Документ 3657424

1
Паспортная часть
ФИО: ххх-ххх-ххх
Возраст: 39 лет хх.хх.1968 г.
Пол: мужской.
Место работы: дворник, инвалид 2 группы.
Семейное положение: не женат.
Образование: профессиональное
Домашний адрес: г. Петрозаводск
Диагноз:
Основное заболевание: : Шизофрения, параноидная форма, эпизодический со стабильным дефектом
тип течения.
Осложнения основного заболевания: нет.
Сопутствующее заболевание: Гипертоническая болезнь II стадия, риск III
Жалобы
На момент курации больной предъявляет жалобы на тревожность, снижение настроения, вялость,
утомляемость, нарушение сна.
Анамнез жизни
Родился хх.хх.1968 г в поселке Пенинга Муозерского района. С рождения живет в Петрозаводске.
Живет с родителями, родных братьев и сестер нет, один в семье. В дошкольном и школьном
возрасте в физическом и психическом развитии от сверстников не отставал. В детстве перенес
ветрянку, без осложнений.
В школе учился удовлетворительно. Закончил восемь классов, на второй год не оставался. По
характеру общительный, во внешкольных мероприятиях участвовал не активно, занимался лыжным
спортом, футболом, боксом. Взаимоотношения с товарищами, учителями были напряженные. После
окончания школы поступил и окончил училище № 19, получил профессию токаря. Затем пошел в
армию на два года, служил во внутренних войсках, после армии работал по профессии, уволили за
употребление алкоголя на рабочем месте.
Отягощенную наследственность в роду по психическим заболеваниям отрицает.
Сейчас работает дворником, проживает в 2–х комнатной квартире с родителями, никогда не был
женат, детей нет. Со слов больного обстановка дома напряженная. В свободное время смотрит
телевизор, слушает музыку, играет в карты с друзьями. Общается со всеми, ходит в гости, но не
знает кто лучшие друзья.
Из вредных привычек – злоупотребляет алкоголем, курит.
Опухоли, мозговые инфекции, операции, туберкулез, венерические заболевания отрицает.
Около пяти лет страдает гипертонической болезнью.
Анамнез заболевания
Со слов больного в возрасте 23-25 лет перенес психологическую травму, связанную с расставанием
с девушкой. После чего стал злоупотреблять алкоголем. Через некоторое время у больного
появились слуховые вербальные галлюцинации, слышал мужские голоса, которые отдавали
приказы, угрожали, комментировали поведение. Появился бред преследования. Родители
посоветовали обратиться к психиатру, в последующем был проведен курс лечения в
психиатрической больнице. Затем регулярно наблюдался у психотерапевта и ежегодно находился
на дневном стационаре в РПНД. В 2006 году по собственному желанию, в связи с ухудшением
состояния был госпитализирован в психиатрическую больницу в пос. Матросы. После выписки
длительное время чувствовал себя удовлетворительно. В прошлом месяце больной, находясь в
2
нетрезвом состоянии, был избит. Для предупреждения рецидива заболевания был направлен на
лечение в дневной стационар РПНД.
Снижен интерес к жизни, ничего не хочет делать. В связи с этим злоупотребляет крепкими
алкогольными напитками.
Объективный статус
Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное.
Телосложение правильное, конституция нормостеническая, тургор кожи сохранен, кожные покровы
и видимые слизистые оболочки нормальной окраски.
Патологии со стороны дыхательной, пищеварительной и мочеполовой систем не выявлено.
Физиологические отправления в норме.
Сердечно-сосудистая система.
Цианоза, периферических отеков, одышки у больной нет.
Пульс одинаковый на обеих руках, правильный, ритмичный 84 уд/мин. АД 140/80 .
Аускультация. Ритм сердечных сокращений правильный, тоны сердца приглушены, ритмичные.
Шумов нет.
Психическое состояние больного
Сфера сознания
Сознание формально ясное. Ориентировка в собственной личности, в месте, во времени и
окружающем сохранна полностью.
Поведение и контактность.
В кабинет больной пришел самостоятельно, во время беседы сидел спокойно. Выражение лица тревожное. Больной контактен. Свои жалобы излагал активно.
Во время разговора не отвлекался. Задаваемые вопросы слушал внимательно, отвечает несложно.
Однако не всегда отвечает по существу, игнорируя некоторые вопросы. В данной обстановке
поведение больного адекватно.
Сфера восприятий и представлений
На момент осмотра признаков обманов восприятия, иллюзий не обнаружено.
Сфера мышления.
Мышление сохранно. Говорит эмоционально, последовательно, простыми предложениями.
Способность к анализу и синтезу, обобщению сохранена. Высказывает бредовые идеи
преследования: утверждает, что за ним следили.
Интеллектуальная сфера.
Активное и пассивное внимание сохранено. Больной неохотно отвечает на вопросы, не
сосредотачивается на предлагаемых вопросах, отвлекается, способен к переключению на новые
темы. Истощаемости внимания нет. Память на текущие и прошлые события, а также на даты,
события личной и общественной жизни несколько снижена. Формальные способности (четный
счет, интерпретация пословиц) сохранены.
Эмоционально-волевая сфера.
Отмечает эпизоды тревоги, снижение настроения, эмоционален, реагирует на шутку улыбкой.
Чувствует себя неспокойно. Потерян интерес к окружающему и прежним увлечениям. Состояние
тоски, печали более выражено утром. К вечеру, после приема лекарств, отмечает некоторое
улучшение самочувствия.
