Тема: Желчекаменная болезнь, хронический холецистит и функциональные билиарные нарушения ( 3 часа ) Место Учебная комната , отделение гастроэнтерологии , комната УЗИ. Цель Знать : • Этиологию и патогенез дискинезии желчевыводящих путей , холангита , хронического холецистита и желчнокаменной болезни. • Клинические проявления и особенности клинического течения заболеваний гепатобилиарной зоны. • Роль лабораторных и инструментальных методов ( биохимия крови , зондирования , клиническое , биохимическое и микробиологическое исследование желчи , УЗИ , ЭРХПГ , рентгенологическое исследование ) в диагностике заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей • Дифференциальный диагноз между заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей и другими заболеваниями ЖКТ (хронический панкреатит , язвенная болезнь). • Дифференцированное лечение в зависимости от клинического варианта и наличия осложнений . Уметь : • Определять этиологические и патогенетические факторы заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей • Проводить опрос и физикальное обследование пациентов с заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей • Обосновывать применения основных инвазивных и неинвазивных диагностических методов , определять показания и противопоказания для их проведения , возможные осложнения • Выявлять типичную клиническую картину течения холангита , дискинезий желчного пузыря , хронического холецистита , желчнокаменной болезни • Составлять план обследования больных с дискинезией , холангитом , хроническим холециститом , желчнокаменной болезнью • Основываясь на данных обследования больного с холангитом , хроническим холециститом , или желчнокаменной болезнью сформулировать заключительный клинический диагноз и назначить лечение. • Поставить предварительный диагноз и определить тактику лечения при дискинезии желчевыводящих путей , желчнокаменной болезни . • Назначать лечение , проводить первичную и вторичную профилактику при заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих путей. Профессиональная ориентация студентов Хронические заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей имеют большую распространенность , знание о них необходимо для своевременного выявления и дифференциальной диагностики с другой гастроэнтерологической патологией. Воспалительные заболевания желчного пузыря (холециститы ) и желчных путей ( холангиты ) тесно связаны , а желчнокаменную болезнь большинство исследователей рассматривают как их продолжение или результат. Имея много общего, каждое из этих заболеваний характеризуется особенностями этиологии , патогенеза и клиники, требуют детального рассмотрения . Среди функциональных заболеваний органов пищеварения чрезвычайно распространены дискинезии желчного пузыря и сфинктеров желчевыводящих путей . Необходимо верно использовать современные методы инструментального обследования для своевременной диагностике и назначении адекватной терапии , что позволяет сохранить трудоспособность больных и предупреждения осложнений . Базовый уровень знаний и умений № Дисциплина 1. Анатомия 2. Физиология 3. Биохимия 4. Патофизиология 5. Пропедевтика внутренних болезней Знать Уметь Анатомическое строение желчевыводящих путей и желчного пузыря Физиология желчеобразования и желчеотделения . Роль желчи в пищеварительном процессе Состав желчи. Желчь как коллоидная система Механизмы нарушений образования и выделение желчи Семиотику нарушений работы желчевыводящих путей и желчного пузыря Проводить оценку клинических и лабораторных исследований План проведения практического занятия № Элементы практических занятий Время (мин.) 1. Проверка присутствующих 5 2. Входящий контроль и его анализ 15 больных для курации (или клинических карт-задач) 3. Распределение * 5 больных или изучение учебной истории болезни 4. Осмотр * 30 5. Обсуждение полученных данных, формулировка предварительного диагноза, определение методов дополнительного обследования больного, трактовка их результатов, формулировка окончательного диагноза и плана лечения 30 6. Упражнения по клинической рецептуре, решение клинических ситуационных задач 15 7. Исходящий контроль знаний и его оценка 15 8. Итоги и итоговая оценка знаний и умений студентов и задания для самостоятельной подготовки к следующему занятию 5 Примечание: * – при отсутствии в клинике больных для курации во время практическую часть можно провести в виде составления и решения ситуационных задач Перечень теоретических вопросов , которые рассматриваются на занятии 1 . Дискинезии желчевыводящих путей: этиология , варианты нарушений желчеотделения. 