ранних этапах терапии. Баланс эмоциональной поддержки и сплочения — напряжения в группе кризисной психотерапии сдвинут в сторону сплочения и поддержки. Поощряется общение участников группы вне занятий, в отличие от традиционной групповой психотерапии пограничных состояния, где оно не рекомендуется. Группа является открытой, т. е. еженедельно из нее выбывают, в связи с окончанием срока терапии, 1-2 пациента, и она пополняется новыми участниками. Открытость группы, создавая определенные трудности для сплочения ее участников, позволяет в то же время решать ряд важных терапевтических задач. Так, лица, находящиеся на более поздних этапах выхода из кризиса, своим успешным примером ободряют вновь поступивших на лечение, помогают созданию у них оптимистической лечебной перспективы. Кроме того, в открытой кризисной группе легче осуществляется когнитивная перестройка путем взаимного обогащения жизненным опытом, обменом различными способами адаптации. В открытой группе более опытные пациенты обучают вновь поступивших участников приемам выхода из кризиса. Проблемная ориентация групповой фокусирования психотерапии на кризисной психотерапии кризисной ситуации, поэтому требует позиция психотерапевта, в отличие от таковой при групповой психотерапии пограничных расстройств, в известной мере является более директивной. Психотерапевт в 27 кризисной группе чаще прибегает к прямым вопросам, предлагает темы дискуссий и способы решения проблем, а при актуализации суицидальных тенденций у какого-либо участника группы осуществляет непосредственное руководство его поведением. Описанные факторы лечебного действия терапии (поддержка, вмешательство, повышение уровня адаптации) осуществляются поэтапно в отношении каждого участника группы. В то же время в ходе одного занятия в зависимости от состояния пациентов обычно используются все три элемента кризисной психотерапии. ************************************************************************************ Медики, психологи имели возможность наблюдать только специфические категории суицидентов, которые попадали в их поле зрения. Психиатры, например, изучали преимущественно пациентов психиатрических лечебниц, у которых суицидальное поведение было так или иначе связано с психопатологией. Психологи и клиницисты, придерживающиеся психоаналитической ориентации, строили свои рассуждения, наблюдая, главным образом, невротиков. Однако выводы, полученные теми и другими при анализе нерепрезентативного эмпирического материала, переносились затем на всю совокупность случаев суицидального поведения. Вполне возможно, как это описывалось психоаналитиками, что при некоторых пограничных расстройствах психики бывают суицидальные поступки, в основе которых могло быть стремление отомстить самому себе или другому, вытесняемое в подсознание, подавляемое желание чьей-либо смерти, либо другие низменные побуждения. Но вряд ли такого рода подсознательную мотивацию нужно искать в самоубийстве одиноких стариков; у людей, потерявших близкого человека; или, наконец, у лиц, страдающих от неизлечимой болезни; либо у человека, разоблаченного в совершении уголовного преступления. Скорее всего, в перечисленных случаях можно предположить другие механизмы и мотивы суицидального поведения. Неполнота изучаемого материала и абсолютизация применяемых методов исследования не позволяли описать явление самоубийства во всем многообразии его проявлений и объяснить порождающие его причины. Ограниченность существовавших научных подходов требовала расширить угол зрения с тем, чтобы получить более полное представление о самоубийстве. Это хорошо понимали многие ученые, включавшие суицидологическую проблематику в сферу своих интересов. В середине 20-го века комплексный подход, предпосылки которого были заложены всем предшествующим ходом 28 изучения самоубийства, стал осознаваться в качестве ведущего методологического принципа современной суицидологии. Осуществление этого принципа связано с решением трех групп вопросов: 1) теоретическое рассмотрение суицидального поведения как целостного многопланового объекта изучения; 2) переход от теоретических построений к созданию комплексной программы превенции; и 3) кооперирование специалистов различных отраслей науки и практики с целью реализации исследовательской и профилактической деятельности. О комплексном подходе при проведении эмпирических исследований говорят обычно в тех случаях, когда один специалист овладевает методами и процедурами смежных наук. Например, психиатр, помимо клинической беседы использует еще психологические тесты и методы социологического опроса. Кроме того, под комплексным исследованием нередко понимается