3
Суицидальные мысли и намерения отрицает.
Сон нарушен. Аппетит хороший. Зрачки обычные, анизокории нет.
Обоснование диагноза
В ходе сбора анамнеза и проведения объективного исследования были выявлены основные
симптомы шизофрении: эмоциональное снижение, гипобулия, галлюцинаторный синдром,
формальное нарушение мышления.
Продуктивные симптомы: слуховые галлюцинации, бред преследования.
Негативные симптомы: эмоциональное снижение, падение эмоционального потенциала: больного
перестали интересовать события, происходящие в его жизни, отсутствие желания заниматься какойлибо деятельностью, возникла холодность к близким людям. Периодическое присутствие тревоги,
страха, тоски, безнадежности. Заболевание протекает эпизодически.
Основное заболевание: Шизофрения, параноидная форма, эпизодический со стабильным дефектом
тип течения.
Осложнения основного заболевания: нет.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II степени, риск 3.
Дифференциальный диагноз
Параноидную форму шизофрении следует дифференцировать с:
1. Реактивными параноидами, которые возникают вследствие психогенной травмы. Острым
реактивным параноидам предшествует период выраженной тревоги, беспокойства. Затем остро
возникает бред преследования, самообвинения (по содержанию целиком вытекает из психической
травм, возникает вслед за ней и исчезает, если травмирующая ситуация разрешается),
сопровождающийся галлюцинациями. Настроение тревожно-тоскливое с выраженным чувством
страха. Психотическое состояние длится 4 – 5 недель и сменяется постреактивной астенией,
выздоровление обычно сопровождается истерикой.
2. Бредовыми расстройствами, диагноз которых выставляется когда бредовые симптомы
являются единственной или ведущей клинической характеристикой, и отсутствует клиническая
картина органического поражения ЦНС, типичная симптоматика шизофрении. При бредовых
расстройствах могут наблюдаться обонятельные и тактильные галлюцинации, не характерны
слуховые галлюцинации.
3. Нарушение психики при экзогенных заболеваниях – у больного не выявленно заболеваний
приводящих к нарушениям психики.
Дневник.
Дата.
Состояние.
Назначения.
29.01.08.
Состояние удовлетворительное.
1.Нейролептик - трифтазин 5 мг, ¼
T = 36.6 С
Сознание ясное. Больной контактен. таблетки 3 раза в день.
А.Д. 140/80
Больной предъявляет жалобы на
2.Аксиолитик - феназепам по 1 таблетке
мм.рт.ст., пульс
тревожность. Настроение снижено. на ночь.
84 уд/мин.
Сон нарушен. Аппетит хороший.
3.Витамины группы В: В1 и В6 по 1 мл,
в/м чередуя через день.
4.Анигипертензивный препарат –
эналаприл 5 мг 1 раз в день.
5. Контроль АД.
01.02.08.
T = 36.4 С
А.Д. 140/80
мм.рт.ст., пульс
84 уд/мин.
Состояние удовлетворительное.
Сознание ясное. Больной контактен.
Больной предъявляет жалобы на
тревожность. Настроение снижено.
Сон нарушен. Аппетит хороший.
1.Нейролептик - трифтазин 5 мг, ¼
таблетки 3 раза в день.
2.Аксиолитик - феназепам по 1 таблетке
на ночь.
3.Витамины группы В: В1 и В6 по 1 мл,
4
в/м чередуя через день.
4.Анигипертензивный препарат –
эналаприл 5 мг 1 раз в день.
5. Контроль АД.
Лечение
Психотерапия.
До начала медикаментозного лечения стараться в беседах отвлекать больного от болезненных
переживаний, не пытаясь разубедить его. Психотерапия может проводиться в виде индивидуальных
или групповых бесед, в которых используют разговорные, творческие и физические элементы.
Реабилитация.
Комплекс мер по возможному сохранению, а при утрате – восстановлению, хотя бы частичному,
социального статуса больного, включая его трудоспособность, семейные отношения, активную
жизнь в обществе. Используется «лечение занятостью», трудотерапия. Во время ремиссии надо
стремиться к тому, чтобы работающие продолжали труд, если им это посильно. Трудовые
ограничения должны распространяться на те сферы деятельности, где возможное ухудшение
состояния больного грозит опасностью для него самого или окружающих. Напряженные
умственные нагрузки не рекомендуются.
Медикаментозная терапия.
1.Нейролептик - трифтазин 5 мг, ¼ таблетки 3 раза в день.
2.Аксиолитик - феназепам по 1 таблетке на ночь.
3.Витамины группы В: В1 и В6 по 1 мл, в/м чередуя через день.
4.Анигипертензивный препарат – эналаприл 5 мг 1 раз в день.
5. Контроль АД.
Рекомендации:
1. Продолжать назначенную медикаментозную терапию.
2. Поддерживающая терапия – один раз в три недели выполнять внутримышечную инъекцию
этамдепо (пролонгированный препарат депонированного действия).
3. Отказ от приема алкоголя.
5
Литература
1. «Психиатрия», Личко А. Е. Учебник – М.: Медицина, 1995.
2. «Введение в диагностику психических заболеваний», М.М.Буркин, Ю.Е. Рыбак,
Петрозаводск, 1999
3. Большая медицинская энциклопедия.
4. «Клиническая история болезни», методическое указание, Петрозаводск, 1985
5. М.Д.Машковский. «Лекарственные средства», Харков «Торсинг», 1998 г.
6.
Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. Астрафармсервис, М.2001.