2 . Классификация дискинезий , диагностические критерии . 3 . Принципы лечения дискинезий желчевыводящих путей. 4 . Значение инфекции , нарушений моторики и липидного обмена в развитии холангита и желчнокаменной болезни. 5 . Клиническое течение холангита и желчнокаменной болезни и его особенности . 6 . Роль лабораторных и инструментальных методов в диагностике и дифференциальной диагностике хронических заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей. 7 . Желчная колика и ее лечение. 8 . Дифференциальная диагностика хронического холецистита , холангита , желчнокаменной болезни и дискинезии желчевыводящих путей. 9 . Лечение больных с холангитом и желчнокаменной болезнью в зависимости от клинического варианта и наличия осложнений . Показания к хирургическому лечению . 10 . Классификация желчегонных препаратов. 11 . Прогноз , профилактика , диспансерное наблюдение при заболеваниях желчных путей. Методика проведения практического занятия (* На первом занятии преподаватель проводит инструктаж по технике безопасности ( если есть такие условия) , который отмечается в журнале преподавателя подписью студента). После проверки присутствующих, преподаватель проводит письменный входной контроль базовых знаний . Далее преподаватель проводит распределение студентов для курации больных и определяет их задачи . № Задание 1. Указания студентам преподавателя Провести курацию В ходе обследования выявить: больного с диагнозом 1.Признаки нарушения хронического холецистит или ЖКХ желчеотделения и их варианты 2 . Функциональные изменения со стороны нервной системы 3 . Возможны нарушения , выявляемые при дуоденальном зондировании 4 . Возможны нарушения , выявляемые при лабораторных исследованиях 5 . Характерные для дискинезий изменения при УЗИ и рентген Примечание преподавателя для студентов Обратить особое внимание на отсутствие признаков воспаления при первичных дискинезиях и наличие органического заболевания желчного пузыря или желчевыводящих путей при вторичной дискинезии Преподаватель работает согласно плану организации занятия , в конце проводит выходной контроль знаний . Перед окончанием занятия Преподаватель подводит его итоги занятия с оценкой каждого студента и объявляет тему следующего занятия . Иллюстративный материал 1 . Видеомагнитофон , графопроектор . 2 . Таблицы и слайды с классификациями дискинезий , холангита и желчнокаменной болезни , желчегонных препаратов. 3 . Учебные истории болезней . 4 . DVD диск с ультразвуковыми исследованиями желчного пузыря. 5 . Рентгенограммы больных с желчнокаменной болезнью. 6 . Эталоны ответов на контрольные вопросы . 7 . Набор ситуационных задач с эталонами ответов , набор тестовых заданий с эталонами ответов ( согласно количеству студентов). Формы и методы самоконтроля Тестовые задания 1 . Классификация дискинезий желчевыводящих путей: А. по гиперкинетическому или гипокинетическому типу; В. По гипермоторному или гипомоторному типу; С. по гипертрофическмуо или гипотрофическому типу; D. по гипоэргическому или гипоэргическому типу. 2 . Что входит в синдрома « пентада F» : А. женщина блондинка после 40 лет , склонная к полноте и имеющая детей ; В. женщина блондинка до 40 лет , склонная к полноте, не имеющая детей ; С. женщина брюнетка после 40 лет , склонная к полноте имеющая детей; D. худощавый мужчина брюнет до 40 лет , не имеющий детей. 3 . К холекинетики следует отнести: A. Аллохол . B. Магния сульфат . C. Никодин . D. Салицилат натрия. 4 . При ЖКХ инструментальное исследование следует начинать с: A. Рентгенографии желчного пузыря. B. УЗИ желчевыводящих путей. C. Ретроградной холецистопанкреатографии . D. Внутривенной холеграфии . 5 . Наличие какого вещества в составе желчных камней свидетельствует , что их невозможно растворить желчными кислотами ? A. Холестерина. B. Билирубина. C. Кальция. D. Натрия. Ситуационные задачи 1 . Больная 35 лет , жалуется на тупую боль в правом подреберье , изжогу , отрыжку с горьковатым привкусом , тошноту. Заболела около 5 лет , во время второй беременности. Однократно прошла курс лечения , у гастроэнтеролога не наблюдалась , диеты не придерживалась . Объективно : избыточная масса тела. При глубокой пальпации живота появляется боль в правом подреберье в зоне проэкции желчного пузыря. На УЗИ органов брюшной полости - толщина стенки желчного пузыря 3,9 мм , стенка уплотнена. Какие дополнительные обследования необходимо сделать больному в первую очередь? 