также участие специалистов различных областей знаний в одновременном совместном изучении какого-либо явления. Необходима еще внутренняя установка исследователей на сопоставление различных точек зрения, совмещение специфического для каждой науки видения объекта с позициями и представлениями других наук. Важно сознательное стремление исследователей к построению синтезирующей теоретической концепции к выработке единого понимания сущности и природы суицидального поведения. Рассмотрение суицидального поведения как объекта комплексных исследований означает, что исследование приобретает междисциплинарный характер, при котором начинают обсуждаться пограничные для каждой дисциплины проблемы и переход от одной проблемы к другой. Клиницисты в своем описании суицидального поведения учитывают влияние на суицидента его семьи, принадлежность его к определенным социальным и профессиональным группам. Социолог описывает суицидента не только как человека, усвоившего те или иные социальные нормы и ценностные ориентации, свойственные ему как члену социальных групп, но обращает внимание и на его личностные особенности. Такое междисциплинарное исследование предполагает системное представление объекта с учетом всего комплекса структурных и функциональных связей. Суицидология формируется на стыке естественных и гуманитарных отраслей знаний, для каждой из которых характерны свои особые постижения реальности. Проблема установления общего языка в процессе взаимодействия 29 естественнонаучных и гуманитарных предметов существует не только при описании суицидального поведения, но и других сложных объектов. Человеческое поведение едино, и попытки расчленить его на отдельные составляющие биологической, психологической или социологической природы носят условный характер, это всего лишь способы описания и дифференциации научной информации. Задача состоит в том, чтобы построить общую концепцию человека, в которой были бы раскрыты все аспекты его жизнедеятельности в их взаимосвязи. Вопрос о построении этой интегративной теории человека ставится в трудах многих философов, психологов, медиков, специалистов других наук. Суицидальное поведение зависит от множества факторов, совершается в особых экстремальных ситуациях и предпринимается по разным мотивам и с разными целями. Суицидологи уже давно отказались от поиска единственной или доминирующей причины, обусловливающей это поведение, также как и от того, чтобы установить общий или "характерный" портрет суицидента. Суицидальные популяции гетерогенны, как разнообразны и сами формы и разновидности суицидального поведения. Поэтому одна из проблем суицидологии состоит в том, чтобы выявить и типологизировать суицидоопасные популяции, выделить специфицирующие их признаки и установить суицидогенные факторы. С социально-экологической и демографической точки зрения важно объяснить различия в характере пространственно-временного распределения самоубийств, выяснить, с чем связано увеличение или уменьшение суицидальных показателей в определенное время года и в определенных социокультурных группах или общностях. Особое внимание следует уделять личности суицидента с учетом влияния факторов пола, возраста, отнесенности к социальной или этнической группе. Изучение суицидального поведения нельзя сводить только к анализу завершенных суицидов и суицидальных попыток. Необходимо включить в рассмотрение весь спектр суицидоопасных реакций, все многообразие проявлений этого феномена - суицидальных мыслей, угроз, имитаций (подделок), демонстраций суицидальных намерений - вплоть до его крайних форм покушений на самоубийство и завершенных самоубийств. Различные виды или типы суицидального поведения необходимо, как нам кажется, рассматривать раздельно, чтобы иметь возможность выделить диагностические признаки суицидального поведения в его различных формах или типах, принимая во 30 внимание предрасполагающие объективные и субъективные суицидогенные факторы. Самоубийство редко совершается в результате трезвого рационального взвешивания жизненных обстоятельств, доводов в пользу принятия или отвержения жизни. В основе его психологический кризис, переживание целой гаммы негативных эмоций - отчаяния, горя, страха, чувства беспомощности, вины, гнева, желания отомстить или прервать невыносимые душевные или телесные страдания. Поэтому необходимо включить в рассмотрение психосоматические проблемы, изучить физиологическую картину стрессов, по-новому осмыслить роль эндокринной системы в поведении человека. Суицидология должна ассимилировать опыт не только тех наук, в которых непосредственно изучалось суицидальное поведение, но и достижение тех дисциплин, которые