2 . Больной 46 лет , жалуется на интенсивные боли в правом подреберье НЕ связанные с приемом пищи , появляющиеся преимущественно в вечернее время, не исчезающие после приема пищи. Купируются приемом спазмолитиков . Заболел полгода назад после психотравмы . Систематически не лечился ( во время приступов принимал бесалол , но- шпу ) . Наблюдается у невропатолога по поводу неврастении . Объективно : температура нормальная . Больной возбужден , раздражителен, астеничен . Со стороны органов дыхания и сердечно - сосудистой системы патологии не выявлено. АД 100 /60 мм рт.ст. Язык чистый , влажный. Живот мягкий , при пальпации болезненный в правом подреберье. Симптомы раздражения желчного пузыря отрицательны. Печень и селезенка не увеличены. Склонность к запорам . Ваш предварительный диагноз ? 3 . Женщина 40 лет жалуется на боль в правом подреберье , неустойчивый стул после приема жирной пищи , частые подъемы температуры до 37 , 3 ° С , иногда зуд кожи. Объективно: субиктеричностью склер. Печень +2 см , чувствительна при пальпации. При УЗИ расширение желчных протоков , после пробного завтрака желчный пузырь сократился более чем на 1 /3. В порции С при зондировании обнаружены «хлопья» и много лейкоцитов . Какой диагноз является наиболее вероятным ? Что нужно для уточнения этиологии процесса? Оцените сократимость желчного пузыря . 4 . Женщина 42 лет жалоб нет . Прошла профилактическое обследование . Объективно: рост 162 см, вес 86 кг . Язык слегка обложен беловатым налетом. Живот мягкий при пальпации. При УЗИ - в желчном пузыре 2 камня до 1 см в диаметре , рентгеннегативные . В крови Гб - 132 г / л , Л - 5 , 6 тыс. , СОЭ - 8 мм рт . ст. Укажите наиболее вероятный диагноз . Определите тактику ведения пациентки. Источники информации Основные: 1 . Основы внутренней медицины / под ред. В.Г. Передерий , С.М. Ткач. - Новая книга . 2009 . - Т.1 . - 640 с . 2 . Приказ № 127 от 13.06.2005 МЗ Украины «Об утверждении протоколов предоставления медпомощи больным по специальности гастроэнтерология ». Дополнительные : 1 . Внутренняя медицина / Амосова Е.М. , Бабак О.Я. , Зайцева В.Н. и др. . Ответственный ред .. Е.М.Амосова . том 1 . Киев . Медицина . 2008. - раздел 2 - с.755 -788 . 2 . Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний внутренних органов . Семейный врач . Терапевт ( том 2) / под ред . А.Я. Сурка. - К. ; Здоровье Украины, 2011 . 3 . Н.М.Середюк , И.П.Вокалюк , О.С.Стасишин и др. . Внутренняя медицина Терапия ( Учебник ) К.Медицина 2006 С.688 4 . Руководство по гастроэнтерологии . Под ред . Ф.И.Комарова , А.Л.Гребенева . Т.2.М. : » Медицина» , 1997 . 5 . Внутренние болезни. под редакцией И.М.Ганджи , В.Н.Коваленко Киев « Здоровье » , 2002 992с . Программа для самоподготовки студентов к теме Изучить : • Дискинезии желчевыводящих путей: этиология , варианты нарушений желчеотделения. • принципы лечения дискинезий желчевыводящих путей. • Значение инфекции , нарушений моторики и липидного обмена в развитии хронического холецистита , холангита, желчнокаменной болезни и дискинезии желчевыводящих путей • Клиническое течение хронического холецистита , холангита , желчнокаменной болезни и дискинезии желчевыводящих путей. • Роль лабораторных и инструментальных методов в диагностике и дифференциальной диагностике хронических заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей. • Желчная колика и ее лечение . • Лечение больных с холангитом и желчнокаменной болезни в зависимости от клинического варианта и наличия осложнений . Показания к хирургическому лечению . • Классификация желчегонных препаратов. Составить таблицу дифференциального диагноза гипокинетической - гипотонической и гиперкинетической - гипертонической дискинезий . Уметь : • Основываясь на данных обследования больного с холангитом или желчнокаменной болезнью сформулировать заключительный клинический диагноз и назначить лечение. • Поставить предварительный диагноз и определить тактику лечения при дискинезии желчевыводящих путей. Обратить внимание на использование современных методов инструментального обследования при заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих путей.