изучали сходные типы поведения. Чрезвычайно важным для суицидологии является включение в поле ее исследований философскоэтических проблем самоубийства, анализа сознания суицидента. Слишком долго самоубийство представлялось учеными разных специальностей как поступок, который лишь в самой незначительной степени зависит от воли суицидента, состояния его нравственности и личностной зрелости. Построение суицидологии связано с анализом и синтезом самой разносторонней информации, игнорирование которой сделает невозможным целостное описание суицидального поведения как самостоятельного объекта комплексных междисциплинарных исследований. Суицидолог должен стремиться описать суицидальный феномен во всем его объеме и полноте, чтобы уметь прогнозировать масштабы суицидального поведения, разрабатывать и планировать необходимые меры для их преодоления. Переход от теоретических построений к созданию комплексной профилактической программы требует особого внимания. Только всестороннее изучение суицидального поведения обеспечит и надежную комплексную профилактику. Тактика кризисной терапии заключается в исследовании значения стресса для индивидуума, обеспечении необходимой социальной и микросоциальной поддержки, проявлении сочувствия, побуждение к поиску альтернативных путей решения проблемы. Кризисный пациент утрачивает смысл своей жизни, но вместо поиска нового, отказывается от жизни вообще. Поэтому задача кризисной терапии 31 сводится не только к эмоциональной и социальной поддержке. Основной целью кризисной терапии является использование пластичности коннотативной сферы суицидента, в его готовности отказаться от старой системы смыслов и ценностей и выработать новые. Именно поэтому стратегия кризисной терапии состоит в создании психологический условий для личностного роста пациента. В соответствии с социально-психологическим подходом, основные принципы кризисной терапии: краткосрочность (кризис длится не более 6 недель и локализирован в социально-психологической сфере); должна обеспечит помощь в изменении позиции в кризисной ситуации, повышения уровня адаптации. Цели кризисной терапии [11]: снятие симптома восстановление докризисного уровня функционирования осознания тех событий, которые приводят к состоянию дисбаланса выявлению внутренних ресурсов клиента, его семьи и различных форм помощи извне для преодоления кризиса осознание связи между стрессором и прежними жизненными переживаниями и проблемами освоение новых моделей восприятия, мыслей и чувств. Развитие новых адаптивных реакций и стратегий совладения со стрессом, которые могут быть полезны не только в период данного кризиса, но и в будущем. Необходимо комплексное изучение суицидального поведения как сложного многоприродного феномена. Реализация этой программы в жизнь потребует совместных усилий специалистов науки и практики разных областей, в рамках единого методологического подхода. Актуальной является задача разработки и внедрения в широкую практику новых специфических методов терапии, которые позволили бы эффективно купировать суицидальные тенденции и предотвращать их развитие в будущем. 32 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Бодров В.А. Психологический стресс: развитие и преодоление.- М.: ПЕР СЭ, 2006. – 528 с. 2. Большой психологический словарь. Под ред. Б.Г.Мещеряков, В.П. Зинченко.- СПб.: прайм-ЕВРОЗНАК, 2004.-672с. 3. Гиндикин В.Я. Психиатрия для клинических психологов и психотерапевтов. М.: Высшая школа психологии, 2001. – 272с. 4. Ильин Е.П. Мотивация и мотивы. – СПб.: Питер, 2003. – 512 с. 5. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. – М.: Медицина, 1985. – 304 с. 6. Малкина-Пых И.Г. Экстремальные ситуации. –М.: Изд-во Эксмо, 2005. – 960с. 7. Моховиков А.Н. Телефонное консультирование. – М.: Смысл, 2001. – 494 с. 8. Никаноров А.И. Клинико-мотивационный анализ суицидального поведения (клинический и социально-психологический аспекты). Автореферат диссертации на соискание уч. степени к. м. н. – Новосибирск, 1995. 9. Полеев А.М. Неотложная психотерапевтическая помощь в системе комплексной превенции самоубийств. Автореферат диссертации на соискание уч. степени к. м. н. – Москва, 1989. 10. Ромек В.Г., Конторович В.А., Крукович Е.И. Психологическая помощь в кризисных ситуациях. – СПб.: Речь, 2007.-256с. 11. Старшенбаум Г.В. Суицидология и кризисная психтерапия. –М.: «Когито- Центр», 2005.- 376с. 12. Старшенбаум Г.В. Динамическая психиатрия и клиническая психотерапия..– М.: Изд-во Высшей школы психологии, 2003.-367 с. 13. Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства / Под ред. Эдны Фоа, Теренса М. Кина, Мэтью Фридмана. – М.: «Когито-Центр», 2005. – 467 с.
